Anfetaminas Se hablará de anfetaminas de uso legal, pues, hay algunas anfetaminas que son usadas con diversos fines médicos. Historia: 1887 recién se conoció y se sintetizo la anfetamina con la estructura química. Por el científico alemán L. Edeleano 1927 son conocidos los efectos de las anfetaminas, como la euforia, disminución de la fatiga, entre otros 1932 el laboratorio Smith Kline comienza a comercializar las primeras anfetaminas como productos OTC, esto quiere decir, sin receta médica. Son medicamentos que fueron comercializados sobre el mesón y luego de darse cuenta del gran uso de as anfetaminas con fines de abuso, es que se cambian las condiciones de venta. Hoy en chile aparece una lista de derivados como la fentermina, metilfenidato que se prescriben con receta médica. Este es el caso del metilfenidato prescrito para los trastornos de déficit atencional con hiperactividad, mientras que la fentermina es usado para tratamientos de la obesidad. También existen anfetaminas que no se usan con fines médicos; este es el caso de la 3,4metilendioximetanfetamina (MDMA), conocido como éxtasis. El cual es una droga con fines recreacionales y de uso ilegal. La FDA ya en los años 30 autorizo el uso de las anfetaminas para el uso contra la hiperactividad y déficit atencional, además de casos de narcolepsia y el tratamiento de la obesidad. La DEA los clasifica como fármacos de tipo II, esto quiere decir que son medicamentos autorizados, pero están bajo un estricto control debido a su potencial abuso, pues generan una cierta dependencia por parte de los pacientes que consumen estos medicamentos. En Chile existe este estricto control y venta pues estos medicamentos son vendidos bajo receta cheque. Por otro lado, se encuentra el Éxtasis que según la DEA los clasifica como fármacos de tipo I, esto quiere decir que la droga tiene un alto potencial de abuso, pero sin un uso designado o autorizado. La FDA prohibió su venta en el año 1965, donde desde ese año comenzó su venta ilegal y se elevo su consumo en la década de los 70. Drogas de abuso- toxicología general Florencia González Mecanismo de acción de las anfetaminas: Las anfetaminas están catalogadas como agonistas adrenérgicos indirectos ya que, el mecanismo principal que tienen estos fármacos es a través de la liberación de monoaminas desde los terminales nerviosos presinápticos, hacia el espacio sináptico de distintas monoaminas. Por ejemplo, dopamina, norepinefrina y serotonina, los que son los principales neurotransmisores en los cuales va a estar regulado por los derivados de anfetaminas. Eso lo hacen a través de favorecer su liberación desde los terminales presinápticos desde el pool citosólico de estos neurotransmisores o también por inhibir los trasportadores que se encuentran en los terminales presinápticos; en este caso, por ejemplo, inhibir la recaptura de noradrenalina. Tienen un segundo mecanismo de acción, que está dado por la inhibición de la enzima monoaminoxidasa (MAO), disminuyendo de esa manera los procesos de oxidación y degradación de estos neurotransmisores, aumentando la estadía de estos en el espacio sináptico. Estos no solo inhiben los transportadores en las neuronas presinápticas, las anfetaminas lo que hacen aparte de inhibir el transporte. También estos fármacos favorecen la liberación desde los terminales presinápticos tanto del pool citosólico y por otra parte esta inhibiendo los procesos de oxidación y degradación de los neurotransmisores, al inhibir a esta enzima MAO. Pero además se ha visto en algunos derivados de las anfetaminas que al aumentar la dosis lo que ocurre es una entrada de estos fármacos a las terminales presinápticas ingresando por ejemplo al interior de las vesículas que contienen los neurotransmisores generando un cambio en el pH vesicular, alcalinizando el medio intravascular y favoreciendo también la liberación del pool vesicular al espacio sináptico de estos neurotransmisores. fig. 1. Mecanismo de acción anfetaminas Las anfetaminas se relacionan a partir de su capacidad de unirse a diferentes transportadores de neurotransmisores con distintos niveles de afinidad, por ejemplo, la afinidad del éxtasis por los transportadores de serotonina se ha visto que son hasta 10 veces mayor que la afinidad que presentan por los transportadores de dopamina y norepinefrina. Drogas de abuso- toxicología general Florencia