cap 25,26 y 27

469
Conductos biliares
25
Gerard M. Doherty, MD
EMBRIOLOGÍA Y ANATOMÍA
El primordio de los conductos biliares y el hígado es un divertículo
que se forma en la cara ventral del intestino anterior en el embrión,
cuando éste mide 3 mm. La porción superior (craneal) se convierte
en el hígado, una yema caudal da origen al páncreas ventral y otra,
intermedia, se desarrolla para formar la vesícula biliar. Al principio, el divertículo hepático es hueco, pero se convierte en una masa
compacta de células que, más tarde, se recanalizan para formar
los conductos; los más pequeños de éstos (los canalículos biliares)
primero constituyen una red basal entre los hepatocitos primitivos
que, al final, se diseminan por todo el hígado (figura 25-1).
Numerosas microvellosidades incrementan el área superficial
de los canalículos, donde se secreta bilis, la cual circula por los
conductillos interlobulares (conductos de Hering) y los conductos
lobulares, para luego pasar al conducto hepático, ubicado en el hilio. En la mayoría de los casos, el colédoco se forma por la unión
de un solo conducto derecho y uno izquierdo, pero en 25% de las
personas, las divisiones anterior y posterior del conducto derecho
se unen por separado al conducto izquierdo. El punto de origen del
colédoco está cerca del hígado (siempre fuera de la sustancia hepática) y se extiende unos 4 cm antes de unirse al conducto cístico
para formar el colédoco, el cual nace en el ligamento hepatoduodenal, cruza por detrás de la primera porción del duodeno y se extiende por un surco en la parte posterior del páncreas hasta ingresar al
duodeno; su último centímetro está estrechamente adherido a la
pared duodenal. El colédoco tiene una longitud total aproximada
de 9 cm.
En 80 a 90% de las personas, el conducto pancreático principal
se une al colédoco para formar un conducto común de más o menos 1 cm de longitud. El segmento intraduodenal de este conducto
es conocido como ampolla hepatopancreática o ampolla de Vater.
La vesícula biliar es un órgano en forma de pera, adherido a la
superficie inferior del hígado, en un surco que divide los lóbulos
derecho e izquierdo. El fondo de la vesícula se proyecta 1 a 2 cm
hacia abajo del borde hepático y con frecuencia es palpable, cuando
existe una obstrucción en el conducto cístico o en el colédoco. Rara
vez el peritoneo cubre toda la vesícula, pero cuando esto sucede
predispone a infarto por torsión. La vesícula contiene alrededor de
50 ml de bilis cuando está distendida por completo. El diámetro del
cuello vesicular disminuye de forma gradual hasta convertirse en
el estrecho conducto cístico, que se comunica con el colédoco. En
su luz, el conducto cístico contiene un tabique mucoso (la válvula
espiral de Heister), que presenta ligera resistencia al flujo biliar. En
75% de las personas, el conducto cístico ingresa al colédoco en ángulo; en las demás, se extiende paralelo al conducto hepático o lo
rodea antes de unirse al colédoco (figura 25-2).
En el ligamento hepatoduodenal, la arteria hepática queda a la
izquierda del colédoco y la vena porta está en posición posterior y
medial. Por lo regular, la arteria hepática derecha se extiende por
detrás del conducto hepático y luego desemboca en la arteria cística, antes de penetrar al lóbulo hepático derecho, aunque con frecuencia se observan variaciones.
El epitelio mucoso de los conductos biliares varía de una estructura cuboidal en los conductillos a otra columnar en los conductos
principales. La mucosa de la vesícula biliar forma bordes prominentes cuando el órgano se colapsa, los cuales se aplanan durante
la distensión. Las altas células columnares de la mucosa vesicular
están cubiertas de microvellosidades en su cara luminal. Las células
individuales están separadas por anchos surcos que cumplen una
importante función en la absorción de agua y electrólitos.
Las paredes de los conductos biliares sólo contienen poco músculo liso, pero el extremo del colédoco está envuelto por un complejo
esfínter muscular. La musculatura vesicular se compone de hacer
entrelazados de unas fibras longitudinales y otras ordenadas en espiral.
El árbol biliar está inervado por los sistemas parasimpático y
simpático. Los primeros contienen fibras motoras para la vesícula biliar y fibras secretorias para los conductos epiteliales. Las fibras nerviosas aferentes del simpático median el dolor de los cólicos biliares.
FISIOLOGÍA
XX
Flujo biliar
Los hepatocitos y las células de los conductos producen bilis a razón
de 500 a 1 500 ml/d. Las sales biliares secretadas de forma activa
hacia los conductillos biliares causan la mayor parte del volumen
de bilis y de sus fluctuaciones. El sodio (Na+) y el agua establecen de
modo pasivo la isoosmolalidad y la neutralidad eléctrica. La lecitina y el colesterol ingresan a los conductillos a velocidades correlacionadas con las variaciones del egreso de sales biliares. Los hepatocitos secretan activamente bilirrubina y otros numerosos aniones
orgánicos (estrógenos, sulfobromoftaleína, etc.) por un sistema de
transporte distinto al que sirve para regular las sales biliares.
Las células columnares de los conductos agregan un líquido rico
en HCO3– al producido en los conductillos. Esto implica secreción
activa de Na+ y HCO3– por una bomba celular estimulada por secretina, polipéptido intestinal vasoactivo (VIP, por sus siglas en
inglés) y colecistocinina. El K+ y el agua se distribuyen de forma
pasiva a lo largo de los conductos (figura 25-3).
Entre comidas, la bilis queda almacenada en la vesícula biliar,
donde aumenta su concentración a un ritmo de hasta 20% por hora.
Durante la absorción, los iones Na+ y HCO3– o Cl– son transportados de forma activa. En la figura 25-4 se ilustran los cambios de
composición ocasionados por las variaciones de concentración.
Los siguientes tres factores regulan el flujo de bilis: secreción
hepática, contracción de la vesícula biliar y resistencia del esfínter
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4 70
CAPÍTULO 25
 Figura 25-1. Fotomicrografía electrónica de una placa hepática con sinusoides adyacentes y microvellos sinusoidales, con canalículos que se
extienden en el centro de los hepatocitos. Aunque no tienen límites bien definidos, alrededor de cuatro hepatocitos forman la sección de placa en la
parte media de la fotografía. Los sinusoides contienen eritrocitos ocasionales. (Reducida de un aumento de 2 000 ×.) (Cortesía del Dr. James Boyer.)
del colédoco. En estado de ayuno, la presión del colédoco es de 5 a
10 cm H2O y la bilis producida por el hígado es transportada hacia
la vesícula biliar. Después de comer, la vesícula biliar se contrae, el
esfínter se relaja y la presión en el conducto excede (de manera intermitente) la resistencia del esfínter, con lo que impulsa chorros de
bilis hacia el duodeno. Al contraerse la vesícula, la presión interna
se incrementa a 25 cm H2O y la del colédoco alcanza de 15 a 20 cm
H2O.
La colecistocinina (CCK, por sus siglas en inglés) constituye el
principal estímulo para la contracción posprandial de la vesícula
biliar y la relajación del esfínter, pero otros impulsos vagales facilitan esta acción. La mucosa del intestino delgado libera CCK hacia
la corriente sanguínea, por acción de grasas o productos lipolíticos
en la luz intestinal. Los aminoácidos y polipéptidos pequeños son
estímulos más débiles, en tanto que los carbohidratos son ineficaces en este sentido. Durante la alimentación, el flujo biliar aumenta
por el recambio de sales biliares en la circulación enterohepática y
porque secretina, VIP y CCK estimulan la acción secretora de los
conductos. La motilina estimula el vaciamiento parcial y episódico
de la vesícula durante la fase interdigestiva.
XX
Sales biliares y circulación enterohepática
Alrededor de 90% de los elementos sólidos de la bilis son sales biliares, lecitina y colesterol; el resto se compone de bilirrubina, ácidos
grasos y sales inorgánicas. El líquido biliar contenido en la vesícula
tiene más o menos 10% de sólidos y sales biliares en concentraciones de 200 a 300 mmol/L (figura 25-4).
Las sales biliares son moléculas esteroideas formadas por hepatocitos a partir de colesterol; la velocidad de su síntesis es determinada por un control de retroalimentación y puede incrementarse
hasta un máximo de 20 veces. El hígado produce dos sales biliares
primarias (colato y quenodesoxicolato), que se conjugan con glicina
o taurina antes de ser excretados en la bilis, con lo que aumenta su
hidrosolubilidad. Las bacterias intestinales modifican estos compuestos para generar las sales biliares secundarias desoxicolato y
litocolato. La primera de éstas es reabsorbida y entra al hígado, pero
el litocolato es insoluble y se excreta en heces. La bilis se compone
de 40% de colato, 40% de quenodesoxicolato y 20% de desoxicolato,
conjugados con glicina o taurina en proporción de 3:1.
Las funciones de las sales biliares son: (1) inducir el flujo biliar,
(2) transportar lípidos y (3) fijar los iones calcio de la bilis. Se desconoce cuál es la importancia de esta última función. La moléculas
de ácidos biliares son anfipáticas (es decir, tienen un polo hidrófilo
y otro hidrófobo), y en la bilis forman agregados multimoleculares
llamados micelas, en las que los polos hidrófilos se alinean frente
al medio acuoso. Los lípidos insolubles en agua, como el colesterol,
pueden disolverse en los centros hidrófobos de las micelas de ácidos biliares. Las moléculas de lecitina son insolubles en agua, pero
tienen bipolaridad lipídica y se agregan en bicapas hidratadas que
forman vesículas en la bilis; además, se incorporan a las micelas
de ácidos biliares y con ello forman micelas mixtas. Estas últimas
tienen mayor capacidad para transportar lípidos, en comparación
con las micelas compuestas sólo de ácidos biliares. El colesterol se
transporta en la bilis dentro de vesículas de fosfolípidos y micelas
de sales biliares.
Las sales biliares permanecen en la luz intestinal de todo el yeyuno, donde participan en la digestión y absorción de grasas (figura
25-5). Al llegar a la porción distal del intestino delgado, son reabsorbidas por medio de un sistema de transporte activo localizado
en los 200 cm terminales del íleon. Más de 95% de las sales biliares
que llegan del yeyuno son transferidas por este proceso hacia la
sangre de la vena porta; el resto entra al colon, donde se convierten
en sales biliares secundarias. El contenido total de sales biliares (de
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CONDUCTOS BILIARES
471
Vesícula biliar
Conductos hepáticos
izquierdo y derecho
Arteria hepática derecha
Arteria hepática izquierda
Arteria cística
Vena porta
Conducto cístico
Colédoco
Arteria hepática primitiva
Borde libre
del ligamento
hepatoduodenal
Unión
anterior
en espiral
Unión
posterior
en espiral
Unión
paralela
larga
 Figura 25-2. Anatomía de la vesícula y variantes de la anatomía del conducto cístico.
2.5 a 4 g) completa dos veces la circulación enterohepática durante
cada comida y realiza de seis a ocho ciclos al día. La pérdida diaria
normal de sales biliares en heces es de 10 a 20% de la reserva total y
es restituida por la síntesis hepática de dichas sales.
Arias IM et al: The biology of the bile canaliculus. Hepatology
1993;17:318.
Gustafsson U, Sahlin S, Einarsson C: Biliary lipid composition in
patients with cholesterol and pigment gallstones and gallstonefree subjects: deoxycholic acid does not contribute to formation
of cholesterol gallstones. Eur J Clin Invest 2000;30:1099.
Hofmann AF: The continuing importance of bile acids in liver and
intestinal disease. Arch Intern Med 1999;159:2647.
Kullak-Ublick GA: Regulation of organic anion and drug transporters
of the sinusoidal membrane. J Hepatol 1999;31:563.
Sahin M et al: Effect of octreotide (Sandostatin 201-995) on bile flow
and bile components. Dig Dis Sci 1999;44:181.
XX
Bilirrubina
Cada día se excretan de 250 a 300 mg de bilirrubina en la bilis, más
o menos; el 75% proviene de la lisis de eritrocitos del sistema reticuloendotelial y 25% del recambio de la fracción hemo en sangre
hepática y hemoproteínas. Primero se libera la fracción hemo de la
hemoglobina y se extraen el hierro y la globina para que el organismo las reutilice. El primer pigmento que forma la fracción hemo es
la biliverdina; ésta se reduce a bilirrubina no conjugada, que es la
detectada por reacción indirecta en la prueba de van den Bergh. La
bilirrubina no conjugada es insoluble en agua y se fija a la albúmina, con la que es transportada por el plasma.
Los hepatocitos extraen la bilirrubina no conjugada de la sangre
y la conjugan con ácido glucurónico para formar diglucurónido de
bilirrubina, que es la bilirrubina directa hidrosoluble. Esta conjugación es catalizada por glucuroniltransferasa, una enzima del
retículo endoplásmico. La bilirrubina es transportada al interior
del hepatocito por proteínas fijadoras de citosol, que liberan con
rapidez la molécula en la membrana canalicular para su secreción
activa hacia la bilis; incluida en ésta, la bilirrubina conjugada es
transportada, en gran parte unida a micelas lipídicas mixtas.
Después que la bilirrubina ingresa al intestino, las bacterias entéricas la reducen a diversos compuestos, conocidos como urobilinógenos, los que luego son oxidados y se convierten en urobilinas
pigmentadas. Con frecuencia se utiliza el término urobilinógeno
para referirse tanto a las urobilinas como a los urobilinógenos.
EXAMEN DIAGNÓSTICO DEL ÁRBOL BILIAR
XX
Radiografía simple del abdomen
En proyección radiográfica posteroanterior del abdomen, con el
paciente en posición supina, se aprecian cálculos biliares en 10 a
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4 72
CAPÍTULO 25
Lípidos
biliares
Sales biliares
Sales
biliares
Sales
biliares
HÍGADO
H2O
Circulación
enterohepática
Micelas
mixtas
Pigmentos biliares
(otros iones orgánicos)
Iones inorgánicos
Tono vagal
Secretina, CCK,
gastrina
HCO3−, Na+
CONDUCTO
BILIAR
K+, Cl−, H2O
HCO3−, Na+, H2O
Bilis
 Figura 25-3. Formación de la bilis. Las
flechas gruesas hacia la luz del conducto indican transporte activo; las flechas punteadas representan desplazamiento pasivo.
Absorción de grasa
Yeyuno
15% de los casos, cuando son radioopacos. A veces, la bilis por sí
sola contiene una cantidad de calcio (leche de calcio biliar o lodo
biliar) suficiente para observarlo en las placas. En ocasiones se
identifica hipertrofia vesicular como una masa de tejido blando,
que está llena de gas.
En varios tipos de enfermedad biliar es posible inferir el diagnóstico, cuando la radiografía simple muestra gas en los conductos biliares. Por lo regular, esto indica una fístula biliar intestinal
(causada por enfermedad o por cirugía), pero en raras ocasiones
también es detectada en casos graves de colangitis, colecistitis enfisematosa y ascariasis biliar.
XX
Colecistografía con medio de contraste
administrado por vía oral
En la noche anterior al estudio, el paciente ingiere tiropanoato
sódico o ácido iopanoico, con una merienda ligera. El fármaco
es absorbido y se fija a la albúmina de la sangre portal, de donde la extraen los hepatocitos para luego secretarlo en la bilis. Sólo
se logra la opacificación cuando las concentraciones promedio en
la vesícula biliar son óptimas 10 horas después de la ingestión de
Íleon
tiropanoato. Se toman placas con proyecciones posteroanterior y
oblicua en posición supina, lo mismo que en posición erguida o en
decúbito lateral.
Los colecistogramas con medio de contraste administrado por
vía oral resultan insatisfactorios cuando la absorción intestinal del
medio de contraste es insuficiente o el hígado no lo excreta en la
cantidad necesaria. Con frecuencia, la absorción es menor en pacientes con enfermedad intestinal aguda, por íleo, vómito o diarrea.
Es probable que la excreción hepática resulte insuficiente cuando la
concentración de bilirrubina sea mayor de 3 mg/dl. En 5% de los
exámenes se obtienen resultados falsos negativos. Aunque la vesícula biliar esté sana, es probable que no se logre la opacificación
durante varias semanas después de un traumatismo grave o una
enfermedad mayor.
En 20% de los pacientes no se obtiene opacificación después de
la dosis única usual. Al administrar una segunda dosis y repetir la
radiografía al día siguiente se logra en 25% de los casos. La persistencia de la falta de opacificación constituye un signo bastante seguro (> 95% de positivos verdaderos) de enfermedad en la vesícula.
Cuando una sola dosis no la genera, en lugar de dar una segunda
dosis de medio de contraste para la colecistografía resulta más sencillo realizar una ecografía como siguiente paso.
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CONDUCTOS BILIARES
Bilis concentrada
en la vesícula
biliar
Bilis
hepática
300
mmol/L
Aniones
Hígado
Colesterol
K+
ca 0 5 g/d
Sales biliares (reserva = 3.5 g)
200
Cationes
473
Na+
100
0
Sistema
porta
BS
−
100 Cl
85% al día
200
Vesícula biliar
HCO3−
300
Volumen
5
0
ca 15%
Yeyuno
10
ml
ca 70%
Íleon
ca 0.5 g/d
0
1
2
3
4
5
6
Colon
Tiempo (h)
 Figura 25-4. Cambios en la composición de la bilis, producidos en
la vesícula biliar. (Cortesía de J. Dietschy.)
 Figura 25-5. Circulación enterohepática de sales biliares (Cortesía
de M. Tyor.)
XX
Colangiografía transhepática percutánea
(THC, PTC)
XX
Ecografía
Esta técnica consiste en introducir una aguja delgada a través de la
parte inferior derecha de la caja costal y del parénquima hepático,
hasta la luz de un conducto biliar. Se inyecta medio de contraste
hidrosoluble y se toman radiografías.
La eficacia de esta técnica depende del grado de dilatación de los
conductos biliares intrahepáticos. La THC resulta de valor especial
en la definición de la anatomía biliar de pacientes con estenosis biliares benignas o lesiones malignas en el conducto biliar proximal,
lo mismo que en casos en que falló la colangiopancreatografía endoscópica retrógrada (ERCP, por sus siglas en inglés; véase la siguiente sección). El hecho de que el medio de contraste no ingrese
a un conducto no demuestra la inexistencia de una obstrucción. Se
debe practicar THC en casos de colangitis, hasta que se haya controlado la infección con antibióticos. Se debe dar tratamiento preliminar con antibióticos en casi absolutamente todos los casos, sin
importar si la persona padece choque séptico por colangitis debida
a la inoculación de microorganismos biliares a la circulación sistémica. De otra suerte, las contraindicaciones son las mismas que las
de biopsia hepática percutánea.
Esta técnica de imagen es sensible y específica para la detección de
cálculos vesiculares y conductos biliares dilatados. Son raras las veces que los estudios diagnósticos de litiasis vesicular originen diagnósticos falsos positivos o den resultados falsos negativos, ya que
de los pacientes examinados por ecografía de tiempo real, sólo 5%
tienen cálculos pequeños o contracción vesicular. Por lo general, la
ecografía no permite detectar cálculos en el colédoco.
La dilatación de conductos biliares en pacientes con ictericia indica obstrucción en dichos conductos, pero es frecuente que éstos
permanezcan normales aunque estén obstruidos. Cuando la ecografía muestra conductos dilatados, la THC casi siempre da buenos
resultados técnicos. En ocasiones, el operador del ecógrafo informa que la vesícula biliar contiene “lodo”. Este material opaco en la
ecografía no proyecta una “sombra” acústica y forma una capa en
la parte inferior de la vesícula; en análisis clínico, se halla que es
una delgada capa de bilirrubinato de calcio precipitado. Ese lodo
puede acompañar una litiasis vesicular o ser un descubrimiento
aislado; se le observa en diversos trastornos clínicos, muchos de
los cuales se caracterizan por estasis de la vesícula (p. ej., por ayuno
prolongado). Por sí solo, el lodo no constituye una indicación de
colecistectomía.
XX
Colangiopancreatografía endoscópica
retrógrada (ERCP)
XX
Estudios de imagen con radionúclidos (HIDA)
Esta técnica requiere la canulización del esfínter de Oddi con guía
visual directa por medio de un duodenoscopio con visión lateral.
Para emplear endoscopios fibrópticos se requiere capacitación especial para que el operador se familiarice con el instrumento. Por
lo regular, es posible opacificar tanto los conductos pancreáticos
como los biliares. En general, se prefiere el procedimiento de examen del árbol biliar en pacientes con presunta coledocolitiasis o
lesiones obstructivas en la región periampollar.
Los derivados del ácido iminodiacético (IDA, por sus siglas en inglés) marcados con tecnecio-99m son excretados en alta concentración en la bilis y generan excelentes imágenes gammagráficas. Por
lo regular, las imágenes de los conductos y la vesícula biliares aparecen en la gammagrafía 15 a 30 minutos después de la inyección
intravenosa del radionúclido, en tanto que las de intestino se forman en los primeros 60 minutos. Si el paciente sufre dolor e hipersensibilidad agudos en el cuadrante superior derecho y se obtiene
una buena imagen del conducto biliar, pero ninguna de la vesícula,
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CAPÍTULO 25
esto indica obstrucción en dicho conducto y constituye una base
prácticamente segura para el diagnóstico de colecistitis aguda. Se
trata de un examen fácil de realizar y, en ocasiones, resulta un método útil para confirmar tal diagnóstico.
ICTERICIA
Se clasifica a la ictericia como prehepática, hepática o poshepática,
según el sitio de la enfermedad que la provoque. La principal causa
de la prehepática es hemólisis, que implica aumento en la producción de bilirrubina; otras causas menos comunes son la enfermedad de Gilbert y el síndrome de Crigler-Najjar.
La ictericia por trastorno de parénquima hepático se subdivide
en los tipos hepatocelular y colestásico. El primero incluye hepatitis
viral aguda y cirrosis alcohólica crónica. En algunos casos, la colestasis intrahepática es indistinguible, por clínica o por bioquímica,
de la ocasionada por obstrucción de conductos biliares. Las modalidades más frecuentes son la cirrosis biliar primaria y la ictericia
por fármacos tóxicos, colestásica o posoperatoria.
La mayoría de las veces, la ictericia extrahepática es resultado de
obstrucción biliar por un tumor maligno, coledocolitiasis o estenosis biliar. Otras causas menos frecuentes son seudoquiste pancreático, pancreatitis crónica, colangitis esclerosante, cáncer metastásico y diverticulitis duodenal.
En la mayoría de los casos, es posible valorar la causa de la ictericia sólo con base en observaciones clínicas y resultados de laboratorio. En los demás, se requieren THC, ERCP o estudios por ecografía
o CT. En las siguientes secciones se considerarán las indicaciones
de estos exámenes.
XX
Antecedentes
Se debe registrar edad, género y paridad (en el caso de mujeres) de
los pacientes, así como sus posibles hábitos dañinos. La mayoría
de los enfermos de hepatitis infecciosa son mayores de 30 años. Un
antecedente de drogadicción es posible indicación de hepatitis sérica transmitida por compartir agujas hipodérmicas. Por lo regular,
se puede demostrar alcoholismo crónico en personas cirróticas y,
por lo general, la ictericia aguda en alcohólicos es resultado de una
borrachera reciente. En pacientes de edad avanzada es más frecuente la obstrucción por cálculos biliares.
A veces, la ictericia por coledocolitiasis se acompaña de cólico
biliar, fiebre y escalofríos; además, en algunos casos se informa de
episodios similares anteriores. El dolor por obstrucción maligna es
profundo, sordo y, en ocasiones, de intensidad que varía por cambios de posición. Con frecuencia se sufre dolor en la región hepática
durante las primeras etapas de hepatitis viral y en lesiones alcohólicas agudas en el hígado. Varios pacientes con obstrucción extrahepática informan que sus heces se han vuelto de color más claro y
su orina más oscura.
A menudo, las lesiones colestásicas se acompañan de prurito
que a veces causa grandes molestias. En ocasiones, el prurito antecede a la ictericia, pero generalmente aparecen al mismo tiempo. La
comezón es más intensa en las extremidades y se acentúa en climas
cálidos y húmedos. No se ha dilucidado la causa del prurito, pero
no se correlaciona con la concentración de sales biliares en la piel,
como alguna vez se creyó. Por lo regular, la colestiramina (una resina de intercambio aniónico) alivia la molestia al fijar sales biliares
en la luz intestinal e impedir que sean reabsorbidas.
XX
Examen físico
La hepatomegalia es común, tanto con ictericia hepática como poshepática. En algunos casos, la palpación del hígado es indicativa de
cirrosis o cáncer metastásico, pero percepciones de este tipo no son
confiables. Por lo general, la ictericia alcohólica aguda se acompaña
de estigmas secundarios de cirrosis; los signos de color amarillento
en las palmas de las manos, angiomas aráneos, ascitis, venas colaterales en paredes abdominales y esplenomegalia son indicativos
de cirrosis. En un paciente ictérico, la vesícula biliar palpable y no
hipersensible es signo de obstrucción maligna en el colédoco (ley
de Curvoisier), pero la imposibilidad de palpar la vesícula carece de
importancia para descartar cáncer.
XX
Estudios de laboratorio
En pacientes con enfermedad hemolítica, el aumento en la concentración de bilirrubina se produce, sobre todo, en la fracción indirecta no conjugada. La bilirrubina no conjugada no es hidrosoluble,
de modo que la ictericia en estos casos es acolúrica. La concentración de bilirrubina total en pacientes con hemólisis rara vez excede
de 4 a 5 mg/dl, ya que la tasa de excreción se incrementa al elevarse
la concentración de bilirrubina y pronto alcanza una meseta. Concentraciones más altas son indicativas de enfermedad en el parénquima hepático.
La ictericia causada por enfermedad del parénquima hepático
se caracteriza por aumento en las concentraciones séricas de bilirrubina, tanto conjugada como no conjugada. La elevación de la
fracción conjugada siempre es signo de trastorno en el parénquima
hepático; en más o menos 50% de estos casos predomina la bilirrubina directa.
La colestasis intrahepática y la obstrucción extrahepática hacen que se incremente la fracción de bilirrubina directa, pero la
fracción indirecta también aumenta un poco. Como la directa es
hidrosoluble, se desarrolla bilirrubinuria. Si la obstrucción extrahepática es completa, la concentración de bilirrubina se eleva hasta
una meseta de 25 a 30 mg/dl; a este nivel, las pérdidas por orina son
iguales a la producción diaria adicional. Concentraciones mayores
son signo de hemólisis concomitante o función renal disminuida.
En caso de obstrucción extrahepática causada por neoplasias,
es frecuente que la concentración de bilirrubina exceda de 10 mg/
dl y su concentración promedio sea de más o menos 18 mg/dl. A
menudo, la ictericia obstructiva por cálculos en el colédoco genera
aumentos transitorios en un rango de 2 a 4 mg/dl en la concentración de bilirrubina, pero ésta rara vez supera los 15 mg/dl. En
pacientes con cirrosis alcohólica o hepatitis viral aguda, los niveles
séricos de bilirrubina son muy variables en relación con el grado de
lesión parenquimatosa.
Con obstrucción extrahepática son frecuentes las elevaciones
modestas de la concentración de aspartato aminotransferasa (AST),
pero se llegan a detectar concentraciones hasta de 1 000 unidades/L
(aunque rara vez) en personas con cálculos en el colédoco o colangitis. En este último caso, las altas concentraciones sólo persisten
pocos días y se acompañan de aumentos en los niveles de lactato
deshidrogenasa (LDH). En general, las concentraciones de AST superiores a 1 000 unidades/L son signo de hepatitis viral.
La fosfatasa alcalina sérica se origina en tres sitios: hígado, huesos e intestino. En personas sanas, la producción hepática y la ósea
son más o menos iguales, en tanto que el intestino contribuye poco.
La fosfatasa alcalina hepática es producida por las células epiteliales
de los colangiolos y los aumentos en su concentración por enfermedad hepática son resultado de mayor producción de la enzima. Los
trastornos por colestasis intrahepática, colangitis u obstrucción extrahepática ocasionan incremento en la concentración de fosfatasa
alcalina. Como la elevación se debe a producción excesiva, es probable que ésta ocasione lesiones hepáticas focales sin ictericia. Por
ejemplo, una sola metástasis hepática, un absceso piógeno solitario
en un lóbulo o un tumor que obstruya sólo un conducto, a veces,
no causan la suficiente obstrucción en el parénquima hepático para
generar ictericia, aunque por lo general conllevan aumento en la
concentración de fosfatasa alcalina. En caso de colangitis con obstrucción extrahepática incompleta, es probable que la concentra-
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CONDUCTOS BILIARES
ción sérica de bilirrubina sea normal o un poco elevada, pero la de
fosfatasa alcalina en suero puede ser muy alta.
A veces, las enfermedades óseas complican la interpretación de
concentraciones altas de fosfatasa alcalina (figura 25-6). Cuando se
sospeche que el nivel sérico aumentado de la enzima es de origen
óseo, habrá que determinar las concentraciones séricas de calcio,
fósforo y 5´-nucleotidasa o leucina aminopeptidasa. Estas dos últimas enzimas también son producidas por colangiolos y su concentración es alta en casos de colestasis, pero sus niveles séricos no
varían por enfermedad ósea.
Los cambios en la concentración sérica pueden ser signo de disfunción del parénquima hepático. Con cirrosis, los niveles séricos
de albúmina disminuyen y los de globulinas aumentan. En algunos
casos de cirrosis biliar primaria la concentración sérica de globulinas alcanza niveles elevados. Por lo regular, la obstrucción biliar no
provoca cambios, a menos que se haya desarrollado cirrosis biliar
secundaria.
XX
Diagnóstico
El principal objetivo del diagnóstico es distinguir entre ictericia
(obstructiva) quirúrgica y no quirúrgica. Los antecedentes, el examen físico y los resultados básicos de laboratorio permiten establecer un diagnóstico preciso, la mayoría de las veces sin necesidad de
pruebas invasivas (como biopsia hepática o colangiografía).
En la primera consulta, la mayoría de los pacientes ictéricos no
padecen enfermedad crítica, de modo que es posible ejecutar por
pasos las acciones diagnósticas y terapéuticas, con elección de cada
examen según la información disponible en el momento. Sólo se
requiere intervención urgente en casos de colangitis grave o que
empeore. Con frecuencia, si la ictericia es leve y reciente, se resuelve
en 24 a 48 horas y durante este tiempo se puede practicar colecistografía, con medio de contraste administrado por vía oral, o estudio
ecográfico para comprobar si hay litiasis biliar.
Normal
Cirrosis
posnecrótica
o de Läennec
Hepatitis
viral
Ictericia
obstructiva
(cálculos)
Ictericia
obstructiva
(maligna)
Mononucleosis
infecciosa
Cirrosis
biliar secundaria
Hepatitis tóxica
(colestásica)
Carcinoma
parenquimatoso
Cirrosis biliar
primaria
0
20
40
60
Por lo regular, el primer examen que se realiza en casos de ictericia persistente es un estudio ecográfico, con el cual es posible
observar conductos biliares intrahepáticos dilatados (signo de obstrucción de conductos) o cálculos biliares. Una forma de delinear
mejor la lesión es por medio de ERCP o THC. La primera de éstas
es preferible cuando se cree que la obstrucción está en el extremo
inferior del conducto (p. ej., en casos de probable carcinoma en el
páncreas u otros tumores periampollares). En general, se prefiere la
THC cuando se trata de lesiones proximales (como estenosis biliar
o neoplasia en la bifurcación de los conductos hepáticos), pues con
esta técnica se logra mejor opacificación de los conductos proximales al sitio obstruido y, por tanto, se obtiene más información
útil para planear la cirugía. Si el cuadro clínico es indicativo de
obstrucción neoplásica, se puede preferir la CT sobre la ecografía,
ya que da mejor definición de lesiones masivas y, a la vez, permite
determinar la existencia y localización general de la obstrucción de
conductos biliares.
Cuando los estudios por CT o ecografía indican obstrucción
biliar, se debe decidir si están indicados los colangiogramas. En general, los pacientes con litiasis biliar no requieren colangiogramas
preoperatorios, los cuales sí son de rutina en casos de obstrucción
neoplásica, estenosis biliar benigna o ictericia por causas raras o
desconocidas.
PATOGENIA DE LOS CÁLCULOS BILIARES
En Estados Unidos existen más de 20 millones de personas que
padecen litiasis biliar y cada año se realizan alrededor de 300 000
operaciones por esta enfermedad, con al menos 6 000 muertes por
complicaciones del tratamiento. La incidencia de litiasis biliar aumenta con la edad, de modo que entre los 50 y los 65 años de edad,
20% de las mujeres y 5% de los varones la padecen (figura 25-7).
En 75% de los casos, los cálculos biliares se componen principalmente de colesterol (70 a 95%), por lo que son llamados cálculos
de colesterol. En el 25% restante, los cálculos son de pigmentos. Sin
importar cuál sea su composición, todos los cálculos biliares dejan
secuelas clínicas similares.
XX
Cálculos de colesterol
Hígado graso
Hepatitis tóxica
(hepatocelular)
475
80
100
Fosfatasa alcalina (unidades Bodansky)
 Figura 25-6. Rangos de valores de la concentración de fosfatasa
alcalina en diversos trastornos hepatobiliares.
Estos cálculos se forman cuando el hígado secreta bilis sobresaturada de colesterol. Por influencia de diversos factores, el colesterol
se precipita de la solución y los cristales así formados crecen hasta
convertirse en cálculos macroscópicos. Excepto si el colédoco está
dilatado o sólo sufre obstrucción parcial, los cálculos de esta enfermedad se forman dentro de la vesícula biliar, casi en forma exclusiva; por lo general, los que se hallan en los conductos llegaron allí a
través del conducto cístico.
La incidencia de la enfermedad por cálculos de colesterol es
máxima en nativos americanos, menor en personas de raza blanca
y mínima en pacientes de raza negra, con un gradiente de dos a
uno entre cada grupo y el siguiente. Más de 75% de las mujeres de
raza americana mayores de 40 años sufren la enfermedad. Antes
de la pubertad, el trastorno es raro y de igual frecuencia en ambos
géneros. Después, la afección es más frecuente en mujeres que en
varones, hasta la menopausia, cuando la discrepancia disminuye.
También se aprecian efectos hormonales en la mayor incidencia de
litiasis en multíparas y en la menor saturación biliar de colesterol
después de consumir anticonceptivos orales. Otro factor de riesgo
importante es la obesidad. El riesgo relativo aumenta en forma proporcional al grado de sobrepeso, debido al aumento progresivo en
la secreción de colesterol con la bilis.
Como ya se dijo, el colesterol es insoluble y, en la bilis, es necesario que lo transporten las micelas de sales biliares y vesículas de
fosfolípidos (lecitina). Cuando la cantidad de colesterol excede la
capacidad para retenerlo, sus cristales empiezan a separarse de las
vesículas de fosfolípidos y se precipitan.
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CAPÍTULO 25
4 76
Bilis litógena
100 pacientes
2
Litiasis biliar
asintomática
35
63
Colecistitis supurativa
(empiema)
1
Perforación
localizada
1
Colecistitis
aguda
10
Edema
(raro)
Perforación
libre
1
8
1
Colecistitis
crónica
(cólico biliar)
64
1
Fístula
colecistoentérica
2
Íleo
por cálculos
1
 Figura 25-7. Evolución natural de los cálculos biliares. Los números representan porcentajes aproximados de pacientes en cada categoría. Nótese que la mayoría de las personas con colecistitis aguda padecieron cólicos biliares previos.
La secreción de sales biliares y colesterol hacia la bilis está vinculada. Dichas sales lavan el colesterol de la membrana de los hepatocitos, cuando éstos ingresan a los conductillos biliares. A mayores niveles de excreción de sales biliares, la cantidad de colesterol
disminuye con respecto a la de sales biliares que entran a la bilis.
Esto significa que durante los periodos de bajo flujo biliar (es decir,
durante el ayuno), la capacidad de la bilis para retener colesterol se
satura más que en los intervalos de flujo biliar alto. De hecho, en los
países occidentales, casi 50% de las personas tiene bilis sobresaturada
de colesterol por la mañana, después del ayuno nocturno. La reserva
de sales biliares en personas con litiasis biliar es más o menos la mitad de la que tiene la gente sana, pero esto es consecuencia de la litiasis (es decir, los cálculos desplazan bilis de la vesícula) y no su causa.
Para que se desarrolle litiasis biliar es necesario que la bilis se
sobresature de colesterol, pero esto solo no basta. En las personas
que no tienen cálculos biliares, la precipitación espontánea del colesterol que sobresatura la bilis se realiza a mucha menor velocidad
que en los pacientes con litiasis biliar. Más aún, entre personas con
bilis sobresaturada sólo se demuestra formación de cristales de colesterol in vivo en quienes padecen litiasis. Esto es resultado de proteínas biliares específicas que pueden estabilizar o desestabilizar las
vesículas de fosfolípidos que contienen colesterol. En la formación
de cálculos, los factores que promueven la formación de núcleos
(como inmunoglobulinas, glucoproteínas de mucosas, fibronectina
y orosomucoide) parecen más importantes que los factores antinucleares (como glucoproteína, apolipoproteína y citoqueratina). A
veces, la variación en las concentraciones de estas proteínas es el
factor crítico determinante para la formación de cálculos biliares
en muchas personas con bilis saturada.
El hecho de que se formen cálculos biliares casi exclusivamente
en la vesícula, aunque la composición de la bilis hepática sea anormal, destaca que la vesícula biliar cumple importantes funciones en
la patogenia de los cálculos biliares, como concentrar la bilis, cons-
tituir nidos (como pequeños granos de pigmento) para la cristalización de colesterol, suministrar mucoproteína para que se aglutinen
cálculos entre sí y servir como un área de estasis que posibilite la
formación y crecimiento de cálculos biliares.
XX
Cálculos pigmentarios
Éstos constituyen 25% de los cálculos biliares en pacientes estadounidenses y 60% en los japoneses. Los cálculos pigmentarios son
de color negro a pardo oscuro, miden de 2 a 5 mm de diámetro
y son amorfos. Se componen de una mezcla de bilirrubinato de
calcio, polímeros complejos de bilirrubina, ácidos biliares y otras
sustancias no identificadas. Alrededor de 50% de estos cálculos son
radioopacos y en Estados Unidos suman dos terceras partes de la
cantidad total de cálculos radioopacos. Su incidencia es similar en
mujeres y varones, como también entre personas de raza blanca o
raza negra. Rara vez se forman cálculos pigmentarios en pacientes
indoamericanos.
Los factores que predisponen al desarrollo de estos cálculos
son cirrosis, estasis biliar (por estenosis o por gran dilatación del
colédoco) y hemólisis crónica. La concentración biliar de bilirrubina no conjugada es alta en algunas personas con cálculos pigmentarios. Por medio de estudios con microscopio electrónico, se
ha demostrado que alrededor de 90% de los cálculos pigmentarios
se componen de densas mezclas de bacterias y glucocáliz bacteriano, con pigmentos sólidos. Esto indica que las bacterias cumplen
una función primaria en el desarrollo de litiasis biliar, lo que ayuda a explicar porqué pacientes con cálculos biliares pigmentarios
padecen sepsis con mayor frecuencia que quienes tienen cálculos
biliares de colesterol. Es posible que la β-glucuronidasa bacteriana
cause la desconjugación del diglucurónido de bilirrubina soluble
para convertirlo en bilirrubina no conjugada insoluble que, luego,
el glucocáliz acumula para formar cálculos macroscópicos.
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CONDUCTOS BILIARES
Beckingham IJ: ABC of diseases of liver, pancreas, and biliary system.
Gallstone disease. BMJ 2001;322:91.
Caroli-Bosc FX et al: Cholelithiasis and dietary risk factors: an epidemiologic investigation in Vidauban, Southeast France. General
Practitioner’s Group of Vidauban. Dig Dis Sci 1998;43:2131.
Cicala M et al: Increased sphincter of Oddi basal pressure in patients
affected by gall stone disease: a role for biliary stasis and colicky pain?
Gut 2001;48:414.
Glasgow RE et al: The spectrum and cost of complicated gallstone
disease in California. Arch Surg 2000;135:1021.
Han T et al: Apolipoprotein B-100 gene Xba I polymorphism and
cholesterol gallstone disease. Clin Genet 2000;57:304.
Ko CW, Sekijima JH, Lee SP: Biliary sludge. Ann Intern Med
1999;130(4 Part 1):301.
Wells JE et al: Isolation and characterization of cholic acid 7alphadehydroxylating fecal bacteria from cholesterol gallstone patients. J
Hepatol 2000;32:4.
Zapata R et al: Gallbladder motility and lithogenesis in obese patients
during diet-induced weight loss. Dig Dis Sci 2000;45:421.
ENFERMEDADES DE LA VESÍCULA BILIAR
Y LOS CONDUCTOS DE BILIS
LITIASIS ASINTOMÁTICA
La información sobre la prevalencia de litiasis biliar en Estados
Unidos indica que sólo alrededor de 30% de las personas con colelitiasis llegan a cirugía. Por lo regular, los síntomas de esta enfermedad no varían en cuanto a la gravedad. Cada año, cerca de 2% de
los enfermos de litiasis asintomática desarrollan síntomas (cólico
biliar, la mayoría de las veces), en vez de alguna complicación de la
litiasis. En general, quienes padecen cólicos crónicos presentan los
síntomas con igual intensidad y frecuencia. Parece que es apropiada la práctica actual de reservar la cirugía para los pacientes asintomáticos y dejar que quienes no los tienen evolucionen solos. La
existencia de cualquiera de los siguientes factores indica una evolución más grave y, a veces, ésta constituye una razón para efectuar
colecistectomía profiláctica: (1) cálculos grandes (> 2 cm de diámetro), ya que ocasionan colecistitis con mayor frecuencia que los
cálculos de menor tamaño, y (2) calcificación de la vesícula biliar,
porque en muchos casos se relaciona con carcinoma. Sin embargo,
la mayoría de los pacientes asintomáticos no presentan características especiales. No se debe considerar la cirugía para personas con
trastornos coexistentes (cardiopulmonares o de otro tipo) que incrementen los riesgos de la operación. La colecistectomía no es recomendable para el paciente asintomático promedio. Sin embargo,
existe la tendencia de operar a los más jóvenes y contemporizar con
los de edad avanzada.
Beckingham IJ: ABC of diseases of liver, pancreas, and biliary system.
Gallstone disease. BMJ 2001;322:91.
CÁLCULOS BILIARES Y COLECISTITIS CRÓNICA
(CÓLICO BILIAR)
PRINCIPIOS DE DIAGNÓSTICO
„ Dolor abdominal episódico.
„ Dispepsia.
„ Cálculos biliares en colecistografía o ecografía.
XX
Aspectos generales
La colecistitis crónica constituye la forma más frecuente de enfermedad de la vesícula biliar y casi siempre es causada por cálculos
477
biliares. En general, se aplica el término colecistitis a todos los
casos de litiasis biliar, sin tomar en cuenta el aspecto histológico
de la vesícula. Episodios repetidos de obstrucción menor del conducto cístico ocasionan cólicos biliares intermitentes e influyen en
la inflamación y la subsiguiente formación de escara. Cuando un
paciente asintomático tiene cálculos biliares, pero nunca ha sufrido un ataque de colecistitis aguda, la vesícula tendrá uno de los siguientes aspectos: (1) en algunos, la mucosa está un poco aplanada,
pero la pared vesicular es delgada, sin arrugas y, excepto por los
cálculos, parece normal; (2) en otros se observan signos obvios de
inflamación crónica, con engrosamiento parietal, infiltración celular, pérdida de elasticidad y fibrosis. No siempre es posible establecer diferencias entre las historias clínicas de los pacientes de estos
grupos, pues a veces se descubren cambios inflamatorios en casos
de litiasis asintomática.
XX
Manifestaciones clínicas
A. Síntomas y signos
Los cólicos biliares constituyen el síntoma más característico y su
causa es la obstrucción transitoria del conducto cístico debida a
cálculos. Por lo regular, el dolor es de inicio súbito, puede durar
de algunos minutos a varias horas y luego disminuye poco a poco.
Por lo general, el dolor cólico biliar es uniforme, sin intermitencias,
como las de los cólicos intestinales. Algunos pacientes sufren estos
ataques después de comer, pero otros los padecen sin relación alguna con los alimentos. La frecuencia de los ataques varía mucho de
un caso a otro, desde constituir un problema casi continuo hasta
episodios separados por muchos años. A veces, el dolor se acompaña de náuseas y vómito.
Por lo general, el cólico biliar se siente en el cuadrante superior derecho, pero también son frecuentes los dolores epigástricos
y en el lado izquierdo del abdomen; además, algunos sufren dolor
precordial. En algunos casos, la dolencia se irradia alrededor del
margen costal hasta la espalda y, en otros, se refiere hacia la región
escapular. El dolor es raro en la parte superior del hombro y, cuando aparece, es signo de irritación en el diafragma. Por lo regular,
cuando la persona padece ataques intensos se retuerce en el lecho
y cambia de posición con frecuencia, en un intento de aminorar el
sufrimiento.
En ocasiones, el cuadrante superior derecho es hipersensible
durante los ataques y, raras veces, la vesícula es palpable.
Los síntomas de intolerancia a los alimentos, dispepsia, indigestión, agruras, flatulencias, náuseas, singultos y otros se relacionan
con litiasis biliar. Pero estos síntomas también son comunes en la
población general, por lo cual es posible que su aparición en determinada persona con litiasis sólo sea una coincidencia.
B. Estudios de laboratorio
Por lo general, el primer estudio que se debe realizar es una ecografía de la vesícula. En 95% de los casos es posible demostrar cálculos
biliares y los resultados positivos de litiasis casi nunca son erróneos.
Es necesario obtener un colecistograma cuando los resultados de la
ecografía son ambiguos, se considera litotripsia o tratamiento con
ursodiol, o los síntomas son muy indicativos y la ecografía dio resultados normales.
La ecografía y las colangiografías por vía oral dan resultados de
normalidad en alrededor de 2% de los casos de litiasis biliar. Por
tanto, cuando exista gran probabilidad clínica de este trastorno y
estos dos estudios den resultados negativos, habrá que estudiar con
ERCP (para opacificar la vesícula y buscar cálculos) o insertar una
sonda duodenal para examinar la bilis duodenal en busca de cristales de colesterol o gránulos de bilirrubinato.
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4 78
CAPÍTULO 25
XX
Diagnóstico diferencial
A veces, la historia clínica indica de forma muy precisa que un cólico es vesicular, pero siempre habrá que confirmar la impresión
clínica con un estudio ecográfico. Es posible confundir un cólico
biliar con dolores por úlcera duodenal, hernia hiatal, pancreatitis
o infarto miocárdico.
Se deben obtener electrocardiograma y radiografía de tórax
para detectar posible enfermedad cardiopulmonar. Se ha dicho
que, a veces, un cólico biliar agrava las enfermedades cardiacas,
pero la angina de pecho y los signos electrocardiográficos anormales rara vez constituyen indicaciones para efectuar colecistectomía.
En ocasiones se confunde con cólico biliar al dolor radicular
en los dermatomas T6 a T10. Las radiografías muestran espolones
osteoartríticos, lesiones vertebrales o tumores y, a veces, estos trastornos son indicados por hiperestesia en la piel abdominal.
En ocasiones está indicada una serie radiográfica de la porción
superior del tubo gastrointestinal para buscar espasmo esofágico, hernia hiatal, úlcera péptica o tumores gástricos. En algunos
pacientes es posible confundir el síndrome de colon irritable con
molestias en la vesícula. A veces se pasa por alto un carcinoma en
el ciego o el colon ascendente, porque alguien supuso que el dolor
debido a estos trastornos era causado por litiasis biliar.
XX
Complicaciones
La colecistitis crónica predispone al desarrollo de colecistitis aguda, cálculos en el colédoco y adenocarcinoma en la vesícula biliar.
Mientras mayores sean los cálculos formados, mayor será la incidencia de tales complicaciones. Sin embargo, éstas son poco frecuentes y la detección de cálculos no es razón suficiente para realizar colecistectomía en pacientes con enfermedad asintomática o
con síntomas leves.
XX
Tratamiento
A. Tratamiento médico
Será de ayuda que el paciente no consuma alimentos que provoquen el trastorno.
1. Disolución. En algunos casos es posible disolver los cálculos de
colesterol que estén en la vesícula por medio de tratamiento crónico con ursodiol, que reduce la concentración biliar de colesterol al
inhibir la secreción de este último; así, la bilis no saturada podrá
disolver con lentitud el colesterol sólido de los cálculos.
Desafortunadamente, el tratamiento de sales biliares es de eficacia marginal. Los cálculos deben ser pequeños (< 5 mm) y no
contener calcio (es decir, no ser opacos a la CT); además, la vesícula
biliar debe ser opaca a la colecistografía con medio de contraste
administrado por vía oral (lo cual indica que no hay obstrucción al
flujo de bilis entre el conducto biliar y la vesícula). El tratamiento es
adecuado para más o menos 15% de los pacientes con litiasis biliar.
En 50% de los pacientes muy seleccionados se logra la disolución en
plazo máximo de dos años. Sin embargo, se observa recurrencia de
los cálculos en los primeros cinco años. En general, se aplica muy
rara vez el tratamiento de disolución, con o sin litotripsia.
2. Litotripsia y disolución. La litotripsia extracorporal con ondas de
choque (ESWL, por sus siglas en inglés) implica enviar ondas
de choque, que atraviesan tejidos y líquidos, y enfocarlas sobre los
cálculos biliares. Los cálculos se fragmentan por la explosión de
pequeñas burbujas de aire que hay en los intersticios de la sustancia
sólida.
La litotripsia resulta de poco valor terapéutico, ya que los fragmentos permanecen en la vesícula, a menos que se les pueda disol-
ver. En consecuencia, cuando se aplica litotripsia también se debe
administrar tratamiento con ursodiol. En alrededor de 25% de pacientes seleccionados de manera adecuada, se logra la eliminación
total de cálculos biliares en un plazo de nueve meses. Este procedimiento tiene varias desventajas y, por tanto, la US Food and Drug
Administration no le ha dado su aprobación.
B. Tratamiento quirúrgico
La colecistectomía está indicada para la mayoría de los pacientes
con síntomas. Es posible programar la intervención, según convenga al paciente, para semanas o meses después del diagnóstico.
Antes de la operación, se debe tratar cualquier enfermedad concurrente que eleve el riesgo quirúrgico. En algunos casos de enfermedad crónica es necesario postergar la cirugía por tiempo indefinido.
La mayoría de las veces se realiza colecistectomía laparoscópica,
pero cuando está contraindicado el empleo de laparoscopio (p. ej.,
por demasiadas adherencias) o la técnica no logra buenos resultados, se puede practicar la operación a través de una laparotomía.
La diferencia entre estas técnicas es que el procedimiento laparoscópico requiere unos cuatro días menos de estancia hospitalaria y
menos semanas de preparación. Por cualquiera de las dos técnicas,
con frecuencia se incluye colangiografía operatoria para buscar
cálculos en el colédoco y cuando son encontrados se puede realizar
una exploración de este conducto (véase después coledocolitiasis).
XX
Pronóstico
Es raro que la operación tenga complicaciones graves o cause la
muerte. La mortalidad operatoria es de más o menos 0.1% en pacientes menores de 50 años y alrededor de 0.5% en personas mayores de esa edad. La mayoría de los decesos es de pacientes en quienes se habían identificado mayores riesgos en el preoperatorio. La
cirugía alivia los síntomas en 95% de los casos.
Beyer AJ 3rd, Delcore R, Cheung LY: Nonoperative treatment of biliary
tract disease. Arch Surg 1998;133:1172.
Binmoeller KF, Schafer TW: Endoscopic management of bile duct
stones. J Clin Gastroenterol 2001;32:106.
Calland JF et al: Outpatient laparoscopic cholecystectomy: patient
outcomes after implementation of a clinical pathway. Ann Surg
2001;233:704.
Fletcher DR et al: Complications of cholecystectomy: risks of the
laparoscopic approach and protective effects of operative cholangiography: a population-based study. Ann Surg 1999;229:449.
Gadacz TR: Update on laparoscopic cholecystectomy, including a
clinical pathway. Surg Clin North Am 2000;80:1127.
Maxwell JG et al: Cholecystectomy in patients aged 80 and older. Am J
Surg 1998;176:627.
Montori A et al: Endoscopic and surgical integration in the approach to
biliary tract disease. J Clin Gastroenterol 1999;28:198.
Moonka R et al: The presentation of gallstones and results of biliary
surgery in a spinal cord injured population. Am J Surg 1999;178:246.
Sakuramoto S et al: Preoperative evaluation to predict technical difficulties of laparoscopic cholecystectomy on the basis of histological inflammation findings on resected gallbladder. Am J Surg 2000;179:114.
Stuart SA et al: Routine intraoperative laparoscopic cholangiography.
Am J Surg 1998;176:632.
Tocchi A et al: The need for antibiotic prophylaxis in elective laparoscopic cholecystectomy: a prospective randomized study. Arch Surg
2000;135:67.
Traverso LW: Risk factors for intraoperative injury during cholecystectomy: an ounce of prevention is worth a pound of cure. Ann Surg
1999;229:458.
Yerdel MA et al: Direct trocar insertion versus Veress needle insertion
in laparoscopic cholecystectomy. Am J Surg 1999;177:247.
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CONDUCTOS BILIARES
COLECISTITIS AGUDA
sa con rapidez a colecistitis gangrenosa y complicaciones sépticas,
con alta tasa de mortalidad.
XX
Manifestaciones clínicas
PRINCIPIOS DE DIAGNÓSTICO
A. Síntomas y signos
„ Dolor e hipersensibilidad agudos en el cuadrante superior de„
„
„
„
479
recho.
Fiebre y leucocitosis.
Vesícula biliar palpable en 33% de los casos.
Vesícula biliar no opacificada en gammagrafía de excreción
de radionúclido.
Signo ecográfico de Murphy.
XX
Aspectos generales
En 80% de los casos, la colecistitis aguda es consecuencia de obstrucción del conducto cístico, ocasionada por un cálculo biliar retenido en la bolsa de Hartmann. La vesícula se inflama y distiende,
con lo que causa dolor e hipersensibilidad abdominales. La evolución natural de la colecistitis varía, lo que depende de si hay alivio
de la obstrucción, así como de la extensión de infecciones bacterianas secundarias, la edad del paciente y la existencia de otros factores agravantes, como diabetes mellitus. La mayoría de las veces, el
trastorno se resuelve de manera espontánea, sin intervención quirúrgica ni otros tipos de tratamiento específicos, excepto cierto aumento en la tendencia al desarrollo de abscesos o perforación libre
con peritonitis generalizada.
Los cambios patológicos de la vesícula biliar evolucionan con
un patrón característico. Las primeras alteraciones son edema
y hemorragia subserosos, con necrosis mucosa en parches; luego
llegan leucocitos polimorfonucleares (PMN); en la etapa final se
desarrolla fibrosis. A veces se desarrollan gangrena y perforación
apenas tres días después de iniciado el trastorno, aunque la mayoría
de las perforaciones ocurren hasta la segunda semana. En los casos de
resolución espontánea, la inflamación ya está muy reducida hacia
la cuarta semana, pero algunos signos de inflamación residual duran varios meses. En alrededor de 90% de los casos de extirpación
de la vesícula durante un ataque agudo, se observa escara crónica,
aunque muchos de estos pacientes niegan que antes hayan sufrido
síntomas.
Aún se conjetura, en parte, la causa de la colecistitis aguda. En
la mayoría de los casos se descubre obstrucción del conducto cístico, pero en experimentos con animales se ha visto que dicha obstrucción no ocasiona colecistitis, a menos que se llene la vesícula
con bilis concentrada o saturada de colesterol. También se cuenta con
pruebas de que en los traumatismos causados por cálculos, las células de la mucosa vesicular liberan fosfolipasa; a continuación la
lecitina biliar se convierte en lisolecitina, que es un compuesto tóxico con capacidad para causar más inflamación. Parece que las bacterias participan poco en las primeras etapas de colecistitis aguda,
a pesar de que la mayoría de las complicaciones de esta enfermedad
incluyen supuración.
En alrededor de 20% de los casos, la colecistitis aguda se desarrolla sin colelitiasis (colecistitis acalculosa). Algunas veces, estos
casos se deben a obstrucción del conducto cístico por otros procesos, como algún tumor maligno. En raras ocasiones, la colecistitis
acalculosa aguda es resultado de oclusión en la arteria cística o de
infección bacteriana primaria por Escherichia coli, clostridios o, en
casos raros, Salmonella typhi. Casi siempre este trastorno afecta
a pacientes hospitalizados por otras enfermedades; la colecistitis
acalculosa aguda es en particular frecuente en víctimas de traumatismos (civiles o militares) y en personas que reciben nutrición parenteral total. En las primeras etapas se produce oclusión de vasos
pequeños y, a menos que sea tratada pronto, la enfermedad progre-
El primer síntoma es dolor en el cuadrante superior derecho, a veces referido a la región escapular derecha. En 75% de los casos, la
persona sufre ataques previos de cólico biliar que, al principio, es
indistinguible de la enfermedad real. Sin embargo, con colecistitis
aguda el dolor persiste y se acompaña de hipersensibilidad abdominal. Alrededor de 50% de los pacientes sufren náuseas y vómito,
aunque este último rara vez es intenso. En 10% de los casos se observa ligera ictericia. Por lo regular, la temperatura del enfermo varía de 38 a 38.5°C. No son comunes fiebre alta y escalofríos; cuando
los hay, indican la posibilidad de complicaciones o de diagnóstico
erróneo.
El paciente sufre hipersensibilidad en el cuadrante superior
derecho y la vesícula es palpable en alrededor de 33% de los casos
(con frecuencia en posición lateral a la normal). Unas veces, la reacción defensiva voluntaria durante el examen impide detectar si hay
hipertrofia de la vesícula; otras, la vesícula es de tamaño normal
porque la escara en sus paredes restringe la distensión. Si al palpar
la región subcostal derecha se indica a la persona que realice respiración profunda, aumentará la hipersensibilidad y se producirá una
interrupción inspiratoria repentina (signo de Murphy).
B. Estudios de laboratorio
Por lo general, la cuenta de leucocitos está elevada hasta 12 000
a 15 000/µl. Es frecuente que dicha cuenta sea normal, pero si aumenta a mucho más de 15 000, es signo de probables complicaciones. Es común un ligero incremento de la concentración sérica
de bilirrubina (de 2 a 4 mg/dl), que con seguridad se debe a inflamación secundaria del colédoco contiguo a la vesícula. Si los
niveles de bilirrubina rebasan esos límites, lo más probable es que
indiquen la coexistencia de cálculos en el colédoco. A veces, estos
ataques se acompañan de un leve aumento en la concentración de
fosfatasa alcalina. En algunos casos, se produce un aumento transitorio en la concentración sérica de amilasa hasta 1 000 unidades/
dl o más.
C. Estudios de imagen
A veces, en una radiografía simple de abdomen se observa la sombra de la vesícula hipertrófica. En 15% de los casos, los cálculos
biliares contienen el calcio suficiente para resultar visibles en las
placas radiográficas.
En las ecografías se observan cálculos biliares y lodo, así como
la pared vesicular engrosada; con esto, el ecografista puede establecer (incluso mejor que el clínico) si el punto de máxima hipersensibilidad se localiza sobre la vesícula (signo ecográfico de Murphy).
Sin embargo, en muchos casos de gangrena vesicular este signo no
se manifiesta. Por lo regular, la ecografía es el único examen que se
requiere para establecer el diagnóstico de colecistitis aguda.
Cuando conviene obtener mayor información (p. ej., si la ecografía resulta confusa o negativa), se debe realizar una gammagrafía
de excreción de radionúclido. Dicho estudio no permite demostrar
cálculos biliares, pero la imagen de la vesícula sirve para descartar
colecistitis acalculosa (en casi todos estos casos se obtienen resultados positivos). La obtención de la imagen del conducto biliar, pero
no de la vesícula, fundamenta el diagnóstico de colecistitis aguda.
Se observan pocos falsos positivos en casos de litiasis biliar avanzada, sin inflamación aguda, y de pancreatitis biliar aguda.
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4 80
CAPÍTULO 25
XX
Diagnóstico diferencial
Éste incluye otras causas frecuentes de dolor e hipersensibilidad abdominales agudos. Los antecedentes de dolor epigástrico que se alivia con alimentos o antiácidos son signos de probable úlcera péptica, perforada o no. En la mayoría de los casos de úlcera perforada,
las radiografías muestran aire libre bajo el diafragma. A veces es de
ayuda una serie radiográfica de urgencia de la porción superior del
tubo gastrointestinal.
En ocasiones, se confunde la pancreatitis aguda con colecistitis
aguda, sobre todo cuando esta última se acompaña de altas concentraciones de amilasa. Además, los estudios de HIDA no sirven
para delinear la vesícula en casi todos los casos de pancreatitis biliar aguda. En algunos casos, ambas enfermedades coexisten, pero
no se debe aceptar un segundo diagnóstico de pancreatitis si no se
detectan signos específicos.
A veces, la apendicitis aguda en personas con ciego en posición
alta genera signos y síntomas muy similares a los de colecistitis
aguda.
Varias pacientes con perihepatitis gonocócica aguda (síndrome
de Fitz-Hugh-Curtis) sufren dolores intensos en el cuadrante superior derecho, con fiebre e hipersensibilidad local. Las claves del
diagnóstico adecuado se encuentran en hipersensibilidad de los
anexos, demostración de gonococos en secreciones vaginales y desproporción entre la fiebre alta de las pacientes y su estado general
de toxicidad.
XX
Complicaciones
Las principales complicaciones de colecistitis aguda son empiema,
gangrena y perforación.
A. Empiema
En caso de empiema (colecistitis supurativa), el contenido de la vesícula es francamente purulento y la persona sufre mayor intoxicación, con fiebre de espigas altas (39 a 40°C), además de escalofríos
y leucocitosis superior a 15 000/µl. Es necesario administrar antibióticos por vía parenteral y practicar colecistostomía o colecistectomía.
B. Perforación
seminación del dolor y la hipersensibilidad indican el diagnóstico.
Siempre que se considere probable perforación libre, se debe tratarla con laparotomía de urgencia. Los resultados de paracentesis abdominal pueden ser confusos y se ha demostrado que son de poco
valor diagnóstico. Se debe realizar colecistectomía cuando el estado
del paciente lo permita; de lo contrario, se practica colecistostomía.
La tasa de mortalidad depende en parte de si el conducto cístico
permanece obstruido o si el cálculo es desalojado después de la perforación. En el primer caso se desarrolla peritonitis purulenta, letal
en 20% de los casos; en el segundo, resulta inevitable una verdadera
peritonitis biliar y más de 50% de los pacientes fallece. Mientras
más pronto se realice la operación, mejor será el pronóstico.
3. Fístula colecistoentérica. A veces, la vesícula sufre inflamación
aguda y desarrolla adherencias al estómago, el duodeno o el colon
adyacentes, y se desarrolla necrosis en el sitio de una de estas adherencias; a continuación, es posible que se produzca una perforación
hacia la luz intestinal. Con frecuencia, esto ocasiona una descompresión con la que se alivia el trastorno agudo. Si los cálculos biliares pasan a través de la fístula y son lo bastante grandes, pueden
causar obstrucción en el intestino delgado (íleo por cálculos; ver
más adelante en este mismo capítulo). En raras ocasiones, los pacientes vomitan cálculos que entraron al estómago por una fístula
colecistogástrica. En la mayoría de los casos, el ataque agudo remite
y la fístula colecistoentérica pasa desapercibida en clínica.
Por lo regular, las fístulas colecistoentéricas no generan síntomas, a menos que en la vesícula biliar persista obstrucción parcial
por cálculos o escara. La vesícula y la fístula no aparecen opacas en
colangiogramas con medio de contraste administrado por vía oral
o intravenosa, pero es posible detectar la fístula por medio de una
serie radiográfica de la porción superior del tubo gastrointestinal,
aunque es necesario diferenciarla de fístulas debidas a úlcera péptica perforada. En casos aislados de fístulas colecistocolónicas se ha
informado de malabsorción y esteatorrea. En tales casos, es posible
que la causa de esteatorrea sea la falta de bilis en el intestino proximal, debido a que ésta es desviada hacia el colon, o más rara vez, al
exceso de bacterias en el intestino delgado.
Las fístulas colecistoentéricas asintomáticas hay que tratarlas
con colecistectomía y cierre de la fístula. Casi todos los casos son
descubiertos de manera fortuita durante colecistectomía por enfermedad sintomática en la vesícula biliar.
XX
Tratamiento
Ésta puede ser de tres formas distintas: (1) localizada, con absceso
pericolecístico; (2) libre, con peritonitis generalizada, y (3) perforación en una víscera hueca adyacente, con formación de fístula.
La perforación puede aparecer sólo tres días después del inicio de
la colecistitis aguda o, bien, hasta el final de la segunda semana. La
frecuencia total de perforaciones es de más o menos 10%.
1. Absceso pericolecístico. Corresponde a la forma más común de
perforación y se debe sospechar su existencia cuando progresan los
signos y síntomas, sobre todo cuando se acompañan de la aparición
de una masa palpable. Muchos de estos pacientes sufren intoxicación, con fiebre hasta de 39°C y cuenta leucocítica mayor de 15 000/
µl, aunque a veces no existe correlación entre los signos clínicos y
la formación de absceso local. En muchos de estos casos es posible
y seguro llevar a cabo colecistectomía y drenaje del absceso, pero si
la condición del paciente es inestable se debe preferir la colecistectomía percutánea.
2. Perforación libre. Ésta sólo se produce en 1 a 2% de los pacientes,
casi siempre en las primeras etapas de la enfermedad, cuando se
desarrolla gangrena antes que se formen adherencias que aíslen a
la vesícula. El diagnóstico es prequirúrgico en menos de 50% de
los casos. En algunos pacientes con dolor localizado, la súbita di-
Se deben administrar líquidos por vía IV para corregir la deshidratación y el desequilibrio electrolítico; además, es necesario insertar
una sonda nasogástrica. En caso de colecistitis aguda de gravedad
promedio, se administra cefazolina por vía parenteral (2 a 4 g/día).
Cuando el trastorno es grave, se requiere administrar penicilina
por vía parenteral (20 millones de unidades al día), con clindamicina y un aminoglucósido, aunque una buena alternativa es la monoterapia con imipenem.
Existen dos corrientes teóricas acerca del tratamiento de la
colecistitis aguda. La enfermedad se resuelve con antibióticos y
cuidados de sostén en 60% de los casos, de modo que una de las
perspectivas consiste en aplicar tratamiento de expectación, con
un programa para efectuar colecistectomía electiva después de la
recuperación y reservar la cirugía durante ataque agudo para pacientes con enfermedad grave o que empeora. (Este tratamiento es
impracticable en caso de colecistitis acalculosa aguda.)
El programa preferido es realizar colecistectomía a todos los
pacientes, a menos que tengan contraindicaciones específicas para
la cirugía (p. ej., enfermedad grave concomitante). Los resultados
de cuatro estudios con testigos han fundamentado esta alternativa con base en los siguientes datos: (1) con la cirugía temprana
no aumenta la frecuencia de complicaciones técnicas; (2) la opera-
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CONDUCTOS BILIARES
ción temprana reduce la duración total de la enfermedad en más
o menos 30 días, la hospitalización en unos cinco a siete días y los
costos médicos directos en varios miles de dólares, y (3) la tasa de
mortalidad es un poco menor con la cirugía temprana, ya que en
algunos casos se trata en tiempo oportuno a enfermos que habrían
empeorado durante el periodo de expectación. Parece que, después
de concluidas estas investigaciones, la gravedad de los casos promedio se ha incrementado y los argumentos contra el tratamiento de
expectación se han vuelto aún más incontestables.
Los siguientes son los principales factores que influyen en la decisión (figura 25-8): (1) diagnóstico establecido; (2) estado general
de salud del paciente, alterado por un trastorno coexistente o la enfermedad actual, y (3) signos de complicaciones locales de la colecistitis aguda. El diagnóstico debe estar bien definido y es necesario
preparar al paciente de manera óptima. La cirugía de urgencia está
indicada en caso de probable perforación o empiema.
En alrededor de 30% de los casos, el diagnóstico de colecistitis
aguda está establecido, pero el estado general del paciente es insatisfactorio. Si es posible, en estos casos habrá que posponer la cirugía hasta que se controle la enfermedad coexistente. Sin embargo,
si las manifestaciones de la colecistitis empeoran, no se puede mantener con rigidez el tratamiento de expectación.
Alrededor de 10% de los pacientes necesita tratamiento de urgencia. Esto sucede, por lo general, en circunstancias clínicas en
que la enfermedad tiene complicaciones o está a punto de tenerlas.
Fiebre alta (39°C), leucocitosis elevada (> 15 000/µl) o escalofríos
son signos de progresión supurativa. La colecistitis acalculosa aguda ingresa de forma automática en esta categoría. Cuando el estado
general del paciente es malo, el mejor tratamiento es colecistostomía percutánea por sonda. A los enfermos con mejor estado general de salud se les debe tratar con colecistectomía.
La aparición repentina de dolor abdominal generalizado es posible signo de perforación libre. El desarrollo de una masa palpable
mientras el paciente está en observación indica probable perforación local y formación de absceso. Los cambios de este tipo constituyen indicaciones para efectuar cirugía de urgencia.
La colecistectomía es la operación preferible en casos de colecistitis aguda y es posible realizarla por laparoscopia en alrededor
481
de 50% de los pacientes. Casi siempre se necesita practicar colangiografía durante la intervención; además, habrá que explorar el
colédoco, cuando esté indicado (ver sección sobre coledocolitiasis). Si el enfermo padece colecistitis aguda grave y su estado es
malo para colecistectomía de urgencia, es necesario tratarlo con
colecistostomía percutánea. A veces, esta última es el tratamiento
preferible en casos de colecistitis acalculosa aguda. La inserción de
una sonda, con guía ecográfica o de CT, permite drenar la bilis o el
pus acumulados en la vesícula biliar. Con la descompresión resultante se controla la enfermedad aguda, incluso cualquier infección
local, pero el procedimiento no permite la extracción de cálculos.
Por tanto, se debe practicar la colecistectomía después de que el
paciente se recupere, con la finalidad de evitar ataques recurrentes. La resección de la vesícula es el tratamiento definitivo para
pacientes con colecistitis acalculosa. En algún tiempo se practicó
colecistostomía quirúrgica, pero hoy la mayoría de los hospitales
cuenta con radiólogos capacitados en el método percutáneo, que
es más sencillo.
XX
Pronóstico
La tasa de mortalidad general por colecistitis aguda es de más o menos 5%; casi todos los fallecimientos son de pacientes mayores de
60 años de edad o que padecen diabetes mellitus. En los enfermos
de mayor edad, las complicaciones secundarias, cardiovasculares
o pulmonares son factor importante de la tasa de mortalidad. La
sepsis no controlada con peritonitis y absceso intrahepático son los
trastornos locales más importantes como causa de muerte.
Alrededor de 15% de los pacientes con colecistitis aguda tiene
cálculos en el colédoco y algunos de los más enfermos padecen a
la vez colangitis por obstrucción biliar. La pancreatitis aguda también puede complicar la colecistitis aguda y la combinación de estos
trastornos conlleva alto riesgo.
Los pacientes que desarrollan formas supurativas de enfermedad de la vesícula, como empiema o perforación, tienen menores
probabilidades de recuperarse. La hospitalización y la colecistectomía tempranas reducen la posibilidad de que surjan estas complicaciones.
Dolor
e hipersensibilidad
en CSD
Colecistectomía
aguda
(o colecistostomía)
Sí
Vesícula biliar
hipersensible
y palpable
Enfermedad
tóxica avanzada
Sí
No
Riesgo operatorio
aceptable
No
sti
ó
gn
No
s
ca
ca
sti
ó
gn
a
Di
No
No
Tratamiento
de expectación
Sí
Ecografía
o gammagrafía
con 99m Tc-HIDA
dia
Respuesta
al tratamiento
Pronta
mejoría
Sí
 Figura 25-8. Esquema del tratamiento de colecistitis aguda (CSD, cuadrante superior derecho).
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Revaloración
y colecistectomía
tardía
4 82
CAPÍTULO 25
Berber E et al: Selective use of tube cholecystostomy with interval
laparoscopic cholecystectomy in acute cholecystitis. Arch Surg
2000;135:341.
Borzellino G et al: Emergency cholecystostomy and subsequent cholecystectomy for acute gallstone cholecystitis in the elderly. Br J Surg
1999;86:1521.
Davis CA et al: Effective use of percutaneous cholecystostomy in highrisk surgical patients: techniques, tube management, and results. Arch
Surg 1999;134:727.
Eldar S et al: The impact of patient delay and physician delay on the
outcome of laparoscopic cholecystectomy for acute cholecystitis. Am
J Surg 1999;178:303.
Geoghegan JG, Keane FB: Laparoscopic management of complicated
gallstone disease. Br J Surg 1999;86:145.
Greenwald JA et al: Standardization of surgeon-controlled variables:
impact on outcome in patients with acute cholecystitis. Ann Surg
2000;231:339.
Kim KH et al: Percutaneous gallbladder drainage for delayed laparoscopic cholecystectomy in patients with acute cholecystitis. Am J Surg
2000;179:111.
Laycock WS et al: Variation in the use of laparoscopic cholecystectomy
for elderly patients with acute cholecystitis. Arch Surg 2000;135:457.
Lillemoe KD: Surgical treatment of biliary tract infections. Am Surg
2000;66:138.
Lobe TE: Cholelithiasis and cholecystitis in children. Semin Pediatr
Surg 2000;9:170.
Svanvik J: Laparoscopic cholecystectomy for acute cholecystitis. Eur J
Surg 2000;(Suppl 585):16.
COLECISTITIS ENFISEMATOSA
Es un trastorno raro en el que se forman burbujas de gas por infección anaeróbica, las cuales aparecen en la luz y las paredes vesiculares, el espacio pericolecístico y, en algunos casos, en los conductos biliares. La mayoría de las veces los microorganismos causales
son del género Clostridium, pero también es posible detectar otros
anaerobios formadores de gas, como E. coli o estreptococos anaerobios. La afección es tres veces más frecuente en varones que en
mujeres y 20% de los enfermos padecen diabetes mellitus. A diferencia de la forma más frecuente de colecistitis aguda, es probable
que esta enfermedad sea causada desde el principio por infección
bacteriana. Muchos de los enfermos no tienen cálculos vesiculares.
La enfermedad inicia con dolor súbito y de progreso rápido en
el cuadrante superior derecho. La fiebre y la leucocitosis alcanzan
pronto altos niveles y el paciente sufre intoxicación mucho más grave que la observada en los casos de colecistitis aguda común. Por
lo regular, en el examen físico se detecta una masa en el cuadrante
superior derecho.
En radiografías simples del abdomen se aprecia enfisema en
los tejidos que envuelven a la vesícula biliar y, en algunos casos,
se observa un nivel de aire líquido en la luz vesicular. El cuadro
clínico y las imágenes radiográficas son tan característicos que, por
lo regular, el diagnóstico resulta obvio. Si los cambios radiográficos
observados son confusos, es posible definirlos mediante CT.
Se debe tratar al paciente con altas dosis de antibióticos eficaces contra Clostridium y las demás bacterias antes mencionadas.
Después de las medidas iniciales de reanimación, se debe proceder
con tratamiento quirúrgico de urgencia. En la mayoría de los casos
resulta segura la colecistectomía, pero si la enfermedad se halla en
el estado más crítico, será mucho mejor una colecistostomía. Las
complicaciones en estos pacientes son similares a las de otras formas de colecistitis aguda, pero la enfermedad es más grave y su tasa
de mortalidad es más alta.
Danse EM, Laterre PF: Images in clinical medicine. Emphysematous
cholecystitis. N Engl J Med 1999;341:1126.
Garcia-Sancho Tellez L et al: Acute emphysematous cholecystitis.
Report of twenty cases. Hepatogastroenterology 1999;46:2144.
Zeebregts CJ et al: Percutaneous drainage of emphysematous cholecystitis associated with pneumoperitoneum. Hepatogastroenterology
1999;46:771.
ÍLEO POR CÁLCULOS BILIARES
Éste es un trastorno de obstrucción intestinal mecánica, ocasionado
por grandes cálculos biliares alojados en la luz entérica. Afecta con
mayor frecuencia a las mujeres, a una edad promedio de 70 años.
XX
Manifestaciones clínicas
A. Síntomas
Por lo general, la persona se presenta a consulta con obstrucción intestinal obvia, ya sea parcial o completa. El cálculo obstructor entra
al intestino a través de una fístula colecistoentérica localizada en
el duodeno, en el colon o (rara vez) en el estómago o el yeyuno. Es
posible que la vesícula biliar contenga uno o varios cálculos, pero el
diámetro de los que causan íleo casi siempre es de 2.5 cm o mayor.
La luz de la porción proximal del intestino permite el paso de casi
todos estos cálculos en sentido caudal, hasta que se desarrolla el
íleo. Unas veces, la obstrucción del intestino grueso se debe al paso
de un cálculo por una fístula en el ángulo hepático; otras, incluso es
ocasionada por un cálculo que pasó por todo el intestino delgado.
B. Signos
En la mayoría de los casos, los signos detectados en el examen físico son característicos de obstrucción distal en el intestino delgado.
Cuando el problema está en el duodeno o el yeyuno, es posible que
genere un cuadro desconcertante debido a que no se observa distensión. En ocasiones se detectan hipersensibilidad y una masa en
el cuadrante superior derecho, pero a veces se dificulta realizar un
examen preciso del abdomen distendido.
C. Estudios de imagen
Además de mostrar dilatación del intestino delgado, las radiografías abdominales simples pueden revelar un cálculo radioopaco y,
a menos que se tenga en mente la posibilidad de íleo por cálculo
biliar, la posición ectópica de éste puede ocasionar desconcierto.
En alrededor de 40% de los casos, el examen detallado de la placa
permite apreciar gas en el árbol biliar, lo que es signo de fístula colecistoentérica. Si el cuadro clínico no es claro, habrá que obtener
una serie radiográfica de la porción superior del tubo digestivo, con
la que será posible demostrar una fístula colecistoduodenal y verificar obstrucción intestinal.
XX
Tratamiento
La intervención terapéutica adecuada es una laparotomía de urgencia y extracción del cálculo obstructor a través de una enterotomía
pequeña. Se debe realizar una revisión minuciosa de la porción
proximal del intestino, en busca de algún otro cálculo que podría
ocasionar recurrencia posoperatoria. En la primera intervención es
necesario dejar intacta la vesícula biliar.
Si después de su recuperación el paciente sufre síntomas de trastorno vesicular crónico, se debe programar una colecistectomía
electiva. Con base en lo anterior, en 30% de los casos se requerirá
un intervalo para la colecistectomía. Por sí sola, la fístula rara vez
causa problemas y en la mayoría de los casos se cierra de manera
espontánea.
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CONDUCTOS BILIARES
XX
Pronóstico
La tasa de mortalidad a causa de íleo por cálculos biliares se mantiene en más o menos 20%, en gran parte debido al mal estado general de los pacientes de edad avanzada al momento de practicarles
una laparotomía. En muchos de estos enfermos surgen complicaciones cardiacas o pulmonares durante el retardo preoperatorio,
debido a que el diagnóstico aún no estaba bien definido.
Lobo DN, Jobling JC, Balfour TW: Gallstone ileus: diagnostic pitfalls
and therapeutic successes. J Clin Gastroenterol 2000;30:72.
Scarpa F et al: Gallstone ileus: diagnostic pitfalls and therapeutic successes. J Clin Gastroenterol 2000;30:72.
COLANGITIS (BACTERIANA)
Las infecciones bacterianas en los conductos biliares siempre causan obstrucción biliar, pues cuando los conductos no están obstruidos, incluso una gran contaminación bacteriana sería incapaz de
generar síntomas o cambios patológicos. El bloqueo al flujo puede
ser parcial o, en menos casos, completo. Las principales causas son
coledocolitiasis, estenosis biliar y neoplasias. Otros factores causales menos frecuentes son pancreatitis crónica, estenosis ampollar,
seudoquiste pancreático, divertículo duodenal, quiste congénito e
invasión de parásitos. A veces, la colangitis yatrógena se complica
por colangiografía transhepática o con sonda en T. Sin embargo, no
todas las lesiones obstructivas ocasionan colangitis. Por ejemplo,
sólo en 15% de los casos se desarrolla obstrucción por neoplasia. La
probabilidad de padecer colangitis es máxima cuando la obstrucción se produce después de establecida una población bacteriana
residente en el conducto.
Con la obstrucción, se eleva la presión en el conducto, mientras
las bacterias proliferan y escapan a través de los sinusoides hepáticos hacia la circulación sistémica. En experimentos se ha observado
que la frecuencia de hemocultivos positivos por infección ductal es
directamente proporcional a la elevación absoluta de la presión en
el conducto.
En ocasiones, los síntomas de colangitis (a veces llamados tríada
de Charcot) son cólico biliar, ictericia, escalofríos con fiebre, aunque la tríada completa sólo aparece en 70% de los casos. Los principales resultados de laboratorio son leucocitosis y altas concentraciones de bilirrubina y fosfatasa alcalina. Los microorganismos que
predominan en la bilis son E. coli, Klebsiella, Pseudomonas, enterococos y Proteus. En alrededor de 25% de los casos se detectan Bacteroides fragilis y otros anaerobios (como Clostridium perfringens)
y su presencia se correlaciona con múltiples operaciones previas en
vías biliares (muchas veces con anastomosis bilioentérica), síntomas graves y alta incidencia de complicaciones supurativas posoperatorias. Casi siempre se observan anaerobios junto con aerobios. En más o menos 50% de las muestras se cultivan dos especies
de bacterias. Es probable que se desarrolle bacteriemia en la mayoría de los casos, ya que los hemocultivos realizados en momentos adecuados contienen los mismos microorganismos que la bilis.
Con frecuencia, una ecografía realizada en las primeras etapas de
un ataque sirve para obtener valiosa información diagnóstica. A
veces, también proceden otros estudios diagnósticos (THC, ERCP,
etcétera) que se realizan más tarde, después de lograr el control de
las manifestaciones agudas. La colangiografía resulta peligrosa durante colangitis activa.
Se utiliza el término colangitis supurativa para referirse a la
forma más grave de esta enfermedad, cuando las manifestaciones
de sepsis se superponen a las de enfermedad hepatobiliar. La péntada de colangitis supurativa se compone de dolor abdominal, ictericia, fiebre y escalofríos, confusión mental o letargo y choque. Con
frecuencia se yerra en el diagnóstico porque se pasan por alto los
signos de enfermedad biliar.
483
En la mayoría de los casos es posible controlar la colangitis con
antibióticos por vía IV. Se prefiere una cefalosporina (p. ej., cefazolina o cefoxitina) para tratar los casos leves a moderados. Si la enfermedad es grave o empeora de forma progresiva, se debe agregar
un aminoglucósido más clindamicina o metronidazol.
Si el paciente padece colangitis grave o que no remite, a pesar de
suministrarle antibioterapia, será necesario descomprimir el conducto biliar a la mayor brevedad posible. La mayoría de los casos de
colangitis aguda grave se relacionan con coledocolitiasis y, cuando
así sucede, el mejor tratamiento es por esfinterectomía endoscópica de urgencia. En las raras ocasiones que esta intervención no
da resultados, está indicada una laparotomía para descomprimir el
conducto biliar. Cuando la colangitis se acompaña de obstrucción
neoplásica, es posible tratarla mediante la inserción de una sonda
transhepática para drenaje del conducto biliar. No se debe ordenar
colangiografía porque el procedimiento puede agravar la sepsis.
Se requiere intervención de urgencia (p. ej., esfinterectomía endoscópica, drenaje transhepático percutáneo o descompresión quirúrgica) en alrededor de 10% de los pacientes con colangitis aguda.
Los demás (90%), tarde o temprano son tratados con cirugía programada o esfinterectomía endoscópica, después de antibioterapia
y valoración diagnóstica completa.
Elsakr R et al: Antimicrobial treatment of intra-abdominal infections.
Dig Dis 1998;16:47.
Hanau LH, Steigbigel NH: Acute (ascending) cholangitis. Infect Dis
Clin North Am 2000;14:521.
Poon RT et al: Management of gallstone cholangitis in the era of laparoscopic cholecystectomy. Arch Surg 2001;136:11.
Raraty MG, Finch M, Neoptolemos JP: Acute cholangitis and pancreatitis secondary to common duct stones: management update. World J
Surg 1998;22:1155.
COLEDOCOLITIASIS
PRINCIPIOS DE DIAGNÓSTICO
„
„
„
„
Dolor biliar.
Ictericia.
Colangitis episódica.
Cálculos en la vesícula biliar o colecistectomía previa.
XX
Aspectos generales
Alrededor de 15% de las personas con cálculos en la vesícula biliar también los tienen en los conductos biliares. Por lo general, los
cálculos en el colédoco se acompañan de otros en la vesícula, pero
ésta se halla vacía en 5% de los casos. El número de cálculos en los
conductos varía de uno a más de 100.
Los cálculos en el colédoco tienen dos orígenes posibles. Las
pruebas indican que la mayoría de los de colesterol se desarrollan
dentro de la vesícula y luego atraviesan el conducto cístico para llegar al colédoco; se les llama cálculos secundarios. Algunos cálculos
de pigmento tienen el mismo origen, pero es más frecuente que se
formen desde el principio en el colédoco; a éstos se les llama cálculos primarios del colédoco. Alrededor de 60% de los cálculos del
colédoco son de colesterol y 40% de pigmento. Por lo regular, estos
últimos conllevan manifestaciones clínicas más graves.
Estos enfermos pueden tener uno o más de los siguientes signos
clínicos importantes, todos los cuales se deben a obstrucción al flujo de bilis o de jugos pancreáticos: cólico biliar, colangitis, ictericia
y pancreatitis (figura 25-9). Sin embargo, es probable que hasta 50%
de los pacientes con coledocolitiasis permanezcan asintomáticos.
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CAPÍTULO 25
4 84
o ictericia. Algunos pacientes notan oscurecimiento transitorio de
su orina durante el ataque, aunque no tengan ictericia manifiesta.
Por lo regular, las obstrucciones persistentes por largo tiempo
generan prurito. La comezón es más intensa en climas cálidos,
cuando el paciente transpira y, por lo general, es más intensa en las
extremidades que en el tronco. El prurito es mucho más frecuente
en las obstrucciones neoplásicas que en las ocasionadas por cálculos biliares.
Bilis litógena
Cálculos
biliares
100
15
B. Signos
Litiasis
asintomática
en el colédoco
6
Colangitis
3
Pancreatitis Cólico biliar
1
2
Ictericia
3
Rara
Algunos pacientes padecen ictericia e intoxicación, con fiebre alta
y escalofríos, mientras otros tienen aspecto totalmente sano. Es
raro que la vesícula biliar sea palpable en casos de ictericia obstructiva por cálculos en el colédoco, ya que estas obstrucciones son
transitorias y parciales, además que la escara en la vesícula le quita
elasticidad y no le permite distenderse. Algunos de estos enfermos
sufren hipersensibilidad en el cuadrante superior derecho, aunque
no tan marcada como en los casos de colecistitis aguda, úlcera péptica perforada o pancreatitis aguda. A veces se desarrolla hígado
hiperplásico hipersensible.
C. Estudios de laboratorio
Colangitis
supurativa
 Figura 25-9. Evolución natural de los cálculos biliares. De cada 100
pacientes con cálculos biliares, 15 los tienen en el colédoco, lo que genera toda la gama de síndromes indicados en la ilustración. Nótese que
hay traslape de síntomas, lo cual indica que pueden aparecer en conjunto, en diversas combinaciones.
El colédoco se dilata a unos 2 a 3 cm (en sentido proximal) de
una lesión obstructiva y, a veces, su distensión en pacientes con tumores biliares es en verdad enorme. En casos de coledocolitiasis
o estenosis biliar la reacción inflamatoria restringe la dilatación,
de modo que la distensión es menor. Las cirrosis también pueden
limitar la dilatación del sistema ductal interno del hígado.
Los cólicos biliares se deben a rápidos incrementos en la presión
biliar, a causa de bloqueo en el colédoco o en el cuello de la vesícula. La oclusión gradual del conducto (p. ej., por cáncer) rara vez
ocasiona la misma clase de dolor que las enfermedades vesiculares.
XX
Manifestaciones clínicas
En caso de colangitis, la leucocitosis es por lo general de 15 000/µl y
con frecuencia excede de 20 000/µl. En muchos casos se produce un
aumento en la concentración de bilirrubina en las primeras 24 horas siguientes al inicio de los síntomas. Por lo regular, la concentración absoluta se mantiene por debajo de 10 mg/dl, casi siempre en el
rango de 2 a 4 mg/dl. La fracción directa es mayor que la indirecta,
pero ésta se incrementa en la mayoría de los casos. Por lo común, la
concentración de bilirrubina no alcanza los altos niveles que se observan con tumores malignos, ya que la obstrucción casi siempre es
transitoria e incompleta. En realidad, la ictericia fluctuante es tan
característica de la coledocolitiasis que resulta un signo confiable
para diferenciar entre obstrucción benigna y maligna.
Por lo regular se eleva la concentración de fosfatasa alcalina y, a
veces, ésta es la única anomalía química en pacientes sin ictericia.
Cuando se alivia la obstrucción, las concentraciones de fosfatasa alcalina y bilirrubina deben volver a sus niveles normales en plazo de
1 a 2 semanas, excepto porque la de fosfatasa alcalina se mantiene
alta cuando la obstrucción fue prolongada.
En muchos casos de obstrucción extrahepática de los conductos, se observa ligero aumento en las concentraciones de AST y
ALT; raras veces, la de AST alcanza niveles transitorios de 1 000
unidades.
D. Estudios de imagen
A. Síntomas
En algunos casos, la coledocolitiasis es asintomática, pero en otros
causa colangitis tóxica súbita, lo que ocasiona muerte rápida. La
gravedad del enfermo depende directamente del grado de obstrucción, la cronicidad del trastorno y lo extensa que sea la infección
bacteriana secundaria (véase la sección anterior sobre colangitis).
Es posible que se desarrollen manifestaciones aisladas de cólico biliar, ictericia o pancreatitis, o bien, que surjan en cualquier combinación, con signos de infección (colangitis).
No se puede distinguir entre el cólico causado por obstrucción
biliar y el ocasionado por cálculos en la vesícula biliar. El dolor ataca en la región subcostal derecha, el epigastrio e incluso en el área
subesternal. Es frecuente un dolor referido a la región escapular
derecha.
Se debe considerar gran probabilidad de coledocolitiasis cuando el cólico biliar se acompaña de escalofríos intermitentes, fiebre
En radiografías simples y CT se observan los cálculos radioopacos. Por lo general, la ecografía muestra los cálculos en la vesícula
biliar y, dependiendo del grado de obstrucción, el conducto biliar
dilatado. La ecografía y la CT no detectan los cálculos en el colédoco. La ERCP está indicada cuando al paciente ya se le practicó
colecistectomía; si no se le ha realizado esta operación se debe incluir colangiografía en el tratamiento quirúrgico. Algunos clínicos
eligen ERCP preoperatoria para pacientes programados para colecistectomía, con la finalidad de limpiar el colédoco. Si la ERCP no
da buenos resultados, el cirujano quedará obligado a realizar una
exploración abierta del colédoco para extraer los cálculos de este
conducto.
Las concentraciones de bilirrubina superiores a 10 mg/dl son
tan raras en personas con coledocolitiasis que al encontrar este signo se debe practicar colangiografía para descartar la posibilidad de
obstrucción neoplásica.
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CONDUCTOS BILIARES
XX
Diagnóstico diferencial
En los estudios diagnósticos es necesario considerar las mismas
posibilidades de diagnóstico diferencial que en los casos de colecistitis.
Las causas probables de concentración sérica de amilasa superior a 500 unidades/dl son pancreatitis, colecistitis aguda y coledocolitiasis. Se deben registrar otras manifestaciones de enfermedad
pancreática, antes de aceptar un diagnóstico de pancreatitis mal
fundamentado.
La cirrosis alcohólica y la hepatitis alcohólica aguda pueden
manifestarse con ictericia, hipersensibilidad en el cuadrante superior derecho y leucocitosis. A veces, a partir sólo de datos clínicos
resulta imposible distinguir entre estos trastornos y colangitis. El
antecedente de una borrachera reciente es indicativo de enfermedad hepática aguda. La biopsia hepática percutánea puede resultar
específica.
En ocasiones se dificulta distinguir entre obstrucción extrahepática y colestasis intrahepática por drogas, embarazo, hepatitis
activa crónica o cirrosis biliar primaria. La ERCP es adecuada para
esta diferenciación, sobre todo cuando otros estudios (p. ej., ecografía) no lograron hallar pruebas de litiasis biliar. Si la ictericia ha
persistido durante cuatro a seis semanas, es probable que su causa
sea mecánica. La mayoría de los pacientes mejora en ese tiempo,
de modo que nunca se debe suponer que la ictericia persistente sea
resultado de enfermedad parenquimatosa, a menos que los resultados normales de una colangiografía descarten obstrucción de los
conductos principales.
La ictericia intermitente y la colangitis, después de colecistectomía, son compatibles con estenosis biliar, pero se requiere ERCP
para la diferenciación.
Por lo regular, los tumores biliares causan ictericia intensa sin
cólicos biliares ni fiebre; una vez iniciada la ictericia, rara vez remite.
XX
Complicaciones
Las infecciones ductales de larga duración pueden generar abscesos
intrahepáticos. A veces, las obstrucciones no aliviadas durante largo tiempo ocasionan insuficiencia hepática o cirrosis biliar secundaria. Por lo general, la obstrucción es incompleta e intermitente,
de modo que la cirrosis se desarrolla sólo después de varios años
de enfermedad sin tratamiento. En el capítulo 26 se estudiará la
pancreatitis aguda, que es una complicación muy frecuente de enfermedad biliar calculosa. En raras ocasiones, un cálculo en el colédoco erosiona la ampolla y, con ello, causa íleo por litiasis biliar.
Otra complicación es la hemorragia (hemobilia).
XX
Tratamiento
La colangitis aguda debe tratarse con antibióticos por vía sistémica
y las otras medidas descritas en la sección anterior; por lo general,
con esto se controla el ataque en plazo de 24 a 48 horas. Si empeora
el estado del paciente o si no se observa notable mejoría en 2 a 4
días, será necesario practicar esfinterectomía endoscópica o quirúrgica y exploración del colédoco.
Es característico que el paciente llegue a consulta con colangitis
leve y pruebas de cálculos vesiculares obtenidas por ecografía. En
estos casos está indicada la colecistectomía laparoscópica, y según
la experiencia que tenga el cirujano se debe realizar una exploración laparoscópica del colédoco, si una colangiografía o una ecografía realizada durante la intervención demuestra coledocolitiasis.
Por lo regular, la exploración laparoscópica del colédoco se realiza
a través del conducto cístico (que a veces es necesario dilatar), pero
cuando el colédoco está distendido (> 1.5 cm), es posible realizar la
exploración a través de una incisión de coledocotomía, igual que en
485
una cirugía abierta. A fin de cuentas, casi todos los casos de litiasis
en el colédoco son tratables por técnicas laparoscópicas; sin embargo, en esta etapa, la mayoría de los hospitales no cuentan con todo
el equipo laparoscópico que se requiere. Si el cirujano considera
que no es posible la extracción laparoscópica de los cálculos alojados en la vesícula biliar, tal vez lo mejor sea extirpar la vesícula por
laparoscopia y extraer los cálculos del colédoco por esfinterectomía
endoscópica. Si con esto no es posible la extracción de los cálculos
por esfinterectomía, lo más probable es que se requiera una segunda operación (abierta).
No se tiene un consenso en relación con la importancia de hacer una colangiografía o una ecografía durante la colecistectomía
cuando no se cuenta con indicios de cálculos en el conducto. En
tales casos, la probabilidad de hallar un cálculo es de sólo 3 a 5%
y algunos consideran que no se justifica el esfuerzo. Por otra parte, los colangiogramas operatorios también permiten confirmar la
anatomía biliar, lo que ayuda a no causar lesiones en los conductos
biliares; además, es de preocupar la evolución natural de algunos
cálculos que se pasen por alto. Por lo tanto, parece mejor la posición
de quienes practican con liberalidad la colangiografía operatoria
en tales casos.
Cuando se explora el colédoco a través del conducto cístico y se
extraen cálculos, es necesario ligar este último conducto, pero generalmente no se deja una sonda para drenaje dentro del colédoco.
Al realizar la exploración del colédoco a través de una coledocotomía (durante operación laparoscópica o abierta), por lo general se
deja una sonda en T en el conducto y se obtienen colangiografías,
más o menos una semana después de la intervención; en caso de
descubrir uno o más cálculos residuales, será posible extraerlo(s)
por la sonda en T.
La esfinterectomía endoscópica es el mejor tratamiento para
personas con cálculos en el colédoco a las que ya se practicó colecistectomía. Se canula la ampolla por medio de un duodenoscopio
con visión lateral y, con un electrocauterio de alambre, se abre una
incisión de 1 cm en el esfínter; esta abertura permite que los cálculos contenidos en el conducto pasen al interior del duodeno. No es
probable que la esfinterectomía endoscópica sea de utilidad para
pacientes con cálculos grandes (> 2 cm); además, esta intervención
está contraindicada en pacientes con estenosis del conducto biliar
en posición proximal al esfínter. En pocos casos se requieren laparotomía y exploración del colédoco.
Por lo general, durante la exploración del colédoco es posible
extraer sin dificultad los cálculos alojados en las ramas intrahepáticas del conducto biliar. Sin embargo, en algunos casos, uno o
más conductos intrahepáticos quedan taponados por cálculos y la
consecuente inflamación crónica ocasiona estenosis del conducto,
cerca de su unión con el conducto hepático común. En muchos de
estos casos resulta imposible eliminar los cálculos del conducto y
si la enfermedad afecta sólo un lóbulo (el izquierdo por lo regular),
estará indicada la lobulectomía hepática.
Binmoeller KF, Schafer TW: Endoscopic management of bile duct
stones. J Clin Gastroenterol 2001;32:106.
Lauter DM, Froines EJ: Laparoscopic common duct exploration in the
management of choledocholithiasis. Am J Surg 2000;179:372.
Prat F et al: Prediction of common bile duct stones by noninvasive
tests. Ann Surg 1999;229:362.
