UNIVERSIDAD VERACRUZANA FACULTAD DE NUTRICIÓN CAMPUS VERACRUZ “RELACIÓN DEL ÍNDICE DE MASA CORPORAL CON LAS CONDUCTAS ALIMENTARIAS DE RIESGO EN ALUMNOS DE NUEVO INGRESO GENERACION 2009, DE LA UNIVERSIDAD VERACRUZANA” TESIS QUE PARA ACREDITAR LA EXPERIENCIA RECEPCIONAL PRESENTA: Wendoline Pita López ASESOR: Biol. Ma. Teresa Paredes García Mtra. Gloria Luz Noriega Riande, NC H.VERACRUZ, VER. 2012. Resumen Objetivo: Estimar la frecuencia de las conductas alimentarias de riesgo (CARs) de acuerdo al índice de masa corporal (IMC) en la población estudiantil de la generación 2009 del área de ciencias de la salud, de la universidad Veracruzana, campus Veracruz. Material y métodos: Estudio de tipo exploratorio y en forma retrospectiva con una muestra representativa de 427 alumnos que ingresaron a las diferentes Facultades del área de ciencias de la salud, Campus Veracruz de la Universidad Veracruzana en Agosto de 2009. Se les aplico un cuestionario breve para medir las CARs elaborado por Claudia Unikel y colaboradores. Resultados: Se encontró que la prevalencia más significativa de CARs oscilan entre 1.7% y 23.08% para el hombre y 1.72% y 37.5% en mujeres con peso normal, y que la CAR con mayor prevalencia fue la preocupación por engordar para ambos sexos. Conclusiones: Actualmente los adolescentes practican CARs, esto puede deberse a que existe una distorsión de su imagen corporal, lo cual en un futuro los puede llevar a padecer un trastorno de la conducta alimentaria. Palabras clave: Adolescentes. Conductas alimentarias de riesgo. IMC. Trastornos de la Conducta Alimentaria. Cuestionario breve para medir conductas alimentarias de riesgo. 2 Contenido CAPITULO 1 Introducción Planteamiento del problema Objetivos General Específicos CAPITULO 2 Marco teórico Adolescentes Definición Cambios físicos Ajustes emocionales Ajustes intelectuales Ajustes sociales ¿Qué quiere el adolescente? ¿Qué necesita un adolescente? Composición corporal Indicadores Índices Percepción corporal Definición Imagen Corporal Percepción de la imagen corporal en adolescentes Factores que contribuyen a la formación de la percepción corporal Trastornos de la conducta alimentaria Definición o Factores predisponentes o Factores desencadenantes o precipitantes o Factores mantenedores o Anorexia nerviosa o Bulimia nerviosa Criterios diagnósticos de los trastornos de la conducta alimentaria o Anorexia nerviosa o Bulimia nerviosa o Trastorno de la conducta alimentaria no especificado Epidemiología de los trastornos de la conducta alimentaria Instrumentos para identificar los TCA ABOS ACTA BITE 5 7 7 7 10 10 18 18 18 18 19 19 22 23 26 26 28 29 34 34 36 38 39 39 42 44 44 51 56 57 67 67 68 68 3 BULIT EAT EAT 26 ChEAT EDE-Q EDI Encuesta SCOFF QEWP-R Validación de diversos instrumentos en México Instrumentos con mediciones relacionadas con los TCA CAPITULO 3 Diseño metodológico Tipos de estudio Población y muestra Instrumento Procedimiento Tiempo Recursos Proceso Plan de tabulación y análisis CAPITULO 4 Resultados Generales Bioanalísis Educación Física Medicina Nutrición Odontología Psicología Conclusiones Bibliografía Anexos 69 71 73 74 75 75 77 78 79 82 84 84 84 85 85 85 85 86 86 88 90 92 94 97 99 101 103 105 114 4 Introducción Las Conductas Alimentarias de Riesgo (CAR), son manifestaciones que no cumplen con los criterios de los Trastornos de la Conducta Alimentaria (TCA), pero que son conductas características de los mismos, tales como práctica de dietas, atracones, conductas purgativas y miedo a engordar. (Rodríguez A.B et al ) Según el Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (El DSM-IV) los TCA se dividen en: Anorexia Nerviosa, Bulimia Nerviosa y Trastorno de la conducta Alimentaria no especificado, este último apartado engloba a aquellos trastornos que no cumplen los criterios para alguno de los trastornos específicos. La anorexia y la bulimia, son trastornos de la conducta alimentaria que se desarrollan principalmente en el período de la adolescencia y entre el 90-95% de los casos son mujeres. Las estadísticas señalan que la prevalecía de la anorexia Nerviosa fluctúa entre 0.2% y 0.5% y la de la Bulimia Nerviosa entre 2% y 3 (Raich, 1995). Así mismo, se encuentra que la relación hombre – mujer de la anorexia nervosa es de 1 por cada 20 casos, esta relación es de 1 por cada 10 casos de bulimia nerviosa (Gutiérrez, et al 2001). En el caso específico de México, DSM-IV y La American Psychological Association (APA), en el 2000, señalan que la prevalencia de Anorexia nerviosa oscila entre 0.5% y 1% en mujeres; la bulimia nerviosa va del 1% al 3% en mujeres y de 0.3% en hombres. En México la ocurrencia de trastornos de la conducta alimentaria en población comunitaria es de 0.2% y de 0.38% de anorexia nerviosa, mientras que la bulimia nerviosa se presenta entre el 0.14% y el 0.95%. (Mateo, 2002; Vázquez, et al, 2004; Vázquez, 2005). Perez Bolde (2005) señala que el riesgo de padecer bulimia nerviosa en México aumentó en 1995 (34.76%) al año 2001 (37.94%). Claro está que no todas las personas que están en riesgo llegarán a padecerlo, pero estas cifras señalan el aumento a la vulnerabilidad que presenta la población mexicana, lo cual se 5 confirma con el incremento en el número de personas que acuden a los servicios especializados como los ofrecidos por el Instituto Nacional de Psiquiatría (Saucedo, 2003). Estos incrementos, en el riesgo de padecer algún trastorno de la conducta alimentaria, así como, la solicitud de servicios especializados de salud, están íntimamente ligados a las distorsiones de la imagen corporal, ya que los jóvenes andan en busca de su identidad y buscan a como de lugar encajar en la sociedad; lo cual da la pauta para establecer que los trastornos de la conducta alimentaria, que son un problema de salud actual. El presente estudio de tipo retrospectivo tiene como objetivo estimar la frecuencia de las conductas alimentarias de riesgo de acuerdo al Índice de Masa Corporal (IMC) de los estudiantes de la Generación 2009 del Área de Ciencias de la Salud Campus Veracruz de la Universidad Veracruzana. Para identificar las conductas alimentarias de la población en estudio, a los sujetos se les aplicó el cuestionario breve para medir conductas alimentarias de riesgo, elaborado por Claudia Unikel y colaboradores, el cual consta de diez preguntas agrupadas en cinco categorías: A) Preocupación por engordar, B) Pérdida del control para comer, C) Vómito autoinducido, D) Prácticas de tipo restrictivo y E) Medidas compensatorias. (Unikel S.C, Bojorquez C.L, Carreño G.S., 2004) Además de la aplicación de la encuesta antes mencionada, se tomaron medidas antropométricas como el peso, la estatura y la circunferencia de cintura; teniendo como finalidad la obtención del IMC. Por tanto, a través de la realización de este estudio se obtendrán una visión panorámica de la frecuencia de las conductas de riesgo entre los universitarios, para así poder desarrollar medidas para la prevención y tratamiento de las mismas. 6 Planteamiento del problema ¿Existen trastornos de la conducta alimentaria en la población estudiantil de la Generación 2009 del área de Ciencias de la Salud, de la Universidad Veracruzana, campus Veracruz? Objetivos General Estimar la frecuencia de las conductas alimentarias de riesgo de acuerdo al índice de masa corporal (IMC) en la población estudiantil de la Generación 2009 del área de ciencias de la salud, de la Universidad Veracruzana, campus Veracruz. Específicos 1. Clasificar el Índice de Masa Corporal de los sujetos de acuerdo a los puntos de corte establecidos por la OMS. 2. Categorizar los sujetos de acuerdo al sexo y clasificación del IMC. 3. Comparar entre las facultades de Área de Ciencias de la Salud, la prevalencia de las Conductas Alimentarias de Riesgo. 7 Marco teórico I. II. III. IV. Adolescentes Definición Cambios físicos Ajustes emocionales Ajustes intelectuales Ajustes sociales ¿Qué quiere el adolescente? ¿Qué necesita un adolescente? Composición corporal Indicadores Índices Percepción corporal Definición Imagen Corporal Percepción de la imagen corporal en adolescentes Factores que contribuyen a la formación de la percepción corporal Trastornos de la conducta alimentaria Definición o Factores predisponentes o Factores desencadenantes o precipitantes o Factores mantenedores o Anorexia nerviosa o Bulimia nerviosa Criterios diagnósticos de los trastornos de la conducta alimentaria 8 o Anorexia nerviosa o Bulimia nerviosa o Trastorno de la conducta alimentaria no especificado V. Epidemiología de los trastornos de la conducta alimentaria VI. Instrumentos para identificar los TCA ABOS ACTA BITE BULIT EAT EAT 26 ChEAT EDE-Q EDI Encuesta SCOFF QEWP-R Validación de diversos instrumentos en México Instrumentos con mediciones relacionadas con los TCA 9 Adolescentes Para poder hablar de alteraciones en la conducta de un adolescente, primero se debe tomar en cuenta que muchas de las cosas que hacen los jóvenes, aunque puedan parecer extrañas, son habituales y se deben al momento de desarrollo en el que se encuentran. Se necesita, entonces, conocer cuáles conductas son normales, cuáles no lo son y por qué. Además, si se quiere entender por qué alguien desarrolla síntomas como los de los trastornos alimentarios, se debe empezar por conocer los conflictos que pueden dar pie a tales sintomatologías. (Silva Cecilia, 2007) Es importante comprender que la adolescencia, es un período en el cual se producen un gran número de cambios. Físicamente se observa una pronunciada aceleración de crecimiento y maduración, lo cual produce la modificación rápida del cuerpo. Se desarrolla intelectualmente y alcanza las habilidades intelectuales más complejas, con lo cual empiezan a ver la vida de forma diferente. Desde el punto de vista social, modifican la forma de relacionarse con sus coetáneos y con los adultos, así también se empieza la búsqueda de su identidad. Todos estos cambios (físicos, psicológicos y sociales) producen en los jóvenes una intensa sensación de descontrol y de extrañeza; se sienten “raros”, “diferentes” y muchas veces tampoco entienden lo que les sucede ni son capaces de controlarse, lo cual produce angustia y miedo ante lo desconocido. Uno de los cambios más característicos de esta etapa es el del cuerpo. Para el adolescente es uno de los más difíciles de asimilar. Los rápidos cambios físicos que experimenta le preocupan y hacen que se sienta incómodo. Su cuerpo cambia, su voz cambia, aparecen los caracteres sexuales secundarios (busto, vello púbico, bigote, etc.) y, por ello, la imagen que tiene de sí mismo también se modifica. Estos cambios no tienen lugar en todos los adolescentes a la vez, puesto que hay grandes diferencias individuales, lo que puede hacer sentir en desventaja a los menos desarrollados en relación con sus compañeros, en tanto que los más desarrollados muchas veces se sienten avergonzados. ( Bowlby J. 1985 ) 10 El peso también se convierte en objeto de preocupación. Todos los adolescentes deben ganar unos cuantos kilogramos, primero porque su cuerpo crece y gana masa muscular; segundo, porque empieza a acumularse grasa (sobre todo en las mujeres) en zonas específicas, como las caderas o las piernas y, tercero, porque el cambio hormonal gracias al cual se desarrollan los caracteres sexuales produce variaciones metabólicas que le pueden llevar a retener líquidos. El adolescente no tiene claras estas explicaciones y únicamente se da cuenta del aumento de sus dimensiones, a las que inicialmente ni siquiera está habituado. Es por ello que se muestran torpes y tropiezan con facilidad; literalmente, su cuerpo les queda grande. Todo esto les hace sentir incómodos, sobre todo porque prestan gran atención a la opinión de los otros, les importa mucho lo que piensen de él y cómo lo vean, y además tienden a sentirse en el centro de las miradas, por lo que buscan apegarse a los cánones de belleza establecidos por el grupo, que generalmente están asociados con lo delgado y de que el sobrepeso no es atractivo. ( Kaufman K, Brown R., 1993) Como consecuencia de estos cambios físicos, se observan también cambios importantes en el concepto de sí mismos o autoconcepto y en la autoestima, y si éstos, por alguna razón, no lograron establecerse correctamente durante la infancia, será aún más complicado para los adolescentes contender con las exigencias del entorno y con los cambios que ellos mismos sufren. (Bowlby, J., 1985) El hombre, a diferencia de otras especies, experimenta un crecimiento lento y largo durante toda la vida. Desde el momento de la concepción hasta la muerte, pero los cambios más significativos se llevan a cabo durante la adolescencia, ya que son más notorios y marcan la transición entre la niñez y la vida adulta. La adolescencia comienza alrededor de los 12 ó 13 años; es precedida por la pubertad, que aparece entre los 11 y 12 años, y se extiende hasta los 18 ó 20 años. No podemos hablar de edades específicas, sólo de aproximados pues el proceso tiene ligeras variaciones de un individuo a otro. 11 Los cambios físicos y fisiológicos transforman el cuerpo infantil dotándolo de capacidad para reproducirse; estos constituyen el punto de partida desde donde evoluciona la conducta social y la actitud hacia sí mismo y hacia otras personas. El ritmo y la dirección de madurez de un individuo, es decir, la velocidad con la que se desarrolla físicamente y la forma en que lo hace, puede tener efectos significativos sobre su aceptación y estatus social, sobre la eficiencia de su participación en varias actividades y sobre su ajuste emocional. Si durante el desarrollo un joven alcanza las dimensiones esperadas por el ideal social, se sentirá conforme consigo mismo. por el contrario, si se desarrolla lentamente o simplemente no alcanza el ideal, muy probablemente se sentirá diferente al resto, por lo cual evitara participar en actividades sociales para no mostrar su cuerpo, y sentirse rechazado, lo cual afectara su estado de ánimo. La transformación del cuerpo del niño en un cuerpo de adulto nunca ha sido sencilla, pero cabe la posibilidad de que se haya vuelto más compleja con el transcurso de los siglos, en tanto que el crecimiento de los adolescentes parece estar ocurriendo cada vez más temprano y las presiones son mayores; los niños de ahora tienden a crecer y a tener características de adultos más rápidamente de lo que ocurría en niños de hace 100 años o inclusive de hace 50. Hasta hace poco tiempo, por ejemplo, las niñas solían tener su primera menstruación alrededor de los 13 años y hoy, la menarca aparece entre los 9 y los 11 años en la mayor parte de los casos. Esto ha propiciado un desfase importante entre la entrada a la madurez, físicamente hablando, y la posibilidad de participar en las actividades de los adultos. Por ejemplo, un joven puede alcanzar la madurez corporal a los 14 años, pero es hasta los 18 años que la sociedad lo considera adulto. ( Silva Cecilia, 2007) Durante la adolescencia, se da un incremento pronunciado en el peso y la estatura. Este cambio ocurre antes en las niñas (alrededor de los 10 años) que en los niños (12 ó 13 años). Las niñas tienden a ser más livianas que los niños hasta que se inicia la adolescencia, cuando ganan peso y su apariencia se redondea gracias a la formación de capas de grasa debajo de la piel, que producen el 12 ensanchamiento de las caderas y la aparición del busto. Los niños alcanzarán mayor peso pues ganarán masa muscular, manteniéndose así durante toda la madurez. Aunque se pueden establecer variaciones debidas a la composición física, a la ejercitación del cuerpo, la alimentación, etc., suele existir una relación entre el peso y la estatura; al principio, las niñas mostrarán un aumento mayor en la estatura que los niños, pero hacia el final de la adolescencia, los varones las rebasarán considerablemente. También existe una estrecha relación entre la maduración sexual y la estatura, por lo que es común esperar un aumento en la talla cuando el sujeto ha experimentado una madurez temprana de las características sexuales; mientras que a una madurez tardía de estas características, correspondería a un crecimiento lento en la estatura. Se puede decir que son cinco los principales cambios que suceden durante la adolescencia en cuanto al aspecto físico: 1. Rápido aumento de la estatura y ganancia de peso. 2. Desarrollo de las glándulas sexuales o gónadas: en los varones, los testículos se vuelven capaces de liberar esperma; en las mujeres, los ovarios comienzan la liberación de óvulos. 