isapre colmena golden cross

Plande SaludComplementario
Modatidad
Preferente
rEr
TlpoPLAN rr'rowrounr j cnuenr¡ x I
I
rdenrll¡cac¡ón
detANEXo
DEL
PLAN
DESALUD
coMeleuerlrenro
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NoFoLtoFUN
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ADICA
*^ [ .----,-ll-l,,ljgg-lpit ]
Plancon Coborturareslr¡ngldaon prestaclonespslquiátricasy CirugiaFotorrefr¿ctiva
OFERTAPREFERENTE
LIARE ELECCION
PRESTACIONES
HOSPIIALARIASY CIRUGIAMAYORAMBULATORIA
Dl€ camá cuidadosInl€nslvoso corcnáios
Dlá cama cuidadosInt€hadlos
E¡ám€nesd6 Laborarorio
Honora¡los
(HttO)
MédlcoOulrú€¡cos
90voon Cllnlcá UC San Cafos d€ Apoquindo,
HospilalCllnlcoUC Marcoletay Ct¡nicaUC Lka.
sln lop€
Sln¡ops
SlnTop€
90./dcon r'¡édlcosen convenioPrcfercnréC ¡tca
UC San Carlos de Apoqüindo,Hosp átCthico UC
M8rólslay Cllnio UC Lka, sin toDe
80YóPrcsládor€s
c15
90%
2.40AC
t00%
20.00Ac
Visatapor l\¡édi@Tratanle
1.50UFpor
Visltaporlvédlcol¡l€rconsullor
15.00
uF
Prólesis,Odesls y Elemenlososteoslnt6sis
SlnCoberlurá
Pref€renle
90%
5.00Ac
10.004c
100,00uF
70.00uF
Malédál€sé lñsumosCllnicos
75.00uF
25.00uF
3.00uF
300.00uF
2 1 0 . 0u0F
AMBULATORIAS
80% con médicosen convBnioPr€f€l€nr€de ta
Red de Salud UC, sln lop6
Exámenesde L8boÉtoio
1 . 3 0U F
Slnfope
80%en Redda SaludUC.sintope
Consuha[¡édica en Serviciodo Ur9€ncla
80yo
2.00Ac
2.00AC
2.00ac
1 . 3 0U F
SinTopé
2.00ac
Sln Cobenu6 P¡eferenro
2.40 AC
Alenció¡ l¡teglal de Enlermeriay Nutricio¡isla
2.004c
5.004c
3.60UF
3.60UF
3.00uF
25.00uF
l9ual a Quiñ¡ol€rapiáHosp¡talarla
90% €n CllnicaUC San Csrlos d6 ApoquIndo,
HospllalCllnicoUC Mercolotáy ClfnicaUC Lká,
sin lop6
HonoradoslVédicoaunúlgicos (H[,lQ)
90% con Médlcos€¡rconvenioPrelsrc¡lo Ctfnica
UC san Cádosd6 Apoquindo.HospltalCttn¡coUC
rüarcololay Cllnlca UC Lha, sln lope
100%
20.00Ac
80%
1 , 3 0U F
0.35UF
PRESTACIONES
RESTRINGIDAS
ConsulláPsiquiái ca y/o Psicológica
Co¡sullá PsiquiátÍcs Hospltálari6
SinCob€rluÉPr€fer€nl€
por Enfómodad Pslqulálrlca
Hospitalizaclón
C¡ruglaFolorelracliva o FOlolerápeúlicá
100%
Copaqo Fijo 08.00 UF eñ Hosp.Cl¡nl@ UC ysn
Cll¡ica Pásteur
1 8 . 0 0u F
10.50uF
37.50UF
25% ds lá Cob6¡1u¡aG€noral
OTRASCOBERTURAS
Sln CobanúraPrele¡ent€
r¡sumosyan*lés¡cosenckug¡aambulabná
Coberlu.aAdiclonalpa¡a Enfem6dades
a0%
3 . 0 0u F
3 . 0 0u F
lgualá Mdtorialess InsumosClfnlcosen Clrugla l¡áyor
En lisiado ProstádorcsCAEC Red do At.¡ción H
ATENCIONESDE URGENCIA
En Soryiclosde Urgsnclads los Prcstado€s d6la Of6¡ta P¡ele.entecon ta cob€dum €eñatadápec€dentemonl€
para cádá ¡l6m d6 pÉstaciones
PRESfADORESDERIVAOOS
CualquloÉ d€ losP€stadorss Pr6f6r6nt* no utillzados
Plan de Salud Complementario
ADICA "
Modalidad Preferente
PRECIODEL PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
¡¡¡¿¡¡¡s,rs¡
¡RECtO¡OT^L
..-.'---l u.r
I
corrz^croNl'cal I
7% + PrécloGES vise¡le { 0.18 UF por benef. CAEC
|*
I
IDENTIFICACION
UNICADE LA TAALA DE INGRESOS
COTIZANTE
MASCULINO
2.00
0.90
0.70
0.60
0.80
0.80
COTIZANTE
FEMENINO
2.00
0.90
0.60
0.60
0.90
2 5 a m e n o s d 63 0 a ñ o s
0,s0
30á m€nos d6 35 años
1.00
1.20
1.30
1.50
1.90
2.50
2.90
3.40
4.00
4.50
4.90
2,30
3.10
2.70
2.20
2.20
2.40
2.80
3.00
3.10
3.10
3.70
4.30
GRUPOSDE EDAD
1 0 a m e n o sd e 1 5 a ñ o s
'15a menos do 20 áños
3 5 a m é n o sd 6 4 0 a ñ o s
40á m6nos do 45 años
50 a m€nosd€ 55áños
55a m€nosds 60años
6 0 a m € n o s d e6 5 á ñ o s
7 0a m € n o s d7É5a ñ o s
75 a m€nosd6 80 años
80 y más
1,40
CARGA
HOMBRE
2.00
0.90
0.70
0.60
0.80
0.80
0,90
0.90
0.90
0.90
1.00
1,20
1.80
2.50
3.40
4.00
4.50
4.90
CAR6A
MUJER
2.OO
0.s0
0.60
0.60
0,90
1.00
1.80
2.30
2.00
1.50
1.90
2,to
2.40
2.60
3.10
3.10
¡.70
4.30
Esl€ p¡an sernanclará con lás col¡zaclones,ogales
ds salud d€ todas tas €ntas pérc¡bidaspor 6t{rabajador,¡nctutdáloda
parlldpadón d6 ulllidadss.gralilieclo¡os, bonos, prsmlos,etc.,y no consspond€rádsvotuctónpor6v6ntueres€¡cssos o€
I D E N T I F f C A C I OUNN I C AD E L
ARANCEL
MODALIDAO
DEL
ARANCEL
T O P EG E N E R A LA N U A LP O RB E N E F I C I A R I O
**" [-:v,-]L-:!l
REQU¡SiTOS
_ - - - - PARA
- ' 'INGRESAR
:
"
a) Poseery manlenerelvínculolaboralconla Empresaen convenio¡ndicadaen €lFomulario lJñicod€ Notificación,
b) Renunciara los excsdentesde cotizacióny manlenervigente€ste renuncia.
