LESIONES DE EQUIMOSIS POR VIOLENCIA FÍSICA HACIA LA MUJER RESUMEN La violencia física contra la mujer en Puno es un tema recurrente y a la vez preocupante, al mismo tiempo de que para la organización mundial de la salud es un problema emergente en salud pública pues 1 de cada 3 mujeres han sido víctimas de agresión, la equimosis es un caso común que se da en violencia física contra la mujer que se genera producto de agresión pero que en algunos casos no es sancionado y desde un punto de vista forense nos permite conocer la data de la agresión. Esto genera en la población un necesario análisis multidisciplinario que incluye la participación de profesionales de la salud y del derecho, sobre todo en los casos en que las víctimas con lesiones físicas hayan denunciado el hecho ante las autoridades. PALABRAS CLAVES: Lesionología, Equimosis, Violencia física. ABSTRACT Physical violence against women in Puno is a recurring and worrying issue, at the same time that for the world health organization it is an emerging problem in public health since 1 in 3 women have been victims of aggression, ecchymosis It is a common case that occurs in physical violence against women that is generated as a result of aggression but that in some cases is not punished and from a forensic point of view it allows us to know the date of the aggression. This generates in the population a necessary multidisciplinary analysis that includes the participation of health and legal professionals, especially in cases in which victims with physical injuries have reported the incident to the authorities. KEY WORDS: Lesionology, Ecchymosis, Physical violence. INTRODUCCIÓN La equimosis es una contusión superficial que se da producto de golpes. En el presente trabajo analizaremos y conoceremos este tipo de lesión contusa que se da en casos de por violencia física de la mujer. En el Ministerio Publico, a través de las Divisiones Medico Legales, los médicos legistas, reciben diariamente personas víctimas de violencia familiar, que en su mayoría son mujeres. Las autoridades que solicitan reconocimientos medico legales son de las comisarias PNP de la jurisdicción, fiscales de familia, fiscales penales y en algunas oportunidades los juzgados, donde requieren a los médicos legistas una perenización el Certificado Médico Legal, de las lesiones que se observan a la ectoscopia durante el examen físico de lesiones, donde se debe de identificar el tipo lesión y además la relación en la evolución y la data de la agresión. Este trabajo aporta a las ciencias forenses en dar a conocer la evolución en consecuencia de la data de la agresión física. El objetivo de este trabajo es dar a conocer la importancia forense de la evolución de lesiones leves(equimosis) en concordancia de la data de la lesión en la violencia física hacia la mujer. DESARROLLO DEL TEMA: 1. LESIONOLOGÍA: También conocida como Traumatología Forense o Valoración del Daño Corporal es la rama de la Medicina Legal que estudia las lesiones, heridas, traumatismo producida en el cuerpo humano por efecto de la violencia. (Calabuig G, 1998) Lesión Es el producto de un traumatismo o la secuela orgánica o fisiopatológica que un organismo experimenta como consecuencia de una noxa externa. (Estrada, 2015) 1.1. Desde un punto de vista médico: Es el producto de un traumatismo o la secuela orgánica o fisiopatológica que un organismo experimenta como consecuencia de una noxa externa. 1.2. Desde el punto de vista jurídico: Se conceptúa como lesión a “todo daño en el cuerpo o en la salud.” 2. EQUIMOSIS: 2.1. DEFINICIONES: Su voz proviene del griego y significa “echar fuera”; su importancia radica en que esta lesión puede otorgar conclusiones definitivas en cuanto a la vida del sujeto, cronología de muerte, punto y fecha de la violencia que señala y en algunos casos, la forma del instrumento que la produjo. (Pizarro, 2000) Son contusiones superficiales, sin afectación de la piel, limitándose sus efectos a la laceración del tejido celular subcutáneo. (Pérez, 2013) En Medicina Legal se define equimosis como la extravasación de sangre intradérmica, en el tejido subcutáneo subyacente o en ambos. Dicha salida de sangre ocurre posterior a la ruptura de vasos sanguíneos (en la mayoría de ocasiones capilares), provocada por un trauma con un objeto contundente (razón por la cual muchos autores insisten en que en el contexto de trauma se puede intercambiar el término por contusión) o por la historia natural de alguna patología. (Stephenson, 2006) 2.2. DIFERENCIAS No se deben de confundir las equimosis con los hematomas, petequias o derrames: • Si producto de un trauma contuso ocurre una extravasación de sangre muy grande o en lugar de sangre se extravasa linfa, se le conoce como derrame. Si es superficial y crepita se le puede llamar bolsa sanguínea. Los derrames linfáticos no crepitan. • Si la lesión, además de la extravasación sanguínea, asocia tumefacción, se le llamará hematoma (es un tipo de derrame). • Si la lesión se presenta como un puntilleo sanguíneo, hasta del tamaño de la cabeza de un alfiler, se conoce como petequia. 2.3. FORMA DE LAS EQUIMOSIS: redondas alargadas cuadrangulares digitadas 2.4. EVOLUCIÓN DE LA EQUIMOSIS Figura 1 2.5. Figura 2 Figura 3 COLOR DE LOS PIGMENTOS QUE FORMAN LAS EQUIMOSIS Oxihemoglobina: rojo, azul o morado (dependiendo de la profundidad) Biliverdina: verde Bilirrubina: rojo, anaranjado o amarillo Hemosiderina: dorado, ocre17, café Metahemoglobina: anaranjado, café 2.6. FACTORES DETERMINANTES DE LA APARIENCIA DE LAS EQUÍMOSIS Potencia del trauma con objeto contundente (entre mayor fuerza más posibilidades de que se formen) Vascularidad de los tejidos subyacente (entre mayor vasculatura más posibilidad de que se formen) Cantidad de sangre extravasada Patologías del tejido conectivo o coagulopatías (que disminuyan la capacidad de coagulación), enfermedades hepáticas, enfermedad renal crónica, hipotiroidismo, enfermedades de la médula ósea. Sitios del trauma (si es en piel libre, como la piel alrededor de los ojos y piel de los genitales hay más probabilidades de que se formen, en cambio si la piel es gruesa o está más tensa, como en la espalda, son menos visibles) Exceso de grasa subcutánea (se forman más fácilmente) Edad (se forman más fácilmente en niños y adultos mayores) Sexo (se forman más fácilmente en mujeres) Color de la piel (se observan más fácilmente entre más pálida sea la piel y en pieles muy oscuras se observan como “manchas café con leche”) Medicamentos (los esteroides afectan la tasa de dispersión de la sangre en la región afectada, anticoagulantes y antiagregantes plaquetarios. Profundidad de la lesión (entre más profunda la ruptura de vasos y acumulación de Hb másazulada tenderá a verse la equimosis). 2.7. Tiempo (la equimosis cambia de color con el pasar del tiempo) EVALUACIÓN DE EQUIMOSIS En las personas adultas la violencia doméstica es difícil de identificar y a menudo suele pasar inadvertida, ya que en muchos de los casos las víctimas se sienten avergonzadas o atemorizadas para hablar acerca de la verdadera naturaleza de las lesiones. En la evaluación clínica de estos pacientes el hallazgo de una historia poco clara o inconsistente acerca del origen de las lesiones, asociado a lesiones menores como equimosis y contusiones, a menudo son indicadores de situaciones de abuso5, especialmente cuando se encuentran en regiones corporales poco visibles como las mamas, abdomen, dorso, regiones genitales y paragenitales28. En Estados Unidos para el año 2000, se reportó que la mayoría de las víctimas, tanto de violencia doméstica como de abuso sexual, sufrieron únicamente de lesiones menores como equimosis y escoriaciones. (Stephenson, 2006) 2.8. DATACIÓN DE EQUIMOSIS EN LA VALORACIÓN MÉDICO LEGAL El estándar actual para la valoración del tiempo de evolución de las equimosis es la evaluación visual del color externo de la mismo. Anteriormente se hablaba de guías para determinar la edad de las equimosis basadas en el color, sin embargo; tomando en cuenta los diferentes procesos fisiopatológicos que ocurren en la formación y degradación de las equimosis, diferentes autores concuerdan con que la presencia del color amarillo como único factor que provee alguna información con respecto al tiempo de evolución cuando se utiliza la observación como método de evaluación. (Stephenson, 2006) Como se describió anteriormente, en etapas iniciales la apariencia de las equimosis va a depender de la concentración de eritrocitos extravasados al tejido afectado y la profundidad a la que se encuentran en la piel; de forma que entre más superficial se encuentre la hemoglobina tenderá a presentar tonos rojizos, mientras que una extravasación en planos más profundos se observará en tonos azulados. En etapas tardías el color de la equimosis dependerá no solo de la profundidad, sino también del proceso inflamatorio