3. Cambios en los órganos genitales y diversas áreas del cuerpo: crecimiento del vello púbico, del vello facial, cambio de voz, aparición de busto, etc. 4. Cambios en la composición del cuerpo, específicamente en la cantidad y distribución de la grasa y los músculos. 5. Cambios en los sistemas circulatorio y respiratorio, lo que increméntela fuerza y el vigor. La adaptación a estos cambios puede ser difícil no sólo porque el adolescente tiene que acostumbrarse a las nuevas funciones, sensaciones y dimensiones de su cuerpo, si no porque estos cambios físicos exigen una adaptación, también compleja, a nivel psicológico, pues el sujeto se enfrenta a un “nuevo” cuerpo y, por 13 tanto, a un “nuevo” yo, y ese “nuevo” yo tiene que aprender a relacionarse de otra manera con el mundo, con las personas que lo rodean e, incluso, consigo mismo. Lo anterior convierte a la adolescencia en un periodo considerado conflictivo y difícil, la labor que el joven debe llevar a cabo es realmente complicada. Una de las principales situaciones a las que se tienen que enfrentar es transformar los patrones adquiridos durante la infancia en las conductas adultas aceptadas por la sociedad. El momento de transición de la infancia a la adultez constituye el periodo preparatorio o de iniciación para la edad adulta; durante este periodo se hace una recapitulación de toda la experiencia acumulada durante la infancia con el fin de organizarla de manera que permita al niño ingresar al mundo de los adultos. ( Álvarez, G. et al. 2000) Encontrar su identidad es otra de las tareas importantes de la adolescencia, y para lograrlo es necesario estar en relación con los otros, ya que en la medida en que los jóvenes interactúan con otros jóvenes, se establecen las diferencias y similitudes, lo cual permite que el adolescente encontrar sus particularidades. Ya que si no estuviera rodeado por otros, no podría encontrarse así mismo. Es de aquí donde surge la necesidad del adolescente de pertenecer a un grupo, sentirse parte de…, identificado con..., pues es esa integración la cual le permite encontrarse. La identidad tiene un componente sexual importante, pues se vuelve indispensable comportarse en la forma “apropiada para el propio sexo”. Las mujeres se sienten presionadas por las exigencias sociales dirigidas a ellas y a su figura (“tienes que ser bonita, estar delgada” etc.), y los varones temen ser catalogados como poco masculinos si no desarrollan suficiente musculatura o alcanzan una estatura determinada. De esta forma, en un intento por no sentirse fuera de lugar o diferentes del resto, tanto hombres como mujeres recurren a la imitación de modelos y los problemas algunas veces surgen cuando el modelo elegido no es el adecuado o cuando se asumen conductas extremas (como dejar de comer o realizar ejercicio en exceso) para alcanzar ese modelo. ( Bowlby, J., 1985) 14 De esta manera, aunque el adolescente se ve regido por una gran cantidad de normas y patrones de comportamiento, en realidad se encuentra sólo en la definición de su autoconcepto, es decir, el conjunto de conceptos, representaciones, juicios descriptivos y valorativos que conforma el sujeto acerca de sí mismo. O sea, que la sociedad nos dice cómo debemos ser, pero no suele decirnos cómo conseguirlo. (Hunot, C., et al., 2008) Durante la adolescencia, también se define la personalidad y coienza la integración de los aspectos de sí mismo de una manera más organizada, estable y coherente. La adolescencia también es el momento en que el individuo consolida su capacidad general frente al mundo, a la realidad y al entorno social, logrando adaptarse y ajustarse a patrones de interacción duraderos. Es durante esta etapa que el niño experimenta las diferentes formas que existen para interactuar con el mundo; por primera vez está en posibilidades de establecer amistades perdurables y tendrá que enfrentarse a normas sociales que cuando era niño no se le obligaban a cumplir pero que ahora, si quiere ingresar al mundo de los adultos, tendrá que seguir las consecuencias cuando rompa alguna de esas normas. (Brusset, B. 1990) También en esta etapa se consuma el proceso de interiorización de pautas culturales y valores. Le guste o no, el joven tiene que adaptarse a su entorno social, respetar las reglas establecidas y tratar de ajustarse a los principios morales. No pasa nada grave si un niño dice una mentira, pero en boca de un adolescente o de un adulto, una mentira puede tener importantes consecuencias y poco a poco, el joven debe comprender esos cambios y adaptase a ellos. Cuando esto sucede, el joven tiene que desarrollar su propia autonomía frente al entorno, es decir, conforme se convierte en adulto tendrá la posibilidad de elegir lo mejor para él y podrá adaptar las convenciones sociales a sus propias creencias. Lo importante, en este sentido, es que aprenda a ser responsable, que siempre 15 tome en cuenta que sus actos tienen consecuencias y que se detenga a pensar si está dispuesto a afrontarlas antes de decidirse a actuar. En términos generales, las relaciones sociales son una de las dimensiones más importantes en el desarrollo. Durante la infancia, las relaciones interpersonales se establecen con los compañeros de la escuela, con los maestros y con los padres, pero cuando se llega a la adolescencia, se amplían los espacios posibles para relacionarse y los jóvenes se separan de la familia, lo cual les entusiasma pero al mismo tiempo les asusta, pues salen de un ambiente seguro y conocido para sumergirse en un mundo donde hay mayores diferencias entre las personas y donde se encontrará con gente que puede tener valores, creencias y costumbres distintas a las propias. (Silva Cecilia., 2007) Por otra parte, la adolescencia implica el momento en que se inicia la separación y el alejamiento de la familia, lo cual es importante para el joven durante el proceso de adquisición de la autonomía personal y conforma el rasgo más destacado de su nueva situación social. De todas formas, no debemos olvidar que aunque el chico haga todo lo posible por sentirse independiente y por disfrutar su libertad, la realidad es que a todo lo lago de esta etapa tiene una enorme necesidad de afecto, cariño y atención de sus padres. (Bowlby, J. 1985) De hecho, la demanda de escucha y cuidados se presenta en un grado similar, si no es que superior, al que presentaba durante la infancia, y si se muestra huraño y esquivo ante algunas manifestaciones de cariño de sus padres, se debe a la confusión entre necesitarlos y querer ser independiente; entre mostrarse débil y vulnerable, y suponer que se espera que sea fuerte y decidido. Durante la adolescencia, se modifica también el concepto de amistad, pues se establece una mayor intimidad con los compañeros que deja de estar basada en el juego para fundamentarse en la compañía, en compartir y en el cariño. A la necesidad de intimar con los amigos se suma el intercambio de secretos y la aparición de nuevos sentimientos: la lealtad y el compromiso, así como la creencia de que a los amigos se les puede confiar todo. (Assema, P. et al., 2001) 16 El sentido de intimidad se intensifica, especialmente entre las mujeres, quienes pasan mucho tiempo discutiendo sus pensamientos y sentimientos, tratando de entenderse mutuamente. Los varones, desarrollan la intimidad interpersonal más despacio y más tarde que las mujeres, ponen menos énfasis en los componentes afectivos de la amistad y mayor acento en los aspectos de acción. Asimismo, la intimidad con alguien de otro sexo aparece con más precocidad en mujeres que en hombres, y a medida que se intensifican las relaciones heterosexuales, decaen las relaciones entre jóvenes del mismo género, disminuyendo así la frecuencia de actividades tales como estar y hacer cosas con los amigos o tener intimidad y confianza con ellos. Dado que el adolescente está sometido a un proceso de cambios tan significativos y precipitados, y en tanto que estos cambios se convierten en fuentes de estrés, es importante que desarrollen los medios cognitivos (de pensamiento), conductuales y emocionales adecuados para contender con las presiones. En este sentido, los padres también juegan un papel de suma importancia. Según se sabe, los adolescentes cuyos padres ejercen un parentaje autoritario, indulgente y negligente presentan niveles bajos de competencia y seguridad, son menos eficaces para afrontar los diversos problemas que se les presentan y tienen menos autoestima. (Assema, P. et al., 2001) Esto significa que los padres que se comportan de manera arbitraria, asfixiante e intolerante, que no son capaces de establecer límites claros y precisos, que son apáticos y no prestan a sus hijos toda la atención que deben, tienen hijos más conflictivos, inseguros e ineficaces para resolver problemas. Aquellos adolescentes que crecen bajo la guía de padres que ejercen la autoridad de manera firme pero afectiva, que establecen límites, que están dispuestos a escuchar y demuestran su amor a sus hijos, son adolescentes preparados para enfrentar y resolver problemas difíciles y se meten en complicaciones con menos frecuencia. 17 También debemos tomar en cuenta que los adolescentes sufren cambios psicológicos de diversa índole. Uno de los más interesantes es el que se produce a nivel cognitivo, lo cual está relacionado con sus características de pensamiento. A saber, el pensamiento de los niños está orientado hacia las cosas y eventos que pueden ser observados, mientras que el adolescente es capaz de considerar lo posible y no sólo lo que sucede en la realidad; es decir, puede tomar en cuenta hipótesis y supuestos lógicos. El sujeto se vuelve capaz de razonar las consecuencias de verdades posibles y, por tanto, es capaz de manipular no sólo los objetos, sino también las ideas. (Bowlby, J., 1985) Resulta obvio, entonces, por qué la adolescencia constituye una etapa tan difícil; son demasiados cambios en un corto lapso y el joven debe adaptarse y acostumbrarse a todas sus nuevas posibilidades. En resumen, la problemática a la que se enfrenta el adolescente está compuesta por los siguientes aspectos: Cambios físicos Alteraciones hormonales Cambio en el aspecto Crecimiento repentino Ajustes emocionales Enfrentamiento con emociones y sensaciones nunca antes experimentadas Dificultad para reconocer las emociones Dificultad para controlar las emociones Búsqueda de sí mismo (¿quién soy?) Ajustes intelectuales Cambios en la forma de pensar y razonar los problemas Percatación de nuevos elementos del medio Ajustes sociales Necesidad de pertenecer al grupo social 18 Separación de la familia Establecimiento de nuevas formas de relacionarse Inicio de las relaciones amorosas Posibilidad de establecer relaciones amistosas duraderas ¿Qué quiere el adolescente? El adolescente quiere ser tratado como un adulto Quiere ser independiente Quiere sentirse importante Quiere demostrar sus capacidades Quiere sentirse protegido Quiere sentirse apoyado Quiere sentirse seguro Quiere encontrar sus límites Quiere aprender a tomar decisiones No quiere sentirse confundido Quiere ser escuchado Quiere ser tomado en cuenta ¿Qué necesita un adolescente? Privacidad Respeto Ser escuchado Paciencia 19 Composición corporal La relación entre estado de nutrición y salud es un hecho indiscutible; la variedad, cantidad, calidad, costo, accesibilidad de los alimentos y patrones de consumo representan uno de los factores que más afectan la salud del individuo y de las poblaciones. El primer paso del modelo de atención nutricional establecido por la Asociación Americana de Dietética, es la evaluación, que permite al nutriólogo valorar la situación del paciente, así como identificar los problemas que afectan o podrían afectar su estado nutricional para finalmente hacer un juicio clínico que siente las bases para determinar la estrategia de intervención adecuada. Entre los nutriólogos, la recopilación de la información nutricional es fundamental, y se basa en recabar los datos antropométricos, bioquímicos, clínicos y dietéticos del paciente. Como es lógico, toda esta información debe llevar determinado orden, es por esto que se debe utilizar un documento que permita al profesional de la salud el establecimiento de un diagnóstico acertado y, posteriormente, un tratamiento personalizado. Los datos recabados al entrar en contacto con el paciente y la información generada de los mismos constituyen, la historia clíniconutricional. La antropometría tiene como propósito cuantificar la cantidad y distribución de los componentes nutrimentales que conforman el peso corporal del individuo por lo que representa la técnica que permite no sólo delimitar dimensiones físicas del individuo, sino también conocer su composición corporal, aspecto básico que se relaciona con la utilización de los nutrimentos en el organismo. Las mediciones de la composición corporal del individuo permiten establecer juicios clínicos para desarrollar terapias nutricias, prever riesgos y elaborar diagnósticos, de tal manera que son parte constituyente de la evaluación del estado de nutrición, pues permite conocer en qué grado se están cubriendo los requerimientos nutricionales; ya que la composición corporal de un individuo 20 refleja el balance energético y nutrimental a lo largo de su vida. (Suverza A., Haua K., 2010) La composición corporal se ha definido como la suma de diversos tejidos y sistemas que conforman el organismo humano, para su estudio se han descrito cinco modelos, permitiendo cada una de ellas diversas determinaciones. El modelo número uno, nivel atómico, hace referencia a que el organismo está conformado por elementos químicos; oxígeno, carbono, hidrógeno, nitrógeno y calcio, con un 61, 23, 10, 2.6 y 1.6 del porcentaje del peso respectivamente. El segundo modelo o nivel molecular, asegura que el agua es el compuesto con mayor abundancia en el organismo, en promedio un 60% del cual un 26% se encuentra extracelularmente y un 34% intracelularmente. En número de importancia los lípidos ocupan el segundo lugar con un 20%, los cuales a su vez pueden agruparse en no esenciales con un 17.9% y esenciales con 2.1%, los primeros se localizan principalmente en el tejido adiposo como triacilglicéridos y los segundos en las membranas celulares y el tejido nervioso. Por otro lado las proteínas conforman un 15%, donde las estructurales son las más cuantiosas, como el colágeno y la actomiosina, las cuales conforman el tejido conectivo y el músculo. Finalmente en este modelo molecular encontramos a los minerales ocupando solo el 5.3%. Otro modelo de la composición corporal, es el celular, el cual manifiesta que el organismo está organizado de cuatro clases de células, conectivas, epiteliales, nerviosas y musculares. El cuarto modelo, nivel tisular-sistemas, engloba al tejido muscular; a los tejidos mesenquimáticos (tejido óseo, sangre, tejido conectivo, tejido adiposo; a los tejidos epiteliales (piel, hígado, tubo digestivo, pulmones); y al tejido nervioso. Este modelo permite reconocer el tejido adiposo y la masa corporal libre de tejido adiposo, dicho en otras palabras, la masa grasa y la masa libre de grasa. 