Patología ungueal
Para cada imagen a continuación, describa las lesiones, realice
el diagnóstico
••
El pliegue proximal, dónde se
origina la cutícula, cuyo rol es
proteger la lámina ungueal de la
entrada de microorganismos.
••
La lúnula, es la parte visible de
la matriz ungueal. Esta llega hasta
la mitad de la falange distal.
••
La lámina ungueal o uña
propiamente tal, se ubica sobre el
lecho ungueal.
••
El hiponiquio es una capa
gruesa de queratina ubicada en la
zona más distal del borde libre de la
uña, entre el lecho y la piel acral.
ONICOCRIPTOSIS
incrustación de la lámina en el pliegue lateral -> espícula
lateral
• patología ungueal más frecuente.
• DOLOR y edema, pues actúa como cuerpo extraño.
• Etiopatogenia
• Mal corte de la uña, es el principal factor etiológico,
por lo que se debe recomendar siempre cortar la uña
de manera recta.
• Alteraciones ortopédicas del pie, por ejemplo cuando
el ortejo mayor es más grande que la uña. Se ve en
gente joven.
• Traumatismo por deportes
• Mal alineamiento del ortejo mayor. La uña se alinea
mal en torno al eje longitudinal del dedo, crece hacia
al lado, y se va traumatizando en los pliegues
laterales.
• Hiperhidrosis, por uso de calcetines sintéticos y
zapatillas.
• Calzado inadecuado
• Obesidad
• Medicamentos, como isotretinoína.
• Complicaciones
• -Infección secundaria
• -Granulomas telangiectásicos
Dg diff: retroniquia: post impactación, uña deja de
crecer hacia distal
Onicocrptosis distal: uña traumatizada o extirpada,
comienza a crecer y choca contra el lecho.
• puede ser fisiológica dentro del primer año, por lo
que nunca se debe operar un niño a esta edad
• pueden ser múltiple y cuando esto ocurre indica
onicotilomanía, que es una patología psiquiátrica que
consiste en manipular y extirpar las uñas.
• Medidas generales: masajes, corte de uñas de
manera recta, crema con antibióticos o con
corticoides si fuera necesario.
• Inconvenientes derivados del tratamiento
quirúrgico: personas activas, pues conduce a la
imposibilidad de una deambulación normal durante
el periodo postoperatorio inmediato que puede
prolongarse por un tiempo,
• Importante intentar las medidas médicas en primera
instancia y reservar la cirugía sólo para los casos que
tengan real indicación
• El rol del médico general será, en este contexto,
derivar de manera oportuna los casos más complejos.
Estado I
Presenta eritema, edema y dolor
leve con indemnidad del pliegue
lateral.
• Tratamiento
• Medidas generales
• Elevación de la lámina
ungueal con algodón
por 2 a 3 días y luego
cambiar por un nuevo
algodón. También se
puede aplicar povidona
yodada.
Estado II
Además de lo anterior, hay una secreción
purulenta, sobre todo al comprimir el
pliegue lateral. Comienza a aparecer el
Granuloma telangiectásico.
• Tratamiento
• Cremas con antibióticos o
antibióticos sistémicos.
• Es necesario liberar la
espícula lateral,
manualmente o con
cirugía.
• Para el manejo del
granuloma telangiectásico
se realiza remoción
química con ácido TCA o
tratamiento quirúrgico.
Estado III
Clínicamente presenta todo lo
anterior, pero el granuloma se ha
recubierto por epidermis y el dolor
es muy intenso.
• Tratamiento:
• Se puede realizar onicectomía y
muchas veces matricectomía
quirúrgica o química con Fenol.
También hay experiencia con Láser
CO2.
• Técnica de Dubois
• Cuando el ortejo es muy grande en
relación a la uña y el cuadro se hace
refractario a tratamiento, se recurre a
la técnica de Dubois, que consiste en
modelar quirúrgicamente el dedo
haciéndolo más pequeño.
ONICOMICOSIS
Corresponde a la infección producida por un
hongo, de la lámina ungueal de manos o pies.
El agente más frecuentes es T. rubrum.
• predisposición familiar muy importante y ocurre a cualquier
edad, siendo más frecuente en el adulto y además tiende a
asociarse con tiña pedis.
• DM: están más predispuestos a tener onicomicosis por su
inmunodeficiencia.
•
Otros factores como el mal alineamiento, los traumatismos y
distrofias facilitan la entrada a través del hiponiquio de un
hongos que producen la infección de la lámina ungueal.
• Nueva clasificación (2010)
• Distal y lateral subungueal
• Superficial
• Intraungueal, que corresponde a la infección micótica del
espesor de la lámina.
• Proximal subungueal
• Distrófica total, cualquier tipo de onicomicosis puede
evolucionar a esta forma.
• Onicomicosis mixta
• Onicomicosis secundaria, en general secundaria a mal
alineamiento o psoriasis
• Debe considerarse el diagnóstico de hipertrofia de la uña del
adulto mayor, que no corresponde a una onicomicosis, por lo
que es necesario para hacer el diagnóstico diferencial, realizar
un micológico directo de la uña y no tratar de más.
• Diagnóstico: El diagnóstico se realiza en base a
la clínica y exámenes micológicos, que incluso
son necesarios por razones médico legales,
porque los medicamentos son riesgosos, por lo
que es de suma importancia certificar el
diagnóstico de onicomicosis con un micológico
directo y cultivo de hongos, luego se deben
tomar pruebas hepáticas a todos los pacientes
antes de iniciar el tratamiento antimicótico oral.