Rosenthal RJ, Rossi RL, Martin RF: Options and strategies for the management of choledocholithiasis. World J Surg 1998;22:1125.
Soetikno RM, Montes H, Carr-Locke DL: Endoscopic management of
choledocholithiasis. J Clin Gastroenterol 1998;27:296.
Soper NJ: Intraoperative detection: intraoperative cholangiography vs.
intraoperative ultrasonography. J Gastrointest Surg 2000;4:334.
Suc B et al: Surgery vs endoscopy as primary treatment in symptomatic patients with suspected common bile duct stones: a multicenter
randomized trial. French Associations for Surgical Research. Arch
Surg 1998;133:702.
booksmedicos.org
4 86
CAPÍTULO 25
Tranter SE, Thompson MH: Potential of laparoscopic ultrasonography
as an alternative to operative cholangiography in the detection of bile
duct stones. Br J Surg 2001;88:65.
Wu JS, Dunnegan DL, Soper NJ: The utility of intracorporeal ultrasonography for screening of the bile duct during laparoscopic cholecystectomy. J Gastrointest Surg 1998;2:50.
SÍNDROME POSCOLECISTECTOMÍA
Se da este nombre a un grupo heterogéneo de trastornos que afectan a pacientes en los que persisten los síntomas después de la colecistectomía. En realidad no se trata de un síndrome y el término
resulta desorientador.
La principal causa de alivio incompleto después de colecistectomía es que el diagnóstico preoperatorio de colecistitis crónica
era incorrecto. El único síntoma totalmente característico de esta
enfermedad es el cólico biliar. Cuando se extirpa una vesícula calculosa con la esperanza de aliviar dispepsia, intolerancia a los alimentos grasosos, regüeldos y otros síntomas del paciente, es posible
que la operación los deje intactos.
El síntoma inicial puede ser dispepsia o dolor. Es más probable
encontrar una causa orgánica de los síntomas en personas con dolor
episódico intenso que en quienes tienen otros síntomas. Los signos
de resultados anormales en pruebas de función hepática, ictericia y
colangitis son otras manifestaciones que indican enfermedad biliar
residual. Cuando se observan signos sospechosos en un paciente, se
deberá estudiarlo por ERCP o THC. Las causas más frecuentes de
estos síntomas son coledocolitiasis, estenosis biliar y pancreatitis
crónica. Hoy se acumulan pruebas de que la dismotilidad del esfínter de Oddi también ocasiona dolor en algunos casos. Es posible
establecer el diagnóstico por manometría biliar, pero aún no se ha
adquirido la suficiente experiencia para justificar la aceptación de
esta entidad sin cuestionamientos. A veces, la esfinterectomía endoscópica produce alivio. También se ha considerado que las causas
de la persistencia de síntomas son estenosis de la ampolla hepatobiliar, conducto cístico largo remanente y neuromas, pero son raros
los casos bien verificados.
CARCINOMA DE VESÍCULA BILIAR
Ésta es una neoplasia rara que se desarrolla en pacientes de edad
avanzada. Se relaciona con litiasis biliar en 70% de los casos y el
riesgo de degeneración maligna aumenta con la cronicidad de los
cálculos. El tumor es dos veces más frecuente en mujeres que en
varones, como debería esperarse por su relación con los cálculos
biliares.
La mayoría de los tumores vesiculares primarios son adenocarcinomas con aspecto histológico escirroso (60%), papilar (25%) o
mucoide (15%). El tumor se disemina en etapa temprana, ya sea por
invasión directa al hígado y estructuras hiliares o por envío de metástasis a ganglios del colédoco, hígado o pulmones. En muy raros
casos, cuando se detecta el carcinoma de manera fortuita durante
una colecistectomía por litiasis biliar, el tumor queda confinado a
la vesícula, como carcinoma in situ o lesión invasiva temprana. Sin
embargo, al momento de la cirugía, la mayoría de los carcinomas ya
se diseminó, ya que su propagación temprana es inminente cuando
el tumor ha progresado al grado de generar síntomas.
XX
Manifestaciones clínicas
A. Síntomas y signos
La molestia inicial más frecuente es dolor en el cuadrante superior derecho, similar al de episodios previos de cólico biliar, pero
de mayor persistencia. A veces, la obstrucción del conducto cístico
por un tumor inicia un ataque de colecistitis aguda. Otros casos se
manifiestan con ictericia obstructiva, y en ocasiones, con colangitis
por infección secundaria del colédoco.
Por lo general, en el examen físico se detecta una masa en la
región vesicular, que a veces no es identificada como neoplasia
cuando el paciente padece colecistitis aguda. Si la colangitis es el
síntoma principal, es raro que se perciba vesícula palpable con coledocolitiasis sola y constituye una indicación de carcinoma de vesícula biliar.
B. Estudios de imagen
En las colecistografías casi nunca se observa opacidad, excepto en
personas con pequeños cánceres que son descubiertos de manera
fortuita. En ocasiones, los estudios de CT y ecografía muestran la
extensión de la enfermedad, pero la mayoría de las veces sólo muestran cálculos biliares.
XX
Complicaciones
La obstrucción del colédoco puede generar múltiples abscesos intrahepáticos; con frecuencia, éstos se hallan en la vejiga con tumor
o cerca de ella.
XX
Prevención
En años recientes, la frecuencia de cáncer vesicular ha disminuido en la medida en que se ha incrementado la práctica de la colecistectomía. Se calcula que por cada 100 de estas intervenciones
realizadas para tratar litiasis biliar, se evita un caso de cáncer en la
vesícula biliar.
XX
Tratamiento
Cuando se identifica un carcinoma vesicular localizado en una
laparotomía se debe realizar colecistectomía, junto con resección
radical en cuña de un segmento adyacente de hígado sano, de 3 a
5 cm, así como disección de ganglios linfáticos del ligamento hepatoduodenal. Si durante una colecistectomía para tratar litiasis
biliar se pasa por alto un pequeño carcinoma invasivo y, más tarde,
lo descubre el patólogo, está indicada una nueva operación para
resección en cuña del lecho hepático y linfadenectomía. Algunos
cirujanos recomiendan que también se incluya el colédoco como
rutina (es decir, aunque no haya invasión macroscópica) en la disección de ganglios por cualquier lesión de espesor total en la pared
vesicular. En los pocos casos sin penetración cancerosa a la mucosa
muscular, bastará la colecistectomía sola. Una hepatectomía más
extensa (p. ej., lobulectomía derecha) no resultaría de utilidad. Si
es posible, se deben resecar las lesiones que invadan el colédoco y
ocasionen ictericia. Cuando esto no sea posible, habrá que insertar
una endoprótesis por técnica endoscópica o percutánea. De poco
sirve la cirugía en casos con metástasis hepáticas o diseminación a
mayor distancia.
XX
Pronóstico
La radioterapia y la quimioterapia no son medidas paliativas eficaces. Alrededor de 85% de estos enfermos fallece en plazo máximo
de un año, contado a partir del diagnóstico.
El 10% de los pacientes que han sobrevivido más de cinco años
corresponde a las personas en quienes se descubrió el carcinoma
de manera fortuita durante una colecistectomía para tratar litiasis
biliar y a los casos en que se realizó resección amplia con la que se
extrajo todo el tumor.
Baillie J: Tumors of the gallbladder and bile ducts. J Clin Gastroenterol
1999;29:14.
booksmedicos.org
CONDUCTOS BILIARES
Bismuth H, Majno PE: Hepatobiliary surgery. J Hepatol 2000;32(1
Suppl):208.
Kondo S et al: Regional and para-aortic lymphadenectomy in radical
surgery for advanced gallbladder carcinoma. Br J Surg 2000;87:418.
Mainprize KS, Gould SW, Gilbert JM: Surgical management of polypoid lesions of the gallbladder. Br J Surg 2000;87:414.
Scott TE et al: A case-control assessment of risk factors for gallbladder
carcinoma. Dig Dis Sci 1999;44:1619.
Sugiyama M, Atomi Y, Yamato T: Endoscopic ultrasonography for
differential diagnosis of polypoid gall bladder lesions: analysis in
surgical and follow up series. Gut 2000;46:250.
TUMORES MALIGNOS EN EL CONDUCTO BILIAR
PRINCIPIOS DE DIAGNÓSTICO
„
„
„
„
Ictericia colestásica y prurito intensos.
Anorexia y dolor sordo en el cuadrante superior derecho.
Conductos biliares intrahepáticos dilatados en ecografía o CT.
Estenosis focal en colangiografía transhepática o endoscópica
retrógrada.
XX
Aspectos generales
Los tumores en conductos biliares primarios ya no son tan comunes en personas con colelitiasis y afectan a varones y mujeres con la
misma frecuencia. Estas neoplasias aparecen en personas con edad
promedio de 60 años, pero pueden desarrollarse en cualquier momento entre los 20 y los 80 años de edad. En los últimos años se
ha observado mayor número de jóvenes con estas neoplasias. Con
frecuencia se acompañan de colitis ulcerativa y, en casos ocasionales, se ha desarrollado cáncer de conductos biliares en enfermos de
colitis ulcerativa que, según se sabe, han sufrido colangitis esclerosante durante varios años. En países orientales, es posible que
las infestaciones parasitarias crónicas de conductos biliares sean la
causa de mayor incidencia de tumores de dichos conductos en esas
regiones.
La mayoría de los tumores biliares malignos son adenocarcinomas que se localizan en conducto hepático o colédoco; su estructura histológica varía desde adenocarcinoma característico hasta
tumores formados principalmente por estroma fibroso y pocas
células. A veces, cuando no se realizan las biopsias adecuadas, se
confunde a los tumores acelulares con estenosis biliares benignas o
colangitis esclerosante. En alrededor de 10% de los casos, estos tumores son papilares y voluminosos que, por lo regular, son menos
invasivos y tienen menor tendencia a enviar metástasis.
En el cuadro clínico inicial es raro encontrar metástasis, pero
en muchos casos el tumor ha crecido en la vena porta o la arteria
hepática.
XX
Manifestaciones clínicas
A. Síntomas y signos
Las primeras manifestaciones de esta enfermedad son ictericia de
inicio gradual o prurito. Por lo general, la persona no padece escalofríos, ni fiebre ni cólicos biliares, y excepto por una molestia
profunda en el cuadrante superior derecho, se siente bien; tiene
bilirrubinuria desde el principio y sus heces son más claras de lo
normal. Con el tiempo y de manera gradual, la persona desarrolla
anorexia y pierde peso.
La ictericia es el signo físico más evidente. Si el tumor está localizado en el colédoco, es posible que la vesícula biliar se distienda
y resulte palpable en el cuadrante superior derecho. Por sí solo, el
487
tumor nunca es palpable. En los enfermos con neoplasias en el conducto hepático, la vesícula no crece hasta ser palpable; con frecuencia padecen hepatomegalia. Cuando no se alivia la obstrucción, el
hígado terminará por desarrollar cirrosis, con manifestaciones secundarias de esplenomegalia, ascitis o varices hemorrágicas.
B. Estudios de laboratorio
Con frecuencia, la obstrucción del conducto es completa, de modo
que generalmente la concentración sérica de bilirrubina es mayor
de 15 mg/dl y también está elevada la concentración sérica de fosfatasa alcalina. Es raro que haya fiebre o leucocitosis, ya que la bilis
es estéril en casi todos los casos. A veces se detecta sangre oculta en
heces, pero esto es más frecuente en los casos de tumores pancreáticos o en la ampolla hapatopancreática que con las neoplasias de
conductos biliares.
C. Estudios de imagen
Por lo regular, en ecografía o CT se detectan conductos biliares intrahepáticos dilatados. La THC y la ERCP permiten delinear la lesión y ambas están indicadas en la mayoría de los casos. Es mejor la
THC, ya que muestra mejor la anatomía de los conductos en el lado
hepático de la lesión. Cuando un tumor afecta la bifurcación del colédoco (tumor de Klatskin), es importante determinar la extensión
proximal de la lesión (para saber si las primeras ramas de los conductos lobulares también están afectadas). La ERCP es de utilidad
para tumores proximales, ya que muestra obstrucciones concomitantes en el conducto cístico; en muchos casos, el diagnóstico es de
cáncer vesicular que invadió al colédoco, en vez de neoplasia en el
colédoco. El patrón característico de cáncer distal en el colédoco
es con estenosis del conducto biliar, sin afección del conducto pancreático. Estenosis adyacentes en ambos conductos (signo de doble
conducto) indican cáncer pancreático primario. En ocasiones, la
colangiopancreatografía por MR es de utilidad cuando se dispone
de recursos para estudios de alta calidad.
En ocasiones, el estudio citológico de las muestras de bilis tomadas durante THC muestra células malignas, pero esta prueba no
resulta en particular útil, ya que se debe presuponer el diagnóstico
de cáncer a partir de las observaciones hechas en la colangiografía
y los resultados negativos de estudios citológicos no son confiables.
En la angiografía es posible hallar signos de invasión a la vena porta
o encajonamiento de la arteria hepática. Sin embargo, a veces se
obtienen resultados falsos positivos.
XX
Diagnóstico diferencial
Se deben considerar otras causas extrahepáticas e intrahepáticas de
ictericia colestásica. La coledocolitiasis se caracteriza por episodios
de obstrucción parcial, dolor y colangitis, lo que contrasta con la ictericia persistente por obstrucción maligna. En caso de obstrucción
por cálculos biliares, las concentraciones de bilirrubina rara vez exceden de 15 mg/dl y, por lo regular, son inferiores a 10 mg/dl; por
el contrario, siempre se mantienen por arriba de 15 mg/dl cuando
la obstrucción es ocasionada por una neoplasia. Los aumentos rápidos de los niveles de bilirrubina en un paciente con colangitis esclerosante son indicativos de neoplasia superpuesta. Algunos tumores
distales del colédoco provocan dilatación de la vesícula, pero ésta se
observa rara vez con obstrucción por cálculos.
Por lo general, se considera que la combinación de vesícula hipertrófica con ictericia obstructiva es causada por una neoplasia. Si
la vesícula no es palpable, se pueden descartar cirrosis biliar primaria, ictericia farmacoinducida, hepatitis activa crónica, cáncer hepático metastásico y cálculos en el colédoco. En general, si el enfermo padece ictericia colestásica que ha durado más de dos semanas
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4 88
CAPÍTULO 25
y se tiene incertidumbre diagnóstica, es necesario estudiarlo por
THC y ERCP. La detección de estenosis focal de conducto biliar,
sin cirugía biliar previa, resulta casi patognomónica de neoplasia.
XX
Tratamiento
Cuando no se hallan pruebas de metástasis ni otros signos de cáncer avanzado (p. ej., ascitis), la intervención adecuada es una laparotomía. Un 30% de los pacientes que no cubre los requisitos para
someterse a esta intervención es posible insertarles por vía transhepática una sonda endoprotésica en el colédoco, bajo control radiográfico, o hacerlo a través del duodeno, con guía ecográfica. Se
coloca la sonda de modo que sus orificios queden por arriba y por
debajo del tumor, y permitan restablecer el flujo de bilis hacia el
duodeno. Por lo general, cuando ambos conductos lobulares están
bloqueados por un tumor en la bifurcación del colédoco se requiere
colocar una sonda transhepática en uno solo de dichos conductos.
Si la lesión bloquea los conductos segmentarios en su origen, las
endoprótesis rara vez resultan benéficas.
Sin embargo, en la mayoría de los casos está indicada una laparotomía, con la finalidad de resecar el tumor. La descompresión
preoperatoria del conducto biliar con sonda percutánea para aliviar la ictericia no reduce la incidencia de complicaciones posoperatorias. Después de laparoscopia diagnóstica, se puede practicar la
cirugía de inmediato y en ella se debe determinar la extensión del
tumor, por medio de examen externo del conducto biliar, de la vena
porta adyacente y de la arteria hepática.
Se debe tratar a los tumores distales del colédoco por pancreatoduodenostomía radical (procedimiento de Whipple) cuando se
considera que es posible extirpar el tumor completo. El principal
motivo de irresecabilidad de neoplasias en esta localización es la
afección secundaria de la vena porta. Si es posible, también habrá
que resecar los tumores de la porción media del colédoco o del conducto hepático inferior. Cuando no sea posible extirpar la neoplasia
se deberá restablecer el flujo de bilis hacia el intestino por medio
de una colecistoyeyunostomía o una coledocoyeyunostomía en U.
La elección entre estos procedimientos depende de consideraciones
técnicas.
Siempre que sea posible, habrá que resecar los tumores localizados en el hilio hepático y practicar una hepatoyeyunostomía en Y
de Roux. Por lo general, se establece una anastomosis enterohiliar,
en vez de hacerla entre el intestino y conductos biliares individuales. Para que la operación sea curativa, siempre se requiere resecar
un lóbulo hepático lateral (el derecho o el izquierdo) y, en todos los
casos, el lóbulo caudado. La causa más frecuente de irresecabilidad
de estos tumores es afección secundaria de la arteria hepática o la
vena porta. Las resecciones subtotales causan poco efecto paliativo.
Por lo regular, se recomienda radioterapia posoperatoria.
XX
Pronóstico
El paciente promedio con adenocarcinoma de conducto biliar sobrevive menos de un año. La tasa de supervivencia general a cinco años es de 15%. Después de operación radical completa, la supervivencia a cinco años es de más o menos 40%. Las causas de
muerte más frecuentes son cirrosis biliar, infección intrahepática y
debilidad general con neumonitis terminal. A veces, las resecciones
paliativas y la colocación de endoprótesis biliares aumentan la duración y calidad de la supervivencia, pero es rara la curación completa por cirugía. La limitada experiencia en trasplante de hígado
para tratar esta enfermedad ha resultado desalentadora, ya que el
tumor recurre en la mayoría de los casos.
Ahrendt SA, Nakeeb A, Pitt HA: Cholangiocarcinoma. Clin Liver Dis
2001;5:191.
Burke EC et al: Hilar cholangiocarcinoma: patterns of spread, the importance of hepatic resection for curative operation, and a presurgical
clinical staging system. Ann Surg 1998;228:385.
Chamberlain RS, Blumgart LH: Hilar cholangiocarcinoma: a review
and commentary. Ann Surg Oncol 2000;7:55.
Jarnagin WR: Cholangiocarcinoma of the extrahepatic bile ducts.
Semin Surg Oncol 2000;19:156.
Kosuge T et al: Improved surgical results for hilar cholangiocarcinoma with procedures including major hepatic resection. Ann Surg
1999;230:663.
Lillemoe KD, Cameron JL: Surgery for hilar cholangiocarcinoma: the
Johns Hopkins approach. J Hepatobiliary Pancreat Surg 2000;7:115.
Molmenti EP et al: Hepatobiliary malignancies. Primary hepatic malignant neoplasms. Surg Clin North Am 1999;79:43.
TUMORES BENIGNOS Y SEUDOTUMORES
DE VESÍCULA BILIAR
En el colecistograma se observan varias lesiones no relacionadas
en forma de proyecciones de la pared vesicular. La diferenciación
entre dichas lesiones y cálculos biliares se basa en la observación
de si los cambios de posición de las proyecciones corresponden a
los cambios de postura del paciente, ya que los cálculos no son fijos.
Se debe considerar probable cáncer en todos los casos con lesión
polipoide mayor de 1 cm.
XX
Pólipos
En su mayoría, éstos no son verdaderas neoplasias, sino pólipos de
colesterol, que son una forma local de colesterosis. Por histología,
son una acumulación submucosa de macrófagos llenos de lípido.
Cuando se manipula la vesícula biliar durante la cirugía se desprenden con facilidad de la pared donde se formaron. No se sabe
si los pólipos de colesterol son importantes para la generación de
cálculos biliares. Algunos pacientes sufren dolor en la vesícula,
pero no se ha establecido si esto se debe a los pólipos en sí o es una
manifestación funcional de enfermedad vesicular.
También se ha informado de pólipos inflamatorios, pero en muy
raras ocasiones.
XX
Adenomiomatosis
En colecistografía, este trastorno se manifiesta como una ligera
convexidad intraluminal que, en muchos casos, tiene una umbilicación central. Por lo general se halla en el fondo de la vesícula,
pero puede formarse en cualquier otra parte de ésta. Aún no está
claro si la adenomiomatosis es una lesión degenerativa adquirida o
una anomalía del desarrollo (es decir, un hamartoma). En las publicaciones médicas se utilizan los siguientes sinónimos: hiperplasia
adenomatosa, colecistitis glandular proliferante y diverticulosis de
la vesícula biliar. Es probable que este trastorno sea asintomático en
muchos casos, pero en otros causa dolor abdominal. En los casos de
adenomiomatosis se debe practicar colecistectomía.
XX
Adenomas
Éstos se forman como pólipos adenomatosos pediculados, que son
neoplasias verdaderas; por histología, algunos son papilares y otros
no lo son. Se ha encontrado que, en pocos casos, se relacionan con
carcinoma vesicular in situ.
TUMORES BENIGNOS EN CONDUCTOS BILIARES
En el epitelio de los conductos biliares pueden formarse papilomas
y adenomas benignos. A la fecha, sólo se ha informado sobre 90
casos. La propensión del epitelio ductal al desarrollo de neoplasias
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CONDUCTOS BILIARES
es muy amplia, de modo que con frecuencia da lugar a múltiples tumores y que haya recurrencias después de extirparlos. Para lograr
la cura definitiva es necesaria la extirpación radical del conducto
afectado.
LESIONES DE CONDUCTOS BILIARES
Y SUS ESTRUCTURAS
489
C. Estudios de laboratorio
En casos de estenosis, la concentración sérica de fosfatasa alcalina
es alta; la de bilirrubina sérica varía en relación con los síntomas,
pero generalmente se mantiene por debajo de 10 mg/dl. Por lo regular, los hemocultivos son positivos durante colangitis aguda.
D. Estudios de imagen
PRINCIPIOS DE DIAGNÓSTICO
„ Colangitis episódica.
„ Cirugía biliar anterior.
„ Con alguna frecuencia, la colangiografía transhepática es
diagnóstica.
XX
Aspectos generales
En más o menos 95% de los casos, las estenosis y lesiones biliares
benignas son ocasionadas por traumatismo quirúrgico. Las demás
son resultado de traumatismo abdominal externo o, rara vez, de
erosión en el conducto por causa de un cálculo biliar. Las medidas preventivas para evitar lesiones del conducto dependen de una
combinación de habilidad técnica, experiencia y conocimiento
completo de la anatomía normal de los conductos biliares y sus variaciones en el hilio hepático. Se ha notado que, desde hace pocos
años, el número de lesiones en conductos biliares se ha incrementado con rapidez, a medida que se ha sustituido la colecistectomía
abierta con la laparoscópica.
La lesión más frecuente es la resección de un segmento del colédoco porque se le confundió con el conducto cístico. Otros ejemplos
son: transección parcial, oclusión por presillas metálicas (“clips”),
lesión del conducto hepático derecho y fugas en el conducto cístico.
Un estudio completo de la forma en que se producen estas lesiones
y cómo prevenirlas queda fuera de los alcances de este texto.
El mejor tratamiento de una incisión limpia del conducto, sin
otras lesiones, consiste en abrir el abdomen y suturar la incisión
con material de sutura delgado y absorbible.
XX
Manifestaciones clínicas
A. Síntomas
A veces, las manifestaciones de traumatismo en el conducto no son
apreciables en el posoperatorio. Después de cirugía laparoscópica, el cuadro clínico más frecuente es de ascitis, que se manifiesta
como distensión abdominal, hinchazón y dolor, con ictericia leve,
pues por lo general, el conducto queda abierto al abdomen. Los
síntomas son relativamente leves y es posible que, durante algún
tiempo, se crea que sólo corresponden a íleo, hasta que el cuadro
empeora y se requiere mayor investigación.
El cuadro clínico más común de lesiones por colecistectomía
abierta incluye colangitis o ictericia intermitente, debido a estenosis biliar. A veces, los primeros síntomas claros del trastorno aparecen hasta semanas o meses después de la cirugía.
B. Signos
Éstos no son distintivos. La ascitis biliar provoca distensión abdominal, íleo y, rara vez, peritonitis biliar verdadera con intoxicación.
En ocasiones, el cuadrante superior derecho es hipersensible, pero
no por lo general. Es común la ictericia durante los ataques de colangitis.
En ecografía o CT es posible apreciar la probabilidad de que el
paciente tenga ascitis biliar. Es necesario aspirar el líquido y, si es
biliar, el diagnóstico será claro. Se necesitan THC y ERCP para delinear la anatomía. Después de colecistectomía laparoscópica, el
patrón más frecuente es de bloqueo de conducto inferior (por una
presilla metálica) y drenaje libre del conducto superior al abdomen.
En caso de estenosis, los signos más comunes son constricción del
colédoco a no más de 2 cm de la bifurcación y dilatación leve a moderada de los conductos intrahepáticos.
XX
Diagnóstico diferencial
La mayoría de las veces, la coledocolitiasis es el trastorno que se
debe diferenciar de estenosis biliar, ya que, con frecuencia, los resultados de laboratorio de ambas enfermedades son idénticos. Un
antecedente de traumatismo en el conducto hará que el diagnóstico
más probable sea estenosis. Por lo regular, la distinción final debe
basarse en observaciones radiográficas o quirúrgicas. Los resultados de THC o ERCP serán definitivos.
En algunos casos es necesario descartar otras causas de ictericia
colestásica.
XX
Complicaciones
Si no se controla el derrame, pronto aparecerán complicaciones. A
veces se desarrollan peritonitis y abscesos. En casos de estenosis es
posible que la colangitis progrese a múltiples abscesos intrahepáticos y ocurra muerte séptica.
XX
Tratamiento
Las lesiones en conductos biliares deben repararse por cirugía, excepto en pocos pacientes que tienen probabilidades de mejorar con
tratamiento no quirúrgico. Para la mayoría de las lesiones, agudas
o crónicas, está indicada la resección del conducto lesionado y hepatoyeyunostomía en Y de Roux. Antes de la cirugía, es necesario
delinear la anatomía de todo el árbol biliar por medio de colangiografía. Las claves del éxito terapéutico son que la disección sea
completa y que, al final, se tenga la capacidad de anastomosar un
conducto sano a un intestino saludable. A su vez, esto depende de la
experiencia del cirujano en este tipo particular de operación.
Cuando la reparación definitiva es técnicamente imposible, se
puede utilizar una sonda transhepática con globo en la punta para
dilatar la parte estenosada. Esto se aplica en particular a personas
con hipertensión portal y numerosas colaterales venosas en el hilio,
que hacen riesgosa la operación.
XX
Pronóstico
La mortalidad por lesiones biliares es de más o menos 5% y con
frecuencia la enfermedad es grave. Cuando no se repara la estenosis, la colangitis episódica y una enfermedad hepática secundaria
resultan inevitables.
En alrededor de 90% de los casos es posible lograr la corrección
quirúrgica de las estenosis. La experiencia en centros con interés
especial en este problema indica que se pueden obtener buenos resultados, aunque en varios intentos anteriores no se haya logrado
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4 90
CAPÍTULO 25
aliviar la obstrucción. En esta enfermedad, los trasplantes de hígado no tienen función alguna.
Nealon WH, Urrutia F: Long-term follow-up after bilioenteric anastomosis for benign bile duct stricture. Ann Surg 1996;223:639.
Savader SJ et al: Laparoscopic cholecystectomy-related bile duct injuries: a health and financial disaster. Ann Surg 1997;225:268.
Strasberg SM, Eagon CJ, Drebin JA: The “hidden cystic duct” syndrome
and the infundibular technique of laparoscopic cholecystectomy: the
danger of the false infundibulum. J Am Coll Surg 2000;191:661.
Strasberg SM, Hertl M, Soper NJ: An analysis of the problem of
biliary injury during laparoscopic cholecystectomy. J Am Coll Surg
1995;180:101.
Strasberg SM, Picus DD, Drebin JA: Results of a new strategy for
reconstruction of biliary injuries having an isolated right-sided component. J Gastrointest Surg 2001;5:266.
Yeh TS et al: Value of magnetic resonance cholangiopancreatography
in demonstrating major bile duct injuries following laparoscopic
cholecystectomy. Br J Surg 1999;86:181.
CAUSAS RARAS DE OBSTRUCCIÓN
DE CONDUCTO BILIAR
XX
Hemobilia
Este trastorno se manifiesta con una tríada de cólico biliar, ictericia obstructiva y hemorragia intestinal, sea oculta o manifiesta. En
culturas occidentales, la mayoría de los casos se manifiestan varias
semanas después de traumatismo hepático con hemorragia de una
rama intrahepática de la arteria hepática hacia un conducto biliar.
El trastorno se ha vuelto menos frecuente gracias a que hoy se ha
logrado entender mejor los principios generales del tratamiento de
traumatismos hepáticos. Por lo general, en los países orientales la
hemobilia aparece después de infección parasitaria de conductos
biliares (por Ascaris lumbricoides) o de colangiohepatitis oriental.
Se puede hacer el diagnóstico provisional a partir de una gammagrafía con eritrocitos radiomarcados con tecnecio-99m, pero en
general se requiere una arteriografía para el diagnóstico definitivo
y la planeación del tratamiento. A veces es posible interrumpir la
hemorragia al embolizar la lesión con bobinas de acero inoxidable,
Gelfoam o coágulos de sangre autóloga que se infunden a través de
un catéter que se coloca de manera selectiva en la arteria hepática.
Si con esto no se obtienen buenos resultados, se requerirá la ligadura directa del punto hemorrágico en el hígado o, en el hilio, ligar
una rama anterior de la arteria hepática, en un punto proximal.
Green MH et al: Haemobilia. Br J Surg 2001;88:773.
XX
Quistes congénitos en el colédoco
Alrededor de 30% de los quistes congénitos del colédoco generan
sus primeros síntomas en adultos, por lo general con un cuadro
inicial de ictericia, colangitis y una masa en el cuadrante superior
derecho. Se puede establecer el diagnóstico por THC o ERCP. El
procedimiento quirúrgico óptimo es la resección del quiste y la
práctica de una hepatoyeyunostomía en Y de Roux. Si no se tiene
la posibilidad técnica de hacer esto o si el estado del paciente no
permite una operación prolongada, habrá que sacar del quiste todo
el lodo biliar precipitado y crear una anastomosis cistoentérica. Los
quistes congénitos en el árbol biliar tienen alta incidencia de degeneración maligna, lo que constituye otra razón para optar por la
resección, en vez de drenaje.
Vercruysse R, Van den Bossche MR: Choledochal cyst in adults. Acta
Chir Belg 1998;98:220.
Watanatittan S, Niramis R: Choledochal cyst: review of 74 pediatric
cases. J Med Assoc Thai 1998;81:586.
XX
Enfermedad de Caroli
Este trastorno es otra forma de enfermedad cística congénita; consiste en una dilatación sacular intrahepática de los conductos. En
algunos casos, la anormalidad biliar es un trastorno aislado, pero
es más frecuente que se relacione fibrosis hepática congénita y poliquistosis renal medular. Los pacientes que llegan a primera consulta con este último trastorno son niños o adultos jóvenes que padecen complicaciones de hipertensión portal. En otros, el cuadro
clínico inicial es de colangitis e ictericia obstructiva. No se cuenta
con una solución quirúrgica definitiva al problema, excepto en los
raros casos de afección aislada en un solo lóbulo hepático, para los
cuales resulta curativa la lobulectomía. El régimen más utilizado es
la administración intermitente de antibióticos.
Hara H et al: Surgical treatment for congenital biliary dilatation, with
or without intrahepatic bile duct dilatation. Hepatogastroenterology
2001;48:638.
Parada LA et al: Clonal chromosomal abnormalities in congenital bile
duct dilatation (Caroli’s disease). Gut 1999;45:780.
Waechter FL et al: The role of liver transplantation in patients with
Caroli’s disease. Hepatogastroenterology 2001;48:672.
XX
Pancreatitis
Esta enfermedad puede causar obstrucción en la porción intrahepática del conducto biliar, por hinchazón inflamatoria, encajonamiento por escara o compresión por un seudoquiste. Es posible
que el paciente tenga ictericia o colangitis indoloras. En ocasiones,
durante la exploración física del abdomen se palpa la vejiga distendida. La diferenciación de este trastorno y coledocolitiasis o pancreatitis secundaria aguda depende de radiografía de los conductos
biliares o de exploración quirúrgica, si la ictericia perdura. Cuando
ésta sólo se debe a inflamación, rara vez dura más de 2 semanas,
pero si persiste después de un ataque de pancreatitis aguda indica
desarrollo de un seudoquiste, pancreatitis crónica subyacente con
obstrucción por fibrosis o incluso una neoplasia obstructora.
Cuando es causada por pancreatitis crónica, la obstrucción biliar tiene pocas manifestaciones o ninguna. Por lo regular, origina
ictericia, pero la concentración máxima promedio de bilirrubina
es de sólo 4 a 5 mg/dl. En algunas personas con estenosis funcionalmente significativa, la única anormalidad es la persistencia de
concentraciones altas de fosfatasa alcalina; con frecuencia, cuando
no se realiza la descompresión del conducto, estos enfermos desarrollan cirrosis biliar secundaria en plazo aproximado de un año.
Se establece el diagnóstico de estenosis por ERCP, que muestra el
problema en un largo segmento de la porción intrahepática del conducto, con dilatación proximal y disminución, paulatina o abrupta,
de su luz en el borde pancreático, en ocasiones acompañada de angulación del conducto. Cuando la colangiografía muestra estenosis
y la concentración de bilirrubina se mantiene por arriba del doble
de lo normal, la estenosis es de importancia funcional y tiene pocas
probabilidades de resolverse, de modo que se requiere corrección
quirúrgica; en la mayoría de los casos se practica coledocoduodenostomía. Esta operación no es confiable, ya que el conducto cístico
con frecuencia es demasiado pequeño para permitir descompresión biliar prolongada.
Por lo general, los pacientes con ictericia obstructiva y seudoquiste mejoran con drenaje quirúrgico de este último. Sin embargo,
algunos (pocos) no mejoran porque su obstrucción es causada por
escara crónica, no por el quiste. Los procedimientos para drenaje
del conducto biliar y del quiste están indicados cuando la colangiografía intraoperatoria muestra persistencia de la obstrucción ductal después de la descompresión del quiste.
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CONDUCTOS BILIARES
XX
Disfunción y estenosis ampollares
Se ha considerado que la estenosis de la ampolla hepatopancreática
(estenosis ampollar) es la causa de dolor y otras manifestaciones
de obstrucción ampollar y, a menudo, de molestias poscolecistectomía. A veces es un trastorno idiopático, pero también puede ser
resultado de traumatismo causado por cálculos biliares. Cuando la
persona padece manifestaciones secundarias de obstrucción biliar
(p. ej., ictericia, concentración elevada de fosfatasa alcalina o colangitis) y, sin tener cálculos biliares ni otra lesión obstructiva, la
colangiografía muestra dilatación del colédoco, es aceptable considerar estenosis ampollar; sin embargo, la mayoría de las veces se
propone el diagnóstico como causa de dolor abdominal, sin tomar
en cuenta estas observaciones más objetivas. En estos casos, se considera disfunción ampollar.
A veces, la disfunción del esfínter de Oddi ocasiona dolor tipo
cólico biliar y, con frecuencia, se considera que la padecen los pacientes en quienes persiste la molestia después de colecistectomía.
Se cree que la patogenia de estos síntomas es similar a la de dismotilidad esofágica y a la de síndrome de intestino irritable. Es característico que la persona sufra dolor intenso e intermitente en la
porción superior del abdomen, durante 1 a 3 horas, en ocasiones
después de comer.
Primero se deben descartar litiasis y enfermedad pancreática
residuales. Después, es posible diagnosticar disfunción ampollar
por manometría del esfínter de Oddi. Se clasifica a los pacientes en
uno de tres grupos, según presenten tres manifestaciones objetivas
de obstrucción biliar: resultados anormales en pruebas de función
hepática, evacuación prolongada (> 45 minutos) del medio de contraste contenido en el colédoco después de ERCP, y diámetro del
colédoco mayor de 12 mm. Las personas del grupo I tienen los tres
signos; las del grupo II presentan uno o dos de éstos, y las del grupo
III no padecen ninguno. Se considera que con los clasificados en el
primer grupo se tienen las suficientes pruebas de enfermedad para
practicar esfinterectomía, sin necesidad del estudio manométrico;
por lo general sufren motilidad anormal, de modo que difícilmente
se podría no considerarlos para esta intervención. Por tanto, a menudo los estudios de motilidad resultan más útiles para determinar
qué pacientes del grupo II mejorarán con esfinterectomía.
Las anomalías que se buscan en los estudios de motilidad son
presión basal elevada (> 40 mmHg) en el esfínter y aumento paradójico de esta presión en respuesta a la colecistocinina (CCK). La
primera es una prueba más confiable. Alrededor de 50% de los pacientes del grupo II tienen presión esfintérica elevada y son quienes
se beneficiarían con la esfinterectomía.
Los estudios gammagráficos pueden tener la misma precisión.
Se administra al paciente un bolo de CCK, seguido de ácido iminodiacético isopropílico con tecnecio-99m (99mTc-DISIDA) y con una
cámara de rayos gamma se captan imágenes del hígado y el conducto biliar durante 60 minutos. Un sistema de calificación (de 0 a 12
puntos) se basa en la velocidad del paso del medio de contraste por
los diversos puntos de interés (p. ej., aparición y salida a través del
hígado, el conducto biliar y el intestino). El rango normal es de 0 a
5 y el anormal de 6 a 12.
La disfunción del esfínter de Oddi es una rara causa de dolor abdominal y conviene ser escéptico, a menos que se cuente con pruebas contundentes de obstrucción biliar. Sin embargo, en casos muy
seleccionados la esfinterectomía resulta benéfica.
Chen JW, Saccone GT, Toouli J: Sphincter of Oddi dysfunction and
acute pancreatitis. Gut 1998;43:305.
Rosenblatt ML et al: Comparison of sphincter of Oddi manometry, fatty meal sonography, and hepatobiliary scintigraphy in the
diagnosis of sphincter of Oddi dysfunction. Gastrointest Endosc
2001;54:697.
491
Silverman WB et al: Hybrid classification of sphincter of Oddi dysfunction based on simplified Milwaukee criteria: effect of marginal
serum liver and pancreas test elevations. Dig Dis Sci 2001;46:278.
Thomas PD et al: Use of (99m)Tc-DISIDA biliary scanning with
morphine provocation for the detection of elevated sphincter of Oddi
basal pressure. Gut 2000;46:838.
Toouli J et al: Manometry based randomized trial of endoscopic
sphincterotomy for sphincter of Oddi dysfunction. Gut 2000;46:98.
XX
Divertículos duodenales
Por lo regular se forman en la cara medial del duodeno, a no más
de 2 cm del orificio para el conducto biliar; en algunas personas,
dicho conducto drena directamente en el divertículo. Incluso en
tal caso, los divertículos son inocuos, por lo general. En ocasiones
aparecen síntomas, debido a la distorsión en la entrada del conducto, por formación de enterolitos en el divertículo. La mayoría de las
veces, para restablecer el drenaje biliar la coledocoduodenostomía
y la coledocoyeyunostomía en Y de Roux son métodos más seguros
que los intentos de resecar el divertículo y reimplantar el conducto.
XX
Ascariasis
Cuando los gusanos de Ascaris lumbricoides migran del duodeno
e invaden el conducto biliar, la ascariasis puede provocar síntomas
de obstrucción ductal. A veces, en las radiografías simples se observa aire dentro de los conductos. Se deben administrar antibióticos
hasta controlar la colangitis y dar tratamiento antihelmíntico (con
mebendazol, albendazol o pamoato de pirantel). Por lo regular, los
síntomas agudos ceden con los antibióticos; en caso contrario, habrá que realizar una esfinterotomía endoscópica para intentar la
extracción de los gusanos. Si este procedimiento falla y persiste
la enfermedad aguda, habrá que practicar cirugía para evacuar el
conducto.
XX
Colangitis piógena recurrente
(colangiohepatitis oriental)
Este trastorno es una forma de colangitis crónica recurrente que
prevalece en áreas costeras, desde Japón hasta el sureste de Asia.
Por frecuencia, en Hong-Kong es la tercera indicación para laparotomía de urgencia y la clase más frecuente de enfermedad biliar.
Hoy se cree que este trastorno es resultado de bacteriemia portal
crónica, con flebitis portal previa a la enfermedad biliar. E. coli causa infección secundaria en los conductos biliares, con lo que provoca la formación intraductal de cálculos pigmentarios.
La obstrucción biliar por cálculos ocasiona colangitis recurrente que, a diferencia de la enfermedad calculosa de los países
occidentales, a veces no se acompaña de cálculos biliares. Por lo
general, la vesícula biliar está distendida durante los ataques y en
algunos casos contiene pus.
Con frecuencia, la infección crónica recurrente provoca estenosis biliares y formación de abscesos; por alguna razón desconocida, la afección es más intensa en el lóbulo hepático izquierdo. Es
común encontrar cálculos biliares intrahepáticos y, en ocasiones,
resulta difícil, incluso imposible, su extracción quirúrgica. Por lo
general, el enfermo sufre dolor abdominal agudo, escalofríos y fiebre alta; además, en 50% de los casos se desarrolla ictericia. Por lo
regular, existe marcada hipersensibilidad en el cuadrante superior
derecho y la vesícula biliar es palpable en 80% de los casos. La mejor
manera de estudiar el árbol biliar es por medio de ERCP o THC,
técnicas que a veces ayudan a determinar cuándo se requiere cirugía y de qué tipo debe ser ésta.
Para combatir la colangitis aguda se deben administrar antibióticos por vía sistémica. El tratamiento quirúrgico consiste en
colecistectomía, exploración del colédoco y extracción de cálcu-
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CAPÍTULO 25
los. También es posible practicar esfinterectomía para lograr que
cualquier cálculo residual o recurrente salga del conducto. La coledocoyeyunostomía en Y de Roux está indicada en casos de estenosis, marcada dilatación de conductos (> 3 cm) o recurrencia de
la enfermedad después de una esfinteroplastia previa. La cirugía
da buenos resultados en 89% de los pacientes. Para tratar la litiasis
intrahepática crónica y la infección (a menudo en un solo lóbulo), a
veces se requiere resección quirúrgica del lóbulo hepático afectado.
Aunque muchos pacientes sanan, una vez que se desarrolla estenosis o los conductos intrahepáticos quedan encajonados, resulta
casi inevitable que la enfermedad se prolongue por infecciones repetidas.
Cosenza CA et al: Current management of recurrent pyogenic cholangitis. Am Surg 1999;65:939.
Harris HW et al: Recurrent pyogenic cholangitis. Am J Surg
1998;176:34.
Kim M et al: MR imaging findings in recurrent pyogenic cholangitis.
AJR Am J Roentgenol 1999;173:1545.
Park MS et al: Recurrent pyogenic cholangitis: comparison between MR cholangiography and direct cholangiography. Radiology
2001;220:677.
XX
Colangitis esclerosante
Ésta es una rara enfermedad crónica de causa desconocida; se caracteriza por estenosis inflamatoria no bacteriana en los conductos
biliares. Alrededor de 60% de los casos son de pacientes con colitis ulcerativa y más o menos 5% de las personas que padecen el
trastorno desarrolla colangitis esclerosante. Otros trastornos que
lo acompañan con menor frecuencia son tiroiditis, fibrosis retroperitoneal y fibrosis mediastínica. La enfermedad afecta, sobre todo, a
varones de 20 a 25 años de edad. En la mayoría de los casos, el proceso inflamatorio abarca todo el árbol biliar y ocasiona obliteración
parcial e irregular de la luz de los conductos. Sin embargo, a veces
la estenosis ductal queda confinada a los conductos intrahepáticos
o extrahepáticos, pero casi nunca en un segmento tan corto que
pueda confundirse con estenosis maligna postraumática o focal.
Las paredes son duras como madera; contienen mayor cantidad de
colágena, así como más elementos linfoides y al engrosarse reducen
la luz ductal.
Por lo general, el cuadro clínico inicial es de ictericia y prurito leves, que evolucionan de manera paulatina. Es raro que surjan
síntomas de colangitis bacteriana (como fiebre y escalofríos) en pa-
cientes que no se han sometido a cirugía biliar. Los resultados de
estudios de laboratorio son característicos de colestasis. La concentración sérica de bilirrubina total es, en promedio, de unos 4 mg/
dl y pocas veces excede de 10 mg/dl. Por lo general, la ERCP resulta
diagnóstica, ya que permite demostrar estenosis ductal e irregularidades, que en muchos casos dan aspecto de rosario al conducto.
Por biopsia de hígado es posible demostrar pericolangitis y estasis
biliar, pero estos cambios no son específicos.
Las principales complicaciones de colangitis esclerosante son litiasis biliar y adenocarcinoma en el conducto biliar. Este último es
más frecuente en personas con colitis ulcerativa. Además, quienes
padecen tal tipo de colitis y colangitis esclerosante afrontan mayor
riesgo de sufrir displasia de mucosa colónica y cáncer de colon, en
comparación con los enfermos de colitis ulcerativa sin colangitis
esclerosante. Con ursodiol (ácido ursodesoxicólico) en dosis de 10
mg/kg/d mejoran los resultados de las pruebas de función hepática y los síntomas disminuyen. La colestiramina alivia el prurito.
A veces, la dilatación transhepática percutánea con globo resulta
útil para el tratamiento de estenosis dominante. La hepatoyeyunostomía en Y de Roux está indicada en casos en que la enfermedad
está prácticamente confinada al conducto extrahepático distal y los
conductos proximales están dilatados. Se puede considerar trasplante de hígado para pacientes con afección intrahepática grave.
La evolución natural de la colangitis esclerosante se caracteriza
por cronicidad y gravedad impredecibles. Parece que algunos pacientes logran la remisión completa con el tratamiento, pero esto no
sucede con frecuencia. Si después de la cirugía no se establece drenaje adecuado, es probable que se desarrolle colangitis bacteriana.
En tales casos, se requiere administración de antibióticos, a intervalos. La mayoría de los enfermos sufre cirrosis biliar secundaria de
evolución paulatina, luego de varios años de ictericia y prurito
de grado leve a moderado. Cuando la enfermedad ya es avanzada,
está indicado el trasplante de hígado, que da buenos resultados.
Ghosh S, Shand A, Ferguson A: Ulcerative colitis. BMJ 2000;320:1119.
Kim WR et al: A revised natural history model for primary sclerosing
cholangitis. Mayo Clin Proc 2000;75:688.
Kubicka S et al: K-ras mutations in the bile of patients with primary
sclerosing cholangitis. Gut 2001;48:403.
Ryder SD, Beckingham IJ: ABC of diseases of liver, pancreas, and
biliary system. Other causes of parenchymal liver disease. BMJ
2001;322:290.
van Hoogstraten HJ et al: Ursodeoxycholic acid therapy for primary
sclerosing cholangitis: results of a 2-year randomized controlled trial
to evaluate single versus multiple daily doses. J Hepatol 1998;29:417.
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493
Páncreas
Gerard M. Doherty, MD
Lawrence W. Way, MD
EMBRIOLOGÍA
El páncreas se forma en la cuarta semana de la vida fetal, a partir
de la parte caudal del intestino anterior, donde nacen las gemaciones pancreáticas dorsal y ventral. Ambos primordios giran hacia la
derecha y se fusionan cerca del punto de origen del páncreas ventral. Luego, a medida que el duodeno gira, el páncreas se desplaza
hacia la izquierda. En el adulto, únicamente la porción caudal de la
cabeza pancreática y el proceso unciforme (o gancho del páncreas)
se derivan del páncreas ventral. La parte craneal de la cabeza pancreática, todo el cuerpo y la cola son derivados del páncreas dorsal. La mayoría de los conductos pancreáticos dorsales se unen al
conducto del páncreas ventral para formar el conducto pancreático
principal (conducto de Wirsung) y una pequeña parte queda como
accesoria (conducto de Santorini). En 5 a 10% de las personas, los
conductos pancreáticos dorsales y ventrales no se funden y la mayor parte de las regiones del páncreas drenan a través del conducto
de Santorini y el orificio de la papila menor. En este caso, sólo el
pequeño páncreas ventral drena junto con el colédoco por la papila
de Vater.
26
denal, se extiende en paralelo al duodeno y, por último, llega a la
arteria pancreaticoduodenal inferior izquierda (que es una rama de
la mesentérica superior) para formar un arco. La arteria esplénica
alimenta a tributarias que irrigan el cuerpo y la cabeza pancreáticos; a las ramas principales se les conoce como arterias pancreáticas dorsal, magna y caudal. La vasculatura venosa de la glándula es
paralela a la arterial. El drenaje linfático desemboca en los ganglios
peripancreáticos, localizados a lo largo de las venas.
La inervación pancreática se deriva de los nervios vago y el esplácnico. Las fibras aferentes atraviesan el plexo celiaco desde la
rama celiaca del nervio vago derecho hasta terminar en los ganglios
ubicados en los tabiques interlobulares del páncreas. Las fibras posganglionares de estas sinapsis inervan los ácinos, los islotes y los
conductos. Las fibras viscerales aferentes del páncreas también se
extienden por los nervios vago y esplácnico, pero las mediadoras de
dolor están confinadas al esplácnico. Las fibras simpáticas que llegan al páncreas se extienden desde los nervios esplácnicos, cruzan
el plexo celiaco e inervan la vasculatura pancreática.
