EWIC arteriopatía perférica

MANEJO DE LA ENFERMEDAD ARTERIAL
ARTERIOSCLEROTICA DE LOS MIEMBROS
INFERIORES
EWIC 2010
Objetivo:
“UNIFORMAR CRITERIOS PARA EL TRATAMIENTO DE LA ENFERMEDAD
ARTERIOSCLERÓTICA CRÓNICA EN PACIENTES QUE PRESENTAN ISQUEMIA
CRÍTICA DE LOS MIEMBROS INFERIORES”
INTRODUCCIÓN:
La enfermedad arterial periférica (EAP) es un marcador de aterosclerosis sistémica. Se estima que
aproximadamente 8 millones de personas en los Estados Unidos se ven afectados por EAP1
Si bien no hay datos estadísticos recientes, estos son comparables a estudios epidemiológicos
realizados en Argentina, Chile y Uruguay en los últimos 10 años 2-3.
La prevalencia de la EAP es de aproximadamente 12% de la población adulta, siendo el sexo
masculino más afectado que el femenino.4-5 Sin embargo, este porcentaje depende de la edad. La
denominada con EAP afecta a un 29% de los pacientes de 70 años de edad, a aquellos de edad 50 a
69 años de edad con al menos unos 10 años de historia de tabaquismo, o la edad 50 a 69 años con
antecedentes de diabetes.5-6 A pesar de la notable alta prevalencia de EAP, esta enfermedad está
infra diagnosticada porque a menudo se presenta con síntomas atípicos La presentación clínica de
la EAP puede variar desde la ausencia de los síntomas( asintomáticos), claudicación intermitente,
dolor en las piernas atípicos, dolor en reposo, úlceras isquémicas o gangrena. La claudicación es la
típica expresión sintomática de la enfermedad arterial periférica. Sin embargo, la enfermedad puede
ocurrir en pacientes asintomáticos en hasta un 50% de los casos con EAP.6-7 como lo demostró
Barletta y col.10
La EAP posee dos consecuencias importantes 11-12-13:
1) Disminución de la Calidad de Vida ( Claudicación - Dolor de Reposo- Depresión)
2) Aumento Morbimortalidad Cardiovascular (IAM- ACV)
CLASIFICACIONES:
Si bien basamos la mayoría de nuestros tratamientos en la Clasificación de Fontaine14,
consideramos que debemos a esta altura de los acontecimientos tener en cuenta la Clasificación de
Rutherford15, ambas dos tuvieron en cuenta la Sintomatología; así también debemos reconocer la
emanada del TASC II10 en las que se tuvo en cuenta las lesiones anatómicas halladas.(aorto iliacas /
femoro poplíteas)
Clasificación de Fontaine y Rutherford16
Fontaine
Estadio Clínica
Rutherford
Grado
Categoría Clínica
I
Asintomático
0
0
Asintomático
IIa
Claudicación leve
I
1
Claudicación leve
IIb
Claudicación moderadaI
grave
2
Claudicación
moderada
I
3
Claudicación grave
II
4
Dolor isquémico en
reposo
III
5
Pérdida menor de
tejido
IV
6
Pérdida mayor de
tejido
III
IV
Dolor isquémico en
reposo
Ulceración o gangrena
Clasificación del “Trans Athlantic InterSociety Consensus II”10
Sector Aorto Iliaco
Sector Femoro Poplíteo
Guías de procedimientos:
En la última década se han descripto dos guías principales de procedimientos8-10 con respecto a la
enfermedad arterial periférica reconociendo en ellas distintas virtudes tanto como defectos15, siendo
estas perfectibles, especialmente con respecto a la adecuación de factores propios del desarrollo de
cada región o países motivo por el cual se genero el denominado End of the World Inter Society
Consensus (EWIC).
Definición:
La isquemia crítica de miembros inferiores (ICMI) es la manifestación clínica de mayor gravedad
de la enfermedad arterial perifé rica (EAP), la cual requiere una rápida actuación para preservar la
vida del paciente y salvar la extremidad afectada. Los pacientes con ICMI tienen un mal pronóstico
derivado de su edad avanzada, la afectación concomitante de otros territorios, la frecuente co
morbilidad y la situación crítica de la extremidad. Entre un 20% y un 40% de los pacientes con
ICMI fallecen durante el primer año, principalmente por complicaciones cardiovasculares o en otros
territorios, complicaciones derivadas de la isquemia local o derivadas de los procedimientos de
revascularización. Tras un año de seguimiento de pacientes sin indicación para la revascularización,
un 25% ha muerto, un 25% ha requerido amputación Mayor y sólo un 50% permanece vivo sin
amputación. De los pacientes amputados, un tercio fallece antes de un año, un tercio tiene
autonomía parcial y solo otro tercio tiene autonomía total 7-8-16
La denominada Isquemia crítica de las extremidades (ICMI) o Critical Limb Ischemia (CLI) es la
manifestación de Enfermedad Arterial Periférica (EAP), que describe a pacientes con el típico dolor
crónico isquémico en reposo (Estadios III Fontaine-Grado II Categoría IV de Rutherford,
respectivamente) o en pacientes con lesiones cutáneas isquémicas, ya sea las úlceras y/o gangrena.
(Estadios IV Fontaine- Grado IV Categoría V-VI de Rutherford) 16

Dolor isquémico en reposo que recurre persistentemente y precisa una analgesia adecuada
de forma regular durante más de dos semanas, con una presión sistólica en el tobillo < 50
mm Hg y/o una presión sistólica en el dedo de < 30 mm Hg

Ulceración o gangrena del pie o los dedos, con una presión sistólica en el tobillo < 50 mm
Hg y/o una presión sistólica en el dedo de < 30 mm Hg
La llamada “Isquemia Critica de Miembros” (ICMI) implica cronicidad y debe distinguirse de la
isquemia arterial aguda de las extremidades16. El término de ICMI sólo debe utilizarse en relación
con los pacientes con enfermedad isquémica crónica, definida como la presencia de síntomas
durante más de 2 semanas8-10.
La característica sintomática es el de dolor de reposo en
la porción distal del pie y/o en los dedos8-9-10 y en
cercanía de úlcera y/o lesión trófica
Es sabido que el dolor interfiriere el sueño provocando a que el paciente utilice posiciones
antálgicas tales como el de colgar el miembro del borde de la cama o bien el dormir sentado,
asociándose frecuentemente con edema posicional.
La presentación de la ICMI ocurre frecuentemente cuando dos o más niveles del árbol arterial
distal se encuentran comprometidos por estenosis y/o oclusiones. Es por ello que al deteriorarse en
múltiples niveles la perfusión arterial hace a la circulación colateral insuficiente para mantener la
viabilidad del miembro afectado.
METODOLOGÍA DIAGNÓSTICA:
OBJETIVOS16

CONFIRMAR DIAGNÓSTICO DE ISQUEMIA CRITICA DE MIEMBRO
 LOCALIZAR LESION RESPONSABLE E INDICADOR RELATIVO DE LA
GRAVEDAD
 EVALUACIÓN DE LAS NECESIDADES HEMODINÁMICAS PARA LOGRAR UNA
REVASCULARIZACIÓN EXISTOSA
 EVALUACIÓN INDIVIDUAL DEL RIESGO para realizar Cirugía Convencional Y/O
ENDOVASCULAR
Laboratorio Vascular No Invasivo22:
1. Índice Tobillo-Brazo (Yao Índex)
2. Test Ejercicio Banda sin fin (Treadmill)
3. Pletismografía Segmentaria( PVR)
4. Ecodoppler ( Eco Dúplex)
Índice Tobillo- Brazo
Es sabido que el diagnóstico diferencial ha de comenzar con una correcta anamnesis, siguiendo con
la búsqueda de la totalidad de los pulsos periféricos siendo la utilización del denominado Índice
Tobillo- Brazo el más económico, menos dificultoso , el estudio que se puede realizar en cualquier
ámbito y de mayor sensibilidad de los estudios no invasivos. Con una sensibilidad del 79% al 95%
y una especificidad del 95% al 100%8-10-18
El Índice Tobillo/Brazo (ITB) cuyos valores se encuentran entre 0,5-0,9 corresponden a
claudicación; menores de 0,5 indican obstrucción grave y corresponden a los estadios III y IV de
Fontaine [B]. ITB superiores a 1,3 reflejan perdida de la elasticidad vascular por calcificación de la
pared arterial, como ocurre en la arteriopatía diabética o en la insuficiencia renal crónica.
RECOMENDACIÓN I 10-16-20
 Todo paciente claudicante debe someterse a un examen físico vascular, incluyendo el IBT
 Los pacientes que presentan Claudicación Intermitente ( Fontaine E1- Rutherford E1/C1) si
el IBT es normal deberán realizar uno luego hacer Ejercicio ( Treadmill)
 No indicar estudio invasivo( Arteriografía) si el IBT luego de ejercicio es normal
 Deberán evaluarse y tratarse todos los factores de riesgo asociados antes de programar
revascularización alguna
 Antes de determinar tratamiento endovascular o quirúrgico deberá instruir al paciente sobre
terapia antiagregante, marcha supervisada e informar sobre los beneficios, riesgos y
contraindicaciones de los diferentes tratamientos disponibles.
RECOMENDACIÓN II8-16
DEBE SOLICITARSE INDICE BRAZO TOBILLO

 Todo paciente con claudicación intermitente
Todo paciente de 50 a 60 años con Factores de Riesgo Cardiovasculares ( TabaquismoDiabetes)
 Todo paciente >70 años independientemente de Factores de riesgo asociados
 Todo paciente con Score Framingham 10-20%
CORRESPONDENCIA INDICE BRAZO TOBILLO CON GRADO
DE ARTERIOPATÍA
0,9 - 1,1: Valor normal
0,6 - 0,9: Claudicación leve
0,3 - 0,6: Claudicación severa
< 0,3:
Dolor en reposo
En el test de ejercicio en banda sin fin (TREADMILL) se determina el índice tobillo
brazo antes y después del ejercicio; una caída del mismo de un 20% tras el ejercicio indica
la existencia de enfermedad arterial. Si no se produce la disminución del índice tobillo
brazo tras 5 minutos de ejercicio se descarta la existencia de enfermedad arterial
Pletismografía Segmentaria o Registro de Volúmenes de Pulso (PVR) 17
La pletismografía (registro de volúmenes de pulso o PVR) consiste en registrar cambios de
volumen de segmentos de la extremidad en relación con el ciclo cardiaco, correlacionando
esto con el volumen de sangre que recibe la extremidad o segmento en estudio...
Este último sistema es independiente de la calcificación de las arterias, por lo que es
particularmente útil en el paciente diabético. Tiene una excelente capacidad de predecir
capacidad de cicatrización y también es útil en la evaluación inicial y seguimiento del
paciente claudicador.
El Eco-doppler (dúplex) permite conocer la morfología del vaso, su diámetro, las características de
la pared, así como conocer la presencia y dirección de turbulencias del flujo sanguíneo que pasa a
través de dicho vaso. También permite la selección de pacientes para tratamiento endovascular o
quirúrgico
Presenta una sensibilidad del 80% y una especificidad entre el 90-100% en la detección de lesiones
a nivel de la arteria femoral o poplítea, en comparación con la angiografía; pero es mucho menos
sensible en lesiones de arterias tíbiales y peroneas21
Tiene algunos inconvenientes: resolución diagnóstica deficitaria en sectores aortoiliacos en algunos
Pacientes (obesidad, gas intestinal), seguridad diagnóstica limitada ante extensas calcificaciones
Arteriales, y sensibilidad disminuida en la detección de estenosis distales precedidas de otra proximal 23
LABORATORIO VASCULAR INVASIVO:
Estos estudios están indicados en pacientes candidatos a
revascularización8-10-26
 Angiografía
 Angio Resonancia Magnética (ARMN)
 Angio Tomografía ( ANGIO TAC)
ANGIOGRAFIA: (Gold Standard)
Actualmente, la arteriografía es una exploración que debe realizarse principalmente en
pacientes candidatos a la revascularización. Algunos autores proponen realizar este
procedimiento cuando se decide realizar el tratamiento correspondiente, disminuyendo la
exposición al contraste27.
La arteriografía permite definir la localización, el tipo, el grado de lesión arterial,
diferenciar si es una estenosis o una oclusión, si es concéntrica o excéntrica, si está
calcificada y si es focal o difusa.
También se debe cuantificar la longitud de la lesión (<2 cm, de 2 a 5 cm, 5 a 10 cm, >10
cm), y el estado del lecho distal, así como la existencia de lesiones asociadas
RECOMENDACIÓN III8-10

Se sugiere la realización de Angiografía selectiva con sustracción digital
disminuyendo la cantidad de contraste utilizada, dando mayor sensibilidad a la
imagen tanto como la especificidad del procedimiento.

El estudio debe comprender imágenes de cono aórtico, arterias ilíacas, femorales y
de las bifurcaciones tíbiales.

Los pacientes con insuficiencia renal basal deben recibir hidratación antes de someterse a
la angiografía de contraste.

Se recomienda el tratamiento con N-acetilcisteína antes de realizar la angiografía contraste
para pacientes con insuficiencia renal (Creatinina mayor de 2.0 mg por dl).

Deberemos realizar seguimiento clínico, incluyendo un examen físico, medición de la
función renal, en un plazo de 2 semanas posteriores a la realización de la angiografía de
contraste para detectar la presencia de efectos retardados adversos, como atero embolia,
deterioro de la función renal, o en el sitio de acceso lesión ( Pseudo aneurisma y/o fístula
arteriovenosa).