González En el uso va a predominar los efectos serotoninérgicos, y eso va a explicar alguno de los efetos que se producen con el éxtasis entre ellos encontramos: Efectos alucinógenos. Por otra parte, está la metanfetamina que tiene mayor liberación de dopamina hacia los espacios sinápticos comparado con los del éxtasis. Por lo tanto, hay una diferencia entre ellos por los cambios que se producen en los neurotransmisores y las cantidades que se tienden a acumular en los espacios sinápticos. Sin lugar a duda las anfetaminas tienen predilección por los terminales dopaminérgicos, pero está el caso del éxtasis que tiene mayor afinidad por las terminales serotoninérgicas. Toxicocinética: La mayoría de las anfetaminas son liposolubles, por lo tanto, pueden atravesar la barrera hematoencefálica, generando sus efectos a nivel de SNC, pueden ser eliminadas por diversos mecanismos como por metabolismo hepático, eliminación renal lo que podría generar que se eliminen por vía renal distintos tipos de metabolitos de anfetaminas. La vida media de eliminación es independiente de cada tipo de anfetamina, importante es el pH urinario que puede terminar modificando la vida media de las anfetaminas. Por ejemplo, el tiempo de eliminación para la anfetamina es de 7 a 14 horas con pH urinario menor a 6,6; pero su vida media puede aumentar a 18 a 34 hrs si el pH es mayor a 6,7. Por lo general la eliminación predomina en pH acido favoreciendo sus formas ionizadas tanto de los metabolitos como de la anfetamina para poder ser eliminada de forma renal. Drogas de abuso- toxicología general Florencia González El pH es muy importante también en el caso de la metanfetamina para su eliminación vía renal y así en general con, por ejemplo, el éxtasis que tiene una vida media entre 12 y 24 horas, pero también en pH de orina más acida. Cuadro clínico: Las manifestaciones clínicas que presentan el consumo de anfetaminas es principalmente la relación con la estimulación de los receptores adrenérgicos a nivel tanto central como periférico, por lo tanto, se pueden encontrar toxíndromes simpaticomiméticos similares a los que se observan con la ingesta de cocaína, pero también se pueden observar, en pacientes síndromes serotoninérgicos, en donde predomina habitualmente con el consumo de éxtasis. Complicaciones: Son similares a las que se producen con cocaína y suelen ser confundidas, entre ambos consumos, pero la diferencia, mas importante entre un cuadro clínico producido por cocaína y uno producido por anfetaminas son la taquicardia e hipertensión que sufren y son las manifestaciones más comunes con respecto a las toxicidades cardiovasculares que pueden presentar estos fármacos. La mayoría de los pacientes acuden a los centros médicos principalmente por los síntomas neurológicos que pueden presentar y entre esos están los pacientes que se sienten ansiosos, irritabilidad, agitación sicomotora que pueden relacionarse con los cuadros clínicos de la cocaína. Y esa agitación sicomotora severa en algunos casos puede causar peligro para el personal médico, hasta ser peligroso para el mismo paciente, pues, se pueden producir alucinaciones auditivas, táctiles y sicosis, que van asociados con otras sintomatologías simpaticomiméticas tales como, hipertermia. Drogas de abuso- toxicología general Florencia González Hay síntomas que dependen de la severidad y de acuerdo con eso se van a presentar en los pacientes que hayan consumido anfetaminas. Éxtasis: Los efectos tóxicos se comienzan a percibir luego de 30 a 60 minutos posterior a la ingesta. La administración de esta droga es a través de comprimidos por vía oral. El máximo efecto puede ser alcanzado en 2-3 horas después, siendo más lento de lo que se espera en una administración con cocaína. Fase de bajón: se caracteriza por la presencia de emociones negativas, como, por ejemplo, depresión y ansiedad, produciéndose esta fase luego de las 6 a 8 horas posteriores al efeto. En los cuadros más graves aparece este síndrome serotoninérgico, que son pacientes que están ya con un cuadro clínico severo, en el cual ese síndrome serotoninérgico se caracteriza por rigidez muscular, el paciente presenta hiperreflexia y lo complejo de este cuadro es la aparición de la hipertermia, que puede llevar a una hipotensión, acidosis metabólica y mas severo a una rabdomiólisis e insuficiencia renal aguda y