POLITECNICO INTERNACIONAL FUNDACIÓN CLINICA SHAIO MEDICINA INTERNA CASO CLÍNICO 1. Datos personales 1.1. Nombre: iniciales (J.M.R.M) 1.2. Sexo. 1.3. Edad. 1.4. Fecha de ingreso. 2. Motivo de consulta. 2.1. Evolución de la enfermedad actual: H.C – Urgencias. 3. Antecedentes. 3.1. Patológicos. 3.2. Quirúrgicos. 3.3. Tóxicos. 3.4. Alérgicos. 4. Diagnóstico Inicial. 5. Plan de manejo de ingreso: Que ordenes medicas dan a enfermería. 6. Laboratorios e imágenes diagnosticas. (Coloque solo los alterados al ingreso y los actuales). Ejemplo: AL INGRESO LABORATORIO POTASIO 3.2 meq/l ACTUAL REPORTE / INTERPRETACION Hipocalemia 3.8 meq/l Normal VALOR NORMAL 1.5 a 5.0 meq/l Diagnostico Actual – Principal. 7.1. Definición. 7.2. Fisiopatología: Describe el funcionamiento normal del cuerpo y los relaciona con los cambios fisiológicos que se producen con la enfermedad. 7.3. Signos y síntomas. (Resalte los presentados en su paciente). 7.4. Cuidados de enfermería específicos de su paciente. 8. Medicamentos: 8.1. Presentación. 8.2. Indicación. 8.3. Efectos adversos. 8.4. Cuidados de enfermería. 9. Valoración céfalo-caudal: 9.1. Sistema Neurológico: Estado de conciencia (Escala de Glasgow). 9.2. Sistema Respiratorio y cardiovascular: Signos vitales, soportes invasivos y no invasivos – oxigeno (FIO2), líquidos endovenosos, etc. 9.3. Sistema Metabólico: Talla, peso, IMC, tipo de dieta y soporte nutricional (si lo tiene). 9.4. Sistema Renal: Gasto urinario, grafica de balance de líquidos. 9.5. Sistema de Actividad y descanso: Actividades realizadas, cambios de posición, sueño y vigilia. 9.6. Sistema tegumentario: Estado de la piel. 10. Ámbito Familiar: Familiograma – Eco mapa y Apgar familiar (Determine la disfunción familiar). 7.
