GUIA PARA LA ELABORACION DE LA HISTORIA CLINICA 1. DATOS DE IDENTIFICACION - Nombre completo del paciente - Edad - Sexo - Estado Civil - Religión - Escolaridad - Documento de identidad - Numero de cama - Ocupación o profesión - Origen - Procedencia y dirección - Fecha de Ingreso al Hospital - Fecha de examen y elaboración de Historia - Nombre del Hospital - Informante - Confiabilidad - Registrador 2. MOTIVO DE CONSULTA Síntomas que hacen que el paciente consulte por primera vez escrito en una palabra o frase corta, empleando para ello el término semiológico adecuado. Las palabras coloquiales usadas por el paciente se emplearán encerradas entre comillas. 3. ENFERMEDAD ACTUAL Cronológicamente, en forma clara, completa y concisa, los síntomas que ha presentado el paciente hasta el momento en el cual se está realizando la entrevista. Para una buena enfermedad actual se deben responder las preguntas ¿Cuándo empezó?, ¿Cómo empezó? ¿Cómo ha evolucionado? ¿Qué tratamiento se ha hecho relacionado para la enfermedad actual? Y ¿cómo se encuentraactualmente? 4. ANTECEDENTES PERSONALES 4.1 PRENATALES Y NEONATALES Estos antecedentes tienen gran importancia en la historia clínica pediátrica, siendo aportados casi siempre por los padres. En los pacientes adultos solo interesan si existe la sospecha de alteraciones relacionadas con el embarazo y el parto. Se investiga sobre enfermedades y medicamentos tomados por la madre durante el embarazo, número de embarazos anteriores, duración del embarazo y complicaciones de éste, características del parto y su duración. Anotar si hubo cesárea, aplicación de fórceps u otro procedimiento obstétrico especial. Estado del niño al nacer, apgar, malformaciones congénitas o antecedentes de haber requerido atención médica especial u hospitalización. 4.2 INFANCIA Y ADOLESCENCIA Estos antecedentes tienen gran importancia en la historia clínica pediátrica. Se debe interrogar por la lactancia materna y su duración, así como las edades en las que se alcanzaron logros importantes en el desarrollo psicomotor. Antecedentes de enfermedades en esta época y sus complicaciones. Inmunizaciones recibidas. Anotar la edad en la que inició estudios y si hubo dificultades en el aprendizaje. 4.3 ANTECEDENTES PATOLOGICOS Se registran las enfermedades conocidas y diagnosticadas, en las diferentes etapas de la vida y sus complicaciones. Cuando se trate de enfermedades aún presentes se debe especificar el tratamiento seguido. 4.4 OPERACIONES Y TRAUMATISMOS Anotar el diagnostico, nombre de la cirugía, complicaciones y fecha aproximada. 4.5 OTRAS HOSPITALIZACIONES Anote las fechas aproximadas y los diagnósticos con los cuales se manejaron las hospitalizaciones diferentes a la enfermedad actual. En caso de que el paciente sufra de una enfermedad crónica y que requiera múltiples hospitalizaciones por esa razón, solo se mencionara el diagnóstico y numero de hospitalizaciones. 4.6 ANTECEDENTES GENITOURINARIOS FEMENINO: menarca, ciclos menstruales (duración y frecuencia) fecha de ultima menstruación, inicio de relaciones sexuales, número de parejas sexuales, número de embarazos, partos, abortos, vivos, mortinatos; ETS, método de planificación, fecha de última citología, último examen de mama. Si es mayor de 50 años toma de mamografía MASCULINO: inicio de relaciones sexuales, número deparejas sexuales, medios de protección, ETS. Entre 15 y30 años auto examen de testículo; mayor de 40 años examen de próstata. 4.7 ANTECEDENTES TOXICO – ALERGICOS Exposición a tóxicos ambientales, ocupacionales o de otro tipo; alergias conocidas o historia de hipersensibilidad a medicamentos y otras sustancias 4.8 ANTECEDENTES DE TRANSFUSIONES Si ha requerido o no transfusiones y reacciones a éstas. 