finalmente, una coagulopatía vascular diseminada. Efectos crónicos de anfetaminas: Se han descritos enfermedades a nivel psiquiátrico, específicamente como, sicosis tipo esquizofrenia en pacientes con usos crónico de esta droga, también, pacientes con depresión y crisis de ansiedad. Drogas de abuso- toxicología general Florencia González Otras complicaciones son alteraciones del sueño, tanto con anfetaminas de uso ilegal como las de uso farmacológico, alteraciones de la concentración y de la memoria a corto plazo. Esto también se potencia mucho con el uso crónico del éxtasis. También, se producen complicaciones dentales en estos pacientes, principalmente asociadas al aumento en la aparición de caries, incluso la perdida de piezas dentales. Por otro lado, la piel se ve afectada, pues el acné puede aparecer en este caso o empeorar. Los pacientes por las alucinaciones suelen pellizcar su cara y generar heridas que dejan ciertas cicatrices. Todo esto debido a ciertas alucinaciones que son el sentir insectos debajo de la piel, y por lo tanto se pellizcan y generan sus heridas Se ve afectado el tejido muscular y adiposo de la cara, pues en general al ser usadas las anfetaminas para el tratamiento de la obesidad tienen un efecto que inhibe el apetito y con esto al suprimir el apetito conducen a estados de desnutrición y ayunos prolongados haciendo que a largo plazo el cuerpo comience a consumir tejido muscular y adiposo de la cara; generando así este aspecto demacrado Los factores que favorecen la perdida de piezas dentales o aparición de caries son los efectos vasoconstrictores en las encías, descuido de higiene dental y todo eso hace que los pacientes tengan un aspecto más envejecido en comparación con una persona que no consume. Embarazo y lactancia: Las anfetaminas están en categoría C en el embarazo, pero el uso de anfetaminas en este periodo se ha asociado a malformaciones cardiacas y a algún tipo de malformaciones como lo es la aparición de paladar hendido, también pueden generar estrés fetal, muerte y también se ha descrito por el consumo de anfetaminas el síndrome de abstinencia presente en los neonatos de madres que son usuarias crónicas de anfetaminas. Dosis toxica: La dosis toxica se ha registrado entre los 25 mg/kg de peso, pero también siendo la metanfetamina dentro de las anfetaminas la droga de mayor potencia y de mayor poder adictivo, se ha reportado mortalidades con dosis tan bajas como 1,5 mg/kg. Laboratorio: Para determinar la presencia de anfetaminas o metabolitos existe principalmente una medición cuantitativa en orina que se puede realizar sin embargo no tiene mucho valor clínico o en la intoxicación principalmente aguda para determinar principalmente si el paciente se encuentra intoxicado con algún derivado de anfetaminas. Uno de los problemas que presentan los ensayos cuantitativos es que muchas veces puede presentar falsos negativos o falsos positivos por lo que no se deberían utilizar como única herramienta para descartar posibles intoxicaciones por estos fármacos. Uno de los principales falsos positivos que pueden dar son con el consumo de pseudoefedrina, el cual es uno de los componentes de los antigripales que se comercializan sin receta médica y los cuales pueden interferir en las determinaciones de los derivados de anfetaminas dando falsos positivos en ese caso. El Gold standard para el análisis de estas sustancias es la espectrofotometría de masas y la cromatografía de gas. Ahora los laboratorios de rutina cuando llega un paciente son diversos, los exámenes que se Drogas de abuso- toxicología general Florencia González determinan para el análisis van a depender principalmente del tipo de paciente y la severidad del cuadro clínico que presente. En el caso de los gases venosos las principales alteraciones que se muestran son: La alcalosis metabólica primaria, que se produce por la taquipnea que se induce por las anfetaminas debido a que se va a estimular directamente el centro respiratorio a nivel del SNC: ahora se debe evaluar a acidosis metabólica en los pacientes debido a que en pacientes graves puede favorecer la hipertermia severa, rabdomiólisis, falla renal y convulsiones. Electrolitos, los pacientes pueden presentar hipocalemia sin embargo en algunas intoxicaciones cuando son más severas sobre todo cuando los pacientes han presentado falla renal y rabdomiólisis se puede