21 Por último, el quinto modelo o nivel corporal divide al organismo para su estudio en cinco secciones, las cuales son la cabeza, el cuello, los brazos, el tronco y las piernas. Para evaluar la composición corporal existen diversas técnicas, con la finalidad de obtener indicadores e índices; la presente investigación se tomará como referencia la exploración antropométrica, definida como el conjunto de mediciones corporales que permite conocer los diferentes niveles y grado de nutrición de los individuos estudiados. Para conseguir resultados confiables se ha recomendado que el individuo evaluado este descalzo y con ropa ligera, que se encuentre en ayuno y que al momento de la medición se encuentre en posición antropométrica, la cual consiste en mantener al individuo de pie con el cuerpo perpendicular al suelo, los talones unidos y con las puntas ligeramente separadas; con el tronco en posición erecta y la cabeza en el plano de Frankfort. (Lohman T, Roche A, Martorell R., 1991) Indicadores Peso Este indicador constituye un indicador de la masa y el volumen corporal; es la medida antropométrica más utilizada. El instrumento para medir este indicador es la báscula, por su exactitud actualmente se utilizan básculas digitales. El individuo deberá colocarse en el centro de la báscula y mantenerse inmóvil durante la medición. La persona que tome la medición deberá vigilar que el sujeto no esté recargado en la pared ni en ningún objeto cercano y que no tenga alguna pierna flexionada. Estas precauciones tienen como propósito asegurar que el peso esté repartido de manera homogénea en ambas piernas. Se registrará el peso cuando se estabilicen los números de la pantalla en la báscula digital. (Suverza A., Haua K. 2010) 22 Talla Constituye la medida lineal básica y refleja el crecimiento esquelético; la talla es por lo tanto la suma de cuatro componentes las piernas, la pelvis, la columna vertebral y la cabeza. Para poder medir este índice se utiliza el estadímetro; el individuo deberá estar en posición antropométrica con cuatro puntos de apoyo sobre el plano de la medida, talones juntos, glúteos, hombros y occipucio. Para evitar imprecisiones deberá vigilarse que no existan tapetes en el sitio donde se pare al individuo. Justo antes de que se realice la medición, el individuo deberá inhalar profundamente, contener el aire y mantener una postura erecta mientras la base móvil se lleva al punto máximo de la cabeza con la presión suficiente para comprimir el cabello. Los adornos del cabello deberán retirarse en caso de que pudieran interferir con la medición. Índices Índice de Masa Corporal Los índices que relacionan el peso y la talla como indicadores del estado de nutrición se basan en que la restricción en la ingestión calórica produce reducción en el peso corporal, por el contrario, cuando el consumo energético es superior al gasto se produce sobrepeso. En ambos casos, la reducción o incremento de peso se da gracias a determinados compartimentos corporales, básicamente el graso y el magro, mientras que otros permanecen sin modificaciones como los huesos. (51) El índice peso para la talla da cuenta de la situación actual del individuo y con esto es posible diagnosticar dos situaciones; el sobrepeso u obesidad (se debe tener presente que no siempre el sobrepeso equivale a exceso de grasa corporal) y el bajo peso o emaciación, aunque la descripción adecuada de bajo peso para la talla es delgadez, cuyo término no implica necesariamente un proceso patológico. 23 Para calcular este índice se ha recomendado la utilización de las tablas del NCHS de peso para talla publicadas por la Organización Mundial de la Salud; aunque de acuerdo a Franklin, en estas tablas no se incluyeron los valores de peso para la talla para adolescentes, pues el índice no es válido en este grupo de edad debido a que el brote puberal modifica la relación entre el peso y la talla. El incide de masa corporal o de Quetelet también relaciona el peso y la talla, obteniéndolo con la formula Peso (kg) / Talla (m)2. Been propuso dos criterios para considerar que el índice P/T es óptimo para que resulte un buen indicador de adiposidad y masa libre de grasa, en primer lugar debe correlacionarse altamente con mediciones de adiposidad relativa y en segundo lugar la distribución debe ser relativamente independiente de la talla, es decir, según la edad el IMC depende en diferentes grados de la estatura. Esto lleva consigo una limitación, los individuos con mayor estatura tendrán valores más altos de IMC sin que ello implique sobrepeso. Puntos de corte para el IMC WHO Expert Committee propuso la siguiente clasificación: delgadez cuando el IMC está por debajo del percentil 5 y riesgo de sobrepeso cuando está por arriba del percentil 85. El IMC discrimina adecuadamente a los individuos que no están obesos, pero no diagnostica como tales a quienes sí lo están. (Ortiz L. 2002) Cabe mencionar que se utilizarán los valores de referencia para adultos, puesto que no existe gran diferencia entre éstas y las de adolescentes. Las categorías de peso estándar de estado asociada con rangos de IMC para adultos se muestran en la tabla siguiente: (Unikel Santoncini C., et al., 2006) 24 IMC Clasificación Inferior a 18.5 2 Peso inferior al Kg/m normal 18.5 a 24.9 Kg/m2 Normal 25.0 a 29.9 Kg/m2 Sobrepeso 30.0 Kg/m2 y más Obesidad La correlación entre el índice de masa corporal y grasa corporal es bastante fuerte, pero la correlación varía según el sexo, la raza y la edad. Estas variaciones incluyen los siguientes ejemplos: (Center for Disease Control and Prevention. 2011) En el mismo IMC, las mujeres tienden a tener más grasa corporal que los hombres. En el mismo IMC, las personas mayores, en promedio, tienden a tener más grasa corporal que los adultos más jóvenes. Atletas altamente entrenados pueden tener un IMC elevado debido a la musculatura aumentado e lugar de aumentado de la gordura del cuerpo. También es importante recordar que el IMC es sólo un factor relacionado con el riesgo para la enfermedad. Limitaciones del IMC Existe una falta de concordancia entre el sobrepeso y exceso de grasa corporal es que con los índices de peso-talla no se considera la distribución de la grasa corporal, es decir, es posible que entre los adolescentes sí exista un exceso de grasa no captado a través de los índices de peso-talla. 25 También es importante discernir si el sobrepeso en los adolescentes se debe realmente a un exceso de grasa corporal, o bien, a diferencias en la proporcionalidad de los segmentos, el ancho del tórax o la complexión corporal. Si el sobrepeso no es producto del exceso de grasa corporal, entonces la prevalencia de obesidad debe ser estimada mediante mediciones de composición corporal y no con índices como el IMC. Los índices peso-talla son una aproximación a la masa corporal total, pero no de su composición; por ejemplo dos individuos con la misma masa grasa corporal pueden tener valores muy distintos de IMC, por lo que utilizar este índice dará como resultado un gran número de adolescentes mal clasificados. Percepción corporal Definición Al hablar de percepción corporal, cada disciplina y cada estudioso de la materia tienen su propia definición, algunas muy completas otras más superficiales pero todas importantes. La psicología es la ciencia que se ha encargado de estudiar a la percepción con mayor detenimiento, definiéndola como el proceso cognitivo de la conciencia que consiste en el reconocimiento, interpretación y significación para la elaboración de juicios en torno a las sensaciones obtenidas del ambiente físico y social, en el que intervienen otros procesos psíquicos entre los que se encuentran el aprendizaje, la memoria y la simbolización. (Vargas Luz M., 1994). La percepción es un proceso nervioso superior que permite al organismo, a través de los sentidos, recibir, elaborar e interpretar la información proveniente de su entorno (Wikipedia, 2011). 26 La percepción es el primer proceso cognoscitivo, a través del cual los sujetos captan información del entorno, la razón de ésta información es que usa la que está implícita en las energías que llegan a los sistemas sensoriales y que permiten al individuo animal (incluyendo al hombre) formar una representación de la realidad de su entorno. (Wikipedia, 2011). Según la enciclopedia Universal Sopena, la percepción es "la sensación interior resultante de una impresión material, hecha por los sentidos". Para la psicología, la percepción es uno de los procesos cognoscitivos, una forma de conocer el mundo. La percepción "constituye el punto donde la cognición y la realidad se encuentran; es la actividad cognoscitiva más elemental, a partir de la cual emergen todas las demás" (Neisser, 1976) Según J. Roca (1991) existen tres tipos de percepción: Percepción biológica: describe el condicionamiento como reaccionar aprendiendo o construido en base a las asociaciones que cada individuo puede haber sufrido. Percepción física: Aquí estamos hablando de situaciones que van a producir una serie de estímulos los cuales provocan sensaciones y por tanto, las acciones del niño dependerán, en parte, de su percepción de la situación, basándose en dichas sensaciones. Percepción social: hace referencia a la valoración que un individuo hace de una determinada situación social y de su papel o posibilidades en ella. En filosofía, la psicología y la ciencia cognitiva, la percepción es el proceso de alcanzar la conciencia o entendimiento de la sensorial información. La palabra "percepción" viene de la perceptio palabras latinas percipio, y significa "recibir, recopilar, la acción de la toma de posesión, la aprehensión con la mente o los sentidos " (Diccionario Inglés de Oxford). La percepción depende primeramente de tener sensaciones. Las sensaciones constituyen la materia prima de la experiencia humana y las percepciones son el 27 producto elaborado. Las sensaciones son únicamente colores, sonidos, sensaciones táctiles, olores y gustos; los objetos y el espacio dependen de la percepción. Las sensaciones son básicas y, siendo partes de nuestro equipo orgánico, tienden a ser las mismas para todos. En cambio, las percepciones son secundarias y, como dependen de las peculiaridades y experiencias anteriores de cada cual, pueden variar de observador a observador. (Gibson, James. 1974) Imagen Corporal La imagen corporal es un tema que causa mucha controversia y diversas opiniones dentro de los estudiosos de la materia, es por ello que para entender que es la imagen corporal es necesario conocer las diferentes definiciones que giran en torno a este concepto. Los pioneros en la investigación de la imagen corporal conceptualizaron la misma como un constructo unidimensional. A través del tiempo, esto fue cambiando y hoy día muchos concuerdan en que se trata de un constructo multidimensional (Thompson, Heinberg, Altabe, & Tantleff- Dunn, 1998). La imagen corporal es la representación del cuerpo que cada persona construye en su mente (Raich, 2000) y la vivencia que tiene de su propio cuerpo (Guimón, 1999). La imagen corporal es el modo en que uno se percibe, imagina, siente y actúa respecto a su propio cuerpo (Rosen, 1995) La imagen corporal se define como la representación mental y la vivencia del propio cuerpo, y está formada por tres componentes: uno perceptual, otro cognitivo-afectivo y otro conductual. Es por tanto el modo en el que uno percibe, imagina, siente y actúa respecto a su propio cuerpo. (M. Arroyo, L. Ansotegui, E. Pereira, F. Lacerda, N. Valador, L. Serrano y A. M.ª Rocandio. 2008). 28 Imagen corporal una visión interna de nuestra apariencia, que es contrastada con la vista externa (Cash, 1990). Thompson Heinberg, Altabe y Tantleff-Dunn, (1998) consideran que la imagen corporal es la representación interna de nuestra propia apariencia y que dicha representación es afectada por tres componentes: perceptual, cognitivo/afectivo y conductual. De tal manera, se concluye que la imagen corporal es una representación mental que se hace del cuerpo, en la cual se ven involucrados los sentimientos, valoraciones, actitudes y conductas hacia el mismo. Banfield y McCabe (2002) definen la imagen corporal como una representación mental que tienen los individuos del tamaño y forma de su cuerpo, la cual está influenciada por una variedad de factores históricos, culturales, sociales, individuales y biológicos. Funciones mentales específicas relacionadas con la representación y consciencia sobre nuestro propio cuerpo (OMS). Por tanto la percepción corporal es el reconocimiento, interpretación y conceptualización de la imagen de nuestros cuerpos en la mente. Percepción de la imagen corporal en adolescentes La Organización Mundial de la Salud (OMS) define la adolescencia como un período de entre diez y diecinueve años de edad. En esta etapa, el crecimiento y desarrollo físico están fuertemente influenciados por la interacción de factores genéticos y ambientales. La adolescencia es un periodo que se caracteriza por un alto el crecimiento físico y desarrollo psicológico, que provoca incertidumbre e incluso desesperación en los jóvenes; por lo cual se piensa que la adolescencia es un fenómeno biológico, cultural y social. 29 No se sabe a ciencia cierta a qué edad aparece por primera vez la insatisfacción del cuerpo, pero no cabe duda de que en la adolescencia, la capacidad para evaluar el cuerpo y hacer comparaciones con el ideal que plantea la sociedad ya está definida; por lo que surge la preocupación por el peso corporal, la forma y el tamaño del cuerpo, lo cual contribuye al proceso de construcción de su imagen corporal; que está influenciado por una compleja gama de factores, dentro de los cuales se encuentran los socio-demográfico, la nutrición y los factores psico- sociales. En la actualidad los adolescentes tienden a buscar el ideal impuesto por la sociedad, lo cual provoca una preocupación excesiva por su cuerpo e incluso el desarrollo de trastornos de la conducta alimentaria. Ya que la percepción que la persona tiene de su propia imagen corporal está considerada entre los principales factores que condicionarían en parte las conductas alimentaria de riesgo (Williamson, Womble, Zucker y Reas 2000). Cada adolescente tiene su mente en un cuerpo idealizado, y cuanto más este cuerpo de distancia de lo real, mayor será la posibilidad de conflictos, minando su autoestima (Chipkevitch, 1987). Los adolescentes, incluso cuando están en el peso adecuado o bajo peso, a menudo se sienten gordos o fuera de proporción, que se llama la distorsión de la imagen corporal (Fleitlich et al., 2000). Factores que contribuyen a la formación de la percepción corporal Factores sociales i) Genero Existe un gran número de artículos encargados de estudiar la percepción corporal entre los jóvenes, pero la gran mayoría están enfocados al género femenino, ya que diversos estudios señalan que la mayor incidencia de sobreestimación se presenta en las mujeres, ejemplo de estos estudios son: 30 Nombre del Estudio Influencia del género y la percepción de la imagen corporal en las conductas alimentarias de riesgo en adolescentes de Mérida. Perceptions of body image among Malaysian male and female adolescents Resultados de sobre estimación Hombres 4,5% Mujeres 7.4% 33.2% 35% Percepção e satisfação 5,65% corporal em (subestimación) adolescentes e a relação com seu estado nutricional 43,45% Valoración de la percepción de la imagen corporal mediante modelos anatómicos 41.1% 18.8% Conclusiones La prueba de Chi2, permite señalar que existe una asociación estadísticamente significativa entre las variables, percepción de la imagen corporal y el género. En comparación con los hombres, las mujeres tienden a estar más insatisfechas con su imagen corporal a lo largo de la pubertad Esto demuestra que para ambos sexos la percepción su estado actual está distorsionada, y en las niñas hay más casos de sobreestimación Las mujeres se ven más gordas de lo que son en realidad, mientras que los hombres se auto-perciben de forma más real, aspecto que se ha observado en otros trabajos Como se puede apreciar en las conclusiones de los trabajos las mujeres son más propensas a estar insatisfechas con su cuerpo, ya que siempre están en busca de la perfección que establece la sociedad, lo cual provoca un sobreestimación de su auto percepción, mientras que un pequeña parte de la población masculina tiende a sub-estimar su auto percepción. ii) Edad A través de los años se va construyendo la auto-percepción de la imagen corporal, durante la infancia los pensamientos relacionados con el cuerpo y percepción son abstractos; ya que no se tiene conciencia de las proporciones del 31 cuerpo y sus partes, así como de los estándares de “belleza” establecidos por la sociedad. Por su parte durante la pubertad ya se cuenta con el conocimiento y conciencia necesarias para conceptualizar su auto-imagen corporal, pero los cambios que sufren sus cuerpos generan distorsión de la imagen corporal principalmente en las mujeres, debido a que su cuerpo acumula más grasa que los de los hombre, lo cual da pie a una sub o sobre estimación de su imagen corporal. Pero la mayoría de los estudios de percepción están dirigidos a la población adolescente, esto se debe a que la percepción y la insatisfacción de la imagen corporal, muy común entre los adolescentes debido a los cambios físicos, y a la presión social a la que están sometidos, son factores importantes en la aceptación de sí mismo y pueden incluso generar actitudes inadecuadas que dificultan su crecimiento y desarrollo. Por otro lado entre las mujeres adultas, se presenta una constante tendencia a querer bajar de peso, con conforme avanza las edad, ya que quieren alcanzar el ideal social, esto se debe a su miedo a envejeces; mientras que los hombres tienden a dejar de lado el aspecto físico y se olvidan de los ideales. En cuanto a los adultos mayores, son muy pocos los que cuidan su aspecto físico, ya que la mayoría su auto-percepción les importa poco, dejan de lado lo estético y los estándares de belleza de la sociedad, y solo buscan mantenerse lo más sano posible. País La insatisfacción corporal, el deseo de adelgazar y el uso de dietas poco saludables, son conductas que se presentan con mucha frecuencia en los jóvenes, a nivel mundial, por lo cual diversos autores han estudiado las conductas relacionadas con la percepción corporal en jóvenes de diversos países: 32 Autores (año) Wardel y Marsland (1990) País Londres, Inglaterra. Resultados Observaron que en torno al 59% del total de una muestra de adolescentes londinenses se sentían insatisfechos con su cuerpo. Laquatra y Clopton (1994) Estados Unidos de 51% de una muestra de America. estudiantes americanas se autopercibían gordas y un 58% afirmaba sentirse insatisfechas con su cuerpo Toro y col.(1989) España Observaron que el 26% de una muestra de escolares españoles (varones y mujeres) se auto-percibían a sí mismos como gordos, de los que sólo el 1% presentaban sobrepeso. GL Khor. et al (2009) Malacia El 87% de los adolescentes se preocupan por su forma del cuerpo. Aunque la percepción de su estado de peso corporal correcta Pino V. y col. (2010) Talca, Chile. De acuerdo a la selección de figuras anatómicas, el 36,1% de los encuestados consideró tener un estado nutricional normal, el 46,8% se percibió con sobrepeso y el 4,2% como obeso, mientras que el 12,7% se percibió con bajo peso. Prado José y col. Mérida, Venezuela De los participantes el 57,5%, normales, 30.6%, como delgados; y el 11,9% de los participantes informaron percibirse con sobrepeso. No se reportó percepción de imagen corporal obesa. Lorca Cortez y Saucedo Distrito Federal, Los porcentajes obtenidos Molina (2006) México de acuerdo a la percepción 33 de la imagen corporal, fueron: 0.9% se percibieron muy delgadas, 15.3% delgadas, 44.4% se percibió normal, 32.6% con sobre peso y 6.8 con obesidad. El 78% afirmo estar insatisfecha con su imagen corporal. Medios de comunicación En los últimos años la imagen corporal ha tomado un inmenso auge en las sociedades modernas, muchas de las cuales han creado toda una sub-cultura basada en la percepción y la importancia de la imagen ideal (Banfield & McCabe, 2002). Los medios de comunicación y la presión social son algunos de los muchos factores que han influenciado a las personas a seguir una imagen ideal que en muchas ocasiones es imposible o difícil de alcanzar. Trastornos de la conducta alimentaria Definición Hoy en día, los jóvenes están más preocupados que nunca por estar delgados, por parecerse a sus artistas favoritos, por ser el más popular, el más guapo… y están dispuestos a hacer casi cualquier cosa para conseguirlo. Cada vez nos enteramos de más personas que hacen dietas y en el mercado hay más y más alimentos light, reducidos en grasas, bajos en calorías, etc. Hacer ejercicio, tomar mucha agua y alimentarse “sanamente” está de moda; y nadie quiere estar pasado de peso. (Silva Cecilia., 2007) Los trastornos de la conducta alimentaria (TCA) son patologías psiquiátricas que se caracterizan por una alteración grave en la cantidad y forma de comer, que se acompaña, en general, de una preocupación exagerada respecto a la comida, el 34 peso y la forma corporal y que llevan a la persona a situaciones físicas que comprometen riesgos para su salud. (Aceituno M, et al., 2007 ) Son enfermedades graves de etiología multifactorial que sólo pueden entenderse por la interacción de diversos factores: biológicos, psicológicos, sociales y culturales. Estos factores se potencian mutuamente, dando lugar a su notable complejidad funcional y estructural. Los TCA pueden adoptar diversas formas que están relacionadas entre sí. La persona que los padece puede ir de una a otra. Estas modalidades son la Anorexia Nerviosa (AN), la Bulimia Nerviosa (BN) y los Trastornos de la Conducta Alimentaria no Específicos (TCANE), en los cuales se presentan percepciones erróneas respecto a la forma de alimentarse, el peso y la figura corporal de quienes los padecen, un miedo intenso a subir de peso y una autoestima basada en la figura corporal. (Gorab, A., Iñarritu M., 2005) Aunque existen signos clínicos que permiten alertar al profesional de la salud y favorecer un diagnóstico precoz, su diagnóstico definitivo debería ajustarse a los criterios determinados en el DSM-IV y la CIE-10. La adolescencia es la etapa en la que se produce la mayoría de los trastornos conocidos. Es una etapa de cambios con una acentuada influencia social y, por esta razón, se producen frecuentes alteraciones de la alimentación. Posiblemente constituyan un continuum de alteraciones, que abarcan desde la anorexia nerviosa restrictiva más estricta hasta el trastorno por atracón con obesidad mórbida. (Miján A., 2004) Como ya se ha dicho, los trastornos de la conducta alimentaria son desordenes psiquiátricos, en los cuales se presentan percepciones erróneas de la alimentación, el peso y la figura corporal, aunadas a un miedo enfermizo a engordar, en cuyo desarrollo intervienen múltiples factores: (Chinchilla-Moreno, A., 2003) 35 Factores predisponentes. Son aquellos que ponen en riesgo de padecer algún TCA, aunque no por tenerlos se padecerá necesariamente alguno de estos trastornos. Factores precipitantes o desencadenantes. Son aquellas situaciones que llevaran a padecer algún TCA. Factores mantenedores. Son aquellas conductas compensatorias inapropiadas, como los atracones, y las secuelas fisiológicas y psicológicas que no permiten salir del trastorno. Factores predisponentes Son los factores que ponen a la persona en riesgo de padecer algún TCA. Aunque se presencia no significa necesariamente que se padecerá un trastorno alimentario, son una señal de alerta. Entre estos factores están: Los factores individuales: los hay biológicos, como el sexo, la edad, la herencia genética y en algunos casos la obesidad; y psicológicos, como el tipo de personalidad, baja autoestima y valores enfocados primordialmente hacia el cuerpo y la figura. Los factores familiares: cuando las alteraciones en el entorno familiar pueden ser el problema de fondo que lleve a una joven a caer en un trastorno alimentario. Los factores socioculturales: principalmente, una sociedad obsesionada con la delgadez, obsesión que provoca una insatisfacción con la propia imagen corporal. (Gorab, A., Iñarritu M., 2005) Factores individuales Sexo Los TCA afectan mucho más a la mujer que al varón. Se ha señalado proporciones para el conjunto de todos los trastornos entre 6:1 y 10:1. En el caso 36 de la anorexia el desequilibrio es aún mayor, siendo el porcentaje de mujeres alrededor del 95%. Sin embargo, hay que señalar que en las poblaciones de pacientes infantiles la prevalencia entre los sexos se iguala más, alcanzando los varones casi la tercera parte del total de pacientes. En cuanto a la bulimia nerviosa, se piensa que en EE.UU. probablemente hay más varones bulímicos que mujeres anoréxicas. En el caso del trastorno por atracón las diferencias por sexos son también menos llamativas que en el caso de la anorexia y así se ha señalado que aproximadamente el 40% de los casos ocurren en varones. Edad La edad de comienzo es una constante epidemiológica de la mayoría de los estudios; los TCA se desarrollan fundamentalmente en la adolescencia o juventud. La anorexia nerviosa aparece en torno a la pubertad, durante la adolescencia y al inicio de la juventud, con cifras muy bajas antes de los 9 y después de los 25 años. La bulimia tiene un comienzo algo más tardío, alrededor de los 18 a 20 años, a lo cual contribuye el hecho de que un buen número de casos de bulimia se dan en pacientes que han tenido anorexia previamente. (García-Camba, E., 2007) Factores familiares La bulimia se ha asociado con relaciones familiares disfuncionales e, incluso, en ocasiones con alteraciones psicopatológicas en los padres. En algunos estudios se señalan actitudes de hostilidad y negativismo por parte de las familias de pacientes bulímicos y anoréxicos frente a las necesidades emocionales de sus hijos. La sugerencia o la presión de algún familiar puede ser un factor predisponente que provoque en el paciente la decisión de iniciar una dieta de adelgazamiento. En las familias de los jóvenes con TCA se ha descrito con especial frecuencia la presencia de depresión, trastornos por uso de alcohol, obesidad y cambios en la 37 conducta alimentaria. En las madres de pacientes con TCA se ha hallado también mayor insatisfacción con su imagen corporal. Estudios que compararon familias de pacientes con AN y BN encontraron que las relaciones familiares en la BN presentaban más alteraciones que en la AN referidas a una mayor conflictividad, menor organización y cohesión, relación afectiva menos intensa con los padres y diferente desarrollo del proceso de individualización. Es necesario tener en cuenta, no obstante, la posible importancia de los factores genéticos. En la AN, la concordancia en gemelos monocigóticos se estima alrededor del 44%, y en los dicigóticos, el 12,5%. (Miján A., 2004) Factores socioculturales Desde los primeros trabajos publicados se ha venido afirmando que, en particular la anorexia, es más frecuente en estratos socioculturales medio-altos y altos y en raza blanca. Sin embargo, en estudios más recientes se ha encontrado representación en todas las clases sociales. Los TCA afectan con mayor frecuencia a determinados grupos profesionales como modelos, bailarinas y atletas. En ese sentido se ha señalado que el ejercicio excesivo podría precipitar la aparición de un TCA. (García-Camba, E., 2007) Factores desencadenantes o precipitantes Dietas restrictivas Realizar dietas inadecuadas y muy estrictas es uno de los principales factores que desencadenan los trastornos alimentarios. Estas dietas restrictivas (comer muy poco y poco variado) tienen una serie de repercusiones tanto físicas como psicológicas, como sufrir problemas de concentración, hablar y pensar continuamente en comida, padecer depresión, ansiedad e irritabilidad, desinteresarse por la sexualidad y tener tendencia al aislamiento social. 38 Así, cuando estas personas no pueden controlar su restricción alimentaria, se dan un atracón (ingieren una cantidad excesiva de comida), lo que les provoca un sentimiento de culpa. Entonces vuelven a su dieta restrictiva o alguna otra conducta compensatoria inapropiada (laxantes, vómitos, ejercicio excesivo, ayunos). Se trata de un círculo vicioso peligroso y difícil de romper. Obesidad Aunque la obesidad no es necesariamente un TCA, es otro factor que puede desencadenar alguno de estos trastornos alimentarios, sobre todo por la influencia de la publicidad y el rechazo social a las personas obesas. Factores mantenedores Estos factores son los que mantienen al paciente dentro del trastorno sin permitirle salir, pues afectan las funciones físicas y psicológicas. Por ello, en esta etapa es indispensable la ayuda de padres y/o médicos para recuperarse. Entre los factores mantenedores se encuentran las conductas compensatorias inapropiadas como los vómitos, el uso de laxantes y diuréticos, los ayunos y dietas muy limitas en cantidad y variedad, y el ejercicio excesivo, que al afectar la salud física y mental no permitirán adquirir conciencia de la enfermedad. Anorexia nerviosa La anorexia nerviosa se manifiesta por una disminución de la ingesta de comida acompañada de una pérdida de peso. A veces no se manifiesta claramente hasta que el adelgazamiento se hace evidente. Puede afectar a toda la alimentación o ser selectiva (rechazo de dulces, grasas, etc.). Los vómitos provocados y el 39 consumo de laxantes o diuréticos se observa en un 15-20% de casos. (Aceituno M, et al., 2007) La mayoría de las personas anoréxicas saben muy bien el contenido nutricional y evalúan cada caloría. Cuando comen, tienden a ingerir raciones pequeñas, sobre todo a base de frutas y verduras. Comen muy despacio, cortando a veces la comida en trozos muy pequeños. Evitan todos los alimentos grasos y a menudo toman café y bebidas gaseosas, mascan chicle o fuman para minimizar su hambre. Frecuentemente, la dieta de las personas anoréxicas es repetitiva y ritualizada, y la escogen de un repertorio muy limitado; preparan platos muy elaborados para otras personas y a menudo compran y leen revistas y libros especializados que contienen recetas e ilustraciones de comidas. Algunas personas anoréxicas se niegan a tragar la comida, la mascan y luego la escupen, otras ingieren de forma compulsiva grandes cantidades de alimento y después se purgan, utilizando laxantes o diuréticos o se provocan el vómito. (Ogden, J., 2005) Algunos pacientes incrementan su actividad física, caminando mucho, subiendo escaleras, haciendo abdominales o aumentando las horas de gimnasio. Suelen utilizar ropas muy holgadas y evitar situaciones en que se exhiba el cuerpo, como playas o piscinas, ya que el paciente siente una intensa ansiedad ante su imagen corporal. La ansiedad excesiva es provocada por su cuerpo, su peso o la comida que le sirven. Suelen ser perfeccionistas y esta característica se acentúa con la pérdida de peso; y aún se exigen más a nivel escolar, deportivo o estético. Todo ello se acompaña de síntomas depresivos en un cuadro que abarca mala autoimagen, tristeza, aislamiento social y conflictos con los padres. Los temas relacionados con la comida, las calorías y el cuerpo son una obsesión permanente y sobrevaloran las dimensiones de determinadas partes del cuerpo (distorsión de la imagen corporal). Aparecen conflictos con la familia debido a la depresión que ejerce para que coman más. 40 La pérdida de peso y la desnutrición provocan un déficit de proteínas, vitaminas y nutrimentos esenciales que empeoran aún más el cuadro. También aparecen tensión y frecuencia cardiaca bajas y se han descrito muertes por arritmia ventricular. Los pacientes sueles tener molestias digestivas y estreñimiento, además de alteración hormonal y amenorrea. Si transcurre un tiempo largo sin la menstruación aparece disminución de masa ósea que puede terminar en osteoporosis. (Aceituno M, et al., 2007) Solo alrededor del 50% de las personas diagnosticas de anorexia llega a alcanzar el peso corporal normal y a restablecer sus períodos (en el caso de las mujeres). Todas estas personas sufren un conjunto de problemas derivados de su enfermedad. Las dificultades relacionadas con la anorexia nerviosa pueden entenderse como complicaciones físicas y psicológicas, que se resumen a continuación. (Ogden, J. 2005) Reproducción Infertilidad Bebés pequeños Hijos enfermizos Sistema cardiovascular Latidos irregulares Infartos de miocardio Colapso de válvulas cardíacas Problemas psicológicos Depresión Ansiedad Sistema nervioso 41 Posible déficit de aprendizaje Memoria Análisis visuo-espacial Esqueleto y dientes Raquitismo Osteoporosis Erosión dental Muerte Suicidio Infartos de miocardio Infecciones Complicaciones gastrointestinales Bulimia nerviosa La bulimia nerviosa tiene puntos en común con la anorexia, especialmente en lo que respecta a los problemas de imagen corporal y exageración de la importancia del peso y la silueta. A veces aparece después de un periodo de anorexia. Lo más destacado es la alimentación a base de atracones, es decir, el consumo de grandes cantidades de comida en un corto espacio de tiempo (generalmente dulces, pastas, grasas, es decir, alimentos con elevado contenido calórico); también el sentimiento de que no se puede evitar. Después del atracón aparecen sentimientos de culpa y de autodesprecio y además el paciente vomita de forma voluntaria, toma laxantes o deja de comer para compensar el exceso. El peso es normal o con sobrepeso, y puede haber además oscilaciones frecuentes. Las alteraciones alimentarias pueden dar lugar a irregularidades en la menstruación. Los atracones y los vómitos suelen pasar inadvertidos para los 42 demás ya que el paciente procura esconder estas conductas. El consumo y abuso de tabaco, alcohol y drogas relativamente frecuente, así como las autolesiones y tentativas de suicidio. Los síntomas depresivos y ansiosos suelen ser importantes y las situaciones de estrés, de ansiedad o de tristeza pueden precipitar el atracón. El paciente bulímico intenta evitar situaciones en las que sea probable la exposición a comida. Esto reduce citas y reuniones con amigos para comer, disminuyendo el tiempo dedicado a relaciones sociales, con el riesgo de mayor soledad y por tanto de más tentaciones de ingestiones bulímicas. (Aceituno M, et al., 2007) Los seguimientos a largo plazo de personas bulímica indican que alrededor del 70% se recupera, mientras que cerca del 10% sigue presentando todos los síntomas. El 20% restante muestra una gran variabilidad de sus síntomas. La bulimia nerviosa lleva asociados diversos problemas físicos y psicológicos. Algunos de ellos son consecuencias evidentes del problema. En el caso de otros, no está claro si son causas, consecuencias o simples hechos concomitantes. (Ogden, J., 2005) A continuación se enlistan algunas posibles consecuencias de la bulimia nerviosa. Gastrointestinales Dispepsia Estreñimiento Diarrea Pancreatitis Dolores de garganta Cardiovasculares Taquicardia Latidos irregulares Hipotensión 43 Insuficiencia cardiaca Odontológicas Caries dental Abscesos Dermatológicas Piel escamosa Callosidades Psicológicas Síntomas neuróticos: culpabilidad, preocupación, baja concentración. Depresión Intentos de suicidio Ansiedad Abuso de alcohol y drogas Trastornos de conducta Multi-impulsividad Criterios diagnósticos de los trastornos de la conducta alimentaria Anorexia nerviosa: Según el DSM-IV-TR las características diagnósticas esenciales de la anorexia nerviosa consisten en el rechazo a mantener un peso corporal mínimo normal, en un miedo intenso a ganar peso y una alteración significativa de la percepción de la forma o tamaño del cuerpo. Además, las mujeres afectadas por este trastorno, aunque haya pasado la menarquía, sufren amenorrea. 44 La persona con este trastorno mantiene un peso corporal por debajo del nivel normal mínimo para su edad y su talla (Criterio A). Si la anorexia nerviosa se inicia en la niñez o en las primeras etapas de la adolescencia, en lugar de pérdida puede haber falta de aumento de peso. El Criterio A proporciona una guía para determinar cuándo el individuo alcanza el valor umbral para ser considerado de peso inferior. Esto significa que el peso de la persona sea inferior al 85% del peso considerado normal pasa su edad y su talla (de acuerdo a las tablas Metropolitan Life Insureance o de las tablas de crecimiento utilizadas en pediatría). Estos valores límite son sólo una ayuda para el clínico, ya que parece poco razonable especificar un estándar único para el peso mínimo normal de todos los individuos de una edad y talla determinadas. Para determinar el peso mínimo normal de un individuo, el clínico debe considerar también su constitución física y su historia de peso previa. Generalmente, la pérdida de peso se consigue mediante una disminución de la ingesta total. A pesar de que los individuos empiezan por excluir de su dieta todos los alimentos con alto contenido calórico, la mayoría de ellos acaban con una dieta muy restringida, limitada a unos pocos alimentos. Existen otras formas de perder peso como la utilización de purgas o el ejercicio excesivo. Las personas con este trastorno tienen un miedo intenso a ganar peso o a convertirse en obesas (Criterio B). Este miedo generalmente no desaparece aunque el individuo pierda peso y, de hecho, va aumentando aunque el peso vaya disminuyendo. Existe una alteración de la percepción del peso y de la silueta corporal (Criterio C). Algunas personas se encuentran «obesas», mientras que otras se dan cuenta de que están delgadas, pero continúan estando preocupadas porque algunas partes de su cuerpo (especialmente el abdomen, las nalgas y los muslos) les parecen demasiado gordas. Pueden emplear una amplia variedad de técnicas para estimar el tamaño y el peso de su cuerpo, como son el pesarse constantemente en una báscula, la medida de 45 las diferentes partes del cuerpo de manera obsesiva o el mirarse repetidamente al espejo para observar las zonas consideradas «obesas». El nivel de autoestima de las personas que sufren este trastorno depende en gran medida de la forma y el peso del cuerpo. Consideran un logro perder peso y un signo de extraordinaria autodisciplina; en cambio, ven el aumento de peso como un fracaso inaceptable de su autocontrol. Algunas personas son conscientes de su delgadez, pero niegan que ésta pueda tener implicaciones clínicas graves. En niñas que ya hayan tenido la primera regla la amenorrea (debida a niveles anormalmente bajos de estrógenos por disminución de la secreción hipofisaria de las hormonas foliculoestimulantes [FSH] y luteinizante [LH]) es indicadora de una disfunción fisiológica (Criterio D). La amenorrea es consecuencia generalmente de la pérdida de peso, pero en una minoría de casos la precede. En las niñas prepuberales la anorexia nerviosa puede retrasar la aparición de la menarquía. Muy a menudo los familiares de la paciente la llevan al médico cuando se dan cuenta de su acentuada pérdida de peso (o cuando observan que no gana peso). Si la paciente decide buscar ayuda médica, es debido al malestar somático y psicológico que le ocasiona el comer tan poco. Es raro que una mujer con anorexia nerviosa se queje de pérdida de peso per se. Normalmente, las personas con este trastorno tienen escasa conciencia de su alteración, la niegan y pueden explicar historias poco creíbles. Por esta razón es necesario obtener información de los padres o de otras fuentes con el fin de evaluar el grado de pérdida de peso y otras características de la enfermedad. Subtipos: Pueden usarse los siguientes subtipos para especificar la presencia o la ausencia de atracones o purgas durante los episodios de anorexia nerviosa: Tipo restrictivo. Este subtipo describe cuadros clínicos en los que la pérdida de peso se consigue haciendo dieta, ayunando o realizando ejercicio intenso. Durante 46 los episodios de anorexia nerviosa, estos individuos no recurren a atracones ni a purgas. Tipo compulsivo/purgativo. Este subtipo se utiliza cuando el individuo recurre regularmente a atracones o purgas (o ambos). La mayoría de los individuos que pasan por los episodios de atracones también recurren a purgas, provocándose el vómito o utilizando diuréticos, laxantes o enemas de una manera excesiva. Existen algunos casos incluidos en este subtipo que no presentan atracones, pero que suelen recurrir a purgas, incluso después de ingerir pequeñas cantidades de comida. Parece ser que la mayoría de las personas pertenecientes a este subtipo recurren a conductas de esta clase al menos semanalmente, pero no hay suficiente información para poder determinar una frecuencia mínima. (AMERICAN PSYCHIATRIC ASSOCIATION, 1994) Criterios diagnósticos Para la Clasificación Internacional de las Enfermedades realizada por la OMS en su decima edición (CIE-10) los criterios diagnósticos para esta enfermedad son los siguientes: a) Pérdida significativa de peso (índice de masa corporal o de Quetelet1 de menos de 17,5). Los enfermos prepúberes pueden no experimentar la ganancia de peso propia del período de crecimiento. b) La pérdida de peso está originada por el propio enfermo, a través de: 1) evitación de consumo de "alimentos que engordan" y por uno o más de uno de los síntomas siguientes: vómitos autoprovocados, purgas intestinales autoprovocadas, ejercicio excesivo y consumo de fármacos anorexígenos o diuréticos. c) Distorsión de la imagen corporal que consiste en una psicopatología específica caracterizada por la persistencia, con el carácter de idea sobrevalorada intrusa, de pavor ante la gordura o la flacidez de las formas corporales, de modo que el 47 enfermo se impone a sí mismo el permanecer por debajo de un límite máximo de peso corporal. d) Trastorno endócrino generalizado que afecta al eje hipotalámo-hipofisariogonadal manifestándose en la mujer como amenorrea y en el varón como una pérdida del interés y de la potencia sexual (una excepción aparente la constituye la persistencia de sangrado vaginal en mujeres anoréxicas que siguen una terapia hormonal de sustitución, por lo general con píldoras contraceptivas). También pueden presentarse concentraciones altas de hormona del crecimiento y de cortisol, alteraciones del metabolismo periférico de la hormona tiroidea y anomalías en la secreción de insulina. e) Si el inicio es anterior a la pubertad, se retrasa la secuencia de las manifestaciones de la pubertad, o incluso ésta se detiene (cesa el crecimiento; en las mujeres no se desarrollan las mamas y hay amenorrea primaria; en los varones persisten los genitales infantiles). Si se produce una recuperación, la pubertad suele completarse, pero la menarquía es tardía. (Organización panamericana de la Salud, 1995) En comparación con los individuos con anorexia nerviosa de tipo restrictivo, los del tipo compulsivo/purgativo tienen más probabilidades de presentar problemas de control de los impulsos, de abusar del alcohol o de otras drogas, de manifestar más labilidad emocional y de ser activos sexualmente. (AMERICAN PSYCHIATRIC ASSOCIATION,1994) Diagnóstico diferencial: Depresión con pérdida del apetito. Esquizofrenia. Trastorno de conversión. Trastorno obsesivo-compulsivo. Carcinoma oculto, linfoma. Trastornos endócrinos: enfermedad de Addison, diabetes mellitus, hipotiroidismo o hipertiroidismo, panhipopituitarismo. 48 Trastornos gastrointestinales: enfermedad celiaca, enfermedad de Crohn, parásitos intestinales. Enfermedades infecciosas: SIDA, tuberculosis. Valoración. Todos los pacientes con anorexia nerviosa deben ser sometidos a un electrocardiograma basal. La prolongación del intervalo QT exige un estrecho control; la muerte súbita suele deberse a arritmias ventriculares, que guardan relación con la prolongación del intervalo QT. (Fred F. Ferri) Electrocardiograma: se observa bradicardia sinusal y rara vez arritmias. Electroencefalograma. Puede haber anormalidades difusas (que reflejan una encefalopatía metabólica) como consecuencia de alteraciones significativas de lípidos y electrólitos. Estudio cerebral por técnica de imagen. Frecuentemente se observa un aumento del cociente ventrículo/cerebro relacionado con la desnutrición. (AMERICAN PSYCHIATRIC ASSOCIATION, 1994) Se han observado en estos enfermos características propias del trastorno obsesivo-compulsivo, ya sea en relación con la comida o no. La mayoría de las personas con anorexia nerviosa están ocupadas en pensamientos relacionados con la comida, y algunas coleccionan recetas de cocina o almacenan alimentos. La observación de las conductas asociadas a otras formas de inanición sugiere que las obsesiones y las compulsiones relacionadas con la comida pueden producirse o exacerbarse por la desnutrición. Cuando los individuos con anorexia nerviosa presentan obsesiones y compulsiones no relacionadas con la comida, la silueta corporal o el peso, se realizará el diagnóstico adicional de trastorno obsesivo-compulsivo. Existen asimismo características que a veces pueden asociarse a la anorexia nerviosa, como son la preocupación por comer en público, el sentimiento de incompetencia, una gran necesidad de controlar el entorno, 49 pensamiento inflexible, poca espontaneidad social y restricción de la expresividad emocional y de la iniciativa. Se pueden observar los siguientes signos físicos: Paciente emaciado con prendas de vestir grandes. Piel seca con vello excesivo. Uñas frágiles y pelo fino. La bradicardia, la hipotensión, la hipotermia y la bradipnea son habituales. No se observa el patrón femenino de distribución de la grasa. Vello axilar y púbico conservado. Puede existir edema periférico. También se sugieren las siguientes pruebas de laboratorio: Anomalías endocrinas: 1. Disminución de FSH, LH,T4,T3, estrógenos, 17-OH esteroides urinarios, estrona y estradiol. 