Imprima este artículo - Salud Pública de México

Volumen 30
Número 1 • Enero-Febrero de 1988
VALORES DE REFERENCIA PARA
EVALUAR EL CRECIMIENTO
INTRAUTERINO EN NACIMIENTOS
OCURRIDOS EN LA CIUDAD DE MEXICO
____
IRMACoRlA
SOTO, M.C.
.Ese.
EST.(l), Joss
L.BOBADILLA,
PRUDENCiA CERÓN MlRELES,M.C.
Coria Soto 1, Bcbadílla j L, Cerón Míreles P. Valores de referencia para evaluar el crecimiento intrauterino en nacimientos ocunidos en la ciudad de México. Salud Publica Mex 1988; SO: 68-80
Resumen: El crecimiento intrauterino es un proceso de
salud critico puesto que de él dependerá el pronóstico
del recién nacido dada su íntima relación con la mortalidad en el período neonatal y con la presentación de patologías en el desarrollo psicomotor. Por ello es que se
considera necesario contar con instrumentos que apoyen
la identificación de casos con baja peso al nacer y por
tanto con más altos riesgos. Las curvas percentilares de
crecimiento intrauterino son útiles para clasificar a los
(1) Investigadora del Centro de Investigacionesen Salud
Pública, Instituto Nacional de Salud Pública, Secretaría de Salud, México.
(2) Director General del Centro de Investígacíenes en
Salud Pública, Instituto Nacional de Salud Pública,
Secretaría de Salud, México.
(3) Investígadora de la Escuela de Salud Pública de México, Instituto Nacional de Salud Pública, Secretarfa
de Salud, México.
Solicitud de sobretíros: José Luis Babadilla, Centro de Investigaciones en Salud Pública, Instituto Nacional de Salud Pública, Feo.
de P. Miranda 177.50. piso, colonia Merced Gómez, C.P. 01600,
Mbico,D.F.
68
M.C.
,M.EN C.,PH.
DP>
_
,M. S.P.(3)
L
a tecnología moderna permite
intervenciones in tra uterinas
que hace apenas 15 años eran inimaginables para
la mayoría de los obstetras y pediatras. Es posible tener acceso a casi cualquier parte del cuerpo
fetal, tomar muestras de sangre, realizar biopsias,
exploraciones diagnósticas y hasta realizar operaciones quirúrgicas relativamente complejas. Paradójicamente, aún no sabernos cómo evaluar con
precisión el estado de bienestar físico del feto.
Sólo tenernos indicadores indirectos, la mayoría
suficientemente
precisos para el diagnóstico de
sufrimiento
fetal agudo, es decir para detectar
cuadros claramente patológicos. Sin embargo, el
crecimiento intrauterino se logra conocer sólo de
manera aproximada. No se sabe cómo estimar
con precisión el peso del feto antes de su nacimiento. La importancia de esta carencia se deriva de que el crecimiento intrauterino y la edad
gestacional al nacer son los indicadores más poderosos para preveer la sobrevivencia y bienestar
de los seres humanos recién nacidos.
El dato más importante para conocer el destino inmediato de un recién nacido es en efecto,
su peso al nacer.
Ante la imposibilidad de evaluar el peso de los
SALUD PUBLICA DE MEXICO
I
Coria Soto
bebés según la adecuación del peso al nacer para la edad
gestacional; sin embargo, no constituyen un buen método para evaluar el riesgo de muerte en el periodo neonatal temprano debido a su baja sensibilidad. Los riesgos de
muerte no se localizan solamente por debajo de un determinado percentil sino que se distribuyen en forma concéntrica partiendo de un núcleo en el cual las probabilidades de muerte son prácticamente inexistentes. Estas
zonas conforman los llamados contornos de riesgo. Los
factores determinantes del peso al nacer se distribuyen
de manera particular en poblaciones especificas y en
consecuencia la distribución de peso para edad gestacional será particular para cada una de ellas. Se requiere de
curvas y contornos elaborados a partir de muestras representativas de la población a la cual se aplicarán. Este
trabajo presenta ambos instrumentos para nacimientos
hospitalarios en la ciudad de México, con base en información de 29 001 nacidos vivos.
clave: crecimiento intrauterino,
racional, contornos de riesgo, monalidad
Palabras
peso al nacer, edad gesneonatal
Coria Soto 1, Bobadílla
jL, Cerón Macles P. Rcference vaíues for
assessing intrauterine growth in bírths in Mexico City. Salud Pu-
b1icaMex 1988;30:68-80
Abstract: Intrauterine growth is a critical process for
survival as the prognosis of a newly bom depends on it.
