Neurosurgical Aspects of Epilepsy

1
Cirugía de la Epilepsia
I.
A.
Evalaución prequirúrgica de la epilepsia
Cuando considerar la cirugía de epilepsia
La evaluación para la cirugía de epilepsia es apropiada para cualquier
persona con crisis epilépticas que son focales de origen, o aquellos que
continúan en descontrol a pesar del tratamiento con fármacos antiepilépticos
(FAE), que les causan un deterioro significativo de la calidad de vida.
Aunque el número exacto de los ensayos de medicamentos debe ser
individualizado, la evaluación inicial es razonable después de dos intentos
de monoterapia con antiepilépticos de primera línea y, posiblemente, un
ensayo con terapia dual (combinación de dos FAE). Muchos estudios han
demostrado los beneficios de la cirugía de la epilepsia para controlar las
crisis epilépticas, los síntomas psiquiátricos y para mejorar la calidad
generall d
de vida,
id especialmente
i l
t para la
l epilepsia
il
i del
d l lóbulo
lób l ttemporal,l ell titipo
más común de epilepsia en adultos. Hay incluso evidencia de que la cirugía
de la epilepsia exitosa puede aumentar la esperanza de vida (Sperling).
2
B.
Principios generales
El objetivo de la evaluación prequirúrgica es determinar si el paciente tiene
un foco epiléptico único que no esté en "la corteza elocuente" y por lo tanto
se pueda resecar sin provocar un déficit neurológico inaceptable. La
localización más frecuente de inicio de la crisis en los adultos es el lóbulo
temporal, especialmente en el lóbulo temporal medial (hipocampo). Este es
también el lugar más probable para lograr la curación quirúrgica.
C video
C.
id EEG/ EEG típico
tí i utilizando
tili
d electrodos
l t d de
d superficie
fi i sobre
b
cuero cabelludo
Esta es la piedra angular de la evaluación de la cirugía de la epilepsia. EEG
continuo con el registro de vídeo en forma sincrónica se realiza en una
unidad de monitoreo de la epilepsia para reproducir las crisis epilépticas del
paciente. Se puede retirar medicación y el hacer otros procedimientos
supervisados
p
p
para la facilitación de los eventos críticos (p
(por ejemplo,
j p , la
privación del sueño) a menudo son necesarios para facilitar el registro de los
eventos más rápidamente.
3
El primer paso es confirmar que las crisis epileptiformes habituales del
paciente son, en efecto epilépticas. Una proporción significativa de
pacientes que se refiere la evaluación prequirúrgica de la epilepsia no tienen
crisis epilépticas (en algunos estudios, hasta el 50% de los pacientes
sometidos a video / monitorización EEG son otro tipo de eventos y no
epilepsia, en su mayoría son crisis no-epilépticas psicógenas; CNEP).
Aunque una historia detallada puede ser muy útil en este sentido, vídeo /
monitorización EEG de una crisis típica es necesaria para hacer el
diagnóstico definitivo.
La semiología de las crisis: La manifestación clínica de un ataque
(semiología de la crisis) es también de gran valor para la localización. Por
ejemplo, un paciente típico con ELT (epilepsia del lóbulo temporal) puede
tener un aura epigástrica, seguido de un periodo de silencio, con
indiferencia, con la mirada fija, puede chupetearse (relamerse) los labios
(automatismos orales), pasar hojas de un libro o moverse la ropa
repetidamente (automatismos manuales), postura distónica contralateral al
foco, confusión postictal y letargo , y rascarse la nariz postictal con la mano
ipsilateral. Si las crisis surgen del hemisferio dominante, se suelen retrasar
en la recuperación del lenguaje, a menudo con afasia transitoria y errores
parafásicos en las pruebas de idioma. Una crisis típica del lóbulo frontal en
el sueño se produce sin previo aviso, puede mostrar inquietud, movimientos
de los miembros pélvicos bilaterales (como andar en bicicleta o postura
tónica asimétrica, o ambos, y terminará rápidamente con la recuperación
inmediata. Esto puede repetirse varias veces en una noche. Algunos
pacientes con crisis del lóbulo frontal pueden presentar comportamientos
4
estereotípicos como golpear a extraños y o movimientos violentos. Debe
tenerse el cuidado de no confundir estos eventos con eventos paroxísticos
no epilépticos. Las crisis del lóbulo occipital a menudo tienen un aura visual,
y puede convertirse (debido a su propagación eléctrica ) en semiología del
lóbulo temporal
p
o del lóbulo frontal o cualquier
q
tipo
p de crisis. Las crisis del
lóbulo parietal son los menos comunes, pueden tener un aura sensorial, y
tienden a imitar a las crisis del lóbulo frontal.
EEG de superficie: Nos permiten generalmente determinar la lateralidad
(izquierda vs hemisferio derecho) y la localización (región específica dentro
de un hemisferio), comienza con los registros del EEG estándar con
electrodos de superficie sobre el cuero cabelludo. Muchos centros utilizan
electrodos adicionales que son especialmente sensibles a la actividad
medial temporal, incluyendo electrodos de superficie en la región temporal
inferior y anterior o electrodos esfenoidales (electrodos semi-invasivos que
se insertan a través de la escotadura sigmoidea en la cabeza).
La presencia de actividad interictal (entre las crisis) de descargas
epileptiformes (EDS: ondas agudas o puntas) en un mismo lugar es muy
sugestiva de que el inicio de la crisis en esa región. Se pueden usar
elementos de detección de las alteraciones eléctricas y endocrinas durante
el registro de vídeo continuo / EEG para ayudar a la identificación de estos
cambios. La falta de eventos paroxísticos epilépticos (EDS) no descartan la
epilepsia, y una minoría significativa de pacientes con epilepsia no tendrá en
el registro convencional esta actividad (hasta el 10%). Los pacientes con
epilepsia mesial del lóbulo temporal (MTLE) suelen tener EDS, de la parte
anterior del lóbulo temporal medio (electrodos F7/F8
F7/F8, T3/T4
T3/T4, así como en los
electrodos temporales anteriores, esfenoidales, y la región temporal inferior,
si se utilizan). Descargas bilaterales del lóbulo temporal no son inusuales en
pacientes con epilepsia del lóbulo temporal (ELT), incluso en pacientes con
crisis unilaterales. Su presencia puede ser un factor pronóstico negativo,
pero no se opone a la cirugía de la epilepsia.
EEG ictal del cuero cabelludo durante las crisis parciales complejas o
secundariamente generalizadas por lo general muestran una descarga
rítmica lateralizada que se desarrolla en la frecuencia, amplitud y ubicación
en la región temporal o frontal. Las crisis parciales simples (incluyendo
auras) a menudo no tienen correlación con el EEG de superficie. El EEG
típicamente correlaciona con las crisis mediales del lóbulo temporal con una
actividad theta rítmica o una descarga de frecuencia alfa, que comienza en
la parte anterior-medial
anterior medial de los electrodos temporales.
temporales
5
D.
Imagen
RM: La presencia de una lesión epileptógena focal en la RM aumenta
significativamente la probabilidad de curación quirúrgica. En los pacientes
con epilepsia del lóbulo temporal (ELT), estudios especiales de la región
mesial de los lóbulos temporales con cortes finos y oblicuos coronales
muestran a menudo una atrofia del hipocampo con aumento de señal en T2.
Estos hallazgos se correlacionan fuertemente con la evidencia patológica de
l esclerosis
la
l
i d
dell hi
hipocampo ((pérdida
é did neuronall y gliosis,
li i ttambién
bié llllamada
d
esclerosis temporal mesial, o MTS) y con ausencia de crisis después de la
lobectomía temporal (aproximadamente el 80% de probabilidad).
6
Muchos pacientes con esclerosis mesial temporal (MTS) tienen una historia
de crisis febriles en la infancia. La RM también puede mostrar los tumores
(generalmente de bajo grado), malformaciones vasculares (por lo general
las malformaciones arteriovenosas o cavernosos) o displasia cortical. Para
la detección de la displasia cortical a menudo se requiere de tomas
especiales y un examen cuidadoso de la sustancia gris ectópica
(heterotopias), del engrosamiento cortical y el difuminación entre la
sustancia gris y la blanca
blanca.
7
8
PET: La Tomografía por Emisión de Positrones (PET) utiliza una inyección
de de glucosa radio-marcada (18 FDG) o de otros productos químicos radiomarcados para medir el metabolismo cerebral o la distribución de ciertos
receptores. PET de glucosa en interictal suele mostrar hipometabolismo en
el foco epiléptico, especialmente en la ELT. La actividad ictal PET no es
práctico debido a que la vida media del marcador es muy corta. El PET es
más útil cuando la iRM es negativa en la TLE, aunque puede ser útil en la
epilepsia extra-temporal también
también.
SPECT: tomografía por emisión de fotón único (SPECT) utiliza la inyección
de elemento radio-marcado que mide el flujo de la sangre que viaja a través
del cerebro, por lo que es una instantánea de la perfusión cerebral en el
momento de la inyección. El marcador es estable durante varias horas,
permitiendo que podamos valorar aún imágenes tardías. El estudio más útil
para la evaluación prequirúrgica es un SPECT ictal, en la que la inyección
se aplica lo antes posible al inicio de las crisis siguientes. El paciente puede
ser escaneado en las próximas horas. Los estudios ictales suelen mostrar
un aumento del flujo sanguíneo en el lugar de inicio de la crisis. Los estudios
interictales suelen mostrar hipoperfusión relativa en el lugar de inicio de la
crisis.
9
Comparando estudios ictales e interictales, incluyendo la sustracción
cuantitativa y el co-registro de las imágenes de la diferencia a la IRM
pueden añadir información adicional en el candidato a cirugía de epilepsia.
10
Resonancia magnética funcional (fMRI): La FMRI puede ser usada para
estudiar en forma no invasiva, las áreas motoras, sensoriales y la
cartografía del lenguaje, y es más comúnmente como parte de la
planificación quirúrgica. La FMRI puede detectar los cambios en el flujo
sanguíneo y los niveles de oxigenación que se producen cuando se activa
un área específica del cerebro. Las posibles aplicaciones futuras de FMRI
incluyen la localización de las descargas o crisis epileptiformes (EEG /
fMRI) y la lateralización en la memoria
fMRI),
memoria.
11
Magnetoencefalografía (MEG): La MEG es una técnica de diagnóstico
relativamente nueva. La MEG es similar al EEG, pero detecta mediante
magnetismo el lugar de generación de las señales eléctricas del cerebro. La
MEG puede detectar en ocasiones las descargas epileptiformes en
pacientes en quienes con EEG con electrodos de superficie (sobre cuero
cabelludo) fue normal y puede considerarse un estudio complementario al
EEG. También puede ser utilizado para la evaluación funcional, lo que
incluye el mapeo del lenguaje
lenguaje. La localización de los descargas
extratemporales interictales con la MEG pueden ser de particular
importancia en la evaluación de los pacientes con epilepsias neocorticales
extratemporales. La concordancia entre la MEG y los datos de
monitorización intracraneal tiene un valor predictivo positivo para el
resultado de cirugía de la epilepsia (Ramachandran, Nair).
12
E. Prueba de Wada: (Aplicación de Amobarbital Intracarotieo IAP)
El Dr. Juhn Wada diseño esta prueba para la lateralización del lenguaje,
aunque también nos ayuda a determinar el riesgo de pérdida de memoria
postoperatoria y el déficit de lenguaje y en la localización del sitio de inicio
de la crisis. Amobarbital es un barbitúrico de acción corta que se inyecta en
la arteria carótida interna (a través de una punción de la arteria femoral),
resultando en la anestesia hemisférica unilateral por aproximadamente 10
minutos. Durante este tiempo, se prueban los elementos de memoria y el
l
lenguaje.
j D
Después
é d
de lla recuperación,
ió ell recuerdo
d d
de llos elementos
l
se
prueban, y luego se repite el procedimiento en el otro lado. Esto nos permite
determinar el lado dominante del lenguaje o si este es mixto. Un paciente
con TLE unilateral por lo general tiene una asimetría importante de la
memoria con esta prueba, porque el hipocampo epiléptico ya es
disfuncional. Si el hipocampo a ser resecado, está funcionando
normalmente en esta prueba, la posibilidad de un déficit de memoria postoperatorio es mayor
mayor, especialmente si es el del hemisferio dominante
dominante. La
mayoría de los centros de cirugía requieren una demostración de la función
del hipocampo contralateral en esta prueba antes de ofrecer una lobectomía
temporal, a fin de evitar un grave síndrome amnésico postoperatorio. Los
pacientes con epilepsia extratemporal por lo general tienen la función de
memoria intacta de forma bilateral.
13
F.
Evaluación neuropsicológica
Las pruebas neuropsicológicas formales son importantes para establecer
una línea basal pre-operatoria, como un predictor del posible deterioro
cognitivo con la cirugía, y como una ayuda adicional para la localización. Por
ejemplo, los pacientes con epilepsia del lóbulo temporal pueden tener un
déficit de memoria. Las personas con TLE en el mismo lado del lenguaje
dominante (generalmente la izquierda) tienen un déficit más importante en la
memoria
i verbal,
b l comparado
d con lla memoria
i visual.
i
l L
Los pacientes
i t con
función de memoria dominante al área afectada antes de la lobectomía
temporal tienen un mayor riesgo de disminución de la memoria,
especialmente con la lobectomía temporal izquierda (dominante).
14
15
G. Phase II Video/EEG monitoreo con electrodos intracraneales
Si el foco epiléptico no pueden ser adecuadamente localizado y resecado de
forma segura en base a los estudios anteriores, la monitorización de las
crisis con EEG intracraneal puede necesitarse. Los electrodos
intracraneales se insertan quirúrgicamente e incluyen a los subdurales (o
epidurales aunque estos son menos comunes), las tiras o redes con
electrodos, o los intraparenquimatosos "profundos". Los electrodos de
profundidad
f did d se aplican
li
mediante
di t ttubos
b d
delgados
l d que contienen
ti
varios
i
electrodos a lo largo de su longitud y son más comúnmente utilizados para
registrar la actividad del hipocampo. La ubicación exacta y el tipo de
electrodos que se utilizan se evalúan en cada paciente en forma individual.
Los electrodos intracraneales, especialmente las redes subdurales, también
pueden ser utilizados para la identificación de las áreas corticales que son
importantes
p
p
para el lenguaje,
g j , el movimiento y / o sensación a través de la
estimulación cortical o registro de potenciales evocados o ambos
procedimientos.
16
II.
Tratamiento quirúrgico de la epilepsia
A.
Introducción
La cirugía de la epilepsia se puede dividir, con base en los objetivos de la
operación, en los procedimientos curativos y paliativos. Los procedimientos
curativos incluyen la resección de la lesión (lesionectomía), la lobectomía, la
corticectomía, y en algunos casos la cirugía hemisférica y las múltiples
transecciiones sub-piales. El objetivo principal de la cirugía curativa es
frenar las crisis y permitir que el paciente sea capaz de llevar una vida
normal, de preferencia sin medicamentos antiepilépticos. No hay datos
suficientes de que la intervención quirúrgica temprana sea lo mas favorable.
Sin embargo, quedar libre de crisis a una edad temprana puede reducir los
problemas cognitivos, conductuales y psicosociales que experimentan los
pacientes con epilepsia, lo que podría mejorar la su integración de la
sociedad Además
sociedad.
Además, es posible que si las crisis continúan puedan provocar
en un daño neurológico progresivo con el tiempo, por tanto la cirugía tiene el
potencial de ser un neuro-protector en contra del efecto terrible de las crisis
continuas refractarias a medicamentos. Además, si un procedimiento de
resección hemisférica es necesario, o si un área "elocuente" del cerebro
están dentro de la zona epileptogénica, el potencial de recuperación del
lenguaje y la funciones afectadas son mejores cuando los pacientes son
más jóvenes.
17
Por definición, los procedimientos paliativos pocas veces resultan en el cese de las crisis
epilépticas Estas cirugías pueden prevenir la recurrencia de un tipo particularmente
epilépticas.
mórbido de crisis, tales como las crisis atónicas o al menos disminuir la frecuencia y
severidad de las crisis. La cirugía paliativa puede ser deseable en pacientes que tienen
crisis relacionadas a daño cerebral o cuando predomina un tipo de crisis que pudiera ser
eliminado con la cirugía. Los casos de cirugía paliativa incluyen algunos casos de
hemisferectomía, transecciones subpiales múltiples y procedimientos de desconexión
incluyendo la callosomia. Existe una continuidad entre los procedimientos paliativos y los
curativos, por lo que las expectativas del paciente y la familia deben ajustarse de acuerdo a
lo que se haga. Por ejemplo, el procedimiento a elegir en un paciente con monitorización
invasiva que evidencia una epilepsia del lóbulo temporal medial y que no tiene una imagen
de resonancia que que evidencie una esclerosis hipocampal (MTS) se reseca la región
anteromedial del lóbulo temporal que es uno de los posibles procedimientos quirúrgicos (ver
abajo) . La posibilidad de quedar libre de crisis de este paciente es del 60 % en contraste
con un 80 a 90 % de probabilidad si el paciente tuviera una MTS en la IRM.
La meta de la cirugía de epilepsia es tanto definir como resecar el área de epileptogénesis
(el foco de las crisis) o detener la diseminación de la actividad ictal para prevenir al menos
cierto tipo de crisis. La mayoría de los candidatos sufren de crisis parciales y muchos
tienen epilepsia asociada a anormalidades definidas, lo que dicta el tipo de cirugía y la
respuesta esperada a la misma.
El concepto de síndromes tratables quirúrgicamente es importante
especialmente cuando se consideran para la evaluación de pacientes
quirúrgicos. Estos son los síndromes que no responden bien al tratamiento
médico y sí al tratamiento quirúrgico. Los pacientes con estos problemas
pueden ser considerados para la intervención quirúrgica antes que algunos
de epilepsia parcial. Epilepsia del lóbulo temporal medial es la más común
de estos síndromes. Comúnmente, se tratan pacientes con una historia de
crisis febriles complejas o atípicas en la primera infancia, con la aparición de
crisis recurrentes en la infancia tardía o adolescencia
adolescencia, con crisis parciales
complejas, y con evidencia de la esclerosis del hipocampo en la RM. La
epilepsia lesional, causada por procesos como malformaciones vasculares,
tumores gliales de grado bajo, o displasia cortical, también responden bien
al tratamiento quirúrgico en la mayoría de los casos.
18
B.
Procedimientos diagnósticos invasivos
Los procedimientos diagnósticos invasivos son utilizados cuando la
evaluación pre-quirúrgica invasiva (ya detallada previamente) es insuficiente
para definir la zona epileptogénica removible mediante la cirugía.
