Edema pulmonar

C A P Í T U L O
C A T O R C E
EDEMA PULMONAR
CARACTERÍSTICAS PATOGÉNICAS
GENERALES 603
Consideraciones anatómicas 603
Consideraciones fisiológicas 604
Ecuación de Starling 604
Transporte de líquidos a través del epitelio
alveolar 606
Factores de seguridad 606
Aparición y clasificación del edema
pulmmonar 606
Edema predominantemente
intersticial
Edema del espacio aéreo
Manifestaciones clínicas 610
Pruebas de función pulmonar y otras
pruebas 611
Edema pulmonar asociado a nefropatía,
hipervolemia o hipoproteinemia 611
Edema pulmonar neurógeno
o postictal 614
EDEMA PULMONAR ASOCIADO
A AUMENTO DE LA PRESIÓN
MICROVASCULAR 607
Edema pulmonar cardiógeno 607
Manifestaciones radiológicas 608
EDEMA PULMONAR ASOCIADO
A UNA PRESIÓN MICROVASCULAR
NORMAL 614
Patogenia 615
Características anatomopatológicas 617
CARACTERÍSTICAS PATOGÉNICAS
GENERALES
Aunque la cantidad absoluta de líquido dentro del intersticio
pulmonar y de los espacios aéreos alveolares se mantiene más o
menos constante, se produce un notable transporte de agua
entre los compartimientos tisulares del pulmón. En condiciones
normales un ultrafiltrado del plasma se desplaza desde la microvasculatura pulmonar a través del endotelio hasta el tejido
intersticial. El líquido es eliminado de este espacio por los linfáticos pulmonares, por la pérdida de agua mediante evaporación
en la superficie alveolar, mediante la reabsorción hacia la microvasculatura pulmonar y bronquial y mediante el transporte
hacia el espacio pleural. El volumen de desplazamiento de agua
y proteínas depende del equilibrio de presiones en la microvasculatura pulmonar (que está determinado por la relación entre la
presión hidrostática microvascular y perimicrovascular y la presión
osmótica a nivel plasmático y perimicrovascular) y también de la
permeabilidad de la membrana microvascular. Una alteración de
magnitud suficiente de uno o de ambos factores se traducirá en
un incremento de la trasudación o exudación de líquido desde la
microvasculatura hasta el tejido intersticial. Una acumulación
suficiente de líquido en este compartimiento se denomina edema intersticial; cuando la capacidad de almacenamiento del
espacio intersticial queda superada, aparece edema en los espacios aéreos alveolares1, 2.
Consideraciones anatómicas
La gran superficie disponible para el intercambio gaseoso (aproximadamente 70 m2 en un adulto promedio3) también está disponible para el intercambio de líquidos. Aunque la mayor parte
de este intercambio se produce en los capilares pulmonares, también participan los vasos precapilares y poscapilares; en consecuencia, el término más adecuado para este proceso sería intercambio microvascular de líquidos4.
Manifestaciones radiológicas 617
Manifestaciones clínicas 617
Función pulmonar y pruebas
cardiovasculares 619
Evolución natural y pronóstico 620
Formas específicas de edema
por permeabilidad 621
Edema pulmonar de las grandes
alturas 621
Edema pulmonar posneumonectomía 622
Edema pulmonar tras la reexpansión
pulmonar 622
Edema pulmonar asociado a obstrucción
grave de la vía aérea 622
Otras causas de edema por
permeabilidad 622
Se puede considerar que la microvasculatura incluye dos compartimientos funcionales en función de la respuesta al incremento de la presión alveolar: 1) los vasos alveolares, que se ven afectados de forma directa por un incremento de la presión que los
comprime y que estrecha su luz, y 2) los vasos extraalveolares, que
se ven afectados de forma indirecta porque se expanden durante
la distensión pulmonar como consecuencia de la aparición de
una presión intersticial más negativa.
Como se comenta en otro lugar (véase página 10), los tabiques
alveolares tienen un lado fino y otro grueso, el primero para el
intercambio gaseoso y el segundo para el soporte estructural y
el intercambio de líquidos5. En la vertiente delgada la membrana
mide unas 0,5 micras de espesor y está constituida por células
epiteliales de tipo I y células endoteliales que comparten la membrana basal sin tejido intersticial interpuesto. En el lado grueso las
membranas basales del endotelio y del epitelio están separadas
por un compartimiento intersticial que está constituido por
fibras de colágeno y elásticas, células intersticiales y matriz de
tejido conjuntivo. Cuando se acumula un exceso de agua y de proteínas en los tabiques, como sucede en el edema pulmonar intersticial, lo hace exclusivamente o de forma predominante en la vertiente gruesa (figura 14-1)6.
No se conoce la vía exacta del transporte de líquidos y solutos
a través de la microvasculatura pulmonar. Parece razonable asumir que las sustancias liposolubles pueden atravesar el endotelio
capilar atravesando directamente las membranas celulares. Sin
embargo, las sustancias hidrosolubles deben ser transportadas
mediante pinocitosis o atravesar la «vía paracelular» (a través de
«poros» intercelulares). El cribado selectivo de las moléculas proteicas en función de su tamaño molecular indica que este último
mecanismo es el más importante. Las moléculas pequeñas atraviesan el endotelio capilar pulmonar con facilidad, mientras que
las moléculas mayores son excluidas en proporción directa a su
tamaño molecular; de hecho, las moléculas muy grandes no
alcanzan en absoluto el intersticio pulmonar en circunstancias
normales.
603
604
CAPÍTULO
14
■
Edema pulmonar
FC
ALV
ALV
MB
EP
E
EI
MB
END
P
FC
FIGURA 14-1
Edema intersticial pulmonar. El espacio intersticial de la porción gruesa
del tabique alveolar se ha ensanchado de forma considerable por el líquido de
edema durante un edema pulmonar hidrostático, mientras que la parte
delgada opuesta, que contiene las membranas basales (MB) fusionadas,
conserva el mismo espesor. ALV, espacio alveolar; E, eritrocitos; EI, espacio
intersticial; END, endotelio capilar; EP, epitelio alveolar; FC, fibras de
colágeno. Corte de microscopia electrónica de transmisión (MET) teñido
con acetato de uranilo y citrato de plomo (×12.000). (Reproducido de
Fishman A: Circulation 46:389, 1972. Con autorización del autor y de The
American Heart Association, Inc.)
Se desconoce el equivalente anatómico de los «poros» fisiológicos, aunque puede corresponder a faltas de continuidad en las
uniones estrechas entre las células endoteliales7. Se ha planteado
que un incremento en la presión de la microvasculatura pulmonar puede aumentar el tamaño de estas soluciones de continuidad, aumentando así la permeabilidad a las proteínas (teoría de la
distensión de los poros). A favor de esta teoría están los resultados de estudios experimentales que muestran una correlación
entre el número de hebras de la unión y la permeabilidad de la
membrana celular8. Aunque es probable que la permeabilidad
endotelial no se afecte de forma directa por un incremento moderado de la presión microvascular9, cuando supera un valor crítico de unos 30 cm de H2O el fallo de la distensión lleva a la aparición de edema10. Hay que destacar que los «poros» a través de los
cuales se produce este desplazamiento de líquido representan una
diminuta fracción de la superficie total de los capilares11; en consecuencia, una duplicación o triplicación de la superficie que
ocupan los poros puede no detectarse mediante técnicas microscópicas convencionales, a pesar de que aumenta de forma notable el transporte de líquidos y solutos.
Aunque la superficie de la vertiente epitelial de la membrana
alveolocapilar equivale aproximadamente a la superficie endotelial capilar, es mucho menos permeable. Esto se puede comprobar
en los estudios sobre trazadores fisiológicos en los que se ha
demostrado que el epitelio es restrictivo para todas las moléculas salvo las pequeñas, como la urea, la sacarosa y el sodio12. De hecho, el
tamaño de los «poros» del epitelio es en promedio de 3 nm-4 nm12,
mientras que se postula que en el endotelio capilar hay poros de
hasta 100 nm13. En consecuencia, el exceso de líquido que se fuga
de los capilares alveolares se acumula en primer lugar a nivel
intersticial en lugar de fluir hacia el espacio aéreo adyacente.
El tejido conjuntivo intersticial es un gel que contiene fibras y
células. El gel en sí mismo está formado por una matriz de mucopolisacáridos altamente polimerizados que, combinados con proteínas, forman proteoglucanos (glucosaminoglucanos). En el
pulmón los principales mucopolisacáridos son el condroitín sulfato y el ácido hialurónico. Los complejos de proteoglucanos son
extremadamente hidrófilos y pueden unirse a grandes cantidades
de agua; el 40% del agua extracelular se encuentra en el espacio
intersticial. Durante la aparición del edema pulmonar este volumen puede aumentar a más del doble antes de que se inunden los
alvéolos. La capacidad de almacenar líquido del espacio intersticial aumenta con el volumen pulmonar14. De hecho, cuando se
emplea presión positiva espiratoria final (PEEF) para aumentar el
volumen pulmonar, el líquido puede desplazarse desde el espacio aéreo alveolar al espacio intersticial, donde ejerce un efecto
menos lesivo sobre el intercambio gaseoso15.
El intersticio pulmonar se puede dividir en dos compartimientos: un compartimiento del tabique alveolar (parenquimatoso)
y otro de los tabiques peribroncovasculares e interlobulillares
(axial). Aunque el primero constituye un gran porcentaje del espacio intersticial total, su relativamente baja distensibilidad determina que el líquido tienda a acumularse en mucha menor medida
que en el tejido conjuntivo peribroncovascular e interlobulillar
(véase figura en color 14-1)16. El líquido que está dentro de los
tabiques interlobulillares se puede apreciar en cortes de pulmón
como un engrosamiento de aspecto gelatinoso del tejido conjuntivo entre los lobulillos secundarios (véase figura en color 14-2).
El drenaje linfático pulmonar es uno de los mecanismos
importantes mediante los cuales se elimina del pulmón el líquido
intersticial. Como se comentó antes (véase página 63), los linfáticos empiezan como vasos de extremo ciego en la región de los
conductos alveolares y los bronquiolos respiratorios y atraviesan
el tejido conjuntivo intersticial de los paquetes broncovasculares
y los tabiques interlobulillares (véase figura en color 14-1). El
líquido que penetra en los linfáticos es bombeado hacia los hilios
mediante la acción pasiva de los movimientos respiratorios y
también por la contracción activa de los vasos linfáticos, que en
los de gran calibre puede generar presiones hasta de 60 cm H2O.
Consideraciones fisiológicas
Ecuación de Starling
Los factores que controlan la formación y la eliminación del agua
extravascular dentro de los pulmones se describen mediante una
ecuación para el transporte de líquidos que propuso originalmente Starling (figura 14-217):
f = Kf [(Pmv – Ppmv) – σ (πmv – πpmv)]
donde f = flujo neto de líquido transvascular; Kf = coeficiente de
filtración, una medida de la conductancia al líquido del endotelio
microvascular; Pmv = presión hidrostática en la luz de los microvasos responsables del intercambio de líquidos; Ppmv = presión
hidrostática en el tejido intersticial que rodea a los microvasos
responsables del intercambio de líquidos; σ = coeficiente de refle-
CAPÍTULO
14
■
Edema pulmonar
605
FIGURA 14-2
–8
–6
Linfáticos
–8
Alvéolos
–6
Linfáticos
Ppmv
–4
–2
–4
ppmv
10
11
12
Pmv
17
14
10
pmv
25
25
25
1
3
1
s
0,9
0,85
0,8
DP
+4
+2
+1
Kf
Arterias
extraalveolares
Capilares
de la pared
alveolar
Vénulas
extraalveolares
xión osmótica (es decir, un número entre 0 y 1 que describe la eficacia de la membrana para evitar el flujo de proteínas frente al
flujo de agua); πmv = presión osmótica de las proteínas en la luz
de los microvasos, y πpmv = presión osmótica de las proteínas en
el líquido intersticial que rodea a los microvasos.
