MANEJO DE LA VÍA AÉREA DIFÍCIL

Técnicas de Urgencias
MANEJO DE LA VÍA AÉREA DIFÍCIL
E. Prujá, M.J. Chocarro, I. Plaja. Servicio de Anestesia del Hospital de Navarra
Hasta un 30% de las muertes que se atribuyen a la anestesia son debidas a la imposibilidad de mantener la vía
aérea permeable. Las principales complicaciones de la intubación difícil son la muerte, el daño cerebral o
miocárdico y los traumatismos de las vías aéreas.
No existe una definición estándar de vía aérea difícil en la literatura. En la última guía de la Sociedad
Americana de Anestesiología (2002) se define como la situación clínica en que un anestesiólogo experto
encuentra dificultad para ventilar con máscara facial, para intubar o ambas.
Existen una serie de hipótesis confirmadas estadísticamente o apoyadas por expertos en el manejo de la vía
aérea difícil:
1- La evaluación preanestésica predice la vía aérea difícil y previene las complicaciones de la intubación.
o Historia clínica: Intentar detectar factores médicos, quirúrgicos o anestésicos que puedan indicar
dificultad en el manejo de la vía aérea. Revisar actos anestésicos previos.
o Examen físico: Se recomienda examinar varias características de la vía aérea y valorarlas en conjunto
Incisivos prominentes
Factores de riesgo
Movilidad mandibular disminuída. Mandíbula corta.
Apertura bucal menor de 4 cm
Úvula no visible cuando el paciente saca la lengua en posición sentada ( Mallampati III – IV)
Paladar ojival
Espacio mandibular rígido, indurado, ocupado por masas o no elástico
Distancia tiromentoniana menor de tres dedos o de 6.5cm
Cuello corto o ancho
El paciente no puede tocar el tórax con el mentón o no puede extender el cuello
2- La preparación del paciente y del equipo necesario facilita el manejo de la vía aérea y previene las
complicaciones.
-
Preoxigenación anestésica durante 3 minutos y administración de oxígeno tras la extubación.
Contenido del carro de intubación difícil
o Palas de laringoscopio de diferente tamaño y diseño
o Tubos traqueales de diferentes tamaños ( incluir calibres inferiores:7.5, 7, 6.5, 6)
o Tubos de Guedel y pinzas de Magill
o Guías maleables
o Máscaras laríngeas de diferentes tamaños (puede incluir LMA, Proseal, Fastrach)
o Fibrobroncoscopio flexible
o Equipo de intubación retrógrada
o Al menos, un sistema de ventilación no invasiva de emergencia: Combitube, catéter para ventilación por jet,...
o Equipo disponible para acceso invasivo de emergencia: set de cricotirotomía o de traqueostomía
o Detector de CO2 exhalado
3 - El uso de un algoritmo o estrategia facilita la intubación y previene las complicaciones.
4- El uso de pruebas confirmatorias de la intubación endotraqueal facilita la intubación y previene las
complicaciones (CO2 exhalado).
5 - El uso de un algoritmo o estrategia de extubación disminuye las complicaciones.
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6 - Los cuidados postextubación disminuyen las complicaciones.
Resulta evidente la conveniencia de tener perfectamente preparado y estandarizado el equipo necesario y de
tener la capacitación y la práctica adecuadas para un método de intubación alternativo. Estos algoritmos
presentan limitaciones evidentes para aplicarlos al paciente crítico, principalmente por la imposibilidad de
volver atrás en el procedimiento iniciado.
Algoritmo del manejo de la vía aérea difícil
1- Valorar la posibilidad y el impacto clínico que tendrían los siguientes problemas:
Ventilación difícil
Intubación difícil
Dificultad con la cooperación y el consentimiento por parte del paciente
Traqueostomía difícil
2 - Administrar oxígeno a lo largo de todo el proceso de manejo de la vía aérea difícil
3 - Considerar las ventajas y desventajas de cada una de las opciones básicas de manejo
vs
Intubación despierto
Técnica no invasiva de intubación inicialmente
Mantenimiento de la ventilación espontánea
vs
vs
Intubación tras la inducción de anestesia general
Técnica invasiva de intubación inicialmente
Supresión de la ventilación espontánea
4- Desarrollar estrategias primaria y alternativa por si la estrategia primaria falla:
Intubación despierto
Técnica no invasiva
Éxito
Intento de intubación después de
inducción de anestesia general
Técnica invasiva
(B)
Éxito inicial
Fracaso inicial
Fracaso
Abandonar
Otras opciones
(A)
Ventilación inadecuada
con máscara facial
Ventilación adecuada
con máscara facial
Técnica invasiva
(B)
A partir de este punto, considerar:
1. P edir ay uda
2. Recuperar v entilación espontánea
3. D espertar al paciente
Intentar ventilar con
máscara laríngea
Ventilación adecuada
con máscara laríngea
VIA AÉREA NO EMERGENTE
VIA AÉREA DE EMERGENCIA
Intubación fallida, ventilación adecuada
Métodos alternativos de intubación
(C)
Éxito
Despertar paciente
(D)
Intubación fallida, ventilación inadecuada
Si la ventilación con
máscara facial
o laríngea se
vuelven inadecuadas
Fracaso tras múltiples intentos
Otras opciones
(A)
Ventilación no adecuada o
imposible con máscara laríngea
Técnica invasiva
(B)
Éxito
Pedir ayuda
Acceso no invasivo
de emergencia
(E)
Despertar paciente
(D)
Otras opciones
(A)
Fracaso
Técnica invasiva
(B)
Técnica invasiva de emergencia
(B)
(A ) A nestesia general con v entilación
por mascara facial o laríngea,
A nestesia local o regional
(B)Traqueostomia percutánea o
quirúrg ica, cri cotiro tomía
(C ) C ambiar palas de laringoscopio
Intubación a trav és de mascara laríngea
Intubación con f ibros copio, E stilete , G uía
luminosa, Intubación retrog rada, Intubación
a ciegas oral o nasal
(D )
C onsiderar
re-prepa ración
de l
paciente para i ntubació n despie rto
o
cancelar ci rugía.
(E ) Broncoscopio rígido, C ombitube
Ventilación con
transt raqueal,O
tros
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Confirmar siempre la ventilación, la intubación traqueal, o la colocación de
la máscara laríngea con CO2 espirado