TEXTILES OPICO, SOCIEDAD ANONIMA DE CAPITAL VARIABLE FORMULARIO DE IDENTIFICACION DE CLIENTES Y PROVEEDORES Persona Jurídica Persona Natural La Información proporcionada en este formulario y los documentos proporcionados, serán tratados con estricta confidencialidad, los cuales no pueden ser utilizadoss para diferentes fines estipulados en la Ley. Datos Generales Persona Natural Nombre de la Empresa: Lugar y fecha de nacimiento: Nacionalidad: Profesión u oficio: Documento de identificación No.: Fecha de vencimiento Documento: Número de NIT: Lugar de trabajo y cargo: Nombre comercial negocio: Teléfono: Direccion negocio: Domicilio particular: Página Web: Datos Generales Persona Jurídica Nombre de la empresa: Naturaleza Jurídica de la Entidad: Fecha de Constitución: Sociedad Mercantil NIT de la empresa: Fundación o Asociación sin Fines de Lucro No. Registro de IVA: Sociedad Cooperativa o industria microfinanciera Página Web: Otros: _____________________________________ Dirección: Departamento: País: Teléfono: Actividad Económica Giro de le Empresa: Industria o Sector: Procedencia de los fondos para realizar transacciones con Textiles Opico, S.A. de C.V.: Categoría Contribuyente: Grande Mediano Otro Cantidad de empleados: Medios de Pagos e Ingresos Medio de Pago Rango de Ingresos Anuales Efectivo De $ 10,000.00 a $ 100,000.00 Cheque De $ 100,000.01 a $ 300,000.00 Trasnferencia Bancaria Más de $ 300,000.01 Datos del Representante Legal / Apoderado Actúa como: Representante Legal Apoderado Nombre completo: País de nacimiento: Tipo de Identificación: No. de Identificación: Nacionalidad: Dirección de residencia: Departamento: Teléfono: País: Teléfono Celular: Correo electrónico: Identificación de Personas Expuestas Políticamente (PEP's) Esta información se refiere a persona natural o representante legal, miembro de la junta directiva o accionista de la persona jurídica: SI 1. ¿Usted ejerce o ha ejercido un cargo POLÍTICO? En caso de SI: NO Cargo: Período de gestión del: Cargo: Período de gestión del: Período de gestión del: Cargo: 2 ¿Es o ha sido "persona relacionada con un PEP"? SI NO En caso de SI, detalle el tipo de vínculo: a. Por vínculo comercial o laboral (socios, agentes, representantes, asesor, asistentes, etc.) a persona políticamente expuesta. Nombre Versión: FCTCP1.1 Actualización 12/10/2018 b. Por vínculo familiar (cónyuges, parejas, padres, hermanos, hijos, abuelos, nueras, yernos, suegro(a), cuñado, primos, medio hermano, madrastra o padrastro a persona políticamente expuesta. Vínculo Cargo Período de gestión 1 TEXTILES OPICO, SOCIEDAD ANONIMA DE CAPITAL VARIABLE Información de Accionistas Nombre Completo del Accionista Nacionalidad % Participación Tipo y No. de Documento Miembros de la Junta Directiva Cargo Si lo tuviere en la Empresa Nombre Completo Nacionalidad Tipo y No. de Documento Directorio Principal de la Empresa Cargo Nombre Completo Nacionalidad Tipo y No. de Documento Administrador Único Presidente Gerente General Gerente de Producción Gerente Administrativo Gerente Financiero Gerente de Ventas Oficial de Cumplimiento/ P.D. Otro: Referencias Comerciales de la Empresa Razón Social o Denominación Teléfono País Contacto Cargo Teléfono País Contacto Cargo Principales Clientes de la Empresa Razón Social o Denominación Referencias Bancarias Nombre de la Entidad Teléfono Contacto Cargo E-Mail Contactos para Gestiones de Cobros y Pagos Nombre Completo Versión: FCTCP1.1 Actualización 12/10/2018 Teléfono Cargo E-Mail 2 TEXTILES OPICO, SOCIEDAD ANONIMA DE CAPITAL VARIABLE Documentos Adjuntos al Formulario Persona Natural: Persona Jurídica: DUI Escritura de Constitución NIT Número de Identificación Tributaria Registro de IVA Número de Registro de Contribuyente(NRC) Si posee beneficios o Incentivos Fiscale, presentar copia del diario oficial con el decreto Si posee beneficios o Incentivos Fiscale, presentar copia del diario oficial con el decreto Comprobante de domicilio de la Empresa(Factura de Agua, Telefono o Energía con antiguedad no Mayor a 3 Meses) Fotocopia NIT de Representante Legal o Apoderado Documento de Identificación del Representante Legal Credencial de Representante Legal Vigente Matricula de Comercio Comprobante de Domicilio de la Entidad(Factura de Agua, Telefono o Energía con antiguedad no Mayor a 3 Meses) Información de la Persona que completó el formulario Nombre Completo: Documento de Identificación: E-Mail: Teléfono: Cargo: Declaración Jurada Yo, _____________________________________________________________ actuando en nombre y representación de (Llenar solo en caso de ser representante legal o apoderado) _________________________________________________________ que se abrevia _________________________________________________________________________________. Declaro bajo juramento que la información proporcionada en el presente formulario es la expresión de la verdad y por lo tanto correcta y acertada, asimismo, me encuentro consciente de lo dispuesto en el artículo doscientos ochenta y cuatro del Código Penal referente a la falsedad ideológica por lo que autorizo a la sociedad TEXTILES OPICO, SOCIEDAD ANÓNIMA DE CAPITAL VARIABLE, que puede abreviarse TEXOPS, S.A. DE C.V., para que confirme su veracidad a través de los medios que considere convenientes. Me comprometo a mantener actualizada la información, comunicando por cualquier medio disponible y de forma inmediata cualquier cambio en la misma. De igual forma, bajo juramento declaro que todos los valores y bienes relacionados con mi operación de negocios con TEXOPS, S.A. DE C.V., tendrán un origen y un destino que de ninguna manera estarán relacionados con los delitos generadores del Lavado de Dinero y de Activos ni ningún tipo de actividad ilícita, ni permitiré que terceros efectúen operaciones a mi favor con fondos provenientes de las actividades ilícitas, permitiendo cualquier procedimiento de investigación por parte de las autoridades correspondientes y, en caso de encontrarme (yo o mi representada/o) dentro de alguno de estos supuestos, me comprometo a mantener a TEXOPS, S.A. DE C.V. libre de todo cargo o acusación relacionada con estos delitos. Firma Persona Natural o Representante Legal Sello Fecha USO EXCLUSIVO TEXTILES OPICO, S.A. DE C.V. Nombre de la persona que recibió la información: __________________________________________________________________________________________ DUI: ___________________________________ Observaciones: _____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Firma de Revisado Versión: FCTCP1.1 Actualización 12/10/2018 Fecha 3
