La prevención del trastorno de estrés postraumático con una

La prevención del trastorno
de estrés postraumático
con una intervención
temprana
■ Se calcula que el 60% de los hombres y el 50% de las
mujeres experimentan un evento traumático en algún momento de su vida. En la mayoría de los individuos, inmediatamente después del evento se presentan síntomas
de estrés postraumático, pero con el tiempo éstos suelen
extinguirse de manera espontánea. No obstante, un cierto número de sujetos desarrollará un trastorno de estrés
postraumático (TEPT) por lo que desde hace tiempo se
han llevado a cabo esfuerzos para determinar qué tipo
de intervenciones psicológicas podrían prevenir su aparición. Esta búsqueda se ha dirigido esencialmente a la
implementación de intervenciones que incorporen oportunidades a los sobrevivientes para hablar acerca de su
reacción traumática y que les permitan recibir apoyo y
psicoeducación. El problema con este enfoque es que, de
acuerdo a los resultados de muchos trabajos de investigación, este tipo de intervenciones son en general ineficaces
además de que pueden producir en ocasiones efectos contraproducentes. Empero, quienes trabajan en este campo
consideran que es importante buscar e identificar qué tipo
de intervenciones tempranas pueden ser efectivas a corto
plazo, cuáles muestran un buen balance costo-beneficio y
cuáles, además, resultan sencillas para su diseminación.
Por lo que respecta a las intervenciones farmacológicas de
prevención, los estudios con propranolol (un bloqueador
beta-adrenérgico) han mostrado resultados contradictorios, así como con la hidrocortisona, que si bien se le ha
reconocido cierta utilidad en pacientes post-operados de
cirugía cardiaca, no hay todavía suficientes estudios para
demostrarlo de manera definitiva. Otras intervenciones
psicológicas no han mostrado ser una ayuda definitiva.
Tal es el caso de las intervenciones psicosociales breves,
las intervenciones de reestructuración de memoria y la
psicoeducación por medio de folletos informativos. Hasta ahora la intervención más exitosa con este enfoque ha
sido la terapia cognitivo-conductual breve administrada
a pacientes con trastorno de estrés agudo. Sin embargo,
un estudio que mostró que este procedimiento utilizado
en mujeres víctimas de un evento traumático aceleró el
tiempo de mejoría, al final de nueve meses de seguimiento
las tasas de TEPT fueron similares a las del grupo de control. El interés de varios grupos de investigación ha sido
Vol. 24, Número 1, Enero 2013
el determinar si hay diferencias en cuanto al momento en
las que estas intervenciones se aplican. En la investigación básica y experimental la exposición a un estímulo
condicionado ante la ausencia de uno no condicionado se
define como entrenamiento de extinción. Como técnica
terapéutica en humanos se le denomina terapia de exposición. Esta terapia, que se basa en la extinción del miedo
por medio de la confrontación con las memorias traumáticas y claves relacionadas, ha resultado ser un tratamiento
eficaz para el TEPT. De hecho, este trastorno se puede
considerar como una falla de recuperación causada, en
parte, por no poder extinguir el temor posterior al evento.
Esto ha sido demostrado en diversos estudios en modelos
de roedores que han encontrado que, aplicado en etapas
iniciales, un entrenamiento de extinción tiene el potencial
de modificar la consolidación de la memoria relacionada
con el temor al evento. Consistente con estos hallazgos,
se han documentado diferencias neurobiológicas entre la
extinción temprana y tardía. Por ejemplo, un estudio en
roedores, que había observado que el temor condicionado
induce cambios en un receptor específico de glutamato
en la amígdala, demostró que si se extingue el temor una
hora después de su adquisición esos cambios se revierten,
mientras que no sucede así si la extinción se inicia 24 horas después. En humanos esto también se ha demostrado
en estudios conductuales. Tal es el caso de un estudio que
encontró que un entrenamiento de extinción en voluntarios, aplicado 10 minutos después del condicionamiento,
produjo un mayor efecto de protección que el aplicado 72
horas después. Sin embargo no había hasta la fecha algún
estudio clínico que haya valorado la eficacia potencial de
la extinción temprana en sujetos con TEPT.
