caso clínico ped - bronquiolitis

PEDIATRÍA 4to año – U.N.R
Da Silva Ruback, WALTER
De Almeida Moreira, PAULA SÁADIA
De Oliveira Rodrigues, RONALD
Dos Reis Buttner, GEOVANA
Freitas Costa, DANIEL
Caso Clínico:
Agustina de 8 meses de vida es llevada al cendro
de salud, por cuadro de 24hs de evolución con
pico de temperatura de 38 grados y agitación.
Historia Clínica:
 Datos personales: Agustina – 8 meses de edad – sexo femenino- DNI
123.456.789 - residencia; Santa FE -ROSARIO barrio Obrero – nacionalidad;
Argentina - vivienda; casa de material.
 Antecedentes personales: Embarazo controlado y nació con 38 semanas
de edad gestacional , con peso 2800g. APGAR 9/10, alta a las 48hs,
vacunación completa para su edad y el crecimiento pondoestatural es
satisfactorio – actualmente es una niña eutrófica.
 Antecedentes familiares: Padres fumadores crónicos
 Motivo de consulta: Fiebre y agitación
 Enfermedad actual: Paciente de ocho meses de edad, sexo femenino es
traído a la consulta por cuadro de 24hs de evolución con pico de
temperatura de 38 grados y agitación. La madre de la paciente refiere dos
episodios por agitación, sin temperatura, donde fue medicada con puff
Salbutamol y respondió favorablemente.
Exámen Físico:
 INSPECCIÓN:
 Alerta
 SIGNOS VITALES:
 FC 140 lpm FR 60xmin
 Temperatura: 36,6 grados
 FACE:
 Secreción serosa en la nariz
Muy importante saber la
Saturación de O2 del paciente
 Orofaringe levemente congestiva
 Auscultación torácica
 Cardiaca – Ruidos netos silencios libres
 Respiratoria – Buena entrada de aire bilateral con sibilancias difusas bilaterales
 ABDOMEN
 Sin visceromegalia
 GENITALES
 Sin alteraciones
¿Cuál será el diagnostico?
• Por los conjuntos de signos y síntomas que
presenta Agustina, nos hace sospechar de
una BRONQUIOLITIS AGUDA:
• ¿Qué es? inflamación del tracto respiratorio
con obstrucción de las vías aéreas.
Etiología Bronquiolitis:
La principal causa es viral, los principales virus son:
 VSR (ARN ENVUELTO) – RESPONSABLE POR 70% DE LOS CASOS
 PARAINFLUENZA
 RINOVIRUS
Exámen Complementarios:
 EL DIAGNOSTICO DE BRONQUIOLITIS ES FUNDAMENTALMENTE
CLÍNICO.
 ¿SOLICITO Laboratorio?
 No hay necesidad, vamos solicitá cuando la fiebre persigue o si hay certeza del
diagnostico.
 En este caso, ¿Qué solicito?
 Hemograma completo + VES + PCR + CULTIVO + GASOMETRÍA
¿Estudio de imágenes?
 Tampoco se hace de rutina, cuando existe enfermedad cardio-pulmonar
previa, agravamiento brusco, o dudas diagnósticas. (Ej: descartar enfisema
lobar congénito, malformación pulmonar, cardiopatía congénita y cuerpos
extraños).
 RX de tórax / TAC
Factores pronósticos para bronquiolitis
de mala evolución:
 Edad menor a 3 meses.
 Grupos de riesgo: cardiopatías, prematuros.
 Evolución rápida de los síntomas (en las primeras 24 a 48 h).
 Enfermedades neurológicas o metabólicas.
 Inmunodeficiencias congénitas o adquiridas.
 Enfermedad Fibroquística.
¿Cuál será la gravedad?
 Evaluación:
 Escala de Tal
Escala de Tal
Frec. respiratoria
Frec.
Cardíaca
Sibilancias
Uso musc.
accesorios
Puntos
< 6 meses
> 6 meses
< 120
< 40
< 30
No
No
0
120 – 140
40 – 55
30 – 45
Fin espiración
Leve intercostal
1
140 – 160
55 – 70
45 – 50
Insp/espiración
Tiraje
generalizado
2
160
70
60
Sin estetoscopio
Tiraje + aleto nasal
3
Gravedad
 Leve: ≤ 4 puntos – Saturación de O2 ≥ 98%
 Moderada: 5 – 8 puntos – Saturación de O2 95 – 97 %
 Grave: ≥ 9 puntos – Saturación de O2 ≤ 94%
¿interno el paciente?
 Rechazo del pecho o biberón, o vómitos.
 Deshidratación.
 Letargo o excitación.
 Episodios de apnea.
 Aleteo nasal, tirajes marcados o cianosis.
 Saturación de O2 < 92% en aire ambiente.
 Presencia de un factor de riesgo para IRAB grave.
 Edad menor a 3 meses.
 Falta de cuidado apropiado disponible en el hogar
TRATAMIENTO:
 Sintomático
 Monitorización respiratoria
 Control de la fiebre (Antitérmico)
 Buena hidratación
 Succión de la vía aérea
 Administración de oxígeno
TTO: OXÍGENO
 El suministro de oxígeno por cánula nasal, habitualmente es suficiente para
corregir la hipoxemia. Para la mayoría de los niños con bronquiolitis, alcanza
con aportar 1 a 2 litros de oxígeno por minuto, en forma directa, sin
humidificar ni calentar.
 Retiro del oxígeno: Se debe considerar retirar el oxígeno cuando la SpO2 es >
92%, respirando aire ambiental, en un niño que puede alimentarse.
 Hasta el 50% de la resistencia en la vía aérea de los lactantes pequeños
puede ser causada por obstrucción nasal. Es necesario colocar gotas de
suero salino en fosas nasales, varias veces al día, controlando que las cánulas
nasales se encuentren permeables. Se aconseja mantener al niño semi
sentado, con el cuello ligeramente extendido.
SALBUTAMOL
 Agonista selectivo ß2 -adrenérgico del músculo liso bronquial,
proporciona broncodilatación de corta duración en obstrucción
reversible de vías respiratorias. No se usa de rutina aunque sea
indicado en manejo inicial en lactantes mayores de 6 meses con
broncoespasmo y sibilancias recurrentes, con dosis de prueba y
valoración de respuesta a los 30 minutos.
 Se utiliza por via inhalatoria con aerosol de dosis medida, 2 puffs
com espaciador cada 20 minutos durante 1 hora(máximo 3 dosis) y
si no hay respuesta se abandona el tratamiento.
 Otra alternativa es emplear salbutamol en nebulización con
mascarilla, 0,15-0,25 mg/kg/dosis(1/2 a 1 gota/kg de solución al
0,5%) en 3ml de solución fisiológica, con la misma frecuencia
utilizada com el aerosol.
Complicación:
 Apnea
 Deshidratación
 Atelectasias
 Sobreinfección bacteriana
 Hiperreactividad bronquial (sibilancias recorrentes)
¿Cuáles son los Factores Riesgo que
posee Agustina?
 EDAD Temprana
 EXPOSICIÓN AL TABACO (Fumadora pasiva)
 FALTA DE LACTANCIA MATERNA por lo menos durante los
primeros 6 meses
Diagnostico Diferencial
 Bronquitis obstructiva recidivante
 Tos Ferina
 Cuerpo Extraño
 Bronconeumonía Bacteriana
 Insuficiencia Cardiaca