Lina María Villamizar Ramón. Código: 02190181013. Medicina VI semestre/Semiología. HISTORIA CLINICA Identificación Nombre: Simona Acevedo Villamizar Sexo: Femenino Edad: 25 años Lugar de nacimiento: Toledo, Norte de Santander Estado civil: soltero Religión: católica Escolaridad: universitaria Documento de Identidad: Cedula de ciudadanía 100765456 Ocupación: regente de farmacia Domicilio y teléfono: Av. 4 #8-37 El Zulia, Norte de Santander Tipo de Sangre: O+ Fecha de ingreso: 5 de octubre del 2020 Medico responsable: Lina Villamizar Motivo de consulta “Me duele la barriga” Evolución de la enfermedad Paciente femenino de 25 años de edad con cuadro clínico de 5 días de evolución, caracterizado por presentar dolor abdominal a nivel de hipocondrio derecho con una intensidad de 8/10 en la escala análoga del dolor de carácter punzante, irradiado a flanco y fosa iliaca derecha, se exacerba con la inspiración profunda, en ocasiones acompañado de nauseas sin vómitos, dispareunia y leucorrea no tratadas de 1 mes de evolución, niega más sintomatología. ALICIA REVISIÓN POR SISTEMAS Cabeza: No refiere, alopecia, pediculosis, seborrea, infecciones en cuero cabelludo, cefalea. Ojos: Buena agudeza visual, no refiere pterigio, orzuelos, chalazión, blefaritis, eritema, enoftalmos, exoftalmos, entropión, ectropión, diplopía, prurito, fosfenos, dolor, xeroftalmia, epífora, amaurosis, Oídos: Refiere escuchar bien sonidos de alta y baja intensidad, no refiere dolor, secreción, sensación de vértigo, infecciones, prurito, cuerpos extraños, hipoacusia. Nariz: Refiere buena agudeza olfatoria y estornudos. No refiere dolor en área de senos paranasales, obstrucción, epistaxis, rinoliquia, sinusitis, rinitis, prurito, cuerpos extraños, pérdida del olfato Boca: No refiere, dolores dentarios, masas, abscesos, sialorrea, sangrado o inflamaciones de las encías, ulceraciones en la lengua u otros sitios de mucosa oral, glositis, pérdida del gusto, halitosis, Garganta: No refiere, odinofagia, disfagia, no refiere, disfonía, amigdalitis, dolor faríngeo, afonía Cuello: No refiere torticolis, adenopatías, agrandamiento de la tiroides, masas, pulsaciones Piel y anexos: No refiere equimosis, petequias, erupciones, prurito, pigmentación, hipertricosis, cambios de textura y humedad de la piel normales, uñas en buen estado. Cardio-respiratorio: Caja torácica sin alteraciones respiración eupneica. Pulmonar: murmullo vesicular conservado, sin presencia de ruidos patológicos. Cardiaco: ritmo regular, no se auscultan soplos, tonos conservados Antecedentes: Patológicos: Sin comorbilidades Enfermedades de la infancia: Niega Otras enfermedades: Niega Traumatismos: Niega fracturas o heridas Quirúrgicos: Niega Transfusiones: Niega. Alergias: Niega Psicosociales: Hábitos: Fumadora de 12 cigarrillos al día Ginecobstétricos: G (0) P (0) A (0) V (0) M (0). Menarquia a los 13 años, fecha ultima menstruación hace 2 meses, ciclos anormales, nulípara, sexualmente activa, anticoncepción hormonal con anillo vaginal, aproximadamente 5 episodios de flujo vaginal anormal en el último año, algunas de las cuales recibió tratamiento tópico con antimicóticos, drenaje de absceso adyacente a clítoris 3 meses antes. Familiares: Madre viva con diabetes/ Padre vivo sin patologías crónicas/ Hermanos: 2 sin patologías crónicas EXAMEN FISICO Signos vitales: Fc: 88 lpm Presión Arterial: 120/70 mmHg P.A. media: 86mmHg Fr: 20 rpm Temperatura: 36,8°C SpO2: 99% Peso: 55kg Altura: 1,60 IMC: 21,5 Aspecto general: Hemodinámicamente estable, alerta, orientada en tiempo, espacio y persona, estado nutricional adecuado. Ganglios linfáticos Sin presencia de adenopatías a la palpación e inspección Piel y anexos En la inspección piel de textura suave de color terroso, sin maculas, pústulas, pápulas o quistes a la inspección o palpación. Piel húmeda signo del pliegue negativo, uñas con buena implantación y sin desprendimientos. Cabeza Cráneo normocéfalo, No hay presencia de hundimientos, protuberancias o tumoraciones. Cabello color negro con buena higiene, sin signos de alopecia ni dermatitis seborreica. Sin fascias características. La