ESTUDIOS DE FARMACOECONOMÍA: INSUFICIENCIA CARDIACA

ESTUDIOS DE FARMACOECONOMÍA: INSUFICIENCIA CARDIACA
La insuficiencia cardiaca (IC) es un síndrome definido por una sintomatología típica, como
disnea en reposo o con esfuerzo, así como signos típicos, tales como taquicardia,
taquiapnea, derrame pleural, edema periférico, etc. Y una anomalía estructural o funcional
del corazón. Se trata de una enfermedad con una gran prevalencia, afectando
aproximadamente al 2% de la población de edad superior a 40 años y al 6-10% de los
mayores de 60. Además, la IC provoca la mayor cantidad de hospitalizaciones en los
mayores de 65 años, siendo su mortalidad muy elevada: el riesgo de muerte a 4 años es del
50%, pero si el estado es grave, dicho riesgo llega a ser anual. Finalmente, es una patología
que consume una muy elevada cantidad de recursos sanitarios, lo que llega a suponer
hasta el 1,8-3,1% del presupuesto sanitario.
La gravedad de la IC se establece habitualmente mediante la clasificación funcional de la
New York Heart Association (NYHA), estableciendo 4 categorías en base a como se afecta la
actividad física del paciente, siendo las denominadas III y IV, las de mayor severidad. Para
reducir la sintomatología, así como las hospitalizaciones y la mortalidad asociada a la
enfermedad, los pacientes son tratados inicialmente si hay disfunción sistólica con
fracción de eyección del 40%, con IECAs, betabloqueantes (carvedilol, bisoprolol,
metoprolol y nebivolol), ARA II (losartan, valsartan y candesartan). Si estuvieran
contraindicados, se administra hidralacina y dinitrato de isosorbide. Los antagonistas de la
aldosterona (espironolactona y eplenorona) se administran junto con alguno de los
anteriores en fases avanzadas (III-IV) o menores tras un infarto. Los diuréticos del asa
(furosemida y torasemida) y los tiazídicos (hidroclorotiazida y clortalidona) son
beneficiosos para tratar la sintomatología en estadios II-IV. La digoxina se utiliza en
pacientes sintomáticos con fibrilación auricular o disfunción ventricular.
En muchos pacientes, a pesar de administrarse un tratamiento farmacológico adecuado, se
observa una mala calidad de vida y una tasa alta de mortalidad. En ellos, la
resincronización cardíaca es un tratamiento alternativo. Se trata de un dispositivo que
mejora la eficacia del bombeo sanguíneo, coordinando las partes del corazón que
funcionan asincrónicamente. En esencia, este tratamiento actúa sobre el retraso
aurículoventricular, inter e intraventricular e intermural, mejorando la función cardíaca
sin aumentar el consumo de oxígeno. No obstante, los elevados costes de los dispositivos
sanitarios mencionados hace necesario realizar evaluaciones económicas que analicen la
eficiencia de los mismos.
Eficiencia de la terapia de resincronización versus tratamiento farmacológico en
insuficiencia cardiaca
En este estudio, los autores 1 analizan, para el entorno sanitario español, la eficiencia
comparada de la terapia de resincronización cardíaca respecto del tratamiento
farmacológico, en el tratamiento de pacientes con insuficiencia cardíaca grados III y IV.
Para llevar a cabo dicho estudio, se adaptó un modelo de Markov al entorno de nuestro
país, analizando 3 alternativas: tratamiento farmacológico (TF) sólo, adición de terapia de
resincronización cardíaca (TRC) al TF y, finalmente, TRC con capacidad desfibriladora
(TRC-D) junto con el TF. El análisis se llevó hasta la muerte de la cohorte inicial de los
pacientes, desde la perspectiva del sistema español de salud.
Los datos de efectividad se tomaron de registros españoles de pacientes con IC,
determinando que la cohorte que entraría al modelo tendría una edad media de 69,3 años
y estaría compuesta en un 39,5% por mujeres. Esta cohorte inicial, para las alternativas
con dispositivo sanitario, comenzaba con la implantación del mismo. A partir de ello, el
paciente podría morir o no; en este último caso podría permanecer estable o, por lo
contrario, agravar su IC requiriendo hospitalización, presentar una infección por el
Callejo D, Guerra M, Hernández A, Blasco J. Evaluación económica de la terapia de resincronización. Rev Esp Cardiol.
2010; 63(11): 1235-4.
1
dispositivo o que el cable-electrodo sufriera un desplazamiento. Si el dispositivo
implantado era el de TRC, cuando se observara arritmia subsidiaria de hospitalización se
requería el cambio de dispositivo hacia uno de TRC-D o a un desfibrilador automático
implantable (DAI).
Los resultados mostraron que los dispositivos mejoraban tanto la supervivencia neta
(medida como años de vida ganados, AVG) como la ajustada a calidad (años de vida
ajustados a calidad, AVAC), al mismo tiempo que aumentaban los costes (Tabla 1).
Coste (€)
AVG
AVAC
RCEI (€/AVG)
RCEI (€/AVAC)
TF
11.722
3,86
2,11
TRC+TF vs TF
31.629
4,71
2,80
23.419
28.612
Tabla 1
TRC-D+TF vs TRC+TF
52.593
5,36
3,19
32.250
53.547
Los resultados obtenidos se mantuvieron en los análisis de sensibilidad realizados; sin
embargo, la variación del RR de muerte súbita o a causa de la IC produjeron
modificaciones notables del resultado de eficiencia.
A la vista de los resultados, los autores concluyen que la terapia de resincronización
cardíaca puede resultar una opción de tratamiento eficiente para los pacientes con
insuficiencia cardíaca en grado III y IV de NYHA, en comparación con el tratamiento
farmacológico. La terapia de resincronización cardíaca con desfibrilador obtiene una
mejor supervivencia neta y ajustada a calidad que sin desfibrilador, pero a un coste por el
que el estimador de la eficiencia, RECI, supera los valores habitualmente manejados como
umbrales en España, por lo que no se aconseja su uso generalizado, si bien es necesaria
una correcta selección de los pacientes.
Coste efectividad de la terapia de resincronización cardíaca en insuficiencia
cardíaca moderada a grave
Es conocido que los pacientes que presentan insuficiencia cardíaca (IC), incluso estando
clínicamente estables, pueden empeorar su reducida función contráctil hasta presentar
una fracción de eyección ventricular izquierda =35%, lo que aumenta notablemente el
riesgo de muerte súbita cardíaca. Por este motivo se observa que la mitad de las muertes
en pacientes con IC, se producen debido a ese hecho, de modo que estos pacientes son
candidatos potenciales para el tratamiento mediante un desfibrilador cardioconversor
implantable.
En estados avanzados de IC, bastantes pacientes que permanecen sintomáticos, a pesar de
un tratamiento farmacológico adecuado, pueden ser considerados para la terapia de
resincronización cardíaca. Ésta puede ser administrada mediante marcapasos
biventriculares (MPBV) o desfibriladores biventriculares (DFBV). Este tipo de terapia
mejorará la función contráctil cardíaca mediante la estimulación eléctrica de las cámaras
cardíacas, sincronizando entonces su contracción. El DFBV ofrece la característica
adicional de reducir las arritmias ventriculares graves, reduciendo el riesgo de muerte
súbita cardíaca.
El COMPANION trial mostró que en pacientes con IC avanzada y un intervalo QRS
prolongado, la terapia de resincronización reducía el riesgo de muerte; si se combinaba
con un DFBV, el riesgo se reducía más. No obstante, dado que el coste del DFBV es
notablemente superior al del MPBV, el Belgian Health Care Knowledge Centre (2), una
organización independiente semigubernamental, realizó un estudio de coste efectividad
para evaluar la eficiencia de ambos dispositivos en el tratamiento de la IC mediante
terapia de resincronización (TR).
Para ello, los autores 2 diseñaron un modelo de Markov que simulaba la evolución de los
pacientes tratados mediante tratamiento farmacológico (TF) o mediante TR, bien con
MPBV o con DFBV. Los resultados clínicos se expresaron como años de vida ganados
(AVG) y como años de vida ajustados a calidad (AVAC); los económicos, como coste del
manejo de los pacientes. Finalmente, el resultado de la eficiencia comparada se expresó
como ratio coste efectividad incremental. El estudio se efectuó desde la perspectiva del
sistema nacional de salud y para todo el tiempo de vida de los pacientes. Por ese motivo,
los costes y beneficios se descontaron con una tasa del 3% y 1,5% respectivamente, acorde
con las recomendaciones de ese país.
