Clase 15 continuación de placenta previa Lo mas importante que hemos visto es un sangrado silencioso aparece después de las 28 semana o alrededor de las 30 porque se forma el segmento uterino y se empieza a formar en su mayor extensión el segmento anterior MANEJO INICIAL • VALORAR EL ESTADO HEMODINÁMICO DE LA PACIENTE, COMO ESTA SU LLENADO CAPILAR • VALORAR EL ESTADO DEL FETO Y LA EDAD GESTACIONAL. AQUÍ HAY QUE VER LA VIABILIDAD DEL FETO, LA MADURACIÓN DEL FETO, LA VIABILIDAD ES DE 34 SEMANAS TODO LO QUE ESTE DEBAJO VA A NECESITAR CORTICOIDE Y TODO LO QUE ESTE POR ENCIMA DE 34 SEMANAS ES POSIBLE QUE PODAMOS INTERVENIR, POR ESO ES IMPORTANTE LA EDAD GESTACIONAL • REALIZAR PRUEBAS HEMÁTICAS PORQUE EN ESTOS PACIENTES VAN A OPERARSE PERO EL SANGRADO EN UNA CESÁREA ES 1000 PERO EN PLACENTA PREVIA PUEDEN SANGRAR MUCHO MAS Y PUEDEN GENERAR UNA DE SUS MAS IMPORTANTES COMPLICACIONES DE LA PLACENTA PREVIA ES EL ACRETISMO O SEA ESTA PLACENTA SE METE HASTA EL MIOMETRIO Y SU DESPRENDIMIENTO PUEDE GENERAR MUCHO SANGRADO • PRUEBAS CRUZADAS ÓSEA GRUPO Y RH Y COMPATIBILIDAD DE SANGRE PORQUE QUIZÁS VAMOS A NECESITAR TRANSFUCION Guía de Práctica Clínica; Diagnóstico y Tratamiento Oportuno de la Placenta Previa en el 2° y 3er Trimestre del Embarazo en el Segundo y Tercer Nivel de Atención. MANEJO DE LA PACIENTE ESTABLE • DE ACUERDO A LA EDAD GESTACIONAL HOSPITALIZACIÓN ESPECIALMENTE AQUELLAS PACIENTES QUE TENGAN PLACENTA PREVIA TOTAL • REPOSO ABSOLUTO QUE NO DEBE DE MOVERSE, EL MOVIMIENTO ES UN FACTR ACTIVADOR DEL PROCESO DE SANGRADO ESPECIALMENTE EN PP TOTAL • NO TACTOS, ESTA PROSCRITO EL TACTO • MANTENER UNA VÍA PERMEABLE, UNA BUENA AGUJA 18 O 16 O 14 QUE NOS PERMITA NO SOLO FLUIDOS SI NO SANGRE TAMBIEN • DETERMINAR LA GRAVEDAD DE LA HEMORRAGIA. ÓSEA EL VOLUMEN DE LA HEMORRAGIA NO ESPEREN A QUE SANGRE MUCHO YA SABEN USTEDES 500 ES EL TOPE PARA PODER HACER ALGUNAS ACCIONES INMEDIATAMENTE • INFUSIÓN DE CRISTALOIDES. OSEA CLNA DOS LITROS A CHORRO DE 400 A 600 Y LUEGO PARA MANTENER DE 30 A 60 GOTAS POR MINUTO • TRANSFUSIÓN DE HEMODERIVADOS SI ES QUE HAY NECESIDAD, SI LA HEMOGLOBINA ES DE BAJO DE 7 PASAMOS PAQUETES GLOBULARES SI NO DAMOS SOLO FACTORES DE COAGULACION OSEA PLASMA, CON PLAQUETAS Y FIBRINOGENOS • MONITOREO DE PVC AQUELLAS PACIENTES CON TRASTORNOS DE LA VOLEMIA SE MANEJAN CON CATETERES QUE SE COLOCAN EN LA SUBCLAVIA Y VAN HACIA EL CORAZON Y SE MANEJA LA PRECION VENOSA CENTRAL A NIVEL DE LA VENA CAVA SUPERIOR GENERALMENTE, ESTO SE MANEJA MAS EN UCI • MONITOREO DE FCF MONITOREO PERMANENTE POR QUE ESO NOS VA A INDICAR EN QE CONDICIONES ESTA EL FETO Y YA SABEMOS QUE SU FLUCTUACION VA DE 120 A 160 O ESTA MUY ARRIBA 180 O ESTA MENOS DE 120 TENEMOS QUE TOMAR UNA ACCION INMEDIATA PARA PODER SACAR AL NIÑO • MONITOREO DE LA ACTIVIDAD UTERINA