cara es simétrica, sin aumento de volumen, no se observa movimientos involuntarios ni presencia de lesiones. Ojos En la inspección se observan pupilas simétricas de 2 mm normoreactivas, reflejo fotomotor y consensual sin alteraciones, escleras anictéricas, conjuntivas normocrómicas y movimientos oculares coordinados. Los parpados sin edema, sin exoftalmos ni enoftalmos, sin epifora ni blefaritis, sin endoprion o ectropión, sin ptosis palpebral, sin presencia de epicanto, sin chalazión u orzuelos, sin xeroftalmia. Buena implantación vellosa en el borde libre del parpado. Nariz A la inspección simétrica, tabique nasal sin desviaciones, sin presencia de lesiones en las regiones del dorso, raíz, cuerpo y alas nasales. Mucosa no congestiva de color pálida, con pequeñas cantidades de moco, cornetes de tamaño y forma normal, sin epistaxis. No presenta dolor a la presión de senos paranasales. Boca Labios sin perforaciones o laceraciones, comisura labial sin desviación, encías normales sin salida de sangre o pus. Lengua de coloración roja y con motilidad. Techo del paladar normal, sin deformaciones o cambios de color, presencia de reflejo nauseoso. Dentadura completa. Garganta: Amígdalas sin exudados, sin petequias, sin escurrimiento posterior. Oídos A la inspección se observa, orejas simétricas, pabellón auricular bien implantado, sin salida de secreciones, otoliquia ni otorragias, pabellón no doloroso a la tracción, sin masas visibles en buen estado general, sin alteraciones morfológicas observables, sin prurito presente en ambos pabellones auriculares. Membrana timpánica indemne, de coloración grisácea, no abombada, cono de luz en la zona antero inferior, sin tapón de cerumen. Cuello Se observa simetría de largo y ancho forma cilíndrica, con movilidad sin dolor a la palpación, ausencia de tumoraciones, sin regurgitación yugular, sin adenopatías, nódulos, placas o quistes observables, tiroides grado 0. Se palpan y auscultan los pulsos carotideos bilaterales. Tórax y pulmones A la inspección se observa asimétrico, de forma estenico y expansible con buena elasticidad, se palpa punto de máximo impulso 5to espacio intercostal, matidez en región precordial, campos pulmonares bien ventilados, no presenta frémitos, crepitantes, estertores, sibilancias, y frote pericárdico. Área precordial sin depresiones, protrusiones o pulsaciones anormales, a la palpación área precordial sin frémitos o sensación de galope, ruidos cardiacos rítmicos, sin soplos, ni S3 y S4. Abdomen A la inspección, el abdomen se encuentra no distendido, sin presencia de circulación colateral, sin cicatrices y sin prominencias, a la auscultación ruidos hidroaéreos normales peristaltismo conservado, a la palpación blando depresible muy doloroso a la palpación superficial y defensa en hipocondrio derecho, doloroso leve a en el flanco y fosa iliaca derecha, Blumberg positivo reflejado en dicha localización. Puñopercusión lumbar derecha positiva reflejada a hipocondrio derecho. Genitales: Vulva inflamada y con presencia de eritema, himen desgarrado, vagina con anillo en su interior y leucorrea, mucosa con presencia de flujo vaginal, no se evidencias prolapsos. Cérvix posterior formado y cerrado. ANALISIS: Se trata de una paciente femenina de 25 años, con antecedentes psicosociales en sus hábitos: fumadora de 12 cigarrillos diarios, aparte de esto, tiene antecedentes obstétricos de 5 episodios de flujo vaginal anormal en el último año, drenaje de absceso adyacente a clítoris hace 3 meses; consulta por dolor abdominal constante, localizado en hipocondrio derecho, de severa intensidad, tipo punzante, irradiado a flanco y fosa iliaca derecha, el cual se exacerba con la inspiración profunda. Se acompaño a esto nauseas sin vómitos, dispareunia y leucorrea. La recurrencia del dolor la lleva a consultar a la clínica Santa Ana, donde se le realizan exámenes complementarios, y se le administra tratamiento para su síndrome. Dx: síndrome de Fitz-Hugh-Curtis Exámenes complementarios: La Tomografía computada de multidetectores (TCMD) y ecografía abdominal. Tx: Clindamicina, gentamicina y analgesia