lt is c/osely associated with neonatal mortality and with
certain pathologies, specialty those affecting psychomotor
functions. Instruments for identifying those cases with
intrauterine growth retardation and thus with higher risks
have been deve/oped and widely applied in perinatal
medicine. Intrauterine growth curves are useful for the
classfication of babies according to the adequacy of birth
weight for gestational age. They are not sensitive enough
for assessing the risks of early neonatal mortality since
a high percentage of babies who die during this period
are not identified by this method. Early neonatal mortality risks are not located only beneath a certain percentile
of weight for a given gestational age, rather they distribute
in a caneen trie fashion departing [rom an area in which
the probabilities of dying are almost null. These zones
form the so called risk contours. The distribution of
[actors affecting birth weight differs from one population
to other, leading to specific birth weight distributions
for different contexts. lt is thus required to develop
ENERO-FEBRERO
DE 1988
Irma y col.
fetos mientras estén in utero, se depende, para la
evaluación individual así como para la elaboración de valores de referencia, del peso para la
edad gestacional al momento de nacer. Aquí surge un posible problema. se construyen valores
de referencia de peso para semanas de gestación
menores de 40, sobre la base del peso de niños
por definición nacidos antes de su debido tiempo. Si existe una relación entre la velocidad de
crecimiento intrauterino y las causas del parto
pretérmino, se están construyendo patrones de
referencia equivocados, probablemente un poco
más bajos de lo que deberían ser. Excepto por
los nacimientos múltiples, la mayor parte de los
partos pretérmino parecen no estar asociados intrínsecamente con retardo en el crecimiento intrauterino.
A diferencia de lo que ocurre con los valores
de referencia en el crecimiento posnatal, los de
crecimiento intrauterino no deben ser transferidos a poblaciones distintas de las cuales provengan las muestras para su elaboración, debido a
que los factores de riesgo son muy diversos entre
las distintas poblaciones. Por tanto, se requiere
de la elaboración de patrones de referencia locales.
Este trabajo presenta valores de referencia para la evaluación del crecimiento intrauterino en
niños nacidos en la ciudad de México. Asimismo,
se presentan las probabilidades de muerte neonatal temprana según peso para la edad gestacional.
MATERIAL Y METODOS
La información con que se elaboraron las curvas de crecimiento intrauterino que a continuación se presentarán proviene de la investigación
"La calidad de la atención médica y su efecto sobre la mortalidad perinatal", la cual se desarrolló
en 2S hospitales del área metropolitana de la ciudad de México, pertenecientes a la Asistencia Pública, Seguridad Social y al sector privado.
La recolección de datos se llevó a cabo en un
69
Valores de referencia para evaluar el crecimiento intrauterino en nacimientos ocurridos en la ciudad de M~xico
growth curves and contours from representative samples
01 the population to which they wiIl be applied. This
paper presents both for 29 001 hospital live blrths in
Mexico City,
Keywords: Intrauterine growth, birth weight, gcstational age,
percentíles, risk. contoun, neonata1 morta1ity ,
período de 14 semanas (del 21 de mayo al 26 de
agosto de 1984), al cabo de las cuales se cantaba
con la información sobre 33 222 nacimientos
(incluyéndose tanto nacidos vivos como muertos), que representan alrededor del 39% del total
de nacimientos ocurridos en la ciudad de México
durante el mencionado período. De este total se
incluyeron para el presente estudio solamente
los nacidos vivos y las defunciones neonatales
tempranas «
7 días de vida), excluyéndose un
total de 4221 niños a través de los siguientes criterios:
a) Nacidos muertos frescos y macerados
b) Productos de embarazo múltiple
e) Niños con malformaciones congénitas
d) Niños sin datos de peso al nacer o de edad
gestacional
e) Niños con gestaciones menores de 28 ó mayores de 46 semanas
La población resultante consta de 29 00 l recién nacidos vivos únicos, de los cuales 27 8 murieron en los primeros siete días de vida (muertes
neonatales tempranas), lo que constituye alrededor del 1.0% de la población bajo estudio.
La información de la encuesta fue recabada a
través de dos mecanismos complementarios entre sí: 1) censo de nacimientos y 2) cuestionario
individual de casos y controles.
