Diapositiva 1 - Sindicato SAE

ACTUACION URGENTE
ANTE LAS INTOXICACIONES
PEDIATRICAS
GENERALIDADES
CARMEN VIDAL
20 Mayo 2010
POR QUE ? HABLAR DE INTOXICACIONES
- 0,3 % de las consultas de los
servicios de urgencias
pediátricos
- en los últimos años ha habido
una disminución del número
de muertes debidas a
intoxicaciones
- sigue siendo causa de
morbimortalidad tanto
en niños como en
adolescentes .
EPIDEMIOLOGIA
ACCIDENTALES
INGESTAS
NIÑOS PEQUEÑOS
ERRORES
DOSIFICACION
NO ACCIDENTALES
VOLUNTARIAS
MALTRATO
EPIDEMIOLOGIA
ACCIDENTALES
70-80% de las intoxicaciones
-menores de 5 años ( max incidencia 2-3 años)
-suele estar implicado un solo producto del entorno
domestico
- los niños suelen estar asintomáticos
-en general son benignas y no necesitan mucha
intervención
- la mayoría de las veces son sustancias inocuas y
conocidas que hay que conocerlas ( tabla)
ERROR DOSIFICACION
EPIDEMIOLOGIA
NO ACCIDENTALES
- menos frecuentes , pero en gral más graves
- más frecuentes en adolescentes , sobre todo sexo
femenino
- sueles estar causadas por más de un producto :
psicotropos, alcohol, drogas de abuso , policonsumo
- suelen estar ocasionadas fuera del hogar
- mayor demora en consultar
- sintomatología
INTENTO AUTOLITICO
- tto más complejo
MALTRATO
SITUACIÓN ACTUAL
 ESTUDIO MULTICÉNTRICO PROSPECTIVO
REALIZADO POR EL GRUPO DE TRABAJO DE
INTOXICACIONES DE LA SEUP
octubre 2007 - abril 2008
22 SUPH
 Comparación con estudio previo enero 2001-dic 2002
(SEUP). Variabilidad y aspectos mejorables en el manejo.
EDAD/GRUPO TOXICOS
¿Cambian las características de las
intoxicaciones?
Grupos de sustancias tóxicas implicadas en las
intoxicaciones pediátricas agudas
54,7
52,3
2001-2002
28,9
2007-2008
26
11,3
do
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0,7 1
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2,5 3,4
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5,9
Tóxico más frecuente:
Paracetamol
SITUACIONES
1. situaciones de compromiso vital: mas
frecuente en las intox de uso recreacional
2. paciente sintomático pero estable:
· los acompañantes nos pueden informar del contacto con ell
tóxico
· no tenemos conocimiento del toxico pero por la semiologia
podemos sospecharlo sobre todo si la aparición es brusca
3. pacientes asintomáticos que han ingerido una
sustancia tóxica con efectos más tardíos “bombas en el tiempo” :
4. contacto con sustancia no tóxica a las
dosis referidas ( tabla )
SUSTANCIAS NO TOXICAS
SUSTANCIAS NO TOXICAS II
BOMBAS DE TIEMPO
- paracetamol
- Hierro
- Litio
- IMAO
- hipoglucemiantes orales
- setas hepatotóxicas
- sustancias de liberación lenta: teofilina,
bloqueadores de los canales de calcio ...
¿QUÉ HACER ?
ABORDAJE INICIAL CON POSIBLE
INTOXICACION
HA HABIDO CONTACTO CON EL TÓXICO ?
siempre hay que suponer que si , sobre todo si hay dudas ante el
contacto de una sustancia potencialmente tóxica
ES UNA SITUACION DE RIESGO PARA EL NIÑO ?
la ausencia de clínica no excluye una mala evolución posterior ,
sobre todo en las ingestas que no provocan síntomas inicialmente
( "bombas en el tiempo ")
TRIÁNGULO DE EVALUACIÓN
PEDIÁTRICA
APARIENCIA
RESPIRACIÓN
CIRCULACIÓN
ACTUACION EN URGENCIAS
1- Aproximación inicial con valoración del
ABCDE pediátrico
A: vía aérea
Estabilización
B: ventilación
C: circulación
D: neurológico
E : lesiones asociadas
aplicación de medidas de soporte vital en caso de
precisarlas
ACTUACION EN URGENCIAS
2. Identificar aquellos pacientes estables
que pueden presentar algún problema
derivado del contacto con una
sustancia potencialmente tóxica.
