Atención urgente

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Atención urgente
Tratamiento de las intoxicaciones más frecuentes
en atención primaria
Magdalena Canals Aracil
Médico de Familia. Centro de Salud Las Calesas. Madrid. España.
Actuación inmediata
La intoxicación se define como la presencia
de síntomas y signos nocivos relacionados
con la exposición a distintas sustancias,
de forma intencional o accidental.
La mayoría de las intoxicaciones son
accidentales y generalmente están
producidas por una única sustancia,
sobre todo alcohol (50%) o fármacos.
Los psicofármacos (benzodiacepinas,
antidepresivos) son los más habituales.
Las drogas de abuso (cocaína y opioides,
etc.) también son responsables de
numerosas intoxicaciones.
Diagnóstico
Se basa fundamentalmente en la anamnesis. Debemos preguntar por el tipo de sustancia, el momento de la ingestión, la vía
y la cantidad ingerida y los antecedentes del paciente. Si hay
dudas sobre las características del producto se puede consultar con el Instituto Nacional de Toxicología (teléfono
915620420; http://www.mju.es/toxicologia/).
La exploración física puede ayudarnos a sospechar el tóxico
ingerido, pues se distinguen distintos síndromes clínicos causados por diferentes tóxicos (tabla I).
Se debe valorar siempre el nivel de conciencia (escala de
Glasgow) y la estabilidad hemodinámica (presión arterial, frecuencia cardíaca, frecuencia respiratoria y permeabilidad de
la vía aérea).
En función de los hallazgos pueden solicitarse pruebas complementarias, que nunca deben demorar el inicio del tratamiento:
– Analítica: hemograma, coagulación, bioquímica (transaminasas, función renal, perfil cardíaco o muscular en función
del tóxico involucrado).
– Gasometría arterial basal y/o oximetría de pulso.
– Electrocardiograma.
– Radiología de tórax.
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– Análisis toxicológico de sangre y orina, y si se realiza lavado gástrico, debe incluirse el contenido. Las pruebas de
detección rápida de los tóxicos más habituales pueden
tardar hasta 6 h, por lo que no se debe esperar a tenerlos
disponibles para iniciar el tratamiento.
Tratamiento
En la figura 1 se describe un algoritmo de manejo extrahospitalario de las intoxicaciones. Se basa en la secuencia ABCDE
para prevenir la parada cardíaca mientras se produce la eliminación del tóxico.
Medidas de soporte vital
– Control de la vía aérea y respiración: apertura y permeabilidad de la vía aérea mediante cánula orofaríngea (Guedel). Si no hay respiración espontánea debe realizarse
ventilación instrumental con la mayor concentración de
oxígeno posible. Intubar si la puntuación en la escala de
Glasgow es inferior a 8, hay parada respiratoria, necesidad
de grandes suplementos de oxígeno (intoxicación por
CO2) y en casos de lavado gástrico en pacientes con disminución del nivel de conciencia o ausencia de reflejo de
vómito.
– Asegurar la circulación: la hipotensión suele responder al
aporte de fluidos, y sólo ocasionalmente precisa fármacos
inotrópicos.
– Valorar el nivel de conciencia. En caso de depresión del
sistema nervioso central (SNC), si desconocemos el origen de la intoxicación, se administra un cóctel de tiamina
(100 mg en bolo intravenoso [i.v.]), naloxona (0,4 mg i.v. y
repetir cada 2-3 min hasta conseguir respuesta o máximo
de 10 mg) y suero glucosado al 50%.
– Si se produce una parada cardiorrespiratoria, se debe realizar soporte vital básico y avanzado.
Prevención de la absorción del tóxico
Varían en función de la vía de administración del tóxico:
Vía ocular
Lavados con agua o suero fisiológico (20 min mínimo) oculares.
Inhalación
Administrar oxígeno en concentraciones elevadas (Ventimask
al 50-90%).
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Tabla I.