• Examen directo: centros con experiencia. Si
resulta (-): repetir hasta 3 veces.
• Cultivo (agar Sabouraud): 30 días. Si (-),
ONICOHISTOTESTmuestra + tinción PAS -> obsv
hifas
• Factores de mal pronóstico.
• Dermatofitomas, que corresponden a masas de
hongos con queratina, que son difíciles de tratar.
• Hiperqueratosis subungueal: En onicomicosis de
más de 2 mm, el tratamiento va a ser mucho
más difícil.
• Onicomicosis lateral: Si se afecta el pliegue
lateral, es difícil que lleguen los tratamientos
antimicóticos.
• Onicolisis Si hay onicolisis (desprendimiento de
la lámina del lecho) es necesario cortar la parte
afectada para realizar el tratamiento.
• Cuando hay daño de matriz, la probabilidad de
recuperar la indemnidad de la uña es bastante
Clasificación tradicional
• Distal subungueal: Corresponde a
la forma más frecuente y se
produce cuando penetran los
hongos a través del hiponiquio.
• Blanca/leuconiquia superficial: La
infección superficial de la lámina da
un aspecto blanquecino a la uña.
• Proximal subungueal: Es rara y se
debe pensar en inmunodeficiencia.
• Candidiasis: se asocia a candidiasis
mucocutánea crónica. Onicolisis
con color verde negruzco o
blanquecino. Tratamiento
especialista.
Tratamiento Onicomicosis
Si el paciente tiene la predisposición de
onicomicosis, la tendrá siempre, por lo que debe
aplicarse tratamiento local antimicótico en forma
preventiva y permanente.
• Medidas generales
• Corregir la humedad y el uso de calzado de
plástico.
• Recomendar el uso de calcetines de algodón.
En niños debe manejarse de manera expectante y
pueden aplicarse tratamientos locales como lacas
de ciclopirox o amorolfina sobre la uña afectada.
Tratamiento Oral
1.
Terbinafina (elección Trycophiton spp.)
• Medidas epidemiológicas
• Educación
• Investigar la infección por HIV en casos de uña
blanca superficial y onicomicosis proximal.
• Comenzar con tratamiento tópico hasta tener
los resultados de la función hepática, e
2.
iniciar tratamiento oral.
• Tratamiento tópico: amorolfina, ciclopirox
3.
• compromiso de la lámina ungueal <30%
• <3 uñas comprometidas
• onicomicosis superficial.
La duración según topografía es:
Onicomicosis manos: 8 semanas
Onicomicosis pies: 12 semanas
4.
• Si el paciente tiene hemograma y pruebas hepáticas
normales
• 250mg diarios durante 3 meses.
• Resultados definitivos se ven hasta 6 meses después de
terminado el tratamiento.
• Control con pruebas: al primer mes de iniciado
• El tratamiento combinado con Terbinafina 250mg + laca
ungueal es lo más recomendable en la actualidad.
Itraconazol 200mg diario o pulsos de 400mg
diarios/semana/mes. Candida
Fluconazol 150mg – 300mg semanales: Se utiliza
cuando está contraindicado el uso de terbinafina e
itraconazol. Además tiene un rendimiento menor.
Griseofulvina NO se recomienda.
Blanca superficial: limar la lámina o con laca de uñas con
ciclopiroxolamina 8% todas las noches. Cuando se presenta
en las manos se debe sospechar infección por HIV.
Psoriasis ungueal
• La afectación ungueal se presenta en casi
la mitad de los pacientes psoriáticos
• La psoriasis ungueal es un signo de
compromiso articular, y por lo general se
ve en pacientes que tienen artritis
psoriática.
• La enfermedad produce alteraciones del
lecho y la matriz ungueal.
• Complicaciones:
• -Onicomicosis
• -Infección bacteriana
Medidas generales
• Mantener uñas cortas (para evitar el
fenómeno de Köbner)
• No traumatizar la lámina ungueal.
• Usar guantes para evitar infección
secundaria
• Emolientes, para mantener uñas
lubricadas.
• Evitar uñas artificiales.
• Evitar RUV (excepto PUVA terapia).
Tratamiento tópico: Debe ser manejo del
especialista.
• Se pueden usar terapia intralesional con
corticoides, radiación con PUVA terapia o
Radioterapia superficial.
Tratamiento sistémico:
• -Metotrexato
• -Ciclosporina
• -Agentes biológicos
Psoriasis ungueal
Compromiso lecho ungueal
• Onicolisis: en general, tiene un halo
rojo. La uña se despega del lecho
por inflamación en él.
• Difícil de distinguir de una
onicomicosis, por lo que se debe
hacer micológico directo ante una
duda diagnóstica
• Hemorragias en astillas
• Manchas en aceite, que
corresponde a onicolisis en la mitad
de la uña, por lo que se ve café.
• Hiperqueratosis subungueal, que se
produce por un aumento del
recambio epidérmico.
Psoriasis ungueal
Compromiso matriz ungueal
• pitting (signo NO patognomónico
de psoriasis)
• leuconiquia, que es la coloración
blanquecina de la lámina ungueal
• lúnula roja que se produce por una
inflamación de la matriz ungueal
• engrosamiento ungueal que se
origina por un aumento del
recambio epidérmico de la zona.
Dermatitis manos. Uñas: Onicolisis distal (dedo de la izquierda) + onicodistrofia
medial
: Hiperqueratosis subungueal+ xantoniquia (ddx: micosis, psoriasis)
Melanoma
Acropaquia/hipocratismo digital/dedo en palillo de tambor/uña en vidrio de
reloj
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