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Ecocardiografía en el
paciente crítico
Dra. Mª Teresa Gonzàlez-Alujas
Routine transthoracic echocardiography in a general
Intensive Care Unit: an 18 month survey in 704 patients.
o Severe, previously unknown echocardiographic
diagnoses were detected in 53 (7.5%) patients; the
most frequent condition was severe LV dysfunction.
Through a multivariate logistic regression analysis, it
was determined that mortality was affected by
tricuspid regurgitation (p=0.016, CI 1.007-1.016) and
ICU stay (p<0.001, CI 1-1.019)
o One-third of the patients studied presented
cardiac structural or functional alterations
and 7.5% severe previously unknown
diagnoses.
Eur J Intern Med 2009 May; 20(3):e37-42
Indicaciones de ecocardiografía en UCI
o Dolor torácico (IAM, disección aórtica, pericarditis,...)
o Shock/insuficiencia cardiaca
o Sospecha de derrame pericárdico o taponamiento
o Hipoxia: TEP, shunt (FOP, CIA,...)
o Sepsis (descartar endocarditis)
o Ictus/embolia
o Traumatismo torácico
o Incapacidad de “weaning” en ventilación mecánica
Hemodinámica no invasiva
o Función sistólica del VI
o Función diastólica del VI
o Presión sistólica de arteria pulmonar
o Función de ventrículo derecho
o Gasto cardiaco
o Funcionalismo valvular
Valoración función sistólica VI
FRACCION DE EYECCION
Función diastólica
PATRON
NORMAL
ALTERACION
RELAJACION
PSEUDONORMAL
LIGERO
PSEUDO
NORMAL
PATRON
RESTRICTIVO
PATRON
MITRAL
VENA
PULMONAR
DOPPLER TISULAR
ANILLO MITRAL
ƒ Patrón de peor pronóstico tanto en la fase aguda del IAM como en la
cardiopatía isquémica crónica.
ƒ Suele asociarse a Killip III, Shock cardiogénico, Insuficiencia mitral aguda.
Aportación del DTI a la valoración del
aumento de presiones intraventriculares
Normal
Alteración
relajación
Pseudo
normal
Restrictivo
Una relación Emitral/E’DTI >15 sugiere presiones telediastólicas elevadas si la fracción de
eyección está conservada, mientras que si la FE es <35% una relación >12 ya sugiere presiones
telediastólicas del ventrículo izquierdo elevadas.
Patrón normal vs pseudonormal
Basal
Valsalva
Recuperación
Maniobra de Valsalva
Una forma simple para diferenciar el patrón normal del pseudonormal es realizar una
maniobra de Valsalva, la cual provoca una disminución de la precarga, que permite
observar si existe un patrón de alteración en la relajación enmascarado por las
presiones telediastólicas elevadas del ventrículo izquierdo.
Presión sistólica de Arteria Pulmonar
Δ P = (Δ V)2 x 4
PAPS = Δ PVD-AD+ PAD
Vmax
Sólo es posible calcularla si hay insuficiencia tricuspidea
Hipertensión pulmonar sin IT
Función de ventrículo derecho
o Excursión del anillo tricuspideo (TAPSE)(>17 mm)
o Grosor de la pared libre de VD (hipertrofia>5 mm)
o DTI del anillo tricuspideo (>10 cm/sg)
Sobrecarga de volumen de VD
Gasto cardiaco, Indice cardiaco
Volumen
Gasto Cardiaco
Indice Cardiaco
=
=
A
X
Volumen Eyectivo X Frecuencia Cardiaca
=
Gasto Cardiaco
/
Superficie Corporal
ITV
A
=
2π r2
Valoración de la precarga
o
Diámetro de vena cava inferior:
o
Colapso inspiratorio de vena cava inferior
o
Dilatación de venas suprahepáticas
o
Posición del septo interauricular
o
VARIACION DE DIAMETRO DE VENA CAVA SUPERIOR (EXTRATORACICA)
EN PACIENTES CON VENTILACION MECANICA
Presión de la Aurícula Izquierda
ΔP
PAI
PSVI
PAS
= (Δ V)2 x 4
= PAS - Δ PVI-AI
PSVI = PAS
Vmax. IM: 4,32 m/s
Ejemplo: si PAS: 100 mm Hg
PAI= 100 -75 = 25 mm Hg
Sólo es posible calcularla si hay insuficiencia mitral
Soplo
IAM antero-lateral
En la fase aguda, los segmentos adyacentes al territorio infartado
muestran hipercinesia vicariante.
SHOCK EN URGENCIAS
ECG NO DEFINITIVO
Rotura de pared libre
Rotura septal
Pseudoaneurisma
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL ANEURISMA/PSEUDOANEURISMA
ƒTransición abrupta entre el miocardio normal y la zona aneurismática
ƒ Cuello estrecho
ƒ Angulo agudo entre el miocardio y el aneurisma
ƒ Relación entre el diámetro del cuello y el diámetro del aneurisma <0.5
IAM Killip IV
1
2
4
3
5
IAM anteroseptal extenso: FE: 25% (1) ; patrón diastólico mitral de tipo restrictivo (tiempo de
deceleración de la onda E corto y relación E/A: 5,8) (2), patrón de venas pulmonares también de
tipo restrictivo (predominio claro del componente diastólico, duración prolongada de la onda a: 160
msg) (3) , flujo de arteria pulmonar con tiempo de aceleración acortado y melladura en la
deceleración del mismo (4) , flujo de insuficiencia tricuspidea que muestra un gradiente entre
aurícula y ventrículo derecho de 50 mm Hg confirmando la hipertensión arterial pulmonar que
sugería el flujo de arteria pulmonar (5) .
IAM inferior
22
1
4
5
3
6
1: Acinesia septo basal y de pared libre de ventriculo derecho. Derrame pericárdico.
2: Acinesia inferior
3: Velocidad sistólica del anillo tricuspideo: 8 cm/sg
4: Flujo TSVD con ↓ rápida de velocidades en el flujo de insuf. pulmonar que sugiere ⇑ PTDVD
5: Flujo de insuf. Tricuspidea que permite calcular una PAPs de 27 mm Hg, asumiendo una PAD de
15 mm Hg, ya que en 6 se puede observar VCI de 24 mm Hg con colapso respiratorio >50%
Y si tenemos esta Rx tórax?
Taponamiento?
Patrón flujo venas suprahepáticas
TAPONAMIENTO
CONSTRICCION
Prótesis valvular izquierda
Insuficiencia cardiaca, embolia
Hipotensión con disfunción diastólica grado I
o Hipovolemia
o Obstrucción al tracto de
salida del VI (SAM)
Sepsis
Sospecha endocarditis derecha
Sospecha patología aguda
aorta
Sospecha cardioembolia
...
Contraste ecocardiográfico
Suero fisiológico agitado
Inyección en vena
antecubital izda
ETE precardioversión eléctrica