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M. Canals Aracil
Síndromes causados por tóxicos
Síndrome
Causa
Pulso/TA
Conciencia
Pupilas
Temperatura
Otras
Adrenérgico
Anfetaminas
Cocaína
Teofilina
Simpaticomiméticos
Broncodilatadores
IMAO
++/++
Agitación
Psicosis
Dilatadas
Baja
Diaforesis
IAM
Hemorragia cerebral
Arritmias
Colinérgico
Fosfatos orgánicos
Fisostigmina
Insecticidas-carbamato
Organofosforados
-/-
Agitación
Confusión
Inconsciencia
Contraídas
Diaforesis
Hipersalivación
Hipersecreción bronquial
Asma
Incontinencia urinaria
Convulsiones
Anticolinérgico
Antidepresivos tricíclicos
Antihistamínicos
Antiparkinsonianos
Fenotiacinas
Ciclobenzaprina
Plantas/setas
++/++
Agitación
Confusión
Dilatadas
Elevada
Sequedad de piel y mucosas
Retención urinaria
Fiebre
Opioide
Heroína
Opio
Analgésicos
Antidiarreicos
Antiespasmódicos
gastrointestinales
Sin efecto
Similar a la intoxicación
etílica
Inconsciencia
Muy contraídas
Serotoninérgico
Antidepresivos
Meclobamida
Selegilina
Triptanos
Tramadol
Dextrometorfano
Anfetaminas
Cocaína
Sedante
Alcohol
Barbitúricos
Benzodiacepinas
Bromuro
Hidrocarburos
Anticonvulsivantes
Agitación
Confusión
Inconsciencia
Sin efecto
o -/-
Fallo respiratorio
Fiebre
Mioclonias
Temblor
Diarrea
Rigidez muscular
Similar a la intoxicación
etílica
Confusión
Inconsciencia
TA: tensión arterial; IAM: infarto agudo de miocardio; IMAO: inhibidores de la monoaminooxidasa.
Dérmica
Retirar la ropa y enjuagar la piel con agua, luego jabón y agua
durante 30 min.
Gástrica
Es la más habitual. Se dispone básicamente de tres posibilidades, aunque actualmente el carbón activado es el agente de
primera elección en la mayor parte de las situaciones.
– Inducción del vómito con jarabe de ipecacuana: está indicado en el domicilio del paciente, en caso de intoxicaciones leves, y si se administra inmediatamente después de
la ingestión. La dosis es de 30 ml vía oral en adultos y 15
ml en niños hasta 12 años. Se puede repetir a los 20 min.
Puede retrasar la acción del carbón activado o de antídotos administrados por vía oral. Está contraindicado en las
intoxicaciones por agentes corrosivos, derivados del petróleo, antieméticos y en la alteración del nivel de conciencia o riesgo de crisis convulsivas.
– Carbón activado: puede usarse antes y después del lavado
gástrico, pero habitualmente será el único que se utilice.
La efectividad disminuye hasta el 36% si se administra a
los 60 min de la ingesta del tóxico. La dosis es de 1-2 g/kg
diluidos en 8 ml de diluyente (sorbitol o zumo) por cada
gramo. Se debe asociar protección de la vía aérea para
evitar aspiraciones en pacientes con alteración del nivel
de conciencia o si aparecen convulsiones. Está contraindicado en las intoxicaciones por agentes corrosivos. No es
útil en intoxicaciones por alcoholes, hidrocarburados, organofosforados, carbamatos, ácidos, potasio, diclorodifeniltricloroetano (DDT), álcalis, hierro y litio.
– Lavado gástrico: de elección en las intoxicaciones graves,
potencialmente mortales y si se realiza en un plazo máximo de 60 min tras la ingestión. En caso de antidepresivos
tricíclicos, opiodes y salicilatos puede efectuarse hasta 12
h después. Se realiza con una sonda naso u orogástrica aspirando el contenido y lavando con suero fisiológico, máximo 3 l. Siempre se debe observar la existencia de restos
del tóxico. Está contraindicado si hay deterioro del nivel
de conciencia o pacientes agresivos si antes no se intuba,
ingestión de cáusticos y de hidrocarburos, en las intoxicaciones etílicas agudas, si existen alteraciones anatómicas
o ante riesgo de hemorragias o perforaciones gástricas.
– Lavado intestinal: intoxicaciones graves por sustancias no
absorbibles por carbón activado y en caso de eliminación
de paquetes de droga, cuerpos extraños o fármacos con
cubierta entérica.
Eliminación del tóxico
Consiste en favorecer la eliminación del tóxico bien por vía renal o por métodos extracorpóreos.
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Figura 1.
Tratamiento de las intoxicaciones más frecuentes en atención primaria
M. Canals Aracil
Manejo extrahospitalario de las intoxicaciones.