2. T4 libre y TSH normales. 3. Aumento del cortisol, GH, rT3, T3RU. 4. Ausencia de pico clínico de LH. Puede existir leucopenia, trombocitopenia, anemia, disminución de la VSG, descenso de los niveles de complemento y de los recuentos de células CD4 y CD8. Puede detectarse alcalosis metabólica, hipocalcemia, hipopotasemia, hipomagnesemia, hipocolesterolemia e hipofosfatemia. La elevación de los niveles plasmáticos de β- carotenos es útil para diferenciar la anorexia nerviosa de la simple dieta hipocalórica. Bulimia nerviosa Las características esenciales de la bulimia nerviosa consisten en atracones y en métodos compensatorios inapropiados para evitar la ganancia de peso. Además, la autoevaluación de los individuos con esta enfermedad se encuentra 50 excesivamente influida por la silueta y el peso corporales. Para poder realizar el diagnóstico, los atracones y las conductas compensatorias inapropiadas deben producirse al menos un promedio de dos veces a la semana durante un período de 3 meses (Criterio C). Se define atracón como el consumo a lo largo de un período corto de tiempo de una cantidad de comida muy superior a la que la mayoría de los individuos comerían (Criterio A1). El clínico debe tener en cuenta el contexto en que se produce el atracón. Un «período corto de tiempo» significa aquí un período de tiempo limitado, generalmente inferior a 2 horas. Los atracones no tienen por qué producirse en un solo lugar; por ejemplo, un individuo puede empezar en un restaurante y continuar después en su casa. No se considera atracón el ir “picando” pequeñas cantidades de comida a lo largo del día. A pesar de que el tipo de comida que se consume en los atracones puede ser variada, generalmente se trata de dulces y alimentos de alto contenido calórico. Sin embargo, los atracones se caracterizan más por una cantidad anormal de comida ingerida que por un ansia de comer un alimento determinado, como los hidratos de carbono. Los individuos con bulimia nerviosa ingieren más calorías en un atracón que los individuos sin bulimia nerviosa en una comida, pero la proporción de calorías derivadas de proteínas, ácidos grasos e hidratos de carbono es similar. Los individuos con este trastorno se sienten generalmente muy avergonzados de su conducta e intentan ocultar los síntomas. Los atracones se realizan por lo normal a escondidas o lo más disimuladamente posible. Los episodios pueden o no haberse planeado con anterioridad y se caracterizan por una rápida ingesta del alimento. Los atracones pueden durar hasta que el individuo ya no pueda más, incluso hasta que llegue a sentir dolor por la plenitud. Los estados de ánimo disfóricos, las situaciones interpersonales estresantes, el hambre intensa secundaria a una dieta severa o los sentimientos relacionados con el peso, la silueta y los alimentos 51 pueden desencadenar este tipo de conducta. Los atracones pueden reducir la disforia de manera transitoria, pero a continuación suelen provocar sentimientos de autodesprecio y estado de ánimo depresivo. Los atracones se acompañan también de sensación de falta de control (Criterio A2). El individuo puede estar en un estado de excitación cuando se atraca de comida, especialmente en el inicio de la enfermedad. Algunos enfermos describen síntomas de naturaleza disociativa durante o después de los atracones. A medida que la enfermedad progresa, los atracones ya no se caracterizan por una sensación aguda de pérdida de control, sino por conductas de alteración del control, como es la dificultad para evitar los atracones o la dificultad para acabarlos. La alteración del control asociada a los atracones no es absoluta; por ejemplo, un individuo puede continuar comiendo aunque suene el teléfono, pero parar inmediatamente si alguien entra en la habitación. Otra característica esencial de este trastorno la constituyen las conductas compensatorias inapropiadas para evitar la ganancia de peso (Criterio B). Muchos individuos usan diversos métodos para intentar compensar los atracones; el más habitual es la provocación del vómito. Este método de purga lo emplean el 80-90 % de los sujetos que acuden a los centros clínicos para recibir tratamiento. Los efectos inmediatos de vomitar consisten en la desaparición del malestar físico y la disminución del miedo a ganar peso. En algunos casos el vómito se convierte en un objetivo, y el enfermo realizará atracones con el fin de vomitar o vomitará después de ingerir pequeñas cantidades de comida. Estas personas pueden emplear una gran variedad de técnicas para provocar el vómito, con los dedos o con diversos instrumentos. Los enfermos acaban generalmente por tener la necesidad de provocarse el vómito y eventualmente pueden vomitar a voluntad; raras veces toman jarabe de ipecacuana. Otras conductas de purga son el uso excesivo de laxantes y diuréticos. 52 Aproximadamente un tercio de las personas con este trastorno toman laxantes después de los atracones. Muy de vez en cuando los enfermos emplean enemas, que raramente constituyen el único método compensatorio utilizado. Los individuos con este trastorno pueden estar sin comer uno o más días, o realizar ejercicio físico intenso, en un intento por compensar el alimento ingerido durante los atracones. Se puede considerar excesivo el ejercicio que interfiere de manera significativa las actividades importantes, cuando se produce a horas poco habituales, en lugares poco apropiados, o cuando el individuo continúa realizándolo a pesar de estar lesionado o presentar alguna enfermedad. Excepcionalmente, los individuos con este trastorno toman hormonas tiroideas con el fin de no ganar peso. Los sujetos con diabetes mellitus y bulimia nerviosa pueden suprimir o disminuir la dosis de insulina para reducir el metabolismo de los alimentos ingeridos durante los atracones. Las personas con bulimia nerviosa ponen demasiado énfasis en el peso y la silueta corporales al autovalorarse, y estos factores son los más importantes a la hora de determinar su autoestima (Criterio D). Estos sujetos se parecen a los que padecen anorexia nerviosa por el miedo a ganar peso, el deseo de adelgazar y el nivel de insatisfacción respecto a su cuerpo. Sin embargo, no debe realizarse el diagnóstico de bulimia nerviosa si la alteración aparece exclusivamente durante los episodios de anorexia nerviosa (Criterio E). Subtipos: Se puede emplear los siguientes subtipos para determinar la presencia o ausencia del uso regular de métodos de purga con el fin de compensar la ingestión de alimento durante los atracones. Tipo purgativo. Este subtipo describe cuadros clínicos en los que el enfermo se ha provocado el vomito y ha hecho un mal uso de laxantes, diuréticos y enemas durante el episodio. 53 Tipo no purgativo. Este subtipo describe cuadros clínicos en que el enfermo ha empleado otras técnicas compensatorias inapropiadas, como ayunar o practicar ejercicio intenso, pero no se ha provocado el vómito ni ha hecho un mal uso de laxantes, diuréticos o nemas durante el episodio. (AMERICAN PSYCHIATRIC ASSOCIATION, 1994) Criterios diagnósticos Otros criterios diagnósticos estipulados por el CIE-10 de la OMS son los siguientes: a) Preocupación continúa por la comida, con deseos irresistibles de comer, de modo que el enfermo termina por sucumbir a ellos, presentándose episodios de polifagia durante los cuales consume grandes cantidades de comida en períodos cortos de tiempo. b) El enfermo intenta contrarrestar el aumento de peso así producido mediante uno o más de uno de los siguientes métodos: vómitos autoprovocados, abuso de laxantes, períodos intermitentes de ayuno, consumo de fármacos tales como supresores del apetito, extractos tiroideos o diuréticos. Cuando la bulimia se presenta en un enfermo diabético, éste puede abandonar su tratamiento con insulina. c) La psicopatología consiste en un miedo morboso a engordar, y el enfermo se fija de forma estricta un dintel de peso muy inferior al que tenía antes de la enfermedad, o al de su peso óptimo o sano. Con frecuencia, pero no siempre, existen antecedentes previos de anorexia nerviosa con un intervalo entre ambos trastornos de varios meses o años. Este episodio precoz puede manifestarse de una forma florida o por el contrario adoptar una forma menor, con una moderada pérdida de peso o una fase transitoria de amenorrea. (6) Diagnostico diferencial: Esquizofrenia Trastornos gastrointestinales 54 Trastornos neurológicos (convulsiones, síndrome de Kleine- Levin, síndrome de Klüver-Bucy). Neoplasias encefálicas. Vómitos psicogénicos. Valoración: Las preguntas siguientes son útiles para la detección selectiva de los pacientes con bulimia: 1. ¿Está usted satisfecho con sus hábitos de comidas?” 2. ¿Se esconde alguna vez para comer?” La respuesta “no” a la primera segunda y/o la respuesta “si” a la segunda tienen una sensibilidad del 100% y una especificidad del 90% para bulimia. Se pueden observar los siguientes signos físicos Tumefacción de las glándulas parótidas y otras glándulas salivales. Cicatrices en el dorso de las manos y los nudillos (signos de Russell) por roce contra los incisivos superiores al inducir el vómito. Esmalte dental erosionado, sobre todo en la superficie lingual de los dientes superiores; son posibles la piorrea y otros trastornos de las encías. Quizá se aprecie hemorragias petequiales de la córnea, el paladar blando o la cara después del vómito. Perdida del reflejo de náuseas, musculatura abdominal bien desarrollada. No suele observarse emaciación; la exploración física puede ser normal. Se sugiere las siguientes pruebas de laboratorio: 55 Anomalías electrolíticas secundarias a los vómitos (hipopotasemia y alcalosis metabólica) o la diarrea por abuso de laxantes (hipopotasemia y acidosis metabólica hiperclorémica). Hiponatremia, hipocalcemia, hipomagnesemia (por abuso de laxantes). Aumento del cortisol, disminución de la LH, disminución de la FSH. Trastorno de la conducta alimentaria no especificado La categoría de trastorno de la conducta alimentaria no especificada se refiere a los trastornos de la conducta alimentaria que no cumplen los criterios para ningún trastorno de la conducta alimentaria específica. Algunos ejemplos son: En mujeres se cumplen todos los criterios diagnósticos para la anorexia nerviosa, pero las menstruaciones son regulares. Se cumplen todos los criterios diagnósticos para la anorexia nerviosa excepto que, a pesar de existir pérdida de peso significativa, el peso del individuo se encentra dentro de los límites de la normalidad. Se cumplen todos los criterios diagnósticos para la bulimia nerviosa, con la excepción de que los atracones y las conductas compensatorias inapropiadas aparecen menos de 2 veces por semana o durante menos de 3 meses. Empleo regular de conductas compensatorias inapropiadas después de ingerir pequeñas cantidades de comida por parte de un individuo de peso normal. Masticar y expulsar, pero no tragar, cantidades importante de comida. Trastorno por atracón. Se caracteriza por atracones recurrentes en ausencia de conductas compensatorias inapropiadas típicas de la bulimia nerviosa. 56 Epidemiología de los trastornos de la conducta alimentaria En función de su metodología e instrumentos de detección de casos, los estudios de prevalencia pueden ser englobados en tres grupos generales en los que cabe señalar aquellos estudios apoyados en cuestionarios de autoinforme para establecer un diagnóstico de TCA; estudios de doble fase que utilizan entrevista diagnóstica, pero no evalúan la adecuación del instrumento de tamizaje y, por último, estudios de doble fase que utilizan entrevista diagnóstica y evalúan la eficacia del instrumento de tamizaje o que entrevistan a toda la muestra. La mayoría de los trabajos realizados en la década de los 80 (previos a la publicación de los criterios diagnósticos DSM) constituyen ejemplos de primer tipo (estudios apoyados en cuestionarios de autoinforme para establecer un diagnóstico de TCA) en tanto que calculan las tasas de prevalencia de AN y BN únicamente a partir de las respuestas de los sujetos a los cuestionarios de autoinforme. Constituyen, por tanto, una primera aproximación epidemiológica de los TCA, cuando todavía no se disponía de criterios diagnósticos establecidos universalmente. Algunos de estos estudios aportan datos de frecuencia de episodios de sobreingesta o frecuencia de ayuno o dietas estrictas. En las investigaciones que aportan esta información, más de la tercera parte de los sujetos informan episodios recurrentes de sobreingesta y más del 25% indican realizar dietas estrictas o ayuno. Estos trabajos ofrecen una tasa de prevalencia de BN del 10% en mujeres jóvenes y adolescentes. Elección de las muestras: Estos estudios emplean mayoritariamente técnicas de muestreo restrictivas. También se han utilizado muestras clínicas de pacientes ingresados o en consulta. Tasas de respuesta. La tasa media de respuestas obtenidas en estos trabajos es de 74.4. En estudios en los que la tasa de respuesta es muy baja existe un alto riesgo de que los sujetos que respondan a los cuestionarios no sean representativos de la población. 