Electrodos Profundos
Los electrodos profundos son usados primariamente en casos de sospecha
de epilepsia medial del lóbulo temporal. Consisten en unos cables delgados
con 4 a 12 contactos cilíndricos (separados por 5 -10 mm) a lo largo de su
terminación distal. Son colocados dentro del parénquima cerebral
generalmente en el hipocampo, amígdala y corteza del cíngulo. En
ocasiones estos electrodos se utilizan para evaluar otras lesiones, por
ejemplo: Displasias corticales. Estos electrodos se usan especialmente en
la epilepsia del lóbulo temporal que no está francamente lateralizada
(
(posiblemente
ibl
t por lla rápida
á id propagación
ió que ocurre entre
t un lób
lóbulo
l ttemporall
y el otro) y sirven también para distinguir la epilepsia temporal medial de la
lateral (neocortical) , Preferentemente se colocan estereotácticamente
mediante hoyos a lo largo del eje hasta llegar al hipocampo (entrando por el
lóbulo occipital), o perpendicularmente a lo largo del eje del hipocampo
(entrando a través del lóbulo temporal en su cara lateral). Se ´puende utilizar
combinándoles con electrodos subdurales p
para registrar
g
la corteza temporal
p
lateral tambien, la mayor ventaja de la colocación de los electrodos
profundos es delimitar el área. Aunque uno nunca puede estar seguro de
que se está en el centro de la zona epileptogénica y el lugar donde las crisis
verdaderamente se generan. En ocasiones, un registro concomitante de
EEG sobre cuero cabelludo se utiliza para disminuir esta limitación.
19
Electrodos subdurales (desnudos, rejillas o ambos) son usados para
registrar desde la superficie del cerebro. Son usados con mayor frecuencia
para delinear la región de inicio de la crisis en la epilepsia neocortical,
aunque los electrodos subdurales que registran desde el giro
parahipocampal
p
p
p p
pueden usarse cuando se sospecha
p
de una epilepsia
p p
del
lóbulo temporal medial. Los electrodos son discos delgados de platino
inoxidable embebidos en una ligera capa de plástico. Al menos que estén
configurados en delgadas franjas requerirán de craneactomía para ser
colocados. El número y configuración de las franjas o rejillas o ambos,
depende de la localización de la crisis de acuerdo al registro
electroencefalográfico de superficie individualiza do a cada paciente. En
adición a su utilidad en la localización de la zona epileptoogénica,
epileptoogénica estos
electrodos pueden ser también usados para realizar una estimulación extra
o intraoperatoria para mapear la función cortical de la región en donde están
colocados los electrodos. Al igual que los electrodos profundos, la
desventaja de los electrodos subdurales es su limitación en la muestra
electroencefalográfica. Este problema puede ser disminuido agregando
electrodos o diseñando una combinación de franjas mas rejillas. La
colocación de electrodos subdurales puede ser difícil por la adherencia de
las estructuras vasculares y en tales casos los electrodos epidurales pueden
usarse, aunque permiten un registro de menor calidad que los electrodos
subdurales.
20
C. Procedimientos de resección
Lobectomia temporal anteromedial
La lobectomía temporal anteromedial (ATL) es usada en el tratamiento de la epilepsia del
lóbulo temporal, la forma más común de epilepsia de adolescentes y adultos jóvenes.
Las crisis su8elen nacer del hipocampo, aunque puderan hacerlo también de la
amígdala o del giro parahipocampal. La esclerosis mesial temporal (MTS) es el
marcador patológico de la epilepsia del lóbulo temporal. Se caracteriza por la pérdida
de neuronas hipocampales con un patrón característico (el área CA1 es la más
severamente afectada), gliosis y reorganización sináptica en la capa molecular interna
del giro dentado ( and synaptic reorganization in the inner molecular layer of the dentate
gyrus (diseminación de fibras musgosas). En la mayoría de los casos, la MTS puede
ser detectada utilizando la imagen por resonancia magnéticaca. En el caso de la
epilepsia típica del lóbulo temporal medial, una lobectomía temporal anterior estándar
puede realizarse. Como describió Spender y sus colaboradores (1984), esta resección
incluye una pequeña porción del lóbulo temporal anterolateral (generalmente 3-4
centímetros desde la punta del lóbulo temporal sobre el lado dominante y 6-6.5
centiímetros sobre el lado no dominante), la myoría de la amígdala, el uncus, el
hipocampo the majority of the amygdala, the uncus, and the hippocampus and
parahippocampal gyrus back to the level of the collicular plate. An alternate approach is
to define the limits of the resection using physiologic criteria for each individual patient.
This requires implantation of chronic subdural electrodes if determination of the ictal
onset is desired (most useful) or intraoperative electrocorticography (ECoG) if interictal
abnormalities are used (less reliable). This approach is used if there are concerns that
the seizure focus may extend beyond the medial temporal lobe.
Typical complications of ATL may include visual field defects in the contralateral superior
quadrant due to damage to the fibers of Meyer’s loop, and memory deficits. Functionally
significant visual field deficits are uncommon using the various techniques that spare all
but the anterior 3-4 cm of the lateral temporal lobe; such deficits are more frequent after
more extensive ATL on the non-dominant side. Measurable worsening of verbal
memory can result after language-dominant ATL. In most cases, this risk is determined
by preoperative functioning. If verbal memory is intact preoperatively (based on
neuropsychological testing) and the Wada test shows intact memory function in the
affected hippocampus and medial temporal structures, a more pronounced decrement
can be expected after resection of the dominant medial temporal lobe. If preoperative
verbal memory is impaired in the affected medial temporal structures, as suggested by
neuropsychological and Wada testing, then little or no decrement is usually seen. In
most cases, because MTS is associated with preoperative verbal memory deficits,
patients who undergo ATL show little or no significant deterioration of memory.
.
21
The utility of temporal lobe surgery for intractable epilepsy (compared to
continued treatment with antiepileptic drugs) was recently demonstrated
in a prospective, randomized, controlled trial (Wiebe). Eighty patients
were randomized to surgery or medical treatment for one year. At one
year, those undergoing surgery had a much higher rate of seizure
freedom (58% versus 8%) and a significantly better quality of life.
Lesionectomy
Lesionectomy refers to surgical resections aimed at curing epilepsy by
removing strucural brain lesions — most commonly malformations of
cortical development, low-grade neoplasms, or vascular malformations.
The surgical approach depends on the location of the lesion.
Intraoperative frameless stereotaxy has been a major technological
improvement in the intraoperative localization of subtle cortical lesions
and in correlating the location of lesions with physiologic data acquired
through subdural electrodes
electrodes. For example
example, in the previous slide
slide,
magnetic resonance images used in frameless stereotactic localization of
an area of focal cortical dysplasia at the base of the central sulcus
(center of cross-hairs) enabled adequate coverage with subdural
electrodes of a lesion that was not visible from the surface of the brain.
