Lic. Ps. Francisco Rodríguez Cel.: 098 65 60 61 E-mail: [email protected] FICHA PERSONAL Fecha: _____________________ Nombre y Apellido: ________________________________________________________ Lugar y fecha de Nacimiento: _______________________________________________ Edad actual: ______________ Dirección: ________________________________________________________________ Teléfono: _________________________ Celular: _______________________ Dirección de e-mail: _______________________________________________________ Estudios cursados: ________________________________________________________ Ocupación actual:__________________________________________________________ Lugar de trabajo: _________________________________________________________ Dirección: _________________________ Teléfono: ______________ Estado Civil 1. Soltero ____ 2. Casado ____ 3. Separado ____ 4. Viudo ____ 5. Casado por Segunda Vez ____ 6. Convive con su pareja ____ 7. Otro: _____________________ Vive con: ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ 1 Lic. Ps. Francisco Rodríguez Cel.: 098 65 60 61 E-mail: [email protected] Descripción del grupo familiar: Nombre Edad Ocupación Padre: Madre: Hermanos: Cónyuge: Hijos Otro (aclare) Otras personas significativas en su vida (novio/a, amigos, familiares) Nombre Relación Edad Ocupación 2 Lic. Ps. Francisco Rodríguez Cel.: 098 65 60 61 E-mail: [email protected] La decisión de consultar en está oportunidad la adoptó por: Iniciativa propia _____ Sugerencias familiares ______ Presión familiar _____ Sugerencias de amigos ______ Sugerencia de otro profesional: Psicólogo __________ Psiquiatra __________ Neurólogo __________ Medico de otra especialidad __________ Otro (explique) _________________________ ¿Consultó en otras oportunidades a algún psicólogo, psiquiatra o neurólogo? _______ Si lo hizo por favor explique cuando y por qué: ___________________________________ _________________________________________________________________________ Especifique si recibió medicación, la dosis y durante cuanto tiempo: __________________ _________________________________________________________________________ Señale brevemente las razones por las cuales consulta ahora: _______________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ¿Como ve la severidad de sus problemas psicológicos actuales?: Poco Severos _________ Severos _________ Muy Severos _________ Incapacitantes _________ Haga una breve síntesis sobre el comienzo de sus problemas psicológicos actuales:_____ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ 3 Lic. Ps. Francisco Rodríguez Cel.: 098 65 60 61 E-mail: [email protected] ¿Conoce la Psicoterapia Cognitivo Conductual?: _______________________________ _________________________________________________________________________ ¿Que aspectos suyos o de sus circunstancias actuales espera cambiar en esta psicoterapia?: _____________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Grado de confianza en la utilidad de la psicoterapia: Alto ___________ Bastante Alto ___________ Relativo ___________ Bajo ___________ Muy Bajo ___________ Con respecto a iniciar una Psicoterapia se siente: Muy Motivado ___________ Motivado ___________ Relativamente Motivado ___________ Poco Motivado ___________ Por favor realice una breve descripción de si mismo: ____________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ 4 Lic. Ps. Francisco Rodríguez Cel.: 098 65 60 61 E-mail: [email protected] De la lista de síntomas abajo detallados, marque los que usted presenta en la actualidad: • Problemas de Atención y concentración __________ • Angustia __________ • Problemas de Memoria __________ • Insomnio __________ • Exceso de Sueño __________ • Pesadillas __________ • Sonambulismo __________ • Aburrimiento __________ • Irritabilidad __________ • Mareos __________ • Desmayos __________ • Cefaleas (dolores de cabeza) __________ • Vómitos __________ • Diarreas __________ • Constipación __________ • Taquicardia __________ • Arritmia __________ • Transpiración de manos __________ • Onicofagia (comerse las uñas) __________ • Temblor de manos __________ • Bruxismo (apretar los dientes) __________ • Come en exceso __________ • Inapetencia __________ • Sequedad bucal __________ • Alteraciones Menstruales __________ • Impotencia sexual __________ • Frigidez __________ • Eyaculación Precoz __________ • Dolor Vaginal en las relaciones sexuales __________ • Poco deseo Sexual __________ 5 Lic. Ps. Francisco Rodríguez Cel.: 098 65 60 61 E-mail: [email protected] • Tics __________ • Tartamudez __________ • Ideas Obsesivas __________ • Ideas de Suicidio __________ • Sentimientos de culpa __________ • Resentimiento __________ • Se fatiga Fácilmente __________ • Llanto __________ • Desánimo __________ • Tristeza __________ • Vergüenza __________ • Ingestión excesiva de alcohol __________ • Uso habitual de Drogas __________ • Hipocondría __________ • Miedos fóbicos a las alturas __________ • Viajes en avión __________ Espacios libres __________ Multitudes __________ Estar solo __________ Otros (especifique) __________ Otros síntomas, Especifique: ______________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ Comentarios: ______________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ 6 Lic. Ps. Francisco Rodríguez Cel.: 098 65 60 61 E-mail: [email protected] ¿Algún familiar (padres, hermanos, abuelos, tíos, primos) ha tenido algún trastorno psicológico o enfermedad mental? Especifique la enfermedad y el parentesco: ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ De las enfermedades abajo detalladas marque las que haya tenido: Meningitis _________ Asma Bronquial _________ Traumatismo Craneal _________ Alergias _________ Epilepsia _________ Ulceras _________ Diabetes _________ Tumores _________ Hipertiroidismo _________ Colon Irritable _________ Hipotiroidismo _________ Artritis reumatoidea _________ Bocio _________ Psoriasis Cardiopatías _________ Otra: _____________________ Hipertensión arterial _________ ___________________________ _________ Si marco alguno comente: ______________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ¿Está usted actualmente en Tratamiento medico? Si ______ No ______ En caso afirmativo por favor especifique: ______________________________________ ___________________________________________________________________________ Toma actualmente alguna medicación: SI ________ NO ________ En caso afirmativo por favor especifique cual: ____________________________________ ___________________________________________________________________________ 7 Lic. Ps. Francisco Rodríguez Cel.: 098 65 60 61 E-mail: [email protected] Su Sueño por lo general es: Reparador _________ Poco reparador _________ Muy poco reparador _________ ¿Por lo general usted descansa lo suficiente? SI ________ NO ________ Comente: __________________________________________________________ Indique: Estatura: _________ Peso actual: _________ ¿Tiene tendencia a subir de peso? SI ________ NO ________ Si su respuesta fue afirmativa: ¿Qué hace al respecto?: _______________________________ ___________________________________________________________________________ Considera usted que su actividad física es: Muy Buena _________ Buena _________ Regular _________ Poca _________ Muy Poca _________ Inexistente _________ Considera usted Salud física actual es: Excelente _________ Buena _________ Regular _________ Mala _________ Muy Mala _________ 8 Lic. Ps. Francisco Rodríguez Cel.: 098 65 60 61 E-mail: [email protected] En relación a su vida en general se encuentra: Muy Satisfactoria _________ Satisfactoria _________ Relativamente Satisfactoria _________ Insatisfactoria _________ Muy Insatisfactoria _________ Comente su respuesta: ___________________________________________________ _____________________________________________________________________ A lo largo de su vida usted ha sido una Persona: Muy Sociable _________ Sociable _________ Relativamente Sociable _________ Poco Sociable _________ Muy Poco Sociable _________ Cuando conoce a alguien interesante o importante su actitud suele ser: Cautelosa _________ Inhibida _________ Tensa _________ Tranquila _________ Hostil _________ Desenvuelta _________ Otra _________ Actualmente sale con amigos o recibe amigos en su casa: Frecuentemente _________ Ocasionalmente _________ Casi nunca _________ Nunca _________ Haciendo un balance general de su vida social, le resulta : Muy Satisfactoria _________ Satisfactoria _________ Relativamente Satisfactoria _________ Insatisfactoria _________ Muy Insatisfactoria _________ 9 Lic. Ps. Francisco Rodríguez Cel.: 098 65 60 61 E-mail: [email protected] En términos generales la información y formación sexual que recibió de sus padres o profesores es considerada por usted como: Adecuada _________ Relativamente Adecuada _________ Inadecuada _________ Comente su respuesta: ___________________________________________________ _____________________________________________________________________ ¿Ha tenido ansiedades o culpas en relación a aproximaciones sexuales? : SI _______ NO _______ Comente su respuesta: ___________________________________________________ _____________________________________________________________________ ¿Ha tenido ansiedades o culpas en relación a su conducta masturbatoria?: SI _______ NO _______ Comente su respuesta: ___________________________________________________ _____________________________________________________________________ ¿Ha tenido algún tipo de experiencia homosexual?: SI _______ NO _______ Comente su respuesta: ___________________________________________________ _____________________________________________________________________ ¿Ha tenido algún tipo de disfunciones o problemas sexuales?: SI _______ NO _______ Comente su respuesta: ___________________________________________________ _____________________________________________________________________ ¿Aproximadamente con que