El desplazamiento de las proteínas a través del endotelio se
produce por difusión y guarda relación con la diferencia de concentración entre la luz capilar y el espacio intersticial y también
con el tamaño de las moléculas de proteínas en relación con el
tamaño de los «poros» endoteliales. Como la permeabilidad es
diferente para las moléculas de proteínas de distinto tamaño, su
flujo neto guarda una relación inversa con el peso molecular.
Cuando la permeabilidad y la presión de la microvasculatura
pulmonar son normales, los cocientes entre las concentraciones
de proteínas intersticiales y plasmáticas son aproximadamente
0,8, 0,5 y 0,2 para la albúmina, la globulina y el fibrinógeno, respectivamente18.
En condiciones normales de equilibrio se produce un flujo
continuo de líquido y proteínas desde la microvasculatura pulmonar hacia el intersticio, y posteriormente estas sustancias
regresan a la corriente circulatoria a través de los linfáticos. Cuando este equilibrio se altera se produce edema. Aunque el incremento de la presión hidrostática capilar (Pmv) o de la permeabilidad endotelial (Kf) es la causa más frecuente de este
desequilibrio, todos los factores de la ecuación de Starling pueden
influir.
Presión hidrostática microvascular (Pmv). La presión
hidrostática en los vasos responsables del intercambio de líquidos
del pulmón debe tener un valor entre la presión media en la arteria pulmonar (unos 20 cm H2O) y la presión media en la aurícula izquierda (unos 5 cm H2O). El valor real dependerá de la resis-
Modelo tricompartimental de las
fuerzas de Starling. Los valores de las
presiones hidrostáticas y osmóticas
microvasculares y perimicrovasculares
son estimaciones aproximadas y se han
elegido para ilustrar la variación
longitudinal de la presión de tracción
neta (∆P) dentro de los vasos de
intercambio. Los valores arbitrarios de
Kf ilustran la relativa importancia de los
distintos compartimientos de cara al
intercambio global de líquido
pulmonar, y los valores del coeficiente
de reflexión (σ) son indicativos de la
complejidad morfométrica de las
uniones intercelulares endoteliales en las
vertientes venosa y arterial de la
microcirculación. Un valor de σ de 1
representaría una membrana permeable
de forma libre al agua, pero
completamente impermeable a las
proteínas. La presión impulsora es
máxima en los vasos precapilares y
mínima en las vénulas poscapilares.
Existe un gradiente de presión
intersticial que lleva el líquido desde el
espacio intersticial pericapilar hacia el
hilio. (Modificado de Staub NC:
Pathophysiology of pulmonary edema. In
Staub NC, Taylor AE [eds]: Edema. New
York, Raven Press, 1984, p. 719.)
tencia relativa de los vasos en la zona proximal y distal a los vasos
de intercambio líquido y se puede calcular como:
Pmv = Pai + RV (Pap – Pai)/RA + RV
donde Pmv = presión microvascular; Pai = presión en la aurícula
izquierda; RV y RA = resistencia venosa y arterial, respectivamente, y Pap = presión en la arteria pulmonar19. Si la resistencia arterial es relativamente alta en comparación con la venosa, la presión
microvascular será próxima a la venosa. Por el contrario, si la resistencia venosa es relativamente alta frente a la arterial, la presión
microvascular pulmonar será próxima a la presión arterial.
En condiciones normales la resistencia arterial es ligeramente
mayor que la venosa, lo que genera una presión capilar media de
unos 10 cm H2O19. La presión microvascular es distinta en los
extremos arterial y venoso de los vasos responsables del intercambio de líquidos como consecuencia de la resistencia capilar;
también puede producirse filtración de líquido en el extremo
arterial de los capilares y reabsorción en el venoso18. Aunque en
general se habla de una única presión microvascular dentro de los
vasos pulmonares, la presión arterial y venosa pulmonar aumentan o disminuyen 1 cm H2O por cada centímetro que el vaso en
cuestión se localice por encima o por debajo de la aurícula
izquierda. Como existe igual cantidad de pulmón por encima y
por debajo de este nivel, la presión microvascular integrada a la
altura del pulmón no es muy diferente de la que se calcula en función de la Pap y Pai media al nivel de la aurícula izquierda18.
Presión hidrostática intersticial perimicrovascular (Ppmv).
Igual que no existe un valor único para la presión microvascular,
tampoco lo hay para la presión intersticial pulmonar. Por ejemplo, la presión en la estrecha proximidad de los tabiques alveola-
606
CAPÍTULO
14
■
Edema pulmonar
res es –3 cm H2O20, mientras que en el tejido conjuntivo perihiliar
es –5 cm H2O (un valor que se convierte en aproximadamente
–12 cm H2O cuando se insufla el pulmón hasta la CPT)21. Como se
ha indicado antes, existe un gradiente de presión que lleva el líquido desde el espacio intersticial pericapilar al perihiliar (axial) (véase figura 14-2)18. También existe un gradiente vertical de presión
intersticial desde la parte alta a la parte baja del pulmón, de forma
que la presión es más negativa en los vértices pulmonares.
πmv). La
Presión osmótica de las proteínas plasmáticas (π
presión que ejercen las proteínas plasmáticas depende de su concentración y de la permeabilidad del endotelio a las mismas. El
término πmv refleja la máxima presión osmótica que se produciría por la concentración de proteínas plasmáticas y que actuaría a
través de una membrana que fuera completamente impermeable
a las proteínas.
πpmv).
Presión osmótica de las proteínas intersticiales (π
La presión osmótica intersticial también se relaciona con la concentración de proteínas dentro del intersticio. Esta concentración
disminuye al aumentar la filtración de líquido, un efecto que protege frente a la aparición de edema de pulmón.
Coeficiente de filtración (Kf). El coeficiente de filtración (que
se expresa en mililitros por minuto por cm de H2O y por unidad de
peso pulmonar) es una medida de la permeabilidad endotelial al
agua. Cuanto más permeable sea el endotelio, mayor será el valor de
Kf (es decir, mayor será el flujo de líquido para una presión determinada). No se puede medir Kf in vivo, y los valores calculados representan la mejor estimación incluso en preparaciones de pulmón
resecado. Sin embargo, está claro que en muchas formas de edema
pulmonar la formación de edema depende del aumento de Kf, y no
del desequilibrio entre las presiones osmótica e hidrostática.
σ). El coeficiente de
Coeficiente de reflexión osmótica (σ
reflexión es una estimación numérica de la permeabilidad de la
membrana frente al soluto, de forma que también es una estimación de la eficacia de la presión osmótica que puede ejercer una concentración determinada de soluto. Un coeficiente de reflexión de 1
implica que la membrana es completamente permeable al soluto y
que la presión osmótica que ejerce el mismo equivale a la que se
mide con un osmómetro. Cuando el coeficiente de reflexión es 0 la
membrana será completamente impermeable al soluto, de forma
que éste no ejercerá presión osmótica alguna22. Un coeficiente de
reflexión de 0,5 implica que el soluto ejerce sólo la mitad de la presión osmótica posible. En presencia de edema pulmonar no cardiógeno se producen alteraciones de la permeabilidad endotelial capilar al agua (Kf) y las proteínas (σ); cuando existe una lesión grave
del endotelio el coeficiente de reflexión se aproxima a 0, en cuyo
caso las proteínas plasmáticas no ejercen presión eficaz sobre el
endotelio y se pierde la fuerza más poderosa para evitar el edema.
Transporte de líquidos a través del epitelio alveolar
Los principios que gobiernan el transporte de líquidos y de solutos a través del epitelio son los mismos que actúan a través del
endotelio; sin embargo, la conductividad general al líquido es al
menos un orden de magnitud inferior. El epitelio puede limitar el
movimiento de electrólitos para que ejerzan presión osmótica y
su concentración se puede alterar mediante transporte activo23.
La tensión superficial de la superficie de contacto entre el líquido y
el gas alveolar ejerce una presión que tiende a aspirar líquido
desde el intersticio hacia el espacio aéreo. Como el surfactante
reduce la tensión superficial, esta presión suele ser baja en condiciones normales (unos 15 cm H2O); sin embargo, cuando falta el
surfactante el aumento de la tensión superficial puede tener una
función importante en la formación del edema alveolar24.
Factores de seguridad
En condiciones normales los espacios aéreos alveolares permanecen en unas condiciones de humedad ideales a pesar de los cambios importantes de la presión microvascular e intersticial que se
relacionan con la posición, la gravedad, los cambios del estado de
hidratación y los cambios del volumen pulmonar. Esta homeostasis viene garantizada por una serie de factores de seguridad que
tienden a reducir la acumulación de líquido en el pulmón18.
Uno de estos factores es el flujo linfático. En presencia de un
aumento agudo de la presión o de la permeabilidad microvascular,
el flujo de linfa puede aumentar hasta diez veces antes de que se produzca acumulación de líquido intersticial19. En los seres humanos se
desconoce la velocidad exacta del flujo linfático pulmonar durante
el edema pulmonar; sin embargo, se calculan velocidades máximas
de 200 ml/h según los resultados de estudios en animales25.
Cuando se producen episodios repetidos de edema pulmonar,
como sucede en la insuficiencia ventricular izquierda crónica, se
produce proliferación de los vasos linfáticos, cuyo calibre aumenta y determina un incremento de la capacidad de flujo de
3-4 veces26, 27. Por motivos que no están claros, la capacidad del sistema linfático de eliminar el líquido y las proteínas del pulmón también aumenta en presencia de lesiones del endotelio pulmonar28.
Un segundo factor de seguridad que actúa en el edema hidrostático es la dilución de las proteínas intersticiales. Este mecanismo depende de la relativa impermeabilidad del endotelio
microvascular. Cuando aumenta el desplazamiento de líquido
transvascular como consecuencia del incremento de la presión
hidrostática microvascular, el transporte de agua supera al de
proteínas. La consiguiente dilución de las proteínas intersticiales
reducirá la presión osmótica intersticial29.
El incremento de la presión tisular que se asocia a la acumulación de líquido de edema dentro del intersticio alveolar también
se comporta como un factor de seguridad. Conforme se acumula líquido en este espacio, el gel densamente compacto resiste a la
deformación y aumenta la presión. Como parece que el intersticio broncovascular es más distensible que el de los tabiques
alveolares, el líquido fluye en dirección proximal y se acumula
primero alrededor de las vías aéreas y los vasos, donde ejerce un
efecto mucho menos nocivo sobre el intercambio gaseoso16.
Cuando se supera la capacidad de almacenamiento de líquidos
del intersticio peribroncovascular se produce un aumento de la
presión intersticial alveolar y se produce la rotura del epitelio
alveolar, con la consiguiente inundación de los alvéolos30.
El transporte activo de solutos y de agua desde la superficie
alveolar hasta el intersticio es otro mecanismo que permite mantener los espacios aéreos alveolares libres del exceso de líquido31.
Las células epiteliales de las vías aéreas distales y las células alveolares de tipo II tienen canales de Na+ sensibles a amilorida en su
superficie apical (luminal) y bombas de Na+-K+-ATPasa sensibles
a ouabaína en la superficie basal (abluminal). Estos canales iónicos se pueden estimular para eliminar el sodio de la luz alveolar y
la vía aérea; el agua le sigue de forma pasiva a través de canales
especializados («acuaporinas»), que están constituidos por proteínas integrales de membrana formadoras de canales32.