There is ongoing debate over when the resection should be limited to the
lesion itself and when additional adjacent cortex should be removed
along with the lesion. The specific pathology involved, eloquence of the
adjacent cortex,
cortex and duration of the epilepsy determine the best
approach for each patient. Cavernous malformations are examples of
well-circumscribed lesions where the region of epileptogenesis is often
limited to the immediately adjacent cortex, especially in those who have
not had long-term intractable seizures. In contrast, cortical dysplasia
stands out as a pathological entity that may pose problems in
determining resection boundaries. A combination of structural,
metabolic, and physiologic data may need to be employed in these
cases.
cases
Neocortical Resection
Resection of cortex outside the medial temporal lobe is referred to as a
topectomy, a corticectomy, or a neocortical resection. The boundaries of
these resections are typically determined by recording the area of seizure
onset with implanted subdural electrodes. Again, the surgical approach
depends on the location of the focus. In the absence of pathological
abnormalities, extratemporal resections result in poorer outcomes than
other epilepsy surgery procedures. Because suspected regions of
epileptogenesis may involve eloquent cortex, in these cases, mapping of
cortical function is often an important part of the diagnostic work-up. This
may include extra-operative techniques such as functional MRI,
magnetoencephalography, and invasive mapping procedures such as
cortical stimulation and somatosensory evoked potentials (SSEPs)
mapping through subdural electrodes, as well as intra-operative cortical
stimulation and SSEPs
22
23
24
Hemisferectomía
La Hemisferectomía se practicaz en pacientes en quienes las crisis inician
en la mayor parte de uno de los hemisferios cerebrales. Los padecimientos
que provocan esta condición también producen un daño severo que afecta
al hemisferior en su desarrollo temprano. Estos incluyen la diosplasia
cortical difusa, el síndrome de Sturge –Weber panhemisférico, los infartos
perinatales extensos, la hemimegalencefalia y la encefalitis de Rasmussen.
El objetivo
bj ti d
de la
l h
hemisferectomía
i f
t í es remover o d
desconectar
t ttoda
d lla corteza
t
de un hemisferio del resto del cerebro. La hemisferectomía anatómica
reseca la corteza hemisférica por completo, mientras que la
hemisferectomía funcional y (Tinuper) remueve el lóbulo temporal y loa
corteza central pero preserva algunas porciones de la corteza frontal y
occipital.
25
La imagen superior muestra un hemisferio que ha sido severamente dañado
por una infección en la infancia temprana. La imagen inferior muestra las
extensas resecciones en el lóbulo temporal y en la corteza central. La
desconexión de la corteza frontal y occipital residual es acompañada de la
sección de fibras de la sustancia blanca, que viene desde adentro del
ventrículo lateral (no se muestra). Las conexiones de la sustancia blanca a
la corteza cerebral residual están completamente separadas, así que,
aunque estén viables,
viables esta corteza no tiene un efecto funcional sobre el
resto del cerebro. Modificacio0nes recientes de la técnica incluyen solo la
remoción de la suficiente corteza para acceso al ventrículo lateral y
entonces realizar una desconexión completa del hemisferio, trabajando
desde adentro del ventrículo.
Aunque puede sonar sorprendente, nuevos déficits posterior a la
hemisferectomía son relativamente raros. Esto es p
porque
q la mayoría
y
de las
condiciones tratadas con esta cirugía causan mayor daño al hemisferio que
se encuentra en su desarrollo temprano. El cerebro del paciente tiende
entonces a desarrollarse como un hemisferio “bueno”. Después de un daño
mayor, el cerebro pediátrico puede activar una reactivar una recuperación
substancial que recupera la función como lo hace la plasticidad del cerebro
joven. Una excepción notable es la encefalitis de Rasmussen en un paciente
mayor (vg
(vg. Adolescente) en donde una progresiva y persistente pérdida de
la función puede ser vista. Aunque los daños tempranos se limitan porque la
función se transfiere al hemisferio contralateral y la pérdida del control motor
fino de la mano contralateral y un defecto en algún grado del campo visual
contralateral pueden esperarse.
26
27
D.
Procedimientos de desconexión
Transecciones subpiales múltiples.
Las transecciones subpiales múltiples (MST) son un procedimiento que fue
desarrollado para tratar la epilepsia que inicia en áreas que no pueden ser
resecadas por su importancia ya que representan a la corteza cerebral
elocuente (Morrell, 1989). El fundamento racional es la disrupción de las
conexiones horizontales que corren dentro de la corteza y que son vitales
para la sincronización de la actividad neuronal (la llave de las futuras crisis
epilépticas) que puede presentarse sin afectar las fibras ascendentes y
descendentes que son críticas para el funcionamiento normal de la corteza.
La técnica implica el uso de un pequeño gancho que corta a través de la
sustancia gris dejando la pia y la superficie vascular intacta. Una
modificación de esta técnica es con la utilización de un aparato similar a un
cuchillo que marcha los puntos de corte desde la pia a la corteza
corteza. Estos
cortes se realizan haciendo ángulos rectos a lo largo del eje del giro con
intervalos de 5 mm. Como estos pacientes tienen una epilepsia
extratemporal, la mayoría de los centros determina los límites del área que
será cortada, desde el inicio del área ictal que se ha determinado con la
colocación de electrodos subdurales. Algunos centros utilizan el registro
intraoperatorio para determinar por donde corre y cesa el área de crisis para
determinar el punto final del procedimiento.
28
Algunos reportes
Al
t han
h d
documentado
t d ell que lla MST puede
d realizarse
li
aún
ú en
la corteza primaria motora, sensorial y del lenguaje, sin que se produzca un
déficit nuevo significativo. En la mayoría de los casos, la MST es combinada
con alguna resección cortical. En un meta-análisis de pacientes a quienes
se les practicó una MST y resección cortical, su respuesta fue de un
excelente control de crisis epilépticas (> 95% para crisis parciales complejas
y 87%
%p
para crisis secundariamente g
generalizadas);
); la respuesta
p
fue más
pobre para aquellos a quienes solamente se les practicó MST (Spencer,
2002). Aproximadamente 20% de los pacientes sometidos a MST
desarrollarán nuevos déficits neurológicos secundarios al procedimiento. Es
eficaz para el tratamiento del síndrome de Landau-Kleffner (epilepsia
afásica adquirida) lo que es prometedor, aunque se ha realizado en un
pequeño número de pacientes (Morrell, 1985), aunque resulta difícil acceder
una completa MST combinada con una resección cortical adyacente
adyacente.
