HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA Disertante: Md. Diana Carrión Figueroa • Se considera Hemorragia Digestiva alta (HDA), al sangrado que se origina en los primeros segmentos del tubo digestivo, desde la boca hasta el ángulo duodeno-yeyunal (ángulo de Treitz). • Causa más frecuentes es la úlcera péptica, gástrica o duodenal. • Frecuencia: Entre 50 y 150 episodios por cada 100,000 habitantes por año. • Mortalidad asociada a la hemorragia digestiva alta se ha mantenido estable en los últimos años, con valores que oscilan alrededor del 10%. INTRODUCCION CAUSAS Varices esofagogástricas SECUNDARIA A HIPERTENSIÓN PORTAL Gastropatía de la H T P Varices ectópicas en ID y G HDA Úlcera péptica (UP) NO SECUNDARIA A HIPERTENSIÓN PORTAL Síndrome de Mallory-Weiss Hernia de hiato Esofagitis Gastropatía erosiva y hemorrágica OTRAS CAUSA DE MENOR FRECUENCIA Duodenitis Lesión de Dieulafoy Neoplasias Ectasias vasculares Hemobilia Angiodisplasias Fístulas aorto-entéricas Alteraciones vasculares Enfermedad de Rendu-Osler-Weber Malformaciones arteriovenosas EPIDEMIOLOGIA Hemorragia Digestiva Alta Causas de Sangrado Porcentaje de Pacientes % Ulceras 31-67% Varices 6-39% Mallory Weiss 2-8% Erosión Gastroduodenal 2-18% Esofagitis Erosiva 1-13% Neoplasia 2-8% Ectasias vasculares 0-6% Sin causa definida 5-14% Fuente: Harrisons Principles Internal Medicine, 2000 FORMAS DE PRESENTACIÓN Hematemesis Melena Hematoquecia VALORACIÓN DEL PACIENTE Y ACTITUD EN URGENCIAS Historia detallada de sintomatología y antecedentes • Dolor Epigástrico, Dispepsia, sangrado, mareo, sincope. • Historia de coagulopatía (anticoagulantes o antiplaquetarios) • Usa Aines o Aspirina, medicación para esofagitis, h pylori. • Fuma o bebe: Malignidad • Hepatopatía crónica con H T P Confirmación de la hemorragia digestiva alta • Colocación de sonda nasogástrica Valoración Hemodinámica • Presión arterial • Frecuencia cardíaca • Signos y síntomas de compromiso hemodinámico •Sudoración, Palidez, Oliguria La causa más importante de muerte en pacientes con HDA son las complicaciones de su patología cardiovascular de base, desencadenadas por la hipovolemia LA CORRECCIÓN PRECOZ DE LA HIPOTENSIÓN REDUCE SIGNIFICATIVAMENTE LA MORTALIDAD. VALOR DE ANAMNESIS EN DIAGNOSTICO ETIOLÓGICO CLASIFICACIÓN DE LA GRAVEDAD DE LA HEMORRAGIA LABORATORIO • BHC: evaluarse cada 2 -12 horas, dependiendo de la severidad (c/6h) • VCM bajo RDW alto: Anemia por def de hierro o Sangrado Agudo o Crónico • Plaquetas bajo: Hipertension Portal • Función Hepática • Función Renal: BUN, Creatinina Aumento indica HDA )por degradación de la sangre y reabsorción en intestino) • Coagulograma ESCALA DE BLATCHFORD Y ROCKALL • El uso correcto de las escalas permite una adecuada selección de pacientes • La escala de Blatchford es mejor para detectar pacientes con riesgo; sin embargo, para pacientes complicados, ambas escalas tienen la misma sensibilidad. • Por tanto, la escala de Blatchford es clínica y puede ser de utilidad en el Departamento de Urgencias para determinar pacientes de riesgo previo al procedimiento endoscópico Rev Hosp Jua Mex 2010; 77(2): 112-115 COMPARACIÓN DE DOS ESCALAS PRONÓSTICAS EN HEMORRAGIA GASTROINTESTINAL SUPERIOR NO VARICEAL • Objetivos: evaluar la capacidad del sistema de puntuación Glasgow Blatchford (GBS) para identificar la necesidad de realizar una endoscopia digestiva alta urgente (EDA) en pacientes con hemorragia digestiva alta (HDA) • “alto riesgo” (> 2) y “bajo riesgo” (≤ 2). • Los pacientes con bajo riesgo no presentaron en la endoscopia urgente lesiones que precisaran de tratamiento durante la misma, objetivándose una sensibilidad alto riesgo del 100% y una especificidad del 48,28% • los pacientes con HDA de bajo riesgo, que pueden ser manejados de forma ambulatoria, realizándose la endoscopia digestiva alta de forma diferida en consultas externas ESCALA DE ROCKALL • La escala de Rockall tiene como propósito principal predecir la mortalidad del paciente con HDA y precisa de la realización de