ANGIO RESONANCIA MAGNÉTICA8-10-25:
La Angiografía por Resonancia Magnética (ARMN) de las extremidades es
útil para el diagnóstico de la localización anatómica y el grado de la estenosis de la EAP.
Siendo de utilidad en pacientes diabéticos. La utilización de gadolinio potencia la imagen,
dando precisión mayor a la ANGIO TAC y al ECODOPPLER27. La ARMN tiende a
sobreestimar las lesiones estenóticas y las imágenes en pacientes con stents previos son de
discutible calidad 25. Con imágenes de menos precisión en estenosis iliaca y arterias
tíbiales. En contraste con la ANGIO TAC las calcificaciones no causa artefactos siendo
útiles en el seguimiento postoperatorio de revascularización sean endovasculares o
quirúrgicos. La utilización del Gadolinio se encuentra contraindicada en pacientes con
Insuficiencia Renal, ya que se ha demostrado que este posee correlación directa con
desarrollo de Fibrosis Nefrogénica Sistémica, en pacientes con Ins Renal Aguda o
Crónica28.
ANGIO TOMOGRAFIA COMPUTADA25
Este método de obtención de imágenes detecta la enfermedad, su extensión anatómica, es capaz de
localizar y cuantificar estenosis significativas, información acerca de la pared arterial (aneurismas,
atrapamientos de arteria poplítea, etc.). La presencia de clips metálicos o stents previos no provoca
artefactos, siendo un procedimiento de realización rápida y con la capacidad de obtener imágenes
en 3D. Todo ello permite su empleo para establecer la indicación de la modalidad de tratamiento
(quirúrgico o endovascular). No obstante, tiene como inconvenientes: una menor resolución en la
detección de estenosis y su gradación cuando se emplean detectores de baja resolución comparada
con la angiografía, y menor resolución espacial que ésta; la seguridad y efectividad no está
determinada tan bien como en la RM8.
Como contrapartida la utilización de contraste se encuentra limitada en pacientes con alteración
de la función renal, utiliza radiación ionizante (menor que en la arteriografía). Debe considerarse a la
angio-TAC de MMII como método de diagnóstico para la detección de la enfermedad, su extensión y la
presencia y cuantificación de estenosis así como que debe considerarse como medio de diagnóstico
sustitutivo de la ARM cuando hay contraindicación para ésta27 .
RECOMENDACIONES IV8-10
1. Pacientes con ICMI deberá recibir una evaluación rápida y el consecuente tratamiento de los
factores que aumentan el riesgo de amputación
2. Los pacientes con isquemia crítica deben ser evaluados desde el punto respiratorio tanto como
cardiovascular (Riesgo Quirúrgico) ante eventuales procedimientos quirúrgicos
3. Los pacientes con una historia previa de ICMI con o sin tratamiento quirúrgico previo deberá ser
evaluado por lo menos dos veces al año por un especialista vascular
debido a la alta incidencia de recurrencia.
4. Pacientes con riesgo de ICMI (ITB < de 0,4 ABI en un no diabético
o cualquier persona con diabetes con antecedentes de EAP) deben ser sometidos control periódico
de los pies para detectar las señales objetivas de ICMI
6. Los pacientes con isquemia crítica y las características que sugieren atero embolización (Sde.
Pie Azul, etc.) Debe ser descartada patología aneurismática (aorta abdominal, poplítea o femoral)
7. Los antibióticos sistémicos deben iniciarse de inmediato en
pacientes con ICMI, ulceraciones de la piel, y o evidencias de infección en el miembro
8. Los pacientes con isquemia crítica y lesiones cutáneas deberán recibir el cuidado de heridas más
acorde a sus necesidades
9. Pacientes con riesgo de ICMI (Diabéticos, con Neuropatía, en
Insuficiencia Renal Crónica, o con infección) que desarrollan
síntomas agudos de las extremidades representan una situación de emergencia vascular
10. Los pacientes en riesgo o con antecedentes de ICMI
deben recibir instrucciones verbales y escritas sobre auto-vigilancia de la recurrencia potencial.
