Tarea 1 Reconocimiento de conceptos básicos Nombre del tutor Poner nombre del profesor Nombre del autor Luciano Mena Moreno Universidad Nacional Abierta y a Distancia Escuela de ciencias de la salud Administración en Salud Semiología -Código: 151014 Medellín, septiembre 03 – 2021 INTRODUCCIÓN Dentro del desarrollo de este trabajo se podrán encontrar algunos términos y conceptos básicos relacionados con el área de semiología, además teniendo en cuenta como la normatividad que actualmente rige en nuestro país sobre los servicios de salud y se relaciona con el manejo de la historia clínica de cualquier paciente, además se podrá evidenciar una line del tiempo sobre la evolución del concepto de semiología, esto con el fin de contextualizar y apropiarse de manera correcta sobre el tema. Es importante también mencionar que se explicaran cada una de las técnicas exploratorias que son utilizadas en el mundo de la salud durante los exámenes físicos a pacientes. DESARROLLO DEL TRABAJO 1. Elabore una línea de tiempo sobre la historia de la semiología médica (su origen y desarrollo hasta la época actual). Línea del tiempo: Imagen elaborada por Moreno Mena (2021) 2. Defina los siguientes pares de conceptos y determine la diferencia que existe entre ellos: a) síntoma y signo, b) síndrome y enfermedad. CONCEPTO DEFINICION DIFERENCIA Síntoma Manifestaciones subjetivas que el paciente experimenta y que el médico no percibe y le es difícil comprobar y a cuyo conocimiento se llega sobre todo con el interrogatorio. Signo Manifestaciones objetivas, que se reconocen al examinar a un enfermo y que son investigadas Básicamente mediante las maniobras de Inspección, palpación, percusión, auscultación. La diferencia entre estos dos conceptos radica en que el síntoma es subjetivo o explicado por el paciente según lo que el sienta, el signo es una manifestación objetiva, emitida por el personal de la salud, a partir de utilizar diferentes técnicas para su identificación. CONCEPTO Síndrome DEFINICION DIFERENCIA Conjunto de síntomas y signos que son comunes a varias enfermedades vinculados genética, etiológica o patogénicamente. Esta relacionado un con el otro, pero la diferencia radica en que se identifica el origen de la causa de la enfermedad, sea por agentes patógenos o virales. Enfermedad Conjunto de síntomas y signos que obedecen etiológica. a una causa 3. Describa las maniobras semiológicas o técnicas exploratorias que se utilizan en el examen físico (indique para cada técnica un ejemplo con su correspondiente procedimiento). A continuación, se explican algunas de las maniobras o técnicas que se utilizan para diagnosticas o realizar algunos primeros hallazgos al momento de examinar al paciente, los cuales están divididos en dos: 1) Inspección General: Incluye el aspecto general, el estado mental, los signos vitales, el peso y altura, postura, marcha y piel. Aspecto General: Constitución mesomorfo: Cuando armónico, proporcionado. se presenta un desarrollo Constitución ectomorfa: Cuando predomina un crecimiento en altura, con tendencia a ser delgado y tener extremidades largas. Constitución endomorfa: Cuando predomina una talla corta, asociada a sobrepeso. En esta parte inicial también se debe de observar la higiene general: limpio, arreglado o sucio y desaliñado. Estado Mental: Orientación en las 3 esferas: Espacio, lugar y tiempo (nombre, fecha y localización actual). Tono de voz: Tono elevado, tono claro. Pensamiento: Coherente, generalizado o vago durante la conversación. 2) Inspección Segmentario: Comprende la valoración de la cabeza, cuello, tórax, abdomen, genitourinario y extremidades. INSPECCIÓN: La Inspección, consiste en el examen visual, en la que se incluye la “Observación”, y a partir de la observación se pueden detectar características normales, signos físicos significativos, y hallazgos anómalos, en relación a factores propios de la persona, como la edad y el sexo. La inspección tiene un carácter más detallado y sistemático que la simple observación, ya que se obtienen características específicas relacionadas a tamaño, forma, posición, localización, color, aspecto, movimiento y simetría. La inspección se clasifica o divide en: “Inspección Simple o Directa”, “Inspección Instrumental o Indirecta”. Consiste en la utilización de instrumentos que permiten determinar: o El estado anatómico y funcional de un órgano. o Los hallazgos de alteraciones y/o anormalidades de un órgano. PALPACION La Palpación permite corroborar los datos obtenidos en la inspección esta técnica se realiza mediante el empleo de la manos y los dedos o sea en sentido del “Sentido del Tacto”. En la zona de las yemas de los dedos la concentración de terminales nerviosas es altamente más sensible, lo cual permite recoger información de ciertas características de las estructuras corporales que se encuentran por debajo de la piel La Palpación se utiliza para corroborar y determinar: o La Textura: como por ej. la