Aparición y clasificación del edema
pulmonar
La secuencia de acontecimientos que se producen durante el desarrollo del edema pulmonar es similar al edema por permeabilidad e hidrostático (figura 14-3)16. La primera manifestación que
se observa con microscopio óptico es ensanchamiento del espacio
CAPÍTULO
14
■
Edema pulmonar
607
TABLA 14-1. Clasificación del edema pulmonar
Edema pulmonar hidrostático
Br
AP
ESPACIO
INTERSTICIAL
Br
AP
Cardiógeno
Insuficiencia ventricular izquierda
Valvulopatía mitral
Mixoma o trombos en la aurícula izquierda
Corazón triauricular
Enfermedades de las venas pulmonares
Enfermedad venooclusiva primaria (idiopática)
Mediastinitis fibrosante
Neurógeno (edema pulmonar combinado por permeabilidad
e hidrostático)
Traumatismo craneal
Hipertensión intracraneal
Postictal
Reducción de la presión osmótica
Nefropatías
Sobrecarga de líquidos
Cirrosis
Edema pulmonar por aumento de la permeabilidad (SDRA)
ESPACIO
INTERSTICIAL
FIGURA 14-3
Representación esquemática de la secuencia de acumulación de
líquido en el edema pulmonar agudo. A. Pulmón normal (pared
alveolar y alvéolos a la izquierda, paquete broncovascular a la derecha).
B. Edema intersticial en el que se ha acumulado líquido principalmente en
el espacio intersticial que rodea a los vasos sanguíneos y las vías aéreas de
conducción sin afectar a las paredes alveolares. C. Edema alveolar precoz
que muestra espacios intersticiales llenos y presencia de líquido en los
alvéolos, principalmente en las esquinas de máxima curvatura.
D. Inundación alveolar en la cual los alvéolos individuales han alcanzado una
configuración crítica en la cual la presión de insuflación existente ya no
consigue mantener la estabilidad, y el volumen del gas alveolar pasa
rápidamente a una configuración nueva con una curvatura mucho más
reducida. X, espacio aéreo alveolar. (Ligeramente modificada de Staub NC,
Nagano H, Pearce ML: Pulmonary edema in dogs, especially the sequence of
fluid accumulation in lungs. J Appl Physiol 22:227-240, 1967.)
intersticial peribroncovascular y de los tabiques interlobulillares
asociado a distensión de los linfáticos. El líquido aparece dentro
del tejido antes de que existan datos de inundación alveolar y
cuando las medidas del grosor de la pared alveolar son prácticamente normales.
Conforme aumenta la cantidad de líquido se produce un
incremento progresivo del espesor de la pared alveolar cuando se
acumula líquido en la vertiente gruesa de la membrana alveolocapilar. También pueden acumularse pequeñas cantidades de
líquido dentro de los espacios aéreos limitados a las «esquinas»
alveolares. Cuando la capacidad de almacenamiento de líquido
del intersticio queda superada, la inundación de los alvéolos tiende a producirse con un patrón de todo o nada, de forma que cada
alvéolo puede estar lleno de aire o de líquido16. En el edema
Sepsis sistémica
Infección pulmonar
Traumatismo
Inhalación de humos o gases tóxicos
Aspiración de líquidos nocivos
Ingesta o inyección de drogas o venenos
hidrostático y por permeabilidad el contenido de proteínas del
líquido de los espacios aéreos alveolares inundados es el mismo
que en el intersticio33, lo que indica que durante la inundación
alveolar el epitelio pierde por completo la capacidad de cribar y
permite la salida de líquido intersticial puro.
A pesar de que existe cierto solapamiento34, resulta adecuado
clasificar las causas de edema pulmonar en dos categorías principales según la alteración patogénica de base: incremento de la presión microvascular pulmonar (edema hidrostático) o incremento
de la permeabilidad microvascular (tabla 14-1). La descompensación del ventrículo izquierdo (edema cardiógeno) es la causa más
importante de edema hidrostático; otras causas son la estenosis de
las venas pulmonares (enfermedad venooclusiva), el edema neurógeno y los trastornos que se asocian a una disminución de la
presión oncótica del plasma (como sucede en la cirrosis y las lesiones glomerulares). Aunque muchas lesiones específicas pueden
producir edema pulmonar por permeabilidad, la constelación
resultante de signos clínicos y radiológicos es muy similar y se suele denominar síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA)35.
Es frecuente la combinación de edema hidrostático y por permeabilidad, que resulta especialmente devastadora porque muchos
de los factores de seguridad que en condiciones normales impiden la
acumulación de un exceso de líquido extravascular se pierden
cuando el endotelio pierde su selectividad por los solutos.
EDEMA PULMONAR ASOCIADO
A AUMENTO DE LA PRESIÓN
MICROVASCULAR
Edema pulmonar cardiógeno
La causa más frecuente de edema pulmonar es el aumento de la
presión venosa pulmonar secundario a una enfermedad del
lado izquierdo del corazón. El aumento de presión dentro de la
608
CAPÍTULO
14
■
Edema pulmonar
aurícula izquierda se transmite a las venas pulmonares como
consecuencia de la presión retrógrada, la mayoría de las veces
por la insuficiencia del ventrículo izquierdo o por obstrucción
al flujo de salida de la aurícula izquierda. En menos ocasiones la
hipertensión venosa se debe a la estenosis de las propias venas
pulmonares, como sucede en la enfermedad venooclusiva congénita o adquirida y en la mediastinitis fibrosante; las manifestaciones del edema pulmonar en estos casos suelen ser indistinguibles de las que se observan en la hipertensión venosa
pulmonar de causa cardíaca, salvo porque el tamaño del corazón es normal.
El edema hidrostático ocasiona dos patrones radiológicos
principales según el líquido permanezca localizado en el espacio
intersticial u ocupe también los espacios aéreos.
Manifestaciones radiológicas
Edema predominantemente intersticial
La trasudación de líquido hacia el espacio intersticial pulmonar constituye necesariamente el primer paso del edema pulmonar. Sin embargo, como ya se comentó antes, el primer signo radiológico de la descompensación cardíaca o de la
hipertensión venosa pulmonar puede ser la redistribución del
«flujo» sanguíneo desde las zonas inferiores del pulmón a las
superiores (figura 14-4)36.
Cuando la hipertensión venosa pulmonar es de intensidad
moderada (17 a 20 mm Hg o superior) el líquido se acumula dentro de los tejidos intersticiales perivasculares y los tabiques interlobulillares37. Como consecuencia de esta localización, el líquido
de edema produce un patrón radiológico característico de pérdida de la definición neta normal de las marcas vasculares pulmonares con engrosamiento de los tabiques interlobulillares (líneas
A y B de Kerley) (figura 14-5). Aunque la presencia de líneas septales puede resultar útil para confirmar el diagnóstico cuando
otros signos son equívocos, en nuestra experiencia la frecuencia
con la que se identifica es baja en comparación con la pérdida de
definición de las marcas vasculares; por eso, su ausencia no se
debe utilizar como dato contra el diagnóstico.
En circunstancias en las cuales se acumula líquido de edema
en el tejido intersticial parenquimatoso antes de la aparición de
un edema franco del espacio aéreo, esta acumulación suele ser
invisible o sólo ligeramente discernible desde el punto de vista
radiológico como una «sombra», que suele localizarse principalmente en las zonas inferiores o en la región perihiliar. Aunque la
gravedad de las alteraciones radiológicas se correlaciona con la
presión de enclavamiento pulmonar38, a menudo existe un desfase entre la elevación de la presión de enclavamiento y los signos
radiológicos de edema pulmonar, posiblemente debido al tiempo
necesario para que el líquido trasude hacia el espacio extravascular39. El corazón suele estar aumentado de tamaño; sin embargo,
puede ser normal cuando la causa del edema sea un infarto de
FIGURA 14-4
Redistribución del flujo sanguíneo hacia las
zonas superiores del pulmón por hipertensión
venosa pulmonar. Una radiografía posteroanterior
de tórax muestra unas marcas vasculares
llamativamente prominentes en las zonas superiores
con relativa escasez de las mismas en las zonas
inferiores. La paciente era una mujer de 42 años que
había tenido episodios repetidos de descompensación
ventricular izquierda por una miocardiopatía.
CAPÍTULO
14
■
Edema pulmonar
609
FIGURA 14-5
Edema pulmonar intersticial. Radiografías posteroanterior (A) y lateral (B) que muestran múltiples opacidades lineales en ambos
pulmones y que se aprecian mejor en una imagen ampliada de las partes inferior derecha (C) y superior izquierda (D) de los pulmones.
Estas líneas son una combinación de líneas septales largas (de tipo A de Kerley), principalmente en las zonas medias del pulmón (flechas
en D), y de líneas septales periféricas más cortas (B de Kerley). En la proyección lateral (B) las cisuras interlobares son prominentes
(flechas), lo que indica edema pleural.
miocardio reciente, una insuficiencia coronaria o una miocardiopatía restrictiva40.
También se considera que son datos de edema pulmonar
intersticial el aumento del espesor de las paredes de los bronquios
cortados de través en las regiones perihiliares. En ausencia de una
enfermedad crónica de la vía aérea, como EPOC o asma, estas
estructuras miden menos de 1 mm de espesor. Cuando se acumula líquido en el tejido intersticial que la rodea, su sombra se
engruesa y pierde su definición nítida (figura 14-6). Otro signo
de edema intersticial es el engrosamiento de las cisuras interlobares (véase figura 14-5)36. Tras un tratamiento adecuado del edema, todos estos signos radiológicos pueden desaparecer en horas.
Aunque el diagnóstico de edema pulmonar hidrostático se
suele basar en la información clínica y los hallazgos de la radiografía de tórax convencional, es importante reconocer su aspecto en la TC y la TCAR, porque en ambos casos se puede confundir con otras enfermedades y porque a veces se reconoce en
pacientes en los que no hay sospecha clínica de edema41. Los
hallazgos incluyen un aumento desproporcionado del tamaño
de las arterias y venas localizadas en las áreas de pulmón no
declives y un engrosamiento liso de los tabiques interlobulillares, del tejido conjuntivo subpleural y del tejido conjuntivo
peribroncovascular (figura 14-7)42. Las áreas de atenuación en
vidrio esmerilado pueden deberse al edema intersticial o del
espacio aéreo, mientras que la consolidación refleja en forma
específica la presencia de edema del espacio aéreo.
610
CAPÍTULO
14
■
Edema pulmonar
1 de octubre
14 de octubre
FIGURA 14-6
Manguitos peribronquiales en el edema pulmonar. Una imagen detallada de la mitad superior del pulmón izquierdo en una radiografía
posteroanterior de tórax (A) muestra distensión de los vasos del lóbulo superior, opacidades perihiliares, líneas septales de tipo A (puntas de flecha)
y una pared bronquial engrosada que se ve en un corte transversal (flecha). Unos pocos días después, tras el tratamiento con diuréticos (B), los
signos de edema de pulmón habían desaparecido. Obsérvese el menor grosor de la pared bronquial (flecha). La paciente era una mujer de mediana
edad con insuficiencia renal.
Edema del espacio aéreo
Aunque el edema intersticial suele preceder al edema del espacio
aéreo (figura 14-8), la radiografía de tórax puede mostrar datos de
ambos de forma simultánea43. La alteración radiológica característica es la presencia de áreas de consolidación parcheadas o confluentes bilaterales que tienden a ser simétricas y afectan principalmente a las regiones perihiliares y a la parte inferior del
pulmón. Se puede ver broncograma aéreo43. En la mayoría de los
casos las sombras son confluentes y dan origen a opacidades parcheadas irregulares, bastante mal definidas de intensidad unitaria
dispersas de forma aleatoria por todos los pulmones; es frecuente
la confluencia de las áreas de consolidación, especialmente en el
tercio medial de los pulmones. La distribución varía de un paciente a otro, aunque puede ser sorprendentemente similar durante
episodios distintos en el mismo enfermo. La consolidación parcheada del espacio aéreo se extiende a veces a la zona subpleural o
«corteza» pulmonar (figura 14-9); sin embargo, la corteza puede
estar completamente respetada, lo que origina el patrón denominado en «alas de murciélago» o de «mariposa» (figura 14-10).