4.9 REVISION POR SISTEMAS Este capítulo hace parte de los antecedentes personales y pretende explorar los diferentes órganos y sistemas por medio de un interrogatorio dirigido. Incluye síntomas diferentes a los relatados en la enfermedad actual y no debe incluir diagnósticos. 4.9.1 PIEL Y ANEXOS Interrogar sobre lesiones primarias y secundarias de la piel, alteraciones en la transpiración, cambios de las uñas y del cabello. 4.9.2. SANGRE Y LINFATICOS Palidez, hemorragias, edemas, adenomegalias, viscero-megalias 4.9.3. CABEZA Cefalea y características 4.9.4. OJOS Cambios en la visión, irritación conjuntival, secreciones, prurito, epifora y dolor. 4.9.5. OIDOS Cambios en la audición, tinitus, vértigo, secreciones, otalgia 4.9.6 NARIZ Epistaxis, obstrucción, secreciones, cambios en la olfacción, respiración oral 4.9.7. BOCA Lesiones en los labios y mucosa oral, cambios en el gusto, alteraciones en los dientes y encías. 4.9.8 CUELLO Limitación y dolor al movimiento, cambios en la voz, masas, disfagia 4.9.9. SISTEMA OSTEOARTICULAR Dolor en las articulaciones, limitación funcional, asimetrías, alteraciones de la marcha y de la postura. 4.9.10. GLANDULA MAMARIA Masas, secreciones, cambios en la piel, dolor, asimetrías. Lactancia y sus características. 4.9.11. RESPIRATORIO Y CARDIOVASCULAR Tos, expectoración, hemoptisis, dolor torácico, disnea y sus características, palpitaciones, claudicación intermitente, dilataciones vasculares, frialdad. 4.9.12. GASTROINTESTINAL Cambios en el apetito, náuseas, vómito, disfagia, pirosis, dolor abdominal, frecuencia y características de las deposiciones, hematemesis, melenas, hematoquecia, defectos de la pared abdominal. 4.9.13. URINARIO Cambios en el aspecto de la orina, frecuencia de la micción, nicturia, hematuria, disuria, urgencia y tenesmo vesical, incontinencia, cambios en el diámetro y presión de la orina. 4.9.14. GENITAL MASCULINO Función erectiva, dolor testicular, masas, dilataciones venosas. 4.9.15 GENITAL FEMENINO Flujo vaginal, prurito, dolor, masas, cambios en el patrón de menstruación 4.9.16 NEUROLOGICO Alteraciones del estado mental: cambios en el comportamiento, el afecto, la conciencia, la orientación. Síntomas originados en alteraciones de los pares craneanos: Olfatorio: Disminución de la olfación, parosmia, alucinaciones. Óptico: Agudeza visual, alteraciones de los campos visuales, alucinaciones y escotomas. Oculomotores: Diplopía, ptosis palpebral , desviaciones oculares Trigémino : Dolor facial, trastornos de la sensibilidad de la cara, dificultad para masticar Facial: Asimetría facial , lagoftamos, paracusia, trastornos del gusto Vestíbulo coclear: Vértigo, alteraciones de la audición, acufenos y alucinaciones Glosofaríngeo y vago: Disfagia (en especial para líquidos), dolor para la deglución en neuralgias del IX par, disfonía, voz bitonal y afonía. Espinal: Debilidad en cuello y hombro, tortícolis Hipogloso: Disartria y dificultad para la primera fase de la deglución. Manifestaciones originadas en el sistema motor: Parálisis, paresias, alteraciones del equilibrio y coordinación. Alteraciones de la sensibilidad 4.9.17 CAMBIOS EN EL PESO Variaciones del peso en el último año 5. HISTORIA SOCIAL 5.1. ALIMENTACION: Con base en la valoración global subjetiva debe hacerse un análisis del consumo de los diferentes grupos de alimentos y tratar de establecer los factores protectores y los de riesgo en la dieta del paciente. 5.2. HABITOS 5.2.1 Actividad física: tipo de actividad realizada por el paciente, frecuencia y tiempo que utiliza para dichas actividades 5.2.2 Tabaquismo: Edad de inicio de consumo, cantidad de consumo diario, tiempo de consumo en años y si lo suspendió hace cuánto. Con base en esto se debe anotar la medida de exposición al humo en cantidad de paquetes/día. 5.2.3 Consumo de alcohol: determinar la frecuencia, la cantidad y años de consumo 5.2.4 Farmacodependencia: Tipo de sustancia y tiempo de consumo 5.3 OCUPACION: Profesión, Trabajo actual, estabilidad en el trabajo,ocupaciones anteriores 5.4 VIVIENDA Ubicación, tipo de construcción, servicios públicos, procedencia del agua, disposición final de excretas, hacinamiento y factores de riesgo para zoonosis. 