asociado, de esta manera los diferentes productos resultantes de la degradación de la hemoglobina intervienen en la apariencia de la lesión. En dos estudios fotográficos en donde se documentó los cambios de color según el tiempo de evolución de las equimosis, se encontró que el color amarillo presenta un tiempo de aparición entre las 18-24h; mientras que colores como el azul, rojo, y morado podían permanecer presentes incluso hasta en un periodo de 21 días. Por otro lado el color verde es difícil de interpretar, ya que podría ser el resultado de la combinación de los colores azul y amarillo; además, tal y como se mencionó anteriormente, no se ha demostrado que la biliverdina se acumule en el tejido humano, por lo cual esta coloración no es fiable como método de evaluación. Es importante recordar que la apariencia de la piel humana no solo depende de los elementos que la componen, sino también de la luz y del examinador. Así que la percepción del color es subjetiva, y puede ser alterada por diversos factores. Además, se debe considerar la localización de la equimosis, ya que en zonas con abundante tejido muscular pueden tardar algunos días para establecerse, mientras que en regiones más expuestas como prominencias óseas y tejidos delgados aparecen más deprisa. (Stephenson, 2006) Recientemente, se han investigado técnicas novedosas para estimar el tiempo de evolución de las equimosis, con el objetivo de proporcionar mayor fiabilidad y objetividad a tal medición. La mayoría se basan en la determinación de la longitud de onda de los colores presentes en la equimosis, por medio de técnicas colorimétricas como la espectrofotometría. Randeberg et al. (2006), intentó estimar el tiempo de evolución exacto de las equimosis en sujetos vivos utilizando espectroscopia de reflectancia, una técnica en la cual se determina la longitud de onda presente en los colores de la lesión mediante un espectrofotómetro. (Randeberg, L. L., Haugen, O. A., Haaverstad, R. & Svaasand, L. O., 2006) 3. ASPECTO JURÍDICO Según el Código Penal, no toda lesión física o psíquica, supone la comisión de un delito, puesto que si esta no llega a un cierto grado de gravedad, nos hallaremos ante una falta. (Criterios Cuantitativos – Criterios Cualitativos). El Nuevo Código Procesal Penal, en su artículo 199º, establece que “En caso de lesiones corporales se exigirá que el perito determine el arma o instrumento que la haya ocasionado, y si dejaron o no deformaciones y señales permanentes en el rostro, puesto en peligro la vida, causado enfermedad incurable o la pérdida de un miembro u órgano y, en general, todas las circunstancias que conforme al Código Penal influyen en la calificación del delito.” (Calabuig G, 1998) 4. VIOLENCIA FAMILIAR: La violencia familiar son todos los actos de agresión que se producen en el seno de un hogar, es decir, la violencia ejercida en el terreno de la convivencia familiar, por parte de uno de los miembros contra otros, contra alguno o contra todos ellos. Incluye casos de violencia contra la mujer, maltrato infantil o violencia contra el hombre. (INEI, 2009) El exministro Carlos Morán pidió perdón por los casos en que no se atendieron denuncias reiterativas que debieron tomarse como alertas de posibles feminicidios. Pidió perdón públicamente por la mala atención policial en casos de violencia familiar y anunció drásticas medidas contra los comisarios que no atiendan de manera correcta una denuncia de agresión contra mujeres o niñas. (Morán, 2018) “Vemos casos en los que las víctimas denunciaron hasta cinco veces a su agresor y en las comisarías no actuaron frente a estas denuncias como lo que son: una alerta de posible feminicidio. Esto debe cambiar y debe cambiar ahora” (Morán, 2018) Según la medida, aquellos comisarios en cuyas dependencias se comprobara que no se atendió de forma correcta la denuncia por violencia serán inmediatamente removidos de su cargo. Y si el caso que no fue atendido culmina con la muerte o agresión física o sexual contra la víctima, el comisario y los efectivos que no actuaron adecuadamente serán denunciados penalmente por omisión de funciones. (Morán, 2018) “Esta medida puede ser considerada radical, pero un problema de esta magnitud no se va a solucionar con decisiones tibias o con medias tintas”. (Morán, 2018) Protocolos correctos El titular de la cartera del Interior señaló que como medida se establecerá un protocolo de la mujer agredida