El modelo desarrolló una cohorte hipotética de mil pacientes con IC (clases III y IV del
NYHA) con una fracción de eyección baja (=35%). Así, los pacientes que ingresaban con
tratamiento farmacológico podían no tener ningún evento o presentar un riesgo de
mortalidad o de hospitalización, o bien de necesitar una progresión en su tratamiento
mediante un desfibrilador cardioconversor implantable. Por su parte, los pacientes
tratados con terapia de resincronización lo hacían con cualquiera de los dos dispositivos
citados anteriormente. Los que iniciaban con MPBV presentaban un riesgo de mortalidad
durante el proceso de implantación; posteriormente podían no presentar ningún evento o
bien tener un riesgo de mortalidad o de hospitalización; asimismo, podían tener necesidad
de progresar en su tratamiento mediante la implantación de un DFBV. Los que iniciaban
con un DFBV presentaban las mismas posibilidades de eventos, a excepción de la
progresión del tratamiento, al estar ya con dicho dispositivo.
Los costes asociados en el modelo se correspondieron con los de tipo sanitario directo
(dada la perspectiva adoptada del SNS), incluyendo los de las hospitalizaciones a
consecuencia de la IC, así como los de implantación inicial del dispositivo o su
remplazamiento y el tratamiento farmacológico previo y posterior a la implantación de
aquél y las consultas médicas precisas. Por otra parte, se tomó de diversos estudios
publicados el valor de las utilidades correspondientes a los estados de salud a los que
podían transitar los pacientes. Finalmente, para tomar en consideración la incertidumbre
de los parámetros, se efectuó un análisis probabilístico, asociando las distribuciones
correspondientes a cada tipo de ellos.
Los resultados mostraron una ganancia en la supervivencia de las cohortes que iniciaban
con los dispositivos respecto de la que iniciaba con tratamiento farmacológico.
Igualmente, las dos cohortes primeras presentaban un coste superior a la tratada
farmacológicamente (Tabla 2).
Dif costes
Dif AVG
Dif AVAC
RCEI (€/AVG)
RCEI /€/AVAC)
MPBV vs TF
DFBV vs TF
14.745
46.624
1,15
1,85
1,31
1,86
12.834
26.638
11.219
25.639
Tabla 2
DFBV vs MPBV
30.879
0,70
0,55
44.080
56.615
El análisis probabilístico sirve de base para estimar las probabilidades de que cada opción
sea coste efectiva respecto de las demás, para diferentes disposiciones a pagar (DaP)
existentes, dentro de un considerable rango de posibilidades. Así, si la DaP es menor de
11.000 €/AVAC, la opción del tratamiento farmacológico (TF) sería la más eficiente; si
dicha DaP aumenta hasta sólo 21.000 €/AVAC, la opción del marcapasos biventricular
(MPBV) presenta un 90% de probabilidad de ser la de mayor eficiencia; finalmente, si la
DaP supera los 56.000 €/AVAC, la opción del desfibrilador biventricular (DFBV)
presentaría una probabilidad mayor del 50% de ser la que presentase una mayor
eficiencia.
Neyt M, Stroobandt S, Obyn C, Camberlin C, Devriese S, De Laet C et al. Cost-effectiveness of cardiac resynchronization
therapy for patients with moderate-to-severe heart failure: a lifetime Markov model. BMJ Open. 2011; 2: e000276.
2
Con los resultados presentados, los autores concluyen que, en comparación con el
tratamiento farmacológico, la alternativa del marcapasos biventricular presenta un mejor
ratio coste efectividad incremental respecto del desfibrilador biventricular. Ello se debe
como consecuencia de un notable coste incremental entre el precio de ambos dispositivos
y un beneficio incremental, estimado como AVAC adicionales, que no llega a compensar
aquél para una disposición a pagar situada en los márgenes habitualmente utilizados
como umbrales de eficiencia.