29
Callosotomía
El cortar el cuerpo calloso es el intento de frenar la rápida propagación de
algunas crisis que se diseminan de un hemisferio al otro. Aunque las
indicaciones del procedimiento varían en algunos centros, la callosotomía se
realiza principalmente para las crisis de caída (Spencer, 1988). Estas crisis
pueden ser extremadamente peligrosas por su inicio rápido que
frecuentemente provoca daños a lo largo del tiempo en que se presentan las
caídas sin protección.
protección Se ven más frecuentemente en el síndrome de
Lennox-Gastaut, una epilepsia sintomática generalizada que incluye la
presencia de múltiples tipos de crisis. Debido a las complicaciones que se
presentan con la callosotomía completa, la cirugía inicial usualmente abarca
una sección anterior del cuerpo calloso en un 66 a un 75 %. Si la respuesta
a este tratamiento es menor a la esperada o solamente es transitoria se
realiza en un segundo procedimiento la sección completa del cuerpo
calloso.
ll
L
La callosotomía
ll
í completa
l
como cirugía
i í iinicial
i i l se reserva
únicamente para pacientes en quienes la función neurológica basal es
mayor que la que provocará el síndrome de desconexión y que por tanto no
afectará su calidad de vida.
Las complicaciones de la callosotomía pueden ser divididas en tempranas
(o transitorias) y las permanentes. Las tempranas pueden incluir mutismo e
incapacidad para iniciar el movimiento de una o más extremidades
extremidades. Esto
puede ocurrir después de una callosotomía parcial o total y durar de una a
varias semanas para luego resolverse. El síndrome de desconexión
30
completa es más severo y es raro después de una callosotomía parcial y
más frecuente después de una completa. Esta incluye una incapacidad total
para transferir la información sensorial de un hemisferio al otro y problemas
mayores de coordinación y control motor de las extremidades no
dominantes. En algunos casos la mano no dominante puede actuar en
forma autónoma y antagonizar las acciones de la mano dominante.
La respuesta al control de crisis es la mejor para las crisis de caídas
caídas,
aunque algunos centros utilizan la callosotomía para otros tipos de crisis.
Algunas series han mostrado un incremento de las crisis parciales después
de la callosotomía, presumiblemente secundario a la pérdida de la entrada
inhibitoria del hemisferio contralateral al foco de la crisis vía el cuerpo
calloso. Un estudio reciente muestra que la callosotomía puede ser más
efectiva para disminuir la frecuencia de las crisis generalizada tónicoclónicas
ló i
comparada
d a lla estimulación
ti l ió d
dell nervio
i vago, pero ell riesgo
i
d
de
complicaciones fue también más alto en el grupo de la callosotomía (Nei).
Los beneficios potenciales de la callosotomía necesitan ser siempre
valorados en contra de los riesgos potenciales.
31
III. La estimulación del nervio vago como un tratamiento de las crisis epilépticas
A Introd
A.
Introducción
cción
Los fármacos antiepilépticos (AEDs) son el tratamiento primario par alas
crisis epilépticas, y el 60 -80% de los pacientes de nuevo diagnóstico logran
un control adecuado con la terapia farmacológica. El resto es definido como
con epilepsia intratable o con crisis refractarias. Estos pacientes no se
distribuyen regularmente en la población con epilepsia. Pacientes con
epilepsia parcial refractaria son cuantitativamente el grupo mayor,
representando el 72% de los pacientes con epilepsia crónica del Reyno
Unido (Hart). Los niños y jóvenes con epilepsias catastróficas tales como el
síndrome de Lennox-Gastaut son también representadas de forma
desproporcionada. La estimulación del nervio vago (VNS) se desarrolló para
el tratamiento de las crisis epilépticas refractarias al tratamiento médico.
B. Factores técnicos
El dispositivo es similar a un marcapaso estándar y consiste en un
generador (caparazón eléctrónico con baterías de litio) y dos cables de
plomo. El generador es colocado en el espacio subclavicular. Los cables de
plomo son introducidos dentro de la envoltura de la carótida interna e una
incisión transversa y longitudinal a una incisión cervical, y los electrodos van
en espiral hasta aplicarse sobre el nervio vago izquierdo. Este nervio es
usado
d d
debido
bid all pobre
b porcentaje
t j d
de fib
fibras eferentes
f
t que van all nodo
d
aurículoventricular. El equipo se programa con un control telemétrico que
conecta al generador con una computadora portátil. La corriente, fecuencia,
32
ciclos
i l d
de servicio,
i i etc.
t S
Son programados
d con ell sofwere.
f
U ciclo
Un
i l tí
típico
i
incluye 30 segundos de 30 Hz de estimulación seguidos de un periodo de
apagado de 3 a 5 minutos, las 24 horas del día. El aparato puede ser
activado manualmente por el paciente o su cuidador utilizando el paquete de
manejo.
C. Eficacia
Dos studios
D
t di multicéntricos
lti é t i
controlados
t l d (VNS Study
St d group; Handfoorth)
H df th)
aprobados por la FDA en 1997 usando la terapia de adición con VNS para el
tratamiento de crisis parciales en pacientes con 12 años o más de edad, con
un diseño similar al que se usa para los fármacos en adición, se muestran
los resultados en la diapositiva 16. Cada barra representa la media del
procentaje de cambio de la frecuencia de crisis al final de las 12 semanas, el
grupo
g
p tratado en comparación
p
de las 12 semanas p
previas al tratamiento. Las
diferencias entre una estimulación “alta” y “baja” entre los grupos fue
estadísticamente significativa. En ambos estudios, el procedimiento de
estimulación “alta” mostró una reducción mayor estadísticamente
significativa. La diapositiva 17 muestra los porcentajes de respondedores
durante las 12 semanas de estimulación activa. Cada par de barras
representan el porcentaje de pacientes quienes presentaron al menos 50%,
75% o 100% de reducción en la frecuencia de sus crisis durante las 12
semanas de VNS en relación a las 12 semanas pretratamiento basal. La
diapositiva 18 compara los porcentajes de respuesta para algunos de los
nuevos fármacos antiepilépticos en relación con la estimulación del nervio
vago. Las razón de momios (OR) y los intervalos de confianza asociados
(95%) muestran al menos una reducción del 50% en la frecuencia de crisis
en respuesta a g
gabapentina,lamotrigina,
g
topiramato, tiagabina
g
o VNS. Todos
los datos vaciados corresponden a protocolos cegados para pacientes con
epilepsia parcial refractaria. Los datos de los fármacos antiepilépticos (AED)
están tomados de Marson y cols. (1997).