ACTUACION EN URGENCIAS
QUÉ?
CUÁNDO?
CUÁNTO?
VÍA
nombre del producto tóxico o
reclamar el envase del mismo
Tiempo transcurrido desde el
contacto con el tóxico
cantidad estimada: volumen de
suspensión que quedaba en el
recipiente o nº de pastillas en la
caja, cantidad del producto
derramado o impregnado en
ropas.
vía de intoxicación: digestiva,
inhalatoria, contacto con piel y/o
mucosas.
CLINICA
SDE ANTICOLINERGICO
ATROPINA, ANTIDEPRESIVOS TRICICLICOS,
ANTIHISTAMINICOS
Hipertermia
Piel seca caliente, roja
Midriasis, visión borrosa
Delirio psicosis, convulsión coma
>FC, HTA, arritmias
Retención urinaria
CLINICA
SDE SIMPATICOMIMETICO
AMINOFILINA, ANFETAMINA, CAFEINA, COCAINA,
EFEDRINA, FENCICLIDINA, METILFENIDATO…….
Hipertermia,
piel sudorosa
midriasis
hiperezxitabilidad,
temblores,
mioclonias,psicosis
> Fc , HTA
CLINICA
SDE ANTICOLINESTERASA
Pesticidas organofosforados,y carbamatos
DOSIS BAJAS :MUSCARINICOS
sialorrea, miosis,
Lagrimeo sibilancias,
Bradicardia, vómitos,
diarrea
DOSIS + ALTAS : e. NICOTINICOS
Paralisis m . Respiratoria
Fasciculaciones, debilidad muscular
>FC, HTA
hiperglucemia
DOSIS MUY ALTAS . S. COLINERGICO
Solo organofosforados
Cefalea confusión mental,ataxia,
convulsiones ,coma
Depresión respiratorio y cardioregulador
UNA VEZ ESTABILIZADO EL PACIENTE
CONSIDERAREMOS:
la realización de pruebas de laboratorio.
medidas destinadas a disminuir la
absorción del tóxico.
la administración de antídotos.
el favorecer la eliminación del tóxico
PRUEBAS DE LABORATORIO
No de rutina.
Indicadas según el tóxico ingerido o en niños
que presenten alteración del nivel de conciencia
de causa no clara.
La mayoría de las intoxicaciones se pueden y
deben manejar en su fase aguda sin necesidad
de pruebas específicas.
Una excepción son las sospechas de
intoxicación con fin recreacional en las que
conviene determinar el nivel de paracetamol,
etanol en sangre y drogas ilegales en orina
EVITAR O DISMINUIR LA
ABSORCIÓN DEL TÓXICO.
contacto oftálmico:
lavado conjuntival con Suero fisiológico
o agua durante 20 minutos.
Puede controlarse a través del pH de la
secreción ocular la completa
eliminación de los cáusticos.
Si el dolor es intenso la aplicación
previa de un colirio anestésico puede
facilitar la operación.
EVITAR O DISMINUIR LA
ABSORCIÓN DEL TÓXICO
CONTACTO CUTÁNEO
Es muy importante en insecticidas, hidrocarburos aromáticos
(tolueno, benceno, trementina) y otros derivados del petróleo
(keroseno, éter, bencina blanca, bencina común).
se debe sacar la ropa,
lavar rápidamente con agua tibia o SSF 20 la zona afectada.
También se debe lavar el personal de salud si ha tocado el
paciente, ya que con pequeñas cantidades pueden ser
suficientes para causar toxicidad (Ej: Herbicida ¨paraquat)
Agua contraindicada en: CaO, Li, Mg, P, K, Na, TiCl4 􀃆 en
cubrir con aceite mineral
EVITAR O DISMINUIR LA
ABSORCIÓN DEL TÓXICO.
EVITAR O DISMINUIR LA
ABSORCIÓN DEL TÓXICO.