pertenecienies
¡r) Plandiseñadopa¡a Funcionarios
a la planlade Serviciodet Exter¡ofdet I\¡¡NRELy qu€ se encu€ntren
asoc¡adosa ADICA,
!) CaruasPadres,¡.¡adresu otros,excluyendoa la conyugetendránun costoadicionaldst60 a 65 años: 1.0 UF; 66 a 74 años:
1 . 5U F ; 7 5y m á sa ñ o s : 2 . 0U F
e) El afil¡adorenunc¡aa los posiblesexcesosde coiizac¡ónque pudiesengenerarse,los cualesse destinaránal linanciamiento
d e l p l a nd e s a l u d ,
Flma G6Énte G6no6l
ISAPRE COLMENA GOLDEN CROSS
Flnnay CódlsoAs€nledeV6nt€
ISAPRECOLMENAGOLDENCROSS
Flrmacoilzant6
ü corrr.rnN¡.
t¡
coLDENcRoss.
M NISTERIODE RELACIONES
Selecciónde PrestacionesValorizadas
V ¿ l oz a d a sa l l d o M a r z o 2 0 1 1
ADlCA,,,,,,
.ñtlád$.n osra$nilh r0.ton crlculados6l I de Mazo 2011
, pofro qua podrán€¡pedmrnrrr
vádac6n€!dr acuBrdoarmácdñlsñodorcalBrabiH¿dstñ.lado.n !! confulo d3 sálúd
3ésltbl€cdo36nssl¿cdnL.dllm¡nu¡¡áñál
eo%P,¿rado'.rGr2
s0%Pmsrsdof.s€ri
904P'65bdo's!G14
70%P'¿rsdo'.!G16
30%Pr*rador8Gl5
corumna{E).3v¿rrda.óo.npr€sl
E tndtytdúálzactóñ
dorP¡orado': L
kávár dá O.d.ñDsamllldá!ál
o
nlca
uc
sánca
N'pÉdtdo,lr):
N.r'sslador(?):.on Mddicc rard
N¡p's3r¿dor(3):.on Médtos óñ co
N¡ oÉslador(4):Red d¿ S8rudUc
fr
COLMENA
GOLDEN CROSS"
Anexo GR-3
Plande SaludComptementario
ModatidadPrestadores
Preferente
NOTAS
EXPLICATIVAS
DELPLANDESALUO
1.-Coberturas
a) Losprestadores
parala atenc¡ón
nacionales
de l¡breelecciónse handivididoen 6 grupos(G11,G12,c1A,
G14' G15y G16).Algunosprestadores
puedenapareceren másde un grupode ácuerdoa la modal¡dad
que se ocupe(institucional,
hospitalaria
habitaciónindividual,habitaciónCompart¡da).
Los prestadoresque
no se encuenlran
expresamente
nominados
se cons¡derarán
dentrode G16.Losgruposson:
CRUPOSDE PRESTADORES
A NIVELNACIONAL
¡¡ota:La lsapremantendrá
a disposición
de losallliados
el listado
de Grupode Prcsladores
y en
en susCenlrosdeAtención
b) Díacama:el plan,en su modalidad
de libreelecc¡ón,
bonifica
comomáximola habitac¡ón
ind¡v¡duar
con
bañopr¡vado
de menorvalordelprestador.
Cualqu¡er
porel usode habitaciones
diferencia
supe¡ores
(suite,departamentos,
otras)seráde cargodel benefic¡ario.
c) Qu¡mioterapia
ambulatoria
y hospitalar¡a:
lasprestac¡ones
inclu¡das
en estacategoría
corresponden
a tas
drogasantineoplásicas
endovenosas
u orales¡ncluidas
enel Programa
Nacional
dé DrogasAniineoplásicas
(PINDA
y PANDA)
delMinister¡o
de Saludde Chile,paracadat¡pode cánceren particular.
Ademásse
incluyen
insumos
y otrosmedicamentos
utilizados
duranteel procedimiento
de administración
de la
qu¡mioterap¡a
endovenosa
(antiheméticos
y cortico¡des).
: