CONSENTIMIENTO INFORMADO

CONSENTIMIENTO INFORMADO
La Fundación RASA es una Organización privada Sin Ánimo de Lucro, dedicada a la protección de los derechos de los usuarios del
Sistema General de Salud, dentro de la normativa vigente, entendiendo la SALUD como un derecho universal, en el que deben
prevalecer los principios de equidad, solidaridad, oportunidad, calidad e inclusión.
Para el cumplimiento de nuestra misión institucional desarrollamos capacitaciones, grupos de apoyo, asesoría con relación al
diagnóstico, acompañamiento psicosocial, apoyo en la eliminación de barreras de acceso al sistema de salud y seguimiento. También
trabajamos en red con otras instituciones para incidir en políticas públicas en salud y promover una legislación más acorde a las
necesidades de los pacientes.,
Yo ____________________________________________________________________________________________
Identificado/a con C.C N._____________________________________de____________________________________
En mi calidad de: (Marque con una X); Paciente ( __ ) Cuidador ( __ ) autorizo a la Fundación RASA para que mis
datos personales y de contacto sean registrados en sus bases de datos y utilizados para convocarme a mí y a mi grupo
familiar a las diferentes actividades que realice, encaminados a cumplir con su objeto social. También doy mi autorización
para que a través de la información suministrada la Fundación genere estrategias con fines de formulación de política
pública en salud.
Adicional doy consentimiento a la Fundación y/o ONG para que pueda ser contactado, así como recibir educación y
direccionamiento al trámite administrativo y legal que requiera mi caso* (Radicación de CTC, Derecho de petición, Tutela,
Desacato, Impugnación, Queja a Supersalud) con el fin de acceder a los tratamientos, procedimientos, medicamentos,
citas con especialistas y demás, necesarios en el servicio de salud que presta mi EPS.
Al firmar este documento he sido informado y asesorado del trámite a seguir, autorizando y aceptando libre y
voluntariamente brindar la información necesaria para adelantar las gestiones a fin de superar la barrera de acceso al
servicio de salud y reitero mi aprobación para la realización del procedimiento administrativo y legal pertinente
(*mencionado en este documento) suministro mi información personal y firmo a continuación:
Dirección ________________________________Teléfono celular _________________Teléfono fijo:_______________
Nombre del usuario que representa: ________________________________________________________________
Tipo de identificación del usuario representado: (Marque con una X) CC ( ) TI ( ) RG ( )
No. de documento: _________________________________ EPS: _______________________
Tipo de Régimen: (Marque con X) Contributivo: ( ) Subsidiado: ( ) Correo Electrónico: _______________________
________________________________
Firma el /la usuario (a)
_________________________________________________________
Firma del/la representante legal o familiar responsable del usuario/a (si aplica)
.
Esta autorización cumple con la LEY 1581 “POR LO CUAL SE DICTAN DISPOSICIONES GENERALES PARA LA
PROTECCION DE LOS DATOS PERSONALES” la información consignada goza de la confidencialidad que exige la
norma ya que desarrolla el derecho constitucional a conocer, actualizar y rectificar la información recogida en las bases
de datos o archivos, y los demás derechos, libertades y garantías a que se refieren los artículos 15 y 20 de la Constitución.