revertir esta hipocalemia a hipercalemia Función renal, en pacientes que se presentan con rigidez muscular, es decir, que ya presentan un síndrome serotoninérgico o que también pueden presentar convulsiones y prolongadas pueden producir finalmente rabdomiólisis y así finalmente a una alteración en la función renal, que puede ser secundaria a una necrosis tubular aguda y para ese caso es importante considerar el examen de la creatinina quinasa total (CK), electrocardiograma y un TAC de cerebro sin contraste. Si el paciente se presenta con hipertermia este es un marcador de una intoxicación ya grave y eso finalmente puede progresar rápidamente hasta causar la muerte en el paciente si es que no se trata de forma adecuada. Pruebas de coagulación y recuento de plaquetas, Enel caso de la hipertermia son necesarios de realizar, pues se buscan signos de coagulación intravascular. Tratamiento: El tratamiento inicial es el mismo que se ha mencionado para las intoxicaciones anteriores, en cuanto a la prevención de la adsorción el lavado gástrico se puede realizar dependiente del tiempo que a transcurrido desde la ingesta hasta la llegada al servicio de urgencias del paciente y también para el carbón activado. En caso del lavado gástrico, es necesario usar una sonda con un lumen suficiente que permita la absorción de comprimidos presentes en el estómago, en caso del carbón activado se administra solo si el paciente esta consciente o se despejaron las vías respiratorias, es de suma importancia el tiempo que ha trascurrido desde la ingesta hasta el servicio de urgencia. Estos procedimientos son útiles solo si el fármaco ha sido administrado por vía oral, si ha sido inhalado o administrado por vía endovenosa estos procedimientos en general no van a tener ninguna utilidad. En cuanto al tratamiento sintomático, se realiza un tratamiento a la ansiedad y agitación que presentan los pacientes al llegar se tratan principalmente con benzodiacepinas endovenosas para lo cual una de las que se usa es diazepam y Lorazepam. Estos fármacos lo que harán es contrarrestar los efectos adrenérgicos que también son producidos por las anfetaminas y por otro lado también son importantes porque aumentan el umbral convulsivo. En caso de convulsiones el Lorazepam también es usado para su tratamiento. Junto con otros estudios de rutina como determinar la glicemia en sangre debido a que una hipoglicemia se puede confundir con una intoxicación por estas drogas. En caso de que el paciente no responda a las BDZ para el tratamiento de las convulsiones será necesario usar barbitúricos como, por ejemplo, el fenobarbital. Drogas de abuso- toxicología general Florencia González Con respecto a la hipertermia se sabe que es un marcador de gravedad en la intoxicación que debe ser detectado precozmente por el personal de la salud porque puede causar la muerte en caso de que las temperaturas rectales superen los 40°C. En ese caso se deben aplicar técnicas de enfriamiento severas como por ejemplo gas de evaporación, usar ventiladores, tinas con hielo o cargas de cristaloides fríos. También el uso de BDZ favorece la disminución de la temperatura en estos pacientes La hipertensión cuando no es severa por la ingesta de anfetaminas se puede manejar con BDZ, pero al ser severa, es necesario administrar nitroglicerina. Al igual que en la cocaína esta contraindicado el uso de beta bloqueadores ya que puede llevar a un efecto α adrenérgico no contrarrestado empeorando toda la sintomatología simpaticomimética. Aumento de la eliminación: el aumento de la acidificación en la orina ayuda a eliminar a las anfetaminas, es una técnica por la cual se favorece la eliminación, pero es una técnica que por hoy no se utiliza. Además, una de las complicaciones que se puede presentar con la acidificación de la orina es la facilitación y empeorar la precipitación de mioglobina que se encuentre en los túbulos renales, sobre todo en pacientes que estén con rabdomiólisis y con mioglobinuria. En ese caso la acidosis generara la precipitación de la mioglobina en el túbulo renal, desencadenando una necrosis tubular aguda y una Insuficiencia renal aguda. Antídoto: no existe ningún antídoto por lo que el tratamiento es contrarrestar y tratar toda a sintomatología de un paciente que llega al servicio de urgencias. Resumiendo: Drogas de abuso- toxicología general Florencia González