EN UN PACIENTE CON PP QUE ESTE A LAS 30, 32 SEMANAS NO DEBE DE HABER UN TRABAJO DE PARTO SI LO HAY DEBEMOS REPORTARLO, PORQUE LAS CONTRACCIONES VAN A AUMENTAR EN FRECUENCIA, EN INTENSIDAD Y EL SANGRADO VA HACER MUCHO MAYOR Y ESO IMPLICA QUE TENEMOS QUE TERMINAR EL EMBARAZO • LABORATORIO COMPLETO • ULTRASONIDO ES LA ECOGRAFIA QUE LE VAMOS HACER DEBE SER PERMANENTEMENTE VIABLE PORQUE HASTA PODEMOS VER NO SOLAMENTE LA PP INO TAMBIEN EL HEMATOMA RETROCORIAL QUE SE VA FORMANDO DETRÁS DE LA PLACENTA LO MAS IMORTANTE ES LA HOSPITALIZACION Y REPOSO ABSOLUTO MANEJO DE LA PACIENTE INESTABLE • ASEGURAR 2 VENAS PERMEABLES COMO EN TODA EMERGENCIA, UNA ACA EN EL TERCIO EXTERNO DEL ANTEBRAZO NO EN LAS ZONAS DE FLEXION, NO EN LAS ZONAS ARTICULARES, EN LA ZONA RADIAL ES MAYORMENTE • PRUEBAS CRUZADAS RÁPIDAS DE ESA PACIENTE TENEMOS QUE SABER QUE GRUPO ES CUANTO DE HEMOGLOBINA, COMO ESTA SU LABORATIORIO, PEDIRLE A SU FAMILIAR QUE DONE SANGRE PARA REPONER LO QUE ESTA EN EL BANCO • BIOMETRÍA HEMÁTICA URGENTE FUNDAMENTALMENTE FACTORES DE COAGULACION • VALORAR BIENESTAR FETAL SE VALORA NO TEST NO ESTRESANTES, HACIENDO EL SEGUIMIENTO DE LA VARIABILIDAD DEL LATIDO CARDIACO FETAL, SEGUIMIENTO DEL MOVIMIENTO FETAL, VALORACION DEL LIQUIDO AMNIOTICO, EL TONO FETAL • RESOLUCIÓN DEL EMBARAZO ESA PACIENTE NO DEBE DE IR A PARTO ESPECIALMENTE PP TOTAL DEBE SER OPERADA Y ESO SERA CUANDO HAYAMOS HECHO BIEN EL PROCESO DE EVALUACION DE BIENESTAR FETAL Y DE LA VIABILIDAD FETAL PODEMOS AGUANTAR A LAS 30 A 34 SEMANAS QUIERE DECIR QUE PUEDE ESTAR UN MES HOSPITALIZADA SI ESTA CERCA PUEDE IR A SU CASA SI VIVE LEJOS IRA A UNA CASA MATERNA Guía de Práctica Clínica; Diagnóstico y Tratamiento Oportuno de la Placenta Previa en el 2° y 3er Trimestre del Embarazo en el Segundo y Tercer Nivel de Atención. RESOLUCIÓN DEL EMBARAZO • SE NECESITA CESÁREA EN CASI TODAS LAS MUJERES CON PLACENTA PREVIA. • CUANDO LA PLACENTA ESTÁ IMPLANTADA EN LA PARED POSTERIOR DEL ÚTERO Y HAY PRESENTACIÓN POLAR, UNA INCISIÓN TRANSVERSAL O VERTICAL EN EL SEGMENTO INFERIOR EVITA EL TEJIDO PLACENTARIO Y PERMITE UN PARTO FÁCIL. CUANDO VEAN QUE LA PLACENTA ESTA EN EL ORIFICIO INTERNO, EL SEGMENTO SE FORMA ACA OSEA LA PLACENTA ESTA EN EL SEGMENTO OSEA CUANDO VAMOS A INTERVENIR LO QUE NOS VAMOS A ENCONTRAR ES DIRECTAMENTE LA PLACENTA PRIMERO Y DESPUES EL FETO, ENTONCES ACA HAY DOS INCISIONES SI LA PLACENTA ESTA ACA ENTONCES HACEMOS UNA INCISION VERTICAL LO MAS CERCA AL SEGMENTO INFERIOR ENTONCES DECIMOS ESTA ES UNA INCISION VERTICAL CON EL OBJETO DE NO TOPARNOS CON LA PLACENTA, PRIMERO SACAMOS EL FETO Y LUEGO LA PLACENTA, POR QUE SI YO HAGO EL OTRO CORTE PRIMERO ME VOY A ENCONTRAR CON LA PLACENTA, TENGO QUE SACAR LA PLACENTA Y LUEGO EL FETO PERO TENGO QUE APURARME Y AVECES ESO NO ES POSIBLE Y MAS