BASES FARMACOLOGICAS DEL TRATAMIENTO DE LAS

BASES FARMACOLOGICAS DEL TRATAMIENTO DE LAS
INTOXICACIONES
Prof. Carlos F. Sánchez Ferrer
1. Introducción: Una intoxicación es un cuadro patológico secundario a la entrada en el
organismo de un agente químico. En este sentido, está todavía vigente el principio
establecido por Paracelso de que "Todas las cosas son venenos y nada hay que sea
inocuo, tan sólo la dosis decide que algo no sea veneno".
Las intoxicaciones pueden ser agudas o crónicas (estas últimas con frecuencia de
caracter laboral). Las agudas pueden ser a su vez accidentales (habituales en la primera
infancia), voluntarias (autolesivas o suicidas; en el seno de toxicomanías y por
automedicación), homicidas, iatrogénicas, etc. Con gran diferencia, el agente causal más
frecuente de intoxicaciones agudas es un medicamento habitual en el hogar.
2. Cinética de un tóxico
2.1. Absorción: Los tóxicos pueden ingresar en el organismo por cualquier via. Las más
frecuentes, sin embargo, son la digestiva y la aérea.
2.2. Distribución: Depende de las características fisicoquímicas del tóxico
(liposolubilidad, pK, etc.).
2.3. Biotransformación: Fundamentalmente en hígado. No siempre conduce a la
detoxificación de las sustancias. Ocasionalmente produce metabolitos más tóxicos que el
compuesto original (metanol, tetracloruro de carbono).
2.4. Excreción: La mayoría por vía renal. Hay que evaluar la filtración, reabsorción,
secreción activa, caracter ácido o base de1 tóxico, etc.
3. Actitud inicial ante una intoxicación
3.1. Tratamiento de Urgencia: Mantenimiento de funciones vitales, como respiración y
función cardiovascular. Asimismo, la evaluación y tratamiento, generalmente
inespecífico, de las anomalías del SNC (coma, convulsiones, edema cerebral, etc.).
Posteriormente, la corrección de las alteraciones electrolíticas y del equilibrio ácido-base,
anomalías de la termorregulación, infecciones u otras complicaciones. Como norma
general, es aconsejable evitar en lo posible la administración de nuevos fármacos. Las
medidas de soporte general constituyen en la mayoría de los casos el aspecto más
importante en el tratamiento de una intoxicación.
3.2. Identificación del tóxico:
3.2.1. Anamnesis: Determinar el veneno, la cantidad y el tiempo transcurrido.
Establecer la posible patología previa.
3.2.2. Exploración: De carácter general y de búsqueda de signos específicos de la
intoxicación. Análisis de sangre y orina (pH, iones, etc.).
3.2.3. Determinaciones plasmáticas del tóxico
Cualitativa
Cuantitativa: Niveles plasmáticos.
4. Medidas generales en el tratamiento de las intoxicaciones
4.1. Interferencia con la absorción
4.1.1. Vómito: Estimulación orofaríngea: elimina 1/3 del contenido gástrico.
Ipecacuana 15-20 ml. via oral (riesgo de cardiotoxicidad). Apomorfina 0.01 mg/ Kg. i.v.
(Riesgo de vómitos incoercibles). Contraindicación absoluta en pacientes inconscientes,
debido al riesgo de aspiración del contenido gástrico, así como con sustancias corrosivas
o volátiles. Inoperante en intoxicaciones por agentes antieméticos.
4.1.2. Lavado gástrico. Muy útil, permite lavar reiteradamente la mucosa gástrica y
facilita una vía directa para la administración de carbón activado. Contraindicaclones :
cáusticos, por el riesgo de producir perforaciones esofágicas o gástricas. Cuando existe
riesgo de aspiración, en intoxicaciones por sustancias volátiles o en pacientes
inconscientes se precisa una intubacion endotraqueal previa.
4.1.3. Aceleración del tránsito intestinal: Sulfato sódico o magnésico.
4.1.4. Dilución, destrucción o secuestro del tóxico en el tracto_digestivo
- Leche y clara de huevo.
- Agua amoniacal: 0.2% inactiva el formol.
- Permanganato potásico. 1/10.000 inactiva estricnina, morfina, nicotina, etc.
- Agentes quelantes: BAL, EDTA, Desferroxamina.
- Carbón activado: Adsorbe casi cualquier otra sustancia, salvo cianuro, alcohol,
cáusticos y digital.
4.l.5. Interferencia con la circulación entero-hepática de las bilis
Mediante colestiramina o colestipol. Util en intoxicaciones con digitoxina y
antidepresivos.
4.1.6. Incremento de la eliminación del tóxico:
Diuresis forzada: Diúreticos osmóticos como el manitol. Solo útil en tóxicos que
sufran reabsorción tubular. Atención al equilibrio electrolítlico y ácido-base.
Manipulación del pH urinario: Según el pK del tóxico, se puede aumenta su
fracción ionizada, acidificando o alcalinizando la orina (fenobarbital, aspirina).
Diálisis peritoneal
Hemodiálisis
Hemoperfusión
Estos tres últimos métodos son efectivos en tóxicos cuyo volumen de
distribución sea pequeño. Por el contrario, so poco útiles en intoxicaciones con
paracetamol, digitálicos, opiáceos y antidepresivos.
5. Medidas particulares en el tratamiento de las intoxicaciones o antídototerapia
Existen pocos antídotos eficaces en relación a la cantidad de tóxicos y en muchos
casos el tratamiento debe limitarse al mantenimiento de las constantes vitales. Sin
embargo, se han establecido abordajes más específicos para las intoxicaciones más
frecuentes, algunas de las cuales se sintetizan a continuación:
5.1. Intoxicaciones por fármacos
5.1.1. Salicilatos: cefaleas, acúfenos, vértigos, náuseas y vómitos. Alteraciones del
equilibrio ácido-base: alcalosis respiratoria en un comienzo y acidosis respiratoria en la
evolución posterior.
Tratamiento: incluye medidas generales:, como vómito, lavado gástrico con bicarbonato
y carbón activado. Alcalinizar sangre y orina con C03HNa ya que se corrige la acidosis y
se facilita la excreción renal del fármaco.
5.1.2. Paracetamol: normalmente se metaboliza en un 80% mediante conjugación con
glucurónico o sulfúrico y en un 5-15% por hidroxilación y deacetilaci6n. En este último
caso se produce un metabolito alquilante, N-acetil-p-benzoquinona, que habitualmente
se detoxifica con glutation. Con grandes dosis se incrementa la fracción de fármaco
metabolizada por esta última vía, lo que origina la depleción de glutation hepático. En
consecuencia, el metabolito alquilante se une a las macromoléculas de los hepatocitos e
induce su necrosis .
Tratamiento: N-acetilcisteína, metionina o cisteamina (dadores de grupos sulfidrilo)
antes de pasadas 12 h. tras la ingesta del tóxico.
5.1.3. Antidepresivos tricíclicos: síntomas anticolinérgicos. Arritmias cardiacas. Delirio,
rigidez, alteraciones de la termorregulación.
Tratamiento: totalmente inespecífico, basado en el control de las posibles arritmias.
Interrupción del ciclo entero-hepático del fármaco.
5.1.4. Sedantes: depresión SNC, Arreflexia, depresión respiratoria, hipotensión.
Tratamiento: mantener función respiratoria. alcalinización de la orina en al caso del
fenobarbital.
5.1.5. Opiáceos: miosis, depresión respiratoria y coma.
Tratamiento: naloxona y/o naltrexona en dosis suficientes, pero no superiores, a las
necesarias para mejorar función rcspiratoria.
5.1.6. Anticolinérgicos: Atropina, escopolamina, hioscina. Midriasis, visión borrosa,
sequedad de boca, retención urinaria, rubefacción, desorientación, alucinaciones, delirio,
agresividad.
Tratamiento: medidas generales, fisostigmina.
5.1.7. Parasimpaticomiméticos: fisostigmina, organofosforados. Temblor, peristaltismo
acusado, micción y defecación involuntarias, miosis, vómitos, hipotensión,
broncoconstricción.
Tratamiento: atropina, pralidoxima.
5.1.8. Cocaína: estimulación del SNC, imsomnio, euforia, hiperrreflexia y convulsiones.
Taquicardia, hipertensión, arritmias e incluso infarto de miocardio.
Tratamiento: medidas generales, diacepam, beta-bloqueantes, calcio-antagonistas.
5.1.9. Metanol: sus efectos se derivan por su metabolismo a formaldehído y ácido
fórmico por acción de la alcoholdeshidrogenasa hepática. Produce ceguera y lesiones en
SNC.
Tratamiento: etanol.
CLASIFICACION DE LA ANTIDOTOS POR SU MECANISMO DE ACCION
1. Antídotos que complejan el tóxico y lo inactivan:
Arsénico, mercurio
Dimercaprol (BAL)
Plomo
Edetato Cálcio disódico (EDTA)
Hierro
Desferrioxamina
Cobre
Penicilamina
Formol
Amoniaco
Heparina
Protamina
Toxina Botulinica
Antitoxina botulínica
Cianuro
Metahemoglobina
Digitálicos
Anticuerpos específicos
2. Antídotos que aceleran la conversión metabólica y detoxificación de la sustancia:
Cianuro
Tiosulfato
3. Antídotos que bloquean la formación de metabolitos tóxicos:
Metanol
Etanol
Fluoroacetato
Acetato
4. Antídotos que aceleran específicamente la excreción del tóxico:
Bromuros
Cloruros
5. Antídotos que compiten con el tóxico por los mismos receptores:
Monóxido de carbono
Oxígeno
Curare
Neostigmina, edrofonio
Dicumarínicos
Yit. K.
6. Antídotos que bloquean receptores responsables del efecto tóxico:
Inhibidores colinesterasa
Atropina
Opiáceos
Naloxona, naltrexona
7. Antídotos que restauran la función alterada:
Metahemoglobinemia
Azul de metileno
Acido ascórbico
Digitálicos
Potasio, lidocaina
Inhibidores colinesterasa
Pralidoxima