57 Método de detección de “casos”. Los cuestionarios de autoinforme no constituyen un método adecuado para la detección de casos de TCA. Las características principales de estos trastornos no tiene un significado especifico y aceptado universalmente, por lo que los enunciados de los cuestionarios que hacen referencia a frecuencia de “atracones” presentas habitualmente dificultades de definición e interpretación. También aparecen dificultades de precisión con ítems como “sentirse gordo” o “haber estado preocupado por el peso”. No puede establecerse un perfil diagnóstico basándose en las respuestas a estos enunciados. Debido a estas dificultades, asociadas al empleo de cuestionarios de autoinforme para establecer diagnóstico de TCA, existe un acuerdo en la literatura científica acerca de la conveniencia del uso de entrevista diagnóstica clínica “cara-a-cara” con el sujeto para establecer un diagnóstico fiable. Los estudios de doble fase que utilizan entrevista diagnóstica, pero no evalúan la adecuación del instrumento de screening constituyen un ejemplo sesgado de lo que se denomina en epidemiología “metodología en doble fase” en tanto que aplican un cuestionario de barrido a todos los sujetos de la muestra de la primera fase, para detectar la población en riesgo de padecer TCA, y la segunda fase entrevistan únicamente a aquellos sujetos que han igualado o superado el punto de corte establecido en el instrumento de barrido aplicado en la primera fase. Entre los estudios de doble fase que utilizan entrevistas diagnósticas y evalúan la eficacia del instrumento de Screening o que entrevistan a toda la muestra se engloba tanto a aquellos estudios que realizan entrevista diagnóstica a todos los sujetos de la muestra, como a los estudios de doble fase o identificación de caso en dos etapas. (Pelárez Fernández M, Labrados Encinas F, Raich Escursell R., 2005) En un trabajo realizado con 508 mujeres de nivel superior, que tienen una edad promedio de 20.1, con un rango de 17 a 25 años. El peso promedio fue de 57.2 kilogramos con un rango de 38 y 112 kilogramos. La talla promedio fue de 1.58 metros, con un rango de 1.40 y 1.80 y un IMC promedio de 22.8, con un rango de 58 14.69 a 42.60. Se utilizó el siguiente instrumento: Cuestionario breve para medir conductas alimentarias de riesgo (Autores: Unikel C, Borjóquez – Chapela MC y Carreño – García S.). La prevalencia total de la muestra de estudiantes para conductas alimentarias de riesgo fue del 12% donde las estudiantes que tienen mayor incidencia son las del área de Ciencias Sociales seguidas del área económica administrativa. Se observo que el 93% de las participantes con CAR, se encontraba entre 17 y 22 años. En cuanto al IMC el 57% de las participantes con CAR se encontraba en el rango normal, mientras que el 34% de ellas presentaba sobrepeso. (Rodriguez A. et al.) En una muestra de 198 mujeres adolescentes de Cali, Colombia, que tenían entre 10 y 18 años, sólo el 2,5% de las entrevistadas reportaron el empleo de agua y laxantes para adelgazar; no obstante 5,6% reportaron uso de pastillas para adelgazar y 7,1% refirieron vomitar como medida para reproducir de peso. Las adolescentes observan que a sus amigos, pares y compañeros en un 79,3% les preocupa engordar siendo esta proporción similar a lo encontrado a nivel individual 76,6% y para controlar esto, refirieron que 75,6% realizan ejercicio y 72,1% dieta. La prevalencia de los TCA para este grupo de adolescentes, con base en los criterios de Unikel y colaboradores, fue de 3,5% en las adolescentes. La prevalencia de este riesgo fue estadísticamente significativa en las adolescentes mayores de 15 años de edad (P<0,01) y en las adolescentes de grados superiores a noveno (P<0,05). (Rodriguez J.M, Mina F.J., 2008) Se ha realizado un estudio trasversal basado en la aplicación de una encuesta anónima autoadministrada en las aulas de varias facultades de la universidad autónoma de Madrid que incluyó un cuestionario específico de TC, el Inventario de Trastornos Alimentarios, un cuestionario especifico para evaluar la psicopatología mental, symtoms checo Lista 90. La muestra representa la población universitaria de la UAM, con una edad entre 18 y 30 años, adscritos durante el año académico 2000 y 2001. La media de edad para los chicos 20.2 y para las chicas de 20 no hallando diferencia significativa entre ellos. La prevalencia de la población 59 universitaria con Alto Riesgo de desarrollar un TCA es de 14.9% en varones y un 20.8% en mujeres. La realización de vómitos supone un 9.6 % en varones y un 16% en mujeres. Y él unos de laxantes para controlar el peso es un 10.6% en chicos y un 14,5% en chicas, siendo estas diferencias significativas estadísticamente entre género y entre grupos (p<.0001). (Sepúlveda A.R, Gandarillas A, Carrobles J.A., 2004) En un estudio realizado en Guadalajara se incluyeron 1.134 adolescentes. Del Total, 463 fueron hombres y 671 mujeres; la edad promedio de ambos grupos fue de 15.1 años, con una desviación estándar de 2.2 años; en la muestra estudiada la edad mínima fue de 15 y la máxima de 20 años. La prevalencia de CAR en los últimos tres meses fue de 7.2% y fue significativamente diferente para hombres (2.8%) y mujeres (10.3%). Al considera el sexo en las CAR se encontraron diferencias estadísticamente significativas entre hombres y mujeres en la opción de respuesta -muy frecuentedel Cuestionario Breve de Conductas Alimentarias de Riesgo, con proporciones mayores en mujeres en preocupación por engordar, seguimiento de dietas y realización de ejercicio para bajar de peso, con excepción de prácticas de vómito inducido que fue mayor en los varones. Tanto en hombres como en mujeres, el análisis de riesgo mostró asociación de CAR con impulsividad, síntomas depresivos, ideación suicida y estrés. Aunque en el caso de los varones la relación con la madre mostró diferencias proporcionales ésta no fue estadísticamente significativa, mientras que para las mujeres, aunque se encontraron diferencias en la autoestima, recreación y relación con el padre, tampoco alcanzaron diferencia significativa. El análisis ajustado mediante regresión logística de los factores de riesgo permitió identificar como variables productoras de riesgo de CAR las siguientes variables (p ≤ 0.05): síntomas depresivos y estrés en el grupo de hombres, e impulsividad, ideación suicida y estrés en mujeres. (Nuño Gutiérrez B, Celis de la Rosa A, Unikel Santocini C., 2009) 60 En una muestra de 220 sujetos con edades comprendidas entre los 16 y 27 años, de ambos sexos de dos Institutos Públicos de la provincia de La Coruña. No se observaron diferencias significativas en la variable procedencia ni en el nivel socioeconómico en función de la variable sexo (varones 46.4% y mujeres 53.6%). Las edades varían de los 16 a los 27 años, siendo la edad media los 17.7 años. La mayor parte de la muestra procedía de un medio rural (65%) y en torno al 55% del total presentaba unos ingresos familiares medios. Cabe señalar también que sólo un 10.9% del total de la muestra presentaba un peso superior al considerado como normal según la altura y el peso de cada sujeto. Puntuaciones medias del EAT en función de las variables socio - demográficas: La puntuación media total del EAT-40 fue de 12.48 con una desviación típica de 9.75. El 20.89% del total de la muestra obtuvo una puntuación en dicha escala mayor o igual a 20. A partir de las variables sociodemográficas, las puntuaciones obtenidas en el EAT40 fueron las siguientes: Sexo: la puntuación media en el EAT-40 para las chicas (X= 14.39, SD12.06) fue superior a la obtenida por los varones (X= 10.29, SD=5.37). Procedencia: parece existir una tendencia por parte de la población que procede de un medio urbano a obtener una puntuación media en el EAT-40 (X=13.09, SD=9.62) superior a la observada en la población rural (X=12.15,SD=9.48). Ingresos: Los individuos con unos ingresos inferiores puntúan más alto en el EAT (X=16.54, SD=10.39), siendo las puntuaciones de los sujetos con un nivel socioeconómico medio (X=11.10, SD= 8.50) y superior (X=11.03, SD=13.33) inferiores. IMC: Se observó una tendencia por parte de los sujetos que presentaban obesidad moderada a obtener una puntuación media en el EAT superior a la observada en los sujetos que presentan peso normal o bajo peso severo 61 Puntuaciones medias del EAT en función de las variables de autoevaluación corporal: Los siguientes datos representan las puntuaciones medias y las desviaciones típicas, además del número de sujetos que respondieron a las preguntas relacionadas con las prácticas restrictivas o variables de imagen corporal (autopercepción y deseo de ganar/perder peso): Percepción corporal propia. Los sujetos que piensan o que se perciben a sí mismos como muy (X=40), bastante (X=24.95) y ligeramente (X=14.67) obesos obtienen puntuaciones medias en el EAT superiores a las de aquellos sujetos que se autoperciben normal (X=12.18), ligera (X=9.20) y bastante (X=12.18) delgados. Sin embargo, los sujetos que se perciben muy delgados presentan una fuerte tendencia a obtener puntuaciones elevadas en el EAT, lo cual parece indicar una tendencia por parte de los sujetos que perciben su imagen corporal esbelta a presentar un patrón de conductas alimentarias desordenado o desorganizado. Satisfacción Corporal. Los sujetos que se sienten extremadamente (X=10.70) o algo (X=11.03) satisfechos con su cuerpo obtienen puntuaciones en el EAT inferiores a las obtenidas por aquellos sujetos cuya satisfacción corporal oscila entre algo (X=18.50) y extremadamente (X=25.29) insatisfecha. Satisfacción Apariencia Física. Al igual que ocurría en la variable de satisfacción corporal, cuanto mayor sea la insatisfacción del sujeto con su apariencia física o externa, tanto mayor será su puntuación media en el EAT (X=25.50 para los extremadamente insatisfechos, frente a X=10.71 para los algo insatisfechos y X= 9.92 para los extremadamente satisfechos). Los sujetos que se perciben como normales tienen una puntuación media de 12.36. Dieta. Los sujetos que por lo menos se habían sometido a una dieta restrictiva para adelgazar en algún momento de su vida obtuvieron una puntuación media en el EAT (X= 26.43; SD= 18.10) superior a la de aquellos sujetos que nunca restringieron su alimentación para adelgazar (X= 12.48; SD= 7.00). 62 Frecuencia Dietas. Cuanto mayor sea la frecuencia con la que un sujeto se somete a dietas restrictivas, tanto mayor será su puntuación media en el EAT. De modo que los sujetos que se sometieron a una dieta restrictiva diaria obtuvieron una puntuación media superior (X= 42.75; SD= 21.23) a la obtenida entre los sujetos que nunca se sometieron a dieta (X= 10.89; SD= 6.88). Deseo de cambiar de peso. Los sujetos que desearían estar más delgados muestran una puntuación media en el EAT (X= 17.23; SD= 12.69) superior a la observada en aquellos sujetos que se gustan tal y como son (X= 9.20; SD= 5.56) o los que desearían estar más gordos (X= 10.61; SD= 5.39). (Merino Madrid H, Pombo M.G, Godás Otero A., 2001) A raíz de una entrevista realizada en 1997 sobre la prevalencia del consumo de drogas y alcohol en la población infantil del distrito federal, cuya muestra obtuvo de los registros oficiales del ciclo escolar 1996-1997 de la Secretaria de Educación Pública. El instrumento utilizado para medir las conductas alimentarias de riesgo fue elaborado específicamente elaborado para este estudio, con base en los criterios diagnósticos que propone el DSM- IV para los trastornos de la conducta alimentaria. La muestra seleccionada para este trabajo estuvo constituida por hombres (N= 3640) y mujeres (N= 3957) de 13 a 18 años, la cual se dividió en dos grupos de edad de acuerdo con dos de las etapas de la adolescencia señaladas por Blos (18) : adolescencia temprana (entre los 13 y 15 años) y adolescencia media (entre los 16 y los 18 años). Al analizar los resultados del estudio se encontró que tanto el grupo de hombres como el de mujeres, clasificados en la categoría de "sobrepeso", presentaron mayores porcentajes de conductas alimentarias de riesgo. Los métodos que utilizan los adolescentes con mayor frecuencia para bajar de peso, sin importar la categoría del IMC a la que pertenezcan, es el ejercicio. Este lo practica un mayor porcentaje de mujeres con peso normal y con sobrepeso, de 63 ambos grupos de edad, y es el único método practicado por los hombres en un porcentaje superior al de las mujeres. En el grupo de mujeres se puede observar claramente que el porcentaje que sigue un método para bajar de peso se incrementa cuando aumenta su IMC, y los que más practican son las dietas y los ayunos. Las mujeres obesas o con sobrepeso del grupo de 16 a 18 años se ayudan con pastillas y con diuréticos para bajar de peso. Es interesante observar que la preocupación por engordar, los atracones y la sensación de no poder controlar su manera de comer, se incrementa con la edad y con el aumento del IMC. Sólo recurrió al vómito autoinducido, a los laxantes y a los enemas, un mínimo porcentaje de ambos grupos de edad. El análisis comparativo de uno y otro sexo por grupo de edad mostró diferencias estadísticamente significativas únicamente respecto a los atracones en el grupo de hombres. Al hacer el cruce entre el IMC y el número de indicadores clínicos, se observa que el porcentaje de hombres de 13 a 15 años con sobrepeso y obesidad que practicaban una sola conducta alimentaria de riesgo, fue de 30.4% y 52.6%, contra 33.3% y 42.7% en los sujetos de 16 a 18 años en las mismas categorías de peso. Resulta interesante que en los sujetos obesos de 16 a 18 años disminuye 9.9% el valor correspondiente a un indicador clínico, pero aumenta 5.4% al hacer la comparación con los hombres que mencionaron practicar dos indicadores clínicos. En este mismo orden de ideas, al llevar a cabo un análisis de varianza de dos factores (IMC y edad), los resultados mostraron que el número de indicadores clínicos se incrementa a medida que aumenta el peso corporal, con diferencias estadísticamente significativas, pero no influye la edad. En las mujeres se observa la misma tendencia que en los varones, si bien en los sujetos de 13 a 15 años con sobrepeso y obesidad, el porcentaje de los que reportaron con más frecuencia practicar un solo indicador de riesgo (32% y 46.3%, respectivamente) fue similar al porcentaje de los sujetos entre 16 y 18 años (31.6% y 43.5%). Al incrementarse la edad aumentan los porcentajes del número 64 de los indicadores clínicos en ambas categorías de peso, aunque estas diferencias no son estadísticamente significativas al comparar los grupos de edad, pero sí lo son para las categorías del IMC. (Unikel S.C, Saucedo M.T, Villatoro J, Fleiz.) Otro estudio realizado en una universidad pública del Sur del Estado de Jalisco, México la muestra estuvo conformada por 252 estudiantes (143 mujeres y 109 varones) residentes en una ciudad media con aproximadamente 100,000 habitantes y considerada la región económicamente más desarrollada en el Sur del Estado. La edad promedio de los participantes fue de 19.90 años en el caso de las mujeres y 21.21 años en los varones. El 98% de las mujeres y el 92% de los varones eran solteros, 2% de las mujeres y 8% de los varones eran casados. La selección de participantes se realizó mediante un muestreo no probabilístico de tipo intencional y su participación fue voluntaria. El análisis del IMC mostró que la distribución de las mujeres de acuerdo a las categorías de peso fue: 11.2% bajo peso, 66.4% peso normal, 18.2% sobrepeso y 4.2% obesidad; en tanto que en el caso de los varones la distribución fue: 4.6% bajo peso, 61.5% peso normal, 23.8% sobrepeso y 10.1% obesidad. El análisis por categorías de peso mostró que en todos los casos las mujeres habían realizado dietas restrictivas, siendo mayor el porcentaje entre quienes presentaban obesidad (16.7%) o sobrepeso (15.4%) y sólo los varones que tenían peso normal o sobrepeso habían realizado dietas restrictivas (2.9% y 11.5%, respectivamente). La conducta de atracón estuvo presente en ambos géneros y en todas las categorías de peso, destacando que un mayor porcentaje de quienes presentaban peso bajo quienes informaron que habían tenido episodios de atracón (25% de las mujeres y 40% de los varones). Asimismo, mujeres de todas las categorías de peso habían realizado conductas compensatorias (ej., vómito auto-inducido, ayuno, consumo de laxantes y/o diuréticos), incluso quienes presentaban bajo peso, siendo mayor el porcentaje entre quienes presentaban obesidad (66.6%) o sobrepeso (42.3%). En tanto que mayores porcentajes de varones con peso normal o sobrepeso habían realizado 65 conductas compensatorias (32.8% y 30.7%, respectivamente). La práctica de ejercicio con la finalidad de quemar calorías estuvo presente en un mayor porcentaje de mujeres con sobrepeso (15.4%) y varones con peso normal (20.9%). Finalmente, los participantes de ambos géneros con peso normal, sobrepeso u obesidad informaron que habían consumido productos para adelgazar, siendo mayor el porcentaje entre quienes presentaban obesidad (50% de las mujeres y 27.3% de los varones). En el caso de las mujeres con insatisfacción corporal se encontró que quienes tenían bajo peso presentaron dos conductas de riesgo. En las mujeres con peso normal se identificaron entre una y tres conductas, quienes tenían sobrepeso informaron hasta cinco conductas (14.3%) y quienes presentaban obesidad sólo informaron dos o tres conductas. Las mujeres satisfechas con las dimensiones de su