DIFICIL, EL IDEAL ES HACER UNA INSICION TRANSVERSAL POR QUE ESTO SE SUTURA MEJOR Y NO SE VA ABRIR EN UN FUTURO PARTO ESTO SE LLAMA CESAREA TRANSVERSA SEGMENTARIA PRIMARIA QUIERE DECIR QUE HE HECHO UNA INCISION TRANSVERSA EN EL SEGMENTO PERO PUEDO PONER INSICION VERTICAL SEGMENTARIA PERO ES IMPORTANTE QUE USTEDES AVERIGUEN COMO SE HA HECHO LA CESAREA SI ES VERTICAL CON TODA SEGURIDAD QUE SU PARTO SE COMPLIQUE, USTEDES DEBEN SABER PORQUE SE ABREN Y SE ABREN POR LA DISPOSICION DE LAS FIBRAS, ACA LAS FIBRAS SON OBLICUAS Y ALGUNAS VERTICALES, Y ACA EN ESTA ZONA LAS FIBRAS SON MAS TRANSVERSALES POR ESO ES MEJOR ESTA Y SI YO CORTO ACA Y HAY ALGUNAS FIBRAS TRANSVERSALES ESTO ESTARIA CORTANDO AL MUSCULO Y ESE MUSCULO QUEDARIA SEPARADO , DEBILITADO • SI LA PLACENTA ES ANTERIOR O LA POSICIÓN ES TRANSVERSA LA MEJOR ELECCIÓN ES UNA INCISIÓN VERTICAL. ESO ES DECISIÓN DEL MEDICO QUE VA A OPERAR COMPLICACIONES • PUEDE HABER HEMORRAGIA INCONTROLABLE DESPUÉS DE LA EXTRACCIÓN DE LA PLACENTA. (PUNTOS DE SUTURA EN LA IMPLANTACIÓN, LIGADURA BILATERAL DE LA A. UTERINA O ILIACA INTERNA, TAPÓN CON GASA, EMBOLIZACIÓN DE A. PÉLVICA ESO YA ES MAS DIFICIL). • LA ASOCIACIÓN DE PLACENTA PREVIA CON ACRETISMO PLACENTARIO Y PERSISTENCIA DE LA HEMORRAGIA OBLIGA A LA RESOLUCIÓN DE ESTE EVENTO CON LA REALIZACIÓN DE UNA HISTERECTOMÍA PERO IMAGINENSE SI ES UNA MUJER DE 20 AÑOS QUE ES SU PRIMER HIJO HACE PP Y TIENE ACRETISMO LA OPERAMOS SACAMOS AL NIÑO Y QUE VA A PASAR? TENEMOS QUE EXPLICAR QUE EXISTE UNA PATOLOGIA ASOCIADA A PLACENTA PREVIA QUE ES EL ACRETISMO PLACENTARIO Y CUANDO ESO APARECE TENEMOS QUE SACAR EL UTERO Y ESO SIGNIFICA QUE LA PACIENTE NO VA A TENER POSIBILIDADES DE TENER MAS HIJOS PERO SI NO LE AVISAMOS LA PACIENTE VA A VENIR DENTRO DE 3 AÑOS Y SE VA A DAR CUENTA QUE LE HEMOS SACADO EL UTERO Y NOS VAN HACER UNA QUEJA POR QUE NO LE HEMOS AVISADO ENTONCES UNO SI NO LE HACEMOS SE MUERE LA PACIENTE POR HEMORRAGIA Y DOS SI LE HACEMOS Y LA PACIENTE DICE QUE NO LE HEMOS AVISADO POR ESO EN EL INTERNADO NO TIENEN QUE OLVIDARSE DEL CONSENTIMIENTO INFORMADO Obstetricia de Williams; 22 ed; pág. 823. • BUENO HASTA AHÍ ES PLACENTA PREVIA Y ESTA PP SIEMPRE VA A TERMINAR EN LO QUE ES LA CESAREA Y TENEMOS QUE BUSCAR LA VIABILIDAD DEL FETO, SIEMPRE VAMOS A TRATAR DE OPERAR A UN NIÑO QUE ESTE VIABLE PERO SI EL SANGRADO ES IMPORTANTE NI IMPORTA EL NIÑO HAY QUE AVISARLE ESO A LA MAMA O A LA FAMILIA VAMOS A SACAR A UN NIÑO QUE NO ESTA BIEN MADURO 28 SEMANAS PODRIA SER PERO O SIGUE SANGRANDO Y COMPROMETE PRIMERO AL FETO Y DESPUES A LA MAMA O SIMPLEMENTE SACAMOS EL FETO, OSEA CUANDO HABLAMOS DE PP ESTAMOS HABLANDO DE ESTAS CARACTERISTICAS Y POR ESO TENEMOS QUE VER BIEN SI ES TOTAL, PARCIAL, MARGINAL O INSERCION BAJA Y DE ACUERDO A ESO LE VAMOS A DAR LA POSIBILIDAD DE