una EDA previa. SCORE AIMS65 • Objetivo: Validar el score AIMS65 en pacientes con hemorragia digestiva alta, en términos de mortalidad y resangrado a 30 días del evento. • Casos severos (puntaje mayor o igual a 2) y no severos (puntaje menor de 2). Conclusiones: • Buen predictor de mortalidad en pacientes con HDA, siendo el punto de corte mayor o igual al puntaje de 3, ya que discrimina mejor al grupo de pacientes con más riesgo de fallecer. • Así mismo es un predictor útil para predecir la necesidad de transfusión de más de 2 paquetes globulares. • no es un buen predictor para recidiva de hemorragia, ni para predecir estancia hospitalaria. REANIMACIÓN La primera medida RECUPERAR SU HEMODINÁMICA. terapéutica SITUACIÓN Por tanto, las medidas diagnósticas como la endoscopia deben realizarse cuando el paciente ya se encuentra recuperado de la situación de shock, adecuadamente perfundido y bien oxigenado. Está justificado emprender una endoscopia con intención de practicar terapéutica endoscópica o, si ésta fracasa, intervenir quirúrgicamente al paciente de forma inmediata, aun asumiendo el grave riesgo que ello supone. En tales casos, es prudente realizar la endoscopia en el quirófano, con el enfermo intubado y en presencia del anestesista. SISTEMÁTICA DE LA REANIMACIÓN HEMODINÁMICA • Los pacientes con hemorragia activa que presentan hematemesis, especialmente si presentan alteración del nivel de consciencia, tienen un alto riesgo de sufrir una aspiración broncopulmonar. • Posición de decúbito lateral y considerar la intubación en pacientes con deterioro del estado de conciencia y hemorragia activa. • Grave alteración hemodinámica se debe incluso adoptar la posición de Trendelembourg para favorecer el flujo cerebral. • recuperado mantener en una posición semisentada que facilita los movimientos respiratorios. • Administración de oxígeno, preferentemente mediante cánula nasal, ya que la mascarilla podría facilitar la aspiración pulmonar en caso de hematemesis. • Se extraerán muestras sanguíneas para: • Hemograma completo (incluido recuento de plaquetas), urea/BUN, creatinina, glucosa, sodio, potasio, estudio de coagulación (tiempos de protrombina, INR y tiempo parcial de tromboplastina), gasometría/equilibrio ácido-base, determinación de grupo sanguíneo y pruebas cruzadas. • Se deben colocar dos catéteres venosos periféricos gruesos (calibre 16-18 G.) para iniciar la reposición de volumen y sonda vesical. • Fluidoterapia: • Se iniciará con la administración rápida de soluciones cristaloides (S. S. o Ringer Lactato) y, si el paciente lo requiere, expansores plasmáticos (gelatinas, dextranos, etc.). • En determinados pacientes debe evitarse infundir cantidades importantes de soluciones salinas (hepatopatías crónicas, cardiopatías, presencia de edemas, etc.) • Transfusión sanguínea: • Los valores iniciales del hemograma (Hb y Hto)no reflejan la verdadera magnitud de la pérdida hemática, y es necesario un tiempo de 48-72 horas necesario para completar el proceso de la hemodilución. • La administración excesiva de fluidos puede hacer descender artificiosamente estos valores. • Transfundir con niveles de hemoglobina por de bajo de 7 g/dl con un objetivo de hemoglobina entre 8 y 9 g/dl. • Pacientes con alto riesgo mantener unos niveles de hemoglobina de 10 g/dl. • Deben transfundirse concentrados de hematíes. • En pacientes con hemorragia activa y coagulopatía (TP prolongado con INR superior a 1,7) o plaquetopenia (inferior a 50.000 cm3 ) deberá valorarse la transfusión de plasma fresco o plaquetas, respectivamente • Monitorización: • los pacientes con signos de hemorragia activa y grave inestabilidad hemodinámica (shock, hipotensión ortostática, alteración del nivel de conciencia y oliguria) deben ser ingresados en una UCI para proceder a las medidas de estabilización y llevar a cabo una estrecha monitorización clínica, incluyendo el control de la FC, TA, PVC, ECG y pulsioximetría. • Las hemorragias leves o moderadas pueden ser observadas en una unidad de