FISIOLOGÍA
ANATOMÍA
XX
Función exocrina
El páncreas es un órgano delgado de forma más o menos elíptica y
se localiza en la parte superior del abdomen, por dentro del retroperitoneo (figuras 26-1 y 26-2). En el adulto, mide de 12 a 15 cm de
longitud y pesa de 70 a 100 g. Se puede dividir esta glándula en tres
porciones: cabeza, cuerpo y cola. La cabeza pancreática está estrechamente adherida a la porción medial del duodeno y está ubicada
al frente de la vena cava inferior y los vasos mesentéricos superiores. Tiene una pequeña lengüeta de tejido que se llama proceso unciforme (también páncreas menor, páncreas de Winslow o gancho
del páncreas) y se localiza detrás de los vasos mesentéricos superiores, que surgen del retroperitoneo. En sentido anterior, el estómago
y el primer segmento del duodeno se hallan, en parte, por delante
del páncreas. El colédoco se extiende a través de un surco posterior en la cabeza del páncreas adyacente al duodeno. El cuerpo del
páncreas hace contacto posterior con la aorta, el pilar izquierdo
del diafragma, la glándula suprarrenal izquierda y el riñón izquierdo. La cola del páncreas se aloja en el hilio del bazo. El conducto
pancreático principal (conducto de Wirsung) se extiende a lo largo
de la glándula, desde la cola hasta la cabeza, y se anastomosa con
el colédoco, justo antes de penetrar al duodeno, en la ampolla de
Vater. El conducto pancreático accesorio (conducto de Santorini)
entra al duodeno a una distancia aproximada de 2 a 2.5 cm de la
ampolla de Vater, en sentido proximal (figura 26-1).
La irrigación sanguínea del páncreas proviene de ramas de las
arterias celiaca y mesentérica superior (figura 26-2). La arteria pancreaticoduodenal superior derecha surge de la arteria gastroduo-
El páncreas emite de 1 a 2 L/d de secreciones externas, formadas
por una solución clara y alcalina (pH de 7.0 a 8.3), que contiene
enzimas digestivas. La secreción es estimulada por descargas vagales parasimpáticas y por las hormonas secretina y colecistocinina
(CCK). Estas dos últimas son sintetizadas y almacenadas en células
de la mucosa duodenal, que las liberan en respuesta a estímulos
específicos. Los ácidos en la luz del duodeno provocan la liberación de secretina, en tanto que los productos intraluminales de la
digestión de grasas y proteínas estimulan la liberación de colecistocinina.
Las células centrales de los ácinos y otras intercaladas en los
conductos secretan agua y electrólitos, sobre todo por estímulos
de secretina. Las secreciones se modifican por procesos de intercambio y la secreción activa en el sistema colector del conducto;
contienen la misma concentración de cationes sodio y potasio que
el plasma, mientras que la de los aniones bicarbonato y cloruro varían según la velocidad de secreción: cuando ésta aumenta se eleva la concentración de bicarbonato y disminuye la de cloruro, de
modo que la suma de ambas concentraciones es constante en todo
el rango de velocidades de secreción. El jugo pancreático ayuda a
neutralizar el ácido gástrico que llega al duodeno y ajusta el pH al
nivel que permite la actividad óptima de las enzimas pancreáticas.
Las células acinares de la glándula sintetizan las enzimas pancreáticas y las almacenan (como gránulos de cimógeno), para luego
liberarlas, sobre todo en reacción a estímulos de colecistocinina
y vagales. Las enzimas pancreáticas son proteolíticas, lipolíticas
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CAPÍTULO 26
4 94
Colédoco
Conducto pancreático
accesorio (de Santorini)
Ampolla accesoria
Conducto pancreático
principal (de Wirsung)
Ampolla de Vater
 Figura 26-1. Configuración anatómica del sistema de conductos pancreáticos. (Cortesía de W. Silen.)
y amilolíticas. La lipasa y la amilasa son almacenadas y secretadas
en su forma activa. Las enzimas proteolíticas son secretadas como
precursores inactivos a los que excita la enzima duodenal enterocinasa. El páncreas secreta otras enzimas, como ribonucleasa y fosfolipasa A. Esta última es liberada como proenzima inactiva (que es
activada por la tripsina en el duodeno) y cataliza la conversión de
lecitina biliar a lisolecitina.
El recambio proteínico en el páncreas es mayor que en cualquier
otro órgano del cuerpo. Cuando se inyectan aminoácidos por vía
IV, éstos se incorporan a la proteína enzimática y pueden aparecer
en el jugo pancreático antes de una hora. Existen tres mecanismos
que impiden la autodigestión del páncreas por sus enzimas proteolíticas: (1) las enzimas son almacenadas en células acinares como
gránulos de cimógeno y quedan separadas de otras proteínas celulares; (2) las enzimas son secretadas en su forma inactiva, y (3)
el jugo y los tejidos pancreáticos contienen inhibidores de enzimas
proteolíticas.
XX
Función endocrina
La función del páncreas endocrino consiste en facilitar el almacenamiento de material alimenticio mediante la liberación de insulina,
después de las comidas, y proporcionar un mecanismo para movilizarlo por liberación de glucagon durante los periodos de ayuno.
La insulina y el glucagon, igual que los polipéptidos pancreáticos
y la somatostatina, son producidos por los islotes de Langerhans.
Arteria y vena pancreatoduodenales
superiores, posteriores
La insulina es un polipéptido (MW 5734) compuesto de 51 residuos de aminoácidos; se forma en las células β del páncreas, a partir del precursor proinsulina. La secreción insulínica es estimulada
por el aumento o las concentraciones altas de sustratos metabólicos como glucosa, aminoácidos y, tal vez, ácidos grasos de cadena
corta. El principal estímulo normal de la liberación de insulina es
la glucosa. La liberación y síntesis de insulina es estimulada por la
activación de glucorreceptores específicos que están ubicados en
la membrana superficial de las células β. Otros estimulantes de la
liberación de insulina son calcio, glucagon, secretina, colecistocinina, péptido intestinal vasoactivo (VIP) y gastrina, todos los cuales
sensibilizan a los receptores de las células β para glucosa. La adrenalina, la tolbutamida y la clorpropamida inducen la liberación insulínica al actuar en el sistema adenililciclasa.
El glucagon es un polipéptido (MW 3485) compuesto de 29 residuos de aminoácidos y se forma en las células pancreáticas α. La
liberación de glucagon es estimulada por bajas concentraciones de
glucosa en sangre, aminoácidos, catecolaminas, descargas de nervios simpáticos y colecistocinina. La hiperglucemia y la insulina
suprimen esta liberación.
Las principales funciones de la insulina son estimular las reacciones anabólicas de carbohidratos, grasas, proteínas y ácidos
nucleicos; además, aminora los procesos de glucogenólisis, lipólisis, proteólisis, gluconeogénesis, ureagénesis y cetogénesis. El glucagon estimula la glucogenólisis hepática, así como la proteólisis y
lipólisis, tanto en tejidos adiposos como en el hígado. Al aumentar
Vena porta
Arteria y vena esplénicas
Arteria y vena
gastroepiploicas
derechas
Vena subpilórica
Vena pancreática inferior
Tronco gastrocólico
Arteria y vena mesentéricas
superiores
Arteria pancreatoduodenal
común inferior
Arteria y vena pancreatoduodenales
superiores, anteriores
Tronco común de las venas pancreatoduodenales
inferiores, anterior y posterior
 Figura 26-2. Distribución arterial y drenaje venoso del páncreas. (Cortesía de W. Silen.)
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PÁNCREAS
la lipólisis se incrementan la cetogénesis y la gluconeogénesis. El
glucagon eleva las concentraciones de cAMP en hígado, corazón,
músculo esquelético y tejido adiposo. La regulación a corto plazo
de la gluconeogénesis depende del balance entre insulina y glucagon. Los estudios relativos a la insulina y el glucagon indican que
las hormonas ejercen efecto vía receptores de la membrana celular.
Antes de ingresar a la circulación sistémica, la sangre drenada de
los islotes de Langerhans irriga los ácinos pancreáticos y se cree que
esta exposición a elevadas concentraciones de hormonas influye en
la función acinar.
PÁNCREAS ANULAR
Éste es un raro trastorno congénito en que un anillo de tejido de la
cabeza pancreática envuelve al duodeno descendente. Por lo regular, la anormalidad se manifiesta en la infancia como obstrucción
duodenal y vómito posprandial. El vómito contiene bilis cuando la
parte constreñida es distal a la entrada del colédoco. En las radiografías se aprecia dilatación del estómago y el duodeno proximal
(signo de la doble burbuja), así como poco o nada de aire en resto
del intestino delgado.
Después de corregir el desequilibrio de líquidos y electrólitos,
es necesario evitar el segmento obstruido mediante una duodenoyeyunostomía u otro procedimiento similar. No se debe intentar
la resección de la porción duodenal obstruida, ya que a menudo
se forma una fístula pancreática o se desarrolla pancreatitis aguda
después de la operación.
En raras ocasiones, aparece páncreas anular en adultos, con síntomas similares.
PANCREATITIS
Ésta es una enfermedad no bacteriana frecuente; es ocasionada por
activación y liberación intersticial de enzimas pancreáticas que
realizan la autodigestión del propio páncreas. Unas veces sí y otras
no, el proceso se acompaña de cambios morfológicos y funcionales
en la glándula. Se sabe bastante sobre las causas de la pancreatitis,
pero a pesar de la gran cantidad de información acumulada, los
conocimientos acerca de su patogenia aún son incompletos.
Con la pancreatitis aguda, de manera repentina se desarrollan dolor en la porción superior del abdomen, náuseas y vómito,
así como elevada concentración sérica de amilasa. La pancreatitis
crónica se caracteriza por dolor crónico, calcificación pancreática
observada en radiografías e insuficiencia exocrina (esteatorrea) o
endocrina (diabetes mellitus). Con frecuencia, personas que padecen la enfermedad crónica sufren ataques de pancreatitis aguda.
Se define como pancreatitis recidivante aguda al trastorno con
múltiples ataques de pancreatitis, sin que se produzca escara permanente en el páncreas; la mayoría de las veces, este cuadro se
relaciona con pancreatitis biliar. Resulta inadecuado el término
pancreatitis recidivante crónica, que denotaría la recurrencia de
ataques agudos sobreimpuestos a pancreatitis crónica; por tanto,
no será utilizado en el presente capítulo. Muchas veces, la pancreatitis alcohólica sigue este patrón. También se ha utilizado el
término pancreatitis subaguda para denotar ataques agudos menores, que son característicos en etapas avanzadas de la pancreatitis alcohólica.
XX
Causas
La mayoría de los casos de pancreatitis se deben a litiasis biliar o
alcoholismo; algunos son consecuencia de hipercalcemia, traumatismo, hiperlipidemia o predisposición genética y el resto son
idiopáticos. Se observan importantes diferencias entre las manifestaciones y la evolución natural de la enfermedad, según sean ocasionados por uno u otro de estos factores.
495
A. Pancreatitis biliar
Alrededor de 40% de los casos de pancreatitis se relaciona con litiasis biliar; por lo general, cuando ésta no es tratada provoca ataques agudos adicionales. Por razones desconocidas, incluso varios
ataques repetidos de pancreatitis biliar aguda rara vez ocasionan
pancreatitis crónica. La erradicación de los cálculos biliares casi
siempre sirve para evitar pancreatitis recurrente. El mecanismo
etiológico más probable es la obstrucción transitoria de la ampolla
de Vater y el conducto pancreático, por un cálculo biliar. Se detecta
coledocolitiasis en sólo 25% de los casos, pero más de 90% de los
pacientes excreta cálculos en las heces después de 10 días de ocurrido el ataque; por tanto, se supone que la mayoría de los episodios se
deben a cálculos o lodo biliar atorados en el colédoco y la ampolla
de Vater. Más adelante se consideran otros pasos posibles de la patogenia iniciada por la salida de un cálculo.
B. Pancreatitis alcohólica
En Estados Unidos, el alcoholismo causa alrededor de 40% de los
casos de pancreatitis. Es característico que los pacientes sean grandes consumidores de licores o vino fuertes; el trastorno es relativamente raro en países donde la cerveza es la bebida alcohólica más
popular. Lo más común es que, antes de producirse el ataque inicial
de pancreatitis haya un periodo de consumo excesivo de alcohol de
seis o más años. Incluso en las primeras manifestaciones clínicas,
al realizar examen microscópico de la glándula es posible detectar
signos de pancreatitis crónica. Por tanto, casi siempre se considera
que pancreatitis alcohólica es sinónimo de pancreatitis crónica, sin
importar cuáles sean los signos clínicos.
Se considera que el acetaldehído (un metabolito del etanol) es
un mediador del trastorno, ya que puede generar metabolitos oxigenados tóxicos por acción de la xantina oxidasa. En estudios experimentales, se ha observado que el alcohol reduce la incorporación
de fosfato a los fosfolípidos del parénquima, aminora la síntesis de
cimógeno y ocasiona cambios ultraestructurales en las células acinares. La administración crónica de alcohol estimula la secreción
pancreática e induce espasmos en el esfínter de Oddi. Se ha comparado esto con experimentos en los que se provoca pancreatitis aguda al combinar obstrucción parcial de conductos y estimulación
de las secreciones. Si es posible convencer al paciente que deje de
tomar bebidas alcohólicas, será posible evitar ataques agudos, aunque la lesión parenquimatosa se producirá, debido a la persistencia
de la obstrucción ductal y la fibrosis.
C. Hipercalcemia
A veces, la pancreatitis aguda complica el hiperparatiroidismo y
otros trastornos que se acompañan de hipercalcemia. Al transcurrir el tiempo se desarrollarán pancreatitis crónica y cálculos en los
conductos. Se cree que, a veces, el incremento de las concentraciones de calcio en el jugo pancreático causa activación prematura de
las proteasas; también es probable que facilite la precipitación de
cálculos en los conductos.
D. Hiperlipidemia
En algunos pacientes (sobre todo alcohólicos) se desarrolla hiperlipidemia transitoria durante los ataques agudos de pancreatitis; en
otros que padecen hiperlipidemia primaria (en particular cuando
se acompaña de alta concentración de quilomicrones y lipoproteínas de muy baja densidad), parece que la pancreatitis es consecuencia de la anormalidad metabólica. Por lo general, la hiperlipidemia
durante ataques de pancreatitis se acompaña de concentración sé-
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4 96
CAPÍTULO 26
rica normal de amilasa, ya que los lípidos interfieren la determinación química de la amilasa; es posible que el contenido de esta enzima en la diuresis aún esté elevado. Es necesario el estudio visual
del suero de todo paciente con dolor abdominal agudo, ya que si es
lactescente, casi siempre, el diagnóstico correcto será el de pancreatitis. Cuando existe una anomalía primaria de lípidos, el control
dietario reduce la probabilidad de otros ataques de pancreatitis y
de otras complicaciones.
E. Pancreatitis familiar
Por lo general, con este trastorno, desde la infancia inician ataques de
dolor abdominal. Hay un trastorno genético que se transmite como
rasgo dominante no ligado a X, con diversos grados de penetrancia. Algunas familias afectadas también padecen aminoaciduria,
pero esto no sucede en todos los casos. Es raro que estas personas sufran diabetes mellitus. La mayoría de los pacientes terminan
por desarrollar pancreatitis con calcificaciones y muchos de ellos
requerirán cirugía para tratar el dolor crónico. El carcinoma pancreático es más frecuente en personas con pancreatitis familiar.
F. Deficiencias proteínicas
La incidencia de pancreatitis crónica es alta en ciertas poblaciones
con ingesta muy deficiente de proteínas. Se desconoce la razón de
esta relación, sobre todo en vista de que la pancreatitis afecta a las
personas alcohólicas que consumen gran cantidad de proteínas y
grasas, con mayor frecuencia que quienes consumen menos proteínas y grasas.
G. Pancreatitis posoperatoria (yatrógena)
La mayoría de los casos de pancreatitis posoperatoria se manifiesta
después de exploración quirúrgica del colédoco, sobre todo después de practicar esfinterectomía. Dos procedimientos, que ya no
se practican, eran causa frecuente de esto: (1) empleo de una sonda
en T en el colédoco, con un brazo largo que atravesaba el conducto
de Oddi, y (2) dilatación del esfínter hasta 5 a 7 mm durante cirugía
exploradora del colédoco. Otra causa son las cirugías de páncreas,
incluso las biopsias pancreáticas. Unos cuantos casos aparecen después de operaciones gástricas o, incluso, de operaciones remotas al
páncreas. En particular, frecuente es la pancreatitis luego de cirugía
cardiaca con derivación cardiopulmonar, con riesgos preoperatorios de insuficiencia renal, cirugía de válvulas, hipotensión posoperatoria y (sobre todo) administración perioperatoria de cloruro
de calcio (> 800 mg de cloruro de calcio por metro cuadrado de
superficie de área corporal). A veces, la pancreatitis también es una
complicación en intervenciones endoscópicas de pancreatografía
retrógrada o esfinterectomía endoscópica.
En raras ocasiones, se desarrolla pancreatitis después de gastrectomía de Billroth II, debido a la obstrucción aguda del asa
aferente y reflujo de secreciones duodenales por alta presión sobre
los conductos pancreáticos. Se ha reproducido experimentalmente
este trastorno en perros (preparación de asa de Pfeffer).
H. Pancreatitis farmacoinducida
Tal vez, los fármacos provoquen más casos de pancreatitis aguda
de lo que se cree por lo general. Los medicamentos causales más
frecuentes son corticosteroides, anticonceptivos con estrógenos,
azatioprina, diuréticos tiazídicos y tetraciclinas. Por lo regular, la
pancreatitis por consumo de estrógenos es consecuencia de hipertrigliceridemia farmacoinducida. Se desconocen los mecanismos
por los que afectan otros fármacos.
I. Pancreatitis obstructiva
Unas veces, la obstrucción parcial crónica del conducto pancreático es congénita, pero otras es resultado de lesiones o inflamación.
Con el tiempo, el parénquima que debería drenar el conducto obstruido es reemplazado por tejido fibroso, con lo que se desarrolla
pancreatitis. En ocasiones, también surgen episodios agudos de
esta enfermedad.
El páncreas dividido (o pancreas divisum) puede predisponer
a un tipo de pancreatitis obstructiva. A veces, cuando una persona
con esta anomalía sufre constricción adicional en la abertura de la
papila menor (p. ej., por un proceso inflamatorio), el orificio resulta
insuficiente para permitir el flujo del jugo pancreático. Es posible
establecer el diagnóstico de páncreas dividido por colangiopancreatografía retrógrada (ERCP). Cuando se registran episodios de
pancreatitis aguda en un paciente que tiene la anomalía y no se halla otra causa, es razonable suponer que la causa es la anomalía.
Se han propuesto como tratamientos la esfinteroplastia quirúrgica o la inserción de una endoprótesis, pero ambas dan resultados
subóptimos. Quizá ello se deba a cambios irreversibles en el parénquima y persistencia de la inflamación crónica. En personas con
cambios evidentes por pancreatitis crónica, el tratamiento necesario es por resección o drenaje del páncreas (véase pág. 486).
J. Pancreatitis idiopática y por causas diversas
No se detecta causa alguna del trastorno en más o menos 15% de
estos casos (que forman el tercer grupo más grande de pancreatitis,
después de los que sufren las formas biliar y alcohólica). En análisis
más detallados que los usuales (p. ej., de drenaje duodenal en busca
de cristales de colesterol), se hallará que muchos de estos pacientes
tienen cálculos o lodo biliares indetectables por ecografía. Algunos
datos recientes establecen una relación entre mutaciones en el gen
de fibrosis quística y la pancreatitis idiopática.
Algunas infecciones virales y picaduras de alacrán causan pancreatitis.
XX
Patogenia
El concepto de que la pancreatitis se debe a digestión enzimática de
la glándula se fundamenta en la detección de enzimas proteolíticas
en líquido ascítico y concentraciones elevadas de fosfolipasa A y
lisolecitinas en los tejidos pancreáticos de pacientes con pancreatitis aguda.
En experimentos resulta fácil provocar pancreatitis al inyectar
a presión enzimas activadas en los conductos pancreáticos. En los
tejidos afectados de páncreas humano no se han encontrado concentraciones excesivas de tripsina, tal vez a causa de la acción de
inhibidores de dicha enzima. A pesar de esto y de que no se cuenta
con pruebas definitivas, la teoría de la autodigestión es aceptada de
manera casi universal. Otros factores propuestos son insuficiencia
vascular, congestión linfática y activación del sistema calicreínacinina.
Durante muchos años se ha considerado que la tripsina y otras
proteasas son los principales agentes lesivos, pero pruebas recientes
dan mayor importancia a la fosfolipasa A, la lipasa y la elastasa. Por
lo regular, la tripsina no ataca a las células vivas e, incluso, cuando
esta sustancia es forzada a penetrar en espacios intersticiales, la pancreatitis resultante no incluye necrosis por coagulación, que es una
característica de máxima importancia en la pancreatitis humana.
En presencia de pequeñas cantidades de sales biliares, la fosfolipasa A ataca a los fosfolípidos libres (p. ej., lecitina) y a los que
están unidos a membranas celulares, para producir lisocompuestos
de muy alta potencia. La lisolecitina (producida por acción de la
fosfolipasa A en la lecitina biliar) o la propia fosfolipasa A, aunadas
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PÁNCREAS
a las sales biliares, son capaces de ocasionar pancreatitis necrosante
grave. La tripsina es importante en este contexto, ya que se necesitan pequeñas cantidades de ella para activar a la fosfolipasa A, a
partir de su precursor inactivo.
La elastasa, que es tanto elastolítica como proteolítica, es secretada en su forma inactiva. Esta enzima puede digerir las paredes de
los vasos sanguíneos, por lo cual se cree que es un factor importante en la patogenia de la pancreatitis hemorrágica.
Si la autodigestión es la vía final común de las pancreatitis, será
necesario que en las primeras etapas se demuestre la presencia de
enzimas activas y sus productos de reacción en los conductos, así
como su escape hacia los intersticios. Las siguientes son las teorías
más populares en las que se intenta establecer el vínculo entre los
factores causales conocidos y la autodigestión.
A. Obstrucción y secreción
Por lo general, la ligadura del conducto pancreático en animales
ocasiona edema leve en el páncreas, el cual se resuelve en no más de
una semana. Después se atrofia el aparato secretor; por otra parte,
se produce obstrucción intermitente de los conductos, que es muy
parecida a la que ocurre en humanos y puede provocar pancreatitis
franca cuando se estimula la secreción de la glándula. La principal desventaja de estos experimentos es la dificultad que entraña el
provocar pancreatitis grave de esta manera. Sin embargo, el páncreas humano produce 10 veces más fosfolipasa A que los de perros
y ratas, de modo que resulta aceptable considerar que la obstrucción en humanos puede ser más grave.
B. Teoría del conducto común
Opie observó un caso de pancreatitis en un paciente que tenía un
cálculo biliar incrustado en la ampolla de Vater; entonces, especuló
sobre la posibilidad de que el proceso se hubiera iniciado por reflujo
de bilis hacia los conductos pancreáticos. El flujo entre los conductos biliares y los pancreáticos requiere de un conducto común que
comunique a estos dos sistemas con el duodeno. Dichos conductos
convergen en 90% de los humanos, pero sólo en 10% de los casos
existe un conducto común de longitud suficiente para permitir el
reflujo biliopancreático cuando la ampolla contiene un cálculo biliar. En los experimentos sólo se ha reproducido pancreatitis por
obstrucción del conducto pancreático, de gravedad similar a la de
una pancreatitis por obstrucción de un conducto común, de modo
que se descarta el reflujo biliar como factor causal de esta enfermedad.
C. Reflujo duodenal
Las teorías anteriores no explican la activación de enzimas pancreáticas (que es un proceso normal) por acción de la enterocinasa
en el duodeno. En experimentos con animales se realiza la conversión quirúrgica del segmento duodenal donde desemboca el conducto pancreático para transformarlo en un asa cerrada (asa de
Pfeffer), el reflujo del jugo duodenal inicia una pancreatitis grave.
Es probable que la pancreatitis o la obstrucción aguda en el asa aferente formada en la gastrectomía de Billroth II sea resultado de factores similares. Aparte de este ejemplo específico, no se cuenta con
ninguna otra prueba directa de reflujo duodenal en la patogenia de
la pancreatitis humana.
D. Difusión retrógrada por el conducto pancreático
Así como la mucosa gástrica debe servir como barrera para mantener altas concentraciones de ácido, el epitelio del conducto pan-
497
creático tiene la función de evitar la difusión de las enzimas luminales hacia el parénquima pancreático. En experimentos con gatos,
se ha demostrado que la función de barrera del conducto pancreático es vulnerable a varios agentes lesivos, como alcohol y ácidos
biliares. Más aún, el alcohol (incluso consumido por vía oral) puede
afectar, ya que es secretado en el jugo pancreático. Las lesiones de la
barrera hacen que el conducto sea permeable a moléculas con peso
molecular de hasta 20 000 y las enzimas de la luz pueden penetrar
en la glándula y provocar pancreatitis.
En sus estudios, Steer y colaboradores demostraron que, en
varias formas de pancreatitis experimental, un episodio muy temprano (incluso por obstrucción del conducto pancreático) es la
activación de cimógeno dentro de células acinares, por acción de
hidrolasas lisosómicas (como catepsina B). Es posible que esto sea
lo que permita la tan buscada explicación unificadora. Sin embargo, es necesario tomar en cuenta otros factores para entender las
variaciones en la gravedad del trastorno. En la pancreatitis biliar,
el problema inicial más probable es la obstrucción transitoria de la
ampolla de Vater por un cálculo biliar. En la pancreatitis alcohólica es posible hallar varias causas, como obstrucción ductal parcial,
estimulación de secreciones, efectos agudos de la barrera ductal y
efectos tóxicos del alcohol en las células del parénquima.
E. Manifestaciones sistémicas
A veces, la pancreatitis aguda se complica por trastornos multiorgánicos, sobre todo insuficiencia respiratoria (síndrome de insuficiencia respiratoria aguda [ARDS]), depresión miocárdica, insuficiencia renal y úlcera gástrica por estrés. La patogenia de estas
complicaciones es similar en muchos aspectos a la de insuficiencia
multiorgánica por sepsis y, de hecho, cuando esta última es ocasionada por un absceso pancreático se convierte en un factor que
influye en algunos de los casos más graves de pancreatitis aguda.
Durante los ataques de pancreatitis aguda se liberan a la circulación sistémica proteasas del páncreas, endotoxinas bacterianas y
otros agentes activos. Los factores concentrados en el suero pueden
formar complejos con proteasas (p. ej., macroglobulina α2) y reducir de manera proporcional la gravedad del trastorno; además, la
macroglobulina α2 que normalmente los macrófagos eliminan con
rapidez se acumula al formar complejos. Se cree que estos complejos circulantes, que conservan su actividad proteolítica, participan
en la intoxicación sistémica. Tal vez la endotoxina se origine en
bacterias que atraviesan una mucosa intestinal con permeabilidad
anormal. En la circulación, las proteasas y la endotoxina activan el
sistema del complemento (en particular C5) y las cininas. La activación del complemento ocasiona aglomeración de granulocitos y
acumulación de estos agregados en los capilares pulmonares. Los
granulocitos liberan elastasa neutrófila, anión superóxido, peróxido de hidrógeno y radicales hidróxido; estos factores se aúnan a la
bradicinina para causar efectos tóxicos locales en el epitelio pulmonar que, en consecuencia, aumenta su permeabilidad. Es posible
que también participen de algún modo los metabolitos de araquidonatos (p. ej., PGE2, PGI2 y leucotrieno B4). Se cree que en otros
órganos ocurren trastornos análogos.
Chen JW, Saccone GT, Toouli J: Sphincter of Oddi dysfunction and
acute pancreatitis. Gut 1998;43:305.
Cohn JA et al: Relation between mutations of the cystic fibrosis gene
and idiopathic pancreatitis. N Engl J Med 1998;339:653.
Eckerwall G, Andersson R: Early enteral nutrition in severe acute
pancreatitis: a way of providing nutrients, gut barrier protection, immunomodulation, or all of them? Scand J Gastroenterol 2001;36:449.
Etemad B, Whitcomb DC: Chronic pancreatitis: diagnosis, classification, and new genetic developments. Gastroenterology 2001;120:682.
Granger J, Remick D: Acute pancreatitis: models, markers, and mediators. Shock 2005;24(Suppl 1):45.
booksmedicos.org
CAPÍTULO 26
4 98
Halangk W et al: Role of cathepsin B in intracellular trypsinogen activation and the onset of acute pancreatitis. J Clin Invest 2000;106:773.
Layer P, Keller J: Pancreatic enzymes: secretion and luminal nutrient
digestion in health and disease. J Clin Gastroenterol 1999;28:3.
Miskovitz P: Role of selectins in acute pancreatitis. Crit Care Med
2001;29:686.
Opie EL: The theory of retrojection of bile into the pancreas. Rev Surg
1970;27:1.
Sharer N et al: Mutations of the cystic fibrosis gene in patients with
chronic pancreatitis. N Engl J Med 1998;339:645.
Spanier BW, Dijkgraaf MG, Bruno MJ: Epidemiology, aetiology and
outcome of acute and chronic pancreatitis: An update. Best Pract Res
Clin Gastroenterol 2008;22:45.
Steer ML: How and where does acute pancreatitis begin? Arch Surg
1992;127:1350.
1. Pancreatitis aguda
PRINCIPIOS DE DIAGNÓSTICO
„
„
„
„
Inicio repentino de dolor epigástrico, a menudo con dorsalgia.
Náuseas y vómito.
Alta concentración de amilasa en suero o en orina.
Colelitiasis o alcoholismo (muchos pacientes).
XX
Aspectos generales
Las pancreatitis edematosa y hemorrágica son manifestaciones de
procesos patológicos iguales y para las dos se aplican los mismos
principios terapéuticos, pero la forma hemorrágica conlleva tasas
más altas de complicaciones y mortalidad. En el trastorno edematoso, el tejido glandular y las estructuras retroperitoneales circunvecinas se congestionan con líquido intersticial, mientras el páncreas es infiltrado por células inflamatorias que rodean a pequeños
focos de necrosis parenquimatosa. Por su parte, la pancreatitis hemorrágica se caracteriza por efusión de sangre hacia el parénquima
de la glándula y a las estructuras parenquimatosas que la rodean,
además de extensa necrosis pancreática. En ambas modalidades, es
posible que las superficies peritoneales estén tachonadas de pequeñas calcificaciones que constituyen áreas de esteatonecrosis.
XX
Manifestaciones clínicas
A. Síntomas y signos
Con frecuencia, los ataques agudos aparecen después de una comida abundante e incluyen dolor epigástrico intenso que irradia hacia
la espalda. El dolor es incesante y, por lo general, se acompaña de
vómito y arcadas. En casos graves, el paciente puede sufrir colapso
por choque.
Según la gravedad del trastorno, es posible observar deshidratación profunda, taquicardia e hipertensión postural. La función
miocárdica se deprime cuando la pancreatitis es grave, seguramente a causa de factores circulantes que afectan la actividad cardiaca.
En el examen físico del abdomen se descubre que los ruidos intestinales están disminuidos o son nulos y hay hipersensibilidad, que
a veces es generalizada, aunque con mayor frecuencia se localiza en
el epigastrio. Por lo regular, en casos de pancreatitis sin complicaciones, la temperatura se mantiene normal o aumenta un poco. En
ocasiones se observan signos de derrame pleural, sobre todo en el
lado izquierdo. Cuando se detecta una masa abdominal, ésta puede corresponder al páncreas inflamado (flemón) o, en etapas más
avanzadas de la enfermedad, a un seudoquiste o un absceso. De
1 a 2% de los enfermos presenta decoloración azulosa en el flanco
(signo de Grey Turner) o en el área periumbilical (signo de Cu-
llen), que es indicativa de pancreatitis hemorrágica con disección
hemorrágica retroperitoneal en esas áreas.
B. Estudios de laboratorio
En caso de pancreatitis hemorrágica el hematócrito estará elevado
(como consecuencia de la deshidratación) o bajo (a causa de la pérdida de sangre en el abdomen). Por lo regular, se halla leucocitosis
moderada, pero cuando no existen complicaciones supurativas es
raro que la cuenta total de leucocitos sea mayor de 12 000/µl. Por
lo general, los resultados de las pruebas de función hepática son
normales, pero a veces se detecta un ligero aumento en la concentración sérica de bilirrubina (por lo común < 2 mg/dl).
En las primeras 6 horas posteriores al inicio de un episodio agudo, la concentración sérica de amilasa se eleva a niveles superiores
al doble de lo normal y, por lo regular, se mantiene elevada durante
varios días. En 95% de los pacientes con pancreatitis biliar y 85%
de los casos de pancreatitis alcohólica, durante las primeras etapas
del ataque se alcanzan niveles de 1 000 IU/dl. Quienes padecen enfermedad más grave tienen mayores probabilidades de mantener
concentraciones de amilasa inferiores a 1 000 IU/dl.
Después de un ataque agudo, en la primera etapa y varios días
después, es posible hallar alta concentración sérica de lipasa. Por lo
general, el nivel de lipasa aumenta en caso de pancreatitis alcohólica; por su parte, la concentración de amilasa se incrementa con la
pancreatitis calculosa; por tanto, se ha considerado a la razón lipasa/amilasa como recurso para distinguir entre estos dos trastornos.
También es posible encontrar altas concentraciones de amilasa en otros trastornos abdominales agudos, como colecistitis gangrenosa, obstrucción en intestino delgado, infarto mesentérico o
úlcera perforada, aunque rara vez son mayores de 500 IU/dl. En
algunos episodios de pancreatitis aguda no se observan aumentos
en la concentración sérica de amilasa; esto sucede cuando no hay
hiperlipidemia. Además, es posible que las concentraciones elevadas vuelvan al nivel normal antes que se extraiga sangre.
Con los métodos más utilizados para medir la concentración
sérica de amilasa se detectan las amilasas pancreática y salival, así
como macroamilasa. Sin embargo, algunos enfermos padecen hiperamilasemia con dolor abdominal cuando la concentración de
amilasa sólo está elevada en la saliva o en macroamilasa, pero el
páncreas no está inflamado.
La excreción urinaria de amilasa también aumenta, lo que es
de valor diagnóstico. La excreción de más de 5 000 unidades/24 h
es anormal. La eliminación de amilasa en la orina se incrementa
durante la pancreatitis aguda, debido a la menor reabsorción tubular de esta enzima (normalmente 75% de la amilasa filtrada). En
algún tiempo se creyó que esto era específico y se utilizaba la razón
de eliminación amilasa/creatinina como prueba diagnóstica para
determinar pancreatitis aguda. Sin embargo, el aumento en los niveles de eliminación de amilasa es resultado de sobrecarga de la vía
de reabsorción tubular, por diversas proteínas urinarias, de modo
que constituyen un efecto no específico de lesión en tejidos, que se
observa en muchas enfermedades agudas o después de traumatismo.
En casos graves de pancreatitis, la concentración sérica de calcio puede disminuir debido a que este elemento forma complejos
con ácidos grasos (liberados de la grasa retroperitoneal por acción
de la lipasa) y la reabsorción de calcio óseo disminuye por acción de
la calcitonina (liberada por la elevada concentración de glucagon).
También se ha detectado participación de hipoparatiroidismo e hipoalbuminemia relacionados.
C. Estudios de imagen
En alrededor de 66% de los casos, en la radiografía simple del abdomen se observan anormalidades. Lo más frecuente es una dila-
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PÁNCREAS
tación aislada de un segmento intestinal (asa centinela) de yeyuno,
colon transverso o duodeno adyacente al páncreas. Se observa gas
de distensión en el colon ascendente, que se corta de manera abrupta en la porción izquierda o en la parte media del colon transverso
(signo de interrupción del llenado de gas del colon transverso
[cut-off]), debido a un espasmo colónico adyacente a la inflamación pancreática. Estos dos signos son relativamente inespecíficos.
A veces es notable la calcificación de la glándula, lo que indica pancreatitis. En una serie radiográfica de la porción superior del tubo
gastrointestinal se puede observar un asa duodenal ensanchada,
ampolla de Vater hinchada y, en ocasiones, signos de irritabilidad
gástrica. Las radiografías de tórax pueden mostrar derrame pleural
en el lado izquierdo.
Se debe realizar una CT de páncreas con medio de contraste
intravenoso en todo caso de pancreatitis aguda, cuando la enfermedad no se resuelve en 48 a 72 horas. Los signos radiográficos
pueden ser compatibles con cualesquiera de las siguientes circunstancias: páncreas de apariencia relativamente normal, flemón pancreático, con o sin extensión del proceso inflamatorio a espacios
extrapancreáticos adyacentes, necrosis pancreática y seudoquiste o
formación de absceso en el páncreas.
En ocasiones, las radiografías simples muestran cálculos biliares radioopacos. A veces, el estudio ecográfico demuestra cálculos
biliares en las primeras etapas del ataque, lo que puede servir como
nivel basal para exámenes secuenciales del páncreas.
A veces, varias semanas después de que haya cedido la pancreatitis, una ERCP resulta de utilidad en casos con diagnóstico
preliminar de pancreatitis idiopática (es decir, personas sin antecedentes de alcoholismo ni signos de cálculos biliares en ecografía o
colecistograma con medio de contraste administrado por vía oral).
La ERCP revela cálculos biliares o cambios por pancreatitis crónica
en alrededor de 40% de los pacientes.
XX
Diagnóstico diferencial
Hasta cierto grado, el diagnóstico de pancreatitis aguda se determina por exclusión de otros trastornos agudos en la parte superior
del abdomen (p. ej., colecistitis aguda, úlcera duodenal penetrante o
perforada, obstrucción alta en intestino delgado, apendicitis aguda e
infarto mesentérico), a los que siempre se debe considerar probables.
La mayoría de las veces es posible hacer la diferenciación con base en
el cuadro clínico, estudios de laboratorio y CT. El problema central
es que, con frecuencia, las enfermedades a las que es más probable
confundir con pancreatitis aguda resultan letales cuando no son
tratadas con cirugía. Por tanto, cuando no es posible descartar por
clínica tales trastornos, está indicada una laparotomía diagnóstica.
Raramente se presenta hiperamilasemia crónica sin alguna relación con enfermedad pancreática. Algunos casos son causados por
insuficiencia renal, sialadenitis crónica, tumores salivales, tumores
ováricos o enfermedad hepática, pero otros son inexplicables. El
análisis de isoenzimas de amilasa en suero es el único medio para
determinar si la amilasa proviene de las glándulas salivales o del
páncreas. Se llama macroamilasemia a una hiperamilasemia crónica en la que la amilasa normal (por lo regular salival) se fija a grandes proteínas séricas o a una molécula de inmunoglobulina y, en
consecuencia, no es excretada en la orina. El diagnóstico se basa en
la combinación de hiperamilasemia con baja concentración urinaria
de amilasa. Se ha detectado macroamilasemia en pacientes con otros
trastornos, como malabsorción, alcoholismo y cáncer. Muchos de
estos enfermos padecen dolor abdominal, pero no se sabe a ciencia
cierta qué relación tiene esto con la macroamilasemia.
XX
Complicaciones
La principal complicación de la pancreatitis aguda es la formación
de abscesos y seudoquistes, que serán tratados en secciones aparte.
499
Muchas hemorragias gastroduodenales son causadas por inflamación adyacente en estómago o duodeno, rotura de un seudoquiste
o úlcera péptica. Algunas hemorragias intraperitoneales espontáneas provienen de la arteria celiaca o la esplénica, o bien, del bazo,
después de una trombosis aguda en la vena esplénica. A veces,
cuando el proceso inflamatorio afecta colon transverso o duodeno,
ocasiona obstrucción parcial, hemorragia, necrosis o formación de
fístulas.
La detección temprana de los pacientes con mayor riesgo de
complicaciones, permite tratarlos de manera más enérgica, lo que
reduce la tasa de mortalidad. El criterio de gravedad que ha resultado confiable es el que se basa en las manifestaciones sistémicas de
la enfermedad, que se reflejan en los resultados de estudios clínicos
y de laboratorio o en cambios pancreáticos locales observados en
estudios de CT. Ranson se basó en el primer enfoque para desarrollar los criterios de clasificación por etapas que se presentan en el
cuadro 26-1. La sola observación de secuestro de líquidos (es decir,
la diferencia entre el ingreso de líquidos y el gasto urinario) superior a 2 L/d, durante más de dos días, constituye una línea divisoria
razonable entre enfermedad grave (que pone en riesgo la vida) y
trastorno leve a moderado. A veces, los cambios pancreáticos locales vistos por CT son, incluso, más reveladores. La existencia de
cualesquiera de los siguientes signos indica alto riesgo de infección
local en el lecho pancreático: afección del proceso inflamatorio en
espacios extrapancreáticos, necrosis del páncreas (áreas de la glándula que no son reforzadas con medio de contraste administrado
por vía IV) y signos tempranos de formación de absceso (p. ej., burbujas de gas en el tejido).
XX
Tratamiento
A. Tratamiento médico
Los objetivos del tratamiento médico son reducir el estímulo secretorio del páncreas y corregir los trastornos de líquidos y electrólitos.
1. Succión gástrica. Se interrumpe la ingestión oral y se inserta
una sonda nasogástrica para aspirar las secreciones del estómago,
aunque esto último no produce efectos terapéuticos específicos. Se
debe reanudar la alimentación por vía oral hasta que el paciente ha-
Cuadro 26-1. Criterios de Ranson en cuanto a la gravedad
de la pancreatitis aguda.1
Criterios iniciales
Edad > 55 años
Cuenta de leucocitos > 16 000/µl
Glucosa sanguínea > 200 mg/dl
LDH en suero > 350 IU/L
AST (GOT) > 250 IU/dl
Criterios de evolución en las primeras 24 horas
Disminución del hematócrito > 10%
Aumento de BUN > 8 mg/dl
Ca2+ en suero < 8 mg/dl
Po2 arterial < 60 mmHg
Déficit basal > 4 meq/L
Cálculo de líquido secuestrado > 600 ml
Las tasas de morbilidad y mortalidad se correlacionan con el número de
criterios que se cumplan. La correlación con mortalidad es la siguiente:
0 a 2 criterios cumplidos = 2%; 3 o 4 = 15%; 5 o 6 = 40%; 7 u 8 = 100%.
Clave: IU, unidades internacionales; LDH, lipoproteínas de alta densidad;
AST, aspartato transaminasa; SGOT, transaminasa glutamicooxalacética
sérica; BUN, nitrógeno en urea sanguínea.
1
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CAPÍTULO 26
lla mejorado mucho, recupere el apetito y la concentración normal
de amilasa disminuya a niveles normales. La reanudación prematura de la alimentación por vía oral puede exacerbar la enfermedad.
2. Reemplazo de líquidos. Las personas con pancreatitis aguda
padecen secuestro de líquidos en el retroperitoneo, pero requieren
grandes cantidades de líquido para mantener el volumen de sangre
circulante y la función renal. A quienes sufran pancreatitis grave se les debe administrar albúmina para combatir los derrames
capilares que contribuyen a la fisiopatología. A veces, en casos de
pancreatitis hemorrágica grave también se requieren transfusiones
de sangre. El reemplazo adecuado de líquidos es el aspecto más importante del tratamiento médico. De hecho, un reemplazo insuficiente puede ser factor de progresión de la pancreatitis; la forma
más precisa de valorarlo es por medio de vigilancia del volumen y
la densidad específica de la orina.
3. Antibióticos. No son de utilidad en casos leves de pancreatitis
aguda. Sin embargo, en recientes estudios se demostró que son
beneficiosos los que penetran en el tejido pancreático de pacientes
con pancreatitis grave. El más utilizado es el imipenem. También
se deben administrar antibióticos para tratar complicaciones quirúrgicas específicas.
4. Calcio y magnesio. A veces, en ataques graves de pancreatitis
aguda con hipocalcemia se requiere reemplazo de calcio por vía
parenteral, en dosis que son determinadas por mediciones seriadas
de la concentración de este elemento. Es importante identificar hipocalcemia, ya que puede ocasionar arritmias cardiacas. También
es frecuente la hipomagnesemia, sobre todo en alcohólicos, y se le
debe tratar con reemplazo de magnesio, en dosis indicadas por la
concentración sérica de éste.
5. Oxígeno. Alrededor de 30% de los pacientes con pancreatitis
aguda desarrollan hipoxemia tan grave que requiere tratamiento.
Con frecuencia, la reducción de oxígeno evoluciona de manera
paulatina, sin signos clínicos ni radiográficos y fuera de proporción
con la gravedad de la pancreatitis. Los casos más notables acompañan a una pancreatitis grave, muchas veces relacionados con hipocalcemia. Aún no se entiende bien la lesión principal, que es una
forma de síndrome de dificultad respiratoria del adulto. Algunos de
los cambios pulmonares son capacidad vital disminuida y deficiencia de difusión de oxígeno.
Se debe sospechar hipoxemia en todo paciente y es necesario
medir los gases en sangre arterial, cada 12 horas durante los primeros días de la hospitalización. Si la Pao2 es menor de 70 mmHg,
está indicada la administración de oxígeno complementario. Algunos pacientes (muy pocos) necesitan intubación endotraqueal y
ventilación mecánica. A veces, los diuréticos sirven para reducir la
cantidad de agua en los pulmones y mejorar la saturación de oxígeno arterial.
6. Lavado peritoneal. Se ha realizado este procedimiento en casos
graves resistentes al tratamiento, con la finalidad de eliminar toxinas del líquido peritoneal que, de lo contrario, serían absorbidas
hacia la circulación sistémica. Parece que algunos enfermos mejoran como resultado de este tratamiento, aunque los estudios con
testigos no han comprobado su eficacia. Por lo general, estará indicado un lavado peritoneal si la pancreatitis es grave y no se aprecia
mejoría después de 24 a 48 horas de aplicar el procedimiento estándar con el paciente hospitalizado. La técnica consiste en infundir y
luego extraer 1 a 2 L de solución lactada de Ringer, a través de una
sonda de diálisis peritoneal; se hace esto cada hora, durante uno a
tres días. Por metaanálisis de los datos disponibles no se descubre
beneficio alguno. No se recomienda aplicar este tratamiento fuera
de estudios clínicos.
7. Nutrición. Con nutrición parenteral total se evita la estimulación
del páncreas y se le debe administrar para dar sostén nutricional a
todos los enfermos de gravedad que no puedan comer durante más
de una semana. Las dietas elementales administradas por la boca
o por sonda al intestino delgado no evitan que se estimule la secreción. Ninguna forma de nutrición tiene efecto directo en la
recuperación pancreática.
8. Otros fármacos. En estudios con testigos se ha demostrado que el
octreótido, los bloqueadores del receptor H2, los anticolinérgicos, el
glucagon y la aprotinina no generan efectos benéficos.
B. Esfinterotomía endoscópica
La pancreatitis biliar es causada por cálculos biliares que se alojan
en la ampolla de Vater. En la mayoría de los casos, los cálculos pasan hasta el intestino, pero en ocasiones se incrustan en la ampolla,
lo que ocasiona enfermedad más grave. La pancreatitis biliar es grave en menos de 10% de los casos (es decir, con calificación de tres o
más, según los criterios de Ranson), pero se ha demostrado que, en
los casos de gravedad, la práctica de esfinterotomía en las primeras
72 horas posteriores al inicio de la enfermedad reduce la incidencia
de sepsis biliar concomitante y aminora la tasa de mortalidad por
pancreatitis.
C. Tratamiento quirúrgico
Por lo regular, la cirugía está contraindicada en casos de pancreatitis aguda sin complicaciones. Sin embargo, cuando no se tiene un
diagnóstico seguro para un paciente con dolor abdominal intenso,
se considera que una laparotomía diagnóstica no agravará la pancreatitis.
Si al efectuar laparotomía diagnóstica se halla pancreatitis leve
a moderada y se detectan cálculos, habrá que realizar colecistectomía y colangiografía quirúrgica, pero se debe dejar intacto el
páncreas. En caso de pancreatitis edematosa grave, será necesario
separar el epiplón gastrocólico y revisar visualmente el páncreas.
Algunos cirujanos colocan drenes y sondas para irrigación en la
región pancreática, pero es preferible no introducir cuerpos extraños en esta zona.
Por lo general, es posible sospechar el diagnóstico de pancreatitis biliar con base en estudios ecográficos de la vesícula biliar, realizados en las primeras etapas del ataque agudo. Poco después de terminar el ataque agudo se deberá practicar colecistectomía a estos
enfermos durante su hospitalización por dicho ataque. Los retrasos mayores (incluso de pocas semanas) conllevan alta incidencia
(80%) de pancreatitis recurrente. Los ataques de pancreatitis aguda
rara vez ponen en riesgo la vida, de modo que pocas veces se justifica una operación (para exploración del colédoco o esfinteroplastia)
o un tratamiento endoscópico (esfinterotomía) en las primeras etapas de un ataque; sin embargo, cuando éste es en particular grave,
se debe diferir la colecistectomía electiva durante varios meses para
permitir que el paciente se recupere por completo de la pancreatitis.