El edema secundario a las cardiopatías suele ser bilateral y bastante simétrico. En ocasiones es predominantemente unilateral y
ocupa zonas de uno o de ambos pulmones sin seguir la distribu-
ción «esperada» de la enfermedad que se origina a partir de una
influencia central (figura 14-11)44. El edema pulmonar unilateral
puede aparecer en muchos trastornos, en los cuales el mecanismo
patogénico afecta al mismo lado del edema (edema homolateral) o
al lado contrario (edema contralateral)45. En los pacientes que
tienen una descompensación cardíaca el edema unilateral guarda
relación probablemente con la gravedad46.
Igual que sucede en el edema pulmonar intersticial hidrostático, el edema del espacio aéreo suele desaparecer con bastante
rapidez tras el tratamiento adecuado del trastorno de base y la
resolución radiológica parece completa en menos de tres días en
la mayoría de los casos.
Manifestaciones clínicas
Las manifestaciones clínicas del edema pulmonar cardiógeno
dependen de si el edema se produce de forma aguda o insidiosa.
Cuando es grave, la forma aguda es muy espectacular y la disnea
se produce en minutos a horas. El paciente se sienta típicamente
muy derecho y muestra una evidente dificultad respiratoria, utilizando los músculos accesorios para respirar. Con frecuencia se
identifica cianosis periférica y central, taquicardia, palidez, piel
sudorosa y fría, ansiedad e hipertensión como consecuencia de la
CAPÍTULO
14
■
Edema pulmonar
611
zón, que puede poner de relieve un ritmo de galope o un soplo
asociado a disfunción valvular. Es posible estimar la presión de
llenado del lado derecho del corazón explorando las venas yugulares y es posible valorar el incremento de la presión venosa yugular que produce la compresión del abdomen (reflujo hepatoyugular [abdominoyugular]) mediante maniobras estandarizadas48.
El edema pulmonar agudo cardiógeno no es un trastorno estático y en general se produce mejoría o empeoramiento en un período de tiempo relativamente corto. El diagnóstico diferencial
incluye la neumonía fulminante, el empeoramiento de la EPOC o
el asma, la hemorragia pulmonar y la obstrucción de la vía aérea
superior.
Pruebas de función pulmonar y otras pruebas
FIGURA 14-7
Edema pulmonar intersticial. Imagen del pulmón derecho en la TCAR
que muestra aumento del diámetro de los vasos pulmonares, con
engrosamiento liso de los tabiques interlobulillares (flechas) y áreas
localizadas de atenuación en vidrio esmerilado en las regiones declives del
pulmón. Se reconoce también un pequeño derrame pleural. La paciente era
una mujer de 49 años con edema intersticial pulmonar como consecuencia
de una sobrecarga de líquido.
estimulación simpática. En los casos más graves, el paciente puede expectorar un líquido espumoso y teñido de sangre. El «ansia de
aire» puede ser tan intensa que interfiere con el habla normal.
La exploración física puede mostrar aumento de la presión
venosa yugular; sin embargo, en el edema grave puede resultar
difícil valorar las venas yugulares porque el paciente emplea los
músculos accesorios cervicales para respirar y se produce la
transmisión a las venas cervicales de las marcadas oscilaciones de
la presión pleural. Pueden aparecer otros signos de insuficiencia
congestiva, como hepatoesplenomegalia y edema periférico. La
auscultación del tórax muestra crepitantes difusos. Son frecuentes los hallazgos indicativos de estenosis de la vía aérea, como las
sibilancias espiratorias, posiblemente por la compresión de la vía
aérea por los vasos distendidos y la expansión del tejido intersticial peribroncovascular47. En estadios terminales el nivel de conciencia del paciente disminuye y se produce colapso circulatorio.
En los pacientes que sufren un edema pulmonar de forma
menos aguda la aparición de los síntomas puede ser insidiosa y asociarse a pocos hallazgos físicos. La disnea en estos casos puede aparecer sólo durante el esfuerzo; los antecedentes de ortopnea y disnea
paroxística nocturna son un rasgo diagnóstico útil en estos casos,
aunque estos síntomas, asociados a tos, son también frecuentes en
los enfermos que tienen asma o EPOC. En ocasiones las manifestaciones clínicas del edema en «alas de mariposa» son casi tan poco
llamativas como impresionante resulta el aspecto radiológico.
Cuando el edema queda limitado al espacio intersticial pueden
no encontrarse alteraciones a la auscultación, aunque algunos
pacientes presentan sibilancias espiratorias en esta fase. El tórax
más silencioso permite una auscultación más detenida del cora-
Las alteraciones de la función pulmonar en el edema pulmonar se
deben a los efectos de la congestión vascular pulmonar, la acumulación de líquido intersticial y la inundación de los alvéolos.
La congestión vascular pulmonar y el edema intersticial causan
rigidez del pulmón y contribuyen a reducir la CV y la CPT49.
Estos parámetros respiratorios se reducen todavía más tras la
inundación alveolar como consecuencia de la sustitución del gas
por líquido y la alteración de la superficie de contacto entre el
surfactante y el aire50.
La distribución de la ventilación y de la perfusión suele. estar
.
alterada y esto se traduce en desequilibrios de la relación V/Q e
hipoxemia arterial. Cuando el edema queda limitado al intersticio en general es leve; cuando se afectan los espacios aéreos la
aparición de un verdadero cortocircuito
de la sangre pulmonar
. .
combinado con el desequilibrio V/Q produce una hipoxemia más
grave. En los pacientes que tienen edema intersticial y del espacio
aéreo leve a moderado, la PCO2 arterial es normal o baja porque
se produce un aumento global de la ventilación alveolar. Aunque la mayoría de los pacientes con edema pulmonar agudo tiene
hipocapnia o eucapnia, muchos tienen acidosis como consecuencia de la hipoperfusión de los tejidos periféricos y la aparición de
acidosis láctica51. Aproximadamente un 10% de los pacientes tiene
hipercapnia; casi de forma invariable la acidosis respiratoria se
asocia a acidosis metabólica.
En ocasiones es necesario utilizar un catéter en la arteria pulmonar y medir la presión de enclavamiento en la arteria pulmonar para determinar si la causa del edema pulmonar es un incremento de la presión venosa pulmonar. Sin embargo, es posible
emplear técnicas de ecocardiografía, como la ecocardiografía
transesofágica y el Doppler pulsado, para valorar la función ventricular y conseguir una estimación bastante precisa de la presión
de enclavamiento capilar pulmonar52. Las concentraciones sanguíneas de los péptidos natriuréticos auricular y cerebral están
aumentadas en los pacientes disneicos que sufren una insuficiencia cardíaca leve, pero no lo están igual en pacientes que tienen
disnea por una enfermedad pulmonar primaria53.
Edema pulmonar asociado a nefropatía,
hipervolemia o hipoproteinemia
Las nefropatías crónicas y agudas, con o sin uremia, pueden asociarse a edema agudo de pulmón54. Una causa importante en estos
casos es la insuficiencia ventricular izquierda, aunque es probable
que la disminución de la presión osmótica de las proteínas, la
hipervolemia y el aumento de la permeabilidad capilar también
intervengan55. Los factores que contribuyen al edema pulmonar
hidrostático en los pacientes que tienen uremia incluyen un gasto
cardíaco elevado de forma secundaria a la anemia y la fístula arte-
612
CAPÍTULO
14
■
Edema pulmonar
FIGURA 14-8
Edema intersticial que progresa a edema del
espacio aéreo asociado a una valvulopatía grave
con endocarditis bacteriana. La radiografía
posteroanterior inicial de este varón de 22 años (A)
muestra edema intersticial difuso que cursa con
borramiento de las marcas vasculares en los dos
pulmones y con presencia de líneas septales en los dos
ángulos costofrénicos. Tres días más tarde (B) los
pulmones se habían consolidado de forma masiva por
edema del espacio aéreo. El tamaño del corazón había
aumentado de forma considerable en este intervalo. El
paciente mostraba datos clínicos de insuficiencia aórtica
y mitral.
1 de diciembre
4 de diciembre
riovenosa (en los pacientes que se mantienen en hemodiálisis crónica), arteriopatía coronaria, sobrecarga de líquidos e hipertrofia
del ventrículo izquierdo56. En los pacientes sometidos a diálisis
suele existir en realidad un edema pulmonar intersticial subclínico, que se puede detectar con métodos de dilución de indicadores57; este trastorno se corrige durante la diálisis.
La administración de grandes volúmenes de líquidos intravenosos causa edema pulmonar de los pacientes que no tienen una
cardiopatía de base58, sobre todo durante el postoperatorio y en
ancianos. Como cabía esperar, los efectos de la sobrecarga de
volumen son más importantes en los pacientes próximos a la
insuficiencia cardíaca o renal. El edema pulmonar también es
más frecuente en los enfermos que tienen hepatopatías y en los
que se han sometido a un trasplante hepático59. También es frecuente la asociación con la insuficiencia hepática aguda60. No está
claro si el aumento de la presión capilar, el aumento de la permeabilidad endotelial o la disminución de la presión osmótica
plasmática es el factor que más contribuye a la aparición de edema en estos enfermos, aunque parece probable que el principal
responsable sea una combinación de factores.
CAPÍTULO
14
■
Edema pulmonar
613
FIGURA 14-9
Edema agudo de pulmón secundario
a insuficiencia ventricular izquierda.
Una radiografía posteroanterior de tórax
muestra consolidación extensa de los
dos pulmones, que alcanza la superficie
visceral de la pleura. El corazón muestra
un moderado aumento de tamaño. Seis
horas antes de obtener esta radiografía
el paciente tuvo disnea grave de
aparición súbita, dolor pleurítico y tos
con esputo abundante y espumoso. La
clínica y las radiografías son típicas de un
edema agudo de pulmón secundario a
insuficiencia ventricular izquierda.
FIGURA 14-10
Edema pulmonar: patrón en «alas
de mariposa». Una radiografía
posteroanterior de tórax muestra
consolidación de las porciones
parahiliares y «medulares» de ambos
pulmones, combinación que ocasiona
el aspecto en alas de mariposa o
murciélago: la «corteza» de ambos
pulmones está relativamente libre de
afectación. Los bordes del pulmón
edematoso están relativamente bien
delimitados. La consolidación es
bastante homogénea y se asocia a
broncogramas aéreos bien definidos en
ambos lados. Este varón de 59 años
había sufrido un infarto de miocardio
masivo 48 horas antes.
614
CAPÍTULO
14
■
Edema pulmonar
Edema pulmonar neurógeno o postictal
El edema pulmonar agudo es una complicación bien descrita,
aunque poco frecuente, de la hipertensión intracraneal, los traumatismos craneales y las convulsiones. Aunque su mecanismo se
conoce mal, estudios experimentales han demostrado una descarga simpática masiva transitoria del sistema nervioso central,
que ocasiona vasoconstricción generalizada, desplazamiento del
volumen sanguíneo hacia el compartimiento vascular pulmonar
y aumento de la presión microvascular pulmonar61, 62. Varios
investigadores han encontrado una presión microvascular normal y líquido de edema rico en proteínas en pacientes con edema
pulmonar neurógeno63, 64, lo que indica que hay una alteración de
la permeabilidad microvascular. La combinación de incremento
de la presión y de la permeabilidad ha llevado a plantear la hipótesis de que un incremento agudo de la presión intracraneal produce una descarga simpática generalizada que determina un
incremento masivo de la presión vascular pulmonar y un barotrauma sobre el endotelio, con el consiguiente aumento de la permeabilidad; cuando se mide la presión microvascular puede
haberse normalizado ya, de forma que se considera que los cambios de la permeabilidad inducidos por el barotrauma son los
principales responsables65. También hay datos de que un efecto
inotrópico negativo directo sobre el corazón puede contribuir a
la patogenia del edema66.
