SERVICIO DE OBSTETRICIA Y GINECOLOGÍA 1 SERVICIO DE

SERVICIO DE OBSTETRICIA Y GINECOLOGÍA
SERVICIO DE OBSTETRICIA Y GINECOLOGÍA
Fecha: 29/10/2014
Nombre: Dr/Dra. Carolina Serrano Diana
R4
Tipo de Sesión: Revisión de guías clínicas
HEMORRAGIA UTERINA ANORMAL PREMENOPÁUSICA
La hemorragia intermenstrual puede ser ocasionada por adenomiosis, leiomiomas, pólipos, hiperplasia endometrial, carcinoma
endometrial, lesiones cervicales, pólipos endocervicales, infecciosas cervicales, úlceras por VHS, cervicitis por clamidia…
NICE, 2007
ACOG,2012
[Manejo, FIGO2011]
SOGC,2005
FCOG,2008
Hemorragia que interfiere
con el estado emocional,
físico, mental y social.
= Menorragia=
Hipermenorrea.
Incluye:
�� Mayor cantidad y/o
duración.
�� Intermenstrual.
�� Coitorragia.
= Menorragia= Hipermenorrea, �cantidad
o duración.
= Menorragia=
Hipermenorrea.
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Farmacológico:
• Hormonal.
• No hormonal.
Indicaciones.
1. No anomalía estructural
ni histológica.
2. Miomas≤3cm sin
distorsión de cavidad.
Pautas.
I. DIU Mirena (12 m)
II. AINES o AcO(3m)
*Si dismenorrea, 1ºopción.
Hacemos dos pruebas con
tto farmacológico.
Considerar previo a qx
terapia
Quirúrgico:
• Ablación endometrial.
�� No ideas gestación.
�� Utero≤10sem.
�� Miomas con HME+otro st
(
vasovagales, dismenorrea…)
• Cirugía conservadora.
�� Miomas con HME+ otro
st si:
�� Deseo gestacional o fallo
ablación.
�� ≥3cm+ HME.
• Histerectomia.
I. 1ºlinea vaginal, 2º línea
abdominal.
II. Definir posición,
tamaño,nºmiomas,movilidad
y
�� Tras menopausia.
Etiología:
• 13-18a: Anovulación por
inmadurez eje.
• 19-39a:
Embarazo, miomas, pólipos.
• 40-menopausia:
Anovulación por�función
ovárica.
Farmacológico:
• AINES (IA)
• Ac Tranexámico (IA)
• Danazol (única guía que lo incluye)
• Progesterona
• AcO
• DIU Mirena
• Análogos GnRh.
Tratamiento:
DESEO FERTILIDAD:
�� Idiopático:
• Tto médico.
�� DIU Mirena(A)
�� Ac tranexámico (A)
�� Aco (B)
�� Fe incluido
PALM-COEIN.
Tto:
• Pólipo:
1. Sintomáticos.
2. Asintomáticos con FR.
3. Asintomáticos, múltiples
o >2cm
Histeroscopia ambulatoria o
quirúrgica.
• Adenomiosis:
AINES, AcO,DIU
Mirena,,Analogos GnRh.
Tto radical histerectomía,
que proporciona dx
definitivo.
• Leiomioma:
Progesterona,Análogos,
Ac.Tranexámico,AcO.
Miomectomía,histerectomia,
Quirúrgico:
• Dilatación y curetaje (única guía que lo
incluye y
expone dudas):si BE inconclusa, st
persistente y
sospecha patología subyacente.
• Ablación endometrial: HME crónica sin
respuesta a tto
médico y no deseo gestación.
• Histerectomia: si utilizadas varias
opciones no mejoría.
Recomendaciones:
I
Progesterona en fase lutea en HME
ovulatoria no es efectiva
en �sangrado.
II
Mujeres con HME deben ser investigadas
en busca de pólipo
Orgánico:
�� Hiperplasia:
• Dilatación y curetaje+
Progesterona 6m (B)
• Analogos GnRh (C)
• DIU Mirena(C)
�� Pólipos:
• Reseccion
histeroscópica(IC)
�� Miomas:
• 1º tto médico.
• 2º:
submucosos��resección
(B)histeroscopica(si≤4cm)
Subserosos��Miomectomia
(C)
�� Adenomiosis:
GnRh+DIU Mirena 6m(C)
�� Malf AV:
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descenso utero, tamaño y
forma vagina.
�� Fracaso otras
opciones,CI o rechazadas
por
paciente.
�� Deseo amenorrea.
�� Petición expresa.
�� Deseo gestacional
cumplido.
embolización, ablación.
• Maligno/Hiperplasia:
��Sin atipias:
-Edad fértil y deseo
gestacional: Inductores
ovulación.
-Edad fértil sin deseo
gestacional: progestagenos,
DIU
progesterona, AcO, análogos
GnRH.
��Tras 6 meses comprobar
regresión mediante BE.
- Mujeres
peri/postmenopáusicas:
progesterona y
control posterior con BE.
En ambas situaciones si
persiste lesión, tras 6-12
meses, se
consideraría fracaso e
indicada histerectomía.
�� Con atipias:
- Histerectomía con estudio
AP para descartar
adenocarcinoma.
- Si deseo gestacional,
progestagenos a altas dosis
con
control con BE, realizando
histerectomía tras
gestación.
• Disfunción ovulatoria:
Tratamiento etiológico
(hipotiroidismo, obesidad,
hiperprolactinemia), salvo
o mioma submucoso.
BE en ≥40a o ≥90kg.
III
Ablación vs histerectomía:
Favorable en estudios
económicos,�complicaciones,�satisfacción.
No contraidicacion para utilización de AcO,
análogos GnRh,
DIU Mirena, AINES y Ac tranexámico en tno
coagulación.
Embolización(B)
DESEO GENÈSICO
CUMPLIDO.
• DIU Mirena.
• Qx conservadora(A)
• Histerectomía
conservadora(B): no
recomendada de
inicio, preferible vía
vaginal(A)
�� Hiperplasia
endometrial:
Histerectomía(C)
�� Polipo: Resección
histeroscópica(C)
�� Mioma:
• 1ºtto medico(B)-2º
embolización(A)-3º
qx(miomectomia)
�� Adenomiosis:
• GnRh(C)
• Diu Mirena(C)
• Ablación
• Histerectomia
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SOP cuya causa
desconocemos.
• Endometrial:
Ac tranexámico, AINES,
gestágeno, AcO,ablación.
Recomendaciones:
A
• Prueba+info para miomas
submucosos y pólipos:
histerosonografia (+q ETV)
• Adolescentes y adultos
jóvenes estudios
laboratorio.
B
• Mujeres con sosp infección
realizar test Chlamydia
• HipoT/HiperT investigarlo
C
• Muestra endometrial
≥45a.
• RM para 2º línea.
Recomendaciones:
• Adolescentes AcO 3m(C) y
si continua con HME
cambiar a otro AcO antes de
nueva valoración.
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Método
Patrón de sangrado los
3
primeros meses
Patrón de sangrado a
largo plazo (> 3 -6
meses)
Combinado
(píldora, parche,
anillo)
Hasta un 20% presentan
sangrados irregulares
Sólo
progestágeno
(píldora)
- 1/3 cambios en
el patrón de sangrado.
- El 10% sangrados
frecuentes
Sólo
Progestágeno
(inyectable)
-Comunes el spotting, leve,
moderado o
prolongado
Amenorrea en el
35%
Alteraciones menstruales
Patron menstrual vuelve a la
normalidad, la actividad
ovárica es suprimida
eficazmente
- El sangrado puede no
resolverse con el tiempo
La actividad ovárica es
incompletamente suprimida.
- 10-15% amenorrea
- Hasta el 50% sangrados
regulares
- 30-40% sangrados
irregulares
Amenorrea al año hasta en un
70%
Sólo
PG(Implante)
DIU
(Levonorgestrel)
Es común el sangrado
irregular
Después de 6 meses , el
presenta 30%
sangrados infrecuentes, 1020% sangrados prolongados.
Al año el 65% amenorrea o
sangrado reducido.
- Reducción de los sangrados
en un 90%
después de 1 año.
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Puntos a considerar en la Historia Clínica:
- Método contraceptivo actual y tiempo de uso.
- Toma de fármacos (interacciones medicamentosas).
- Historia de cribado para la prevención de cáncer de cuello de utero.
- Riesgo de ETS.
- Patrón de sangrado antes del inicio de método, al inicio y en el momento actual.
- Síntomas asociados (dolor abdominal o pélvico, sangrado postcoital, dispareunia,
sangrado abundante).
- Probabilidad de gestación
1.- Antes de iniciar con un método contraceptivo las mujeres deben ser advertidas sobre las posibilidades de un cambio en el patrón de
sangrado, tanto precoz como a largo plazo. Esto podría reducir las preocupaciones y alentar el uso.
2.- Se debe realizar una historia clínica en busca de causas subyacentes en todas las mujeres con sangrado irregular que utilizan un
método contraceptivo.
3.- Las pacientes que están en riesgo de ETS (ej. menores de 25 años, con nueva pareja sexual o más de 2 parejas en el último año)
deberán someterse a estudios para descartar infección por Clamidia como mínimo y Neisseria Gonorrhoeae dependiendo del riesgo
sexual y la prevalencia.
4.- Realizar citología a las mujeres que no tienen citología previa, o incluir al sistema de Screening cervical.
5.- Está indicado un test de embarazo a las mujeres con historia clínica que sugiera un uso incorrecto del método, interacciones
medicamentosas o enfermedades que podrían llevar a la malabsorción de la vía oral.
6.- Se requiere exploración para visualizar el Cérvix con espéculo:
- En sangrados persistentes más allá de los primeros 3 meses de uso.
- Si hubiese nuevos síntomas o cambios en el sangrado después de al menos 3 meses de uso
- Si no participa en un programa de screening de ca cervical.
7.- Exploración bimanual si las pacientes refieren otros síntomas como dolor, dispareunia o sangrado abundante.
8.- En general la BX endometrial debe considerarse en mujeres con edad mayor o igual a 45 años o en mujeres menores de 45 años con
factores de riesgo para ca endometrial (Obesidad, SOP), quienes presentan sangrado persistente después de los 3 meses de comenzar el
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método o un cambio en el patrón de sangrado.
9.- En mujeres con sangrado abundante, la ETV o Histeroscopia, así mismo en la que tienen signos o síntomas como sangrado
intermenstrual, o postcoital, masa pélvica o dolor pélvico, sugestivos de patología estructural.
10.- No se recomienda cambiar ACO si hay sangrado dentro de los 3 primeros meses.
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