Con este objetivo los autores de este estudio determinaron evaluar si una intervención temprana podría reducir la
intensidad y la gravedad de la reacción postraumática. Debido a que la depresión se asocia al TEPT en más del 40%
de los casos, determinaron también valorar el efecto de la
intervención sobre los síntomas depresivos. Su hipótesis
fue que los pacientes que recibieran la intervención lo más
inmediato al evento, tendrían una reacción postraumática
más reducida tanto a las cuatro como a las 12 semanas posteriores al trauma y que también tendrían menores síntomas
depresivos. La muestra consistió en individuos adultos que
acudieron a un servicio de emergencias dentro de las primeras 72 horas posteriores a haber experimentado un evento traumático. Se obtuvieron datos demográficos y clínicos
y se les asignó aleatoriamente a la opción de intervención
inmediata o a la opción de evaluación únicamente. Los pacientes del primer grupo recibieron en tres ocasiones una
sesión semanal de una hora de duración, cada una con una
intervención modificada de exposición prolongada. Las ca- de depresión y de estrés postraumático uno y tres meses
racterísticas de la intervención se presentan en el siguiente después del evento sin generar efectos contraproducentes.
cuadro.
Las mayores diferencias se encontraron en las víctimas de
violación, lo cual es notorio ya que se ha establecido que
Sesión
Tarea
este tipo de trauma es el que con mayor frecuencia genera el
TEPT. Los resultados de este estudio tienen implicaciones
1 – 1 hora
Introducción de la intervención.
Exposición imaginaria.
importantes en el campo de la investigación de la respuesta
Procesamiento de la exposición imaginaria.
inmediata al trauma. En primer lugar este es el primer esIdentificación del cambio conductual a partir de la
tudio con resultados positivos que utiliza una intervención
exposición.
psicológica inmediata a la exposición del trauma. En segunExplicación de las reacciones normales al trauma.
do lugar, tanto la intervención como su aplicación están baEntrenamiento en respiración.
Tareas.
sadas en los resultados de la investigación clínica y de traslación lo cual le hace tener un mayor sustento científico. Sin
2- 1 hora
Revisión de la tarea.
Exposición imaginaria.
embargo, el trabajo tiene algunas limitaciones. Una de ellas
Procesamiento de la exposición imaginaria.
es que los investigadores no evaluaron la sintomatología
Identificación del cambio conductual a partir de la
basal del TEPT ya que no lo consideraron oportuno, de tal
exposición.
manera que las comparaciones no fueron entre el momento
Identificación de tareas de auto-ayuda.
inicial y el posterior sino en las diferencias entre los grupos.
3 – 1 hora
Revisión de la tarea.
Por otra parte, el tamaño de la muestra no fue suficiente para
Exposición imaginaria.
poder detectar otros efectos más minuciosos, por lo que será
Procesamiento de la exposición imaginaria.
Identificación del cambio conductual a partir de la
necesario replicar estos hallazgos en estudios posteriores
exposición.
con muestras más amplias. No dejan de considerar que este
Identificación de tareas de auto-ayuda.
estudio tiene la característica de ser piloto y que se requieRecordatorio para atender las visitas de evaluación
ren otros trabajos para poder extender los hallazgos de éste.
a las semanas 4 y 12.
De manera particular habría que identificar las característiEvaluadores ciegos a la intervención administrada apli- cas de los pacientes que tuvieran mayores probabilidades
caron cuestionarios de evaluación a lo largo del estudio que de beneficiarse de este tipo de intervenciones y sobre todo
permitieran evaluar la presencia e intensidad de los sínto- hacer seguimientos más prolongados para determinar si el
mas de depresión y de TEPT. Este seguimiento se dio cuatro efecto benéfico se mantiene.
y 12 semanas después de administrada la intervención. Los
sujetos del grupo de la intervención presentaron puntuacio- Bibliografía
nes menores en la calificación de las escalas de TEPT y de OLASOV ROTHBAUM R, KEARNS M C, PRICE P y cols.: Early indepresión tanto a la cuarta como a la decimosegunda sema- tervention may prevent the development of posttraumatic stress disorder:
na de seguimiento. Esto sugiere que la intervención tempra- a randomized pilot civilian study with modified prolonged exposure. Biol
Psychiatry, 72:957-963, 2012.
na es un procedimiento efectivo para reducir los síntomas
Vol. 24, Número 1, Enero 2013