El estudio de crecimiento intrauterino se basó
exclusivamente en los datos aportados por el
censo de nacimientos, en el cual se registraron
todos los nacimientos ocurridos en el período de
observación, y en el que se incluyeron las siguientes variables: fecha de nacimiento, peso y sexo
del producto, vía de nacimiento, edad y escolari70
dad maternas, fecha de la última menstruación,
hospital de nacimiento y condición del producto
al nacer (vivo o muerto). Esta información fué
obtenida de las libretas de registro de nacimientos y defunciones de la Unidad Tocoquirúrgíca y
de Cuneros, y algunos datos fueron verificados
por medio de entrevista con la madre cuando se
consideró necesario.
La edad gestacional se determinó a partir de la
fecha del último período menstrual de la madre
(registrado en día, mes y año) y la fecha de nacimiento del bebé. Estos datos fueron recodificados a semanas completas.
El dato de peso al nacer fue tomado de las libretas de registro de nacimientos de cada hospital. Esta variable se consigna en gramos.
En algunos estudios de crecimiento intrauterino se refiere que frecuentemente existen incongruencias entre la edad gestacional y el peso al
nacer, principalmente debidas a errores en la fecha de la última menstruación, por amenorrea,
por Jactancia, ciclos irregulares, por errores de
memoria de la madre, etcétera.t. 1 Para evaluar
nuestros datos en este sentido, y para probar normalidad de la distribución de peso por edad gestacional, se construyeron gráficas de frecuencias
relativas de peso por cada semana de gestación.
La elaboración de las curvas percentilares se llevó a cabo agrupando a los niños según edad gestacional desde la semana 28 hasta la 46, y a la
vez según peso al nacer en categorías de 250 gramos. Estos datos fueron alimentados a una microcomputadora CROMEMCO, para obtener los
valores respectivos de los percentiles 10,25,50,
75, 90 y 95, para cada sexo, por medio de un
programa especialmente elaborado con tal fin.
Los percentiles obtenidos fueron suavizados
a través de polinomios de cuarto grado por ser
éstos los que mejor se ajustaron a las curvas obtenidas, reportando los mayores coeficientes de
correlación para todos los percentiles que se
ajustaron.
Con la misma base de datos se desarrollaron
SALUD PUBLICA
DE MEXICO
Coria Soto Irma y col.
contornos de riesgo de muerte neo natal por peso
y edad gestaciona1. El procedimiento se dividió
en 3 fases:
1) Cálculo de las tasas de mortalidad neonatal
temprana por mil nacidos vivos, para cada' celda
de peso por edad gestacional, utilizando las mismas categorías ya establecidas.
2) Debido a que algunas celdas se encontraban
vacías por no haberse registrado defunciones
neonatales, fue necesario hacer interpolaciones
por el método de mínimos cuadrados pesados
para funciones de 2 variables, con base en los datos reales.
3) Una vez obtenidos los valores de todas las
tasas de MNT se procedió a graficar la distribución de éstas por peso y edad gestacional y las
correspondientes curvas de nivel uniendo con líneas los puntos medios de aquellas celdas con las
mismas tasas de mortalidad neonatal temprana.
Esto se llevó a cabo a través del programa "Configuración" instalado en una minicomputadora
PDP 11/70.
RESULTADOS
Relación entre peso y edad gestacional
Al analizar el peso del producto dividiéndolo
en 2 grupos « 2 5000 g y > 2 500 g) se encontró que 26 623 productos tuvieron peso mayor o
igual a 2 500 g, y cuando además se hicieron categorías de madurez según edad gestacional (pretérmino, de término y de postérmino), se encontró que de los 2 378 productos de bajo peso al
nacer, el 53.7% fue de pretérmino « 38 semanas), 42.9% de término (de 38 a 42 semanas) y
sólo un 3.4% fueron productos de postérmino
42 semanas) (véase cuadro 1).
El peso promedio para la semana 40 fue de
3 264 g y de 3 138 g para los sexos masculino y
femenino, respectivamente, encontrándose una
diferencia entre sí estadísticamente significativa
(p';;; 0.005).
e-
ENERO·FEBRERO DE 1988
CUADRO 1
Distribución de nacimientos según categorías de edad
gestacional y peso al nacer
Total
Pretérmino
Término
Posténnino
Total
<2500gr
%
Frec.