D. Efectos indeseables
La mayoría de los pacientes experimenta una ronquera cuando el
estimulador se dispara
p
((asociada a la activación del nervio laríngeo
g
recurrente ). Esta molestia es discreta, dependiente de la corriente y va
disminuyendo con el tiempo. Efectos cardiacos, respiratorios o
gastrointestinales no se han observado en los estudios controlados. Los
procesos infecciosos se reportan en el ~1% de los casos. La investigación
del síndrome de muerte súbita en epilepsia (SUDEP)muestra que este
syndrome no es más frecuente en los pacientes que se sometieron a VNS
en relación a una población similar que está en tratamiento farmacológico
para epilepsia medicamente refractaria (Annegers, Epilepsia, 1998).
33
E: Conclusión
La estimulación del nervio vago ha provado ser una alternative para
pacientes con epilepsia localizada en quienes las crisis no han respondido al
tratamiento farmacológico (o en quines hay intolerancia al manejo ) o en
quienes la cirugía de epilepsia no es la opción óptima. El uso apropiado de
la VNS para otras epilepsias se conocerá cuando tengamos estudios
clínicos controlados que nos den la información que se valla acumulando.
Los estudios abiertos en pacientes con Lennox
Lennox-Gastaut
Gastaut y ataques de caídas
muestran una respuesta similar al estimulador que la que presentan con la
callosotomía. Dada la morbilidad asociada a la callosotomía, parecería
razonable utilizar primero la VNS, reservando la callosotomía para los
pacientes en quienes la VNS falla (Salinsky). Al igual que los fármacos
antiepilépticos la VNS ha sido usada en el manejo de otros problemas
médicos diferentes a la epilepsia (manía, cefalea, dolor neuropático), VNS
pueden
d ttambién
bié ttener un papel.l E
En ell 2005 lla FDA aprobó
bó lla VNS para ell
tratamiento de la depresión refractaria al tratamiento médico.
34
E.
Estrategias quirúrgicas emergentes
Hay procedimientos actuales de tratamiento quirúrgico de la epilepsia que
se están analizando en estudios clínicos controlados.
Estimulación profunda cerebral
La estimulación profunda cerebral ha sido estudiada en el tratamiento de las
crisis refractarias al tratamiento médico. La impresión de que la estimulación
de las estructuras cerebrales profundas como los núcleos del tálamo, puede
incrementar la inhibición y, por tanto bloquear la generación de crisis, su
propagación o ambas. El procedimiento quirúrgico que involucra la inserción
de los electrodos en el núcleo centro medial del tálamo o en su núcleo
anterior seguido de un ciclo de estimulación continua. En un estudio, la
estimulación crónica del núcleo centro mediano decremento la frecuencia de
las crisis generalizadas pero no afecta la frecuencia de las crisis parciales
complejas
l j (V
(Velasco,
l
1987)
1987). En
E otro
t estudio,
t di los
l pacientes
i t con estimulación
ti l ió
profunda del núcleo anterior del tálamo evolucionan mejor que los
estimulados en el núcleo centro mediano, pero el efecto anti crisis fue
retrasado por el número de años después de la cirugía (Andrade). Un
estudio prospectivo al azar, de la estimulación del núcleo anterior talámico
está realizándose actualmente.
Estimulación cortical
Evidencia preliminar sugiere que la programación de la estimulación cortical
continua programada sobre la corteza “excitable” para el tratamiento de la
epilepsia puede ser eficaz. El uso de estos sistemas depende de la
35
colocación de electrodos (superficiales o profundos) para la estimulación en
la zona epileptogénica. Un estudio clínico controlado de estimulación
continua programada mostró mejoría en la frecuencia de las crisis y en las
descargas epileptiformes interictales (Velasco, 2000). La corteza cerebral
“excitable” que se selecciona dependiendo de un análisis continuo
electroencefalográfico ictal e interictal por computadora que pueda detector
el área directa de descarga cortical en base a los cambios
electroencefalográficos. Un estudio doble ciego para valorar la respuesta
cortical a la estimulación como tratamiento para la epilepsia focal se está
realizando en la actualidad.
Cuchillo Gamma (Gamma knife)
Hay una evidencia preliminar de que la radiocirugía con el cuchillo gamma
puede jugar un papel en el tratamiento de la epilepsia del lóbulo temporal y
para el manejo de las malformaciones cavernosas, arteriovenosa y los
hamartomas hipotalámicos asociados con epilepsia
epilepsia.
F.
Resumen
El tratamiento quirúrgico ofrece esperanzas para mejorar la calidad de vida
para una variedad importante de epilepsias intratables. La respuesta
esperada depende del tipo de cirugía realizada, la localización y la
naturaleza del sustrato patológico.
Los avances en iimagen ffuncional,
L
i
l estructural
t t l y metabólica
t bóli están
tá mejorando
j
d
importantemente nuestra capacidad para definir con precisión las lesiones
epileptogénicas. Por tanto, esto nos permitirá tomar decisiones mas
adecuadas en cuanto a la selección del candidato a cirugía y planear en
forma más adecuada su tratamiento quirúrgico.
36
IV.
Trauma craneal y crisis
Head injury is a major cause of neurologic morbidity and mortality throughout the world. It
is one of the main causes of “remote symptomatic epilepsy,” possibly causing 20% of such
epilepsy and 5% of all epilepsy.
Traumatic Brain Injury (TBI) accounts for over one million emergency department visits each
year in the United States and over ¼ of a million hospitalizations (Thurman). About 2% of
patients who come to medical attention for head injury develop post-traumatic seizures.
The risk varies primarily with the severity of injury. Seizures can complicate recovery from
head injury and pose an additional burden for the patient and family
family. They can prolong
rehabilitation and increase its cost.
There have been several studies of the use of antiepileptic drugs (AEDs) to prevent seizures
after head injury. Anticonvulsants are often used prophylactically after head injury, but not
always with good evidence to support their use. If recurrent unprovoked seizures (i.e.
epilepsy) develop, there is usually no question about treatment with AEDs, but before
seizures occur or epilepsy develops, the risk of seizures must be balanced against the risk
of adverse effects of medications.
Seizures occurring early after injury (generally considered as within seven days) are labeled
“acute symptomatic seizures” and are not considered indicative of epilepsy, at least at that
point. Seizures occurring later are considered “remote symptomatic seizures” and, if
recurrent and unprovoked, are considered “remote symptomatic epilepsy.” Head injury, at
least in some cases, establishes a process of epileptogenesis such that epilepsy results
eventually. Some studies have addressed whether AEDs after injury can prevent this
epileptogenesis.
37
38
B:
Tratamiento: ¿Pueden los fármacos antiepilépticos (FAE)
prevenir las crisis postraumáticas y la Epilepsia?