TRATAMIENTO PERO EL QUE VA A DETERMINAR EL PROCESO ES EL SANGRADO DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE LA PLACENTA NORMOINSERTA (ABRUPTIO PLACENTAE) NORMOINSERTA OSEA QUE LA PLACENTA TIENE QUE ESTAR INSERTADA NORMALMENTE ES QUE DEBE DE ESTAR INSERTADA DENTRO DEL FONDO DEL UTERO, USTEDES RECUERDAN EN LA PP LA PLACENTA ESTABA ACA Y SANGRABA SIN CONTRACCIÓN, ACA EL SANGRADO PUEDE DISCURRIR POR ESTA ZONA DE LAS MEMBRANAS Y PUEDE SALIR PERO NO VA HACER UN SANGRADO COMO EL DE LA PP ESTE ES UN SANGRADO CASI OCULTO OSEA SANGRA Y ESE SANGRADO NO SALE SE QUEDA DETRÁS DE LA PLACENTA Y VA DEPENDER SU CLASIFICACIÓN DE QUE TANTO A DESPRENDIDO LA PLACENTA 10%, 20%, 40% Y CUANDO YA ES DE 100% LA POSIBILIDAD DE VIDA DE ESA MUJER YA ES MALA, PRIMERO SE MUERE EL FETO Y LUEGO LA PACIENTE, ENTONCES QUE HA SUCEDIDO SE HA GENERADO UNA HEMORRAGIA DETRÁS DE TODA LA PLACENTA, ENTONCES ACA SE LLENA DE COAGULOS Y EN ESA FORMACIÓN DE COÁGULOS SE CONSUME TODO EL FIBRINÓGENO, LAS PLAQUETAS, TODO EL SISTEMA DE COAGULACIÓN VIENE ACA Y LO VAMOS A ENCONTRAR LLENA DE COÁGULOS Y AHÍ SE A CONSUMIDO POR ESO SE LLAMA SÍNDROME DE HIPERCONSUMO DE TODOS LOS FACTORES DE COAGULACIÓN Y FUNDAMENTALMENTE QUE ES LO QUE SE VA A CONSUMIR ES EL FIBRINÓGENO QUE ES IMPORTANTE PARA LA COAGULACIÓN ENTONCES CUANDO USTEDES VAYAN A VER EN UNA PACIENTE QUE ESTAMOS SOSPECHANDO DE DPP VAMOS A IR A BUSCAR AL FIBRINÓGENO POR ESO ESTA PATOLOGÍA EN EL EXAMEN CUAL DE LAS TRES HEMORRAGIAS RUPTURA UTERINA, DPP O PP GENERA HIPOFIBRINOGENEMIA? ES DPP, GRAN CONSUMO DE FIBRINÓGENO POR QUE SE VIENE A FORMAR COAGULOS QUE ES DISTINTA A LA PP PORQUE AQUÍ EL SANGRADO NO CONSUMEN FIBRINÓGENO, ES UN SANGRADO CASI DIRECTO DE LA PLACENTA HACIA LA VAGINA, ACA NO, ACA SE FORMA Y LO QUE VA A SALIR ES UN SANGRADO NEGRUZCO OSEA NO ES ROJO EN LA PP EL SANGRADO ES ROJO RUTILANTE POR ESO ES IMPORTANTE VER LA COLORACIÓN DEL SAGRADO Y LO OTRO QUE VAMOS A VER DENTRO DE LA CLÍNICA COMO SE ESTA FORMANDO UN COAGULO EL UTERO EMPIEZA A AGRANDARSE, EMPIEZA A CRECER EL VOLUMEN DEL UTERO LA GRAN IDEA ES BUSCARLO Y ENCONTRARLO TEMPRANAMENTE NO CUANDO HA LLEGADO TOTALMENTE, PORQUE CON 40% EL NIÑO YA ESTA PARA MORIR CON 50% EL NIÑO YA ESTA MUERTO Y NO SOLO ESO SI NO LAS COMPLICACIONES ESTA FIBRA QUE ESTA RODEANDO SE VA A INFILTRAR A ESO SE LLAMA APOPLEJÍA UTRINA ES UN INFARTO DEL MIOMETRIO, LUEGO VAMOS A VER ES UN UTERO QUE SE VUELVE COMO MORCILLA, ESE UTERO MUERE SUS FIBRAS, YA NO PUEDE CONTRAERSE Y LO QUE VA OCURRIR ES QUE SE VUELVE UN UTERO DE TRAPO O COUVELAIRE QUE IMPIDE EL PROCESO DE CONTRACCIÓN UTERINA Y FINALMENTE ESTO TERMINA ES QUE TENEMOS QUE SACAR EL UTERO DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE LA PLACENTA NORMOINSERTA (ABRUPTIO PLACENTAE) • ES LA SEPARACIÓN, PARCIAL O TOTAL DE