DESCONTAMINACION GASTROINTESTINAL
ADMINISTRACIÓN CARBÓN ACTIVADO
lavado gástrico
lavado intestinal total
administración catárticos
DESCONTAMINACION GASTROINTESTINAL
DECISIÓN INDIVIDUALIZADA
Valorar el riesgo real: que se trate de una
ingesta potencialmente tóxica
Valorar la utilidad de la Descontaminación
(tiempo transcurrido, sustancia absorbible
por carbón…)
Valorar los riesgos de la descontaminación
(vía aérea no protegida, alt nivel
conciencia, riesgo de rápido deterioro)
CARBON ACTIVADO
mejor procedimiento para la
descontaminación del tubo digestivo
(Nivel de evidencia II).
Es capaz de absorber casi todos los fármacos y
otras sustancias químicas , disminuir su absorción
intestinal y el paso al torrente sanguíneo
Se administrará si la sustancia tóxica ha sido
ingerida en un tiempo inferior a 1-2 horas,
la mayoría de los tóxicos líquidos se absorben en
unos 30 m presentación sólida lo hacen en un tiempo
entre 1-2 horas.
Pasado este tiempo la descontaminación será poco
eficaz, salvo ingesta de sustancias que retrasen el
vaciamiento gástrico, como las sustancias
anticolinérgicas.
CARBON ACTIVADO
CONTRAINDICADO :
ingesta de ácidos o álcalis
Disminución de conciencia /vía aérea no protegida
Si su uso incrementa el riesgo de aspiración
(hidrocarburos)
obstrucción gastrointestinal
EFECTOS SECUNDARIOS :
vómitos, que si se producen antes de 30 minutos tras la
administración del carbón se podrá administrar nueva dosis de
carbón a 0,5 g/kg.
estreñimiento
excepcionalmente, microaspiraciones secundarias
al vómito.
sustancias no adsorbidas
por el carbón activado
LAVADO GASTRICO
No se debe emplear de forma rutinaria
No se han evidenciado diferencias entre pacientes
tratados sólo con carbón activado y aquellos tratados
con lavado gástrico más carbón activado. (Nivel de
evidencia I), no se recupera + 30%
Pacientes con ingesta de grandes cantidades de
sustancia tóxica letal que pueden deteriorar al
paciente en la 1ª hora y, fundamentalmente, en la
ingesta de tóxicos no absorbibles por el carbón
activado.
Intoxicación por fármacos con evacuación retardada
(AAS, sales de Fe, triciclicos , anticolinergicos eficacia
incluso pasadas las 4-6 h.
LAVADO GASTRICO: TECNICA
Paciente estable, constes controladas, vía aérea
protegida
Posición trendelenburg a 20ª y decúbito lateral
izquierdo
Introducir sonda orogástrica de gran calibre preferible
doble luz
Lactantes 20 F,niño 24-28 F, adolescente 30-40 F
Marcándola desde apéndice xifoides hasta nariz.
Confirmar la situación de la sonda auscultando la zona
gástrica al introducir aire.
Aspirar el contenido gástrico.( guardar 1º muestra en
frigorifico)
Introducir, si procede, una dosis de carbón activado y
esperar 5´.
LAVADO GASTRICO
CONTRAINDICACIONES:
Alteración del nivel de conciencia sino está
intubado
ingesta de hidrocarburos (relativa). En aquellas
ingestas de hidrocarburos con toxicidad
sistémica debe considerarse la realización del
lavado gástrico una vez protegida la vía aérea.
ingesta de cáusticos
riesgo de hemorragia o perforación : objetos
punzantes, cirugía esófago..
LAVADO GASTRICO
Complicaciones:
lesión mecánica vía aérea, esófago o estómago
Neumonía aspirativa, laringoespasmo
Alteraciones hidrolelectroliticas ( Na)
Arrastre del toxico más allá del píloro ( ocurre si
se instilan volúmenes >200-300cc en cada ciclo
Hemorragia subconjuntivales por el esfuerzo
Reacciones vagales
ANTIDOTOS
ANTIDOTOS
¿Hemos cambiado el manejo?
Técnica de descontaminación utilizada(%)
(sobre el total de pacientes con
descontaminacion gastrointestinal)
94,8
93,5
p<0.000001
p=0.62
29,1
22,8
28,2
2001-2002
2007-2008
p=0.89
1,7
jarabe de
ipecacuana
carbón activado
lavado gástrico
…PERO MUCHO POR RECORRER