La distribución radiológica del edema pulmonar neurógeno
suele ser generalizada64. De forma característica el edema desaparece a los pocos días del alivio quirúrgico de la hipertensión intracraneal. La mayor parte los pacientes está en coma y sufre frecuentes períodos de apnea cuando aparece el edema pulmonar.
Por eso, tienen riesgo de aspirar secreciones gástricas y de sufrir
una hipoxemia prolongada. De hecho, es posible que en algunos
enfermos la aspiración sea la causa del edema.
El traumatismo craneal es una de las causas más frecuentes de
edema neurógeno; aunque suele ser grave, en ocasiones es relativamente leve67. En los pacientes que no han tenido un traumatismo y que sufren edema como consecuencia de hipertensión
intracraneal, el aumento de la presión puede ser brusco o no. El
edema pulmonar postictal se produce inmediatamente después
de una convulsión epiléptica o a veces se retrasa varias horas.
FIGURA 14-11
Edema pulmonar de predominio unilateral. La radiografía
posteroanterior (A) de un varón de 70 años ingresado por un infarto agudo
de miocardio muestra una consolidación parcheada del espacio aéreo que
ocupa los dos tercios mediales del pulmón derecho característica de un
edema agudo de pulmón. El pulmón izquierdo está relativamente libre de
afectación y se ve un pequeño derrame pleural izquierdo. El corazón
muestra un moderado aumento de tamaño. Una visita a la cabecera del
paciente puso de manifiesto que la mayor parte del tiempo este enfermo se
colocaba en decúbito lateral sobre el lado derecho porque las otras
posiciones parecían agravar su disnea. Una radiografía tras la resolución del
edema (B) muestra un marcado aumento del volumen de ambos
pulmones, característico de un enfisema pulmonar difuso. La unilateralidad
del edema guarda una relación clara con la influencia de la gravedad. No se
puede explicar por el enfisema, que es una enfermedad bilateral y
simétrica.
EDEMA PULMONAR ASOCIADO A UNA
PRESIÓN MICROVASCULAR NORMAL
Después de diversas agresiones pulmonares directas o indirectas
(tabla 14-2) algunos pacientes sufren una dificultad respiratoria progresiva que se caracteriza por taquipnea, disnea, tos y hallazgos
físicos compatibles con consolidación del espacio aéreo. La radiografía de tórax muestra una enfermedad difusa del espacio aéreo;
la gasometría muestra una desaturación arterial grave resistente
al oxígeno inhalado a concentración elevada; los pulmones se
vuelven rígidos y resulta difícil ventilarlos; aumenta la presión y
la resistencia vascular pulmonar y se hace necesario iniciar oxigenoterapia y soporte ventilatorio prolongados. A pesar de la variedad de los acontecimientos desencadenantes, los cambios histológicos son similares y corresponden a una lesión alveolar difusa
(edema intersticial y del espacio aéreo, formación de membranas
hialinas en las vías aéreas transicionales y, en estadios tardíos,
fibrosis)68.
Aunque se ha utilizado una serie de términos para describir
esta enfermedad69, 70, el término síndrome de dificultad respiratoria
aguda (o del adulto) (SDRA) es de uso general en este momento.
CAPÍTULO
TABLA 14-2. Causas de edema pulmonar por incremento
de la permeabilidad
Agresiones pulmonares directas
Inhalación o aspiración
Humo
Gases tóxicos (dióxido de nitrógeno [enfermedad del llenador de silos];
dióxido de azufre, amoníaco, oxígeno)
Ácido gástrico
Agua (semiahogamiento)
Inhalación de cocaína
Fármacos
Heroína y morfina
Cocaína y anfetaminas
Metadona
Salicilatos
Bleomicina
Amiodarona
Etilenglicol
Litio
Ketamina (posiblemente componente hidrostático)
Propoxifeno
Paclitaxel (posiblemente componente hidrostático)
Gemcitabina
Hidroclorotiazida
Tratamiento tocolítico (terbutalina en infusión para evitar el inicio del
parto)
Ergometrina (posiblemente componente hidrostático)
Antidepresivos tricíclicos (posiblemente componente hidrostático)
Triazolam
Interleucina-2 (combinación de edema hidrostático y por
permeabilidad)
Sustancias químicas y venenos
Carbamatos y organofosforados
Paraquat
Polietilenglicol
Veneno de insectos o de peces (p. ej., escorpiones, peces venenosos)
Infección
Virus, bacterias y hongos
Micobacterias
Otras causas
Embolia grasa
Embolia de líquido amniótico
Embolia gaseosa
Enfermedad por descompresión
Contusión pulmonar
Contrastes radiológicos
Irradiación del tórax
Lesiones pulmonares indirectas
Sepsis
Anafilaxia
Traumatismos multisistémicos
Transfusiones múltiples
Tratamiento con globulina antitimocítica
Coagulación intravascular diseminada
Pancreatitis
Feocromocitoma
Cetoacidosis diabética
Circulación extracorpórea
Edema de las alturas
Reexpansión rápida del pulmón
Neurógeno
Crisis drepanocítica
Hipertermia
Hipotermia
Encefalopatía por hiponatremia
Eclampsia
Agotamiento físico extremo
14
■
Edema pulmonar
615
Una segunda denominación relativamente frecuente es edema por
permeabilidad; aunque el término edema por aumento de permeabilidad resultaría más adecuado, la nomenclatura abreviada sirve
para distinguir esta variante de edema de la que está producida
principalmente por el aumento de la presión microvascular.
Cuando el edema por aumento de permeabilidad tiene una gravedad menor en ocasiones se denomina «lesión pulmonar aguda»71. Dada la familiaridad y la brevedad, en todo este texto se
emplean los términos «edema por permeabilidad» y «SDRA».
En EE.UU. la incidencia de SDRA es de 1,5 casos por 100.000 personas y año72. Los trastornos que se suelen asociar a este cuadro
incluyen sepsis, aspiración de contenido gástrico líquido, traumatismos graves (incluidas las fracturas de huesos largos y pelvis y la
contusión pulmonar), las transfusiones múltiples de sangre, el
semiahogamiento, la pancreatitis, la hipotensión prolongada, la
neumonía fulminante y la coagulación intravascular diseminada
(CID) (que a menudo se asocia a sepsis)73. Otros factores de riesgo
menos frecuentes son la sobredosis de drogas, las quemaduras graves74 y la cirugía de derivación arterial coronaria73.
Patogenia
El SDRA es el resultado final de los efectos de una serie de reacciones moleculares y celulares que son iniciadas por diversas
agresiones locales o sistémicas75. Aunque se suele considerar que
el SDRA es una manifestación de un aumento de la permeabilidad microvascular localizado en el pulmón, hay muchos datos de
que en realidad es un rasgo específico de un trastorno inflamatorio generalizado que se denomina síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SRIS)76. Aunque el aumento de la permeabilidad
microvascular y la aparición de edema intersticial y del espacio
aéreo son inicialmente las principales consecuencias clínicas de
este proceso inflamatorio, las lesiones también ocasionan daños
en las células endoteliales de otros órganos, sobre todo en situaciones de sepsis y traumatismos. Inicialmente la lesión endotelial
generalizada es silente desde un punto de vista clínico; sin embargo, si el paciente sobrevive a las consecuencias del edema pulmonar, aparecerán pronto manifestaciones de disfunción renal, cardíaca, digestiva y/o cerebral. De hecho, los pacientes que mueren
por SDRA después de 72 horas muestran de forma casi constante datos de fracaso orgánico multisistémico (FOMS) (o síndrome de
disfunción orgánica múltiple [SDOM])76, 77.
La patogenia de este síndrome supone una serie compleja de
reacciones inflamatorias e incluye la participación de citocinas y
quimiocinas, mediadores de la inflamación derivados del plasma
y mediadores del ácido araquidónico recién generados tanto por
la vía de la ciclooxigenasa como por la de la lipooxigenasa78. También es importante la activación del complemento y de los sistemas de la coagulación de la sangre. Estas sustancias bioquímicas,
así como las integrinas y selectinas de las células endoteliales y
epiteliales, participan en el reclutamiento de diversas células
inflamatorias hacia los tejidos afectados. No existe ninguna teoría
unificadora que integre las acciones de estas complejas cascadas
inflamatorias y redes de citocinas, y aquí sólo presentamos un
breve resumen de las diversas vías y mecanismos que se consideran importantes.
Células endoteliales y epiteliales pulmonares. Las principales dianas de los agentes que producen el SDRA son las células
endoteliales y epiteliales que recubren las paredes alveolares. Las
mismas células son también importantes en la organización de la
respuesta inflamatoria mediante la secreción de una serie de citocinas y la expresión de diversas glucoproteínas de superficie
(selectinas e integrinas).
616
CAPÍTULO
14
■
Edema pulmonar
Las células endoteliales pulmonares en cultivo son sensibles a
los efectos de la endotoxina bacteriana, así como a muchos constituyentes de la «sopa» de citocinas que generan las células inflamatorias y tisulares durante la lesión pulmonar aguda79, 80. En
estos modelos la lesión endotelial se manifiesta inicialmente por
retracción celular (que reduce la función de barrera), liberación
de enzimas intracelulares y, por último, muerte celular. Las células endoteliales expuestas a la endotoxina pueden producir diversas citocinas inflamatorias (interleucina-1 [IL-1], IL-6 e IL-8), así
como factores como el factor estimulador de las colonias de granulocitos y macrófagos (GM-CSF), que pueden influir sobre la
médula ósea para que aumente la producción de células inflamatorias81. Las células endoteliales estimuladas también pueden
expresar moléculas de superficie que condicionan que las células
inflamatorias circulantes se adhieran a ellas y migren a través de
sus uniones intercelulares82.
Aunque las células epiteliales alveolares son más resistentes a
las lesiones que las endoteliales, sufren de forma invariable lesiones durante el SDRA y también pueden tener una función activa
en la mediación de la respuesta inflamatoria. Por ejemplo, son
capaces de expresar diversas citocinas y moléculas activas de
superficie y esta expresión se asocia a atracción de los leucocitos
y también a adherencia y migración a través del epitelio83.
Macrófagos alveolares. Los macrófagos alveolares también
tienen una función importante en la modulación de la reacción
inflamatoria en el SDRA. Tras la exposición a una endotoxina,
liberan factor de necrosis tumoral (TNF) e IL-1, sustancias que se
comportan como potentes mediadores proinflamatorios y que
pueden iniciar y perpetuar la cascada inflamatoria de forma
directa o mediante la inducción secundaria de otras citocinas80.
Leucocitos polimorfonucleares. Muchos datos procedentes
de estudios clínicos y experimentales han demostrado que los
leucocitos polimorfonucleares son importantes en la patogenia
del SDRA. Un gran depósito de neutrófilos marginados reside en
condiciones normales dentro de la microvasculatura pulmonar.
Estas células, junto con los neutrófilos circulantes, responden a
un gradiente mediado por diversas quimiotaxinas y quimiocinas
que les hace emigrar hacia el lugar lesionado84. La adherencia
entre los leucocitos y las células endoteliales viene mediada por
moléculas de la superficie de los neutrófilos, como la L-selectina,
que es responsable de la adherencia laxa (rodamiento), y las integrinas β2, que son responsables de la adherencia firme y son necesarias para la migración hacia el intersticio pulmonar y los espacios
aéreos85, 86. Estas moléculas específicas de los leucocitos interactúan con las moléculas de adhesión intercelular de tipos 1 (ICAM-1)
y 2 (ICAM-2) de las superficies de las células endoteliales y epiteliales. La activación de los neutrófilos se asocia a la producción de
varias especies de radicales del oxígeno, que lesionan las células
endoteliales y epiteliales. Además de los radicales del oxígeno, los
neutrófilos liberan también prostaglandinas, leucotrienos y enzimas diseñadas para la digestión de las bacterias, pero que también
pueden degradar la matriz extracelular87.
Surfactante. En el síndrome de dificultad respiratoria aguda
del recién nacido se considera que la causa principal de la lesión
pulmonar es la deficiencia de la producción de surfactante. Por
el contrario, las alteraciones de la función y síntesis del surfactante que se producen en adultos con SDRA son más bien el
resultado que la causa de la lesión. Esto se ha demostrado por la
falta de beneficio clínico tras la sustitución con surfactante exógeno88. En cualquier caso, la interrupción de la capa de surfactante y el consiguiente aumento de la tensión superficial contribuyen de forma clara a la aparición y la perpetuación del edema
alveolar en el SDRA24.
Se han demostrado alteraciones cualitativas y cuantitativas del
surfactante en el líquido que se obtiene mediante BAL89. Estas
alteraciones pueden tener causas diversas, como la dilución de la
cantidad normal de fosfolípidos con actividad superficial por el
exudado del interior de los alvéolos, la deficiencia de la producción de fosfolípidos como consecuencia de las lesiones epiteliales
y la inactivación del surfactante por radicales del oxígeno o por
otras sustancias90. Una serie de citocinas y mediadores implicados
en la patogenia del SDRA afecta también a la función o la síntesis
del surfactante91, 92.
Complemento. Se puede producir activación del sistema del
complemento en diversos trastornos, como traumatismos, infecciones y circulación extracorpórea durante la hemodiálisis y derivación cardiopulmonar para el injerto de derivación arterial
coronaria93, 94. Los componentes del complemento derivados de
esta activación pueden tener un efecto tóxico directo sobre determinadas células; la activación de los neutrófilos puede condicionar la liberación de enzimas y radicales del oxígeno, que pueden
lesionar de forma secundaria otras células y tejidos95. A pesar de
estas observaciones, se ha puesto en duda la importancia de la
activación del complemento en la patogenia del SDRA96, dado
que las concentraciones de fragmentos del complemento pueden
estar aumentadas en pacientes que tienen lesiones graves, independientemente de que lleguen a presentar SDRA o SFOM97.
Sistema de la coagulación. Las alteraciones del sistema de la
coagulación, que van desde la activación de la cascada de la coagulación con inhibición de la fibrinólisis a un cuadro de CID
completamente desarrollado, son frecuentes en el SDRA y se han
implicado en su patogenia98. La exposición del colágeno tras las
lesiones microvasculares pulmonares puede activar el sistema
intrínseco que inicia la coagulación, mientras que la tromboplastina tisular que se genera en el pulmón lesionado puede activar el
sistema extrínseco. Esta activación da lugar a la formación de
fibrina y trombina, sustancias ambas que pueden lesionar el
endotelio y aumentar la permeabilidad vascular pulmonar. Los
monómeros de fibrina y los productos de degradación de la fibrina también pueden producir lesiones endoteliales microvasculares y estimular la vasoconstricción pulmonar99.
Los resultados de estudios experimentales indican que en la
patogenia de la lesión vascular tras iniciarse la coagulación se produce la siguiente secuencia de acontecimientos: 1) se genera fibrina a partir de fibrinógeno y se activa el sistema fibrinolítico, que
da lugar a la formación de plasmina a partir de plasminógeno;
2) la plasmina rompe la fibrina y condiciona la rotura de las proteínas del complemento y la formación de los péptidos quimiotácticos C3a y C5a; 3) los fragmentos del complemento determinan el
secuestro de neutrófilos dentro del pulmón, y 4) los neutrófilos
activados producen la lesión vascular y el edema pulmonar.
Radicales del oxígeno. Las especies inestables de vida corta
de las moléculas de oxígeno (radicales libres del oxígeno), como
por ejemplo el radical superóxido (O2*–), el peróxido de hidrógeno (H2O2), el radical hidroxilo (OH*) y el oxígeno singlete (O2*),
son generadas por enzimas como la xantina oxidasa y como producto intermedio de las reacciones normales de transporte de
energía en la mitocondria. En condiciones normales estos radicales son inactivados por los mecanismos de defensa antioxidante,
entre los cuales se incluyen enzimas específicas como la superóxido dismutasa (que cataliza la conversión de O2*– en peróxido
de hidrógeno), la catalasa (que cataliza la conversión de peróxido de
hidrógeno en oxígeno y agua) y la glutatión peroxidasa (que convierte los radicales peróxido en lípidos no tóxicos). Varios antioxidantes inespecíficos, como el ácido ascórbico, el β-caroteno y
el glutatión, también pueden neutralizar estos radicales.
CAPÍTULO
Las fuentes pulmonares de radicales del oxígeno incluyen los
neutrófilos activados, los macrófagos e incluso las células endoteliales. Muchos estímulos proinflamatorios, como la endotoxina,
el TNF, el factor activador de las plaquetas y fragmentos del complemento, pueden facilitar o estimular directamente estas células
para que produzcan radicales del oxígeno100. El resultado de una
serie de estudios experimentales indica que las lesiones que producen en otras células y tejidos pueden ser la vía final común de
una serie de lesiones pulmonares agudas, incluido el SDRA101, 102.
Enzimas y mediadores. Los mediadores de la inflamación y una
serie de enzimas tienen una función importante en el inicio y la
modificación de las lesiones pulmonares del SDRA. Entre los más
importantes de estos mediadores destacan las citocinas, un grupo
variado de proteínas y péptidos que se comportan como señales
solubles entre las células84, 103. El TNF y la IL-1 que generan los
macrófagos tisulares y alveolares son las primeras citocinas que se
pueden detectar. Tienen la capacidad de modificar la hemodinámica y la oxigenación pulmonar, inducen fiebre y activan los neutrófilos y la cascada de la coagulación. También pueden inducir la activación de las moléculas de adhesión endoteliales y epiteliales y
provocan la secreción de la poderosa sustancia quimiotáctica de los
neutrófilos IL-814. La concentración de estos mediadores está especialmente aumentada en los pacientes que tienen SDRA secundario
a sepsis105. El TNF y la IL-1 también estimulan la síntesis hepática y la
secreción de IL-6 y de otras proteínas reactantes de fase aguda y
reducen la síntesis de albúmina106, 107. Además, las citocinas facilitan
la generación y la secreción de metabolitos del ácido araquidónico
(prostaglandinas, tromboxanos y leucotrienos), que pueden producir la lesión pulmonar o proteger frente a la misma108.
Shock. Los episodios de hipotensión, breves o prolongados y
producidos por la hipovolemia, el bajo gasto cardíaco y/o la
reducción del tono muscular de los vasos sistémicos, son frecuentes precursores del SDRA. Aunque esta relación indica una
influencia patogénica, resulta difícil provocar una lesión pulmonar exclusivamente con un shock109 y parece probable que otros
factores contribuyan a ocasionar el síndrome completo en la
mayoría de los casos.
Características anatomopatológicas
Los cambios anatomopatológicos del pulmón en los pacientes
que tienen SDRA son prácticamente idénticos sea cual sea la causa
y se describen con el término de lesión alveolar difusa. Aunque
existe un espectro continuo de alteraciones histológicas, en este
análisis es conveniente describir los cambios en tres fases: exudativa, proliferativa y fibrótica68, 110.
La fase exudativa se manifiesta desde el punto de vista histológico por edema intersticial y congestión vascular, y la ocupación
del espacio aéreo se manifiesta por un exudado proteináceo y un
número variable de eritrocitos (véase figura en color 14-3A).
Pueden verse trombos de fibrina en los capilares y las arteriolas y
vénulas pequeñas. Pasados varios días el exudado de los conductos alveolares y de los bronquiolos respiratorios parece más compacto y se aplana contra la pared de la vía aérea, originando las
membranas hialinas. Poco después de la lesión inicial empiezan a
proliferar los neumocitos de tipo II, lo que se traduce al final en
un nuevo revestimiento de las superficies alveolares.
La fase proliferativa tiene lugar entre 7 y 28 días después de la
lesión pulmonar inicial y se caracteriza por la proliferación de
miofibroblastos, especialmente dentro de los espacios aéreos
alveolares, aunque también en el intersticio parenquimatoso
(véase figura en color 14-3B)111. La proliferación celular se acompaña de síntesis y depósito de proteoglucanos a nivel intersti-
14
■
Edema pulmonar
617
cial112; con el tiempo se puede depositar colágeno en el seno de
esta matriz provisional. Pueden verse células inflamatorias
mononucleares, con predominio de linfocitos. En los pacientes
que tienen una enfermedad menos grave, gran parte de la proliferación fibroblástica se resuelve sin fibrosis residual, pero en
otros pacientes persiste una fibrosis madura importante.
También se encuentran con frecuencia alteraciones vasculares
pulmonares en todos los estadios de SDRA, que en ocasiones son
extensas113. Posiblemente obedecen a varias causas, como la
trombosis microvascular que inicia la agresión pulmonar inicial
y la tromboembolia.
Manifestaciones radiológicas
Típicamente se produce un retraso de hasta 12 horas desde la aparición de la insuficiencia respiratoria hasta que se ven alteraciones
en la radiografía de tórax. El hallazgo más precoz son opacidades
parcheadas mal definidas en ambos pulmones114. El aspecto
recuerda al edema del espacio aéreo de origen cardíaco, salvo porque el tamaño del corazón suele ser normal y el edema tiende a
adoptar una distribución más periférica. Las zonas parcheadas de
consolidación confluyen con rapidez hasta generar una consolidación masiva del espacio aéreo (figura 14-12). La afectación típicamente es difusa y afecta a todas las zonas del pulmón, desde el vértice hasta la base y hasta la periferia más extrema de ambos
pulmones; en nuestra experiencia esta distribución tan difusa
puede tener una utilidad considerable para distinguir el SDRA del
edema pulmonar cardiógeno, ya que su distribución no suele ser
tan extensa. También es frecuente identificar broncograma aéreo,
al contrario que en el edema cardiógeno. No suele verse derrame
pleural en las radiografías en decúbito supino y su presencia debe
llevarnos a plantear un edema pulmonar hidrostático simultáneo,
una neumonía aguda o un infarto pulmonar como proceso que
complica el cuadro. El inicio de la ventilación con PPEF puede
conseguir una disminución muy importante de las alteraciones
radiológicas a los pocos minutos de su aplicación115.
Pasada aproximadamente una semana los pulmones siguen
mostrando alteraciones difusas, pero el patrón tiende a adoptar
un aspecto reticular o «espumoso»116. Es probable que este
patrón represente la fibrosis intersticial y del espacio aéreo característica de la fase proliferativa en el estudio histológico (figura 14-13). En la inmensa mayoría de los pacientes que sobreviven
la radiografía mejora en 10-14 días.
Los hallazgos en la TC y la TCAR también dependen del estadio. En las fases precoces la mayoría de los enfermos muestra una
consolidación parcheada difusa en zonas no declives o una opacificación mixta en vidrio esmerilado y del espacio aéreo117. Son
frecuentes el broncograma aéreo y pequeños derrames pleurales.
Posteriormente, en la fase exudativa la consolidación se hace más
homogénea y afecta a zonas declive (figura 14-14). Durante la
fase de organización a menudo se identifica una disminución de
la densidad global del pulmón y un aspecto reticulado42. La
exploración en esta fase muestra a menudo datos de las complicaciones del SDRA y de su tratamiento, como enfisema intersticial, neumomediastino, neumotórax y bullas o quistes subpleurales (figura 14-15)34, 118. Igual que sucede en la radiografía, las
características del SDRA en la TC se modifican cuando los pulmones se insuflan con PPEF119.
Manifestaciones clínicas
Los factores de riesgo para la aparición de SDRA incluyen el «síndrome séptico», la aspiración demostrada de contenido gástrico,
618
CAPÍTULO
14
■
Edema pulmonar
FIGURA 14-12
Síndrome de dificultad respiratoria aguda.
Esta mujer de 18 años ingresó en la unidad de
vigilancia intensiva en shock grave tras un
accidente de tráfico. La radiografía que se obtuvo
el día después del ingreso (A) mostraba una
consolidación homogénea del lóbulo inferior
izquierdo y de la porción axilar del pulmón
derecho. Dos días después (B) ambos pulmones
estaban consolidados de forma masiva; obsérvese
la prominencia del broncograma aéreo.
21 de mayo
23 de mayo
el semiahogamiento, la contusión pulmonar, las fracturas múltiples de huesos largos, las transfusiones múltiples (más de 10 unidades de sangre en un período de seis horas) y la hipotensión
(tensión arterial sistólica inferior a 90 mm Hg durante más de
dos horas)77. Las fórmulas detalladas para calcular el grado de la
enfermedad o la lesión del paciente, como por ejemplo la escala
APACHE II (Acute Physiology and Chronic Health Evaluation) o
la Injury Severity Score, son poco útiles para predecir la probabilidad de aparición de SDRA120, 121.
Las manifestaciones clínicas del SDRA pueden aparecer de forma insidiosa, horas o días después del acontecimiento desencadenante (sepsis o embolia grasa), o de forma aguda coincidiendo
con dicho acontecimiento (aspiración de contenido gástrico líquido). Los síntomas típicos incluyen disnea, taquipnea, tos seca,
molestia retroesternal y agitación; puede aparecer también cianosis. La expectoración de un esputo copioso y sanguinolento indica
la presencia de un síndrome florido. La exploración torácica
muestra crepitantes gruesos y sonidos respiratorios bronquiales.
CAPÍTULO
14
■
Edema pulmonar
619
FIGURA 14-13
Síndrome de dificultad respiratoria aguda: evolución
prolongada y resolución parcial. A las 24 horas del ingreso de una
mujer joven con múltiples fracturas óseas por un accidente de tráfico
la radiografía de tórax en proyección anteroposterior y en decúbito
supino (A) muestra una mezcla de opacidades del espacio aéreo y
patrón reticular, distribuidos de forma asimétrica en ambos pulmones.
Se ve el tubo endotraqueal. A los 4 días la radiografía repetida (B)
revela un empeoramiento de la consolidación del espacio aéreo.
Unos 2 meses más tarde la radiografía previa al alta (C) muestra que la
mayor parte del componente del espacio aéreo se ha resuelto; sin
embargo, persiste una reticulación grosera que representa una fibrosis
residual del parénquima. Las radiografías de seguimiento durante los
meses siguientes mostraron sólo una mejoría pequeña.
Función pulmonar
y pruebas cardiovasculares
El efecto fisiopatológico más importante del edema pulmonar
del SDRA afecta al intercambio gaseoso; de hecho, la hipoxemia
profunda es la principal indicación de intubación y ventilación
mecánica, más que la insuficiencia respiratoria. Resulta difícil o
imposible corregir la hipoxemia incluso utilizando concentraciones muy elevadas de oxígeno inspirado. Su patogenia guarda relación con la aparición de un cortocircuito
más que con
. .
otras formas de desequilibrio entre V/Q122. La colocación en
decúbito prono mejora el intercambio gaseoso, un efecto que
se debe a una distribución más homogénea del flujo sanguíneo123. Aunque no se miden de forma sistemática, la capacidad
de difusión y la CRF están reducidas y las resistencias pulmonares están aumentadas124, 125. También hay datos de alteración
del consumo periférico de oxígeno126. Aunque el mecanismo se
conoce de forma incompleta, posiblemente refleje alteraciones
generalizadas de la función microvascular en los enfermos que
tienen SFMO.
El SDRA se suele asociar a hipertensión arterial pulmonar, y el
consiguiente incremento de la poscarga del ventrículo derecho
suele producir disfunción del mismo127. También hay datos de
que la disfunción ventricular derecha puede provocar una disfunción ventricular izquierda, posiblemente por un desplazamiento del tabique interventricular128. En las fases tardías del
SDRA el pulmón se hace cada vez menos distensible y, aunque el
intercambio gaseoso puede mejorar algo, resulta más difícil mantener una PaCO2 normal118.
Aunque las características radiológicas permiten distinguir a
menudo el edema cardiógeno del edema pulmonar por aumento de
la permeabilidad, con frecuencia es necesario obtener medidas
de la presión vascular pulmonar con un catéter con balón en la
punta dirigido por el flujo (de Swan-Ganz) para llegar al diagnóstico definitivo. La presión de enclavamiento es una estimación
precisa de la presión de llenado del ventrículo izquierdo, de forma que refleja la precarga en el mismo. Una presión de enclavamiento arterial pulmonar normal o baja aporta un dato sólido e
indirecto de que la causa del edema pulmonar es una lesión
endotelial con aumento de la permeabilidad. La medida de la pre-
620
CAPÍTULO
14
■
Edema pulmonar
sión venosa central no aporta una información parecida porque
en general hay notables diferencias entre los ventrículos derecho
e izquierdo en cuanto al rendimiento y las presiones de llenado129.
Además de estimar de forma exacta la presión de llenado de la
aurícula izquierda, la presión de enclavamiento pulmonar aporta
información sobre la presión en la microvasculatura pulmonar.
Por eso, dicha medida es una herramienta útil para valorar la eficacia de los tratamientos diseñados para reducir la presión intravascular. En presencia de un aumento de la permeabilidad microvascular, una elevación transitoria o prolongada de la presión
microvascular puede incrementar de forma significativa la cantidad de líquido de edema (figura 14-16)130. Sin embargo, a pesar
de los beneficios teóricos de monitorizar la presión de enclavamiento, los estudios clínicos no han confirmado las ventajas de
esta medición en términos de supervivencia en los enfermos graves que tienen riesgo de SDRA131, 132.
FIGURA 14-14
Evolución natural y pronóstico
Síndrome de dificultad respiratoria aguda. La TCAR muestra
áreas bilaterales y extensas de atenuación en vidrio esmerilado,
broncograma aéreo, áreas de consolidación en las regiones declives del
pulmón y áreas focales de pulmón relativamente normal. La paciente era
una mujer de 45 años con SDRA secundario a una reacción a fármacos
citotóxicos.
Independientemente de la disponibilidad de técnicas diagnósticas y tratamientos modernos, la mortalidad del SDRA supera el
50%133. Los pacientes que fallecen por insuficiencia pulmonar
suelen mostrar una reducción progresiva de la distensibilidad
pulmonar y un empeoramiento del intercambio gaseoso. En esta-
FIGURA 14-15
Cambios quísticos en el SDRA. Una mujer de 30 años presentó una sepsis con SDRA tras una cesárea. La TCAR 1 semana después (A y B)
muestra neumotórax bilaterales loculados (flechas rectas) y cambios quísticos (flechas curvas) en ambos pulmones. La TCAR 1 mes
después (C y D) muestra áreas bilaterales de atenuación en vidrio esmerilado, opacidades lineales irregulares y cambios quísticos residuales
(flechas curvas). (Por cortesía de la Dra. Maura Brown, Surrey Memorial Hospital, Surrey, British Columbia.)
CAPÍTULO
Agua pulmonar
(g de H2O/g de pulmón seco)
14
12
Aumento
de la permeabilidad
microvascular
pulmonar
10
8
6
Permeabilidad
microvascular
pulmonar
normal
4
2
0
0
2
4
6
8
10
12
14
16
18
20
Presión hidrostática
microvascular pulmonar (mm Hg)
FIGURA 14-16
Agua pulmonar en función de la presión microvascular pulmonar. El
agua pulmonar, medida en gramos de agua por gramo de tejido pulmonar
seco, se representa en función de la presión microvascular pulmonar
media. Cuando la permeabilidad microvascular pulmonar es normal, el
incremento de la presión microvascular produce un moderado incremento
del agua pulmonar (edema hidrostático); cuando la permeabilidad
microvascular aumenta, los mismos cambios de presión producen una
marcada acumulación de agua pulmonar.
dios terminales puede producirse barotrauma e hipercapnia,
incluso en presencia de una ventilación por minuto enorme.
A pesar de estas observaciones, parece que el mejor factor predictivo de la supervivencia es la aparición de fracaso multiorgánico,
más que la gravedad de la disfunción pulmonar134. Por ejemplo,
en un estudio sólo falleció el 40% de los enfermos que tenían
insuficiencia pulmonar sola, mientras que los pacientes con datos
clínicos de afectación de 2, 3, 4 o 5 órganos mostraron una mortalidad del 54%, el 72%, el 84% y el 100%, respectivamente135. La
insuficiencia renal es una complicación especialmente importante en este sentido136. Además de ser el iniciador más frecuente del
SDRA, la sepsis también es una complicación a menudo mortal;
las infecciones se suelen deber a gérmenes gramnegativos y las
fuentes más frecuente son el pulmón y la cavidad abdominal137.
Los pacientes que sobreviven a un SDRA muestran sorprendentemente poco deterioro a largo plazo de la función pulmonar138. Algunos muestran un leve trastorno restrictivo con reducción del intercambio gaseoso139, mientras que otros tienen una
obstrucción parcialmente reversible de la vía aérea140. La mayoría
de estas alteraciones mejora durante el primer año posterior al
SDRA; sin embargo, si el deterioro persiste al año, es poco probable que mejore después141.
Formas específicas de edema
por permeabilidad
Edema pulmonar de las grandes alturas
En algunas personas se puede producir un complejo sintomático
que se conoce como edema pulmonar de las grandes alturas (EPGA)
cuando permanecen a gran altitud142. La enfermedad puede
aparecer tras una exposición aguda y prolongada a una altitud
de 3.500-4.000 metros143, 144. En general, el desplazamiento desde
el nivel del mar a la gran altura es súbito145. Los pacientes afectados son típicamente jóvenes y están sanos. Parece que el tras-
14
■
Edema pulmonar
621
torno muestra predilección por residentes previos que regresan a
la gran altura tras haber permanecido al nivel del mar durante
unos días o varias semanas146. Otros factores de riesgo incluyen
antecedentes de EPGA, una respuesta ventilatoria inferior a la
media ante la hipoxia y una mayor presión de la arteria pulmonar en reposo al nivel del mar. En algunos casos el tiempo frío y
el cansancio físico son factores precipitantes147.
Aunque su patogenia es incierta, el hecho de que el edema
afecte en general a personas que sufren un grado desproporcionado de hipertensión arterial pulmonar tras la exposición a grados en general tolerables de hipoxia indica que la elevación de
la presión intravascular es importante148. Por otro lado, los
resultados de numerosos estudios han demostrado con claridad
que el aumento de la permeabilidad capilar es otro factor que
contribuye149. Es posible que la hipoxia secundaria a la baja FIO2
produzca una constricción intensa, aunque no homogénea,
de una gran proporción de las arterias pulmonares, forzando de
esta forma la entrada de sangre a presión alta por el resto de los
vasos permeables. Por tanto, en las regiones en las que la constricción arterial es deficiente se produce un flujo elevado y la
transmisión del incremento de la presión arterial pulmonar de
forma directa al lecho capilar. Esta elevada presión capilar, junto con las fuerzas de cizallamiento secundarias al alto flujo,
determina la lesión del endotelio microvascular pulmonar y
edema por permeabilidad150.