LA PLACENTA NORMALMENTE INSERTA, DESPUÉS DE LAS 22 SEM Y ANTES DEL NACIMIENTO DEL FETO. • FRECUENCIA: EN NUESTRO MEDIO 1/1000 (GRAVE) 1/100 (LEVE). • CAUSA INCREMENTO DE LA MORTALIDAD FETAL (50 A 80%) Y MATERNA (0.5 A 5%). EN LA PP NOS DAMOS CUENTA Y PODEMOS ACTUAR DE INMEDIATO ACA ES MAS DIFICIL PUEDE SER: - TOTAL TODA LA PLACENTA - PARCIAL 10% 20% ACUÉRDENSE QUE CUANTO MAS SE VA FORMANDO EL COAGULO MAYOR VA HACER LA HIPOXIA QUE TENDRÁ EL NIÑO HASTA QUE SE MUERA, ACÁ HAY QUE HACERLE EL MONITOREO CONSTANTEMENTE COMO ESTA EN QUE VARIABILIDAD ESTA DOS GRANDES MANIFESTACIONES: - HEMORRAGIA EXTERNA QUE ES LO PASA ENTRE LAS MEMBRANAS DEL CORION Y DEL AMNIOS LO VA A DESPRENDER Y VA A SALIR POR ACA Y RESUME Y DE LA MISMA MANERA RESUME HACIA EL LIQUIDO AMNIÓTICO, ENTONCES EN EL LIQUIDO AMNIÓTICO VA ESTAR MEDIO SANGUINOLENTO POR TRANSUDADO Y NO ES SANGRE ES COMO LAVADO DE CARNE , EL LIQUIDO AMNIÓTICO ES COMO MEDIO ROSADO, VINOSO ENTONCES PODEMOS HACER PUNCIÓN Y MIRAMOS EL LIQUIDO AMNIOTICO - HEMORRAGIA OCULTA PREGUNTA DE EXAMEN CUAL ES LA COMPLICACIÓN MAS IMPORTANTE QUE TIENE LA ENFERMEDAD HIPERTENSIVA EN LA PLACENTA?? DPP EPIDEMIOLOGÍA • APROXIMADAMENTE 1% DE LOS PARTOS. • 30% HEMORRAGIA EN LA II MITAD DEL EMBARAZO. • INCIDENCIA 1/200 – 300. FORMAS SEVERAS 1/500 – 750. • MORTALIDAD MATERNA: 0.5 – 5% Y MORTALIDAD FETAL 50 – 80%. • EL 50% OCURRE EN EMBARAZOS SHE Y LA OTRA CAUSA ES LOS TRAUMATISMOS EN CADA EMBARAZADA UNA CAIDA EN SENTADA ESO LO SACUDE Y LO DESPRENDE LA PLACENTE LA OTRA SON LOS TICICLOS, SI LE CHOCA UN TRICICLO PIENSEN EN UN DPP Y VAN A TENER ÉXITO Pueden ver desde una separación parcial a una total entonces mientras se mantenga una parte de la placenta activa eso va a ir permitiendo el estado nutricional del feto aca no se va alterar poque el desprendimiento esta entre un 5 a 10% pero nosotros con antecedente de SHE o traumatismo o caída, cordon corto, gran distenbilidad o salida de liquido amniótico, ustedes tienen que ver a esos polihidramnios se rompe la membrana y el liquido se sale bruscamente y genera DPP hay varias causas, pero las mas importantes son la enfermedad hipertensiva del embarazo y traumatismos, la clasificación de DPP va estar en relación a la separación de la placenta a medida que crece la sangre también FISIOPATOLOGIA • EL DPPNI OCURRE DESPUÉS DE RUPTURA ESPONTÁNEA DE UN VASO DE LA DECIDUA BASAL QUE PROVOCA LA FORMACIÓN DE UN HEMATOMA. SI A ESO LE AGREGAMOS ALTERACIÓN DE LOS FACTORES DE COAGULACIÓN ESTO SE ALTERA MUCHO MAS, OSEA A LA PLACENTA NO LE PASA NADA EL SANGRADO ESTA DETRÁS DE LA PLACENTA AHÍ SE FORMA EL COAGULO Y LO QUE DEBE LLEVAR LA PLACENTA SE INTERRUMPE, ESTO ES RÁPIDO 10 MIN O 20 MIN • ESTE COMPRIME LA PLACENTA Y SUS VASOS PRODUCIENDO NECROSIS ISQUÉMICA. FISIOPATOLOGIA SI EL PROCESO