textura del pelo. o La Temperatura – Humedad: de la piel o Las Vibraciones: de una articulación, etc. o La Forma - Posición Tamaño: de los diferentes órganos. o La Consistencia – Movilidad: de los órganos o masas localizadas. o La presencia de Distensión: del abdomen y de la vejiga urinaria o La Presencia – Frecuencia: de los pulsos periféricos. o La Sensibilidad: al tacto, al dolor, a la temperatura, etc. o La presencia de Dolor, o zonas dolorosas, las que deberán de ser exploradas con precaución al final del procedimiento, para no exacerbar el dolor. La Palpación se clasifica o divide en dos tipos: “Superficial – Profunda” Antes de comenzar a iniciar el procedimiento, es importante que el operador “Temple sus Manos” I. Palpación Superficial II. Palpación Profunda La Palpación Profunda puede ser realizada: o Con una sola Mano, también llamada “Monomanual”. o Con las dos Manos, llamada palpación “Bimanual”. PERCUSION: La Percusión es un método de exploración que permite obtener datos mediante los “Sentidos del Tacto y el Auditivo”. La técnica de la percusión consiste en “Golpear” metódicamente con la “Yema de uno o más Dedos” la región o zona a explorar, con el objeto de: o Producir sonidos acústicos o vibraciones perceptibles. o Diferenciar los distintos sonidos emitidos por los órganos. o Delimitar el tamaño y consistencia de los órganos. o Localizar y delimitar los bordes de los diferentes órganos. o Localizar zonas dolorosas. Este tipo de Palpación siempre debe preceder a la palpación profunda, ya que la presión fuerte sobre las puntas de los dedos puede entorpecer el sentido del tacto. En la palpación superficial se utiliza “Una Sola Mano” Se realiza haciendo movimientos circulares y ejerciendo una mínima presión sobre la zona a explorar. La Palpación Superficial se utiliza para examinar la mayor parte del cuerpo. 1. Directa: Se golpea directamente la superficie del cuerpo con los dedos en forma suave, breve y poco intensa. 2. Digito-digital: Se realiza percutiendo con un dedo d la mano derecha sobre otro dedo de la mano izquierda, sobre la región a explorar. 3. Indirecta: Mediante el uso de instrumental. AUSCULTACION: La técnica de la Auscultación es un método de exploración que proporciona datos mediante el “Sentido Auditivo”, y permite escuchar los sonidos que son producidos por los órganos en el interior del cuerpo. La Auscultación se clasifica o divide en: “Directa – Indirecta” I. Auscultación Directa Consiste en colocar el “Oído”, directamente sobre la región o zona que se va escuchar, como, por ejemplo, escuchar los ruidos de una respiración ruidosa, o el ruido chirriante de una articulación. II. Auscultación Indirecta Consiste en escuchar los ruidos a través de un instrumento como el “Estetoscopio” La utilización del estetoscopio aumenta y amplifica los ruidos que son transmitidos a los oídos, esto ayuda a captar la frecuencia, la intensidad la calidad y la duración de los sonidos auscultados. 4. Menciones tres normas vigentes en nuestro país que estén relacionadas con el manejo y custodia de la historia clínica (indicando el artículo o párrafo que hace referencia). En Ministerio de Salud, en la RESOLUCION NUMERO 1995 DE 1999 (Julio 8) Por la cual se establecen normas para el manejo de la Historia Clínica, además teniendo en cuenta las facultades legales y en especial las conferidas por los artículos 1, 3, 4 y los numerales 1 y 3 del artículo 7 del Decreto 1292 de 1994 y CONSIDERANDO Que conforme al artículo 8 de la Ley 10 de 1990, al Ministerio de Salud le corresponde formular las políticas y dictar todas las normas científico-administrativas, de obligatorio cumplimiento por las entidades que integran el sistema de salud. Las tres normas están enmarcadas en los siguientes artículos: ARTÍCULO 6.- APERTURA E IDENTIFICACIÓN DE LA HISTORIA CLÍNICA. Todo prestador de servicios de salud que atiende por primera vez a un usuario debe realizar el proceso de apertura de historia clínica. A partir del primero de enero del año 2000, la identificación de la historia clínica se hará con el número de la cédula de ciudadanía para los mayores de edad; el número de la tarjeta de identidad para los menores de edad mayores de siete años, y el número del registro civil para los menores de siete años. Para los extranjeros con el número de pasaporte o cédula de extranjería. En el caso en que no exista documento de identidad de los menores de edad, se utilizará el número de la cédula de ciudadanía de la madre, o el del padre en ausencia de ésta, seguido de un número consecutivo de acuerdo al número de orden del menor en el grupo familiar. ARTÍCULO 12.- OBLIGATORIEDAD DEL ARCHIVO. Todos los prestadores de servicios de salud, deben tener un archivo único de historias clínicas en las etapas de archivo de gestión, central e histórico, el cual será organizado y prestará los servicios pertinentes guardando los principios generales establecidos en el Acuerdo 07 de 1994, referente al Reglamento General de Archivos, expedido por el Archivo General de la Nación y demás normas que lo modifiquen o adicionen. ARTÍCULO 13.