Hoy se considera que el desbridamiento de tejido pancreático
necrosado (que a menudo es colonizado por bacterias [40% de los
casos]), reduce la mortalidad por pancreatitis necrosante aguda
grave. Los registros históricos establecen una tasa de mortalidad de
19 a 80% si no se da tratamiento y de 10 a 40% en los casos en que
sí se practica necrosectomía. Se considera probable el diagnóstico
de pancreatitis necrosante a partir de observaciones clínicas. Los
pacientes tratados con cirugía cumplen tres o más de los criterios
de Ranson, con un promedio aproximado de 4½ criterios. Desde las
primeras etapas de la enfermedad se obtiene CT reforzada con medio de contraste y son analizadas en busca de áreas no contrastadas, que indican falta de irrigación vascular y reflejan la existencia
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PÁNCREAS
de grasa necrosada peripancreática o en el parénquima de la glándula. En estas áreas se lleva a cabo aspiración percutánea con aguja
para detectar si hay colonización bacteriana. Se distingue entre los
casos de “pancreatitis necrosante infectada” y los de “absceso pancreático”, que se puede desarrollar en etapas tardías de la enfermedad. Las personas que padecen el trastorno con infección y signos
clínicos graves son los que se benefician más con la cirugía, pero
es posible practicar laparotomía sólo por causa de un deterioro del
estado de pacientes con pancreatitis necrosante, aunque no tengan
colonización bacteriana. Durante la cirugía se abren todos los espacios peripancreáticos y se extirpa todo el tejido necrótico por disección roma cuidadosa. Se colocan dos drenes grandes en los espacios
desbridados, los cuales son utilizados después de la operación para
lavado estéril. Se infunden alrededor de 8 L de líquido diarios a través de este sistema, durante un periodo promedio de dos semanas.
Aparte de las pruebas de tejido necrótico, con o sin infección, obtenidas por CT, hoy no se cuenta con otros criterios de uso general
para decidir la cirugía de páncreas en casos de pancreatitis grave.
Más adelante, en este mismo capítulo, se considerará el tratamiento quirúrgico para complicaciones de pancreatitis aguda,
como absceso, seudoquiste y ascitis pancreática.
XX
Pronóstico
La pancreatitis aguda conlleva una tasa de mortalidad de más o
menos 10% y casi todos los decesos ocurren durante el primer ataque de pacientes que cumplen tres o más de los criterios de gravedad de Ranson. La insuficiencia respiratoria y la hipocalcemia son
signos de mal pronóstico. La mortalidad ocasionada por pancreatitis necrosante grave es de 50% o más, pero el tratamiento quirúrgico reduce esta tasa hasta más o menos 20%. Por lo general, una
fiebre persistente o hiperamilasemia por tres o más semanas, después de un ataque de pancreatitis, es signo de absceso pancreático
o seudoquiste.
Abu-Zidan FM, Bonham MJ, Windsor JA: Severity of acute pancreatitis: a multivariate analysis of oxidative stress markers and modified
Glasgow criteria. Br J Surg 2000;87:1019.
Beckingham IJ, Bornman PC: ABC of diseases of liver, pancreas, and
biliary system. Acute pancreatitis. BMJ 2001;322:595.
Bornman PC, Beckingham IJ: ABC of diseases of liver, pancreas, and
biliary system. Chronic pancreatitis. BMJ 2001;322:660.
Brivet FG, Emilie D, Galanaud P: Pro- and anti-inflammatory cytokines
during acute severe pancreatitis: an early and sustained response,
although unpredictable of death. Parisian Study Group on Acute
Pancreatitis. Crit Care Med 1999;27:749.
Chang L et al: Preoperative versus postoperative endoscopic retrograde
cholangiopancreatography in mild to moderate gallstone pancreatitis:
a prospective randomized trial. Ann Surg 2000; 231:82.
Dervenis C, Bassi C: Evidence-based assessment of severity and management of acute pancreatitis. Br J Surg 2000;87:257.
Frakes JT: Biliary pancreatitis: a review. Emphasizing appropriate
endoscopic intervention. J Clin Gastroenterol 1999;28:97.
Gumaste V: Prophylactic antibiotic therapy in the management of
acute pancreatitis. J Clin Gastroenterol 2000;31:6.
Hamano H et al: High serum IgG4 concentrations in patients with
sclerosing pancreatitis. N Engl J Med 2001;344:732.
Nealon WH, Matin S: Analysis of surgical success in preventing
recurrent acute exacerbations in chronic pancreatitis. Ann Surg
2001;233:793.
Platell C, Cooper D, Hall JC: A meta-analysis of peritoneal lavage for
acute pancreatitis. J Gastroenterol Hepatol 2001;16:689.
Schmid SW et al: The role of infection in acute pancreatitis. Gut
1999;45:311.
Toh SK, Phillips S, Johnson CD: A prospective audit against national
standards of the presentation and management of acute pancreatitis
in the South of England. Gut 2000;46:239.
Uhl W et al: Acute gallstone pancreatitis: timing of laparoscopic cholecystectomy in mild and severe disease. Surg Endosc 1999;13:1070.
501
Williams M, Simms HH: Prognostic usefulness of scoring systems in
critically ill patients with severe acute pancreatitis. Crit Care Med
1999;27:901.
Windsor JA, Hammodat H: Metabolic management of severe acute
pancreatitis. World J Surg 2000;24:664.
2. Seudoquiste pancreático
PRINCIPIOS DE DIAGNÓSTICO
„
„
„
„
Masa y dolor epigástricos.
Fiebre leve y leucocitosis.
Alta concentración sérica persistente de amilasa.
Quiste pancreático demostrado por ecografía o CT.
XX
Aspectos generales
Los seudoquistes pancreáticos son acumulaciones de líquido encapsuladas que se forman en el páncreas y contienen altas concentraciones de enzimas. Por lo general, se localizan dentro de esta
glándula o adyacentes a ella, en la bolsa menor, pero también es
frecuente hallarlas en cuello, mediastino y pelvis. Las paredes del
seudoquiste se forman por fibrosis inflamatoria de las membranas
peritoneal, mesentérica y serosa, que limitan la dispersión del líquido cuando se produce la lesión. El nombre de seudoquiste indica
que no existe una cubierta epitelial, a diferencia de los quistes verdaderos, que sí la tienen.
En la patogenia de los seudoquistes pancreáticos participan dos
procesos distintos. Muchas veces constituyen complicaciones de
pancreatitis aguda grave, por extravasación del jugo pancreático y
necrosis glandular por la que se forma una bolsa estéril de líquido
que no se reabsorbe al desaparecer la inflamación. La sobreinfección de tales acumulaciones de líquido no da lugar a seudoquistes, sino a la formación de abscesos. En otros casos, sobre todo de
alcohólicos y víctimas de traumatismos, la formación de quistes
no es precedida de pancreatitis aguda. En estos pacientes, el mecanismo consiste en obstrucción ductal y formación de quistes de
retención que pierden su cubierta epitelial al crecer hasta el exterior
de la glándula. Por lo regular, los seudoquistes postraumáticos no
generan síntomas sino hasta varias semanas después de la lesión.
Algunos son yatrógenos, como los que se forman durante esplenectomía; otros son resultado de un golpe externo en el abdomen.
En alrededor de 2% de los casos de pancreatitis aguda se forman seudoquistes; en 85% aparece un solo quiste y en el resto se
forman varios.
XX
Manifestaciones clínicas
A. Síntomas y signos
Se debe sospechar seudoquiste cuando una persona con pancreatitis aguda no logra recuperarse después de una semana de tratamiento o cuando, luego de una mejoría temporal, los síntomas reaparecen. Hoy es casi de rutina realizar CT en las primeras etapas
de un ataque de pancreatitis aguda grave, de modo que a menudo se detecta por radiografía la formación de seudoquistes, antes
que surjan las primeras manifestaciones clínicas. Por lo general,
el primer signo clínico es una masa palpable e hipersensible en el
epigastrio, debida a hinchazón del páncreas y vísceras contiguas
(un flemón). A veces, la masa desaparece al pasar el tiempo, pero si
persiste lo más probable es que se trate de un seudoquiste.
En otros casos, el seudoquiste se desarrolla de forma paulatina sin que se produzca ningún ataque manifiesto de pancreatitis
aguda.
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CAPÍTULO 26
El signo más común es dolor, sin importar cuál sea el tipo de
fase prodrómica. Alrededor de 50% de los pacientes desarrollan
fiebre, pérdida de peso, hipersensibilidad y una masa palpable. En
unos cuantos se observa ictericia, que es signo de obstrucción en el
segmento intrapancreático del conducto biliar.
B. Estudios de laboratorio
En más o menos 50% de los casos se detectan alta concentración
sérica de amilasa y leucocitosis. Si existe obstrucción biliar, se
manifiesta por niveles elevados de bilirrubina. Se desarrollarán
seudoquistes en alrededor de la mitad del grupo de pacientes con
pancreatitis aguda y con alta concentración sérica de amilasa que
persiste por más de tres semanas.
C. Estudios de imagen
Los estudios de CT (figura 26-3) son el estudio diagnóstico preferido. En ellos se pueden apreciar el tamaño y la forma del quiste, así
como sus relaciones con otras vísceras. Con frecuencia, los seudoquistes agudos son de forma irregular; los crónicos casi siempre son
circulares o casi circulares. En pacientes con pancreatitis crónica se
detecta conducto pancreático hipertrofiado. La dilatación del colédoco es indicativa de obstrucción biliar, ya sea ocasionada por el
quiste o por la pancreatitis crónica causal.
Se debe realizar un estudio ecográfico de la vesícula biliar en
busca de cálculos, sobre todo en personas que padecen pancreatitis
aguda. La ecografía también puede mostrar seudoquistes, pero con
menor grado de detalles importantes que los obtenidos por CT y,
por tanto, la ecografía es utilizada principalmente para vigilar los
cambios de tamaño de los seudoquistes agudos ya delineados por
CT, con la finalidad de minimizar la exposición a los rayos X.
Se debe practicar ERCP cuando se cree que el conducto biliar
o el pancreático tienen anormalidades importantes, según se observe en imágenes de CT o en los resultados de pruebas de función
hepática. Es posible que cualquiera de estos conductos esté dilatado y se requiera drenarlos al mismo tiempo que al seudoquiste.
Por lo regular, el seudoquiste también aparece como opacidad en
la ERCP, pero la información obtenida generalmente no es de gran
importancia para la planeación del tratamiento, de modo que no se
realiza dicho estudio de manera rutinaria.
Con frecuencia, en series radiográficas de la porción superior
del tubo gastrointestinal se detecta una masa en la bolsa menor,
la cual distorsiona la imagen del estómago o el duodeno, pero esta
información no es de particular utilidad. La principal indicación
para obtener series de la porción superior del tubo gastrointestinal
es la búsqueda de un sitio de obstrucción gástrica o duodenal en
personas que padecen vómitos.
Con frecuencia se demuestran seudoquistes asintomáticos mediante la práctica liberal de estudios de imagen sensibles. La evolución natural de estas lesiones subclínicas es benigna y no está indicado un tratamiento profiláctico por cirugía.
XX
Diagnóstico diferencial
Se debe distinguir a los seudoquistes pancreáticos de absceso y flemón agudo en el páncreas. Los pacientes con absceso tienen signos
de infección.
Rara vez, las personas con seudoquiste manifiestan pérdida de
peso, ictericia y vesícula biliar palpable, pero indolora. Primero se
cree que padecen carcinoma pancreático, pero los estudios por CT
muestran una lesión llena de líquido, que es indicativa del diagnóstico correcto.
Los quistes neoplásicos —cistadenoma o cistadenocarcinoma—
constituyen alrededor de 5% de todos los casos de masas quísticas
y pancreáticas; a veces, resulta imposible su diferenciación preoperatoria como seudoquistes. Es posible llegar al diagnóstico correcto
a partir del aspecto macroscópico de una muestra para biopsia obtenida durante la cirugía.
XX
Complicaciones
A. Infecciones
Estas complicaciones ocurren raras veces y ocasionan fiebre alta,
escalofríos y leucocitosis. Se requerirá drenaje tan pronto como se
sospeche este diagnóstico. Es posible drenar algunas lesiones hacia
el exterior, por medio de una sonda percutánea que se insertará con
guía ecográfica. También se puede lograr drenaje interno de seudoquistes adheridos al estómago a través de una cistogastrostomía
quirúrgica; si ésta no es posible, habrá que drenar hacia el exterior,
ya que las líneas de sutura de una cistoyeyunostomía en Y de Roux
a veces no cicatrizan.
 Figura 26-3. CT de un gran seudoquiste pancreático que invade la pared gástrica posterior. La flecha grande señala el seudoquiste; la pequeña
señala el estómago. A: hacia la parte cefálica del abdomen, el seudoquiste linda con el estómago y con el hígado. B: hacia la parte caudal del abdomen, el seudoquiste se halla en posición inmediata posterior al antro gástrico. El estómago está comprimido contra la pared abdominal anterior y el
intestino queda estirado por arriba del seudoquiste; esto causa sensación de saciedad. Generalmente, lo mejor es que los quistes en esta posición
sean drenados hacia el estómago.
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PÁNCREAS
B. Rotura
Las perforaciones hacia la cavidad peritoneal libre ocasionan grave peritonitis química, con rigidez abdominal tipo tablero y dolor
intenso. A veces se nota rápido crecimiento del quiste antes que
se rompa. Esto requiere tratamiento quirúrgico de urgencia, con
irrigación de la cavidad peritoneal y procedimiento de drenaje del
seudoquiste. Por lo regular, la pared de un seudoquiste roto es muy
endeble y no retiene suturas con seguridad, de modo que se debe
drenar hacia el exterior a la mayoría de los quistes rotos. La rotura
de seudoquistes ocurre en menos de 5% de los casos, pero puede
resultar letal, aunque se aplique pronto tratamiento.
C. Hemorragia
En ocasiones se produce hemorragia hacia la cavidad del quiste o
hacia una víscera adyacente erosionada por el quiste. El sangrado
intraquístico se puede manifestar como una masa abdominal creciente con anemia debida a la pérdida de sangre. Si el quiste erosiona el estómago será posible observar hematemesis, melena o
sangre en aspirado nasogástrico. Con frecuencia, la rapidez de la
pérdida de sangre provoca choque hemorrágico, que dificultaría
la realización de una arteriografía. Sin embargo, cuando se cuenta
con tiempo suficiente habrá que practicar arteriografía de urgencia
para delinear el sitio hemorrágico, que generalmente es un falso
aneurisma en una arteria de la pared del quiste y, de ser posible,
habrá que embolizarla. Si con este procedimiento se logra ocluir el
vaso hemorrágico, habrá que esperar varias semanas para tener la
seguridad de que la hemorragia no recurrirá y, entonces, se deberá
establecer drenaje quirúrgico del seudoquiste, igual que en el caso
de los no hemorrágicos. Cuando no es posible detener la hemorragia con embolización, es necesario practicar cirugía de urgencia.
Por lo general, todo lo que se puede hacer es abrir el quiste, ligar
con suturas el vaso sangrante de la pared quística y, a continuación,
drenar el quiste hacia el exterior o al interior. En algunos casos es
posible extirpar el quiste, lo cual es deseable, ya que ésta es la forma
más eficaz de evitar el riesgo de hemorragia recurrente.
XX
Tratamiento
Las principales finalidades del tratamiento de seudoquistes pancreáticos son mejoría sintomática y prevención de complicaciones.
Datos recientes indican que la evolución natural de estas lesiones
es más benigna de lo que antes se creía: que si no había síntomas
ni signos radiográficos de crecimiento del quiste (sin importar su
tamaño), el tratamiento de expectación no era irracional y que algunos quistes no tratados se resolvían de manera espontánea, incluso después de haber permanecido estables durante meses. El
tratamiento de expectación resulta de especial importancia en los
primeros 6 a 12 meses de vida de quistes que se formaron durante un ataque de pancreatitis aguda. La probabilidad de resolución
espontánea es de más o menos 40%. El drenaje por sonda en esta
etapa es una intromisión inadecuada y el drenaje interno por cirugía a veces resulta dificultoso o, incluso, imposible. Después, si el
quiste es mayor de 5 cm, se recomienda tratamiento activo en vez
de expectante (siempre que no existan contraindicaciones, como
enfermedad concomitante grave), porque en la mayoría de los casos
es posible eliminar los quistes por medio de drenaje percutáneo con
sonda o drenaje quirúrgico hacia el estómago o el intestino. Con
esto se obvia la necesidad de vigilancia prolongada, con repetidas
CT, y se evita el riesgo (aunque sea bajo) de complicaciones. A las
personas que tienen un seudoquiste asintomático, sin antecedente de pancreatitis aguda reciente, es posible tratarlas sin la espera
de seis a 12 semanas, ya que las paredes de sus quistes tienen la
suficiente dureza (están maduras) para resistir suturas y permitir
503
una anastomosis con el intestino. Por lo regular, la ictericia en pacientes con seudoquiste se debe a la presión que éste ejerce sobre el
conducto biliar. Por lo general, con el drenaje de quiste se alivia la
obstrucción, pero se requiere colangiografía durante la operación
para tener seguridad.
A. Resección
Este es el tratamiento más definitivo, pero en general está restringido a casos de seudoquistes crónicos en la cola del páncreas. Se
recomienda este procedimiento en especial para quistes causados
por traumatismo, cuando la cabeza y el cuerpo de la glándula permanecen intactos. Se debe drenar la mayoría de los quistes, ya sea
al exterior o internamente al intestino.
B. Drenaje externo
Este es el mejor tratamiento para enfermos en estado crítico o
cuando la pared del quiste no ha madurado lo suficiente para
anastomosarlo a otros órganos. Se sutura una sonda de gran calibre
a una punta de la luz del quiste y se saca el otro extremo a través de
la pared abdominal. En 33% de los pacientes, el drenaje externo se
complica por una fístula pancreática que a veces requiere drenaje
quirúrgico, aunque, por lo general, cierra por sí sola después de varios meses. La incidencia de seudoquiste recurrente es alrededor de
cuatro veces mayor después de drenaje externo que luego de drenaje hacia el intestino.
C. Drenaje interno
Éste es el método terapéutico preferido. Consiste en establecer una
anastomosis en Y de Roux a un extremo del yeyuno (cistoyeyunostomía), a la pared posterior del estómago (cistogastrostomía) o al
duodeno (cistoduodenostomía). Es necesario revisar el interior del
quiste en busca de signos de tumor y, cuando es adecuado, realizar
estudios de biopsia. La cistogastrostomía es preferible en casos de
quistes ubicados en la parte posterior y que están muy adheridos
al estómago. Es muy probable que en el futuro esta intervención se
realice por laparoscopia. En otras localizaciones del quiste, la cistoyeyunostomía en Y de Roux brinda drenaje libre por gravedad.
La cistoduodenostomía está indicada para quistes profundos ubicados en la cabeza pancreática y los adyacentes a la pared medial
del duodeno (lesiones que serían difíciles de drenar por cualquier
otra técnica). El procedimiento consiste en abrir una duodenotomía lateral, abrirla al quiste a través de la pared duodenal y, a
continuación, cerrar la duodenotomía. Pocas semanas después del
drenaje interno la cavidad del quiste se oblitera. Incluso luego de
cistogastrostomía, es permisible una dieta sin restricciones en la
primera semana posterior a la operación; por lo general, las radiografías tomadas en este periodo muestran sólo una pequeña cavidad quística residual.
D. Drenaje no quirúrgico
Se puede establecer drenaje externo por una sonda percutánea, que
se inserta en el quiste, con guía radiográfica o ecográfica. Éste es el
método preferido para tratar seudoquistes infectados. En algunas
instituciones también lo aplican como tratamiento primario para
la mayoría de quistes no complicados. Por este método se logra
erradicar de manera definitiva alrededor de 66% de los quistes;
también resulta útil para encoger seudoquistes de tamaño enorme (p. ej., alguno que ocupe la mitad de la cavidad abdominal), ya
que la técnica para lograr drenaje interno adecuado al intestino se
dificulta mucho en estos casos. En ocasiones, un quiste estéril
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5 04
CAPÍTULO 26
se infecta cuando se le inserta una sonda estrecha. Esto es más probable si la luz del quiste contiene detritos que este procedimiento
no drenará de manera eficaz. Una posible complicación del método
es la formación de una fístula pancreática externa crónica.
Se han intentado otras dos técnicas de drenaje: (1) introducir
una sonda percutánea a través de la pared abdominal anterior, la
pared gástrica anterior y la pared posterior del estómago, hasta
el quiste; luego de varias semanas se extrae la sonda y queda un
conducto crónico del quiste a la luz gástrica, y (2) utilizar un gastroscopio fibroóptico para abrir una pequeña incisión a través de la
pared gástrica posterior, hacia el quiste. Ninguno de estos métodos
es muy utilizado debido a las dudas que hay acerca de su eficacia y
seguridad.
XX
Pronóstico
La tasa de recurrencia de seudoquistes pancreáticos es de más o
menos 10% y las recidivas son más frecuentes después de tratamiento con drenaje externo. Rara vez se produce hemorragia posoperatoria grave en el quiste (casi siempre con cistogastrostomía).
Sin embargo, en la mayoría de los casos, el tratamiento quirúrgico
de seudoquistes no se complica y permite una solución inmediata y
definitiva del problema. Más tarde, muchos pacientes sufren dolor
crónico, como manifestación de pancreatitis crónica subyacente.
Cooperman AM: Surgical treatment of pancreatic pseudocysts. Surg
Clin North Am 2001;81:411.
Heider R et al: Percutaneous drainage of pancreatic pseudocysts is associated with a higher failure rate than surgical treatment in unselected
patients. Ann Surg 1999;229:781.
Heider R, Behrns KE: Pancreatic pseudocysts complicated by splenic
parenchymal involvement: results of operative and percutaneous
management. Pancreas 2001;23:20.
Mori T et al: Laparoscopic pancreatic cystogastrostomy. J Hepatobiliary
Pancreat Surg 2000;7:28.
Neff R: Pancreatic pseudocysts and fluid collections: percutaneous
approaches. Surg Clin North Am 2001;81:399.
Vidyarthi G, Steinberg SE: Endoscopic management of pancreatic
pseudocysts. Surg Clin North Am 2001;81:405.
3. Absceso pancreático
Este trastorno surge como complicación en alrededor de 5% de los
casos de pancreatitis y siempre resulta letal si no se da tratamiento quirúrgico. Por lo general, se desarrolla en casos graves, junto
con choque hipovolémico y necrosis pancreática; es sobre todo
una complicación frecuente de pancreatitis posquirúrgica. La formación del absceso es secundaria a contaminación bacteriana por
detritos necróticos en el páncreas y exudado hemorrágico. Unas
veces, los microorganismos se propagan al páncreas por vía hematógena y otras por diseminación directa, a través de la pared del colon transverso. Se desconoce si la incidencia de abscesos disminuye
con la administración profiláctica de antibióticos en las primeras
etapas de la pancreatitis aguda grave.
XX
Manifestaciones clínicas
Se debe sospechar la existencia de un absceso cuando una persona padece pancreatitis aguda que no cede y desarrolla fiebres crecientes o cuando los síntomas reaparecen después de un periodo
de recuperación. En la mayoría de los casos se observa una mejoría
sintomática transitoria, antes que surjan signos de infección dos a
cuatro semanas después de que inició el ataque. Los factores clave para el diagnóstico son dolor e hipersensibilidad en el epigastrio, con una masa palpable. En muchos casos, los signos no son
de impresionar (p. ej., sólo aumentos moderados de temperatura
y el paciente no sufre sepsis). Algunos enfermos padecen vómito o
ictericia, pero otros sólo desarrollan signos febriles y de leucocitosis. En ocasiones se eleva la concentración sérica de amilasa, pero
generalmente es normal. Es característico que la concentración sérica de albúmina sea menor de 2.5 g/dl y que la de fosfatasa alcalina
esté elevada. En radiografías de tórax es posible detectar líquido
pleural y parálisis del diafragma. Mediante una serie radiográfica
de la porción superior del tubo gastrointestinal se puede observar
deformidad gástrica o duodenal debida a una masa, pero esto sucede rara vez y de todas maneras los cambios no son específicos. Por
lo regular, los estudios diagnósticos por CT indican acumulación
de líquido en el área del páncreas. La detección de gas en radiografía simple o CT es prácticamente diagnóstica. Es posible practicar
aspiración percutánea guiada por CT como auxiliar diagnóstico y
obtener una muestra para tinción de Gram y cultivo.
En general, es difícil establecer el diagnóstico, con frecuencia se
instituye tarde el tratamiento, la enfermedad es grave y la tasa de
mortalidad es alta.
XX
Tratamiento
El pus acumulado debe ser drenado. A veces sirve el drenaje percutáneo como un primer paso para reducir la toxicidad u obtener
una muestra para cultivo. En algunos casos, este procedimiento
resulta definitivo, pero casi siempre el espacio retroperitoneal está
infectado y contiene detritos necróticos que no pasan por la sonda,
de modo que se necesita desbridamiento quirúrgico. Lo mejor es
considerar que el drenaje por sonda es un paso preparatorio para
la cirugía y no un tratamiento curativo, puesto que tal es la relación común. De lo contrario, podría surgir la tendencia a retardar
demasiado la cirugía y repetir esfuerzos fútiles para mover las sondas a mejores posiciones. En realidad, estas dos medidas (desbridamiento quirúrgico y drenaje por sonda) son complementarias.
En el preoperatorio, se deben administrar al paciente antibióticos de amplio espectro, ya que los microorganismos constituyen
por lo regular una flora mixta (casi siempre con Escherichia coli,
Bacteroides, Staphylococcus, Klebsiella, Proteus, Candida albicans
y otros). Es necesario extraer los detritos necróticos e instituir drenaje al exterior.
En ocasiones se produce hemorragia posoperatoria (inmediata
o tardía) en el absceso.
XX
Pronóstico
La tasa de mortalidad es de más o menos 20%, debido a la gravedad
del trastorno, drenaje quirúrgico incompleto e incapacidad para
establecer el diagnóstico en algunos casos.
Baril NB et al: Does an infected peripancreatic fluid collection or abscess mandate operation? Ann Surg 2000;231:361.
Beger HG, Rau B, Isenmann R: Prevention of severe change in acute
pancreatitis: prediction and prevention. J Hepatobiliary Pancreat Surg
2001;8:140.
Kang CY et al: Development of HIV/AIDS vaccine using chimeric gagenv virus-like particles. Biol Chem 1999;380:353.
Tsiotos GG, Sarr MG: Management of fluid collections and necrosis in
acute pancreatitis. Curr Gastroenterol Rep 1999;1:139.
Venu RP et al: Endoscopic transpapillary drainage of pancreatic
abscess: technique and results. Gastrointest Endosc 2000;51(4 Part
1):391.
4. Ascitis y derrame pleural pancreáticos
La ascitis pancreática consiste en una acumulación de líquido pancreático en el abdomen, sin peritonitis ni dolor intenso. Muchos de
quienes la padecen son alcohólicos, de modo que a menudo se cree
al principio que padecen ascitis cirrótica. Casi siempre, el síndrome
es ocasionado por derrame crónico desde un seudoquiste, pero en
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PÁNCREAS
pocos casos la causa es la rotura de un conducto pancreático. Los
principales factores etiológicos son pancreatitis alcohólica en adultos y traumática en menores. Una de las principales manifestaciones clínicas es reciente pérdida de peso; la resistencia de la ascitis
a los diuréticos es otra clave para el diagnóstico. El líquido ascítico
varía de color entre rojo fresa y un matiz sanguinolento, y contiene
altas concentraciones de proteína (> 2.9 g/dl) y amilasa. Cuando
se sospecha de la existencia de este trastorno, el diagnóstico definitivo se basa en un análisis químico del líquido ascítico y de la
pancreatografía endoscópica retrógrada. Con frecuencia, por este
último procedimiento se detecta el sitio del derrame de líquido, lo
que permite un acceso quirúrgico adecuado cuando se requiere de
operación.
El tratamiento inicial debe consistir en un periodo de alimentación IV y administración de somatostatina. En muchos casos, esto
resuelve el problema. Si no se logra mejoría importante en dos a
tres semanas, habrá necesidad de intervención quirúrgica. Es indispensable una ERCP preoperatoria para determinar el sitio de la
fuga. Cuando no se detecta su localización con las placas tomadas
durante la ERCP, se deberá realizar una CT de inmediato, mientras
el medio de contraste aún permanezca en el conducto pancreático. Por su mayor sensibilidad, la CT permite descubrir el diminuto
goteo del conducto pancreático al abdomen. La operación implica
colocar una sutura en Y de Roux en el sitio del derrame, sobre la
superficie del páncreas o de un seudoquiste pancreático. Con el tratamiento adecuado, los resultados son excelentes. La mortalidad es
baja en pacientes tratados antes que se debiliten demasiado.
Los derrames pleurales crónicos de origen pancreático constituyen una variante en que la fístula del páncreas drena hacia el tórax.
Se determina el diagnóstico al medir altas concentraciones de amilasa (por lo general > 3 000 IU/dl) en el líquido. Se debe realizar una
CT de páncreas y una pancreatografía retrógrada. El tratamiento
médico consiste en drenar el líquido por una sonda torácica, administrar somatostatina y dar nutrición parenteral total. Si la fístula
persiste después de varias semanas o recurre luego de la extracción
de la sonda, será necesario drenar la fuga en el páncreas por medio
de una anastomosis en Y de Roux con extremo del yeyuno o resecarla como parte de una pancreatectomía distal.
Dugernier T, Laterre PF, Reynaert MS: Ascites fluid in severe acute
pancreatitis: from pathophysiology to therapy. Acta Gastroenterol
Belg 2000;63:264.
Kaman L et al: Internal pancreatic fistulas with pancreatic ascites and
pancreatic pleural effusions: recognition and management. Aust N Z
J Surg 2001;71:221.
Takeo C, Myojo S: Marked effect of octreotide acetate in a case of pancreatic pleural effusion. Curr Med Res Opin 2000;16:171.
5. Pancreatitis crónica
PRINCIPIOS DE DIAGNÓSTICO
505
quier causa o predisposición hereditaria (pancreatitis familiar). Los
traumatismos de la glándula, sean por golpe externo o por lesión
quirúrgica, pueden provocar pancreatitis crónica cuando en el proceso de cicatrización se desarrolla estenosis ductal. En estos casos
es frecuente que la enfermedad se localice en el segmento de glándula drenado por el conducto que tiene la obstrucción. La litiasis
biliar puede causar repetidos ataques de pancreatitis aguda, pero es
raro que éstos evolucionen a pancreatitis crónica.
Se tienen pruebas de que, normalmente, el jugo pancreático contiene una proteína específica para mantener en solución al carbonato de calcio. La concentración de dicha proteína está disminuida
en personas con pancreatitis crónica, lo cual permite que el carbonato cálcico se precipite y forme cálculos. La presión intraductal es mayor en pacientes con pancreatitis crónica (≈ 40 cm H2 O),
en comparación con la que se observa en personas sanas (≈ 50 cm
H2O). Esto es causado por el incremento de la viscosidad del jugo
pancreático, la obstrucción por el cálculo y la menor distensibilidad
de la glándula debido a fibrosis difusa (como síndrome compartimental). La presión del esfínter se mantiene en niveles normales,
pero el incremento en la presión intraductal ocasiona dilatación
del conducto cuando el proceso de cicatrización aún no ha fijado
el páncreas del paciente. Esto también puede reducir el flujo de la
sangre con nutrientes, lo que agravará el trastorno funcional. Los
principales cambios patológicos en la glándula serán destrucción
de parénquima, fibrosis, desdiferenciación de ácinos, formación de
cálculos y dilatación ductal.
XX
Manifestaciones clínicas
A. Síntomas y signos
La pancreatitis crónica es asintomática en muchos casos, pero en
otros ocasiona dolor abdominal, malabsorción, diabetes mellitus,
o bien (por lo general) estas tres manifestaciones. Es característico que el dolor sea profundo, en la parte superior del abdomen, e
irradie hacia la espalda, además de aumentar y disminuir de un
día a otro. En las primeras etapas de la evolución de la enfermedad
es probable que el dolor sea episódico, dure días o semanas y luego desaparezca varios meses, hasta que vuelve a surgir. A veces se
producen ataques de pancreatitis aguda, superpuestos al patrón de
dolor crónico. Muchos pacientes se vuelven adictos a los narcóticos
que se les prescriben contra el dolor.
B. Estudios de laboratorio
Los resultados anormales en estos estudios pueden ser resultado
de: (1) inflamación pancreática, (2) insuficiencia exocrina del páncreas, (3) diabetes mellitus, (4) obstrucción del conducto biliar o (5)
otras complicaciones, como formación de seudoquiste o flebotrombosis esplénica.
1. Amilasa. En ocasiones, las concentraciones sérica y urinaria de
„ Dolor abdominal persistente o recurrente.
„ Calcificación pancreática observable en radiografías (50% de
los casos).
„ Insuficiencia pancreática (30% de los casos); malabsorción y
diabetes mellitus.
„ Casi siempre, la causa es alcoholismo.
XX
Aspectos generales
La mayoría de los casos de pancreatitis crónica son causados por
alcoholismo crónico, pero algunos se deben a cálculos biliares, hipercalcemia, hiperlipidemia, obstrucción de conductos por cual-
amilasa se incrementan en exacerbaciones agudas de pancreatitis,
pero esto sucede muy pocas veces, tal vez porque la fibrosis pancreática aniquila gran parte de la capacidad del parénquima para
formar enzimas.
2. Pruebas de función exocrina del páncreas. Las pruebas de estimulación de secretina y colecistocinina son las más sensibles para
la detección de disfunción exocrina, pero resultan difíciles de realizar.
3. Diabetes mellitus. Alrededor de 75% de los pacientes con pancreatitis calcificada y 30% de quienes padecen pancreatitis sin calcificaciones están enfermos de diabetes insulinodependiente. En
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5 06
CAPÍTULO 26
casi todos los demás casos las pruebas posalimentación indican
curva de tolerancia normal a la glucosa o concentración sérica de
insulina anormalmente baja. El margen de reserva es tal que resulta muy probable que la pancreatectomía parcial ocasione que los
pacientes que no requerían insulina empiecen a necesitarla después
de la operación.
4. Obstrucción biliar. El atrapamiento fibrótico del extremo inferior
del conducto biliar puede ocasionar aumentos en la concentración
de bilirrubina o en la de fosfatasa alcalina. En el diagnóstico diferencial de obstrucción biliar se debe considerar inflamación pancreática crónica, seudoquiste o neoplasia en el páncreas.
5. Otras complicaciones. La flebotrombosis esplénica puede provocar hiperesplenismo secundario o varices gástricas.
C. Estudios de imagen
La pancreatografía endoscópica retrógrada sirve para establecer el
diagnóstico de pancreatitis crónica (al descartar seudoquiste pancreático y neoplasia) y para planear la operación de pacientes considerados para cirugía. Los signos característicos observados por
esta técnica son cálculos e irregularidad ductales, con dilatación
o estenosis y, en ocasiones, oclusión del conducto. Con frecuencia
se detectan pequeños seudoquistes inesperados. Se debe realizar
colangiografía simultánea para determinar si la pancreatitis ocasiona compresión del colédoco, establecer si hay cálculos biliares y
ayudar al cirujano a evitar lesiones al colédoco durante la cirugía.
XX
Complicaciones
Las principales complicaciones de pancreatitis crónica son seudoquiste pancreático, obstrucción biliar, obstrucción duodenal, desnutrición y diabetes mellitus. El adenocarcinoma pancreático es
más frecuente en personas con pancreatitis crónica familiar que en
la población general.
1. Procedimientos de drenaje. La dilatación del sistema ductal in-
dica obstrucción y, por lo general, cuando dicho sistema está dilatado, los procedimientos para mejorar el drenaje de los conductos por
lo general alivian el dolor. Casi siempre, la pancreatitis alcohólica
calcificada se clasifica en esta categoría.
El signo más frecuente es que el conducto tiene irregularidades
y está muy dilatado (de 1 a 2 cm de diámetro), con sitios de estenosis (con aspecto de una “cadena de lagos”) y cálculos ductales. La
pancreatoyeyunostomía (procedimiento de Puestow) es lo apropiado en estos casos (figura 26-4). Se abre una incisión anterior en
el conducto, desde la cola hasta la cabeza de la glándula y se realiza
una anastomosis laterolateral en Y de Roux con un segmento proximal de yeyuno. Se logra disminución posoperatoria del dolor en
alrededor de 80% de los pacientes, pero es raro que haya mejoría de
la insuficiencia pancreática. Sin embargo, este procedimiento tiene
bajo índice de buenos resultados cuando el conducto pancreático
es estrecho (< 8 mm).
La esfinteroplastia y la pancreatoyeyunostomía distal (caudal, procedimiento de Du Val) son otras técnicas de drenaje que
se utilizaron con mayor frecuencia en el pasado. La segunda sólo
es de interés histórico, pero la esfinterectomía con extracción de
cálculos ductales sigue en uso. Hoy se ha intentado algo similar
mediante la aplicación de una onda de choque de litotripsia externa
a los cálculos pancreáticos, seguida de esfinterotomía endoscópica
y extracción de los cálculos. Otro método experimental consiste en
descomprimir el conducto por medio de una endoprótesis que se
coloca por técnica endoscópica. Algunas dudas sobre la seguridad y
eficacia de este procedimiento han moderado el entusiasmo inicial
que despertaron estos procedimientos.
2. Pancreatectomía. Cuando el conducto pancreático no está dilatado, el mejor procedimiento es la pancreatectomía; a menudo
es posible determinar la extensión de la parte que se resecará por
medio de estudios de CT y pancreatografía. En pacientes que tienen
XX
Tratamiento
A. Tratamiento médico
La malabsorción y la esteatorrea se tratan con medidas de sostén.
En estudios con testigos se ha demostrado que administrar enzimas pancreáticas surte poco efecto contra el dolor.
Se debe insistir a los enfermos de pancreatitis crónica que dejen
de consumir alcohol, ya que la abstención disminuye el dolor, crónico o episódico, en más de 50% de los casos, aunque las lesiones
en el páncreas son irreversibles. A veces, el tratamiento psiquiátrico
resulta benéfico. Por lo regular, estos enfermos padecen diabetes
insulinodependiente.
Conducto pancreático
B. Tratamiento quirúrgico
La principal utilidad del tratamiento quirúrgico es aliviar el dolor
crónico intratable. Es fundamental hacer todo lo posible para eliminar el consumo excesivo de alcohol. Los pacientes para los que
es mejor la cirugía son aquellos en quienes persiste el dolor después
de abandonar el consumo de alcohol.
En la mayoría de los casos, el tratamiento quirúrgico consiste en
un procedimiento que facilita el drenaje del conducto pancreático o
la resección de la porción de páncreas afectada, o bien, ambas cosas.
Es posible elegir el tipo de cirugía antes de la operación, con base en
observaciones realizadas en una pancreatografía retrógrada y estudios de CT. Es frecuente que exista obstrucción biliar concomitante
y se le debe tratar con coledocoduodenostomía simultánea.
 Figura 26-4. Pancreatoyeyunostomía longitudinal (procedimiento
de Puestow) para tratar pancreatitis crónica.
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PÁNCREAS
conductos pequeños, la enfermedad grave se localiza por lo general
en la cabeza de la glándula y, en tal caso, la mejor intervención es
una pancreatoduodenectomía (procedimiento de Whipple). Una
variante de esta técnica consiste en resecar la cabeza pancreática,
pero conservar el duodeno. Se crea una anastomosis en Y de Roux
para unir un muñón de yeyuno a las dos superficies seccionadas
de páncreas. Si el conducto también está dilatado en la cola de
la glándula se puede combinar la resección de la cabeza con una
pancreatoyeyunostomía longitudinal en esa parte del páncreas. El
alivio del dolor es satisfactorio en alrededor de 80% de los pacientes tratados con estas operaciones. La pancreatectomía total está
indicada cuando una pacreatoduodenostomía o una pancreatectomía distal no proporcionaron alivio satisfactorio del dolor. Los
informes de resultados son contradictorios; en el Reino Unido se
comunica excelente alivio del dolor, pero en Estados Unidos no
se han obtenido tan buenos resultados. En 30 a 40% de las personas
con diabetes mellitus que se han sometido a pancreatectomía total
surgen dificultades para controlar dicha enfermedad que, en ocasiones causa la muerte. Por esta razón, la pancreatectomía total está
contraindicada para pacientes que no dejan el alcoholismo. En casos de pancreatitis alcohólica crónica, la resección de la porción izquierda del páncreas (pancreatectomía subtotal distal) da mucho
mejores resultados que la resección de la cabeza de la glándula, pero
se practica rara vez en la actualidad. La indicación más frecuente es
pancreatitis postraumática focal y crónica, cuando es probable que
la cabeza pancreática esté sana.
3. Bloqueo de plexo celiaco. Se puede realizar este bloqueo, como
un intento para lograr alivio del dolor, antes de proceder a una resección pancreática mayor en casos de pancreatitis de conductos
pequeños. Una variante nueva y más eficaz de este procedimiento
consiste en realizar esplacnicectomía toracoscópica, que es la resección de segmentos de los nervios esplácnicos mayor y menor,
en el punto donde ingresa al tórax, proveniente del abdomen. El
procedimiento es relativamente menor cuando se realiza por toracoscopia, pero con él se tiene mayor certeza de interrumpir las
fibras aferentes del dolor.
XX
Pronóstico
Con pancreatoyeyunostomía longitudinal se logra alivio del dolor
en alrededor de 80% de los pacientes con dilatación ductal. Muchos
pacientes sufren aumento de peso, pero esto es menos pronosticable. La pancreatoduodenostomía da buenos resultados en 80% de
los casos de dilatación ductal, pero la resección de la porción distal
del páncreas es menos eficaz. Se reserva la pancreatectomía total,
sobre todo para casos en que fallaron otras operaciones y proporciona alivio satisfactorio en 30 a 90% de los casos, dependiendo de
cada serie. Se desconoce la causa de tan amplia diferencia en los
resultados. El bloqueo de plexo celiaco da beneficio duradero a no
más de 30% de los pacientes. En algunos casos, el dolor cede al progresar la insuficiencia pancreática.
Excepto en casos avanzados de dolor continuo, muchos alcohólicos que se persuaden de dejar de beber experimentan alivio
del dolor y de los ataques recurrentes de pancreatitis. Cuando esta
enfermedad es de tipo familiar progresará de manera inexorable
y muchos de los pacientes necesitarán cirugía. La pancreatoyeyunostomía da excelentes resultados contra la pancreatitis familiar.
Numerosos pacientes tienen graves problemas de adicción a narcóticos, diabetes y desnutrición.
Adamek HE et al: Long term follow up of patients with chronic pancreatitis and pancreatic stones treated with extracorporeal shock wave
lithotripsy. Gut 1999;45:402.
Apte MV, Keogh GW, Wilson JS: Chronic pancreatitis: complications
and management. J Clin Gastroenterol 1999;29:225.
507
Berney T et al: Long-term metabolic results after pancreatic resection
for severe chronic pancreatitis. Arch Surg 2000;135:1106.
Bornman PC, Beckingham IJ: ABC of diseases of liver, pancreas, and
biliary system. Chronic pancreatitis. BMJ 2001;322:660.
Izbicki JR et al: Extended drainage versus resection in surgery for
chronic pancreatitis: a prospective randomized trial comparing the
longitudinal pancreaticojejunostomy combined with local pancreatic
head excision with the pylorus-preserving pancreatoduodenectomy.
Ann Surg 1998;228:771.
Jimenez RE et al: Outcome of pancreaticoduodenectomy with pylorus
preservation or with antrectomy in the treatment of chronic pancreatitis. Ann Surg 2000;231:293.
McCutcheon AD: Neurological damage and duodenopancreatic reflux
in the pathogenesis of alcoholic pancreatitis. Arch Surg 2000;135:278.
Pitchumoni CS: Chronic pancreatitis: pathogenesis and management of
pain. J Clin Gastroenterol 1998;27:101.
Sakorafas GH et al: Pancreatoduodenectomy for chronic pancreatitis:
long-term results in 105 patients. Arch Surg 2000;135:517.
Whitcomb DC: Hereditary pancreatitis: new insights into acute and
chronic pancreatitis. Gut 1999;45:317.
INSUFICIENCIA PANCREÁTICA
(ESTEATORREA Y MALABSORCIÓN)
En ocasiones, se desarrolla insuficiencia pancreática exocrina después de pancreatectomía o enfermedad de la glándula, en particular pancreatitis crónica. Muchos pacientes con diversos grados de
insuficiencia pancreática son asintomáticos y no requieren tratamiento, mientras que otros reciben gran beneficio con un régimen
médico racional.
No se desarrollan malabsorción ni esteatorrea, sino hasta que se
pierde más de 90% de la función exocrina del páncreas; con 2 a 10%
de la función normal, la esteatorrea es de leve a moderada; cuando
es menor a 2% de lo normal se produce esteatorrea intensa. Con
una dieta que contenga 100 g de grasas por día, las personas sanas
excretan de 5 a 7 g/día y la eficiencia de la asimilación es similar en
un amplio rango de niveles de consumo de grasas. La pancreatectomía total causa alrededor de 70% de malabsorción de grasas. Por
lo general, cuando el páncreas remanente está sano, las resecciones
subtotales causan poco efecto en la absorción.
La insuficiencia pancreática afecta más la absorción de grasas
que la de proteínas y carbohidratos, ya que la pepsina gástrica ayuda a la digestión de proteínas, en tanto que las amilasas salival y
duodenal ayudan a la de carbohidratos. La malabsorción de vitaminas rara vez constituye un problema significativo. Las vitaminas
B hidrosolubles son absorbidas por el intestino delgado y las liposolubles, aunque dependen de la solubilización de sales biliares en la
micela, no requieren de enzimas pancreáticas para ser absorbidas.
En algunos pacientes con insuficiencia pancreática se ha detectado
malabsorción de vitamina B12, pero esto rara vez representa un problema clínico y el reemplazo de esta vitamina resulta innecesario.
En resumen, el principal problema en casos de insuficiencia
pancreática no complicada es la malabsorción de grasas, acompañada por desnutrición calórica.
XX
Pruebas de función pancreática exocrina
A. Prueba de secretina y colecistocinina
Se obtienen muestras de jugo pancreático a través de una sonda
duodenal, introducida por la boca, y se mide la reacción a una inyección intravenosa de secretina o colecistocinina. Los resultados
varían según la dosis y la preparación de la hormona utilizada. Ambas pruebas (con hormonas purificadas o el octapéptido sintético
de colecistocinina) son confiables. Por lo general, el líquido pancreático contiene bicarbonato en una concentración mayor de 80
meq/L y una producción de bicarbonato superior a 15 meq/30 min.
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CAPÍTULO 26
B. Prueba de pancreolauril
Se administra dilaurato de fluoresceína por vía oral, con el desayuno, y se mide la excreción urinaria de fluoresceína. La liberación y
absorción de esta última depende de la acción de la estereasa pancreática. Es una prueba relativamente específica, pero se requiere
considerable insuficiencia exocrina para que dé resultado positivo.
Hoy, ésta es la prueba más utilizada para medir la función exocrina,
ya que es fácil de practicar y de costo económico.
DiMagno EP: Gastric acid suppression and treatment of severe
exocrine pancreatic insufficiency. Best Pract Res Clin Gastroenterol
2001;15:477.
Durie PR: Pancreatic aspects of cystic fibrosis and other inherited causes of pancreatic dysfunction. Med Clin North Am 2000; 84:609.
Layer P, Keller J: Pancreatic enzymes: secretion and luminal nutrient
digestion in health and disease. J Clin Gastroenterol 1999;28:3.
Tsiotos GG et al: Long-term outcome of necrotizing pancreatitis treated by necrosectomy. Br J Surg 1998;85:1650.
C. Prueba de excreción de PABA (bentiromida)
ADENOCARCINOMA PANCREÁTICO
El paciente ingiere 1 g de del péptido sintético bentiromida (BzTy-PABA) y se mide la excreción urinaria de aminas aromáticas
(PABA). La escisión del péptido para liberar PABA depende de la
actividad que tenga la quimiotripsina intraluminal. Los pacientes
con pancreatitis crónica excretan alrededor de 50% de la cantidad
normal de PABA.
Se calculaba que para 2008, en Estados Unidos habría 37 680 pacientes que desarrollarían cáncer pancreático, y que 34 290 morirían por esta enfermedad. Tales números, no muy distintos entre
sí, ejemplifican el desalentador pronóstico que, por lo general,
conlleva el carcinoma pancreático. La tasa de mortalidad por cada
100 000 habitantes prácticamente no ha variado desde el decenio
de 1960 y suma alrededor de 13/100 000 varones y 10/100 000 mujeres. Después de los tumores de pulmón, colon, mama en mujeres
y próstata en varones, el carcinoma pancreático es la cuarta mayor
causa de muerte por cáncer y ocasiona el 6% de todos los fallecimientos por cáncer. Los factores que aumentan el riesgo de padecer
cáncer de páncreas son tabaquismo, obesidad, pancreatitis crónica,
diabetes, cirrosis y mascar tabaco.
Este cáncer alcanza su máxima incidencia en el quinto y el sexto decenios de la vida. En un 33% de los casos, el tumor se localiza en la cabeza del páncreas, los demás se ubican en el cuerpo
o la cola de la glándula. El 80% de estas neoplasias corresponde a
adenocarcinoma ductal, que se caracteriza por un patrón celular
mal diferenciado; el resto es de tumores de células de los islotes y
cistadenocarcinomas, los que serán comentados más adelante, en
este capítulo. El adenocarcinoma pancreático se caracteriza por su
extensión local muy temprana a estructuras contiguas y por metástasis en ganglios linfáticos regionales e hígado. Más tarde, aparecen
metástasis pulmonares, peritoneales y en ganglios distantes.
D. Prueba de balanceo de grasas en heces
El paciente ingiere una dieta que contiene de 75 a 100 g de grasas
por día, durante 5 días. Se debe medir las dosis de grasas y éstas deben ser constantes todos los días. La excreción de menos de 7% de
grasas ingeridas es normal. Se considera esteatorrea clínicamente
significativa cuando la malabsorción de grasas excede de 25%. La
pancreatectomía total ocasiona alrededor de 70% de malabsorción
de grasas.
Los exámenes de muestras de heces en busca de glóbulos de
grasa (que obviamente son mucho más sencillos que las pruebas
de balanceo de grasas) son específicos y tienen sensibilidad relativa
para detectar malabsorción de grasas.
XX
Tratamiento
Se debe buscar que la dieta contenga de 3 000 a 6 000 kcal/día, sobre todo en carbohidratos (400 g o más) y proteínas (100 a 150 g).
Algunos pacientes con esteatorrea sufren diarrea y otros no, pero
la restricción de grasas en la dieta es importante en particular para
controlar la diarrea. A quienes padecen este último trastorno se
les puede restringir el consumo de grasas a 50 g e incrementar la
cantidad hasta que desaparezca la diarrea. El consumo permisible
de lípidos es, en promedio, de 100 g/día, distribuidos de manera
equitativa en cuatro comidas.
Es posible reemplazar la lipasa pancreática por medio de extractos pancreáticos que contengan de 30 000 a 50 000 unidades
de lipasa, distribuidos entre las cuatro comidas diarias. Las dosis
menores son mucho más eficaces; es probable que un régimen de
dosificación cada hora no genere ventajas.
Si la sola administración de enzimas no reduce la malabsorción
en grado suficiente, es probable que el problema se deba a destrucción de la lipasa por acción del ácido gástrico. Esto se puede resolver en gran medida al agregar un bloqueador de los receptores de
H2 al régimen enzimático. La preparación de enzimas en microesferas con cubierta entérica (Pancrease) es menos vulnerable a pH
bajos y tal vez resulte más eficaz en casos rebeldes.
Se pueden administrar triglicéridos de cadena mediana (MCT,
por sus siglas en inglés), que es posible conseguir en polvo o en forma de aceite, como complemento calórico. Este producto se hidroliza con mayor rapidez y la absorción de estos ácidos grasos es más
fácil que la de triglicéridos de cadena larga, que constituyen hasta
98% de la grasa contenida en una dieta normal. Desafortunadamente, el aceite de MCT es de sabor desagradable y con frecuencia
ocasiona náusea, vómito, meteorismo y diarrea, que restringen su
aceptabilidad para el paciente.
XX
Manifestaciones clínicas
A. Síntomas y signos
1. Carcinoma en la cabeza del páncreas. En alrededor de 75% de
los pacientes con este tipo de carcinoma, el cuadro clínico incluye
pérdida de peso, ictericia obstructiva y dolor abdominal profundo.
Un 25% de los enfermos sufre dolor de espalda, que conlleva peor
pronóstico. En general, los tumores de menor tamaño que se hallan
confinados al páncreas provocan menos dolor. La pérdida promedio de peso es de unos 44 kg (20 libras). En 50% de los casos se desarrolla hepatomegalia, pero esto no significa que, por necesidad, se
disemine al hígado. Casi siempre, una masa palpable (que se halla
en 20% de los pacientes) significa que el trastorno no es curable por
cirugía. La mayoría de las veces, la ictericia no desaparece, pero en
10% de los enfermos es fluctuante. Sólo 10% de los pacientes desarrolla colangitis, con obstrucción del conducto biliar. Si la vesícula
biliar es palpable, pero no hipersensible, es indicativa de obstrucción neoplásica en el colédoco (signo de Courvoisier), casi siempre
causada por cáncer del páncreas; se observa este signo en más o
menos 50% de los casos. Con frecuencia, la ictericia se acompaña
de prurito, sobre todo en manos y pies.
2. Carcinoma en cuerpo y cola del páncreas. Estos carcinomas son
remotos al conducto biliar y, en consecuencia, menos de 10% de los
pacientes desarrolla ictericia. Las primeras molestias son pérdida
de peso y dolor, que a veces aparece en paroxismos lancinantes. Por
lo general, los pocos pacientes con ictericia o hepatomegalia sufren
afección metastásica. En 10% de los casos se desarrolla trombofle-
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PÁNCREAS
bitis migratoria; alguna vez se creyó que éste era un signo relativamente específico de cáncer pancreático, pero hoy se sabe que esta
complicación afecta a personas con otros tipos de enfermedad maligna. A veces el diagnóstico de carcinoma pancreático resulta en
extremo difícil. El paciente característico que sufre dolor abdominal, pérdida de peso e ictericia obstructiva, rara vez representa problema, pero en ocasiones se califica de psiconeuróticos a quienes
sólo padecen pérdida de peso, sufren dolor abdominal vago y no
tienen radiografías diagnósticas, mientras se vuelve obvio que padecen cáncer. Si predomina la dorsalgia, primero habrá que buscar
causas ortopédicas o neuroquirúrgicas. Una característica distintiva es la tendencia del paciente a sentarse con la columna flexionada,
en busca de alivio; por otra parte, la posición de decúbito agrava la
molestia y, en ocasiones, les imposibilita dormir en cama. El 25% de
estos enfermos desarrolla diabetes mellitus de inicio súbito, como
manifestación temprana.
B. Estudios de laboratorio
Las altas concentraciones de fosfatasa alcalina y bilirrubina son signo de obstrucción en el colédoco o de metástasis hepáticas. Cuando existe obstrucción neoplásica, la concentración promedio de
bilirrubina es de 18 mg/dl, que es muy superior a la que se observa
por lo general en casos de enfermedad benigna en los conductos
hepáticos. Es raro que aumente mucho la concentración sérica de
aminotransferasa. En numerosos casos se obtienen resultados positivos de exámenes repetidos en busca de sangre oculta en heces.
La mayoría de los pacientes con cáncer pancreático tiene altos
niveles del marcador tumoral CA 19-9, pero es probable que la sensibilidad de lesiones resecables (< 4 cm) sea demasiado baja (50%)
para que el marcador sirva como medio de detección. La concentración del CA 19-9 también se incrementa con otros cánceres gastrointestinales y la mayor utilidad de sus mediciones es para vigilar
los resultados de los tratamientos. Después de la resección total de
un tumor, la concentración del marcador vuelve a sus niveles normales, pero aumentará de nuevo si hay recurrencia.
509
conducto pancreático. Las lesiones adyacentes en el conducto biliar
o el pancreático son muy indicativas de enfermedad neoplásica, en
particular cuando la afección biliar es focal. La ERCP permite distinguir entre diversas clases de tumores periampollares, pero esta
información rara vez modifica el tratamiento.
3. Series radiográficas de la porción superior del tubo gastrointestinal. No son sensibles para descubrir cáncer pancreático, pero
permiten obtener información acerca de la permeabilidad del duodeno, lo que a veces ayuda a decidir si es necesario practicar una
gastroyeyunostomía. Los signos característicos son ensanchamiento de la curva duodenal, constricción de la luz y el “signo del 3 invertido”, así llamado por la configuración duodenal.
4. Otros estudios. No se ha demostrado que la angiografía sea confiable para la detección o la clasificación por etapas de neoplasias
pancreáticas y las imágenes ecográficas resultan deficientes en
comparación con las de CT.
D. Biopsia por aspiración
Los estudios de biopsia por aspiración percutánea de masas pancreáticas dan resultados positivos en 85% de los casos de tumores
malignos. El procedimiento es relativamente seguro, pero se corre
el riesgo de diseminar un tumor localizado (resecable), de modo
que está contraindicado en pacientes considerados para cirugía;
cuando se desee la biopsia, habrá de llevarse a cabo durante una
laparotomía. La principal utilidad de los estudios de biopsia por aspiración percutánea es para verificar un diagnóstico preliminar de
adenocarcinoma en el páncreas, en casos con signos radiográficos
de irresecabilidad. En estas circunstancias, los estudios citológicos
son de importancia, ya que las decisiones terapéuticas no deben
basarse sólo en las pruebas indirectas obtenidas por CT u otras técnicas de imagen. Se corre demasiado riesgo de dar un diagnóstico
erróneo de algo poco frecuente, como linfoma o sarcoma retroperitoneal, o de administrar un tratamiento inadecuado.
XX
Diagnóstico diferencial
C. Estudios de imagen
En casi todos los casos se debe realizar estudio de CT.
1. Estudios de CT. Permiten detectar una masa pancreática en 95%
de los casos, por lo general con una masa central menos acentuada, y en 90% de los pacientes, con tal masa se observan signos de
diseminación más allá de los límites del páncreas. Se aprecia dilatación del conducto pancreático ascendente en 70% de los casos
y del conducto biliar en 60% (sobre todo los ictéricos). La dilatación de ambos conductos es muy indicativa de cáncer pancreático, incluso en quienes no tienen una masa. Los principales signos
de irresecabilidad son diseminación del tumor (p. ej., detrás del
páncreas o en el hilio hepático), invasión a órganos contiguos (p.
ej., duodeno o estómago), metástasis lejanas, afección en los vasos mesentéricos superiores o los portales, y ascitis; el tamaño de
la masa se relaciona poco con la resecabilidad. Los estudios de
CT por técnicas dinámicas modernas de barrido son tan precisos
como la angiografía en la valoración de afección vascular.
2. ERCP. Esta técnica resulta innecesaria en pacientes con historia
clínica característica y masa pancreática observada por CT, pero
cuando no existe dicha masa, la ERCP está indicada; es la prueba
más sensible (95%) en la detección de cáncer pancreático, aunque
tiene poca especificidad para la diferenciación entre cáncer y pancreatitis. Por tanto, es necesario realizar pancreatografía en etapa
temprana de casos con lesión pancreática probable, pero no demostrada. Las observaciones consisten en estenosis u obstrucción del
A veces, las demás neoplasias periampollares (carcinoma en ampolla de Vater, en porción distal del colédoco o en duodeno) también
se manifiestan con dolor, pérdida de peso, ictericia obstructiva y
vesícula biliar palpable. En algunos casos, la colangiografía y la
radiografía gastrointestinal preoperatorias indican el diagnóstico
correcto, pero en otros se requiere laparotomía.
XX
Complicaciones
En ocasiones, la obstrucción de vena esplénica por un tumor causa
esplenomegalia e hipertensión portal segmentaria, con hemorragia
gástrica o de varices esofágicas.
XX
Tratamiento
La resección del páncreas por cáncer pancreático sólo es adecuada
si es posible extirpar todo el tumor mediante una operación estándar. Se considera que la lesión es resecable cuando no hay tumor
en las siguientes áreas: (1) arteria hepática, cerca del origen de la
arteria gastroduodenal; (2) arteria mesentérica superior, en su porción que se halla bajo el cuerpo de la glándula, y (3) ganglios linfáticos del hígado o regionales. El páncreas está muy cercano a la
vena porta y los vasos mesentéricos superiores, de modo que estas
estructuras a veces son afectadas en etapas tempranas. Alrededor
de 20% de las neoplasias en la cabeza pancreática son resecables,
pero las del cuerpo y la cola de la glándula rara vez lo son debido a
diseminación local o a distancia.
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CAPÍTULO 26
5 10
Por lo general, es posible establecer el diagnóstico histológico
mediante estudio de biopsia por aspiración. En algunos casos de
lesiones pequeñas en la cabeza del páncreas se dificulta la obtención
de una muestra para diagnóstico histológico, ya que gran parte de
la masa puede componerse de tejido pancreático inflamado. En
ocasiones resulta imposible establecer el diagnóstico histológico
y las decisiones terapéuticas deben basarse en pruebas indirectas.
Se requiere pancreatoduodenectomía (procedimiento de Whipple) para tratar lesiones curables en la cabeza pancreática (figura
26-5). Esta cirugía incluye resección de colédoco, vesícula biliar,
duodeno y de páncreas hasta la mitad de su cuerpo. Existe una tendencia cada vez mayor a conservar el antro y el píloro. La afección
de un segmento corto (< 1.5 cm) de la vena porta no contraindica
la resección curativa; ésta se practica por medio de una resección
parcial o circunferencial del área afectada.
Cuando el procedimiento es practicado por cirujanos que lo
efectúan con frecuencia, la mortalidad operatoria es inferior a 5%;
con cirujanos menos experimentados aumenta hasta 20 a 30%. Los
decesos posoperatorios se deben a complicaciones, como fístulas
pancreáticas y biliares, hemorragia e infección.
Como intento para incrementar la tasa de curaciones se han
realizado investigaciones con pancreatectomía total, con base en la
teoría de que muchos cánceres de páncreas son multicéntricos; sin
embargo, este procedimiento ocasiona un tipo de diabetes mellitus
que afecta la calidad de vida y no conlleva mayor tasa de curaciones.
La colecistoyeyunostomía y la coledocoyeyunostomía proporcionan alivio de la ictericia y el prurito. Es necesario realizar una
colangiografía para verificar la permeabilidad entre el conducto
cístico y el colédoco, a menos que ésta sea obvia a simple vista.
Las endoprótesis, percutáneas o colocadas por procedimiento endoscópico, también generan paliación eficaz y son preferibles a la
descompresión biliar por cirugía, cuando se sabe que la lesión es
irresecable. Si el tumor bloquea el duodeno se requiere gastroyeyunostomía y si antes se practicó laparotomía, se debe considerar
gastroyeyunostomía, a menos que el paciente sufra obstrucción
duodenal porque, al paso del tiempo, ésta se desarrollará antes que
otras complicaciones que hacen peligrar la vida.
Practicar laparoscopia constituye un primer paso útil en pacientes programados para posible procedimiento de Whipple. Cuando
se descubren metástasis que impiden una resección curativa, será
posible realizar gastroyeyunostomía o colecistoyeyunostomía laparoscópica (o ambas). De lo contrario, será necesario proceder a una
laparotomía. Durante esta última, se descubre tumor irresecable en
alrededor de 15% de los casos en que se había considerado enfermedad localizada, con base en estudios preoperatorios.
La quimioterapia con gemcitabina produce claros beneficios
a las personas con enfermedad metastásica y está bien definida
su utilidad en combinación con radioterapia, como tratamiento
coadyuvante.
XX
Pronóstico
La media de supervivencia después de tratamiento paliativo es de
siete meses; luego de un procedimiento de Whipple, es de 18 meses. Los principales factores relacionados con recurrencia tumoral
y menor supervivencia son afección ganglionar, tamaño tumoral
mayor de 2.5 cm, invasión a vasos sanguíneos y cantidad de sangre
transfundida. Rara vez se logra supervivencia por largo plazo cuando las células tumorales ya se diseminaron más allá de los márgenes de la muestra resecada; si los márgenes están limpios, alrededor
de 20% de los pacientes sobreviven más de cinco años. La supervivencia general a cinco años es de más o menos 10%, pero lo cierto es
que sólo 60% de estos pacientes quedan libres de tumor.
Balci NC, Semelka RC: Radiologic diagnosis and staging of pancreatic
ductal adenocarcinoma. Eur J Radiol 2001;38:105.
Bodner WR, Hilaris BS, Mastoras DA: Radiation therapy in pancreatic cancer: current practice and future trends. J Clin Gastroenterol
2000;30:230.
Bornman PC, Beckingham IJ: ABC of diseases of liver, pancreas, and
biliary system. Pancreatic tumours. BMJ 2001;322:721.
Crane CH et al: Combining gemcitabine with radiation in pancreatic
cancer: understanding important variables influencing the therapeutic index. Semin Oncol 2001;28(3 Suppl 10):25.
Farnell MB, Nagorney DM, Sarr MG: The Mayo clinic approach to
the surgical treatment of adenocarcinoma of the pancreas. Surg Clin
North Am 2001;81:611.
Kozuch P et al: Treatment of metastatic pancreatic adenocarcinoma: a
comprehensive review. Surg Clin North Am 2001;81:683.
Tumor
A
B
 Figura 26-5. Pancreatoyeyunostomía (procedimiento de Whipple). A: relaciones anatómicas preoperatorias; se observa un tumor en la cabeza
del páncreas. B: reconstrucción quirúrgica; se observan anastomosis pancreática, biliar y gástrica. El procedimiento incluye también colecistectomía y
vagotomía troncal bilateral. En muchos casos es posible conservar una porción gástrica distal y el píloro; en tal caso, la vagotomía resulta innecesaria.
booksmedicos.org
PÁNCREAS
Madura JA et al: Adenosquamous carcinoma of the pancreas. Arch
Surg 1999;134:599.
Mangray S, King TC: Molecular pathobiology of pancreatic adenocarcinoma. Front Biosci 1998;3:D1148.
Molinari M, Helton WS, Espat NJ: Palliative strategies for locally
advanced unresectable and metastatic pancreatic cancer. Surg Clin
North Am 2001;81:651.
Rose DM et al: 18Fluorodeoxyglucose-positron emission tomography in
the management of patients with suspected pancreatic cancer. Ann
Surg 1999;229:729.
Sohn TA, Yeo CJ: The molecular genetics of pancreatic ductal carcinoma: a review. Surg Oncol 2000;9:95.
511
Shima Y et al: Diagnosis and management of cystic pancreatic tumours
with mucin production. Br J Surg 2000;87:1041.
Verdolini K et al: Laryngeal adduction in resonant voice. J Voice
1998;12:315.
Vihtelic TS, Doro CJ, Hyde DR: Cloning and characterization of six
zebrafish photoreceptor opsin cDNAs and immunolocalization of
their corresponding proteins. Vis Neurosci 1999;16:571.
Wilentz RE et al: Pathologic examination accurately predicts prognosis in mucinous cystic neoplasms of the pancreas. Am J Surg Pathol
1999;23:1320.
ADENOMA Y ADENOCARCINOMA
EN LA AMPOLLA DE VATER
NEOPLASIAS QUÍSTICAS
Por lo general, estos tumores en el páncreas se manifiestan con dolor abdominal, una masa o ictericia y se establece el diagnóstico a
partir de observaciones realizadas en estudios de CT.
Se clasifica a los adenomas quísticos (o cistadenomas) como serosos o mucinosos. Los primeros, que por lo regular son adenomas
microquísticos, son lesiones bien circunscritas y compuestas de
muchos quistes pequeños de tamaño variable, desde microscópicos
hasta de más o menos 2 cm. La superficie de los cortes es de aspecto
esponjoso. Por lo general (aunque no siempre), la naturaleza multiquística de la lesión resulta obvia en la CT, en la que también es
posible observar unas cuantas calcificaciones. El epitelio (plano o
cuboidal) no tiene potencial maligno. Por lo general, el tratamiento
incluye la resección, aunque en raros casos resulta demasiado riesgosa; también es posible dejar la lesión in situ, pues se sabe que rara
vez surgen complicaciones. Los cistadenomas serosos ocasionales
se componen de uno o más quistes grandes (es decir, son macroquísticos).
Los cistadenomas mucinosos (adenomas macroquísticos), mucho más frecuentes en mujeres que en varones; pueden ser lesiones
uniloculares o, con mayor frecuencia, multiloculares y tienen una
cubierta lisa con proyecciones papilares. Es característico que tengan aspecto tabicado en las imágenes de CT. Los espacios quísticos
miden de 2 a 20 cm de diámetro y contienen moco. La cubierta se
compone de células columnares altas y esféricas que, muchas veces,
están ordenadas en un patrón papilar. Con el tiempo, la mayoría de
los cistadenomas mucinosos evoluciona a cistadenocarcinomas, de
modo que se requiere su resección total.
Todos los cistadenocarcinomas son focos malignos dentro de
un cistadenoma preexistente. Con frecuencia, los tumores son muy
grandes (de 10 a 20 cm) al momento del diagnóstico. En alrededor
de 25% de los casos se detectan metástasis. Con la resección total, la
tasa de supervivencia a cinco años es de 70%.
En raras ocasiones se hallan raras lesiones, llamadas neoplasias
papilares sólidas o cisticopapilares del páncreas; se desarrollan casi
sólo en mujeres jóvenes (menores de 25 años). Por lo general, el tumor es grande y a veces produce invasión local, pero rara vez genera
metástasis y debe esperarse que la resección sea curativa.
Balci NC, Semelka RC: Radiologic features of cystic, endocrine and
other pancreatic neoplasms. Eur J Radiol 2001;38:113.
Balcom JH 4th et al: Cystic lesions in the pancreas: when to watch,
when to resect. Curr Gastroenterol Rep 2000;2:152.
Le Borgne J, de Calan L, Partensky C: Cystadenomas and cystadenocarcinomas of the pancreas: a multiinstitutional retrospective study of
398 cases. French Surgical Association. Ann Surg 1999;230:152.
Sarr MG et al: Cystic neoplasms of the pancreas: benign to malignant
epithelial neoplasms. Surg Clin North Am 2001;81:497.
Sarr MG et al: Clinical and pathologic correlation of 84 mucinous cystic
neoplasms of the pancreas: can one reliably differentiate benign from
malignant (or premalignant) neoplasms? Ann Surg 2000;231:205.
Los casos de estos tumores constituyen alrededor del 10% de las
neoplasias que obstruyen la porción distal del conducto biliar. Un
33% de ellos son adenomas y un 66% son adenocarcinomas. En la
mayoría de los adenocarcinomas existe un remanente de adenoma
benigno; por tanto, se cree que el cambio maligno de los adenomas
origina la mayoría de los adenocarcinomas. Casi siempre, el síntoma inicial es ictericia o, en ocasiones, hemorragia gastrointestinal.
Los carcinomas ocasionan pérdida de peso y dolor con mayor frecuencia que los adenomas, pero la diferencia no es tan grande que
permita distinguir entre estas neoplasias con esta única base.
Por CT y ecografía se aprecia dilatación del árbol biliar y el conducto pancreático. En 20% de los casos se detectan cálculos biliares
de manera fortuita y cuando se hallan en el colédoco, es posible
creer en forma errónea que son la causa de la obstrucción biliar.
En este caso, la ERCP es el estudio diagnóstico más importante.
El 75% de los pacientes tiene un tumor que se observa a través del
duodenoscopio como lesión papilar exofítica, tumor ulcerado o
masa infiltrante. Por lo regular, es posible obtener muestras adecuadas para biopsia de estas lesiones. En 25% de los casos no se
halla crecimiento intraduodenal y se requiere esfinterotomía para
observar la neoplasia. Lo mejor es esperar de 10 a 14 días para efectuar la biopsia de estos tumores, ya que la esfinterotomía crea artefactos temporales. Por ERCP también se demuestra dilatación de
los conductos biliar y pancreático. Se ha vuelto frecuente la práctica
de esfinterotomía, siempre que es posible, no sólo para facilitar la
biopsia, sino para descomprimir el árbol biliar y resolver la ictericia
antes de aplicar el tratamiento quirúrgico. No se ha definido cuál
es el valor de este paso.
Se han logrado buenos resultados con la extirpación con trampa
de algunos adenomas o, de preferencia, por lisis tumoral con láser de
neodimio: YAG, resección local o pancreatoduodenectomía, que es
mejor por la significativa probabilidad de que se dé tratamiento insuficiente a un carcinoma invasivo que sea curable en esta etapa. Es
necesario reservar estos métodos no quirúrgicos para casos en los
que no conviene la resección.
El tratamiento de adenocarcinoma consiste en pancreatoduodenectomía, igual que para carcinoma pancreático. La tasa de mortalidad operatoria es menor de 5% y la supervivencia a cinco años es
de más o menos 50%. El descubrimiento de metástasis en ganglios
linfáticos peripancreáticos que son resecables no constituye una
contraindicación para la pancreatoduodenotomía, ya que la supervivencia a cinco años en estas circunstancias todavía es de un respetable 25%. La resección local es otra alternativa para tratar adenocarcinoma papilar no infiltrante en personas que correrán poco
riesgo con la extirpación de páncreas y duodeno, aunque tal cirugía
no da tan buenos resultados como la pancreatoduodenectomía. La
esfinterotomía, con o sin colocación de una endoprótesis retrógrada (por lo regular se requiere combinarlas), está indicada cuando se
cuenta con pruebas definitivas de que el tumor es incurable (p. ej.,
metástasis hepáticas). Sin embargo, la supervivencia promedio con
este método es inferior a un año.
booksmedicos.org
5 12
CAPÍTULO 26
Bakaeen FG et al: What prognostic factors are important in duodenal
adenocarcinoma? Arch Surg 2000;135:635.
Crucitti A et al: Ampullary carcinoma: prognostic significance of
ploidy, cell-cycle analysis and proliferating cell nuclear antigen
(PCNA). Hepatogastroenterology 1999;46:1187.
Howe JR et al: Factors predictive of survival in ampullary carcinoma.
Ann Surg 1998;228:87.
Lee JH et al: Outcome of pancreaticoduodenectomy and impact of
adjuvant therapy for ampullary carcinomas. Int J Radiat Oncol Biol
Phys 2000;47:945.
Roberts RH et al: Pancreaticoduodenectomy of ampullary carcinoma.
Am Surg 1999;65:1043.
TUMORES DE CÉLULAS DE LOS ISLOTES PANCREÁTICOS
También llamados tumores de células insulares, pueden ser funcionales (p. ej., productores de hormonas) o no funcionales, y malignos o benignos. Más de 50% son funcionales y menos de 50%
son malignos. El insulinoma es la más común neoplasia funcional
de células de los islotes; se origina en las células β, produce insulina y genera síntomas de hipoglucemia. Los tumores de células δ
y α1 producen gastrina y provocan síndrome de Zollinger-Ellison.
Las neoplasias de células α2 producen exceso de glucagon y causan
hiperglucemia. Otras neoplasias que no son de células de los islotes secretan serotonina, hormona adrenocorticotrópica ACTH) y
hormona estimulante de melanocitos o cininas (y evocan síndrome
carcinoide); algunas ocasionan cólera pancreático, que es una enfermedad diarreica grave.
1. Tumores no funcionales de células de los islotes
La mayoría de estas lesiones son tumores malignos en la cabeza
pancreática; se manifiestan con dolor abdominal y dorsal, pérdida de peso y, en muchos casos, una masa abdominal palpable; en
ocasiones se acompañan de ictericia. Por CT se descubre una masa
en páncreas y en la angiografía es característico observar que está
hipervascularizada. El patrón histológico en las muestras de biopsia es diagnóstico de tumor de células insulares, pero la definición
de las lesiones como malignas o benignas se basa en pruebas de
invasión o de metástasis, no en el aspecto de las células. La tinción
inmunohistoquímica del tejido da resultados positivos de cromogranina y enolasa específica de neuronas (marcadores de tumores de captación y descarboxilación de los precursores de aminas
[APUD]). Al momento del diagnóstico se hallan metástasis en 80%
de los pacientes. La resección total del tumor (p. ej., por el procedimiento de Whipple), el tratamiento preferido, es posible en menos
de 50% de los pacientes, debido a diseminación local o metástasis
lejanas. El régimen quimioterapéutico más eficaz es con una combinación de estreptozocina y doxorrubicina. La supervivencia a
cinco años sin enfermedad es de más o menos 15%.
Bartsch DK et al: Management of nonfunctioning islet cell carcinomas.
World J Surg 2000;24:1418.
Jensen RT: Carcinoid and pancreatic endocrine tumors: recent advances in molecular pathogenesis, localization, and treatment. Curr Opin
Oncol 2000;12:368.
Somogyi L, Mishra G: Diagnosis and staging of islet cell tumors of the
pancreas. Curr Gastroenterol Rep 2000;2:159.
2. Insulinoma
Se ha informado de este tipo de tumor en pacientes de todas las
edades; en alrededor de 75% de los casos son neoplasias malignas;
por lo regular, al momento del diagnóstico se detectan metástasis
en 10% de los pacientes. El otro 15% corresponde a manifestaciones
multifocales de enfermedad pancreática, ya sea adenomatosis, nesidioblastosis o trastorno de células insulares hiperplásicas.
Los síntomas (relacionados con la privación de glucosa cerebral)
son comportamiento anormal, pérdida de memoria o inconsciencia. A veces, de forma errónea, se da tratamiento contra enfermedad psiquiátrica a estos pacientes. Es posible que se produzcan
profundas descargas del simpático, con palpitaciones, sudores y
temblores. Por lo general, el ayuno precipita episodios hipoglucémicos que rara vez se alivian con la comida, de modo que muchos
pacientes aumentan de peso. En la mayoría de los casos se cumplen
los criterios clásicos de la tríada de Whipple: (1) síntomas de hipoglucemia ocasionados por ayuno, (2) concentración sanguínea de
glucosa menor de 50 mg/dl durante los episodios sintomáticos y (3)
alivio sintomático con la administración intravenosa de glucosa.
La mejor prueba diagnóstica y la única indicada en casi todos
los casos (excepto en pocos), es la demostración de hipoglucemia
en ayuno con concentraciones de insulina elevadas de manera inapropiada. Se pone en ayuno al paciente y se le toman muestras de
sangre cada 6 horas para medir los niveles de glucosa e insulina.
Se prolonga el ayuno por un máximo de 72 horas o hasta que surja
hipoglucemia. Si esta última no se ha desarrollado en 70 horas, el
paciente debe hacer ejercicio durante las últimas 2 horas. La concentración de insulina no siempre está elevada en personas con
insulinoma, pero sí lo estará respecto del nivel de glucosa en sangre. Las razones de insulina a glucosa plasmáticas son diagnósticas
cuando exceden de 0.3. Se calculan estas razones antes y durante el
ayuno. En 5% de los pacientes también se debe medir la concentración de proinsulina, que constituye más de 35% del total de insulina
(límite superior de lo normal). Los niveles de proinsulina superiores a 40% son indicativos de tumor maligno de células de los islotes.
En el pasado se utilizaban fármacos que liberan insulina (tolbutamida, glucagon, leucina, arginina, calcio) en pruebas de estimulación; hoy no se aplican dichas pruebas.
Es importante localizar el tumor, aunque a veces se dificulta
ubicarlo. En más o menos 10% de los casos, el tumor es tan pequeño o se localiza tan profundo que resulta muy difícil o imposible
hallarlo en una laparotomía. Con CT de alta resolución y MR se
logra demostrar un 40% de las neoplasias. Mediante exámenes de
ecografía endoscópica es posible detectar estas lesiones en mucho
mayor porcentaje. El examen de mayor importancia es la ecografía
durante la operación, que permite identificar tumores pancreáticos
en casi todos los enfermos. Esta prueba es más sensible que cualquier otra preoperatoria.
En ocasiones se dificulta el estudio ecográfico cuando a la persona se le practicó anteriormente una resección o cirugía significativa en porción superior del abdomen; en tal caso, es posible que
sirva una prueba preoperatoria invasiva. La angiografía da un rendimiento aproximado de 50%. Se ha demostrado que el muestreo
de sangre venosa de la porta transhepática es un método de localización preciso, ya que se define la ubicación en el páncreas de más
o menos 95% de las lesiones. Sin embargo, esta prueba toma mucho
tiempo y es algo invasiva, pues se requiere ingresar a la vena porta
con un catéter introducido por vía percutánea, a través del hígado, y tomar muestras de sangre en varios sitios de las venas porta,
mesentérica superior y esplénica, para medir la concentración de
insulina. El sitio donde aumenta de manera abrupta el nivel de insulina indica el sitio del tumor. Una alternativa de prueba invasiva
de localización consiste en aplicar infusión selectiva de calcio en las
arterias que irrigan al páncreas. En las muestras de sangre tomadas
de las venas hepáticas la concentración de insulina se eleva al infundir calcio en la arteria que alimenta al tumor.
XX
Diagnóstico diferencial
A veces, algunos tumores que no son de los islotes pancreáticos se
manifiestan con hipoglucemia de ayuno. En clínica, el trastorno
resulta idéntico al ocasionado por insulinoma, pero la causa rara
vez es la secreción tumoral de insulina, ya que la concentración sé-
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PÁNCREAS
rica de ésta se mantiene normal. En el examen físico se detecta con
facilidad a la mayoría de los tumores de células no insulares, que
son grandes y se acompañan de hipoglucemia; la mayoría son de
origen mesenquimatoso (p. ej., hemangiopericitoma, fibrosarcoma
y leiomiosarcoma) y se localizan en el abdomen o el tórax, pero
los hepatomas, los carcinomas suprarrenocorticales y muchas otras
lesiones también pueden provocar hipoglucemia. El siguiente es el
principal mecanismo por el que estos tumores ocasionan hipoglucemia: (1) secreción tumoral de factor insulinoide II de crecimiento
(IGF-II), un péptido parecido a la insulina que por lo regular media
los efectos de la hormona del crecimiento; (2) inhibición de la glucogenólisis o la gluconeogénesis. Por su rápido consumo tumoral
de glucosa, se ha considerado que la sustitución de tejido hepático
por metástasis y la secreción de insulina son otros mecanismos que,
tal vez, sean poco frecuentes.
En ocasiones se ha observado autoadministración subrepticia
de insulina, sobre todo en personas que en su trabajo tienen acceso a este producto. Cuando se administran inyecciones de insulina
durante dos meses, en el suero del paciente se detectan anticuerpos
contra dicha hormona. La concentración de péptido C circulante
permanece normal en estos enfermos, pero se incrementa en casi
todos los casos de insulinoma. Es posible descubrir la ingestión de
sulfonilurea al medir la concentración plasmática del fármaco.
XX
Tratamiento
Se debe practicar cirugía lo más pronto posible, ya que los ataques
hipoglucémicos repetidos causan lesión cerebral permanente y el
paciente se vuelve cada vez más obeso. Además, es posible que
el tumor sea maligno. El tratamiento médico queda reservado para
lesiones incurables por cirugía.
513
pancreatectomía distal de 80%. La distribución de los tumores es
homogénea, de modo que tal estrategia sirve para eliminar un 80%
de los tumores. Con frecuencia se mantiene vigilancia de glucosa
sanguínea durante la operación, como un recurso para determinar
si el tumor ya fue extirpado, pero esta táctica no es confiable. Con
exploración ecográfica durante la cirugía, no más de 1 a 2% de los
tumores permanecen ocultos y muy rara vez se considera una pancreatectomía distal a ciegas.
Por lo regular, las personas con insulinoma acompañado de
múltiples neoplasias endocrinas (MEN-1) tienen varias lesiones
(tres en promedio). En tales circunstancias es mucho más probable
que la enfermedad persista después de una intervención quirúrgica
estándar; por tanto, la operación recomendada para estos casos es
una pancreatectomía distal con enucleación de cualquier lesión que
se descubra en la cabeza del páncreas.
Por lo regular, en casos de hiperplasia de células insulares, nesidioblastosis o múltiples adenomas benignos, con la pancreatectomía se reduce la concentración de insulina lo suficiente para que el
tratamiento médico se simplifique. En las personas con carcinomas
de células de los islotes se justifica la resección de lesiones, tanto
primarias como secundarias, y es técnicamente factible.
Los pacientes con insulinomas esporádicos desarrollan vida
normal después de que se les extirpa el tumor. El resultado es menos pronosticable en personas con MEN-1, que pueden tener varios
tumores productores de insulina.
Dolan JP, Norton JA: Occult insulinoma. Br J Surg 2000;87:385.
Grant CS: Surgical aspects of hyperinsulinemic hypoglycemia. Endocrinol Metab Clin North Am 1999;28:533.
Grant CS: Insulinoma. Surg Oncol Clin N Am 1998;7:819.
Service FJ: Classification of hypoglycemic disorders. Endocrinol Metab
Clin North Am 1999;28:501.
A. Tratamiento médico
Se administra diazóxido para suprimir la liberación de insulina.
En caso de carcinoma de células insulares incurable, la estreptomicina es el mejor agente quimioterápico, aunque su toxicidad es
considerable, por lo que no se recomienda usarla de rutina como
tratamiento coadyuvante de la cirugía.
B. Tratamiento quirúrgico
En la operación, se debe palpar de manera minuciosa todo el páncreas, pues los tumores son por lo general pequeños y difíciles de
localizar. Durante la intervención también es necesario efectuar un
examen ecográfico de la glándula; con frecuencia, dicho estudio
permite ubicar tumores no palpables o descubrir signos de invasión (p. ej., bordes irregulares) que indican enfermedad maligna,
la cual no es posible detectar por palpación. Al encontrar el tumor
será posible su enucleación, si es superficial, pero si es de localización profunda o invasiva habrá que resecarlo como parte de una
pancreatectomía parcial. Casi todos los insulinomas en la cabeza
pancreática son factibles de ser enucleados.
Los tumores que es posible localizar antes de la cirugía son los
que se hallan en ubicaciones anatómicas favorables y, a veces, se
les puede resecar por técnica laparoscópica. Para esto, se siguen
los mismos principios que en las resecciones locales completas. En
muchos casos, la ecografía laparoscópica sirve como guía para la
exploración.
Antes, con estos métodos no se detectaban los tumores en más o
menos 5% de los casos y la recomendación tradicional era extirpar
la porción distal del páncreas y ordenar al patólogo que rebanara la pieza quirúrgica en secciones delgadas para buscar el tumor.
Cuando éste era localizado, la operación concluía; en caso contrario, se resecaba otra parte de páncreas y así, hasta completar una
3. Cólera pancreático (síndrome WDHA:
diarrea acuosa, hipopotasemia y aclorhidria)
La causa de la mayoría de los casos de cólera pancreático es un
tumor de células no β de los islotes pancreáticos, el cual secreta
polipéptido intestinal vasoactivo (VIP, por sus siglas en inglés) y
péptido histidina isoleucina. Este síndrome se caracteriza por diarrea acuosa profusa, pérdida masiva de potasio por las heces, baja
concentración sérica de potasio y debilidad extrema. Por lo general,
la secreción de ácido es poca o nula, incluso después de estimulación con betazol o pentagastrina. Durante episodios agudos se
excreta un volumen de heces de más o menos 5 L/d, que contienen
más de 300 meq de potasio (20 veces más que lo normal). Con frecuencia, la pérdida de bicarbonato en heces ocasiona acidosis metabólica grave. La mayoría de estos enfermos padece hipercalcemia,
tal vez por secreción tumoral de una sustancia similar a la hormona paratiroidea. En ocasiones, la hipopotasemia genera tolerancia
anormal a la glucosa y altera la sensibilidad a la insulina. Cuando
un paciente sufre diarrea intensa, antes de considerar seriamente el
diagnóstico de síndrome WDHA, se le debe estudiar en detalle en
busca de otras causas. En muchos casos, la causa de los trastornos
es el abuso crónico de laxantes.
La mejor prueba inicial de imagen es la CT; la gammagrafía de
receptores de somatostatina también es muy útil para la localización. Alrededor de 80% de los tumores son solitarios, se localizan
en el cuerpo o la cola del páncreas y es fácil extirparlos. Más o menos
50% de las lesiones son malignas y, al momento de la exploración,
75% de éstas ya enviaron metástasis. Incluso cuando no sea posible
la resección total del tumor, la extracción de su mayor parte genera alivio sintomático en 40% de los pacientes, aunque el promedio
de supervivencia es de sólo un año. En varios casos se ha logrado
la remisión al tratar con estreptozocina, pero la nefrotoxicidad de
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5 14
CAPÍTULO 26
este fármaco limita su eficacia. El tratamiento con análogos de la
somatostatina de acción prolongada reduce la concentración de
VIP, controla la diarrea e incluso, reduce el tamaño del tumor. El
efecto persiste por tiempo indefinido en la mayoría de los pacientes,
pero en unos cuantos es transitorio.
Jensen RT: Overview of chronic diarrhea caused by functional neuroendocrine neoplasms. Semin Gastrointest Dis 1999;10:156.
Soga J, Yakuwa Y: Vipoma/diarrheogenic syndrome: a statistical evaluation of 241 reported cases. J Exp Clin Cancer Res 1998;17:389.
4. Glucagonoma
El síndrome de glucagonoma se caracteriza por dermatitis necrolítica migratoria (por lo regular en piernas y peritoneo), pérdida de
peso, estomatitis, hipoaminoacidemia, anemia y diabetes mellitus
leve a moderada. En algunos casos se ha informado de escotomas y
cambios en la agudeza visual. El rango de edades de este trastorno
es de 20 a 70 años y afecta sobre todo a mujeres. Se puede sospechar
el diagnóstico con base en la lesión cutánea distintiva; de hecho, la
pura existencia de exantema prominente en un paciente con diabetes mellitus basta para despertar la sospecha. También se debe considerar probable glucagonoma en toda persona mayor de 60 años
con diabetes de inicio reciente. La confirmación del diagnóstico
depende de que se midan altas concentraciones séricas de glucagon. Por CT se detectan el tumor y los sitios de diseminación. La
angiografía no es indispensable, pero indica lesión hipervascular.
El glucagonoma se desarrolla a partir de células α2 de los islotes
del páncreas. Al momento de diagnóstico, la mayoría de estos tumores son de gran tamaño. Alrededor de 25% de las lesiones son
benignas y están confinadas al páncreas. Las demás, al momento
del diagnóstico ya enviaron metástasis, casi siempre a hígado, ganglios linfáticos, glándulas suprarrenales o vértebras. Pocos casos se
han debido a hiperplasia de células de los islotes.
Antes de operar se debe corregir la desnutrición grave, con un
periodo de nutrición parenteral total y tratamiento con análogos
de la somatostatina. Está indicada la resección quirúrgica de la lesión primaria y las secundarias que puedan extirparse, cuando sea
técnicamente posible. Aun cuando no fuera factible extraer todos
los depósitos tumorales, con la resección subtotal se puede lograr
paliación considerable, de modo que la cirugía está indicada en casi
todos los casos. Es necesario dar tratamiento con dosis bajas de heparina antes de la operación, ya que existe alto riesgo de trombosis
venosa profunda y embolia pulmonar. Los agentes quimioterápicos estreptozocina y dacarbacina son los más eficaces en caso de
lesiones irresecables. El tratamiento con somatostatina normaliza
las concentraciones séricas de glucagon y aminoácidos, elimina el
exantema y promueve el aumento de peso. Por lo general, la evolución clínica es paralela a los cambios en la concentración sérica de
glucagon en respuesta al tratamiento.
Bernstein M et al: Amino acid, glucose, and lipid kinetics after palliative resection in a patient with glucagonoma syndrome. Metabolism
2001;50:720.
Chastain MA: The glucagonoma syndrome: a review of its features and
discussion of new perspectives. Am J Med Sci 2001;321:306.
El Rassi Z et al: Necrolytic migratory erythema, first symptom of a malignant glucagonoma: treatment by long-acting somatostatin and surgical resection. Report of three cases. Eur J Surg Oncol 1998;24:562.
Metz DC: Diagnosis of non-Zollinger-Ellison syndrome, non-carcinoid
syndrome, enteropancreatic neuroendocrine tumours. Ital J Gastroenterol Hepatol 1999;31(Suppl 2):S153.
5. Somatostatinoma
Los signos característicos de este tumor son: diabetes mellitus
(leve, por lo regular), diarrea, malabsorción y dilatación de la vesícula biliar (por lo general con colelitiasis). A veces, están elevadas
las concentraciones séricas de calcitonina e IgM. El síndrome es
ocasionado por secreción de somatostatina de un tumor de células insulares del páncreas, la mitad de los cuales son malignos y se
acompañan de metástasis hepáticas. La mayoría de las lesiones son
grandes y fáciles de detectar por CT. Se puede establecer el diagnóstico con base en la identificación clínica del síndrome y la medición
de alta concentración de somatostatina en el suero. Sin embargo,
muchas veces no se distingue el síndrome de somatostatina sino
hasta que se obtienen muestras de carcinoma metastásico de células insulares. Cuando se identifica la enfermedad, la resección
logra la cura en 50% de los casos. La enucleación de estos tumores
es inadecuada. El mejor tratamiento para tumores irresecables es
con estreptozocina, dacarbazina o doxorrubicina. También se ha
informado acerca de pequeños tumores ricos en somatostatina en
duodeno o ampolla de Vater, pero ninguna de estas lesiones se ha
relacionado con alta concentración de somatostatina ni con el síndrome clínico.
Metz DC: Diagnosis of non-Zollinger-Ellison syndrome, non-carcinoid
syndrome, enteropancreatic neuroendocrine tumours. Ital J Gastroenterol Hepatol 1999;31(Suppl 2):S153.
Soga J, Yakuwa Y: Somatostatinoma/inhibitory syndrome: a statistical
evaluation of 173 reported cases as compared to other pancreatic
endocrinomas. J Exp Clin Cancer Res 1999;18:13.
Tanaka S et al: Duodenal somatostatinoma: a case report and review of
31 cases with special reference to the relationship between tumor size
and metastasis. Pathol Int 2000;50:146.
booksmedicos.org
515
Bazo
27
Douglas L. Fraker, MD
ANATOMÍA
El bazo es un órgano color púrpura oscuro, con vascularidad alta
y forma de frijol, de origen mesodérmico, situado en el cuadrante
superior izquierdo del abdomen, al nivel de la octava a undécima
costillas, entre el fondo del estómago, el diafragma, la flexura esplénica del colon y el riñón izquierdo (figura 27-1). El bazo adulto pesa
100 a 150 g, mide aproximadamente 12 × 7 × 4 cm, y por lo general
no se puede palpar. Está insertado en las vísceras adyacentes, la pared abdominal y el diafragma por medio de pliegues o “ligamentos” peritoneales. El ligamento gastroesplénico contiene los vasos
gástricos cortos. Los otros ligamentos son avasculares, excepto en
pacientes con hipertensión portal o mielofibrosis.
La cápsula esplénica consta de peritoneo por encima de una capa
fibroelástica de 1 a 2 mm, que contiene pocas células de músculo
liso. La capa fibroelástica envía a la pulpa gran cantidad de bandas
fibrosas (trabécula) que forman el marco del bazo. Los estudios de
corrosión demuestran que el bazo consta de segmentos específicos
basados con una numeración de suministro arterial entre 2 y 6, separados por un plano avascular.
La arteria esplénica entra en el hilio del bazo, se ramifica hacia
las arterias trabeculares y después hacia las arterias centrales, que
corren a través de la pulpa blanca circundante y envían ramificaciones radiales a la zona marginal periférica y la pulpa roja más
distante. La pulpa blanca consta de tejido linfático, incluidas células T adyacentes a la arteria central (hojas linfoides periarteriolares
[PALS]), con un área circundante que contiene folículos linfoides
ricos en células B mezcladas con células dendríticas y reticulares
importantes en la presentación de antígeno. Los espacios vasculares de la zona marginal entre la pulpa roja y blanca canalizan
sangre hacia los cordones de Billroth y la sacan hacia las cavidades
relacionadas. Las estructuras vasculares de pulpa roja tienen una
membrana de sótano no contigua que filtra células como eritrocitos
senescentes hacia las cavidades recubiertas por macrófagos.
En 10 a 15% de la población normal se observan bazos accesorios (esplenúnculos) y se localizan, sobre todo, en los ligamentos gastroesplénicos, gastrocólicos y lienorrenales, pero también
se encuentran a lo largo de la cavidad peritoneal en el epiplón, el
mesenterio intestinal y la pelvis. Tal vez los bazos accesorios sean
el resultado de una incapacidad de infusión de los tejidos embriológicos del bazo. Aunque por lo general no tienen importancia,
llegan a tener un papel en la recurrencia de ciertos trastornos hematológicos para los que se realiza la esplenectomía. El retiro de
bazos accesorios puede llevar a la remisión de la enfermedad en
estos pacientes. Es más difícil identificar a los bazos accesorios con
procedimientos laparoscópicos, pero el uso de un puerto manual
ha permitido la identificación y resección de bazos accesorios con
un método mínimamente invasivo. Los pacientes que no responden a la esplenectomía inicial deben someterse a una exploración
con glóbulos rojos etiquetados con tecnecio –99m o plaquetas etiquetadas con indio-111, para identificar posibles sitios de bazos accesorios omitidos y se identifican de forma intraoperatoria con un
contador manual gamma.
El bazo ectópico (bazo errante) es una enfermedad inusual en
que un pedículo esplénico largo permite que el bazo se mueva dentro del peritoneo. Por lo general, reside en el abdomen inferior o
pelvis, donde un bazo de tamaño normal se puede sentir como una
masa. El padecimiento es 13 veces más común en mujeres que en
hombres. La exploración diagnóstica con radionúclido diagnostica
la masa como un bazo. En ocasiones, ocurre una torsión aguda del
pedículo, lo que necesita una esplenectomía de urgencia, y se recomienda la extirpación electiva de bazos errantes en la pelvis.
FISIOLOGÍA
El bazo tiene una función dual, como un órgano linfoide secundario importante en la inmunidad del huésped y como un filtro
hemático que retira eritrocitos senescentes y que recicla hierro. La
anatomía del bazo proporciona un ambiente ideal para estas dos
funciones con la actividad inmune en la pulpa blanca y la función
hematológica de la pulpa roja.
El bazo recibe 5% de la producción cardiaca total, o entre 150
y 300 ml/min, de forma tal que cada eritrocito pasa en promedio
mil veces al día por el bazo. Las células sanguíneas normales pasan rápidamente por el bazo, mientras que las anormales y senescentes son más lentas y se quedan atrapadas. Conforme recorren
los cordones esplénicos y las cavidades de la pulpa roja hipóxicos,
acidóticos y privados de glucosa, los eritrocitos senescentes pasan
a los espacios vasculares y son fagocitados por macrófagos en un
proceso denominado selección. Se retira parte de la membrana de
los eritrocitos a través de los espacios entre células endoteliales que
recubren los espacios vasculares en un proceso similar llamado extracción. En la presencia de esplenomegalia y otros estados patológicos, los patrones de flujo del bazo se parecen más a un circuito
conforme se expande el volumen de la pulpa roja, por lo que aun las
células normales se quedan atrapadas.
El bazo se considera un órgano secundario del sistema inmune y representa la acumulación más grande de tejido linfoide en el
cuerpo. La pulpa blanca del bazo contiene los diversos componentes celulares necesarios para generar una respuesta inmune, con relaciones estructurales y funcionales, similares a las de los ganglios
linfáticos. Los linfocitos y las células circulantes que presentan antígeno entran en la pulpa blanca por medio de los capilares de la
zona marginal y atraviesan PALS ricas en células T antes de atravesar los canales de puente hacia la pulpa roja. Los folículos primarios
o centros germinales con folículos secundarios en la periferia de la
pulpa blanca son sitios de expansión de células B y producción de
inmunoglobulina. La sangre que atraviesa el bazo está expuesta a
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CAPÍTULO 27
5 16
Páncreas
Estómago
Hígado
Bazo
Riñón
 Figura 27-1. Relaciones anatómicas normales del bazo.
todos los componentes celulares clave, necesarios para respuestas
inmunes humorales y celulares. Los macrófagos de tejido en el bazo
son componentes clave en la generación de una respuesta inmune, sobre todo en órganos encapsulados. Además, la concentración
de macrófagos en los espacios vasculares de la pulpa roja facilita
la opsonización de partículas cubiertas con IgG y juega un papel
importante en la filtración y el retiro de eritrocitos senescentes, las
enfermedades hematológicas autoinmunes, y explica el aumento
del riesgo de septicemia después de una esplenectomía en niños
menores de dos años de edad. Aun en adultos, la esplenectomía
produce una reducción ligera pero definitiva en la función inmune.
Por lo general, casi 30% de la reserva total de plaquetas está secuestrada en el bazo. La esplenomegalia suele incluir la expansión
de la pulpa roja, que aumenta este secuestro a entre 80 y 95% de
la masa celular de plaquetas. El almacenamiento de eritrocitos y
granulocitos en el bazo es limitado en humanos, pero los reticulocitos recién formados liberados de la médula ósea se concentran en
el bazo para someterse a un proceso de maduración.
Brendolan et al: Development and function of the mammalian spleen.
Bioessays 2007;29:166.
Hilmes MA et al: The pediatric spleen. Semin Ultrasound CT MR
2007;28:3.
Mebius RE, Kraal C: Structure and function of the spleen. Nat Rev
Immunol 2005;5:606.
Scandella JT et al: Form follows function: lymphoid tissue microarchitecture in antimicrobial immune defence. Nature Reviews. Immunology 2008;8:764.
INDICACIONES OPERATORIAS
PARA LA ESPLENECTOMÍA
Para describir y entender mejor las indicaciones operatorias en la
cirugía del bazo, se pueden clasificar las correspondientes a una esplenectomía o los procedimientos del bazo en ocho áreas generales:
1. El hiperesplenismo se caracteriza por un agrandamiento difuso del bazo por trastornos neoplásicos, hematopoyéticos de la
médula ósea y metabólicos o de almacenamiento. Estos múltiples
procesos patológicos generan un agrandamiento difuso del bazo y
amplifican la función normal de eliminación de las células sanguíneas circulantes, llevando a pancitopenia general. Los eritrocitos y
las plaquetas son los que suelen verse afectados. El hiperesplenismo
también puede causar síntomas de saciedad temprana debido al tamaño esplénico.
2. Trastornos autoinmunes/eritrocíticos. Las citopenias específicas se relacionan con anticuerpos que atacan plaquetas, eritrocitos y neutrófilos. Una segunda categoría de enfermedades se relaciona con cambios estructurales intrínsecos dentro del eritrocito
que llevan a un acortamiento de la vida media de los glóbulos rojos
con una limpieza esplénica acelerada. No hay nada intrínsecamente malo con el bazo y el tamaño esplénico suele ser normal.
3. Traumatismo o lesión al bazo.
4. Enfermedades vasculares. La trombosis y el aneurisma de la
arteria esplénica pueden requerir esplenectomía para el tratamiento.
5. Los quistes, abscesos y tumores esplénicos primarios son lesiones de masa del bazo. Esta categoría incluye el tratamiento de
quistes simples, quistes equinocócicos, absceso esplénico y múltiples neoplasmas benignos, incluidos hamartomas, hemangiomas,
linfangiomas y lesiones malignas raras.
6. Procedimientos diagnósticos. Esta categoría de esplenectomía ocurre cuando se retira el bazo de forma primaria para hacer
un diagnóstico clínico, en caso de que no haya uno disponible. Una
subcategoría es la laparotomía en etapas para la enfermedad de
Hodgkin, que no se ha podido eliminar con base en técnicas alternativas de imagen y regímenes actuales de tratamiento.
7. Esplenectomía yatrogénica. La esplenectomía que se realiza
debido a una lesión incidental del bazo durante una cirugía dentro
de la cavidad abdominal general o, de manera específica, el cuadrante superior izquierdo, se puede clasificar como esplenectomía
yatrogénica. Es probable que esta categoría se reporte con poca
frecuencia y puede considerarse una subcategoría de traumatismo.
8. Esplenectomía incidental. El bazo puede extirparse como
parte de una operación estándar para retirar, con más frecuencia,
el páncreas distal y también para cáncer gástrico, carcinomas de
células renales del lado izquierdo, cáncer suprarrenal y sarcomas
retroperitoneales en el cuadrante superior izquierdo. El bazo se extirpa en estos casos debido a la extensión directa del tumor, la afección vascular o la necesidad de escisión de los ganglios linfáticos
del hilio esplénico.
Con el aumento en la conservación esplénica por traumatismo,
muchas series institucionales incluyen los padecimientos médicos
como las indicaciones más frecuentes para esplenectomía. Las series más recientes reportan de 40 a 50% para padecimientos hematológicos, de 35 a 40% para traumatismo y de 20 a 30% para
enfermedad neoplásica. Dentro de esta categoría, la púrpura trombocitopénica idiopática tiene la incidencia más alta para esplenectomía. Cada categoría de la enfermedad, incluidas la etiología y la
fisiopatología del trastorno, indicaciones específicas para esplenectomía, tratamientos alternos y los resultados de la esplenectomía se
analizan en este capítulo.
Harbrecht BG et al: Is splenectomy after trauma an endangered species?
Am Surg 2008;74:410.
Katz SC et al: Indications for splenectomy. Am Surg 2006;72:565.
Morgenstern L et al: Love in the time of spleen: a personal memoir. J
Am Coll Surg 2006;202:335.
Wood L et al: Splenectomy in haematology—a 5-year single centre
experience 2005;10:505.
HIPERESPLENISMO
En el pasado, el término hiperesplenismo, o aumento de la función
esplénica, se ha utilizado para denotar el síndrome caracterizado
por agrandamiento esplénico, deficiencia de una o más líneas de
células sanguíneas, celularidad normal o hiperplásica de líneas celulares deficientes en la médula y aumento del recambio de células
afectadas. La mayor comprensión de la fisiopatología de trastornos
específicos ha demostrado que hiperesplenismo no es un sinónimo
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BAZO
de esplenomegalia. Algunos trastornos en que hay destrucción dependiente del bazo de elementos sanguíneos no manifiestan todas
las características del hiperesplenismo. Por ejemplo, en raras ocasiones la esplenomegalia es una característica de la púrpura inmune
trombocitopénica y la esplenectomía no siempre resulta curativa.
Por el contrario, otros padecimientos que agrandan el bazo tal vez
no lleven a la destrucción o el secuestro de elementos sanguíneos
con citopenias resultantes. En trastornos con patogénesis conocida,
la tendencia reciente ha sido clasificarlos como entidades patológicas separadas, más que como padecimientos hiperesplénicos.
Los defectos en el hiperesplenismo son exageraciones de las funciones esplénicas normales, sobre todo relacionadas con la pulpa
roja. La principal causa de citopenias en el hiperesplenismo es el
aumento del secuestro y la destrucción de células sanguíneas en
el bazo, que presenta hipertrofia o aumento del volumen en varias
enfermedades. Algunos factores etiológicos incluyen: (1) infiltración neoplásica, (2) enfermedad de la médula ósea en que el bazo
se vuelve un sitio de hematopoyesis extramedular y (3) trastornos
metabólicos/genéticos como la enfermedad de Gaucher. El bazo hiperplásico no es selectivo en su hiperfunción en la mayor parte de
estos trastornos. La esplenomegalia puede llevar a un aumento en
el recambio en eritrocitos y plaquetas, con un menor efecto sobre
los leucocitos. Por ejemplo, casi 60% de los pacientes con cirrosis
desarrollan esplenomegalia y 15% hiperesplenismo. El hiperesplenismo de la cirrosis rara vez tiene importancia clínica. La anemia y
la trombocitopenia suelen ser leves y en alguna ocasión son indicaciones para la esplenectomía.
XX
Manifestaciones clínicas
A. Signos y síntomas
Las manifestaciones clínicas dependen en gran medida del trastorno o son secundarias al vaciado de los elementos sanguíneos circulantes provocado por el hiperesplenismo (cuadro 27-1). Las manifestaciones del hiperesplenismo suelen desarrollarse de manera
gradual y el diagnóstico suele darse después del examen físico y de
laboratorio rutinario. Algunos pacientes experimentan llenado del
cuadrante superior izquierdo, molestia (puede ser grave) o saciedad
temprana. Otros tienen hematemesis, debido a varices gastroesofágicas.
La púrpura, los hematomas y la hemorragia difusa de la membrana mucosa suelen ser síntomas inusuales, a pesar de la presencia
de trombocitopenia. La anemia puede producir fatiga significativa,
que llega a ser la queja principal en esta población de pacientes. Se
pueden observar infecciones recurrentes en pacientes con leucopenia grave.
B. Hallazgos de laboratorio
Los pacientes con hiperesplenismo primario suelen mostrar pancitopenia de grado moderado e hiperplasia generalizada de la méCuadro 27-1. Trastornos relacionados con hiperesplenismo
secundario.
Esplenomegalia congestiva (cirrosis, obstrucción venosa portal o esplénica)
Neoplasma (leucemia, carcinoma metastásico)
Enfermedad inflamatoria (sarcoide, lupus eritematoso, síndrome de Felty)
Infecciones agudas con esplenomegalia
Infección crónica (tuberculosis, brucelosis, paludismo)
Enfermedades de almacenamiento (enfermedad de Gaucher, enfermedad
de Letterer-Siwe, amiloidosis)
Enfermedades hemolíticas crónicas (esferocitosis, talasemia, deficiencia
de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa, eliptocitosis)
Trastornos mieloproliferativos (mielofibrosis con metaplasia mieloide)
517
dula. La anemia es lo más prominente, reflejándose en destrucción
de eritrocitos en la pulpa roja con hipertrofia del bazo. La trombocitopenia ocurre debido al secuestro de plaquetas, pero también es
posible que se deba a mayor recambio. En casi todos los casos, se
presentan tipos celulares más inmaduros como reticulocitos, reflejando la actividad excesiva de la médula ósea para compensar las
pancitopenias. Una excepción es la metaplasia mieloide, en que la
disfunción de la médula ósea es el principal defecto.
C. Evaluación del tamaño esplénico
Antes de que se vuelva palpable, el bazo agrandado puede provocar
matidez a la percusión por arriba del margen costal izquierdo. La
esplenomegalia se manifiesta en las radiografías en posición supina
del abdomen por medio del desplazamiento medial del estómago
y el desplazamiento hacia abajo del colon transverso y la flexura
esplénica. La exploración con CT es útil para diferenciar el bazo de
otras masas abdominales y para demostrar agrandamiento esplénico o lesiones intraesplénicas. En estos tipos de enfermedad ocurren
algunos de los bazos masivos más grandes (peso del bazo > 1 500
g). Es frecuente hallar el borde del bazo debajo de la cresta iliaca y a
través de la línea media abdominal.
XX
Diagnóstico diferencial
La leucemia y el linfoma se diagnostican por medio de la aspiración medular, la biopsia de ganglios linfáticos y el examen de la
sangre periférica (conteo de leucocitos y diferencial). En la esferocitosis hereditaria hay esferocitos, aumenta la fragilidad osmótica
y las plaquetas, y los glóbulos blancos se encuentran normales. Las
hemoglobinopatías con esplenomegalia se diferencian con base
en la electroforesis de hemoglobina o la demostración de un nivel
inestable de hemoglobina. La talasemia se vuelve muy evidente en
la niñez temprana y la morfología del frotis sanguíneo es característica. En la mielofibrosis, la médula ósea muestra proliferación
de fibroblastos y reemplazo de elementos normales. En la púrpura
trombocitopénica idiopática el bazo se encuentra normal o ligeramente agrandado. En la anemia aplásica el bazo no se encuentra
agrandado y la médula es grasa.
XX
Tratamiento y pronóstico
El curso, la respuesta al tratamiento y el pronóstico de los síndromes hiperesplénicos difieren en gran medida dependiendo de la
enfermedad y su respuesta al tratamiento; esto se analiza para cada
trastorno particular. Las indicaciones para la esplenectomía se proporcionan en el cuadro 27-2.
La esplenectomía puede disminuir los requisitos de transfusión,
además de la incidencia y el número de infecciones, prevenir la
hemorragia y reducir el dolor. El curso de la esplenomegalia congestiva debido a la hipertensión portal depende del grado de obstrucción venosa y el daño hepático. Es raro que el hiperesplenismo
sea un problema importante y casi siempre se ve opacado por la
hemorragia varicosa o la disfunción hepática.
ENFERMEDADES NEOPLÁSICAS
Las enfermedades neoplásicas en que la esplenectomía puede jugar un papel en el tratamiento del hiperesplenismo incluyen la leucemia linfocítica crónica (CLL), la tricoleucemia y el linfoma no
Hodgkin. El linfoma se analiza de manera detallada en el capítulo
44. Los trastornos neoplásicos relacionados de mielofibrosis idiopática y mastocitosis también se analizan como precursores o variantes de enfermedades neoplásicas en los cuales en ocasiones se
indica la esplenectomía.
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5 18
CAPÍTULO 27
Cuadro 27-2. Indicaciones para la esplenectomía.
Esplenectomía indicada siempre
Tumor esplénico primario (raro)
Esferocitosis hereditaria (anemia hemolítica congénita)
Esplenectomía indicada por lo general
Hiperesplenismo primario
Púrpura trombocitopénica inmune crónica
Trombosis de vena esplénica que produce varices gástricas
Absceso esplénico (raro)
Esplenectomía indicada en ocasiones
Lesión esplénica
Enfermedad hemolítica autoinmune
Eliptocitosis con hemólisis
Anemias hemolíticas congénitas no esferocíticas
Enfermedad de Hodgkin (para estadificación)
Púrpura trombocitopénica trombótica
Mielofibrosis idiopática
Aneurisma de la arteria esplénica
Síndrome de Wiscott-Aldrich
Enfermedad de Gaucher
Enfermedad de mastocitosis agresiva
Esplenectomía rara vez indicada
Leucemia crónica
Linfoma esplénico
Macroglobulinemia
Talasemia mayor
Anemia de células falciformes
Esplenomegalia congestiva e hiperesplenismo debido a hipertensión portal
Síndrome de Felty
Leucemia de célula vellosa
Síndrome de Chédiak-Higashi
Sarcoidosis
Esplenectomía no indicada
Hiperesplenismo asintomático
Esplenomegalia con infección
Esplenomegalia relacionada con IgM elevada
Anemia hemolítica hereditaria de grado moderado
Leucemia aguda
Agranulocitosis
1. Leucemia linfocítica crónica
La CLL es un neoplasma de grado bajo del linaje de células B caracterizado por acumulaciones de poblaciones de linfocitos que son
morfológicamente maduros, pero funcionalmente incompetentes.
En Estados Unidos, la CLL ocurre como 25 a 30% de todas las leucemias con una edad media al momento del diagnóstico de 72. Las
manifestaciones clínicas y la evolución varían, pero al principio la
enfermedad tiende a ser indolente. En etapas más avanzadas, la esplenomegalia, que con frecuencia es masiva, es una característica
común de la CLL. Casi todos los síntomas relacionados con el bazo
son por trombocitopenia y anemia debido al hiperesplenismo secundario (80 a 90% de los síntomas esplénicos). De 10 a 20% de
los pacientes pueden tener síntomas relacionados, sobre todo con la
presión por el tamaño del bazo agrandado.
Otras causas de citopenia en la CLL se relacionan con una caída
en la producción celular por parte de la médula ósea. La insuficiencia de la médula ósea puede deberse al reemplazo con células leucémicas o con el vaciado de la médula ósea como efecto tóxico de una
quimioterapia antitumor previa.
La esplenectomía en pacientes con CLL corrige la trombocitopenia en 70 a 85% de los casos, la neutropenia en 60 a 70% y la
anemia en 50 a 60% de los casos. La mediana de la duración del
beneficio para las plaquetas y las poblaciones de glóbulos rojos es
de casi un año. Los pacientes con bazos más pequeños antes de la
operación, conteos de plaquetas más bajos antes de la operación y
quimioterapia extensa previa tienen menos probabilidades de responder a la esplenectomía. Sin embargo, un aspirado positivo de
médula ósea para células leucémicas no es una contraindicación
para la esplenectomía en la CLL. Los pacientes que no tienen un
buen estado de desempeño no deben someterse a una esplenectomía, porque los pacientes en etapas terminales tienen una morbilidad operatoria inaceptable.
Hill J et al: Laparoscopic splenectomy for autoimmune hemolytic anemia in patients with chronic lymphocytic leukemia: a case series and
review of the literature. Am J Hematol 2004;75:134.
Petroianu A et al: Subtotal splenectomy for the treatment of chronic
lymphocytic leukemia. Ann Hematol 2003;82:708.
Ruchlemer R et al: Splenectomy in mantle cell lymphoma with leukemia: a comparison with chronic lymphocytic leukemia. Br J Haematol
2002;118:952.
Subbiah V et al: Outcomes of splenectomy in T-cell large granular
lymphocyte leukemia with splenomegaly and cytopenia. Exp Hematol
2008;36:1078.
2. Tricoleucemia
La tricoleucemia es un trastorno linfoproliferativo de grado bajo
con “tricoleucocitos” característicos (es decir, linfocitos B con protrusiones citoplasmáticas irregulares positivas para la reacción de
tartrato de fosfatasa ácida), que infiltran la médula ósea y el bazo.
Por lo general, los pacientes son hombres y la enfermedad aparece
en la quinta o sexta década de la vida. Los síntomas se relacionan
con pancitopenia, con anemia que requiere transfusiones y con
neutropenia, caracterizada por un aumento de la susceptibilidad a
las infecciones y en las tendencias hemorrágicas. Algunos pacientes
pueden tener síntomas por la esplenomegalia, que se presenta en
80% de los pacientes al momento del diagnóstico de tricoleucemia.
Las citopenias se deben a una combinación del reemplazo de médula ósea e hiperesplenismo secundario.
El tratamiento estándar para la tricoleucemia entre 1960 y 1995
era la esplenectomía, pero los avances recientes en farmacoterapia
han superado este método quirúrgico. Hoy en día el tratamiento
de primera línea es con análogos de nucleósidos de purina, sobre
todo cladribina, con un índice completo de respuesta de 80 a 90%.
Nunca se ha demostrado que la esplenectomía ofrezca un beneficio
de supervivencia en esta enfermedad indolente y la operación debe
reservarse para la paliación de la esplenomegalia en pacientes en
quienes ha fallado el tratamiento con cladribina y el agente de segunda línea rituximab e interferón α.
Gidron A et al: Hairy cell leukemia: towards a curative strategy. Hematol Oncol Clin North Am 2006;20:1152.
Haberman TM, et al: Splenectomy, interferon, and treatments of
historical interest in hairy cell leukemia. Hematol Oncol Clin North
Am 2006;20:1075.
Riccioni R et al: Hairy cell leukemia. Curr Treat Options Oncol
2007;8:129.
3. Síndrome mielodisplásico
Los síndromes mielodisplásicos son un grupo heterogéneo de trastornos clínicos hematopoyéticos de células madre manifestados
por pancitopenias y displasia de la médula ósea.
Los cambios patológicos incluyen fibrosis extensa de médula
ósea, hematopoyesis extramedular en el bazo y el hígado, y una reacción sanguínea leucoeritroblástica que puede evolucionar a leucemia mieloide aguda.
La médula ósea suele reemplazarse casi por completo con tejido
fibroso, aunque en algunos casos es hiperplásica y la fibrosis es mínima. La hematopoyesis extramedular se desarrolla, sobre todo, en
el bazo, el hígado y los huesos largos. Los síntomas se atribuyen a
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BAZO
la anemia (debilidad, fatiga, disnea) y a la esplenomegalia (llenado
abdominal y dolor, que puede ser grave). El dolor sobre el bazo por
infartos esplénicos es común. La hemorragia espontánea, la fatiga,
la infección secundaria, el dolor óseo y un estado hipermetabólico
son frecuentes. En algunos casos se desarrolla hipertensión portal
como resultado de fibrosis hepática, aumentando en gran medida
el flujo sanguíneo esplénico, o ambos.
La hepatomegalia se presenta en 75% de los casos y esplenomegalia con un bazo firme e irregular en todos los casos. Los cambios
sorprendentes en la sangre periférica se refieren a la combinación
de hematopoyesis extramedular e hiperesplenismo. Los pacientes
están uniformemente anémicos y los eritrocitos varían en gran medida en tamaño y forma, muchos de ellos se distorsionan y fragmentan.
El conteo de leucocitos suele ser alto (20 000 a 50 000/μl). El
conteo de plaquetas puede estar elevado, pero en 30% de los casos
se observan valores menores a 100 000/μl debido a un hiperesplenismo secundario. Los aspirados de médula ósea con frecuencia
generan una tapa seca, debido a que la médula se reemplaza con
fibrosis. Alguna vez se pensó de forma incorrecta que el bazo tenía
una función crucial de hematopoyesis extramedular en esta enfermedad y que la esplenectomía podría ser letal. En realidad, muchos
pacientes con metaplasia mieloide se sienten mejor si se retira el
bazo masivo y suele corregirse su hiperesplenismo.
Casi 30% de los pacientes no presentan síntomas al momento del diagnóstico inicial y no requieren tratamiento. Cuando las
citopenias y la esplenomegalia producen síntomas el tratamiento es
sobre todo de apoyo, utilizando transfusiones, esteroides androgénicos, antimetabolitos y factores de crecimiento hematopoyéticos,
según se indique. Algunos tratamientos más nuevos incluyen el
tratamiento con fármacos inmunomodulatorios como la talidomida o anticuerpos para el factor de crecimiento vascular endotelial y factor de necrosis tumoral. Un subgrupo de pacientes con
metaplasia mieloide tienen un componente de anemia hemolítica
autoinmune y en este grupo de pacientes el tratamiento inmunosupresivo puede ser benéfico. La esplenectomía se indica en las siguientes situaciones: (1) hemólisis importante que no responde al
tratamiento médico, (2) síntomas graves de esplenomegalia masiva
con un efecto masivo del bazo, (3) trombocitopenia que amenaza la
vida y (4) hipertensión portal con hemorragia varicosa. Esta es una
de las raras ocasiones en que la hipertensión portal puede curarse
por medio de una esplenectomía.
La esplenectomía en la metaplasia mieloide se relaciona con un
índice de muerte de 7 a 10% y complicaciones frecuentes que suelen
relacionarse con morbilidad hepática posesplenectomía. La esplenectomía alivia mejor los síntomas de la esplenomegalia y la hipertensión portal, pero sólo casi 75% de los pacientes obtienen alivio
de la anemia y la trombocitopenia. Los pacientes más jóvenes con
conteos normales de plaquetas y síntomas son los mejores candidatos para la esplenectomía en la mielofibrosis idiopática.
Mesa R et al: Myeloproliferative disorder-associated massive splenomegaly. Clin Adv Hematol Oncol 2008;6:278.
Mesa RA et al: Palliative goals, patient selection, and perioperative
platelet management: outcomes and lessons from 3 decades of
splenectomy for myelofibrosis with myeloid metaplasia at the Mayo
Clinic. Cancer 2006;107:361.
Reilly JT et al: Idiopathic myelofibrosis: pathogenesis to treatment.
Hematol Oncol 2006;24:56.
4. Enfermedad sistémica de mastocitos
La enfermedad sistémica de mastocitos, o mastocitosis, es un padecimiento raro caracterizado por infiltración de mastocitos de algunos tejidos, incluido el bazo. Existen dos tipos: indolente y agresiva.
En la enfermedad sistémica de mastocitos indolente, no hay nece-
519
sidad de considerar la esplenectomía. El tipo agresivo se relaciona
con enfermedades hematológicas con características de linfoma.
Puede ocurrir una esplenomegalia, con los síntomas predominantes que se producen por trombocitopenia debido al hiperesplenismo. En este subgrupo de pacientes con enfermedad agresiva, la esplenectomía mejora los conteos de plaquetas y se relaciona con un
tiempo de la mediana de supervivencia más prolongado que para
pacientes con enfermedad agresiva que no se someten a una esplenectomía, aunque se ha demostrado que el tratamiento sistémico
que incluye interferón α es efectivo.
Hennessy B et al: Management of patients with systemic mastocytosis:
review of the M.D. Anderson Cancer Center experience. Am J Hematol 2004;77:209.
Maalouf M et al: Portal vein thrombosis after laparoscopic splenectomy
for systemic mastocytosis: a case report and review of the literature.
Surgical Laparosc Endosc Percutan Tech 2008; 18:219.
TRASTORNOS METABÓLICOS
Los trastornos metabólicos adecuados para la esplenectomía son
las enfermedades hereditarias raras, que incluyen como componente el agrandamiento esplénico debido al depósito patológico de
material dentro del bazo. En la enfermedad de Gaucher se deposita
un exceso de esfingolípido en el bazo. En la sarcoidosis, el bazo se
ve afectado por granulomas no caseantes, como se observa en los
ganglios linfáticos. Los trastornos hereditarios también incluyen
la enfermedad en que hay un blanco inmunológico específico con
destrucción relacionada en el bazo.
1. Enfermedad de Gaucher
La enfermedad de Gaucher es un trastorno autosómico recesivo
caracterizado por una deficiencia en la β-glucosidasa, una enzima
lisosómica que degrada la glucocerebrosida esfingolípida. Hay una
mayor incidencia de este trastorno en judíos ashkenazi. Existen tres
tipos de esta enfermedad, y la que es adecuada para la esplenectomía es la tipo I, o de adulto. Desde el punto de vista patológico, la
enfermedad de Gaucher produce acumulación de lípido dentro de
la pulpa blanca del bazo, el hígado o la médula ósea. Los síntomas
predominantes se relacionan con la esplenomegalia masiva, ya sea
por los efectos directos del tamaño del bazo o secundarios a las
citopenias por hiperesplenismo.
XX
Tratamiento y pronóstico
El tratamiento por medio de esplenectomía total alivia los síntomas,
pero produce una enfermedad hepática y ósea acelerada, además de
un aumento importante en el riesgo de infecciones posteriores a la
esplenectomía. El tratamiento con esplenectomía parcial o subtotal
se ha estudiado durante los últimos 10 años en adultos y niños con
enfermedad de Gaucher. La extirpación de la mayor parte del bazo
corrige los síntomas de esplenomegalia, pero el dejar un remanente
esplénico proporciona un sitio para el depósito posterior de lípido
que protege el hígado y el hueso. El principal problema con la esplenectomía parcial es la recurrencia eventual y el agrandamiento
del remanente esplénico acompañado por síntomas recurrentes. Al
igual que con la esferocitosis hereditaria, hay mayor incidencia de
vesículas pigmentadas que ocurren en hasta dos terceras partes
de pacientes femeninas y una tercera parte de pacientes masculinos. El objetivo de la esplenectomía subtotal en la enfermedad de
Gaucher es dejar un pequeño fragmento casi del tamaño del puño
del paciente. Desde hace poco se dispone del tratamiento de reemplazo con enzima glucocerebrosidasa recombinante, pero se prohíbe el costo del tratamiento crónico.
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5 20
CAPÍTULO 27
Cox TM et al: Management of non-neuronopathic Gaucher disease
with special reference to pregnancy, splenectomy, bisphosphonate
therapy, use of biomarkers and bone disease monitoring. J Inherit
Metab Dis 2008;31:319.
Jmoudiak M et al: Gaucher disease: pathological mechanisms and
modern management. Br J Haematol 2005;129:178.
2. Síndrome de Wiskott-Aldrich
El síndrome de Wiskott-Aldrich es una enfermedad vinculada a X
caracterizada por trombocitopenia, inmunodeficiencia de células
B y T combinada, eccema y propensión a desarrollar malignidades.
La trombocitopenia es una característica principal de este trastorno raro, la mayoría de los pacientes presentan diarrea sanguinolenta, epistaxis y petequia a edad temprana. Los conteos de plaquetas
suelen ir de 20 000 a 40 000/μl, y las plaquetas que se presentan
son de entre un cuarto y una mitad del tamaño normal. El bazo
secuestra y destruye plaquetas en esta enfermedad, liberando “microplaquetas” de regreso a la circulación. El defecto genético en este
trastorno puede relacionarse con una molécula anormal de adhesión que afecta la interacción inmune, además de la interacción de
plaquetas de célula a célula.
XX
Tratamiento y pronóstico
En alguna época se excluyó la esplenectomía del síndrome de Wiskott-Aldrich, porque el curso posoperatorio se caracterizaba por infecciones graves y fatales debido al defecto inmune de este trastorno
combinado con pérdida de la función inmune del bazo. Sin embargo, la esplenectomía normaliza la forma, el tamaño y los números
de las plaquetas, y el uso de antibióticos profilácticos después de la
esplenectomía ha aumentado de forma significativa los índices de
supervivencia. El tratamiento óptimo del síndrome de WiskottAldrich es un trasplante humano de médula ósea apareado con antígeno de leucocito humano (HLA). Sin embargo, la esplenectomía
con antibióticos produce una mejor supervivencia que el trasplante
de médula ósea no apareado. Los pacientes que no se someten a un
trasplante de médula ósea o una esplenectomía, por lo general no
sobreviven después de la edad de cinco años.
Conley ME et al: An international study examining therapeutic options
used in the treatment of Wiskott-Aldrich syndrome. Clin Immunol
2003;109:272.
Verni W et al: The spleen in the Wiskott-Aldrich syndrome: histopathologic abnormalities of the white pulp correlate with the clinical
phenotype of the disease. Am J Surg Pathol 1999;23:192.
4. Sarcoidosis
La sarcoidosis es una enfermedad granulomatosa de origen desconocido que puede afectar casi a cualquier órgano o área del cuerpo. La enfermedad pulmonar es la más común, pero estudios de
autopsia han mostrado que el bazo es el segundo sitio más común
con agrandamiento por granulomas no caseantes en 50 a 60% de
los pacientes. Sin embargo, casi ninguno tiene una esplenomegalia masiva. Cuando esto ocurre, los pacientes presentan citopenias
significativas relacionadas con hiperesplenismo, además de los
síntomas y la hipercalcemia que constituyen la sarcoidosis. En este
subgrupo de pacientes la esplenectomía se indica como procedimiento potencialmente curativo para cada uno de estos síntomas.
Rodriguez-Garcia JL: Systemic sarcoidosis with spleen involvement.
Postgrad Med J 2001;77:265.
Xiao GQ et al: Asymptomatic sarcoidosis presenting as massive splenomegaly. Am J Med 2002:113:698.
TRASTORNOS ERITROCÍTICOS
En esta categoría de enfermedades, por lo general no hay anormalidad intrínseca del bazo, a diferencia del hiperesplenismo, en que
el bazo se ve infiltrado sobre todo por la neoplasia o productos de
almacenamiento y produce citopenias, debido al aumento de volumen del tejido esplénico. En los trastornos autoinmunes hay una
respuesta humoral de anticuerpos contra proteínas en las células
sanguíneas circulantes, lo que produce el vaciado, en especial dentro del bazo. Los trastornos que afectan las plaquetas, los eritrocitos y los neutrófilos aparecen en la lista en orden descendente de
incidencia. Los trastornos eritrocíticos son defectos genéticos en
componentes estructurales o hemoglobina que aumentan la limpieza de los glóbulos rojos en el bazo, provocando una disminución
significativa en la vida media de los eritrocitos.
1. Esferocitosis hereditaria
PRINCIPIOS DE DIAGNÓSTICO
„ Malestar, molestia abdominal.
„ Ictericia, anemia, esplenomegalia.
„ Esferocitosis, aumento de la fragilidad osmótica de glóbulos
rojos, prueba de Coombs negativa.
3. Síndrome de Chédiak-Higashi
XX
Consideraciones generales
El síndrome de Chédiak-Higashi es una enfermedad autosómica
recesiva rara caracterizada por inmunodeficiencia que aumenta la
susceptibilidad a infecciones bacterianas y virales y se manifiesta
por fiebre recurrente, nistagmo y fotofobia. La mayoría de los pacientes experimentan una infiltración diseminada de tejidos con
histiocitos similares a linfoma. La hepatoesplenomegalia secundaria con linfadenopatía, leucopenia y complicaciones hemorrágicas
ocurre en la fase acelerada del síndrome de Chédiak-Higashi. El
tratamiento estándar incluye quimioterapia, esteroides y ácido ascórbico, pero estos pacientes tienen un pronóstico desfavorable. La
esplenectomía se ha utilizado en la fase acelerada con resultados
benéficos.
La esferocitosis hereditaria (ictericia hemolítica congénita, anemia
hemolítica familiar), la anemia hemolítica congénita más común
(afecta a 1:5 000 individuos), se transmite como un rasgo autosómico dominante. Se produce por diversos defectos genéticos relacionados con proteínas celulares estructurales anormales, sobre todo
banda de ankirina 3, espectro alfa y beta, y proteína 4-2, que alteran
la unión del citoesqueleto a la membrana celular, provocando una
disminución de la plasticidad celular con pérdida de membrana. La
forma normal del eritrocito cambia de un disco bicóncavo a una esfera y la disminución de la proporción del volumen membrana a célula disminuye provocando una falta de capacidad de deformación
que retrasa el paso por los canales de la pulpa roja esplénica. Sólo
ocurre una destrucción celular significativa en presencia del bazo.
La hemólisis se alivia en gran medida gracias a la esplenectomía.
El padecimiento se observa en todas las razas, pero es más frecuente en blancos que en negros. Cuando se descubre de forma temprana en la infancia, puede parecerse a una enfermedad hemolítica
del recién nacido debido a una incompatibilidad ABO. En ciertas
Dinauer MC et al: Disorders of neutrophil function. Methods Mol Biol
2007;412:489.
Harfi HA et al: Chédiak-Higashi syndrome: clinical, hematologic,
and immunologic improvement after splenectomy. Ann Allergy
1992;69:147.
booksmedicos.org
BAZO
circunstancias, el diagnóstico no se realiza hasta más adelante en
la vida adulta, pero suele descubrirse en las primeras tres décadas.
XX
Manifestaciones clínicas
A. Signos y síntomas
Las principales manifestaciones son esplenomegalia, anemia leve a
moderada e ictericia. El paciente puede quejarse de fatiga fácil. El
bazo casi siempre se encuentra agrandado y puede provocar llenado y molestia en el cuadrante superior izquierdo. Sin embargo, la
mayoría de los pacientes son diagnosticados durante una entrevista
familiar en el momento en que no presentan síntomas.
Pueden ocurrir exacerbaciones periódicas de la hemólisis. Las
crisis hipoplásicas raras, que suelen presentarse después de enfermedades virales agudas, pueden relacionarse con anemia profunda, cefalea, náuseas, dolor abdominal, pancitopenia y médula
hipoactiva.
B. Hallazgos de laboratorio
El conteo de eritrocitos y hemoglobina se reduce de manera moderada. Algunos de los pacientes asintomáticos detectados por medio
de entrevistas familiares tienen conteos normales de eritrocitos
cuando son vistos por primera vez. Los glóbulos rojos suelen ser
normocíticos, pero puede ocurrir microcitosis. Ésta puede presentarse durante periodos de reticulocitis marcada. En una mancha
con tinción de Wright se observan esferocitos en diversos números,
tamaños y formas. El conteo de reticulocitos aumenta de 5 a 20%.
La bilirrubina indirecta sérica y el urobilinógeno en heces suelen estar elevados, y la haptoglobina sérica suele estar reducida o
ausente. La prueba de Coombs es negativa. Aumenta la fragilidad
osmótica, se puede observar una hemólisis de 5 a 10% de las células a concentraciones salinas de 0.6%. Un reflejo más preciso de
la fragilidad lo aporta la prueba de criohemólisis, que tiene una
sensibilidad y especificidad de casi 95% para la esferocitosis. En
ocasiones, la fragilidad osmótica es normal pero la prueba de fragilidad incubada (sangre desfibrinada incubada a 37°C por 24 horas)
muestra mayor hemólisis. La autohemólisis de sangre desfibrinada
incubada bajo condiciones estériles por 48 horas suele aumentar
en gran medida (de 10 a 20%, comparado con un valor normal
< 5%). La adición de glucosa a 10% antes de la incubación disminuye la fragilidad osmótica anormal y la autohemólisis. La infusión de
la propia sangre del paciente con 51Cr muestra un periodo de vida
acortado de los glóbulos rojos y secuestro en el bazo. Los glóbulos rojos normales etiquetados con 51Cr tienen un periodo de vida
normal cuando se transfunden a un paciente esferocitótico, lo que
indica que la función esplénica es normal.
XX
Diagnóstico diferencial
En el presente, no hay una prueba patognomónica para la esferocitosis hereditaria, aunque la prueba de criohemólisis es muy prometedora. Los esferocitos en números grandes pueden presentarse
en anemias hemolíticas autoinmunes, en que puede aumentar la
fragilidad osmótica y la autohemólisis, pero no suele mejorar con
la incubación con glucosa. La prueba de Coombs positiva, los antecedentes familiares negativos y una reducción marcada de la supervivencia de glóbulos rojos donadores normales son diagnósticos
de hemólisis autoinmune. También se observan esferocitos en la
enfermedad de hemoglobina C, en algunos alcohólicos y en algunas quemaduras graves.
XX
Complicaciones
En 85% de los adultos con esferocitosis ocurren litos biliares pigmentados, pero no son comunes en menores de 10 años de edad.
521
Por otra parte, los litos biliares en niños deben sugerir esferocitosis
congénita.
Las úlceras crónicas en piernas no relacionadas con varicosidades son una complicación rara, pero cuando se presentan sólo
sanan después de extirpar el bazo.
XX
Tratamiento
La esplenectomía es el único tratamiento para la esferocitosis hereditaria y se indica aunque se compense por completo la anemia, y el
paciente esté asintomático. Cuanto más perdure el proceso hemolítico, mayor será el posible riesgo de complicaciones como crisis
hipoplásicas y colelitiasis. En la operación, se debe inspeccionar la
vesícula para buscar piedras y bazos accesorios. Cuando hay una
colelitiasis relacionada se debe realizar una colecistectomía junto
con la esplenectomía. A menos que las manifestaciones clínicas
sean graves, se debe retrasar la esplenectomía en niños hasta de seis
años de edad para evitar el riesgo de aumentar la infección debido a
la pérdida de función reticuloendotelial. En niños menores de cinco años con enfermedad grave y necesidades elevadas de transfusión, una esplenectomía parcial (80%) puede corregir los síntomas,
a la vez que mantiene las funciones inmunes normales del bazo.
XX
Pronóstico
La esplenectomía cura la anemia y la ictericia en todos los pacientes. La anormalidad de membrana, la esferocitosis y el aumento
de la fragilidad osmótica persiste, pero el periodo de vida de los
glóbulos rojos se vuelve casi normal. Si se pasa por alto un bazo
accesorio, en ocasiones se provoca el fracaso de la esplenectomía.
La presencia de cuerpos de Howell-Jolly en glóbulos rojos hace que
sea poco probable la presencia de bazos accesorios.
Diesen DL et al: Partial splenectomy for children with congenital hemolytic anemia and massive splenomegaly. J Pediatr Surg
2008;43:466.
Perrotta S: Hereditary spherocytosis. Lancet 2008;372:1411.
Tracy ET et al: Partial splenectomy for hereditary spherocytosis. Pediatr Clin North Am 2008;55:503.
2. Eliptocitosis hereditaria
Este trastorno genético autosómico dominante, también conocido
como ovalocitosis, suele tener poca importancia clínica. Por lo general, se puede observar hasta 15% de eritrocitos ovales o elípticos
en un frotis de sangre periférica. En la eliptocitosis, por lo menos
25% y hasta 90% de los eritrocitos circulantes son elípticos. Al
igual que con la esferocitosis hereditaria, esta enfermedad se debe
a diversos defectos genéticos en proteínas citoesqueléticas como la
espectrina. La anormalidad predominante es la existencia de esta
proteína estructural como un dímero en lugar de un tetrámero, lo
que lleva a un cambio en la forma del eritrocito, una disminución
de la plasticidad y un acortamiento del periodo de vida de la célula.
La mayoría de los individuos afectados se encuentran asintomáticos, casi 10% tiene manifestaciones clínicas que constan de anemia moderada, ictericia ligera y bazo palpable.
Los pacientes sintomáticos deben recibir una esplenectomía y si
hay litos biliares, una colecistectomía. El defecto de glóbulos rojos
persiste después de la esplenectomía, pero la hemólisis y la anemia
se curan.
Gallagher PG: Update on the clinical spectrum and genetics of red
blood cell membrane disorders. Curr Hematol Rep 2004;3:85.
Silveira P et al: Red blood cell abnormalities in hereditary elliptocytosis
and their relevance to variable clinical expression. Am J Clin Pathol
1997;108:391.
booksmedicos.org
5 22
CAPÍTULO 27
3. Anemia hemolítica no esferocítica hereditaria
Éste es un grupo heterogéneo de anemias hemolíticas raras propiciadas por defectos heredados intrínsecos de glóbulos rojos, que
provocan una hemólisis oxidativa. El grupo incluye la deficiencia de
la piruvato cinasa y la deficiencia de glucosa 6-fosfato deshidrogenasa (G6PD). Por lo general, se manifiestan de forma temprana en
la niñez con anemia, ictericia, reticulocitosis, hiperplasia eritroide
de la médula y fragilidad osmótica normal. Al igual que con otras
anemias hemolíticas, puede haber una colelitiasis relacionada.
Con frecuencia se requieren múltiples transfusiones sanguíneas. La esplenectomía, aunque no es curativa, puede mejorar algunos de estos padecimientos, sobre todo la deficiencia de piruvato
cinasa. En la deficiencia de G6PD, la esplenectomía no es benéfica y
el tratamiento consiste en evitar oxidantes dietéticos.
Baronciani L et al: Hematologically important mutations: red cell pyruvate kinase. Blood Cells Mol Dis 1998;24:273.
4. Talasemia mayor (anemia del Mediterráneo;
anemia de Cooley)
En la forma más común de este trastorno autosómico dominante,
un defecto estructural en la cadena de β-globina produce un exceso
de cadenas α para precipitar en la superficie interna de la membrana del eritrocito y produce glóbulos rojos anormales (p. ej., células
blanco). Por lo general, los heterocigotos tienen anemia leve (talasemia menor); sin embargo, desde una etapa temprana en la infancia,
los homocigotos tienen anemia crónica grave acompañada por ictericia, hepatoesplenomegalia (con frecuencia masiva), crecimiento
corporal retardado y agrandamiento de la cabeza. El frotis de sangre periférica revela células de destino, glóbulos rojos nucleados y
una anemia microcítica hipocrómica. Hay litos biliares en casi 25%
de los pacientes. Un elemento característico es la persistencia de la
hemoglobina fetal (Hb F).
Puesto que la anemia de la talasemia se debe a un aumento de la
destrucción de glóbulos rojos y una disminución de la producción
de hemoglobina, la esplenectomía no cura la anemia, como en la
esferocitosis, pero puede reducir las necesidades de transfusión al
extirpar un bazo agrandado e incómodo. El tratamiento es por medio de quelación con hierro y transfusión.
Aessopos A et al: Cardiovascular effects of splenomegaly and splenectomy in beta-thalassemia. Ann Hematol 2005;84:353.
Konstadoulakis MM et al: Laparoscopic versus open splenectomy in
patients with beta thalassemia major. J Laparoendosc Adv Surg Tech
A 2006;16:5.
debido a que los macrófagos no tienen receptores Fc para IgM. Este
mecanismo también explica por qué el tratamiento con globulina
inmune intravenosa de dosis alta es benéfico en estas enfermedades
debido a que bloquea el receptor Fc de macrófagos.
1. Anemia hemolítica adquirida
PRINCIPIOS DE DIAGNÓSTICO
„ Fatiga, palidez, ictericia.
„ Esplenomegalia.
„ Anemia y reticulocitosis persistentes.
XX
Consideraciones generales
Las anemias hemolíticas autoinmunes también se han clasificado de acuerdo con la temperatura óptima a la que reaccionan los
autoanticuerpos con la superficie de los eritrocitos (anticuerpos calientes o fríos). Esta clasificación es muy útil, porque los pacientes
con anticuerpos fríos no obtienen beneficios por la esplenectomía,
pero quienes tienen anticuerpos calientes pueden hacerlo.
Aunque puede ocurrir una hemólisis sin anticuerpos demostrables en la uremia (prueba de Coombs negativa), la cirrosis hepática,
el cáncer y ciertas infecciones, en casi todos los casos las membranas de los glóbulos rojos están recubiertas con inmunoglobulina
o complemento (prueba de Coombs positiva). El anticuerpo en la
anemia hemolítica autoinmune IgG se dirige de manera específica contra el locus Rh en el eritrocito. El inicio de esta enfermedad
es idiopático (40 a 50%) o secundario a la exposición de fármacos,
trastornos del tejido conectivo o linfoproliferativos. La anemia hemolítica debida a los anticuerpos fríos es menos común y siempre
resulta secundaria a una respuesta inmune. Por lo general, la anemia hemolítica de aglutinina fría se debe a una IgM dirigida contra
el antígeno I de eritrocitos, y ocurre una hemólisis intravascular
por fijación del complemento y no dentro del bazo, lo que hace que
la esplenectomía no resulte benéfica en el contexto de los anticuerpos fríos.
Casi 20% de los casos de anemia hemolítica inmune secundaria se deben al uso de fármacos y la hemólisis suele medicarse por
medio de anticuerpos calientes. La penicilina, la quinidina, la hidralazina y la metildopa suelen relacionarse más a menudo con este
síndrome (cuadro 27-3).
XX
Manifestaciones clínicas
A. Signos y síntomas
TRASTORNOS AUTOINMUNES
La producción de autoanticuerpos IgG específicos para proteínas
de la membrana celular en los eritrocitos provoca anemia hemolítica autoinmune; en las plaquetas, produce púrpura trombocitopénica idiopática (ITP) y puede causar neutropenia en el síndrome de
Felty. Los macrófagos expresan receptores Fc para IgG y las células
recubiertas con anticuerpos que atraviesan las cavidades esplénicas
de la pulpa roja entran en contacto con estas células fagocíticas.
Además, el microambiente de la pulpa roja con flujo lento de sangre
con alto contenido celular o a través de espacios que crean circuitos
facilita la opsonización de las células en el bazo. La producción de
autoanticuerpos en la pulpa blanca germinal también puede aumentar la destrucción celular, sobre todo en la ITP. Es importante
entender este mecanismo fisiopatológico, porque la anemia hemolítica autoinmune provocada por autoanticuerpos IgM (es decir, anemia hemolítica de aglutinina fría) no responde a la esplenectomía,
La anemia hemolítica autoinmune puede encontrarse a cualquier
edad, pero es más común después de los 50 años; ocurre con el doble de frecuencia en mujeres. La aparición suele ser aguda, consta
de anemia, ictericia leve y en ocasiones fiebre. El bazo se encuentra
agrandado a la palpación en casi 50% de los pacientes y los cálculos
biliares de pigmento se presentan en el 25%. En raras ocasiones,
una aparición grave repentina produce hemoglobinuria, necrosis
tubular renal y un índice de mortalidad de 40 a 50%.
Cuadro 27-3. Trastornos relacionados con la hemólisis inmune.
Reacción inmune a fármacos (penicilina, quinidina, hidralazina, metildopa,
cimetidina)
Enfermedad vascular de colágeno (lupus eritematoso, artritis reumatoide)
Tumores (linfoma, mieloma, leucemia, quistes dermoides, teratoma ovárico)
Infección (Mycoplasma, paludismo, sífilis, viremia)
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BAZO
523
B. Hallazgos de laboratorio
XX
Consideraciones generales
La anemia hemolítica se diagnostica demostrando una anemia normocrómica normocítica, reticulocitosis (casi 10%), hiperplasia eritroide de la médula y elevación de la bilirrubina sérica indirecta. El
urobilinógeno en heces puede aumentar mucho, pero no hay bilis
en la orina. La haptoglobina sérica suele estar baja o ausente. La
prueba directa de Coombs es positiva, porque los glóbulos rojos están recubiertos con inmunoglobulinas o complemento (o ambos).