Manejo Terapéutico
El manejo terapéutico de la enfermedad arterial periférica debe incluir cambios en los hábitos de
vida, tratamiento médico y tratamiento quirúrgico. En los pacientes asintomáticos o con
sintomatología atípica de miembros inferiores, deben plantearse cambios en los estilos de vida para
disminuir los factores de riesgo, y un tratamiento antiagregante.8-10-25 Ante la aparición de síntomas,
debe establecerse un diagnóstico claro para priorizar los objetivos terapéuticos, que difieren entre la
claudicación intermitente y la isquemia crítica, debido a una mayor morbi-mortalidad asociada a
esta última. La claudicación intermitente debe manejarse en función de las características del
paciente, la sintomatología y las lesiones anatómicas
La isquemia crítica exige además una evaluación de la anatomía vascular, de la viabilidad de los
miembros y del balance riesgo-beneficio de la revascularización
El tratamiento médico establecido engloba medicamentos con actividad antihipertensiva,
hipolipemiante, antidiabética, antiagregante y antitrombótica 8-10-16
La revascularización incluye las técnicas endovasculares y la revascularización quirúrgica
convencional. Las técnicas endovasculares incluyen la angioplastia con balón, los stents, los stentsgrafts, los procedimientos de escisión de placas de ateroma, la trombolisis y la trombectomía
percutánea17-27 y la revascularización quirúrgica convencional incluye las técnicas del bypass o
derivación arterial, la trombo endarterectomía, la profunda plastia, y a la simpatectomía ,
especialmente en pacientes no diabéticos. De todas estas técnicas quirúrgicas, la más empleada y
eficaz es el bypass con injerto venoso autólogo o sintético.
Pronóstico
El pronóstico de la extremidad está determinada por: la extensión de la enfermedad arterial, la
agudeza de la isquemia de las extremidades, la factibilidad y la rapidez de la restauración de la
circulación arterial en el pie.
Para el paciente con enfermedad arterial oclusiva y continúa progresión de los síntomas de la CLI
(por ejemplo, el desarrollo de nuevas heridas, el dolor en reposo o gangrena), el pronóstico es muy
malo a menos que la revascularización puede ser establecida.
Para los pacientes con isquemia crónica reagudizada (es decir, la oclusión embolica súbita
de una extremidad con poca enfermedad arterial subyacente), el pronóstico a largo plazo de la
extremidad se relaciona con la rapidez y la integridad de revascularización antes de la aparición de
daños irreversibles tales como tejido isquémico o daño a los nervios27
La elección entre las alternativas posibles depende de numerosos factores, entre los que destacan las
características anatómicas de las lesiones y las características del paciente, como la edad, los
factores de riesgo y la comorbilidad. Otros más secundarios, como la higiene del paciente o su
actividad laboral y social, pueden tener también una importancia relevante en los resultados finales.
Por ello, dado el elevado número de factores que influyen en los resultados, sistematizar el manejo
terapéutico es una tarea difícil.25
Comparación de Recomendación de Tratamientos según sintomatología17
TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO:
(Se recomienda consultar capítulo I, “Epidemiología y Prevención”)
VASODILATADORES:
Vía Oral:
Cilostazol:
Consideramos como droga de elección la utilización de Cilostazol, sosteniendo que para determinar
eficacia hemos de esperar entre 3 a 6 meses para el alivio de los síntomas de la claudicación;
iniciando el tratamiento con 100 mg/d y llegando a los 200mg/d, reconociendo que estaría
contraindicado en pacientes con Insuficiencia Cardíaca Descompensada o Agúda10-23
Pentoxifilina:
En dosis de 800 a 1200 mg/d se utiliza como alternativa a la utilización del Cilostazol cuando este
contraindicado o no fuese tolerado por el pacientes, asimismo puede utilizarse en dosis de 600 mg/d
como adyuvante del Cilostazol ya que poseen mecanismos de acción diferentes.