Según esta hipótesis, la reacción inflamatoria, que se puede
ver analizando el líquido del BAL149, representa una respuesta a
la lesión que produce la elevación de la presión y del flujo. Algunos pacientes fallecidos por EPGA tenían en la autopsia trombos en las arterias pulmonares pequeñas además de edema pulmonar difuso151. Esta observación, junto con la presencia de
aumento de la concentración circulante de fibrinopéptido A en
los casos graves, plantea la posibilidad de que la activación del
sistema de la coagulación intervenga también en la patogenia.
Sin embargo, igual que la inflamación que se ha descrito en el
BAL, parece probable que estas alteraciones sean secundarias a
la lesión endotelial150.
Esta hipótesis «mecánica» sobre la aparición de la lesión endotelial capilar pulmonar en el EPGA se ha visto reforzada por el
desarrollo del concepto de «fracaso por estrés» en los capilares
pulmonares152. La fina membrana alveolocapilar se puede romper con presiones capilares mayores de 30 cm H2O153. Cuando
aumenta el flujo sanguíneo, como sucede en las grandes altitudes,
la presión capilar se aproxima a la arterial154 y puede producirse
rotura de los vasos por estrés. Se ha planteado un mecanismo
similar para explicar la lesión capilar que se ha descrito en el edema pulmonar neurógeno y la ocasional aparición de hemorragia
pulmonar inducida por el esfuerzo en los atletas de elite152.
Los aspectos radiológicos corresponden al edema pulmonar
agudo de cualquier causa. La consolidación suele ser más grave
en los lóbulos inferiores y afecta principalmente a las regiones
pulmonares centrales y periféricas155. En la TC el edema es parcheado y adopta una distribución principalmente periférica156.
Aunque los vasos pulmonares centrales pueden ser prominentes
como consecuencia de una hipertensión pulmonar aguda, no se
encuentra aumento del tamaño del corazón. El edema suele
desaparecer en 1-2 días157, aunque puede persistir durante hasta
10 días158.
Las características clínicas incluyen síntomas de la «enfermedad
de la montaña» (cefalea, mareo, vértigo, cansancio, debilidad, dolores corporales, anorexia, náuseas, vómitos, dolor abdominal,
insomnio e inquietud), además de tos, disnea de esfuerzo y fiebre159. Son frecuentes la cianosis y la taquicardia y se pueden aus-
622
CAPÍTULO
14
■
Edema pulmonar
cultar crepitantes en todo el pulmón. El edema de papila y las
hemorragias retinianas indican edema cerebral asociado160. Se produce fiebre en un tercio de los casos y la leucocitosis es frecuente,
con valores entre 13.000/mm3 y hasta 30.000/mm3 161. Los síntomas aparecen entre 12 horas y 3 días después de llegar a la gran altitud y desaparecen de forma típica al regresar al nivel del mar145.
Edema pulmonar posneumonectomía
El edema pulmonar agudo es una complicación poco frecuente
de la resección pulmonar, sobre todo tras una neumonectomía162.
En un estudio de 197 pacientes a los que se sometió a esta intervención, se diagnosticó en el 2,5%163. Los factores de riesgo incluyen el uso de plasma fresco congelado, la presión elevada de la
ventilación mecánica, la baja capacidad de difusión preoperatoria
y la neumonectomía derecha163-165.
Aunque la sobrecarga de líquidos se consideraba antes un factor esencial, ahora está claro que el edema depende de un aumento de la permeabilidad capilar pulmonar166. Es posible que el
mecanismo se deba a la insuficiencia por estrés de los capilares
pulmonares, como se ha planteado que sucede en el EPGA y el
edema pulmonar neurógeno152. La combinación de reducción
quirúrgica de la superficie transversal del lecho capilar pulmonar
a la mitad de la normal, la ventilación de un pulmón a presiones
elevadas, la administración de líquidos y de fármacos inotrópicos
y el enfisema y/o la vasculopatía pulmonar de base podrían interactuar para producir incrementos transitorios de la presión capilar hasta niveles muy elevados.
Las manifestaciones clínicas y radiológicas son parecidas a las
que se observan en otros tipos de edema por aumento de la permeabilidad. Esta complicación se asocia a una mortalidad muy
elevada, que supera el 80% en la mayoría de las series163, 165.
Edema pulmonar tras la reexpansión pulmonar
Puede aparecer un edema pulmonar unilateral tras la extracción
rápida de aire o de líquido del espacio pleural en presencia de un
neumotórax o de un hidrotórax167. En la mayor parte de los casos
se producen tres características168: 1) el neumotórax o el hidrotórax tienen un tamaño moderado o grande (que supone al menos
el 50% del hemitórax afectado), 2) el edema pulmonar se limita
de forma estricta al pulmón homolateral y 3) el neumotórax o el
hidrotórax ha estado presente bastante tiempo, en general varios
días antes de la reexpansión rápida.
La patogenia no está clara; sin embargo, parece participar un
aumento de la permeabilidad capilar porque este trastorno se
asocia a un incremento del contenido en proteínas del líquido de
edema169. Entre los posibles mecanismos destacan: 1) un incremento súbito de la presión intrapleural negativa que se transmite al espacio intersticial170, 2) disminución del retorno venoso o
linfático por estasis de las vénulas y linfáticos pulmonares durante el colapso prolongado171, 3) un incremento de la tensión superficial alveolar tras la atelectasia por relajación prolongada que
ocasiona una presión intersticial más negativa172 y 4) lesiones por
reperfusión del endotelio pulmonar por la producción local de
radicales libres del oxígeno.
Las manifestaciones radiológicas corresponden a una consolidación unilateral del espacio aéreo173. Aunque en general se afecta
todo el pulmón reexpandido, en ocasiones sólo afecta a un lóbulo173. La TC muestra una distribución parcheada de las áreas de
consolidación (figura 14-17) y la resolución se produce en 5-7 días.
El edema suele aparecer entre inmediatamente y 1 hora después de la reexpansión y siempre en las primeras 24 horas167. La
FIGURA 14-17
Edema pulmonar por reexpansión. Una TCAR de un varón de 23 años
muestra áreas parcheadas de consolidación en el pulmón izquierdo. También
se observa un neumotórax izquierdo residual pequeño (flecha recta) y un
tubo de tórax izquierdo (flecha curva) colocado. Apareció edema tras el
drenaje mediante tubo de tórax de un neumotórax izquierdo extenso.
aparición del edema suele venir precedida de una sensación de
disnea y tos espasmódica; cuando aparecen estos síntomas se
debería interrumpir la toracocentesis. Aunque la complicación
no se asocia a consecuencias clínicas importantes en la mayor
parte de los casos, puede generar una dificultad respiratoria grave y se han publicado casos de muerte174. Se puede prevenir
mediante una extracción lenta del gas o del líquido con drenaje
bajo sello de agua.
Edema pulmonar asociado a obstrucción grave
de la vía aérea
Esta complicación afecta de forma casi exclusiva a pacientes que
tienen lesiones de la vía aérea extratorácica, desde la nasofaringe al
desfiladero torácico superior (figura 14-18)175. Con frecuencia se
precipita por un laringoespasmo, que se produce tras una operación de la vía aérea superior o cerca de la misma176. Su patogenia
puede ser multifactorial. Cuando se produce una obstrucción significativa de la vía aérea superior, el esfuerzo para conseguir inspirar se asocia a un incremento de la presión intratorácica negativa,
lo que representa una maniobra de Müller mantenida. Esto puede
ocasionar la trasudación de líquido desde los capilares al intersticio y el espacio aéreo. La «disfunción» cardíaca contribuye casi
con certeza a la aparición del edema: un esfuerzo inspiratorio contra una vía aérea superior muy estenosada u ocluida puede generar presiones de –140 cm H2O e incluso superiores177; en el lado
izquierdo del corazón esto sería análogo a añadir una poscarga de
unos 100 mm Hg aproximadamente (es decir, aumentar la presión
media aórtica de 90 a 190 mm Hg). Las manifestaciones clínicas
corresponden a las de otros tipos de edema y el tratamiento enérgico suele conseguir una rápida resolución177.
Otras causas de edema por permeabilidad
Como se comentó antes (véase tabla 14-2), muchas agresiones
pulmonares directas e indirectas se han asociado a la aparición
de SDRA.
Transfusión. El edema pulmonar que se produce en algunos
casos tras una transfusión de sangre se debe a un incremento de
la permeabilidad vascular pulmonar como consecuencia de la
CAPÍTULO
14
■
Edema pulmonar
623
Contrastes parenterales. Se ha descrito edema pulmonar
tras la administración por vía parenteral de contrastes de base
oleosa para la linfangiografía y también con los contrastes hidrosolubles que se emplean en la urografía, la angiografía y la TC con
contraste184, 185. La patogenia no está clara; sin embargo, es posible
que las esterasas pulmonares actúen sobre los microémbolos de
grasa, produciendo la rotura de los compuestos esterificados en
ácidos grasos libres con la consiguiente lesión de los capilares pulmonares. El edema se produce típicamente de forma aguda, de
minutos a horas después de la inyección, y se asocia a hipotensión
sistémica.
BIBLIOGRAFÍA
FIGURA 14-18
Edema pulmonar agudo relacionado con una presión intraalveolar
negativa excesiva. Una mujer de 52 años fue llevada al servicio de
urgencias por dificultad respiratoria grave y se vio que tenía una gran masa
(que posteriormente resultó un carcinoma primario) que obstruía casi por
completo la laringe. Se le practicó una traqueostomía de urgencia. La
radiografía que se obtuvo al poco tiempo muestra edema intersticial difuso
y del espacio aéreo pulmonar y neumotórax izquierdo de tamaño
moderado; el tamaño y la forma del corazón son normales. Se supuso que
el edema se debía a una presión intratorácica negativa mantenida durante
mucho tiempo por los intentos de la paciente de inspirar superando la
obstrucción laríngea, lo que básicamente representa una maniobra de
Müller mantenida. El edema desapareció en menos de 24 horas tras la
traqueostomía.
incompatibilidad de las leucoaglutininas y/o el antígeno leucocítico humano178. Los pacientes tienen de forma abrupta escalofríos, fiebre, taquicardia, tos no productiva y disnea; en ocasiones
hay eosinofilia sanguínea. El diagnóstico diferencial incluye reacciones transfusionales de tipo hemolítico, anafilaxia por anticuerpos IgA en el receptor que reaccionan con los IgA de la sangre del donante (una reacción que se ha descrito en enfermos que
tienen deficiencia de IgA), hipervolemia y sepsis bacteriana179.
Pancreatitis. Se produce un SDRA en un número pequeño,
aunque significativo, de pacientes con pancreatitis aguda sin otras
causas precipitantes, como sepsis o aspiración180. El mecanismo
responsable del edema pulmonar no está claro, aunque se ha propuesto que las enzimas pancreáticas que pasan a la sangre pueden
activar la vía de la coagulación, el sistema del complemento o la
generación de cininas181, 182. Hay que recordar que también se han
descrito lesiones pancreáticas secundarias en pacientes que tienen SDRA183.
Embolia grasa. El SDRA es frecuente tras un traumatismo grave, sobre todo en presencia de múltiples fracturas pélvicas y de
huesos largos. La contribución de la embolia grasa a la aparición
de esta complicación resulta en general difícil de valorar porque
los pacientes que sufren este tipo de traumatismos suelen tener
hipotensión, reciben transfusiones y sufren sepsis, todos ellos factores de riesgo para desarrollar un SDRA.
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14
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