tal como ya existe para la persona baleada en que los médicos informan de inmediato a la policía. “Vamos a trabajar rápidamente un protocolo para que ocurra exactamente lo mismo cuando los médicos atiendan a una mujer con signos de violencia” (Morán, 2018) Recordó que la Ley 30364, publicada hace menos de un mes, establece en su artículo 15 la obligación de los profesionales de la salud que brinden atención a una mujer con signos de violencia a denunciar estos hechos ante la Policía. (Morán, 2018) 5. PRESENTACIÓN DE CASOS: (EXAMEN MÉDICO LEGAL) Reportamos un caso clínico de una mujer de nombre Nelly Julia Fernandez Condori de la ciudad de Puno de 54 años de edad, quien acude al hospital Manuel Nuñez Butrón. Por agresión de su esposo. Certificado médico legal °006307-L del 13 de octubre del 2009, suscrito por el Dr,Guido armando Cruz Tagie , quien refiere haber atendido a Nelly Julia Fernandez Condori , señalando que al examen presenta Aparente regular estado general ansiosa, equimosis violacea de 7x8 cms región hombro y escapular izquierda y de 2x3 cms cara externa de brazo izquierdo tercio superior , laceración constrohemática de 0.7 cms región temporal izquierdo con rasgos de sangrado , trae consigo de hombro en informe n°6693-6694, donde se concluye fractura desplazada a nivel de tercio distal de la clavícula izquierda , asimismo trae consigo certificado médico n° 3202885 , suscrito por el Dr. Carlos molina delgado donde concluye fractura del tercio distal de la clavícula izquierda y otros. Conclusiones, - lesiones producidas por agente contuso. Atención facultativa de 6 de incapacidad médico legal de 35 treinta y cinco días. DISCUSIÓN: En el presente trabajo monográfico, lo que se intenta es que los públicos lectores reconozcan las lesiones por equimosis y las puedan diferenciar, así como su magnitud, cualidad, repercusión y consecuencia y sobre todo evolución, como las oportunidades que se tienen, ya que muchos desconocen sobre la importancia de la evolución de estas equimosis con la data del tiempo y que se da generalmente en violencia familiar. Mucha vez las mujeres acuden a los centros de atención para denunciar agresión física estas son vulnerados pues solo presenta equimosis y no es considerado como trascendental. Por último, me es necesario considerar el proceder de los médicos, y el impacto que causan estas lesiones en el desempeño médico, y las medidas a tomar para tratar de disminuir los índices de agresiones físicas hacia la mujer en nuestro país. CONCLUSIONES: Las equimosis son las lesiones más frecuentes en la mayoría de casos de agresión física, sin importar el grupo etario. Actualmente se sabe bastante sobre su fisiopatología, aunque aún faltan algunas cosas de dilucidar. Además de conocer el sistema visual, el profesional de la salud cada vez que se encuentre con estas lesiones debe ser más minucioso en la historia clínica y examen físico, en la medida de lo posible debe documentar fotográficamente las lesiones y tomar en cuenta ciertas características de las mismas: forma (en especial si dibuja algún objeto), color(en especial si se logran apreciar tonos de amarillo) y posición anatómica (en mujeres la localización de la equimosis da mucha información sobre la intencionalidad con que fue producida); ya que toda esa información podría ser crucial como evidencia legal y marcar la diferencia en un tribunal de justicia. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS Bibliografía Calabuig G, V. E. (1998). Lesiones. Medicina Legal y toxicología. Barcelona: Masson. Estrada, H. (2 de junio de 2015). tareasjurídicas. Obtenido https://tareasjuridicas.com/2015/06/02/lesionologia-y-tipos-de-lesiones/ de INEI. (2009). Crecimiento Económico, Población, Características Sociales y Seguridad Ciudadana en la Provincia Constitucional del Callao. 127. Morán, C. (28 de noviembre de 2018). RPPNOTICIAS. Obtenido https://rpp.pe/peru/actualidad/mininter-comisarios-que-no-atiendan-denuncias-deviolencia-contra-la-mujer-seran-denunciados-noticia-1165753?ref=rpp de Pérez, R. M. (2013). Panatología forense. España: Creative connmos. Pizarro, O. R. (2000). MEDICINA LEGAL : ELEMENTOS DE CIENCIAS FORENSES. Chile: Editorial Jurídica de Chile. Randeberg, L. L., Haugen, O. A., Haaverstad, R. & Svaasand, L. O. (2006). Approach to age determination. Estados Unidos. Stephenson, T. B. (2006). Análisis cualitativo de imágenes visuales de la edad del hematoma. survey.