Buflomedil:
En dosis de 300 a 900 mg/d sigue siendo una alternativa válida, ante la intolerancia de los otros
vasodilatadores, si bien no se ha demostrado su eficacia en trabajos relevantes10-23
Vía Endovenosa:
(Isquemia Crítica de Miembro Reagudizada)
Buflomedil:
Buflomedil 300 mg/ día EV sumado a un analgésico opiode
Pentoxifilina:
Pentoxifilina 600 mg/día EV
Prostaglandinas:
Grupo de fármacos que poseen propiedades vadodilatoras y fibrinolíticas que se utilizan
exclusivamente en estadios III-IV Fontaine; Grados 4-6 Rutherford, cuya vía de administración
puede ser arterial o venosa. En la Argentina se utiliza el Alprostadil en dosis de 180-200 ug por vía
intraarterial y de 150ug/ día x 5 días por vía endovenosa 30-31-32
ANTIAGREGANTES: 8-27
Acido Acetil Salicílico: (AAS) 80 a 150 mg/día
Clopidogrel : 75 mg/ día
TRATAMIENTO DEL DOLOR:
En todos los protocolos y guías se hace mención de la importancia del tratamiento del Dolor en el
paciente con Isquemia Critica de los miembros, pero ninguno de ellos se da cuenta del tratamiento a
seguir, solo mencionando que “ el dolor de miembro continua a pesar del tratamiento con opiodes,
luego de 2 semanas continúa debemos catalogarlo como Isquemia Critica de Miembros8 ”
Reconociendo que la principal causa es la falta de flujo arterial por lo que deberemos modificar el
dicha situación hemodinámica para lograr eliminar o bien disminuir el denominado dolor
isquémico. También debemos reconocer que el tiempo transcurrido entre la aparición de síntomas
hasta lograr el tratamiento efectivo es largo por lo que consideramos que debemos conocer
alternativas de tratamiento del Dolor, para ayudar al paciente en llegar en mejor estado general al
tratamiento más apropiado. Teniendo en cuenta que mucho de los pacientes con ICM también
sufren de Diabetes, deberemos reconocer que estos poseen una suma de efectos : isquémicos, neuro
isquémicos y neuropáticos que hacen al manejo del dolor una situación compleja aun habiendo
conseguido restaurar el flujo sanguíneo faltante33.
Escala de Tratamiento del Dolor, OMS34
La escala de tratamiento del dolor, propuesto por la Organización Mundial de la Salud 34, fue
publicada en 1986 siendo reconocida su importancia en 2006, por lo cambios modificados con
respecto al manejo del Dolor, si bien hay varios autores que proponen otras clasificaciones
actualmente36.
FARMACOS DISPONIBLES
 Analgésicos menores: AINES, Analgésicos puros
 Analgésicos mayores : Opiáceos mayores, Opiáceos menores
 Coadyuvantes : Antidepresivos, Anti comiciales, Neurolépticos,
Ansiolíticos, Anticonvulsivantes( Gabapentoides)
AINES: (Analgésicos Antiinflamatorios No Esteroideos): Acido Acetil Salicílico, Ibuprofeno,
Diclofenac, Ketorolac
ANALGÉSICOS PUROS: Paracetamol, Acetaminofeno, Dipirona, Corticoides
OPIÁCEOS MENORES ( Débiles): Tramadol, Codeína, Hidrocodona, Dihidrocodeína,
Oxicodona, Dextropropoxifeno, propoxifeno y buprenorfina
OPIÁCEOS MAYORES ( Fuertes): Morfina, Metadona, Fentanilo Oxicodona ( liberación
prolongada), Heroína, Levorfanol
ASOCIACIONES
 AINE+AINE. No debe utilizarse
 AINE+ Opiáceo menor (codeína)
 AINE+ cafeína. No aumenta la analgesia pero sí la sensación de
bienestar
 AINE+ Sedante. (Frecuentes los antihistamínicos la sedación altera la
respuesta del enfermo Precaución al aumentar la dosis: puede aumentar
la sedación y no la analgesia )
 Opiode + Gabapentoide ( Gabapentina- Pregabalina) disminuyendo el
consumo de opiodes tanto como sus efectos adversos
ANTIBIOTICOTERAPIA:
Se utilizarán aquellos adecuados al resultado del antibiograma especifico de cada lesión;
reconociendo la importancia de utilizar antibioticoterapia endovenosa en situaciones de urgencia (
Celulitis, Infección extensa, etc.) A aquellos que cubran a los gramm positivos tanto a los gramm
negativos más frecuentes, ya que hemos de considerar a la infección de un miembro inferior en un
paciente con ICMI como una emergencia vascular8
CAMARA HIPERBÁRICA:
También denominada Oxigenoterapia Hiperbárica puede ser considerada en pacientes
seleccionados con úlceras isquémicas que no han respondido a, o no son candidatos para la
revascularización 37
Algoritmo Terapéutico propuesto por Alan B. Lumsden29
Es conveniente conformar grupos multidisciplinarios para lograr resultados óptimos ( Cirujano
Vascular, Diabetólogo, Especialista del Dolor, Podiatra, Neurólogo, etc.)8-27-29
TRATAMIENTO INVASIVO:
RECOMENDACIÓN V
“EL MEJOR TRATAMIENTO DE LA ISQUEMIA CRITICA DE LOS MIEMBROS ES
LA REVASCULARIZACIÓN”8-23-27
La indicación de tratamiento invasivo (endovascular , quirúrgico o híbrido) depende de las
características anatómicas de las lesiones, así como de la sintomatología del paciente. Las
recomendaciones se plantean teniendo en cuenta las características anatómicas de la lesión,
inicialmente tomando como referencia la clasificación de la TransAtlantic InterSociety Consensus
(TASC)16 y a partir del 2007 de la denominada TASC II 10 . La clasificación establece cuatro
categorías, denominadas con las letras de la A a la D en orden creciente de complejidad, para las
lesiones localizadas en el territorio Aorto Ilíaco como así también en el sector femoro poplíteo.
LESIONES AORTO ILÍACAS:
El tratamiento endovascular es el de elección para las lesiones tipo A de la clasificación del TASC;
en las lesiones tipo B se prefiere el tratamiento endovascular y la cirugía es el tratamiento de
elección para las lesiones de tipo C si el pacientes posee bajo riesgo quirúrgico, en las lesiones tipo
D la cirugía de revascularización es el tratamiento que posee mejores resultados, aunque
actualmente podemos intentar con tratamiento híbridos (cirugía + tratamiento endovascular) .
RECOMENDACIÓN VI
Consideramos que la Oclusión de Iliaca Externa con/ sin estenosis Contra lateral a la cual
definimos como Síndrome de Leriche Incompleto debe ser tratada como Lesión de tipo C y no B
como lo postula el TASC II
RECOMENDACIÓN VII
La estenosis de ambas ilíacas externas de 3 a 10 cm de longitud, puede ser tratada con tratamiento
endovascular, clasificándola como Lesión tipo B y no C como postula TASC II
TÉCNICAS QUIRÚRGICAS EN PATOLOGÍA AORTO ILÍACA
RECOMENDACIÓN VIII
Cirugía.
1. Las estenosis arteriales extensas (de >10 cm de longitud)
2. Las oclusiones extensas (de >5 cm)
3. Cuando hay una enfermedad arteriosclerótica aortoilíaca bilateral extensa.
4. Cuando la estenosis ilíaca se acompaña de otras patologías que precisan cirugía aórtica
y/o ilíaca.
5. Cuando las lesiones se localizan en el territorio infra poplíteo.
6. En las agudizaciones de la isquemia crónica en que las otras técnicas no ofrezcan
Suficiente seguridad38.
RECOMENDACIÓN IX
Terapéutica Endovascular8-27-38
Angioplastia transluminal percutánea:
1. La angioplastia transluminal percutánea se debe reservar para aquellos pacientes con
Estenosis de menor longitud (de <10 cm), y oclusiones pequeñas (de <5 cm).
2. Es una opción alternativa en cualquiera de las otras situaciones (lesiones extensas) en
Las que estando indicada la cirugía desde el punto de vista anatómico, esta no fuera
Aconsejable por razones de condición general del paciente.
3. Se debe usar como técnica complementaria en la implantación de stents o prótesis
Endovasculares y tratamiento secundario de complicaciones y fracasos de
Todas las técnicas38.
Stents y Prótesis endovasculares:
1. Para tratar las disecciones oclusivas de la íntima.
2. En las estenosis extensas del territorio ilíaco.
3. En las oclusiones de las arterias ilíacas.
4. Cuando existen desgarros de la íntima, aneurismas focales o placas ulceradas que
Pueden predisponer a la embolización distal durante la angioplastia transluminal
Percutánea.
5. Malos resultados tanto iniciales como tardíos de la angioplastia.
LESIONES FEMORO POPLÍTEAS:
Tratamientos según TASC II
RECOMENDACIÓN X
En los pacientes con isquemia crítica la estrategia de tratamiento debe ser individualizada para cada
paciente en función de la presentación clínica, la situación clínica, la comorbilidad y las características anatómicas de las lesiones.
El tratamiento endovascular es el de elección para las lesiones tipo A de la clasificación del TASC
II; y la cirugía es el tratamiento de elección para las lesiones de tipo D en general y de tipo C
en pacientes de bajo riesgo8-27
CIRUGÍA:
Bypass Periférico: En el territorio femoropoplíteo, es la práctica que más frecuentemente
se utiliza; siendo todavía la cirugía en lesiones infrapatelares la que posee resultados
superiores a los de las técnicas endovasculares. La utilización de la vena safena como
elemento de revascularización continua siendo de primera elección.8-27
Los pacientes sometidos a un bypass en la extremidad inferior para el tratamiento de la EAP han
de recibir un control desde el postoperatorio inmediato y luego en intervalos regulares cada 6
meses durante los primeros 2 años posteriores a la cirugía, evaluando síntomas, pulsos e índices TB
si así lo necesitase. 8
Simpaticectomía Lumbar:
Indicado en pacientes con úlceras o lesiones tróficas sin posibilidad de revascularización10-16-48
RECOMENDACION XI
(Tratamiento Quirúrgico) 8
1. En pacientes con enfermedad combinada de entrada( inflow) y de salida (outflow) debe
tratarse primero las lesiones de entrada ( inflow )
2. si persisten los síntomas de Isquemia una vez tratada las lesiones de entrada debe tratarse
las lesiones de salida
3. Pacientes que sufren de necrosis de pié , retracción isquémica, parálisis del miembro, dolor
de repos refractario, sepsis o pobre expectativa de vida deberá evaluarse amputación
primaria del miembro.