El uso de FAE en el trauma craneal depende de las posibilidades de que se
presenten crisis y del riesgo balanceado de los efectos de los FAE. Los
medicamentos antiepilépticos pueden prevenir la recurrencia de las crisis en
paciente quienes han tenido crisis. El uso profiláctico de FAE para prevenir
crisis o para retardar el desarrollo de epilepsia.
1.
Crisis tempranas:
Los FAE previenen el desarrollo de crisis post-traumáticas al menos
después de un trauma craneal severo. Después de un trauma moderado,
sin una crisis postraumática temprana, la posibilidad de crisis baja tanto que
no ha sido estudiado el valor de utilizar un FAE profiláctico.
Los primeros estudios para valorar el uso de FAE después de un TCE
fueron en su mayoría favorables, pero la mayoría no eran controlados. En
un estudio prospectivo, al azar de más de 400 pacientes comparando
placebo contra fenitoina (ajustando niveles terapéuticos) usándolo dentro de
las primeras 24 horas después del trauma severo. Temkin y colaboradores
(1990) demostraron que las crisis ocurrían en la primera semana en los
pacientes que recibieron placebo y solamente en el 4 % de los que
recibieron fenitoina,
fenitoina estableciendo la eficacia de la fenitoina después del
trauma craneal severo. El daño cerebral severo incluyó la contusión o el
hematoma en la tomografía computada, la fractura craneal deprimida, las
39
heridas penetrantes, las crisis tempranas (dentro de las primeras 24 horas)
o una calificación en la Escala de Coma de Glasgow por debajo de 10. Sin
embargo, no hubo diferencia significativa en la incidencia de crisis tardías en
la valoración de uno a dos años. Esto posiblemente muestre que un
tratamiento prolongado no es benéfico y los efectos adversos pueden
acumularse con el tiempo, Aunque la cognición y otros efectos colaterales
son relativamente menores, la ausencia de beneficios debe limitar su uso.
Es razonable iniciar con una dosis de impregnación intravenosa de fenitoina
tan pronto sea posible en trauma craneal severo para reducir el riesgo de
crisis dentro de la primera semana. Dos estudios apoyan el valor de la
fenitoina en esta misma situación y los efectos adversos fueron muy pocos
cuando se uso en un periodo de una semana. Un meta-análisis de estudios
clínicos controlados hecho por Temkin (2001) estableció una buena
evidencia para el usado de fenitoina o carbamazepina en la primera semana
después del trauma cerebral severo. Fenobarbital no pudo establecer
ventajas claras y los FAE aprobados en los Estados Unidos después de
1980 no han sido estudiados en detalle con este propósito.
Otro meta-análisis (Schierhout) concluyó que el beneficio definitivo de tratar
100 pacientes en esta etapa podría prevenir al menos la presencia de crisis
en 10 de estos pacientes, pero un pequeño grupo de pacientes desarrollaría
rash cutáneo. También mostró que la reducción de crisis tempranas no se
acompañó de alguna reducción en la mortalidad o en las discapacidades
neurológicas.
Una revisión de estudios hecha por Chang y Lowenstein (Chang) sirvió de
base para el desarrollo de un parámetro práctico del Comité de Calidad
Estándar de la American Academy of Neurology. Se recomienda el uso
profiláctico de un FAE por una semana pero no por más tiempo.
2.
Crisis tardías:
El uso de FAE por un periodo prolongado después de un trauma craneal
severo parece ser prometedor.
t d El riesgo
i
d
de crisis
i i se iincrementa
t claramente
l
t
con el trauma de moderado a severo, pero el uso prolongado de FAE no
parece alterar el desarrollo de crisis. Por tanto la AAN ha establecido un
parámetro práctico de que no hay estudios que apoyen que la utilización
crónica de FAE prevengan la presencia de crisis tardías. Fenitoina,
carbamazepina y valproato han sido estudiados para profilaxis y se ha
establecido que su uso crónico incrementa sus efectos adversos.
U vez que se h
Una
ha presentado
t d una crisis
i i ttardía
dí postraumática,
t
áti
d
después
é d
de
7 días del trauma, en el tratamiento profiláctico con fenitoina se encontró
que el 86 % de pacientes que tuvieron una crisis única después de esos
siete días presentarían una nueva crisis dentro del primer mes. Lo que
sugiere que pacientes con crisis tardías postraumáticas podrían utilizar FAE,
aunque no hay una información adecuada que apoye por cuánto tiempo
deberían de continuarse.
40
3
3.
E il t é
Epileptogénesis:
i
En algunos casos, el trauma craneal claramente inicia un proceso que
favorece la recurrencia de crisis. A largo plazo, el tratamiento profiláctico
podría ser valorado para evitar la recurrencia de las crisis (epilepsia) lo que
justificaría los potenciales efectos colaterales de los FAE. Podría justificarse
el uso de un FAE con la esperanza de interrumpir la epileptogenesis, lo que
podría constituir una verdadera antiepileptogénesis,
antiepileptogénesis lo que si fuese cierto
explicaría que una crisis solamente ocurriría si el tratamiento antiepiléptico
se descontinuara.
Algunos estudios han mostrado que el tratamiento profiláctico en pacientes
con trauma craneal severo debe hacerse, aunque varía la definición de
severidad en algunos estudios. Estos estudios y los meta-análisis no han
que tal epileptogénesis
p p g
apoye
p y la utilización de alguno
g
mostrado evidencia de q
de los medicamentos probados. Como los FAE no parecen prevenir las
crisis posteriores al trauma severo cerebral, la American Academy of
Neurology y otros expertos han establecido el parámetro practico de no
recomendar el uso prolongado de tratamiento antiepiléptico después del
trauma craneal severo con el propósito de profilaxis. En términos de una
verdadera epileptogénesis es importante hacer notar que los nuevos
antiepilépticos no han sido estudiados y que podrían ofrecer algún beneficio
beneficio.
También, la mayoría de los estudios fueron en adultos y muchos de estos
problemas realmente no han sido estudiados en población infantil.
En resumen, el uso adecuado de profilaxis con FAE dentro de la primera
semana de un trauma craneal severo (crisis, coma, heridas penetrantes,
hemorragias) debe hacerse. Después de la primera semana, la mayoría de
los expertos sin embargo (al igual que la AAN en su parámetro práctico)
práctico),
concuerdan en que la medicación debe descontinuarse. Aunque si las crisis
repiten o se desarrolla una epilepsia, los FAE están indicados aunque hay
incertidumbre en cuanto a la duración del tratamiento. Seguramente, una
crisis que se presenta mucho tiempo después de un trauma craneal podría
no estar relacionada al mismo y requerirá una valoración apropiada que
ayude a decidir el tratamiento más adecuado.
41
42