UNIVERSIDAD DEL VALLE DE PUEBLA. CAMPUS PUEBLA HISTORIA CLÍNICA/PACIENTE GERIATRICO Fecha: #Expediente: FICHA DE IDENTIFICACIÓN: Nombre: Edad: Fecha de nacimiento: Género: Ocupación: Religión: Dirección Estado civil: Teléfono Tipo de sangre: Lugar de origen: Nacionalidad: Quien responde la historia clínica: Contacto de emergencia: ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES Patología/ familiar Diabetes Abuela Materna Abuelo materno Abuela paterna Abuelo paterno Mamá Papá Hijos ( ) Observaciones: Cáncer Hipertensión arterial Tuberculosis Alergias Otros ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS Patología Diabetes Cáncer Hipertensión arterial Tuberculosis Alergias Cirugías Otros Observaciones:____________________________________________________ _______________________________________________________________________ ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS Antecedente Alimentación Hidratación Descanso Higiene Vivienda Actividad física Toxicomanías Zoonosis Vida sexual buena regular si malo Observaciones no EXPLORACIÓN FÍSICA Signos vitales: Frecuencia Cardiaca: Tension arterial: Frecuencia respiratoria: Peso: mmHg Talla: Temperatura: Índice de masa corporal: Revisión de aparatos y sistemas 1.SistemaTegumentario: ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ 2.Sistema Músculo-esquelético: __________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ 3.-Sistema cardio respiratorio: __________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ 4.-Sistema genito urinario: __________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ 5.- Sistema circulatorio: __________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ Motivo de consulta: Diagnostico medico PRUEBAS Dolor Observaciones_____________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ POSTURA. Plano anterior: Derecha Inclinación lateral Rotación lateral Elevación de hombro Descenso de hombro Varo/ antebrazo Valgo/antebrazo Elevación de cadera Descenso de cadera Elevación de rotula Descenso de rotula Desviación lateral de rotula Desviación medial de rotula Tibia Vara Tibia Valga Pie en inversión Pie en eversión Izquierda Grados Plano lateral: Derecha Izquierda Grados Cabeza adelantada Antepulsión de hombros Retropulsión de hombros Hipercifosis Hiperlordosis Prominencia abdominal Basculación anterior de cadera Basculación posterior de cadera Hiperextensión de rodillas Plano posterior Derecha Inclinación lateral de cabeza Rotación de cabeza Elevación de hombro Descenso de hombro Escoliosis Elevación de cadera Descenso de cadera Varo aquileo Valgo aquileo Pie prono Pie supino Izquierda Grados Observaciones:____________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ VALORACIÓN GONIOMETRICA: HOMBRO MOVIMIENTO RANGO DERECHA IZQUIERDA Flexión 0-180° Extensión 0-45-60° Abducción 0-160-180° Aducción 0-30° Rotación interna 0-70-90° Rotación externa 0-70-80° Observaciones:__________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ CODO MOVIMIENTO RANGO DERECHA IZQUIERDA Flexión 0-150° Extensión 150-0° ó -0° Pronación 0-80-90° Supinación 0-60-80° Observaciones:__________________________________________________________ _____________________________________________________________________ MUÑECA MOVIMIENTO RANGO DERECHA IZQUIERDA Flexión 0-60-80° Extensión 0-60-70° Desviación radial 0-20-30° Desviación cubital 0-30-40° Observaciones:__________________________________________________________ ________________________________________________________________________ -Estudio de la Osteosíntesis (AO) y la Academia Americana de Cirujanos Ortopédicos (AAOS). FUERZA MUSCULAR: Escala de Daniel’s Grado Acción 0 Ausencia de contracción 1 Contracción sin movimiento 2 4 Movimiento completo pero sin oposición ni gravedad El movimiento puede vencer la acción a la gravedad Movimiento con resistencia parcial 5 Movimiento con resistencia máxima 3 Hombro Movimiento Derecha Izquierda Observaciones Flexión Extensión Abducción Aducción Rotación interna Rotación derecha Codo Movimiento Flexión Derecha Izquierda Observaciones Extensión Antebrazo Movimiento Supinación Pronación Derecha Izquierda Observaciones Muñeca Movimiento Flexión Derecha Izquierda Observaciones Extensión Desviación cubital Desviación radial PRUEBAS FUNCIONALES Backup K., Buckup J. Pruebas clínicas para patología ósea, articular, y muscular.2014. DIAGNOSTICO FUNCIONAL DIAGNOSTICO CIF OBJETIVOS -Corto plazo: -Mediano plazo: -Largo plazo: PLAN DE TRATAMIENTO Plazo Tratamiento EJERCICIOS EN CASA Plazo Tratamiento CARTA DE CONSENTIMIENTO # Expediente: Fecha: Paciente: Edad: Diagnóstico médico: Yo (nombre) _____________________________ con la edad de _______ acepto colaborar en la realización de la historia clínica y valoración de la patología que presento. Acepto haber obtenido conocimiento previo de lo que realizare y de los datos personales, físicos y de salud que proporcionare de manera verdadera, solicitando la protección de los mismos de manera profesional. Accedo a la toma de fotos y videos que los practicantes de Fisioterapia necesiten para el trabajo, de manera profesional. He entendido que tengo derecho de rehusar parte o todo la historia clínica y valoración en cualquier momento en el que me encuentre en desacuerdo. En (lugar)_________________________, a ____ de____________ de 20___. FIRMA (Y nombre completo) _______________________________