4. En pacientes con Índice Tobillo brazo< 0.4, no está indicada procedimientos de
revascularización
TRATAMIENTO ENDOVASCULAR:
El pronóstico de las lesiones y su respuesta al tratamiento endovascular se relaciona con:





El tipo de lesiones tratadas (indicación, longitud, número, extensión).
De las características del paciente (perfusión distal, diabetes, hipertensión, consumo
de tabaco).
Los métodos de seguimiento ( permeabilidad primaria o secundaria, métodos de
valoración).
El pronóstico y los resultados son peores cuanto más distal y extensa sea la lesión.
También responden peor las oclusiones que las estenosis. La influencia negativa de
estas circunstancias anatómicas es mucho más patente con las técnicas
endovasculares percutáneas (ATP y PEV) que con la cirugía convencional
Desde la publicación del TASC II, son muchos los artículos que vienen demostrando el
avance de procedimientos endovasculares en la enfermedad femoral con resultados
comparables con la cirugía de revascularización.41-42-43-44-45
Angioplastia transluminal percutánea:
Es el primer tratamiento indicado, en lesiones Tipo A TASC II, considerando la
colocación de stents solo como tratamiento de rescate de una angioplastia con balón con resultado
no satisfactorio8. Aunque cabe destacar que en tres estudios, con periodos de seguimiento de 6, 12
y 24 meses, se encontraron diferencias estadísticamente significativas a favor de la colocación de
stents frente a la angioplastia sola (Schillinger 2006, Rand 2006, Saxon 2003)39-40-41
Stents:
Desde la aparición del Nitinol como elemento para la conformación de stents se provocaron
cambios con respecto a la permeabilidad lo que provoco un cambio sustancial en la
indicación de su uso en lesiones de la Arteria Femoral43-46-47. Con resultados
estadísticamente significativos de mayor permeabilidad comparado con la Angioplastia
con Balón sola 39.. Demostrando la permeabilidad de los mismos a largo plazo como lo cita
Ferreira y col43. Es por ello que los consideramos de primera elección cuando estos se
encuentran indicados.27-46
Actualmente disponemos de stents cubiertos con PTFE los cuales han demostrado utilidad
en lesiones largas o con mucha calcificación si bien contamos actualmente con estudios
comparativos con resultados estadísticamente significativos42 se esperan resultados de
protocolos tales como (VIBRANT Trial) of (Viabahn stent-graft vs. uncovered nitinol stent for
SFA occlusive disease) para unificar criterios para su indicación.
Trombolisis:
Trombolisis mediante catéter es beneficiosa y efectiva en pacientes con Isquemia Critica
reagudizada hasta 14 días de su aparición (Rutherfort IIa-IIb)8-27
Otros Tratamientos Endovasculares:
No poseemos experiencia de tratamientos tales como:




Crioplastía
Balón Cortante ( Cutting Balloon)
Aterectomía Laser
Aterectomía Excisional
Por lo que no los incluiremos como alternativas en el tratamiento de la enfermedad arterial
aterosclerótica en el presente trabajo.
RECOMENDACION XII
(Tratamiento Endovascular) 8
1. Las lesiones de entrada ( inflow)deben tratarse con prioridad a las de salida(outflow)
2. Si los síntomas de isquemia o infección persisten luego de tratar las lesiones de entrada
deberán tratarse las lesiones de salida
3. Es conveniente medir la presión intraarterial supra inguinal antes y después de
administrar un agente vasodilatador, para evaluar el grado de compromiso de las lesiones
de entrada
AMPUTACIÓN:
“ LA DECISIÓN DE AMPUTACIÓN Y EL NIVEL DE LA MISMA DEBE TENER EN
CONSIDERACIÓN: LA POSIBILIDAD DE CURACIÓN, LA REHABILITACIÓN TANTO
COMO LA CALIDAD DE VIDA FUTURA, DEL PACIENTE ”
Resumen del tratamiento de la Isquemia Arterial Critica de Miembros propuesto por Lumsden 27
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