- CUSTODIA DE LA HISTORIA CLÍNICA. La custodia de la historia clínica estará a cargo del prestador de servicios de salud que la generó en el curso de la atención, cumpliendo los procedimientos de archivo señalados en la presente resolución, sin perjuicio de los señalados en otras normas legales vigentes. El prestador podrá entregar copia de la historia clínica al usuario o a su representante legal cuando este lo solicite, para los efectos previstos en las disposiciones legales vigentes. PARÁGRAFO PRIMERO. Del traslado entre prestadores de servicios de salud de la historia clínica de un usuario, debe dejarse constancia en las actas de entrega o de devolución, suscritas por los funcionarios responsables de las entidades encargadas de su custodia. ARTÍCULO 14.- ACCESO A LA HISTORIA CLÍNICA. Podrán acceder a la información contenida en la historia clínica, en los términos previstos en la Ley: 1) El usuario. 2) El Equipo de Salud. 3) Las autoridades judiciales y de Salud en los casos previstos en la Ley. 4) Las demás personas determinadas en la ley. PARAGRAFO. El acceso a la historia clínica, se entiende en todos los casos, única y exclusivamente para los fines que de acuerdo con la ley resulten procedentes, debiendo en todo caso, mantenerse la reserva legal. ARTÍCULO 15.- RETENCIÓN Y TIEMPO DE CONSERVACIÓN. La historia clínica debe conservarse por un periodo mínimo de 20 años contados a partir de la fecha de la última atención. Mínimo cinco (5) años en el archivo de gestión del prestador de servicios de salud, y mínimo quince (15) años en el archivo central. Una vez transcurrido el término de conservación, la historia clínica podrá destruirse. ARTÍCULO 16.- SEGURIDAD DEL ARCHIVO DE HISTORIAS CLÍNICAS. El prestador de servicios de salud, debe archivar la historia clínica en un área restringida, con acceso limitado al personal de salud autorizado, conservando las historias clínicas en condiciones que garanticen la integridad física y técnica, sin adulteración o alteración de la información. Las instituciones prestadoras de servicios de salud y en general los prestadores encargados de la custodia de la historia clínica, deben velar por la conservación de la misma y responder por su adecuado cuidado. 5. Explique con sus palabras porque se dice que la historia clínica es un documento legal. La historia clínica es un documento legar porque es un documento de tipo privado, obligatorio y sometido a reserva por la entidades prestadoras de salud, ya que en esta reposa todas las condiciones clínicas del paciente que solamente debe ser conocida por el personal idóneo para interpretarlo, además si quisiera ser conocido por terceros se necesita previa autorización del paciente, además la historia clínica tiene unas características que la hacen única como: integralidad, secuencialidad y racionalidad científica, por lo tanto solamente lo debe conocer el paciente y su médico especifico. CONCLUSIONES Con la solución de esta primer tarea se pudo comprender la diferencia entre diferentes tipos de conceptos expuestos anteriormente, además apropiarlos de manera correcta en el contexto respectivo, sin dejar de lado que la historia o línea del tiempo realizada con los aportes hechos por la rama de la semiología me permitió entender que se utiliza principalmente para el identificar un diagnostico seguro, teniendo en cuenta cada uno de los síntomas que presenta y el examen físico inicial para poder realizar un debido proceso con el paciente y así identificar de forma asertiva los signos y diagnósticos, sin dejar de lado que la historia clínica es un documento muy importante y tiene una reglamento especifico por el Ministerio de Salud, ya que en ella reposa toda la información del estado de salud del paciente, por lo tanto necesita una custodia especifica y un manejo adecuado. REFERENTES BIBLIOGRAFICOS Badillo Reinaldo (S.F), Historia de la semiología Medica, Bucaramanga, Colombia, ppt. LOPEZ RODRIGUEZ, Clara Inés. Marcos predicativos asociados al concepto signo y síntoma en textos sobre medicina en español. Rev. signos [online]. 2020, vol.53, n.103 [citado 2021-08-26], pp.392418. Disponível em: <http://www.scielo.cl/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S071809342020000200392&lng=pt&nrm=iso>. Epub 15-Ago-2020. ISSN 0718-0934. http://dx.doi.org/10.4067/S0718-09342020000200392. Costa J (2006), Cátedra Medicina I SEMIOLOGIA Generalidades. Trejo C, Maldonado M y Camacho M (s.f), Practica Básica de Enfermería, Universidad Autónoma del Estado de Hidalgo. Duran A (2017), Módulo de Examen Físico, Universidad Nacional de Mar del Plata Facultad de Ciencias de la Salud y Servicio Social, Recopilación bibliográfica. Ministerio de Salud de Colombia, RESOLUCION NUMERO 1995 DE 1999 Por la cual se establecen normas para el manejo de la Historia Clínica.