;;;. 2500 gro
Frec,
%
4127
1277
53.7
2850
10.7
22961
1021
42.9
21940
82.4
1909
80
3.4
1829
6.9
29001
2378
8.2
26619
91.8
Incidencia de bajo peso al nacer
Se observó una incidencia de 8.2% de niños
con bajo peso al nacer (BPN), cuando éste se define como peso menor de 2 500 g. Esta cifra es
mucho menor que la hallada en diversos países
africanos en los que fluctúa entre el 13.6% y
19.5%, e incluso hasta 28.4% en Zambía.s . 4
Sin embargo, las cifras reportadas en países
desarrollados como Inglaterra y E.U.A. son menores, del orden de 6.7% y 6.1%, respectivamente.s
Esto es reflejo de las condiciones socioeconómicas imperantes en los grupos poblacionales
bajo estudio. Al respecto McFar1ane y colaboradores consideran que el peso al nacer da cuenta
de las características biológicas y sociales de las
diferentes poblaciones estudiadas.e
Entre los bebés de peso menor de 2 500 g, un
poco más de la mitad son, además, de pretérmino, y más de una tercera parte son de término;
mientras que en otros países como E.U.A., Canadá e Inglaterra, se encuentra que la gran mayoría de los niños de bajo peso al nacer son de
pretérmino, es decir que la causa del bajo peso
más frecuente es la prematuridad, en tanto que
en países en vías de desarrollo, como el nuestro,
se encuentran con mayor frecuencia otros factores estrechamente relacionados con las condiciones socioeconómicas. Así, una muy importante
causa de BPN es el retardo en el crecimiento in71
Valores de referencia para evaluar el crecimiento
trauterino (RCIU).7,
intrauterino
en nacimientos
en la ciudad de México
ocurridos
8, 9
,_o
....
....
Crecimiento intrauterino según percentiles de
peso por edad gestacional
A partir de los datos de peso en grupos de
250 g y de edad gestacional por semanas (de la
28 a la 46), se elaboraron los percentiles para cada sexo, los cuales se muestran en las figuras 1, 2
y 3. Se observa que los percentiles 10, 25 y 50
muestran la misma tendencia de incrementos
progresivos de peso al avanzar la edad gestacional, hasta la semana 42, y posteriormente la tendencia es a la estabilización y luego a la disminución. Sin embargo, los percentiles 75, 90 y 95
divergen de los tres anteriores, presentando una
mayor tendencia a la horizontalización, es decir,
los incrementos de peso conforme avanza la
edad gestacional no son tan pronunciados como
los observados en los percentiles menores. Este
mismo comportamiento se observa en las curvas
presentadas por otros autores. 3 , 8, 10, 11
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m.g~
Este patrón seguido por los percentiles más altos puede deberse a una disminución en la tasa
de incremento de peso conforme avanza la edad
72
gestacional, que posiblemente indique la existencia de un límite biológico máximo de crecimiento.
A! analizar el peso de los productos de ambos
sexos (figura 4), en el percentil 50, se observa
que la ganancia máxima de peso, de una semana
a otra, se ubica entre la semana 30 y la 35, siendo
de 186 g en promedio. En las semanas posteriores, de la 36 a la 41, aunque también hay aumento de peso, éste es mucho menor, del orden de
87 g en promedio por cada semana de gestación.
SALUD PUBLICA DE MEXICO
Coria Soto Irmay col.
Esto implica entonces que existe un "brote de
crecimiento" en el período que va de las semanas 30 a la 35, lo que coincide con lo referido
por otros autores.P Al analizar las semanas posteriores (de la 42 a la 46), se encuentra que este
proceso de ganancia de peso se invierte, observándose una pérdida promedio de 35 g de una
semana a otra, lo que posiblemente se debe al fenómeno descrito por Naeye de envejecimiento
placentario, el cual conlleva cierto grado de insuficiencia placentaria. 13
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Al analizar los cambios de peso sufridos a lo
largo de la gestación por cada uno de los sexos
por separado, se evidencia que el período del
"brote de crecimiento" coincide en ambos sexos
y el aumento promedio de peso en este período
es muy similar. El incremento para las semanas
36 a 41 es prácticamente el mismo (89 g por semana para el sexo masculino y 88 g para el femenino). Sin embargo, llama la atención que la disminución promedio de peso para las semanas 42
a 46 es más del doble para el sexo masculino con
respecto al femenino. (Véanse figuras 5 y 6).
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DE UNA !EMANA DE GESTACI)N
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ec
.8.
Mortalidad neonatal temprana
En el grupo de los 278 recién nacidos que rnurieron durante los siete primeros días de vida
(muertes neo natales tempranas MNT) se en contraron algunas características que lo distinguen
de la población global; así, el peso promedio del
grupo de MNT fue de 1963.2 g, es decir que se
observa una diferencia de 1134 g con respecto a
la población total. Ello es reflejo del alto porcentaje de niños de bajo peso al nacer registrado entre las defunciones neonatales tempranas (78%).