CONTINÚA, EL HEMATOMA PUEDE DISECAR TODA LA PLACENTA Y PUEDE PASAR A TRAVÉS DE LAS MEMBRANAS AL LA, DÁNDOLE UN COLOR ROJO VINOSO UNA DE LAS CARACTERÍSTICAS DE DPP LA CULDOCENTESIS O AMNIOCENTESIS POR VIA ABDOMINAL SE PUNZA Y SE ASPIRA EL LIQUIDO AMNIÓTICO Y VEMOS LA COLORACIÓN ESO SE HACE PARA VER MADURACIÓN FETAL, SUFRIMIENTO FETAL, Y TRASTORNOS DE CAMBIO DE COLORACIÓN FISIOPATOLOGIA • DESDE EL HEMATOMA INICIAL, PUEDE HABER EXTRAVASACIÓN SANGUÍNEA HACIA MIOMETRIO Y SUPERFICIE PERITONEAL (ÚTERO DE COUVELAIRE SE VUELVE COMO MORCILLA SE VUELVE NEGRO, LLAMADO TAMBIÉN APOPLEJÍA UTERINA O UTERO DE TRAPO YA NO SE CONTRAE POR QUE EL MIOMETRIO SE HA MUERTO POR LA INFILTRACION ) Y PUEDEN VERTERSE RESTOS PLACENTARIOS RICOS EN TROMBOPLASTINA A LA CIRCULACIÓN MATERNA PROVOCANDO CID. ESTA TROMBOPLASTINA ES LA QUE VA APARECER MAS EN LA CIRCULACION, NOSOTROS CUANDO QUEREMOS SOSPECHAR MAS DE UN DPP PIDAMOSLE TROMBOPLASTINA, QUE ES LA TROMBOPLASTINA, CUAL ES EL VALOR DE LA TROMBOPLASTINA???, EL DPP LO MIDO POR LA TROMBOPLASTINA PERO TAMBIEN POR EL FIBRINOGENO QUE SE HA CONSUMIDO EN ESTA PATOLOGIA OSEA GENERA HIPOFIBRINOGENEMIA ACA TODAVIA EL UTERO ESTA ROSADITO PERO MIREN ESTA ZONA ESO SE LLAMA APOPLEJIA UTERINA, ES UNA APOPLEJIA PARCIAL, PERO CUANDO ES TOTAL HAY QUE SACARLE TODO EL UTERO APARTE DE QUE VA A SEGUIR SANGRANDO VA A SEGUIR CONSUMIENDO TODO EL FIBRINOGENO APARTE SE VA A INFECTAR PRIMERA CAUSA Segunda causa los triciclos, caídas en sentada A mas hijos mayor riesgo de DPP ANTECEDENTE ES IMPORTANTE Cuando es cordon cort Aquí el diagnostico es dificil esto va a ser u hallazgo rpm es la salida abrupta del liquido amniotico la causas son multiples y si sucede en un polihidramnio utero se reduce muy rapdamente y eso genera un d El acido fólico es muy importante y esta asociado fundamentalmente con el desarrollo del tubo neural Se desconoce la causa primaria, pero se relaciona con varios padecimientos: • Edad materna. • Multiparidad. • Raza. • Hipertensión. • Rotura de membranas pretérmino. • Gestación multifetal. • Hidramnios. • Tabaquismo. • Trombofilias. Alteraciones de la coagulacion • Consumo de cocaína. • Traumas externos. En esa zona tuvo un tumor le • Antecedentes y leiomiomatosis uterina. samos ese tumorcito entonces eso también puede ser factor de riesgo de un DPP CLASIFICACIÓN. Grado 0: asintomático y generalmente se puede diagnosticar en periodo postparto. Le vamos a encontrar un pedacito, un 5% que se ha estado desprendiendo la placenta Se supone que han entrado a mirar como es una placenta normal Grado I: pacientes quienes presentan solo hemorragia vaginal Grado II: pacientes que se presenta con hemorragia vaginal, hematoma retroplacentarios, sensibilidad uterina es que el tono uterino a aumentado y se hace mas doloroso(a