Formato de Historia Clínica Ficha de Identificación. Nombre: Andrey Yafir Pinilla Espejo Registro Sexo: Masculino Edad: 19 Fecha de nacimiento: 14/octubre/2003 Ocupación: Estudiante Motivo de la consulta: El paciente presenta una deshidratación moderada, que va acompañado consigo de sed, boca seca o pegajosa, no orinar mucho, orina amarilla oscura, piel seca y fría, cefalea, calambres musculares Antecedentes Personales Patológicos. (Hipoglucemia la cual es tratada con tabletas o gel de glucosa, jugo de fruta, refrescos corrientes (no de dieta), miel o caramelos azucarados, relata que desde los 7 años presenta polialtragias mecánica en las rodillas atribuidas a dolores de crecimiento, se mantuvo hasta hace 1 año que se manifiesta en codos, manos, hombros, mandíbula. Se ha tratado con acetaminofén más calcio, también se le hace un seguimiento para tratar la sospecha de una enfermedad autoinmune (reumatismo juvenil) la cual lleva un control a base de Medicamentos antiinflamatorios no esteroides como la Sulfasalazina, y suplementación con calcitriol Cardiovasculares: presenta Problemas en el ritmo cardíaco (arritmias) Pulmonares: Asma alérgica Digestivos: Tiene estreñimiento crónico Diabetes: Presenta hipoglucemia Renales: Glomerulonefritis con presencia de sangre en la orina, la orina espumosa y la hinchazón corporal. Quirúrgicos: se le realizo un procedimiento de endurecimiento de corneas (cross linking) a los 5 años tuvo una fotocoagulación en ambos ojos, y una cirugía de reemplazo del cristalino Alérgicos: No refiere alergias Transfusiones: No presenta transfusiones recientes Medicamentos: Paciente refiere que sigue tratamiento de antinflamatorios y antihistamínicos Antecedentes Personales No Patológicos Alcohol: Presenta una alta ingesta de bebidas alcohólicas, e intoxicaciones previas con alcohol adulterado Tabaquismo: Su taza de consumo de cigarrillo es moderada. Drogas: No consume sustancias sicoactivas Inmunizaciones: Vacunas: Vacuna Johnson, rotavirus, neumococo, hepatitis B, PENTAVALENTE, influenza, sarampión rubeola papera, fiebre amarilla, hepatitis A, Difteria-tosferina tétano Otros: Nada especial Antecedentes Familiares: Padre: Vivo Si: X No____ Enfermedades que padece: Hipertensión y diabetes tipo II Madre: Viva Sí: X No____ Enfermedades que padece: Menopausia precoz, tromboflebitis crónica, glaucoma, hipoglucemia Hermanos: Sí ¿Cuántos? 4 Vivos: 3 Enfermedades que padecen: Diabetes, Pineoblastoma 4 nivel agresivo, Miopía degenerativa, varicosis, escoliosis, Otros: sin más datos patológicos aparentes Exploración física. Signos Vitales. T.A. (brazo derecho) _117/83_ Acostada: 120/88 T.A. (brazo izquierdo) _120/87_ Acostada: 120/90 F.C: 84 lpm Frecuencia Respiratoria: 15 rpm Temperatura: 36.2 C° Peso 48 kg Talla 1.59 m IMC 19 kg/m^2 Cabeza y Cuello Pupilas isocóricas con reacción normal campo de visión normal, mucosa oral deshidratada. Glándula tiroides no se palpa inflamada ni aumentada de volumen, vasos normales sin ingurgitación yugular ni soplos carotideos. Tórax Caja torácica sin alteraciones, no se palpan nódulos ni masas en las axilas. Expansión pulmonar normal, no se auscultan alteraciones ni murmullos. Ruidos cardiacos normales sin arritmias ni soplos. Abdomen: Blando, depresible, indoloro sin cuerpos extraños, no se auscultan soplos en la región epigástrica ni en las regiones vasculares, aorta abdominal normal. Volumen hepático normal. No se presencian hernias. Extremidades: Extremidades sin lesiones, articulaciones normales, articulaciones digitales. Pulso distal audible. Neurológico y Estado Mental: Paciente consciente, orientada en tiempo y espacio. Anímicamente irritada. Movimientos y respuesta motora normales con debilidad. Respuesta sensorial normal. Laboratorio. pH pO2 pCO2 HCO3 Sodio (NA) Potasio (K) Calcio (Ca) Magnesio (Mg) Ionograma y gases arteriales 7.37 96 mmHg 46 mmHg 24 mEq/L 151 mEq/L 3.8 mEq/L 9 mEq/L 2.1 mEq/L 7.38 – 7.42 80 – 100 mmHg 35 – 45 mmHg 24 +/- 4 mEq/L 135 – 145 mEq/L 3.5 – 5.3 mEq/L 8.5 – 10.5 mEq/L 1.3 – 2.2 mEq/L Estudios de Imagen. N/A Otros N/A Tratamiento Dieta / Líquidos endovenosos: infusión de solución de cloruro de sodio al 0.22% en dextrosa al 5% por deshidratación hipertónica hipernátremica. Oxigenoterapia: N/A Medicamentos: N/A Procedimientos quirúrgicos: N/A Firma y sello de su médico tratante. Pedro José Navarro Ospino Juan Andrés Arango Giraldo Valentina Bermejo Nova Silvia Patricia Galindo