hospitalización convencional. • Control de signos vitales c/ 4 horas dentro de las primeras 24-48 horas luego c/8-12 horas los días posteriores • Supresión de la secreción gástrica de ácido: • La administración de anti-H2 no ha demostrado reducir la tasa de recidiva de sangrado. • La administración de dosis altas de inhibidores de la bomba de protones (IBP) reduce de forma significativa la frecuencia de recidiva hemorrágica. (80 mg D. I. seguido de una infusión continua de 8 mg/h • Existen evidencias que indican que el ácido gástrico y la pepsina alteran el mecanismo normal de formación del coágulo en la lesión sangrante y aceleran el proceso de fibrinolisis. • El empleo de fármacos antisecretores se basa en su capacidad de aumentar el pH intragástrico (de forma ideal a un valor superior a 6 de forma sostenida) para optimizar los mecanismos hemostáticos sobre la lesión y prevenir la recurrencia del sangrado. GASTROINTESTINAL ENDOSCOPY CLINICS OF NORTH AMERICA Volume 25, Number 3 July 2015 Riesgos y contraindicaciones potenciales. ENDOSCOPIA • Medidas previas que permiten optimizar los resultados de la endoscopia. Broncoaspiración Hipoventilación Hipotensión • Eritromicina, un agonista de los receptores de la motilina con propiedades procinéticas, administrada en una DU de 3 mg/kg iv entre 30 y 90 minutos antes de la endoscopia, puede facilitar la evacuación de los restos hemáticos y mejorar notablemente la visibilidad y la calidad del examen endoscópico. • Corregir los trastornos de la Coagulación: administración de una única dosis de 10 mg de vitamina K iv. ENDOSCOPIA • Identifica la etiología en el 95% de las HDA. • Tiene valor pronóstico al proporcionar información relativa a la presencia de sangrado activo o estigmas de hemorragia reciente (EHR), lo que permite estimar el riesgo de recidiva hemorrágica y, por tanto, seleccionar a los pacientes candidatos a hemostasia transendoscópica. TÉCNICAS DE HEMOSTASIA ENDOSCÓPICA • Técnicas de inyección (adrenalina, esclerosantes, pegamentos) • Procedimientos térmicos de contacto (electrocoagulación mono- o bipolar, termocoagulación) o no (láser, gas argón)y • Procedimientos mecánicos (hemoclips, ligadura con bandas) TRATAMIENTO MÉDICO • Medidas generales: • Dieta y régimen de vida • Ferroterapia • Criterios de alta hospitalaria: no existe riesgo apreciable de recidiva. Los pacientes con alto riesgo es aconsejable prolongar la hospitalización al menos durante 72 horas • Medidas específicas: • Inhibición de la secreción gástrica de ácido (SGA) • Favorece la cicatrización de las lesiones mucosas. • Favorece la agregación plaquetaria y la formación y estabilización del coágulo. TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO VARICES • SOMATOSTATINA: • Produce vasoconstricción esplácnica selectiva, con disminución de la presión del flujo portal. • Se debe instaurar en todo paciente con HDA en el que se sospeche un origen varicoso aún antes de realizar la endoscopia. • DI: bolo de 250 mcg seguidos de una perfusión continua de 250 mcg/h, ó • 3 mg diluidos en 500 ml de S. S. c/12 h por 48-72 h o incluso hasta 5 días • VASOPRESINA • Vasoconstrictor potente no selectivo que produce una vasoconstricción arterial esplácnica y disminuye el flujo esplácnico venoso. • Actualmente está en desuso por la frecuencia de efectos hemodinámicos adversos tales como IAM, isquemia mesentérica o arritmias TRATAMIENTO QUIRÚRGICO • Indicada cuando la hemorragia no se logra controlar con las medidas terapéuticas farmacológicas o endoscópicas habituales. • Hemorragia masiva o exanguinante: provoca un estado de grave inestabilidad hemodinámica que no logra controlarse con una reposición vigorosa de la volemia incluyendo transfusión (generalmente más de 6 concentrados en un intervalo inferior a 12 h). • hematemesis o melenas junto con inestabilidad hemodinámica y anemización en un periodo inferior a 12-24 horas. • la cirugía de elección suele ser la sutura de la lesión sangrante asociada a una vagotomía y piloroplastia. Gracias