Sospecha intoxicación toxicólogica: 915620420
Paciente estable
Paciente inestable
Medidas de emergencia:
Control vía aérea
Ventilación con O2 (50%)/IOT si es necesario
Control de TA/FC/FR y T.ª
Canalizar vía venosa periférica con SF/SG 5%
Si PCR: soporte vital (protocolo específico)
Si convulsiones o coma:
Naloxona 1 amp. i.v./5 min
Tiamina (Benerva) 1 amp i.v./i.m.
Glucosa hipertónica (Glucosmon) 2 amp. i.v.
Evaluación clínica general:
Anamnesis: a pacientes/testigos. Preguntar por nombre del tóxico y cantidad administrada, tiempo transcurrido, vía de entrada y antecedentes
personales relacionados con patología psiquiátrica o intoxicaciones previas.
Exploración física:
Valoración del ABC
Valoración neurológica (escala de Glasgow)
Exploración general: inspección general del paciente, auscultación cardiorrespiratoria, abdominal y de extremidades)
Exploraciones complementarias:
Glucemia capilar
Monitorización cardíaca y pulsioximetría
ECG
Si es necesario, recoger muestra de contenido gástrico y orina para análisis posterior
Disminuir la absorción del tóxico
1. Vía inhalatoria: aislar de atmósfera tóxica y oxígeno en Ventimask al 50%
2. Vía ocular: lavado 15-30 min
3. Vía cutánea: retirar ropas y lavado de piel
4. Vía digestiva:
– Provocar el vómito: jarabe ipecacauna
– Aspiración lavado orogástrico mediante SNG gruesa aspirando contenido
gástrico antes del lavado
– Carbón activado: 50 g diluidos en 300 ml de agua. Repetir cada 3 horas
durante las primeras 24 h si es preciso.
Pinzar SNG (véase texto indicaciones/contraindicaciones)
Al terminar, asistencia cumplimentar el parte judicial
Administrar antídotos específicos (véase texto)
Traslado al hospital
Si el paciente está
inestable, en unidad
medicalizada
Si el paciente está estable,
en ambulancia
convencional con apoyo sanitario
Tomado de: García Morlesín JM, Canals Aracil M, Ruiz Jarillo JM. Intoxicaciones agudas. En: Manual de Urgencias y Emergencias, 1a ed. Cordero Torres JA,
Hormeño Bermejo R y GUAC-semFYC, editores. Barcelona: semFYC ediciones; 2008 (en prensa).
– Diuresis forzada: se pretende obtener una diuresis de 500
ml/h utilizando una sobrecarga de volumen. Está indicada
en intoxicaciones graves por barbitúricos, salicilatos, flúor, etc.
– Eliminación extracorpórea: se utiliza en caso de deterioro clínico tras administrar tratamiento intensivo, niveles
de tóxico en sangre potencialmente mortales, eliminación del tóxico dificultada por insuficiencia hepática o
renal.
– Hemodiálisis: útil en las intoxicaciones por teofilina, fenobarbital, fenitoína y carbamacepina.
– Diálisis peritoneal: al igual que la anterior resulta
útil en intoxicaciones por tóxicos hidrosolubles de
bajo peso molecular.
– Hemoperfusión: consiste en poner en contacto la
sangre con una sustancia adsorbente (carbón activado, resinas, etc.).
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Administración de antídotos
Son sustancias que contrarrestan los efectos de los tóxicos,
por neutralización o bien antagonizando sus efectos fisiológicos (tabla II).
Para poder administrarlos es imprescindible tener seguridad del tóxico responsable.
Criterios de derivación
Se debe derivar al paciente al hospital si:
– Hay afectación de las funciones vitales (nivel de conciencia, presión arterial, pulso, etc.), tras la estabilización del paciente y siempre en ambulancia medicalizada.
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Tabla II.