De éstos, 178 fueron además de pretérmino, lo
que representa el 91 % del total de los productos
que murieron en el período neonatal temprano.
El aumento de peso de una semana a la siguiente
fue de sólo 38 g en promedio, ésto es, tres veces
menor que el aumento semanal que se registró
en la población general.
Por lo que se refiere al sexo de los recién nacidos, se observa que la tasa de mortalidad neonatal temprana es considerablemente mayor entre
los productos de sexo masculino que entre los de
sexo femenino (ll.l y 7.7 por mil nacidos vivos,
respectivamente), con un índice de masculinidad
de 1.50.
ee
Contornos de riesgo o isotasas de mortalidad
neonatal temprana
100
OI~c.:SO
ID.~I
O~~
__~ __~ __+-~~~~~~~~
En la figura 7 se muestra la distribución de las
tasas de MNT de acuerdo con el peso y edad gestacional. El peso y la edad gestacional se repre-
100
ENERO·FEBRERO
DE 1988
73
Valores de referencia para evaluar el crecimiento intrauterino en nacimientos ocurridos en la ciudad de México
sentan en los ejes horizontales y la tasa de MNT
en el eje vertical. Se observa claramente que la
MNT se ve afectada tanto por el peso como por
la edad gestacional; así, las mayores tasas se ubican precisamente en los grupos de menor peso
(750 a 1750 g), aún sin tomar en cuenta la
edad gestacional salvo en las gestaciones de 39 a
42 semanas. A partir de los 2000 g se observa
una pendiente pronunciada, lo que significa una
rápida disminución de la tasa de MNT con los
aumentos sucesivos de peso, de modo que allle-
gar a los 2750 g la tasa es prácticamente insignificante. Cuando el peso es mayor de 4000 g, la
tasa de mortalidad vuelve a elevarse discretamente, aunque en estos casos aparentemente ya no
de manera tan independiente como en el caso de
los pesos menores, pues ahora la elevación se da
cuando los productos son de término o de postérmino solamente. Sírr embargo, ello es lógico
ya que no se encuentran niños con tanto peso en
semanas tan tempranas, de modo que esta aparente dependencia entre ambas variables puede
FIGURA 7
DISTRIBUCION
DE TASAS DE MORTALIDAD NEONATAL TEMPRANA
SEGUN PESO
AL NACER Y EDAD GESTACIONAL
"600
4~~
EDAD
74
GESTACIONAL
< SEMANAS'
PESO AL NACER
<GRAMOS'
SALUD PUBLICA DE MEXICO
Coria Soto Inna y col.
no ser real.
En lo que toca a la edad gestacional, se observa que a edades muy tempranas (de 28 a 33 semanas), las tasas de mortalidad son muy elevadas
pero éstas decrecen conforme aumenta el peso al
nacer. Sin embargo, en semanas posteriores (de
la 39 a la 42), puede verse cómo las tasas disminuyen de manera brusca e independiente del peso al nacer, lo que indica que en las semanas más
tempranas la edad gestacional presenta muy poca influencia sobre la oportunidad de sobrevivencia neonatal, y en las gestaciones a términos ésta
es el factor más importante.
La figura 8 muestra una perspectiva diferente
del mismo fenómeno. Aquí la dirección del eje
de las tasas de mortalidad neonatal temprana es
inverso con respecto a la gráfica anterior. Las
más altas tasas de mortalidad se visualizan como
hundimientos, correspondiendo éstos a las cúspides de la gráfica anterior. La planicie superior
representa el nivel "basal" o de menor riesgo de
muerte. Conforme los bebés se alejan de dicha
planicie, se acercan a las zonas de mayor peligro,
pudiendo "caer" en zonas tales que sus probabilidades de sobrevivencia son muy bajas.
A partir de la superficie de las gráficas de dis-
FIGURA
DISTRIBUCION
EDAD GESTACIONAL
ENERO·FEBRERO
DE 1988
DE TASAS
1SEMANAS'
DE SOBREVIVENCIA
8
SEGUN PESO AL NACER Y EDAD GES1l\CIONAL
PESO AL NACER ,eRAMOS,
75
Valora
de referencia para cvaluar el crecimiento
inuautcrino
en nacimientos
nos el período neo natal temprano). Al irse alejando de este núcleo se registran tasas de mortalidad cada vez mayores, hasta encontrarse con
que las regiones de la periferia son las de mayor
riesgo. Observamos pues que los riesgos extremos se ubican en los grupos de menores peso y
edad gestacionaI, y que existe una pequeña zona
contemplada entre los pesos mayores de 3750 g
y las edades gestacionales mayores de 41 semanas, en la que la tasa de MNT nuevamente presenta incrementos.
tribuci6n se obtuvieron curvas de nivel que se
presentan en la figura 9, las cuales son tasas iguales de MNT para un peso y edad gestacional dados. En los extremos de cada curva se registra la
tasa de MNT por 1000 nacidos vivos! que identifica cada zona de riesgo. Puede apreciarse que la
mortalidad se distribuye en forma concéntrica,
partiendo de un núcleo ubicado entre los 2500
y los 3750 g de peso y entre las 38 y 42 semanas de gestaci6n, en el cual la mortalidad es muy
baja (más del 90% de los bebés que se encuentran en este núcleo logran sobrevivir por lo me-
!"ltullA
ocurridos en la ciudad de México
•
CCM"ORNOS DE RIESGO DE MUERTE EN EL PERIODO NEONATAL TEMPRANO SEBUN PESO
Y EDAD OESTACtONAL
76
SALUD PUBLICA
DE MEXICO
Coria Soto Irma y col.
DISCUSION
El peso al nacimiento es un factor, entre otros,
cuya influencia sobre la salud de los individuos
se reflejará incluso desde antes del nacimiento y
a lo largo de la vida.
Desde el punto de vista clínico, el peso al nacer representa un medio a través del cual valorar
el estado de salud de los recién nacidos, de tal
manera que se puedan tomar decisiones sobre el
tipo de atención requerida de acuerdo con los
riesgos inherentes, así como también contribuye
al establecimiento
de un pronóstico. Desde el
punto de vista epidemiológico el peso al nacer de
los individuos de una población determinada, y
sobre todo la distribución de peso, tienen implicaciones en cuanto al nivel de salud de la comunídad.iDada la importante participación del peso al
nacer como factor determinante o contribuyente
de la morbimortalidad
perinatal, y dada la frecuencia con que se presentan casos de BPN, sobre todo en países con pobre desarrollo socioeconómico, es necesario contar con sistemas o
métodos de clasificación de los recién nacidos
que permitan reconocer a aquellos con pobre
crecimiento
intrauterino
y consecuentemente
con más altos riesgos. Sin embargo, ¿cómo decidir si determinado peso se encuentra dentro del
intervalo "normal"? La respuesta no es fácil; de
hecho a lo largo del tiempo se han realizado numerosos estudios en busca de ella, y se han obtenido muchas definiciones de normalidad y de
lo que se considera como "anormal" en términos
de crecimiento.
Muchas de estas definiciones
coinciden esencialmente, no obstante es frecuente encontrar que diferentes autores utilicen los
mismos términos para describir fenómenos o
procesos distintos, lo que ha creado gran confusión. Así, ha sido muy usado el término prematurez para referirse a los recién nacidos con peso
al nacer menor de 2 500 g, sin tomar en cuenta
la edad gestacional, encontrándose que alrededor
ENERO·FEBRERO
DE 1988
del 40% de los niños que nacen
han tenido una gestación de 38
yor, de donde se concluye que
nacer se debe a factores ajenos
dad.is . 16
con este peso
semanas o masu bajo peso al
a la prematuri-
Es claro entonces que se requiere homogeneizar los conceptos referentes al crecimiento y desarrollo de los recién nacidos, y sobre todo lograr identificar los puntos críticos a partir de los
cuales se considere como "inadecuado"
el crecimiento alcanzado al final de la gestación. De
acuerdo con Carr-Hi11 y Pritchard, puede decirse
en términos generales que el crecimiento "normal" es aquél que se esperaría si el embarazo siguiera el patrón "usual" con respecto a la población de referencía.rt Sin embargo, aún resta operacionalizar tal definición. Para ello es que se
han ideado diversos métodos entre los cuales se
cuentan las curvas de crecimiento intrauterino,
las cuales en realidad son sólo una aproximación
al crecimiento fetal, puesto que no son mediciones de fetos in utero.
Una vez más, encontrarnos aquí diferencias
de autor a autor en cuanto a la metodología para
la elaboración de las curvas, así como también
en lo referente a la delimitación de la "normalidad trófica", En algunos casos las curvas se elaboran en términos de desviaciones estándar, considerando como "normales" a aquellos recién
nacidos cuyo peso se encuentra dentro de ± 2
desviaciones estándar, lo que correspondería
a
los percentiles 3 y 97 aproximadamente.re En
otros estudios, sin embargo, la clasificación trófica de los recién nacidos se hace con base en curvas percentilares,
definiendo la "normalidad"
dentro de los límites demarcados por los percentiles 10 y 90.!, !9, 20 Estas diferentes definiciones
de la normalidad traen como consecuencia clasificaciones muy dispares.
Según lo reportado por Carr-Hi11 y Pritchard,
la distribución de peso al nacer no es estad ísticamente normal, sino que es sesgada y platicúrtica.
Tales características
afectan de manera impor-
77
Valores de referencia para evaluar el crecimiento
intrauterino
en nacimientos
tante la clasificación en términos de desviaciones
estándar, por lo que se considera preferible al
uso de percentiles para la categorización trófica
de los recién nacidos ya que éstos no se ven afectados por las características de la distribución de
peso al nacer, y de hecho el uso de percentiles es
más adecuado precisamente cuando las distribuciones de las variables de interés no son normales, como es el caso del peso al nacer.n . 22
Otro factor importante a tomar en consideración al elaborar curvas percentilares son los criterios de inclusión y exclusión, ya que la definición de la población repercutirá de manera importante sobre los resultados estadísticos que se
deriven. No es raro encontrar también en este rubro diferentes opiniones entre los diversos autores dedicados al estudio del crecimiento fetal.
Sin embargo, en términos generales los criterios
de exclusión más comunmente utilizados son los
siguientes:
1) Malformaciones congénitas letales
2) Defunciones fetales
3) Patologías maternas
4) Embarazos múltiples
5) Criterios estadísticos
La información analizada nos permite observar que la adecuación del peso al nacer respecto
a la edad gestacional es un determinante de la
mortalidad neonatal temprana, corroborándose
así lo señalado por otros autores. De acuerdo
con nuestros hallazgos, el componente de peso al
nacer tiene mayor impacto en la determinación
de riesgos de muerte que la edad gestacional.
El diagnóstico acerca del estado nutricional y
de salud así como de los riesgos, generalmente se
logra establecer con certeza una vez nacidos los
productos. Por ello es necesario contar con instrumentos que permitan identificar aquellos bebés con más altos riesgos. Aunque las curvas de
crecimiento intrauterino han sido un instrumento útil para la evaluación de los recién nacidos,
se ha encontrado que no logran identificar a todos los productos en riesgo de morir en el perío78
en la ciudad de México
ocurridos
do neonatal temprano, puesto que los riesgos
elevados de muerte no se localizan solamente
por debajo o por arriba de un determinado percentíl.que defina a la hipotrofia o a la hipertrofia, sino que los diferentes niveles de riesgo se
encuentran distribuidos formando zonas que se
ubican alrededor de un área central en la que el
riesgo es muy bajo, como se mostró en secciones
anteriores (figuras 7 y 8). Si se superpusieran los
percentiles a los contornos de riesgo, sería claro
que, por ejemplo, el percentil 10 (generalmente
designado como el límite inferior de normalidad), cruzaría a lo largo de varias de las zonas de
riesgo, quedando algunas de alto riesgo por arriba de dicho percentil y por tanto se clasificaría
como con poco riesgo a los bebés cuyo peso para
la edad gestacional se ubique por arriba del percentil 10. Con los contornos muchos de esos bebés serían adecuadamente calificados como de
alto riesgo (véase figura 10). A este respecto
FIGURA
10
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EDAD
FUENTE
GESTACIONAL
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GESTATION. N~TAL
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SALUD PUBLICA DE MEXICO
Coria Soto Inna y col.
Thomson señala, "Las curva~ de crecimiento por
sí mismas no son más que un patrón de referencia, y los centiles no deben interpretarse como
implicando diferentes niveles de riesgo por sí solos ... ".1'
De acuerdo con los contornos de riesgo de
MNT, la viabilidad óptima se encuentra cuando
un be bé pesa en tre los 2500 y 3750 g y tiene
una edad gestacional de 38 a 42 semanas. Los límites de esta zona, sobre todo los de peso, son
menores que los encontrados en otros países;
así, en los Estados Unidos en 1968 y en Inglaterra en 1979, la zona de máxima viabilidad está
conformada aproximadamente por el área de
3000 a 3500 g de peso y de 39 a 40 semanas de
gestación. JI , 28 Estas diferencias confirman que
la distribución de peso al nacer cambia de una
población a otra, así como los riesgos que acompañan a determinados grupos de peso y edad
gestacional.