La púrpura trombocitopénica inmune es un síndrome hemorrágico con diversas causas que ocurre en forma aguda o crónica y se
caracteriza por una reducción marcada en el número de plaquetas
circulantes, megacariocitos abundantes en la médula ósea y acortamiento del tiempo de vida de las plaquetas. Puede ser idiopática
o secundaria a un trastorno linfoproliferativo, fármacos o toxinas,
infección bacteriana o viral (sobre todo en niños), lupus eritematoso sistémico u otros padecimientos. Aunque las respuestas a los
corticosteroides y la esplenectomía en estos pacientes se comparan con las respuestas observadas en otros pacientes con púrpura
trombocitopénica inmune, la esplenectomía debe reservarse para
los pacientes con signos de pérdida de sangre, porque las complicaciones quirúrgicas son altas y la supervivencia puede ser corta. Sin
embargo, debido a la incidencia de la ITP, esta enfermedad suele
ser la indicación más común para la esplenectomía en casi todas las
series institucionales.
La patogénesis de los trastornos primarios y secundarios incluye un anticuerpo IgG antiplaquetario circulante que suele dirigirse
contra una proteína de membrana, que es el receptor de fibrinógeno (glucoproteína IIb/IIIa). En este trastorno, el bazo es el principal
sitio de destrucción de plaquetas y también puede ser una fuente
significativa de producción de autoanticuerpos. La esplenomegalia, presente sólo en 2% de los casos, suele ser una manifestación
de otra enfermedad subyacente como linfoma y lupus eritematoso. De los pacientes VIH positivos, 5 a 15% tiene trombocitopenia,
independiente del estado inmunológico de su enfermedad, que no
se distingue clínicamente de la ITP crónica típica. Se desconoce
el mecanismo fisiopatológico preciso en relación con la infección
por VIH.
XX
Tratamiento
Se debe buscar de forma cuidadosa y tratar a las enfermedades relacionadas de manera apropiada. Para la anemia hemolítica secundaria inducida por fármacos, se debe eliminar una exposición posterior al agente agresor. Los corticosteroides producen una remisión
en casi 75% de los pacientes, pero sólo 25% de las remisiones son
permanentes. Se debe evitar, si es posible, la transfusión, porque
llega a ser demasiado difícil realizar pruebas de compatibilidad,
lo que requiere eritrocitos lavados y antisuero activo con solución
salina. El rituximab es un tratamiento efectivo de segunda línea
que hoy en día produce respuestas perdurables en 40% de los casos
resistentes a esteroides.
La esplenectomía está indicada para pacientes con hemólisis de
anticuerpos calientes que no responden a las cuatro a seis semanas
de tratamiento con corticosteroide de dosis alta, para pacientes que
recaen después de una respuesta inicial cuando se retiran los esteroides y para pacientes en quienes se contraindica el tratamiento
con esteroides (p. ej., quienes tienen tuberculosis pulmonar activa).
Los pacientes que requieren tratamiento crónico con esteroides de
dosis alta también deben considerarse para la esplenectomía, porque los riesgos de la administración a largo plazo de esteroides son
sustanciales.
La esplenectomía es efectiva porque extirpa el sitio principal de
destrucción de eritrocitos. En ocasiones, la esplenectomía identifica la presencia de un trastorno, como un linfoma. Casi la mitad
de los pacientes que no responden a la esplenectomía sí lo hacen a
la azatioprina o la ciclofosfamida. La plasmaféresis se ha empleado
como tratamiento de salvación en pacientes con anemia hemolítica
refractaria.
XX
Pronóstico
Pueden ocurrir recaídas después de la esplenectomía, pero son menos frecuentes si la respuesta inicial fue buena. El pronóstico final
en los casos secundarios depende del trastorno.
Packman CH et al: Hemolytic anemia due to warm autoantibodies.
Blood Rev 2008;22:17.
Valent P et al: Diagnosis and treatment of autoimmune haemolytic
aneaemias in adults: a clinical review. Wien Klin Wochenschr
2008;120:136.
2. Púrpura trombocitopénica inmune
(púrpura trombocitopénica idiopática, ITP)
PRINCIPIOS DE DIAGNÓSTICO
„ Petequia, equimosis, epistaxis, formación fácil de hemato-
mas.
„ Ausencia de esplenomegalia.
„ Disminución del conteo de plaquetas, el tiempo prolongado
de hemorragia, retracción desfavorable de coágulos, tiempo
normal de coagulación.
XX
Manifestaciones clínicas
A. Signos y síntomas
La aparición puede ser aguda, con equimosis o baños de petequia,
y es posible que se acompañe de hemorragia en encías, vaginal y
gastrointestinal, así como hematuria. En 3% de los pacientes ocurre
una hemorragia del sistema nervioso central. La forma aguda es la
más común en niños, suele ocurrir antes de los ocho años de edad
e iniciar de una a tres semanas después de una enfermedad viral
respiratoria superior.
La forma crónica, que puede iniciar a cualquier edad, es más
común en mujeres. De manera característica, tiene una aparición
insidiosa, por lo general con antecedentes prolongados de facilidad
para generar hematomas y menorragia. Pueden ocurrir baños de
petequia, en especial sobre áreas de presión. Las remisiones cíclicas
y las exacerbaciones pueden continuar por muchos años.
B. Hallazgos de laboratorio
El conteo de plaquetas disminuye de forma moderada a grave
(siempre debajo de 100 000/μl) y las plaquetas pueden estar ausentes del frotis de sangre periférica. Aunque los conteos de leucocitos y eritrocitos suelen ser normales, puede haber anemia por
deficiencia de hierro como resultado de la hemorragia. La médula
ósea muestra un mayor número de megacariocitos grandes sin gemación de plaquetas.
El tiempo de hemorragia es prolongado, la fragilidad capilar
(prueba de Rumpel-Leede) aumenta en gran medida y la retracción
de coágulos es desfavorable. El tiempo parcial de tromboplastina,
el de protrombina y el de coagulación son normales. Hoy en día
se pueden valorar de forma rutinaria determinaciones específicas
de títulos de anticuerpos antiplaquetas para ayudar al diagnóstico. La reducción de la supervivencia de glóbulos rojos o plaquetas
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5 24
CAPÍTULO 27
puede medirse etiquetando las células del paciente con 51Cr o las
plaquetas con Indio-111 y midiendo la velocidad de desaparición de
reactividad de la sangre. La función del bazo en la producción de la
anemia o la trombocitopenia se determina midiendo la proporción
de la radiactividad que se acumula en el hígado y el bazo durante la
destrucción de las células etiquetadas; una proporción bazo-hígado
mayor de 2:1 indica una acumulación esplénica importante y sugiere que la esplenectomía proporcionaría beneficios.
El beneficio de la esplenectomía para ITP relacionada con VIH
es aún menos claro. El riesgo de infección y la reducción general
de la supervivencia en esta población son argumentos en contra de
la esplenectomía. Sin embargo, en pacientes con VIH sin sida, la
trombocitopenia clínicamente significativa responde por completo
en 70% y hay una mejoría parcial en 20% después de la esplenectomía. Al parecer, la esplenectomía no altera la evolución natural de
la infección por VIH.
XX
Diagnóstico diferencial
XX
Pronóstico
Se deben descartar otras causas de trombocitopenia no inmunológica, como la leucemia, la anemia aplásica y la macroglobulinemia.
La trombocitopenia y la púrpura pueden ser provocadas por una
trombocitopoyesis infecciosa (p. ej., anemia perniciosa, estados
preleucémicos) o por una destrucción no inmune de plaquetas (p.
ej., septicemia, coagulación intravascular diseminada u otras causas de hiperesplenismo).
La púrpura trombocitopénica inmune aguda en niños menores de
16 años tiene un pronóstico excelente; casi 80% de los pacientes tienen una remisión espontánea completa y permanente. Esto ocurre
rara vez en adultos. La esplenectomía tiene éxito en casi 80% de los
pacientes, pero con mayor frecuencia en casos idiopáticos que en
los secundarios a otro trastorno. La proporción de pacientes que se
someten a una esplenectomía para ITP ha disminuido debido a la
eficacia del tratamiento médico que no es esteroideo, aunque ha aumentado la incidencia de la ITP crónica. Los agentes para estimular
la trombopoyetina pueden tener un beneficio significativo para los
pacientes que no mejoran en el conteo de plaquetas después de la
esplenectomía.
XX
Tratamiento
El tratamiento de la púrpura trombocitopénica inmune depende
de la edad del paciente, la gravedad de la enfermedad, la duración de
la trombocitopenia y la variante clínica. Las trombocitopenias inmunes secundarias se tratan mejor por medio de la atención del
trastorno primario (p. ej., si es inducido por fármacos, éstos se deben descontinuar).
Los pacientes con síntomas leves o ausentes no necesitan un tratamiento específico, sino evitar la realización de deportes de contacto, la cirugía electiva y todos los medicamentos no esenciales.
Se indican corticosteroides en pacientes con púrpura moderada a
grave de corta duración. Por lo general, se requieren 60 mg de prednisona (o equivalente) al día; esto se continúa hasta que el conteo de
plaquetas regresa a la normalidad y se disminuye poco a poco después de cuatro a seis semanas. Los corticosteroides producen una
respuesta en 70 a 80% de los casos, pero las remisiones sostenidas
sólo se dan en 20% de los adultos. El tratamiento de segunda línea
con rituximab mejora los conteos de plaquetas en 30 a 40% de los
pacientes y se logra una respuesta completa sostenida en 10 a 20%.
Se están estudiando nuevos agentes para estimular la producción
de plaquetas como la trombopoyetina (TPO) contra AMG531 y
eltrombopag como tratamientos médicos de tercera línea.
La esplenectomía es la forma más efectiva de tratamiento y se
indica para pacientes que no responden a corticosteroides, para
quienes recaen después de una remisión inicial bajo esteroides y
para pacientes dependientes de esteroides. El tratamiento con corticosteroides no es necesario en el periodo preoperatorio inmediato, a menos que la hemorragia sea grave o el paciente estuviera recibiendo esteroides antes de la operación. Si se indica, se administran
transfusiones de plaquetas intraoperatoriamente sólo después de la
ligadura de la arteria esplénica o la extirpación del bazo, porque las
plaquetas de una transfusión más temprana se secuestran rápidamente en el bazo. Para el tratamiento temporal de la trombocitopenia, es efectiva la inmunoglobulina intravenosa (IGIV).
La esplenectomía produce una remisión sostenida en casi 68%
de los pacientes. Al igual que con los corticosteroides, los índices de
éxito son mejores con la púrpura trombocitopénica inmune crónica. Dos factores relacionados con mejores resultados son una duración más corta de la enfermedad y una edad más joven. El conteo
de plaquetas suele elevarse de forma adecuada después de la esplenectomía (p. ej., puede duplicarse en 24 horas) y alcanza un pico
después de una a dos semanas. Si el conteo de plaquetas permanece elevado después de dos meses, se debe considerar al paciente
curado. Cuando fallan los corticosteroides y la esplenectomía, los
fármacos inmunosupresores (azatioprina, vincristina) logran una
remisión en 25% de los casos.
Arnold DM et al: Current options for the treatment of idiopathic
thrombocytopenic purpura. Semin Hematol 2007;44:512.
Cooper N et al: Should rituximab be used before or after splenectomy
in patients with immune thrombocytopenic purpura? Curr Opin
Hematol 2007;14:642.
Dolan JP et al: Splenectomy for immune thrombocytopenic purpura.
Am J Hematol 2008;83:93.
Godeau B et al: Rituximab efficacy and safety in adult splenectomy
candidates with chronic immune thrombocytopenic purpura: results
of a prospective multicenter phase 2 study. Blood 2008;112:999.
Kuter DJ et al: Efficacy of romiplostim in patients with chronic immune
thrombocytopenic purpura: a double-blind randomized controlled
trial. Lancet 2008;371:395.
Neunert CE et al: Severe chronic refractory immune thrombocytopenic purpura during childhood: a survey of physician management.
Pediatr Blood Cancer 2008;51:513.
Newland W et al: Emerging strategies to treat chronic immune thrombocytopenic purpura. Eur J Haematol 2008;69:27.
Rodeghiero F et al: First-line therapies for immune thrombocytopenic
purpura: re-evaluating the need to treat. Eur J Haematol 2008;69:19.
Shojaiefard A et al: Prediction of response to splenectomy in patients with idiopathic thrombocytopenic purpura. World J Surg
2008;32:488.
Stasi R et al: Idiopathic thrombocytopenic purpura: current concepts in
pathophysiology and management. Thromb Haemost 2008;99:4.
Tarantino MD et al: Update on the management of immune thrombocytopenic purpura in children. Curr Opin Hematol 2007;14:526.
3. Síndrome de Felty
Casi 1% de los pacientes con artritis reumatoide tiene esplenomegalia y neutropenia (una tríada conocida como síndrome de Felty).
Se han identificado niveles elevados de IgG en la superficie de los
neutrófilos, con evidencia de un aumento de la granulopoyesis en
la médula ósea. El análisis patológico del bazo en pacientes con síndrome de Felty muestra un aumento en mayor proporción en la
pulpa blanca, al contrario de la mayor parte de los padecimientos
de esplenomegalia. Existe evidencia de una acumulación excesiva de
neutrófilos en la zona de células T de la pulpa blanca, además del
cordón y las cavidades de la pulpa roja.
Los pacientes con neutropenia grave tienen síntomas clínicos de
infecciones recurrentes en el síndrome de Felty. Los pacientes sintomáticos que tienen evidencia de IgG en la superficie de los neutrófilos deben ser considerados para esplenectomía. La neutropenia
mejora en 60 a 70% de estos pacientes, pero puede haber una recaí-
booksmedicos.org
BAZO
da de la neutropenia, además de infecciones recurrentes en presencia de conteos normales de neutrófilos, y estos eventos inesperados
reducen el entusiasmo por la esplenectomía en esta enfermedad.
Balint GP, Balint PV: Felty’s syndrome. Best Pract Res Clin Rheumatol
2004;18:631.
Burks EJ, Loughran TP: Pathogenesis of neutropenia in large granular
cells leukemia and Felty’s syndrome. Blood Rev 2006;20:265.
4. Púrpura trombocitopénica trombótica
La púrpura trombocitopénica trombótica (TTP) es una enfermedad rara, con cinco características clínicas: (1) fiebre, (2) púrpura
trombocitopénica, (3) anemia hemolítica, (4) manifestaciones neurológicas, y (5) insuficiencia renal. Se desconoce la causa, pero se
ha relacionado con la autoinmunidad a las células endoteliales o un
defecto primario de plaquetas, y se ha reportado su ocurrencia en
pacientes con sida. Es más común entre los 10 y los 40 años.
Es probable que la trombocitopenia se deba a un acortamiento del periodo de vida de las plaquetas. La anemia hemolítica microangiopática se produce por el paso de eritrocitos por pequeños
vasos sanguíneos dañados que contienen tiras de fibrina. En el bazo
se atrapan y fragmentan glóbulos rojos rígidos, mientras que los
que escapan del bazo pueden ser más vulnerables al daño y la destrucción en la microvasculatura anormal. La anemia suele ser grave
y puede empeorar por la hemorragia secundaria a la trombocitopenia. En 35% de los casos ocurre hepatomegalia y esplenomegalia.
XX
Tratamiento y pronóstico
Hasta hace poco no había un tratamiento efectivo para este trastorno y se reportaban índices de mortalidad de hasta 95%. La mayoría de los pacientes morían por insuficiencia renal o hemorragia
cerebral. En fechas recientes ha surgido la plasmaféresis con intercambio de plasma como una forma efectiva de tratamiento, que es
superior a la infusión simple de plasma con un índice de respuesta
completa de 55 a 65%. El fracaso del intercambio de plasma puede
salvarse con la esplenectomía, y 60% tiene una respuesta sustancial
y un índice de recaída de 20 a 30%.
Kappers-Klunne MC et al: Splenectomy for the treatment of thrombotic thrombocytopenic purpura. Br J Haematol 2005; 130:768.
Outschoorn UM et al: Outcomes in the treatment of thrombotic
thrombocytopenic purpura with splenectomy: a retrospective cohort
study. Am J Hematol 2006;81:895.
525
esplénica en 20% de los pacientes. La inflamación de una úlcera
gástrica posterior es otra causa. La extensión directa del carcinoma
del páncreas o el estómago hacia el saco menor puede causar trombosis de la vena esplénica, pero el diagnóstico por lo general no es
sutil debido a las demás manifestaciones de estas malignidades. La
fibrosis retroperitoneal idiopática puede ser una causa alterna de
trombosis de la vena esplénica.
La trombosis de la vena esplénica se presenta como una hemorragia gastrointestinal superior debido a varices gástricas aisladas.
Con la oclusión de la vena esplénica, el flujo de salida de sangre del
bazo se desvía hacia las venas gástricas cortas, como el resto de los
vasos colaterales, las cuales se dilatan y se vuelven varices principalmente en el fondo del estómago, lo que produce hemorragia en
15 a 20% de los pacientes.
XX
Diagnóstico
Se sospecha trombosis de la vena esplénica cuando hay varices aisladas del estómago, sobre todo en la curvatura mayor proximal sin
varices esofágicas. Puesto que no se presenta hipertensión portal,
no hay signos o síntomas relacionados de cirrosis. El diagnóstico
definitivo se realiza al confirmar que no hay flujo de sangre en la
vena esplénica principal. No se necesita la venografía invasiva, porque este diagnóstico se puede realizar por medio de una CT o MRI
con material de contraste o por medio de un ultrasonido de alta
resolución. Se prefiere la CT o MRI porque el gas intestinal puede
ocultar la vena esplénica en el ultrasonido y la CT o MRI permite la
caracterización de las estructuras circundantes (páncreas, estómago) para valorar la patología causante.
XX
Tratamiento y pronóstico
La esplenectomía es curativa en pacientes con trombosis de la vena
esplénica. Todos los síntomas se relacionan con un aumento del flujo esplénico de sangre a través de vasos colaterales; la eliminación
de ese flujo de sangre es curativa. Si se diagnostica trombosis de
la vena esplénica (aunque los pacientes no hayan tenido un episodio de hemorragia gastrointestinal superior), se indica una esplenectomía electiva o profiláctica si los pacientes se encuentran, por
lo demás, sanos. En pacientes con trombosis de la vena portal, se
amplifica en gran medida la magnitud de la enfermedad y los problemas relacionados, y la esplenectomía casi nunca está indicada
porque no es curativa.
Agarwal AK et al: Significance of splenic vein thrombosis in chronic
pancreatitis. Am J Surg 2008;196:149.
TRASTORNOS VASCULARES DEL BAZO
La enfermedad vascular del bazo tratada por esplenectomía ocurre
con el influjo arterial y el flujo venoso de salida. La enfermedad
más común es la trombosis de la vena esplénica y se trata de forma
directa por medio de la esplenectomía. Los aneurismas de la arteria
esplénica son uno de los sitios más comunes de aneurismas viscerales y pueden requerir esplenectomía.
1. Trombosis de la vena esplénica
XX
Etiología
La trombosis de la vena esplénica puede ocurrir como un evento
aislado que no se debe a hallazgos patológicos en el bazo, sino debido a enfermedades que tienen un impacto en la vena esplénica
conforme ésta viaja a lo largo del borde superior del páncreas. La
causa más común es pancreatitis aguda o crónica o un seudoquiste del cuerpo o la cola del páncreas, o ambos, con reacción inflamatoria general en el páncreas que produce trombosis de la vena
2. Quistes y tumores del bazo
Los quistes parasíticos casi siempre son equinocócicos. Pueden ser
asintomáticos, pero el paciente suele observar esplenomegalia. En
las radiografías se puede observar una calcificación de la pared del
quiste. Se puede encontrar eosinofilia, y las pruebas serológicas
pueden confirmar el diagnóstico. El tratamiento a elegir es la esplenectomía.
Otros quistes son dermoides, epidermoides, endoteliales y seudoquistes. Se piensa que los últimos son los resultados tardíos de
un infarto o traumatismo. La esplenectomía puede indicarse para
excluir el tumor; sin embargo, se ha defendido la esplenectomía
parcial y la observación.
Los tumores primarios raros del bazo incluyen linfoma, sarcoma, hemangioma y hamartoma. Los hamartomas pueden confundirse de forma general con un linfoma esplénico en la laparotomía.
Estas lesiones suelen ser asintomáticas, hasta que la esplenomegalia
produzca molestia abdominal o una masa palpable. Los tumores
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5 26
CAPÍTULO 27
vasculares benignos del bazo (angiomas) producen hiperesplenismo. Puede ocurrir una rotura espontánea con hemorragia masiva.
La esplenectomía se indica si parece que el tumor se limita al bazo.
Los seudotumores inflamatorios son lesiones benignas compuestas de una mezcla de células inflamatorias y una reacción granulomatosa que puede ocurrir en varios órganos, incluido el bazo. Los
síntomas constitucionales de letargia, pérdida de peso y fatiga ocurren, y pueden aliviarse por medio de la esplenectomía.
El bazo es un sitio común para las metástasis en cánceres avanzados, sobre todo del pulmón, y el pecho y el melanoma. Las metástasis esplénicas son hallazgos comunes de las autopsias, pero rara
vez tienen importancia clínica.
Atmatzidis K et al: Splenectomy versus spleen-preserving surgery for
splenic echinococcosis. Dig Surg 2003;20:527.
Kraus MD, Fleming MD, Vonderheide RH: The spleen as a diagnostic
specimen: a review of 10 years’ experience at two tertiary care institutions. Cancer 2001;91:2001.
Mackenzie RK, Youngson GG, Mahomed AA: Laparoscopic decapsulation of congenital splenic cysts: a step forward in splenic preservation.
J Ped Surg 2004;39:88.
Wu HM et al: Management of splenic pseudocysts following trauma: a
retrospective case series. Am J Surg 2006;191:631.
Yu RS, Zhang SZ, Hua JM: Imaging findings of splenic hamartoma.
World J Gastroent 2004;10:13.
INFECCIONES DEL BAZO (ABSCESO ESPLÉNICO)
Los abscesos esplénicos no son comunes, pero resultan importantes porque el índice de mortalidad es de entre 40 y 100%. Pueden
ser provocados por la siembra hematogenosa del bazo con bacterias
de una septicemia remota, como una endocarditis, mediante la diseminación directa de una infección de estructuras adyacentes, o
por el traumatismo esplénico que genera un hematoma esplénico
infectado de forma secundaria. El absceso esplénico es una complicación del abuso de drogas intravenosas. En 80% de los casos
existe uno o más abscesos en órganos, además del bazo, y el absceso
esplénico se desarrolla como una manifestación terminal de una
septicemia incontrolada en otros órganos. En dos terceras partes de
los abscesos esplénicos se encuentran microorganismos entéricos,
y los estafilococos y estreptococos no entéricos abarcan gran parte
del resto del porcentaje. En algunos pacientes las manifestaciones
que se presentan son septicemia inexplicable, agrandamiento esplénico progresivo y dolor abdominal. Tal vez no se palpe el bazo
debido a sensibilidad y retracción del cuadrante superior izquierdo.
Una efusión pleural izquierda combinada con una leucocitosis sin
explicación en un paciente séptico sugiere un absceso esplénico. El
hallazgo de gas en el bazo en la radiografía abdominal simple es patognomónico del absceso esplénico, pero la CT es la manera óptima
para definir y diagnosticar un absceso esplénico.
La mayor parte de los abscesos esplénicos permanecen localizados, invaden de manera periódica el flujo sanguíneo con bacterias, pero puede ocurrir una rotura espontánea o peritonitis. La
esplenectomía es esencial para la cura si la septicemia se localiza
en el bazo. En ocasiones se puede realizar un drenado de abscesos
yuxtacapsulares grandes y solitarios, pero se relaciona con un índice de mortalidad demasiado alto y debe reservarse para pacientes
incapaces de tolerar una operación.
Tung CC et al: Splenic abscess: an easily overlooked disease? Am Surg
2006;72:322.
ESPLENECTOMÍA DIAGNÓSTICA
Una indicación para la esplenectomía es para el diagnóstico en un
paciente por demás asintomático. La esplenectomía puede ser ne-
cesaria para realizar un diagnóstico cuando se observa una lesión
de masa asintomática dentro del bazo en una CT, un ultrasonido o
una MRI para la cual no se puede realizar un diagnóstico definitivo
por medio de la radiografía. Otro ejemplo es cuando un paciente
tiene un bazo palpable en el examen físico o cuando se encuentra un bazo agrandado en la exploración y no tiene otro trastorno
diagnósticamente claro.
XX
Lesiones de masa
esplénica
En el caso de los pacientes que tienen una masa esplénica aislada,
60% resultan ser lesiones malignas y 40% benignas. La mayoría de
las lesiones malignas son linfoma, las que le siguen en frecuencia
son los carcinomas metastásicos, incluidos algunos en que no se
ha realizado un diagnóstico primario previo. En pacientes con lesiones benignas, se encontró que más de la mitad eran quistes, y
también había hamartomas y hemangiomas esplénicos.
Al diagnosticar una masa esplénica aislada, la mayor parte de
estas lesiones se diagnostican realizando una biopsia por aspiración con aguja fina. Ciertas lesiones (como las quísticas o hemangiomas) tienen una apariencia clásica en la MRI con contraste por
gadolinio y estas exploraciones son otra modalidad de imagen que
puede utilizarse para diferenciar lesiones de masa sin biopsia de tejido. Las PET identifican de forma confiable el linfoma de alto grado y los tumores metastáticos, pero pueden omitir el linfoma de
grado bajo o de la zona del manto.
El riesgo de hemorragia es significativo en pacientes con hemangiomas. Estos tumores benignos de células endoteliales pueden diagnosticarse de forma definitiva con una MRI con contraste
por gadolinio y esta prueba de imagen es óptima para caracterizar
una masa esplénica aislada.
XX
Esplenomegalia sin diagnóstico
La segunda indicación diagnóstica para la esplenectomía es la esplenomegalia inexplicable. La mayor parte de estos bazos agrandados terminará siendo un linfoma. La menor parte tiene diagnósticos benignos, incluida proliferación linfoide benigna, lesiones
vasculares benignas y enfermedad granulomatosa, además de infarto esplénico y hemorragia. La función de la biopsia por aspiración y otras percutáneas para la esplenomegalia no diagnosticada
es muy limitada, sin una masa distintiva para realizar la biopsia;
habría un resultado muy bajo como para realizar el diagnóstico con
esta forma de biopsia.
XX
Laparotomía de estadificación
para enfermedad de Hodgkin
Otro tipo de procedimiento diagnóstico es la laparotomía de estadificación para enfermedad de Hodgkin. El análisis de este procedimiento es apenas una nota histórica, porque tiene un uso limitado en la práctica actual en el tratamiento de esta forma de linfoma.
Una práctica estándar para la estadificación patológica entre
1960 y 1990 era la realización de una laparotomía de estadificación
en la mayoría de los pacientes con enfermedad de Hodgkin. La razón para realizar este procedimiento invasivo se basó en los reportes de que la laparotomía alteraba la etapa clínica de la enfermedad
en casi 35% de los pacientes. Hay muchas razones por las que ha
disminuido la realización de la laparotomía de estadificación durante los últimos 10 a 15 años. La principal razón es que no altera
el tratamiento de la enfermedad de Hodgkin, de acuerdo con los
resultados de series clínicas recientes. Puesto que la quimioterapia
sistémica trata a todo el paciente, la estadificación patológica precisa no tiene un impacto sobre el resultado y las decisiones relacionadas con el tratamiento.
booksmedicos.org
BAZO
Kraus MD, Fleming MD, Vonderheide RH: The spleen as a diagnostic
specimen: a review of 10 years’ experience at two tertiary care institutions. Cancer 2001;91:2001.
Rose AT et al: The incidence of splenectomy is decreasing: lessons
learned from trauma experience. Am Surg 2000;66:481.
Rutherford SC et al: FDG-PET in prediction of splenectomy findings
in patients with known or suspected lymphoma. Leuk Lymphoma
2008;49:719.
Los procedimientos en que se realiza una movilización del cuadrante superior izquierdo (como una reflexión del bazo y el páncreas en sentido medial para exponer tejido retroperitoneal, suprarenalectomía izquierda y nefrectomía izquierda) ponen al bazo en
riesgo de lesión durante la disección. La movilización simple de la
flexión esplénica del colon puede generar hemorragia del polo inferior del bazo que puede ser difícil de controlar. Los ligamentos
que van directamente desde el epiplón hasta la cápsula del bazo
pueden ser la causa más común de traumatismo esplénico yatrogénico, porque es una práctica común para retraer de forma agresiva
el epiplón, como se necesita para la exposición. Si hay ramificaciones directas que pueden medirse desde el epiplón hasta la cápsula
esplénica, esto puede producir una alteración capsular y hemorragia problemática. Una base de datos nacional de procedimientos
antirreflujo de 86 411 pacientes reportó una incidencia de esplenectomía yatrogénica de 2.3%, que se traduce en 1 987 esplenectomías yatrogénicas para esta indicación por sí sola en un periodo de
casi seis años. En un estudio de resultados para cáncer de colon de
42 000 pacientes se reportó esplenectomía yatrogénica en menos
de 1% de todos los pacientes pero 6% de los cánceres de colon en el
pliegue esplénico. La esplenectomía tuvo un aumento significativo
en duración de la estadía y un aumento de 40% en la morbilidad.
Una serie reciente incluyó 73 esplenectomías yatrogénicas en un
periodo de 10 años, o un promedio de siete por año. Esto abarcó
8.1% de todas las esplenectomías realizadas durante ese periodo.
Tal vez el número de lesiones menores o moderadas al bazo es muchas veces mayor a ese número durante operaciones no relacionadas en que no se extirpó el bazo, sino que se reparó o se salvó. Justo
igual que en el traumatismo del bazo, las técnicas de esplenorrafia
pueden emplearse para conservarlo. Un reporte reciente indica que
el uso de una esplenorrafia con una envoltura de red, aun en el caso
de la cirugía intestinal, no aumenta la incidencia de infección. Para
la alteración capsular menor, el uso de un coagulador de haces de
argón para la cauterización de la superficie es una técnica útil.
El principal punto de enseñanza relacionado con las lesiones
yatrogénicas es que la mejor manera de conservar el bazo es no
dañarlo en primer lugar. Esto requiere cuidado al movilizar tejido hacia adentro y alrededor del bazo, además de una inspección
visual de las inserciones del bazo antes de la movilización cerrada.
Siempre que sea posible, se debe tratar de conservar el bazo para
disminuir el riesgo de septicemia posesplenectomía.
Berry MF, Rosato EF, Williams NN: Dexon mesh splenorrhaphy for
intraoperative splenic injuries. Am Surg 2003;69:176.
Cassar K, Munro A: Iatrogenic splenic injury. J Roy Coll Surg Edinburgh 2002;47:731.
Flum DR et al: The nationwide frequency of major adverse outcomes in
antireflux surgery and the role of surgeon experience. J Am Coll Surg
2002;195:611.
McGory ML et al: The significance of inadvertent splenectomy during
colorectal cancer resection. Arch Surgery 2007;142:668.
2. Esplenectomía incidental
En una serie grande reciente que evaluaba las razones para la esplenectomía en instituciones terciarias, la indicación más común era
527
un procedimiento incidental en las operaciones sobre un órgano
adyacente. En estas situaciones el bazo debe extraerse, ya sea para
completar la resección o debido a la división de la vasculatura esplénica.
Los principales tratamientos actuales para estas múltiples entidades patológicas en órganos adyacentes son tema de muchos otros
capítulos en este libro de texto, pero se deben hacer algunos comentarios sobre las razones para la esplenectomía y si son posibles los
procedimientos de conservación esplénica.
Una indicación común para una esplenectomía incidental consiste en extirpar tumores localizados en el páncreas distal. Por
décadas, fue una práctica estándar extirpar el bazo al extraer el
cuerpo y la cola del páncreas debido a que la vena esplénica está
íntimamente relacionada con el páncreas distal. Debido al interés
en la conservación esplénica por la incidencia de infección posesplenectomía, se han desarrollado operaciones para extirpar el páncreas distal preservando el bazo. La operación con el mayor reto
técnico es una pancreatectomía distal con conservación de la arteria y la vena esplénica. Una segunda pancreatectomía distal que
conserva el bazo implica la ligadura de la arteria y la vena esplénica,
pero conservando los vasos gástricos cortos y la utilización de estos
vasos como un influjo colateral y un flujo externo para mantener la
viabilidad esplénica. En épocas recientes también se ha reportado
la extracción del páncreas distal con conservación esplénica como
un procedimiento laparoscópico. En el caso de pacientes con tumores que demandan la extirpación de los ganglios linfáticos del hilio
esplénico o con relación directa del tumor con parénquima esplénico, es más apropiado realizar una operación con base en principios
neoplásicos y la realización de una pancreatectomía/esplenectomía
distal.
En otras indicaciones, si la anatomía es apropiada y no se logra completar la resección del tumor, es posible la conservación del
bazo.
Algunos procedimientos adicionales en que es común realizar
una esplenectomía incluyen cánceres gástricos proximales. Durante varias décadas se ha debatido la importancia de la disección
completa de ganglios en resultados a largo plazo en resecciones
gástricas. Los nodos linfáticos de nivel X se localizan en el hilio
esplénico y para 20 a 25% de los cánceres gástricos proximales,
estos ganglios tienen cáncer metastásico que demandan la extirpación.
Un ensayo aleatorio mostró un aumento de la morbilidad con
una esplenectomía y una mejoría marginal en la supervivencia.
Otros tumores del cuadrante superior izquierdo y el retroperitoneo
pueden requerir esplenectomía, incluidos carcinomas grandes de
célula renal, tumores suprarrenales izquierdos y sarcomas retroperitoneales que pueden infiltrarse en sentido superior hacia el bazo.
Aunque el estado esplénico vuelve a los pacientes susceptibles a infecciones (consúltese la sección anterior sobre Hipoesplenismo), el
bazo debe considerarse como un órgano prescindible si es necesario lograr la resección completa de malignidades y no debe dudarse en extirparlo en estas situaciones para realizar una operación
apropiada de cáncer.
Carrere N et al: Spleen-preserving distal pancreatectomy with excision of splenic artery and vein: a case matched comparison with
conventional distal pancreatectomy with splenectomy. World J Surg
2007;31:375.
Hartgrink HH et al: Extended lymph node dissection for gastric cancer:
who may benefit? Final results of the randomized Dutch gastric cancer group trial. J Clin Oncol 2004;22:2069.
Pryor A et al: Laparoscopic distal pancreatectomy with splenic preservation. Surg Endosc 2007;21:2326.
Yu W et al: Randomized clinical trial of splenectomy versus splenic
preservation in patients with proximal gastric cancer. Br J Surg
2006;93:559.
booksmedicos.org
CAPÍTULO 27
5 28
ESPLENOSIS (AUTOTRASPLANTE ESPLÉNICO)
En la esplenosis, varios implantes pequeños de tejido esplénico
crecen en áreas diseminadas en las superficies peritoneales, a lo
largo del abdomen. Surgen de la diseminación y el autotrasplante
de fragmentos esplénicos después de la rotura traumática del bazo.
Los implantes esplénicos o los autotrasplantes intencionales tienen
la capacidad de seleccionar células y, al parecer, se muestra cierta
función inmunológica en casos de autotrasplante intencional. No
se garantizan los intentos agresivos de escisión quirúrgica. La esplenosis suele ser un hallazgo incidental que se descubre mucho
más adelante, durante la laparotomía para un problema no relacionado. Sin embargo, los implantes estimulan la formación de adhesiones y pueden ser causa de obstrucción intestinal. Deben distinguirse de los nódulos peritoneales de carcinoma metastásico y
de bazos accesorios. Desde el punto de vista histológico, difieren de
bazos accesorios por la ausencia de fibras musculares elásticas o
lisas en la cápsula delicada.
Cothren CC et al: Radiographic characteristics of postinjury splenic
autotransplantation: avoiding a diagnostic dilemma. J Trauma-Injury
Infection & Crit Care 2004;57:537.
Young JT et al: Splenosis: a remote consequence of traumatic splenectomy. J Am Coll Surg 2004;199:500.
ESPLENECTOMÍA
La preparación preoperatoria de pacientes que se someten a una
esplenectomía electiva debe corregir las anormalidades de coagulación y los déficit en la masa de eritrocitos, debe tratar infecciones
y controlar reacciones inmunes. Puesto que las plaquetas se retiran
de forma tan rápida de la circulación, por lo general sólo se administran para la trombocitopenia hasta después de que se ha ligado
la arteria esplénica. Los anticuerpos en el suero del paciente pueden complicar las pruebas de compatibilidad sanguínea. Muchos
pacientes con trastornos autoinmunes requieren cobertura de corticosteroides en el periodo perioperatorio. En la esplenectomía de
urgencia se debe corregir la hipovolemia por medio de transfusiones de sangre entera. En casos electivos, se recomienda la vacuna
profiláctica con una neumocócica polivalente que proteja contra un
microorganismo agresor común encapsulado en la infección poses-
A
plenectomía. Hoy en día, la esplenectomía electiva se realiza con
más frecuencia como un procedimiento laparoscópico. Esto reduce
el periodo de recuperación y la tolerancia de la mayoría de los pacientes es mucho mejor.
Los detalles de la técnica quirúrgica no se encuentran dentro del
propósito de este libro, pero se debe mencionar que existen dos métodos para la esplenectomía abierta (figura 27-2). En uno de ellos,
que es valioso sobre todo en la rotura traumática del bazo, el órgano
se moviliza de inmediato y se asegura la arteria esplénica desde la
parte trasera conforme entra en el hilio. En el otro método, que es
de vital importancia para extirpar bazos masivamente agrandados,
el órgano se deja in situ. Se abre el ligamento gastrocólico y se liga la
arteria esplénica conforme recorre el borde superior del páncreas.
Esto permite que la sangre abandone el bazo a través de la vena
esplénica mientras se dividen las demás inserciones (es decir, los
vasos gástricos cortos y las inserciones cólicas) antes de entregar el
bazo. El método permite extirpar bazos masivamente agrandados
casi sin pérdida de sangre.
La esplenorrafia es la reparación operatoria del bazo después
de un traumatismo. Sus principios son el desbridamiento del tejido desvitalizado y el intento de aproximar el contorno normal del
bazo con suturas capsulares o envolturas externas de material. Pueden realizarse resecciones esplénicas parciales para el traumatismo
o para los estados patológicos en que se indica la reducción de volumen esplénico, pero tal vez no tenga éxito con un índice más alto
de complicación inmediata. Se ha reportado esplenectomía parcial
para la enfermedad de Gaucher, los quistes grandes o los tumores
benignos utilizando dispositivos automáticos para engrapar, además de coaguladores de microondas. Por otra parte, en trastornos
autoinmunes, es absolutamente esencial para la cura extirpar por
completo el bazo, incluida una escisión de los bazos accesorios.
Puede haber cierto beneficio en obtener una exploración nuclear
preoperatoria y la identificación intraoperatoria con un contador
gamma manual.
La esplenomegalia masiva se define como un peso del bazo mayor a 1 500 g u 8 a 10 veces mayor del tamaño normal. Los procesos patológicos que llevan a esplenomegalia masiva incluyen linfoma, leucemia y enfermedades metabólicas de almacenamiento.
Los índices de morbilidad y mortalidad de la esplenectomía para
la esplenomegalia masiva aumentan sobre todo como resultado del
riesgo de pérdida sanguínea intraoperatoria grave y rápida. En es-
B
 Figura 27-2. A: método anterior para la arteria esplénica. B: movilización del bazo con exposición posterior de la arteria esplénica.
booksmedicos.org
BAZO
tos casos, el método operatorio es la ligadura inicial de la arteria
esplénica a través del saco menor en el borde superior del páncreas.
Después, se realiza la ligadura de los vasos gástricos cortos a lo largo de la curvatura mayor hasta la unión gastroesofágica, permitiendo la retracción del estómago y el lóbulo izquierdo del hígado
lejos del bazo. Sólo después de la disminución del influjo arterial
esplénico por medio de las maniobras anteriores se debe realizar la
movilización de las inserciones lateral y superior, lo que produce
la extirpación del bazo masivo.
La esplenectomía laparoscópica es hoy en día el estándar de
atención en casi todos los centros importantes con volúmenes altos
de cirugía esplénica. Casi cualquier indicación para la esplenectomía electiva califica para un método laparoscópico, incluidos pacientes con trombocitopenia grave, con esplenomegalia masiva o
que necesitan esplenectomía parcial, y para extirpar bazos accesorios y el bazo errante. Las contraindicaciones para la esplenectomía
laparoscópica incluyen hipertensión portal y enfermedad comórbida grave. Con la mejoría en las técnicas, hoy en día se ha reportado
esplenectomía parcial laparoscópica para lesiones focales de masa y
enfermedades hematológicas hereditarias.
La esplenectomía laparoscópica suele realizarse utilizando cuatro puertos. Se colocan puertos de la línea media para la cánula y
para la retracción del estómago lejos del hilio esplénico. Los puertos subcostales izquierdos se utilizan como sitios de operación para
la disección del hilio esplénico. Se requiere un laparoscopio angulado para la visualización de las inserciones superior y lateral del
bazo. Los vasos se dividen con clips, suturas o dispositivos para engrapar. Es preferible la exposición precisa del hilio con una tracción
delicada en sentido superior sobre el bazo para estirar y exponer los
vasos, en lugar del engrapado ciego del hilio. Los padecimientos
clínicos, como la púrpura trombocitopénica idiopática y la esferocitosis hereditaria, son las indicaciones más comunes para la esplenectomía laparoscópica, porque el bazo es de tamaño normal.
Resulta importante la búsqueda, por medio del laparoscopio, de
bazos accesorios para que se tenga éxito en estos procedimientos,
y esto puede facilitarse por medio de un puerto manual para la
palpación.
Bergeron E et al: The use of a handheld gamma probe for identifying
two accessory spleens in difficult locations in the same patient. Ann
Nucl Med 2007;22:331.
Becmeur HG et al: Laparoscopic partial splenectomy: indications and
results of a multicenter retrospective study. Surg Endosc 2008;22:45.
Feldman LS et al: Refining the selection criteria for laparoscopic versus
open splenectomy for splenomegaly. J Laparoendosc Adv Surg Tech
A 2008;18:13.
Grahn SW et al: Trends in laparoscopic splenectomy for massive splenomegaly. Arch Surg 2006;141:755.
Habermalz B et al: Laparoscopic splenectomy: the clinical practice e
guidelines of the European Association for Endoscopic Surgery. Surg
Endosc 2008;22:821.
Kasaje N et al: Short-term outcomes of splenectomy avoidance in trauma patients. Am J Surg 2008;196:213.
Rescoria FJ et al: Laparoscopic splenic procedures in children: experience in 231 children. Ann Surg 2007;246:683.
Stamou KM et al: Prospective study of the incidence and risk factors
of postsplenectomy thrombosis of the portal, mesenteric, and splenic
veins. Arch Surg 2006;141:663.
EFECTOS HEMATOLÓGICOS DE LA ESPLENECTOMÍA
La ausencia del bazo en un adulto normal suele tener pocas consecuencias clínicas. El conteo y los índices de glóbulos rojos no
cambian, pero pueden aparecer glóbulos rojos con inclusiones
citoplásmicas (p. ej., cuerpos de Heinz, cuerpos de Howell-Jolly y
siderocitos). La granulocitosis ocurre inmediatamente después de
la esplenectomía, pero se reemplaza en varias semanas por medio
529
de la linfocitosis y la monocitosis. Las plaquetas suelen estar elevadas, en ocasiones de forma marcada, y pueden permanecer en
niveles de 400 000 a 500 000/μl durante un año. Incluso se puede
desarrollar una trombocitosis más marcada (p. ej., 2 a 3 millones/
μl) después de la esplenectomía para la anemia hemolítica. Un conteo de plaquetas de más de un millón no es una indicación para
anticoagulantes, pero los agentes antiplaquetarios como el ácido
acetilsalicílico ayudan a prevenir la trombosis.
William BM et al: Hyposplenism: a comprehensive review. Part I: basic
concepts and causes. Hematology 2007;12:1.
William BM et al: Hyposplenism: a comprehensive review. Part II:
clinical manifestations, diagnosis, and management. Hematology
2007;12:89.
SEPTICEMIA U OTROS PROBLEMAS POSESPLENECTOMÍA
Las complicaciones relacionadas con la esplenectomía per se resultan relativamente escasas; las más comunes son la atelectasia,
pancreatitis y hemorragia posoperatoria. Si la esplenectomía se
realiza para una trombocitopenia, puede ocurrir una hemorragia
secundaria, aunque el conteo de plaquetas suele elevarse de forma inmediata. Se deben administrar transfusiones de plaquetas si
la hemostasis primaria es anormal (es decir, si hay exudado) y el
conteo de plaquetas permanece bajo. Las complicaciones tromboembólicas pueden ser más comunes después de una esplenectomía,
pero esta complicación no se relaciona con el grado de trombosis.
El riesgo de trombosis de la vena portal es de 3% y ocurre con más
frecuencia después de la esplenectomía para la anemia hemolítica
de bazos masivos y no después del traumatismo o la esplenectomía
para la trombocitopenia. Los síntomas incluyen fiebre, dolor abdominal, diarrea y pruebas de función hepática anormal. El tratamiento consta de anticoagulación, además de antibióticos.
Los individuos son más susceptibles a la bacteriemia fulminante después de la esplenectomía y se han reportado casos entre una
semana y más de 20 años después de la esplenectomía. Esto es resultado de los siguientes cambios que ocurren después de la esplenectomía: (1) disminución de la limpieza de bacterias de la sangre,
(2) disminución de los niveles de IgM y (3) disminución de la actividad opsónica. El riesgo es mayor en niños pequeños, sobre todo
en los primeros dos años después de la cirugía (80% de los casos)
y cuando el trastorno por el que se requirió la esplenectomía fue
una enfermedad del sistema reticuloendotelial. En general, cuanto
más joven sea el paciente que se somete a la esplenectomía y más
grave sea la enfermedad, mayor será el riesgo de desarrollar una
infección abrumante posesplenectomía. Existe un riesgo pequeño
pero significativo de infección, aun en adultos por demás normales
después de una esplenectomía. La mayor parte de estas infecciones ocurre después del primer año y casi la mitad ocurre más de 5
años después de la esplenectomía. La septicemia letal es muy rara
en adultos. Existe un síndrome clínico distintivo: síntomas leves y
no específicos seguidos por fiebre alta y choque por septicemia, que
puede llevar rápidamente a la muerte. Los patógenos más comunes
son Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae y meningococos. La coagulación intravascular diseminada es una complicación común. La conciencia de esta complicación fatal ha llevado
a esfuerzos por evitar la esplenectomía o a realizar una esplenectomía parcial o una reparación esplénica para bazos con rotura
(análogos al tratamiento quirúrgico para el traumatismo hepático)
para mantener una función esplénica adecuada. El autotrasplante
esplénico también puede lograr la restauración parcial de la función esplénica después de la esplenectomía.
El riesgo de septicemia fatal es menor después de la esplenectomía para el traumatismo que para los trastornos hematológicos,
tal vez debido al autotrasplante esplénico. Se debe utilizar la va-
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5 30
CAPÍTULO 27
cuna profiláctica contra la septicemia neumocócica en todos los
pacientes quirúrgicos o funcionalmente asplénicos. Puesto que la
función esplénica puede ser importante en la respuesta inmune a
la vacuna, se recomienda la administración temprana de una vacuna neumocócica polivalente. Ésta proporciona protección en adultos y niños mayores por cuatro a cinco años, después de lo cual se
recomienda la revacunación. Puesto que la vacuna es efectiva sólo
contra 80% de los microorganismos, algunas autoridades han recomendado un curso de dos años, un tratamiento hasta los 16 años
de edad, o la profilaxis durante toda la vida con penicilina después de
la esplenectomía. Otros han defendido el uso de la ampicilina para
proporcionar cobertura para H. influenzae, además de neumococos. La profilaxis antibiótica es esencial en niños menores de dos
años y debe continuarse por lo menos hasta los seis años de edad.
En general, se debe posponer la esplenectomía hasta la edad de seis
años, a menos que el problema hematológico sea especialmente
grave.
Cadili A et al: Complications of splenectomy. Am J Med 2008;121:371.
Krauth MT et al: The postoperative splenic/portal vein thrombosis after
splenectomy and its prevention—an unresolved issue. Haematologica
2008;93:1227.
Okabayashi T et al: Overwhelming postsplenectomy infection syndrome in adults: a clinically preventable disease. World J Gastroenterol
2008;14:176.
Price VE et al: The prevention and management of infections in
children with asplenia or hyposplenia. Infect Dis Clin North Am
2007;21:697.
Shatz DV et al: Vaccination practices among North American trauma
surgeons in splenectomy for trauma. J Trauma-Injury Inf & Crit Care
2002;53:950.
Shatz DV et al: Antibody responses in postsplenectomy trauma patients
receiving the 23-valent pneumococcal polysaccharide vaccine at
14 versus 28 days postoperatively. J Trauma-Injury Inf & Crit Care
2002;53:1037.
Spelman D et al: Guidelines for the prevention of sepsis in asplenic and
hyposplenic patients. Intern Med J 2008;38:349.
booksmedicos.org