Tratamiento de las intoxicaciones más frecuentes en atención primaria
M. Canals Aracil
Antídotos
Tóxico
Antídoto
Posología (adulto)
Anticolinérgicos
Sulfato de fisostigmina
0.5-2 mg i.v. durante 2 minutos cada 30-60 minutos cuando sea necesario
Anticolinesterásicos
Sulfato de atropina
1-5 mg i.v. (i.m. o s.c.) cada 15 minutos cuando sea necesario
Benzodiacepinas
Cianuro
Digoxina
Cloruro de pradiloxima
1 g i.v. (oral) durante 15-30 minutos cada 8-12 horas x 3 dosis cuando sea necesario
Flumacenilo
0.2 mg i.v., repetir a dosis de 0,3 mg a los 30 seg y posteriormente 0,5 mg cada 30 se. has máximo
de 3 mg
Nitrito amilo
Perlas inhaladas durante 15-30 seg cada minuto
Seguido de nitrito sódico
300 mg (10 ml de solución al 3%) i.v. durante 3 minutos, repitiendo la dosis a las 2 horas si se precisa
Seguido de tiosulfato sódico
12.5 g (50 ml de solución al 25%) i.v. durante 10 minutos, repitiendo a mitad de dosis a las 2 horas si
se precisa
Antidigoxina
Fragmentos Fab
Etilenglicol
Etanol
1 g/kg diluidos en 500 ml de suero glucosado al 50% en 30 min
Fomepizol
15 mg/kg i.v. seguido de bolos de 10 mg/kg cada 12 horas hasta que los niveles de etilenglicol sean
menores a 20 mg/dl
Hierro
Mesilato de deferoxamina
1 g i.m. (vía i.v. a velocidad de < de 15 mg/7kg/7h en caso de hipotensión) cada 8 horas
Isoniacida (INH)
Piridoxina
Cantidad equivalente a la ingestión estimada de INH hasta 5 g durante 30-60 min; resto en
perfusión i.v. durante 1-2 horas
Metahemoglobinemia
Azul de metileno
1-2 mg/kg (0,1-0,2 ml 7kg en solución al 1%) i.v. durante 5 min. , repetido a la hora si se precisa
Metanol
Etanol
Véase etilenglicol
Monóxido carbono
Oxígeno
100%, hiperbárico
Opioides
Naloxona
0,4-2 mg i.v. (i.m., intratraqueal, s.c.) cuando sea necesario
Paracetamol
N-Acetilcisteína
140 mg/kg v.o. seguido de 700g/kg cada 4 horas x 17 dosis
v.o.: vía oral; i.v.: intravenosa; i.m.: intramuscular; s.c.: subcutánea.
– Necesidad de observación prolongada, bien por la dosis
ingerida, bien por ser sustancias de vida media larga.
– Antídotos no disponibles en el centro de salud.
– Ingestión voluntaria para valoración por psiquiatría, aun
cuando la dosis haya sido mínima.
Si el caso se maneja en el centro de salud, se recomienda
que el paciente esté en observación al menos 4 h antes de dar
el alta, incluso en casos aparentemente banales. J
A tener en cuenta
• Olvidar las medidas de soporte vital antes de
proceder a otras consideraciones.
• Realizar lavado gástrico sobrepasado el tiempo
recomendado tras la ingestión del tóxico.
• No derivar intoxicaciones leves pero voluntarias (se
precisa siempre una valoración psiquiátrica).
• No mantener al paciente en observación al menos
4 h antes de dar el alta, incluso en casos
aparentemente banales.
• Es fundamental una anamnesis detallada en todo
paciente que ha presentado una intoxicación.
• El análisis toxicológico de las muestras no debe
retrasar el inicio de las medidas terapéuticas.
• La base del tratamiento es la aplicación de las
medidas de prevención de la parada
cardiorrespiratoria (ABCDE).
• La administración de carbón activado suele ser el
único método de prevención de la absorción del
tóxico necesaria, reservando el lavado gástrico para
situaciones graves y potencialmente mortales.
Errores más habituales
• No realizar una anamnesis detallada al paciente
y/o familiares.
Bibliografía recomendada
Canals Aracil M, Collada de la Fuente E. Intoxicaciones agudas. Tratamiento y antídotos. AMF 2007;3:271-19.
Canals Aracil M, Valiente Millán ML, Márquez Mezquita P. Manejo
de las Intoxicaciones más frecuentes en Atención Primaria. El Médico. Enero 2004. p. 25-52.
García Morlesín JM, Canals Aracil M, Ruiz Jarillo JM. Intoxicaciones
agudas. En: Cordero Torres JA, Hormeño Bermejo R y GUACsemFYC, editores. Manual de Urgencias y Emergencias. 1.a ed. Barcelona: semFYC Ediciones; 2008 (en prensa).
Mokhlesi B, Leikin JB, Murray P, Corbridge TC. Adult toxicology in
critical care: Part I: general approach to the intoxicated patient.
Chest. 2003;123: 577-92.
Pérez Vela JJ. Resucitación en situaciones especiales. En: Perales
Rodríguez de Viguri N, López Mesa J, Ruano Marco M, editores.
Manual de Soporte Vital Avanzado. 4.a edición. Barcelona: Elsevier
Doyma; 2007. p. 239-59.
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