6. HISTORIA FAMILIAR 6.1 ENFERMEDADES DE TENDENCIA FAMILIAR: Tales como diabetes mellitus, hipertensión arterial, arterioesclerosis, infarto del miocardio, cáncer, enfermedades mentales, enfermedad cerebro vascular, obesidad, artritis reumatoidea, enfermedades autoinmunes, malformaciones congénitas y otras que tengan transmisión hereditaria 6.2 ENFERMEDADES INFECTOCONTAGIOSAS: Se anotara la presencia de tosedores crónicos y antecedentes de enfermedades recientes en las personas que conviven con el paciente. 7. EXAMEN FÍSICO 7.1 SIGNOS VITALES Temperatura, presión arterial, frecuencia cardiaca, frecuencia de pulso, frecuencia respiratoria. 7. 2 APARIENCIA GENERAL Aparentes estado de salud, Tipo constitucional, edad aparente, signos clínicos del estado general de nutrición, fascie, aparentes estado de salud, actitud o postura, evidencia de dolor, tos, disnea, cianosis, palidez, ictericia, rubicundez, movimientos anormales, estado emocional, tipo de marcha, olores anormales del aliento y del cuerpo, estado de conciencia, orientación, actitud del paciente frente a la enfermedad. Presencia de sondas, líquidos parenterales, yesos, oxígeno, etc. 7.3 EVALUACION ANTROPOMETRICA DEL ESTADONUTRICIONAL: - Peso - Talla - IMC - Índice cintura cadera - Porcentaje de pérdida de peso 7.4 PIEL Color, hidratación, grosor, elasticidad, color, brillo, grosor, adherencia y estado del cuero cabelludo. 7.5 CABELLO Implantación, cantidad, color, brillo, grosor, adherencia, estado del cuero cabelludo. 7.6 UÑAS Forma, tamaño, grosor, trasparencia, lecho ungueal. 7.7 CABEZA Forma, tamaño, posición, movimientos anormales, dolor a la palpación, y a la percusión, deformidades localizadas. 7.8 ORGANOS DE LOS SENTIDOS 7.8.1 OJOS: Inspección, palpación, auscultación, oftalmoscopia - Parpados: posición, tamaño de la hendidura palpebral, borde libre, pestañas, lesiones. - Conjuntivas: Humedad, color, quemosis, lesiones- Globos oculares: exoftalmos, enoftalmos, ausencia del globo ocular - Córnea: Forma, tamaño, brillo - Cámara anterior: profundidad y transparencia- Iris: color, coloboma - Pupilas: Posición, forma, tamaño, igualdad, color, bordes, hippus fisiológico. - Esclerótica: Color, integridad, - Agudeza visual: corregida y no corregida, agujero estenopeico. - Campimetría: por confrontación. - Fondo de ojo: Papila óptica, excavación, fisiológica, arterias, venas, relación arteria vena, hemorragias, exudados y otros - Tensión ocular: a la palpación - Músculos extrínsecos: Posición ocular en posición primaria de mirada, movimientos oculares unilaterales y conjugados, cover test. - Reflejos Pupilares: foto-motor directo, foto-motor consensual, acomodación convergencia 7.8.2 NARIZ Y SENOS PARANASALES: - Inspección: Forma y tamaño de la nariz, lesiones de la piel, aleteo nasal, permeabilidad de las fosas nasales. - Palpación: de la pirámide nasal, senos paranasales y puntos de Valleix del trigémino. - Rinoscopia anterior: mucosa, tabique, cornetes, secreciones, lesiones y cuerpos extraños. 7.8.3 BOCA - Labios: Color y lesiones - Mucosa oral: Color y lesiones - Dientes: Número, caries, oclusión dental, prótesis. - Encías: color y trofismo- Paladar duro: Forma, mucosa, lesiones - Amígdalas: Tamaño, color y lesiones - Faringe: Mucosa, escurrimiento posterior - Lengua: Forma, tamaño, color, superficie dorsal y ventral, lesiones - Piso de la boca: Frenillo lingual, y mucosa - Articulación temporo-mandibular: Desplazamiento de los cóndilos, apertura bucal, dolor a la palpación, crujidos 7.8.4. OIDOS Inspección, palpación, y otoscopia -Pabellón auricular: Forma, tamaño, implantación - Región pre-auricular: Apéndices, fístulas, ganglios - Región mastoidea: Cambios en la piel, dolor a la palpación - Conducto auditivo externo: Permeabilidad, presencia de secreciones anormales, cerumen, cuerpos extraños, lesiones - Membrana timpánica: Color, brillo, integridad y movilidad ala maniobra de valsalva 7.9 CUELLO - Inspección: Forma, tamaño, posición, latidos, ingurgitación yugular, deformidades localizadas, - Palpación: Cadenas ganglionares cervicales, músculos, pulsos carotideos, glándulas submaxilares, venas, laringe, tráquea, glándula tiroides - Percusión: Dolor en apófisis espinosas - Auscultación: Soplos - Movilidad: Activa, pasiva 7.10 OSTEOARTICULAR 7.10.1 COLUMNA VERTEBRAL - Inspección: Curvatura, postura y deformidades - Palpación: Volumen muscular, dolor en músculos y vértebras - Percusión: Dolor en apófisis espinosas - Movilidad: Movimientos activos- Maniobras: Schober, Adams, y otras para escoliosis, articulación sacro-ilíaca, compresión cervical 7.10.2 EXTREMIDADES: Con excepción de las maniobras especiales, el método de examen es igual para los miembros superiores e inferiores. - Inspección: ejes, longitudes, perímetro, piel, trayectos vasculares y articulares. - Palpación: piel, temperatura, Trofismo muscular, puntos dolorosos y articulaciones. - Función: Movimientos activos en cada una de las articulaciones, movimientos pasivos y contra resistencia, movilidad anormal. - Maniobras para miembro superior: Estrecho superior de tórax, Finkelstein, túnel carpiano, maniobra de la “O”, Allen - Maniobras para miembro inferior: Patrick, Lasegue, choque rotuliano, cajones anterior y posterior, bostezo medial y lateral, signos meniscales. 7.11 SISTEMA LINFATICO Los ganglios linfáticos se examinan en cada región topográfica, de acuerdo con la distribución de las diferentes cadenas ganglionares. En caso de encontrar adenopatías es necesario describir todas sus características: Localización regional o generalizada, forma, tamaño, número, bordes, superficie, consistencia, presencia de dolor, movilidad con relación a los planos profundos, y superficial, piel que la recubre, presencia de latidos, frémitos y soplos. 7.12 TORAX 7.12.1 INSPECCION: - Tipo de tórax: correspondencia con el tipo constitucional, deformidades generalizadas - Deformidades localizadas: Asimetría en la forma y tamaño del tórax - Características de la respiración: frecuencia, ritmo, amplitud, patrón respiratorio, asimetría en la movilidad respiratoria - Circulación colateral: distribución y dirección del flujo. - Tiraje: Intercostales, supra esternales, supraclaviculares, subcostal, universales -Glándula mamaria: forma, deformidades, características del pezón, ginecomastia. - Área precordial: Choque de punta y otros latidos. 7.12.2 PALPACION -Elementos de la pared: piel, tejido celular subcutáneo, edema, enfisema subcutáneo, músculos, cadenas ganglionares, reja costal, dolor. - Características del ápex: Localización, intensidad, área, número, movilidad -Elasticidad y expansibilidad torácicas -Frémitos: Vocal, brónquico, pleural, pericárdico y valvulares 7.12.3 PERCUSIÓN: - Sonidos normales: Localización del claro pulmonar, matidez hepática, matidez cardiaca, espacio semilunar de Traube. - Excursión diafragmática - Sonidos anormales 7.12.4 AUSCULTACIÓN PULMONAR: - Murmullo vesicular y respiración bronco-vesicular: Intensidad, tono y timbre, continuidad, relación inspiración espiración - Ruidos agregados: Localización, tono, timbre, ubicación en las fases respiratorias, modificaciones con la tos - Auscultación de la voz: Transmisión normal, aumentada (broncofonía, pectoriloquia), disminución o ausencia de la transmisión) 7.12.5 AUSCULTACIÓN CARDÍACA - Frecuencia y ritmo: Sincronismo con el pulso - Características de S1 y S2: Intensidad, tono, timbre, unidad - Presencia de S3 o S4: Ruidos fisiológicos o ritmo de galope - Soplos valvulares: Características semiológicas. - Frote pericárdico - Modificaciones con maniobras o posiciones 7.13 VASCULAR PERIFÉRICO -Inspección: Piel y anexos, cambios tróficos - Palpación: Temperatura, edema, volumen muscular, pulsos periféricos - Auscultación: Soplos en grandes vasos - Maniobras especiales: Estrecho superior del tórax, Allen, llenado capilar, palidez en elevación y rubor en declive, Perthes y Trendelemburg 7.14 ABDOMEN Y REGION LUMBAR: 7.14.1 INSPECCION: - Tipo de abdomen: Correspondencia con el tipo constitucional, deformidades generalizadas. - Deformidad localizada - Movimientos visibles: Latidos, peristaltismo, movilidad respiratoria, movimientos fetales. - Circulación colateral: Patrón de distribución y dirección del flujo - Ombligo: Forma, tamaño, posición, piel - Pilificación: Cantidad y distribución con respecto al sexo - Puntos herniarios: Línea alba, ombligo, regiones inguinales y región crural 7.14.2 PALPACION: -Elementos de la pared: Piel, tejido celular subcutáneo, tensión abdominal, puntos dolorosos, signo de blumberg, hernias y ganglios inguinales - Palpación del contenido: Vísceras palpables, pulsos, masas y signos de ascitis, características semiológicas para diferenciar masa de la pared, intraperitoneales y retroperitoneales. 7.14.3 PERCUSION: - Sonoridad normal: Tamaño hepático, tamaño esplénico, especio semilunar de Traube - Sonoridad anormal: Signos de ascitis pequeña, mediana, y grande; neumoperitoneo, globo vesical, embarazo, tumores. - Dolor: Signo de blumberg sensibilizado. 7.14.4 AUSCULTACION - Peristaltismo: Intensidad, tono, timbre, frecuencia - Soplos: Aórticos, renales, ilíacos, placentarios - Fetocardia. - Frotes: hepático, esplénico - Tamaño hepático: Percusión auscultada 7.14.5 REGIÓN LUMBAR - Inspección: Deformidades, escoliosis, cambios de la piel - Palpación: Puntos dolorosos costovertebrales y costomusculares - Percusión: Dolor a la puño percusión renal - Auscultación: Soplos renales 7.15 TACTO RECTAL - Inspección: Región anal y perianal - Palpación: Esfínter anal, ampolla rectal, próstata, cuello uterino, fondo de saco de Douglas - Características de las heces: 7.16 GENITALES MASCULINOS - Inspección - Palpación -Transiluminación 7.17 GENITALES FEMENINOS: - Genitales externos - Especuloscopia - Tacto vaginal 7.18 SISTEMA NERVIOSO 7.18.1 EXAMEN MENTAL - Funciones globales: Orientación, conocimientos generales, atención, razonamiento o raciocinio (abstracción, juicio, introspección), percepción. - Funciones de localización bilateral: Memoria (inmediata, reciente, remota; Estado afectivo. - Funciones con localización hemisférica: Afasia, agnosias y apraxias. 7.18.2 PARES CRANEANOS – I par (olfatorio): Comprobar la percepción y discriminación de olores – II par (óptico): Agudeza visual, campos visuales, fondo de ojo – III, IV, VI (oculomotores): - Inspección de las hendiduras palpebrales, posición de los globos oculares en posición primaria de mirada, pupilas. - Movimientos oculares: seis posiciones - Movimientos de mirada conjugada: cinco posiciones - – – – – – – Reflejos pupilares: foto-motor directo, foto-motor indirecto o consensual, acomodación, convergencia, paradójico de Marcus Gunn, cilioespina lV par (trigémino): - Sensibilidades: Táctil burda, dolorosa, térmica y discriminativa de la cara. - Músculos masticadores: inspección, palpación, movimiento voluntarios y contra resistencia. - Reflejos maseterino y corneano - Puntos de Valleix VII par (Facial): - Inspección de las líneas de expresión facial - Movilidad facial voluntaria - Movimientos contra resistencia, signo del platisma deBabinski - Auscultación del tumor palpebral - Reflejos: orbicular de los ojos y de los labios - Gusto de los dos tercios anteriores de