Por otro lado, la selección de percentiles como límite de normalidad es arbitraria, y consecuentemente la clasificación por trofísrno variará según cambie el percentil elegido. En cambio,
en el método de los contornos (isotasas de MNT),
no hay definición arbitraria de riesgos, sino que
se basa en las tasas de mortalidad neonatal temprana obtenidas a partir de datos reales.
Si bien es cierto que las curvas percentilares
de crecimiento intrauterino no son muy eficaces
para la asignación de riesgos, sí en cambio tienen
utilidad importante en cuanto a la evaluación del
crecimiento alcanzado por los productos al momento de su nacimiento, complementando la información brindada por los contornos de riesgo;
además son un buen instrumento para hacer el
seguimiento de los bebés pretérmino, con el fin
de valorar sus progresos en peso para la edad gestacional, tal como propone Lubchenko.is Por
otro lado, los percentiles de peso por edad gestacional tienen una importante aplicación en la investigación epidemiológica sobre cambios a través del tiempo en la distribución de peso al nacer
ENERO·FEBRERO
DE 1988
de diferentes poblaciones y para caracterizar el
estado de salud de una población determinada.
Por otro lado, no es posible desarrollar estándares de peso por edad gestacional que pudiesen
aplicarse universalmente debido a las diferencias
locales de los factores que afectan el peso de los
recién nacidos. Así, Carr-Híll y Pritchard refíeren
que "la utilidad de los patrones de referencia derivados a partir de una muestra en particular,
pa',
ra poblaciones diferentes de la que se obtuvo la
muestra, depende del grado en el que la muestra
pueda tomarse como representativa de otras poblaciones"; y ello parece deberse esencialmente a
la " ... gran sensibilidad de los patrones de referencia respecto a sus orígenes ... "." Es necesario tomar en cuenta que si dos poblaciones presentan diferente distribución de peso al nacer,
cualquier valor de peso determinado tendrá díferen tes implicaciones de riesgo para cada una de
ellas. Por ello es recomendable desarrollar curvas
locales, ya que al utilizar patrones extranjeros se
corre el riesgo de "etiquetar" erróneamente a los
recién nacidos asignándoles categorías de trofísmo que en realidad no les corresponden. Bajo esta óptica, idealmente cada institución debería
contar con sus propias curvas percentilares y contornos de riesgo, puesto que de esta manera se
estarían tomando en cuenta algunos de los factores que afectan el peso al nacer en la población
atendida y también se lograría controlar en cierta medida la calidad de la atención, ya que se espera que la práctica clínica sea menos heterogénea dentro de una misma institución. Por otro
lado, el contar con sus propias curvas podr ía contribuir a que cada hospital llevase a cabo investigaciones sobre las distribuciones de peso al nacer de la población atendida.
Por las razones antes expuestas, se recomienda
el uso de contornos de riesgo y percentiles de peso para edad gestacional como instrumentos de
apoyo diagnóstico. La fácil aplicación de tales
instrumentos, y su bajo costo los califica como
herramientas valiosas en la clínica. Sin embargo,
../
79
Valore. de referencia
para evaluar el crecimiento
intrauterino
en nacimientos
debe tomarse en cuenta el papel de cada uno de
estos patrones, y así utilizar preferentemente los
contornos de riesgo para lograr reconocer los riesgos de MNT de los recién nacidos, ya que éstos
son mucho más precisos que las curvas percentilares en cuanto a esta aplicación. Por otro lado,
las curvas de peso para edad gestacional podrán
.emplearse
para evaluar la adecuación del creciI
i miento de los recién nacidos. De ninguna manera
.deberán utilizarse estos instrumentos como un
método diagnóstico per se, sino como un apoyo
a la clínica.
Dado que existe mayor mortalidad entre los
recién nacidos de sexo masculino respecto a los
ocurrido.
en la ciudad de Mhico
de sexo femenino, sería muy conveniente desarrollar contornos de riesgos para cada sexo.
se requiere desarrollar estudios futuros a través de los cuales se logren establecer las patologfas
más comunes de acuerdo con el patrón de crecimiento intrauterino, de tal manera que ello permita establecer el tipo de manejo perinatal requerido según el nivel de riesgo determinado a
través de los contornos .
Por último, cabe señalar que de la adecuación
de los criterios diagnósticos y de su correcta aplicación dependerán con mucho tanto el costo de
la atención como los benficios que de ella deriven.
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