Aplicar las habilidades de comunicación interpersonal durante la anamnesis para promover el intercambio de información esencial sobre la salud del paciente. NOMBRE: LIDNY CAMILA ESTRADA MONTERO, LUIS RICARDO HERNANDEZ JUAREZ, CARLOS DIGO GAMBOA SERRATO, ELIZABETH MERCADO MARTINEZ, ANGELICA DONATO JIMENEZ, ESMERALDA LIZETH TABACO AYALA, GUADALUPE SAHID DE LA CRUZ SANCHEZ GRUPO: ENF01A CASOS CLINICOS (SUGERIDOS) EL DOCENTE PUEDE INCLUIR MÁS CASOS CLÍNICOS RELACIONADOS Caso clínico 3 Masculino de 22 años que es traído a la consulta por referencia de su abuela paterna porque le preocupa su estado de salud, vive con ella, su papá y una hermana. Se encuentra estudiando la licenciatura en economía, había estado muy bien en la escuela, practicaba futbol americano y no tenía vicios. Sin embargo, últimamente la abuela refiere que su conducta ha cambiado, se ha vuelto muy irritable, poco tratable, impaciente, nervioso, incluso le ha encontrado diversas sustancias o píldoras en su habitación, que cree que son drogas. Ha bajado su rendimiento académico y dejado de practicar deporte. Todo esto a raíz de los múltiples internamientos de su padre que fue diagnosticado con cáncer de pulmón estadio IV M1 en estado de metástasis, hace 4 meses, lo cual ha sido muy difícil para toda la familia. Lo trajo a consulta mencionándole que ella es quien tenía cita con el médico. Durante el interrogatorio el paciente se muestra poco accesible, irritable, apático, contesta muy molesto a cada pregunta. Historia de importancia Madre finada hace 3 años por un tumor adenohipofisiario Signos vitales PropiedadintelectualdeUNITEC Antropometría Página1|7 T/A: 135/90 Temperatura: 36.5°C FC: 90 lpm FR: 20 rpm Peso actual: 72 Kg Peso habitual: 75 Kg Talla: 180 cm IMC: 22.22 Kg/m2 Evaluación EL PROFESOR ASIGNARÁ 3 EQUIPOS EN ESTA PRÁCTICA, DEPENDIENDO EL EQUIPO QUE TE TOQUE, SE TE ASIGNARÁ 1 DE LOS 3 CASOS PREVIOS EN EL CUAL DEBERÁS INTERROGAR AL PROFESOR LOS DATOS FALTANTES (EL CUAL SIMULARÁ COMO PACIENTE DEL CASO) EL LLENAR LA HISTORIA CLÍNICA COMPLETA Y CORRECTAMENTE DEPENDERÁ DE LAS PREGUNTAS QUE REALICES A TU PACIENTE (EN ESTE CASO EL PROFESOR). Referencias bibliográficas Bates, Guía de Exploración Física e Historia Clínica de Beckley Ed. Wolters Kluwer 2013 Guía Mosby de técnicas y procedimientos en enfermería de Perry, A.G.Ed. Elsevier 2016 Lynn P. Enfermería Clínica de Taylor. Competencias Básicas. 3ª. ed. España: Lippincott Williams y Wilkins; 2011. p. 45-85 Reyes Gómez E. Fundamentos de Enfermería. Ciencia, Metodología y Tecnología. México D.F: Manual Moderno; 2009. p. 253-265 Anexo Universidad Tecnológica de México Unidad de Simulación Clínica HISTORIA CLÍNICA I: FICHA DE IDENTIFICACION Fecha de Elaboración: 17/11/2020_______________ Fecha de ingreso: 17/11/22020_______________ Nombre: JORGE ESQUIVEL RAMOS______________________ Genero: MASCULINO_______ Edad:22______________ Estado civil: SOLTERO__________________ Fecha de Nacimiento: 28/10/1998__________N° cama: 24____________ N°. Exp: 342_____________________ Grupo sanguíneo: AB+_______________ Escolaridad: LICENCIATURA________ Ocupación: DEPORTISTA____________ Religión: ISLAM Lugar de procedencia: MÉXICO___________ Domicilio: VIENTO DE REVOLUCIÓN, MZ 11, LT 17, COL ROMA Familiar Responsable: ABUELA PATERNA___________ PropiedadintelectualdeUNITEC Página2|7 II: HISTORIA DE SALUD Y ANTECEDENTES 1.-Motivo de Ingreso: PREOCUPACIÓN EN EL ESTADO DE SALUD DEL PACIENTE REFERIDO______________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________ 2.-Diagnóstico Médico Actual: DEPRESIÓN LEVE_________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________ 3.-Alergias SI NO (enumerarlas con la reacción experimentada) Alimentos: ______________________________________________________________________________________ Medicamentos/anestésicos: ________________________________________________________________________ Otros (lana, polen, etc.): _________________________________________________________________________ 4.- Tratamientos prescritos: Nombre Vía y Dosis Horario Motivo FLUOXETINA ORAL 20 MILIGRAMOS CADA 12 HORAS DEPRESIÓN LEVE CARNITINA 1 GRAMO UNA VEZ AL DÍA SUPLEMENTO ALIMENTICIO PropiedadintelectualdeUNITEC Página3|7 III. ANTECEDENTES: 1. Antecedentes Heredo-Familiares: Diabetes Mellitus: NO______________ Hipertensión arterial: NO____________ Cáncer: PADRE Otras: ______________ CANCER DE PULMÓN _______________ _____________ ______________ _______________ _____________ MADRE ______________ TUMOR HIPOFISIARIO Vivos: SI o NO Madre: NO____________ Padre: SÍ____________ Hermanos: SÍ________________ Abuelos: SÍ_______________ 2. Antecedentes Personales no Patológicos: Tipo de Vivienda: URBANA, CON SERVICIO DE AGUA, LUZ DRENAJE, 3 HABITACIONES, HABITAN PADRE, ABUELA, HERMANA, Y PACIENTE________________________________ _________________ (Tipo urbano o rural, clase de servicio; agua, luz, drenaje, n° de habitaciones y personas que habitan) Hábitos Higiénicos: BAÑO DIARIO, CAMBIO DE ROPA DIARIO, CEPILLADO DENTAL DESPUÉS DE CADA COMIDA, LAVADO DE MANOS CADA QUE SEA NECESARIO_____________________________________________ (baño y cambio de ropa, cepillado dental, lavado de manos, frecuencia y en qué situación) HÁBITOS DIETÉTICOS: 3 COMIDAS, 9 A.M., 3 P.M., Y 8:30 P.M. CARBOHIDRATOS: 45% - 50%, PROTEÍNAS: 15% - 20%, GRASAS: 30% - 35%_______________________________________________________ (n° de comidas al día, horarios, contenido de carbohidratos, grasas, y proteínas) Historial de Tabaquismo: NEGADO___________________________________________________________ Tatuajes: ES NEGADO______________ Historial de Drogadicción: CONSUMO DE COCAINA ____________ Historial de Alcoholismo: ES NEGADO_______________ Tipo de Actividad Física: DE IMPACTO_______________ Ocupación(es) previa(s): (Denotando exposiciones a agentes carcinógenos): NEGADAS________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________ 3. Antecedentes Gineco-obstétricos: NO APLICA Menarca: ______________________ Inicio de vida Sexual: ____________________ FUM: ____________________ PropiedadintelectualdeUNITEC Página4|7 Número de parejas sexuales: __________ Gesta: ______ Para: _____ Cesáreas: _____ Abortos: ______ LUI _______ Método Anticonceptivo actual: Métodos anticonceptivos previos y duración de cada uno: _________________________________ _____________________________________________ Menopausia: __________________________ _____________________________________________ 4. Antecedentes Andrológicos Priapismo: NEGADO___ Alteraciones de eyaculación/erección: NEGADO____ Secreción Uretral: NEGADO______ Dolor Testicular: NEGADO_______ Alteraciones Escrotales. NEGADO_________ ETS: NEGADO________________ 5. Antecedentes personales Patológicos: Transfusiones: NEGADO___________ Fracturas: CODO ______________ Cirugías Previas: NEGADO___________ Fecha: ___________________ Fecha: 17 DE NOVIEMBRE DEL 2019 Fecha: ___________________ Fecha: ___________________ Fracturas: ____________________ Cirugías Previas: ___________________ Fecha: ____________________ Fecha: ___________________ Hospitalizaciones Previas: Fecha:17 DE NOVIEMBRE DEL 2019__Motivo: FRACTURA DEL CODO_________ Fecha: _______________________ Motivo: ____________________________________________ Enfermedad DEPRESIÓN LEVE Tiempo de Evolución DOS SEMANAS PropiedadintelectualdeUNITEC Tratamiento (tipo) FLUOXETINA Página5|7 IV INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS 1.- Signos y Síntomas Generales: CEFALEA, ASTENIA______________________________________________________ (Fiebre, cefalea, astenia, adinamia y anorexia) 2.- Sistema Cardiovascular: EPISTAXIS NASAL, FOSFENOS___________________________________________________ (disnea, dolor precordial, palpitaciones, sincope, lipotimia, edema, cianosis, acúfenos, fosfenos) 3.- Sistema Respiratorio: NEGADO_________________________________________________________________ (rinorrea, tos, expectoración, disnea, dolor torácico, epistaxis, disfonía, hemoptisis, sibilancias audibles a distancia) 4.- Aparato Digestivo: NAUSEAS, VÓMITO, ____________________________________________________________ (trastornos de la deglución, de la digestión, de la defecación, nausea, vómito, dolor abdominal, diarrea, constipación, ictericia) ___________________________________________________________________________________________________________________________________ (regurgitación, pirosis, eructos, meteorismos, distención abdominal, flatulencia, hematemesis, características de las heces fecales, diarrea, estreñimiento) 5.-Aparato Urinario: _______________________________________________________________ (dolor, hematuria, piuria, coluría, oliguria, tenesmo, control de esfínteres, cólico renal, edema, nicturia, urgencia) 6.- Sistema Endocrino y Metabólico: PÉRDIDA DE 3 KILOS, HIPOREXIA______________________________________ (intolerancia al calor o al frio, pérdida o aumento de peso, cambio del color de la piel, distribución de la grasa corporal, astenia o adinamia, espasmos o calambres musculares) 7.-Sistema Hematopoyético: FATIGA LEVE_________________________________________________________ (palidez, rubicundez, adenomegalias, hemorragias, fiebre, fatiga, equimosis, petequias) 8.-Sistema Nervioso: INSOMNIO____________________________________________________________________ (cefalalgia, pérdida de conocimiento, mareos vértigo y trastornos del equilibrio, movimientos anormales involuntarios, debilidad muscular, convulsiones, trastornos de la visión, dolor, hormigueo, adormecimiento, trastornos del sueño) 9.-Sistema Musculo-esquelético: NEGADO___________________________________________________________ (mialgias, dolor óseo, artralgias, alteraciones en la marcha, hipotonía, disminución del volumen muscular, limitación de movimientos y deformidades) 10.- Tegumentario: NEGADO_____________________________________________________________________ (Cambios de coloración, pigmentaciones, prurito, cambios en textura de pelo y uñas) 11.- Órganos de sentidos: NEGADO________________________________________________________________ (alteraciones de la visión, de la audición, del olfato, del gusto y del tacto (hipo, hiper o disfunción) 12.- Esfera Psíquica: EUFORIA, IRRITABILIDAD, APATÍA, TRISTEZA_____________________________________________________________________ (Tristeza, euforia, alteraciones del sueño, terrores nocturnos, ideaciones, miedo exagerado a situaciones comunes, irritabilidad, apatía) OBSERVACIONES PACIENTE DE 22 AÑOS, SEXO MASCULINO, REFERIDO POR PARTE DE SU ABUELA PATERNA. EL MOTIVO DE CONSULTA ES QUE LA ABUELA DEL PACIENTE SOSPECHA QUE SU NIETO CONSUME DROGAS, Y MUESTRA UNA CONDUCTA ANORMAL QUE HA IDO EVOLUCIONANDO LAS ÚLTIMAS SEMANAS DEBIDO A QUE RECIBIÓ LA NOTICIA DE QUE SU PADRE FUE DIAGNOSTICADO CON CÁNCER DE PULMÓN EN FASE DE METASTASIS, POR LO QUE HA SIDO UNA NOTICIA DE GRAN IMPACTO EMOCIONAL EN EL PACIENTE Y LE ESTÁ SIENDO DIFÍCIL ASIMILAR LA SITUACIÓN. EL PACIENTE SE MUESTRA IRRITABLE, IMPACIENTE, NERVIOSO, MOLESTO, POCO ACCESIBLE Y COOPERATIVO. PRESENTA UN CUADRO CLÍNICO DE DEPRESIÓN LEVE Y TRASTORNO DE CONSUMO DE DROGAS. PADECE DE CEFALEAS, ASTENIA, EPISTAXIS NASAL, FOSFENOS, NAUSEAS, VÓMITOS, HIPOREXIA, FATIGA LEVE, INSOMNIO, EUFORIA, IRRITABILIDAD, APATÍA Y PRIAPSISMO. TENSIÓN ARTERIAL NORMAL ELEVADA QUE SE DEBE DE TENER EN OBSERVACIÓN YA QUE PODRÍA SER CONSECUENCIA DEL CONSUMO DE COCAÍNA. TEMPERATURA NORMAL, FRECUENCIA CARDIACA NORMAL, FRECUENCIA RESPIRATORIA NORMAL, INDICE DE MASA CORPORAL DENTRO DE LOS PARAMETROS NORMALES. ES DE SUMA IMPORTANCIA MANTENER AL PACIENTE EN OBSERVACIÓN, PARA EVITAR QUE SU CONDICIÓN SE AGRAVE. EL CONSUMO DE COCAÍNA PODRÍA SER UNA CONSECUENCIA DEL CUADRO DEPRESIVO LEVE QUE PADECE EL PACIENTE, POR LO TANTO SE RECOMIENDA MANTENER UNA BUENA COMUNICACIÓN Y SI ES NECESARIO REFERIRLO A UN CENTRO DE AYUDA, O TAMBIÉN A UN RETIRO ESPIRITUAL QUE PODRÍA AYUDAR A QUE EL PACIENTE MEJORE SU ACTITUD Y SU PERCEPCIÓN DE LA SITUACIÓN SEA DISTINTA. PropiedadintelectualdeUNITEC Página6|7 PropiedadintelectualdeUNITEC Página7|7