la lengua (únicamente en lesiones periféricas). VIII par (Vestíbulo-coclear): - Rama vestibular: Nistagmus espontaneo y posicional. Clasificar el nistagmus según la dirección, velocidad, amplitud y grado. Nistagmus provocado (calórico y optiquinético). - Rama coclear: Examen de la agudeza auditiva. Pruebas con diapasón: Weber, Rinne, Schwabach y Bing. IX y X pares (glosofaríngeo y Vago): Inspección del istmo de las fauces, motilidad voluntaria, reflejo nauseoso. XI par (espinal) Inspección y palpación del esternocleidomastoideo y trapecio, motilidad voluntaria y contra resistencia. XII par (hipogloso): - Inspección, palpación y movimientos voluntarios de la lengua 7.18.3 SIGNOS RADICULARES - Signos radiculares generales: Lasegue, Naffzzinger - Signos radiculares focales de las raíces cervicales, lumbares y sacras únicamente cuando los signos radiculares generales se encuentran alterados 7.18.4 SISTEMA MOTOR -Inspección: Relieves musculares, si es pertinente se procede a la medida del brazo, antebrazo, muslo y pierna; dominancia corporal. -Movimientos involuntarios: Temblores, tics, coreas, fasciculaciones, convulsiones -Marcha: Anormalidades de origen neurológico -Movimientos voluntarios: Energía, velocidad, amplitud -Movimientos contra resistencia: en lesiones de segunda neurona -Prueba para pérdidas leves de fuerza: Mingazzini, para miembros superiores en inferiores; Barré, tres posiciones para miembros inferiores -Movimientos pasivos: Espasticidad, rigidez, hipotonía, hipertonía -Reflejos normales profundos del miembro superior: Bicipital, tricipital, húmeroestilo,-radial, flexores de los dedos -Reflejos normales profundos del miembro inferior: Patelar o cuadricipital y aquiliano -Escala de gradación para reflejos osteotendinosos: – Abolido o disminuido +, – Normal ++, – Aumentado o policinético +++, – Clonus ++++. -Reflejos superficiales: Cutáneos abdominales (superior, medio, inferior), cremasteriano, anal superficial, plantar -Reflejos patológicos: Hoffman, Tromner, palmo-mentoniano, presión forzada, enganche y búsqueda (miembro superior); signo de Babinski y sucedáneos (miembro inferior), clonus de pié, rótula, mano y mandíbula (cuando hay hiperreflexia) 7.18.5 SISTEMA SENSITIVO -Esquemas sensitivos cutáneos: Radicular, troncular, medular, talámico o cortical. -Sensibilidades superficiales: Táctil burda, (objetiva y subjetiva), dolorosa (objetiva y subjetiva), térmica (calor y frío) -Sensibilidades profundas: Posiciones segmentarias (cinestesia), vibratoria (palestesia), discriminativa (compás de Weber), dolor profundo (signos de Pitres y Abadie), signo de Tinel. 7.18.6 COORDINACION-EXAMEN DEL CEREBELO Coordinación equilibratoria -Estación de pies con ojos abiertos y cerrados, pies juntos con ojos abiertos y cerrados, un pie delante del otro con ojos abiertos y cerrados. - Extensión del tronco para ver movimientos equilibratorios asociados - Características de la marcha normal, sobre una línea, en tándem y alrededor de un punto central - Pulsiones - Discronometría Coordinación no equilibratoria. Pruebas: -Índice-nariz, índice-índice, raya horizontal de Babinski, talón-rodilla, anotar si existen dismetría, descomposición delos movimientos y temblor intencional. -Diadococinesia: Movimientos alternantes examinados encada extremidad por separado -Asinergia muscular: Fenómeno de rebote de Gordon y Holmes -Tono: Hipotonía y astenia muscular -Lenguaje: Palabra explosiva y macrografía. -Alteraciones oculares: Dismetría ocular -Reflejos pendulares -Desviación del índice de Barany 7.18.7 SIGNOS MENINGEOS -Rigidez de nuca para la flexión-Signos de Kernig y Brudzinski 7.18.8 EXAMEN DEL ENFERMO EN COMA. -Únicamente signos que no requieran colaboración del paciente -Fenómenos de los ojos de muñeca -Escala de Glasgow 8. DIAGNOSTICOS 9. FIRMA Y CODIGO DEL RESPONSABLE
