CASO CLÍNICO

CASO CLÍNICO
Paciente femenina de 40 años de edad que inicia su padecimiento actual
72 horas posterior a colecistectomía presentando ictericia en piel y tegumentos,
posteriormente se acompaña de acolia, coluria, prurito generalizado y nauseas
sin llegar a vomito. Como antecedente de importancia a la paciente sele
realizo el día 4 de marzo del 2011 una colecistectomía abierta sin aparentes
complicaciones. A la exploración física signos vitales TA 117/80 mmhg, FC
100xmin. Y temperatura 36grados centígrados. Paciente de compleción
robusta. Escleras ictéricas ++. Abdomen globoso a expensas de panículo
adiposo, presenta cicatriz quirúrgica
reciente en hipocondrio derecho tipo
cocker de aproximadamente 15cm., no presenta datos de infección.
Laboratorios bilirrubina total 11, bilirrubina indirecta 7, bilirrubina indirecta 3.4,
fosfatasa alcalina 749, TGP 148, TGO 157. Se le solicita un USG el 15 de
marzo reportando colección de liquido de aproximadamente 15x9cm, probable
bilioma, además presenta dilatación de la vía biliar intra hepática izquierda. Se
valora por cirugía general lo cual es ingresado a piso para su manejo.
Se realizan nuevamente USG el día 18 de marzo el cual se reporta ectasia de
vías biliares intra y extra hepáticas, probablemente secundario a lito, se
encuentra colección del lecho vesicular de 252cc y liquido libre en corredera
parietocolica derecho. Se le realiza nuevamente laboratorios el día 17 de marzo
reportando: Bilirrubinas torales 8.30, Bilirrubina Directa 5.5, Bilirrubina Indirecta
2.28, fosfatasa alcalina 579, TGP 80, TGO 54. Biometría Hemática: Hb 6.7, Hto
20.60, Leucocitos 8.6, plaquetas 489 por esto se le transfunde 2 paquetes
globulares para corregir la anemia.
El día 23 de marzo se le realiza TAC abdominal la cual reporta dilatación de la
vías biliares intra y extra hepática asociado a colección del lecho vesicular, el
colédoco con un calibre de 12 mm, también se reporta colección hipodensa
homogénea sin septos de 67x90x63. Es por esto que se realiza una CPRE la
cual se autoriza para el día 29 de marzo del 2011.
Los hallazgos de la CPRE son los siguientes: ámpula de váter normal.
Caniculacion selectiva guiada, se inyecta medio de contraste pacificando las
vías biliares observando
fuga de material de contraste a nivel hepático
derecho. Hay dilatación de vías biliares, colédoco de 12mm con múltiples
defectos de llenado de 7.8 y 10mm. Se realiza esfinterotomia de 12 mm con
canastilla y balón, el cual se extrae por los menos 7 y litos. Posteriormente
buen drenaje biliar.
Se espera cierre de las fistula al disminuir la presión de la vía biliar.
El resultado fue:
1. Coledocolitiasis multiple residual
2. Esfinterotomia
3. Extraction active de litos
4. Fistula biliar a nivel del hepático derecho
Indicaciones:
1. Dieta líquida por la tarde
2. Evitar medicamentos que alteran coagulación
3. Vigilar posibilidad de complicaciones como hemorragia o pancreatitis