frecuencia tiene usted relaciones sexuales actualmente?: Todos los días _____ 2º 3 veces por semana _____ 1 vez por semana _____ Cada 15 días _____ 1 vez al mes _____ Menos de una vez al mes _____ No tiene relaciones sexuales ____ La satisfacción de sus necesidades sexuales es: Muy Importante _________ Poco Importante _________ Importante _________ Nada Importante _________ Relativamente Importante _________ 10 Lic. Ps. Francisco Rodríguez Cel.: 098 65 60 61 E-mail: [email protected] Enumere brevemente los trabajos principales que ha tenido hasta la fecha: ___________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Haciendo un balance global, ¿cómo evalúa usted su historia laboral? : Muy Satisfactoria _________ Satisfactoria _________ Relativamente Satisfactoria _________ Insatisfactoria _________ Muy Insatisfactoria _________ ¿Es usted una persona religiosa? SI ________ NO ________ Si la respuesta fue afirmativa indique si pertenece a alguna religión y comente: ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Al observar la realidad externa, su pasado o a usted mismo tiende a prestar atención: Casi exclusivamente a lo negativo _________ Preferentemente a lo negativo _________ Tanto a lo negativo como a lo positivo _________ Preferentemente a lo positivo _________ Casi exclusivamente a lo positivo _________ Al observar la realidad o los problemas usted tiende a: Magnificar lo negativo (ver las cosas peor de lo que son) _________ En general no magnifica _________ Magnifica lo positivo _________ 11 Lic. Ps. Francisco Rodríguez Cel.: 098 65 60 61 E-mail: [email protected] Al evaluar a los demás es: Muy Exigente _________ Exigente _________ Relativamente exigente _________ Poco exigente _________ Muy poco exigente _________ Al evaluarse a si mismo o a su propio desempeño usted es: Muy Exigente _________ Exigente _________ Relativamente exigente _________ Poco exigente _________ Muy poco exigente _________ Habitualmente cuando recibe una critica : Se afecta mucho emocionalmente _________ Se afecta relativamente _________ Casi no se afecta _________ En general tomar decisiones le resulta un proceso: Fácil _________ Relativamente Fácil _________ Mas bien complicado _________ Le resulta muy difícil _________ Cree que sus éxitos y satisfacciones futuras dependerán básicamente de: (Marque el número que corresponda en el continuo) 2 1 Sus decisiones y conductas 0 1 2 Factores y circunstancias, fortuitos Elija la afirmación que refleje mejor sus Creencia actuales: Tengo mucha confianza en que mi vida hacia adelante será satisfactoria _________ Tengo alguna confianza en que mi vida hacia adelante será satisfactoria _________ Tengo muchas dudas de que mi vida hacia adelante sea satisfactoria _________ No creo que mi vida hacia adelante sea satisfactoria _________ 12 Lic. Ps. Francisco Rodríguez Cel.: 098 65 60 61 E-mail: [email protected] En general sus estado de animo son: Muy estables _________ Relativamente estables _________ Varían en función de las experiencias que va teniendo _________ Con los cambios en su estado de ánimo su autoimagen tiende a cambiar: Mucho _________ Relativamente _________ Poco _________ Muy poco _________ Usted es una persona que: Disfruta mucho de las situaciones agradables _________ Disfruta bastante _________ Disfruta relativamente _________ Le cuesta disfrutar _________ Prácticamente no Disfruta _________ Su estado de animo básico o predominante es: Muy Positivo _________ Positivo _________ Relativamente negativo _________ Negativo _________ Muy Negativo _________ Frente a los problemas que surgen en la vida las personas reaccionan con diferentes actitudes, hay personas que tienden a enfrentar rápidamente los problemas a fin de resolverlos o superarlos y otros que evitan enfrentarlos y sus problemas se van acumulando. Marque en el siguiente continuo como usted reacciona generalmente: 2 Enfrentando 1 0 1 2 Evitando Comente su respuesta: ___________________________________________________ _____________________________________________________________________ 13 Lic. Ps. Francisco Rodríguez Cel.: 098 65 60 61 E-mail: [email protected] Desea hacer algún comentario o aportar alguna información que usted considere importante _________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ¿Tuvo alguna dificultad para comprender lo que preguntábamos?: SI _______ NO _______ Comente su respuesta: ___________________________________________________ _____________________________________________________________________ ¿Le resulto difícil o tedioso completar el formulario?: SI ________ NO _______ Comente su respuesta: ___________________________________________________ _____________________________________________________________________ Francisco Rodríguez Nuñez Licenciado en Psicología Diplomado en Psicopedagogía Psicoterapeuta Cognitivo Conductual Técnico en Análisis y Modificación de Conductas Master en Psicobiología y Neurociencia Cognitiva Master en Terapias Psicológicas 14