veces sin hipertonía), y signos de sufrimiento fetal. Grado III: paciente que presenta hemorragia vaginal, hematoma retroplacentario, sensibilidad uterina (con o sin hipertonía), Choque materno, muerte fetal y signos de coagulopatías de consumo. Protocolo desprendimiento prematuro de placenta normoinserta (D.P.P.N.I.) Dr. Guillermo Vergara Sagbini. Subgerencia científica ESE Clínica maternidad Rafael Calvo. • ITEM 3 EN ALGÚN MOMENTO LES EXPLIQUE QUE EL TONO UTERINO NORMAL TIENE 12 MMHG Y SOBRE ESTO ESTÁN LOS OTROS TONOS Y OTRAS CONTRACCIONES Y ESTO PUEDE LLEGAR A 50 A 70 MMHG ESTA ES LA INTENSIDAD DE LA CONTRACCIÓN Y ESTE ES EL ESTADO DEL TONO MUSCULAR UTERINO UN POQUITO ENTRE DURITO Y FLÁCIDO PERO CUANDO SE CONTRAE HACE ESTO SUBE EL TONO HASTA LOS 70 Y LUEGO LO BAJA HASTA LOS 12, QUE QUIERE DECIR ESTE GRADO 2 SENSIBILIDAD UTERINA ES QUE ESTE TONO DE 12 MMHG SE HA SUBIDO A VECES A 50 MMGH Y PUEDE MANTENERSE ENTONCES ESO SIGNIFICA QUE ESTO, ESTE INTERVALO QUE DEBE TENER LA CONTRACCIÓN YA NO LO TIENE Y TODO ES IGUAL PUEDE ESTAR EN 2º EN 30 O 40 O MAS DE TAL MANERA QUE EL UTERO ESTA PERMANENTEMENTE CONTRAÍDO ESTO SE LLAMA HIPERTONÍA, YA NO TIENE INTERVALO POR ESO ES IMPORTANTE QUE CUENTEN CUANTO TIENE DE INTERVALO DESPUÉS DE UNA CONTRACCIÓN, DESPUÉS DE UNA CONTRACCIÓN TIENE QUE HABER UNA RELAJACIÓN ESE ES EL MOMENTO QUE SE PRODUCE EL PROCESO DE OXIGENACIÓN DEL NIÑO Y CUANTO DURE MAS VA SER MEJOR CLASIFICACIÓN. Grado SHER PAGE 0 -------- El desprendimiento es menor a 1/6 de la superficie placentaria. Asintomático. Diagnostico post parto con la visualización del coagulo I Hemorragia escasa o ausente con hematoma retroplacentario de 150 ml o menos. Asintomático. Diagnostico post parto Desprendimiento menor al 20%. Hemorragia vaginal escasa, oscura. Hipertonía uterina dolor abdominal leve. Feto vivo. Madre estable. II Hemorragia vaginal, signos clásicos de DPPNI, inestabilidad hemodinámica materna. Feto con alteración de la frecuencia cardiaca, mortalidad perinatal alta en especial si el parto es vaginal Hemorragia oculta o vaginal. Hipersensibilidad uterina. Inestabilidad hemodinámica materna y sufrimiento fetal. III Grado II+ muerte fetal- Hemorragia oculta o vaginal, hipersensibilidad uterina. Muerte fetal. Coagulación intravascular diseminada. F. Salcedo, B. Rodríguez, O. Borré. Guía perinatal. 2010 LEVE Grado I SANGRADO MODERADO Grado II SEVERO Grado III Leve o negativo leve moderado (< 100ml) (100-500ml) Profuso (>500ml) Ligero Tetania moderada Tetania extrema. Shock No existe. No existe/ Hipotension Presente Taquicardia Negativo Normales Presente FCF+ Sufrimiento fetal Sufrimiento fetal o Muerte MIOMETRIO FETAL a) b) Test de WINNER Normal Existe lisis del coágulo Con CID Sin CID Patológico NO COAGULA la sangre CLÍNICA • LA TRIADA CLÁSICA: - HEMORRAGIA: LA HEMORRAGIA, ESCASA Y DE COLOR OSCURO, SE DA EN EL 80% DE LOS CASOS. - DOLOR : APARICIÓN BRUSCA Y LACINANTE. - HIPERTONÍA UTERINA. EN EL RCTG LAS CONTRACCIONES UTERINAS SUELEN SER IRREGULARES, CON TONO BASAL Y FRECUENCIA Y AMPLITUD AUMENTADOS; UN CESE DE LAS CONTRACCIONES REFLEJA AUMENTO DEL DESPRENDIMIENTO. EL REGISTRO DE LA FRECUENCIA CARDIACA FETAL (FCF) PONE DE MANIFIESTO CUALQUIER ALTERACIÓN. DIAGNOSTICO • HEMORRAGIA EXTERNA QUE NO GUARDA RELACIÓN CON EL ESTADO GENERAL DE LA PACIENTE. • DOLOR UTERINO SEVERO, INTOLERABLE. • UTERO DURO, DOLOROSO (LEÑOSO). • AU SIN RELACIÓN CON LA EG. • FETO MUERTO. • TRASTORNOS DE LA COAGULACIÓN Y SHOCK DE RÁPIDO PROGRESO. • EL DPP OCULTO (20%) DE CASOS, NO DA SANGRADO EXTERNO Y PUEDE TENER TODA LA PLACENTA DESPRENDIDA, SUS COMPLICACIONES SON GRAVES. • EL DPP EXTERNO (80%) DA SANGRADO EXTERNO, GENERALMENTE ES DESPRENDIMIENTO PARCIAL Y SUS COMPLICACIONES SON MENOS GRAVES QUE EN EL OCULTO. • LOS HALLAZGOS NEGATIVOS EN LA ECOGRAFIA NO EXCLUYEN UN DESPRENDIMIENTO DE LA PLACENTA POTENCIALMENTE FATAL. • LA ECOGRAFÍA TIENE UNA UTILIDAD LIMITADA EN EL DX DEL DPP. • EL DX ES BÁSICAMENTE CLÍNICO. COMPLICACIONES. Maternas. Fetales. Coagulación intravascular diseminada. Asfixia fetal por hipoxia. Shock hemorrágico. Anemia, RCIU. Ruptura o hipotonía uterina. Anomalías del SNC. Falla renal. Muerte Fetal. Necrosis isquémica de órganos distales (Riñón, suprarrenales, hipófisis) . MANEJO: MEDIDAS GENERALES: 1. HOSPITALIZACIÓN 2. CUIDADOSO EXAMEN ABDOMINAL SENSIBILIDAD E IRRITABILIDAD DEL ÚTERO. 3. EXAMEN VAGINAL (CON ESPÉCULO) PARA EXCLUIR CAUSA LOCAL DEL SANGRADO. 4. CONTROLAR LA HEMORRAGIA Y LA HIPOVOLEMIA. 5. MONITORIZACIÓN FETAL, SI EL FETO ESTÁ VIVO. 6. MONITORIZACIÓN MATERNA. HB, HTO, PERFIL DE COAGULACIÓN 7. TRATAR EL SHOCK, TRASLADO A LA UCI. 8. SI HAY TRASTORNOS DE LA COAGULACIÓN DAR TRATAMIENTO ADECUADO. • • • • CANALIZAR 1 Ó 2 VENAS CON CATÉTERES GRUESOS. SANGRE PREPARADA , INDEPENDIENTEMENTE DE LA CLINICA YA QUE LA MAGNITUD DE LA HIPOVOLEMIA ES FRECUENTEMENTE SUBESTIMADA. PREPARAR PLASMA FRESCO CONGELADO POR CADA 4 U DE GR PARA EVITAR UNA COAGULOPATÍA POR HEMODILUCIÓN. OXÍGENOTERAPIA. MANEJO ESPECIFICO CON FETO VIVO O NO VIABLE: 1. MEDIDAS GENERALES. 2. INDUCCIÓN DEL PARTO, TRATANDO QUE SEA VAGINAL SI PACIENTE ESTÁ ESTABLE HEMODINÁMICAMENTE 3. CONTAR CON BANCO DE SANGRE ADECUADO. 4. SI DURANTE LA INDUCCIÓN SE INCREMENTA EL SANGRADO Y EMPEORA EL CUADRO CLINICO SE REALIZARÁ CESÁREA. 5. AMNIOTOMÍA, SI EL CUELLO LO PERMITE. MANEJO ESPECIFICO COMPLICACIONES: • Hipovolemia materna • Shock CID • Utero de couvelaire no responde a oxitócicos requerirá de Histerectomía Abdominal • Isquemia y necrosis de órganos como el riñón y la hipófisis materna. GRACIAS.!!!