cuerpo, ubicadas en la categoría de bajo peso, peso normal o sobrepeso, habían realizado una conducta de riesgo; también se identificaron dos conductas de riesgo en todas las categorías de peso. Cabe señalar que sólo las mujeres con peso normal presentaron hasta cuatro conductas. En general, mayores porcentajes de mujeres con insatisfacción corporal habían realizado conductas de riesgo para TCA en comparación con quienes estaban satisfechas con sus dimensiones corporales. En los varones con insatisfacción corporal se identificaron hasta dos conductas de riesgo entre quienes tenía peso normal, dos o tres conductas en los que presentaron sobrepeso y sólo dos conductas en los que tenían obesidad. En los varones satisfechos con su cuerpo se observó al menos una conducta de riesgo en todas las categorías de peso. Quienes tenían peso normal o sobrepeso informaron dos conductas y sólo aquéllos con peso normal u obesidad habían realizado tres conductas. En general, los varones con insatisfacción corporal presentaron mayores porcentajes de conductas de riesgo en comparación con quienes estaban satisfechos con las dimensiones de su cuerpo. (Franco P.K. et al. 2010) 66 Instrumentos para identificar los TCA Para la identificación de potenciales casos de TCA, se han ideado cuantiosas formas de cuestionarios de cribado autoaplicados que permiten la valoración sistemática del comportamiento alimentario. Todos ellos incluyen preguntas sobre los hábitos personales de alimentación y dieta, peso, ejercicio, menstruación, percepción de la figura corporal, autoimagen, autoestima, uso de drogas, relación con la familia y con los demás, entre otras, ya que en la mayoría de las ocasiones las personas con TCA incipiente acuden al médico por otra sintomatología, como pérdida de peso, amenorrea, depresión, irritabilidad, etc., por ello la importancia de interrogar sobre estos aspectos. De los diferentes criterios y recomendaciones para la evaluación de los instrumentos de cribado que se han propuesto, para algunos autores los más importantes son su uso/relevancia, desarrollo y propiedades psicométricas y la validez externa. (Iñarritu, M. et al. 2004) A continuación se describen los instrumentos para la identificación de casos de Trastornos de la Conducta Alimentaria: ABOS - Escala de observación de conducta anoréxica para padres/esposo El ABOS es un cuestionario autoaplicado desarrollado para obtener información de los familiares (padres) sobre las conductas y actitudes de sus niños que puedan ser sintomáticas de AN o BN. Con un punto de corte de 19 puntos, el ABOS tuvo una sensibilidad del 90% y una especificidad del 89,6% en una muestra de estudiantes femeninas que fue fiable con la evaluación clínica que se hizo posteriormente. Puede ser una herramienta adicional a los instrumentos de cribado de TCA. (Iñarritu, M. et al., 2004) 67 ACTA - Actitud frente al cambio en los TCA El cuestionario ACTA fue desarrollado por L Beato y T Rodríguez, 2003, con el objetivo de evaluar la actitud frente al cambio en los TCA. Consta de 59 ítems distribuidos en 6 subescalas: precontemplación, contemplación, decisión, acción, mantenimiento y recaída. El ACTA es un instrumento fácil de administrar con adecuada fiabilidad y validez, cuyo empleo dentro del enfoque motivacional puede aportar información de utilidad en cuanto al conocimiento del proceso terapéutico. (ACAT, 2003) BITE - Test de Investigación de Bulimia de Edimburgo El BITE es un cuestionario autoadministrado diseñado para identificar a sujetos con síntomas bulímicos (BN o TA) que se realiza en 10 minutos o menos. Consta de 36 ítems que configuran dos subescalas: la escala de síntomas (evalúa el número y grado de los síntomas que están presentes; 30 ítems; máxima puntuación: 30; punto de corte: 20 puntos o más) y la escala de gravedad (proporciona un índice de gravedad del trastorno que se basa en la frecuencia con que se producen las conductas patológicas; 6 ítems; máxima puntuación: 39; punto de corte de 5 puntos o más). Una puntuación total de 25 puntos o más es indicativa de presencia de un TCA grave. En la muestra de mujeres bulímicas y grupo control los puntos de corte utilizados fueron los siguientes: >25 para el cuestionario completo, >20 para la subescala de síntomas y/o >5 puntos para la escala de gravedad. Aplicando dichos puntos de corte, el BITE mostró una sensibilidad, especificidad y VPP perfectos (100%, 100% y 100%, respectivamente), aunque no se conocen datos sobre su uso en la población. (Henderson M, Freeman CP., 1987) Versión española del BITE 68 Se administró la versión española del BITE en una muestra de adolescentes entre 12-21 años de distintos centros escolares. A partir de los puntos de corte establecidos en base a los criterios del DSM-IV para BN, se halló una elevada especificidad y una sensibilidad mucho menor que la encontrada en muestras clínicas. Además, las puntuaciones en el grupo de BN fueron más elevadas que en otros TCA y en el grupo sin TCA. Por lo tanto, este instrumento puede utilizarse para la detección precoz de personas que pueden padecer algún TCA en población general. También se utiliza para valorar la intensidad de la enfermedad y la respuesta al tratamiento. ( Center for Disease Control and Prevention, 2011) BULIT - Test de bulimia El BULIT fue diseñado con el objetivo de cubrir algunas necesidades detectadas en el ámbito de la evaluación de la BN, como son la distinción entre personas con BN frente a personas sin problemas de TCA; personas con BN frente a personas con otros TCA, y subgrupos de BN basados en criterios específicos. Consta de 32 ítems (más cuatro ítems de carácter informativo relativos a abuso de laxantes y uso de diuréticos, así como sobre amenorrea) que se distribuyen en cinco dimensiones (atracones o descontrol de las comidas, malestar, vómitos, tipo de alimento y fluctuación en el peso). Cada ítem se puntúa mediante una escala de Likert de 5 puntos (de 1 a 5). En varios ítems la respuesta más sintomática se presenta al final en vez de al principio para prevenir un sesgo en la respuesta, a causa del orden de presentación. La suma de todos los ítems (excepto los puramente informativos) permite obtener una puntuación global que oscila entre 32 y 160 (mayor puntuación indica mayor intensidad de la sintomatología bulímica). Asimismo, la suma de los ítems correspondientes a cada una de las cinco dimensiones permite obtener las puntuaciones para cada una de ellas. Se 69 obtienen, por tanto, una puntuación global y cinco puntuaciones correspondientes a cada una de las dimensiones. Los datos obtenidos con la versión original indican que se trata de un instrumento fiable, válido y objetivo para identificar a personas con síntomas bulímicos, confirmando su utilidad para detectar en la población general aquellas personas que presentan BN o que se encuentran en riesgo de sufrirla. Con un punto de corte de 102 o más, la sensibilidad, especificidad, VPP y VPN del BULIT fueron 95%, 98%, 91% y 99%, respectivamente. (Smith MC, Thelen MH., 1984) Versión española del BULIT En España, la versión adaptada y validada del BULIT fue realizada por AJ Vázquez, et al., 2007 en un grupo de personas, en su mayoría mujeres, atendidas en centros de salud mental, con un rango de edad entre 13-54 años176. Los resultados apoyan sólidamente la fiabilidad y validez de la versión española del BULIT, destacándose su utilidad para la identificación de casos de BN, así como para cuantificar la gravedad de los síntomas bulímicos. Con un punto de corte de 88, permite clasificar correctamente a un 90% de las personas con BN, al tiempo que clasifica correctamente a un 100% de personas sin TCA, datos que apoyan ampliamente su uso como instrumento de cribado. (Vázquez Morejón AJ, GarcíaBóveda RJ, Vázquez-Morejón JR., 2007) BULIT-R (Versión revisada del BULIT) Posteriormente, se obtuvo la versión revisada del BULIT (BULIT-R), que fue desarrollada por Thelen, et al., 1991 siendo su aportación más importante la adaptación a los criterios del DSM-III-R y posteriormente al DSM-IV. (Thelen MH, Farmer D, Wonderlich D, Smith M., 1991) 70 Consta de 36 ítems, aunque sólo 28 son utilizados para determinar la puntuación final que oscila entre 28-140 puntos. El tiempo estimado de administración del instrumento es de 10 minutos. Se correlaciona intensamente con la versión original. En una muestra de estudiantes de enfermería y con el punto de corte de 104 puntos o más, la sensibilidad, especificidad, VPP y VPN del BULIT-R fue alta: 80%, 99,5%, 80% y 99,5%, respectivamente. (Welch B, Thompson L, Halla, 1993) EAT - Cuestionario de actitudes ante la alimentación El EAT fue diseñado para la evaluación de las actitudes alimentarias anómalas, en especial las relacionadas con el miedo a ganar peso, el impulso de adelgazar y la presencia de patrones alimentarios restrictivos. Su intención era diseñar un instrumento fácil de administrar y corregir y que resultara sensible a los cambios sintomáticos a lo largo del tiempo. El EAT es una herramienta autoaplicada de 40 ítems (EAT-40). Cada ítem se valora en una escala Likert de 6 puntos, que van desde nunca a siempre. El rango de puntuación va de 0 a 120. Es un cuestionario válido y fiable que ha sido ampliamente utilizado para la evaluación de los TCA. Con el punto de corte de 30 puntos o más en un grupo de afectadas con AN y un grupo control, la sensibilidad fue del 100% y la especificidad del 84,7%, con un VPP del 78,5% y una tasa de falsos positivos del 9,8%. (Garner D, Garfinkel P., 1979) Otros estudios han revelado que el EAT puede ser útil en la detección de casos de AN que no han sido previamente diagnosticados o para identificar casos actuales o incipientes de AN en poblaciones de riesgo de desarrollarla (bailarinas, estudiantes de modelo, por ejemplo) con sensibilidades, especificidades y VPP que oscilan entre 75% a 91,7%, 66,1%a 75%y 16%a 18,8%, respectivamente, con tasas de falsos positivos entre el 23,2% a 31,7%. 71 De los diferentes instrumentos desarrollados desde los años 70 hasta la reciente actualidad, el EAT-40 ha sido el que ha gozado de mayor aceptación para la detección de TCA en la población general, y es un instrumento que parece válido para identificar casos actuales o incipientes de AN y BN, dada su fácil aplicación, alta fiabilidad, sensibilidad y validez transcultural. Versión española del EAT-40 En España, la versión adaptada y validada en es medio del EAT-40 fue realizada por Castro J, et al. 1991 en un grupo de AN y un grupo control sano. Utilizando el punto de corte de 30 recomendado por los autores originales, la sensibilidad fue del 68% y la especificidad del 86%. Entre las posibles causas que expliquen las diferencias con la versión original, destacar que las personas anoréxicas españolas tenían una edad menor. Cuando se validó en una muestra de mujeres de 18 años utilizando el cuestionario de Castro J, et al. y el punto de corte de 30, la sensibilidad fue del 75%, la especificidad del 97,1% y el valor predictivo positivo (VPP) del 36%. (Canals J, Carbajo G, Fernández-Ballart J., 2002) En Navarra, se llevó a cabo otro estudio de validación de la adaptación de Castro J, et al. después de un seguimiento de 18 meses a una muestra representativa de estudiantes adolescentes que no acudían a consulta, sino que procedían de la población general, una vez excluidos los casos prevalentes de TCA. Con el punto de corte de 20 puntos, se obtuvo la mejor predicción diagnóstica (sensibilidad del 73% y especificidad del 85%). El valor VPP fue del 20% y el valor predictivo negativo (VPN) del 98%. (De Irala J. et al.,2008) De los resultados anteriores se puede concluir que el EAT-40 es un cuestionario adecuado para la detección temprana de TCA en la población general, aunque su VPP sea bajo. No obstante, a pesar de utilizar instrumentos de cribado siempre es necesario realizar entrevistas individuales para confirmar los diagnósticos de TCA. 72 El hecho que los TCA se presenten en un continuo de gradación y gravedad variable hace esencial contar con un procedimiento que permita detectar los primeros signos para poder actuar con prontitud. EAT-26 (Versión abreviada del EAT-40) Mediante el análisis factorial del EAT-40 se desarrolló la versión de 26 ítems de Garner DM, et al., 1982 que es altamente predictivo de la versión completa. Consta de los 26 primeros ítems del EAT-40 que configuran tres subescalas: dieta, bulimia y preocupación por comer y control oral. Se valora mediante la misma escala de Likert de 6 puntos del EAT-40. El rango de puntuación de las respuestas es de 0 a 78. Es un cuestionario autoadministrado. (Garner DM, Olmsted MP, Bohr Y, Garfinkel PE., 1982) Utilizando el punto de corte de 22 puntos o más, el rango de sensibilidades, especificidades y VPP fueron de 65,1% a 88,9%, 96,1% a 97,7% y 44,4% a 46,2%, respectivamente, siendo las tasas de falsos positivos del 2,7% al 3,8%. (Jacobi C, Hayward C, de Zwaan M,Kraemer HC,AgrasWS., 2004) Versión española del EAT-26 La validación española del EAT-26 se ha llevado a cabo por Gandarillas A, et al., 2003 en un medio comunitario en población femenina (15-18 años) escolarizada. Las características psicométricas de este cuestionario son similares a las descritas por sus autores. Para un punto de corte de 20 puntos o más, la sensibilidad es del 59%, la especificidad del 93%, VPP del 23%, VPN del 99% y porcentaje de bien clasificados del 92%. Como cuestionario de cribado es útil para diferenciar los casos de TCA de la población normal, aunque es importante señalar el escaso VPP, dado que la prevalencia del problema es baja 73 Cuando el punto de corte es más bajo (10 puntos o más), el EAT-26 presenta una sensibilidad del 90%, especificidad del 75%, VPP del 11%, VPN del 99,5% y porcentaje de bien clasificados del 76%. (Gandarillas A. et al, 2002; Gandarillas A, Zorrilla B, Sepúlveda AR, Muñoz P.) Se recomienda su uso como instrumento de cribado, ya que el EAT-26 es capaz de distinguir entre pacientes con AN y población normal y entre pacientes con BN y población normal, pero no entre AN restrictiva y BN, estableciendo el punto de corte de <20 puntos en mujeres, >30 puntos en población de riesgo y >50 puntos en población clínica. ChEAT (Versión infantil del EAT-26; Children Eating Attitudes Test) El ChEAT fue desarrollado por Maloney MJ, et al., 1988 a raíz de detectar problemas de comprensión en los niños. Resueltos estos problemas mediante substitución por sinónimos más simples, los resultados de validez y fiabilidad en una muestra de niños con edades entre 8 y 13 años fueron comparables a los publicados para adultos (EAT-26) lo que hace del ChEAT un cuestionario autoaplicable a partir de los 8 años (requiere de un nivel de lectura para responder de quinto año de primaria), que puede ayudar en la valoración de la preocupación por la comida, modelos de alimentación y actitudes ante la comida en estas edades. Una puntuación total en la escala superior a 20 puntos indicaría la posible presencia de TCA. (Maloney MJ, McGuire JB, Daniels SR., 1988) Versión española del ChEAT (Cuestionario infantil de actitudes ante la alimentación) La adaptación al español y validación preliminar ha sido desarrollada por de Gracia M, et al., 2008 en una muestra de niños y niñas entre 8-12 años. Los resultados de fiabilidad y validez de la adaptación española son análogos al estudio original. (De Gracia M, Marco M, Trujano P., 2007) 74 También se ha adaptado y validado en nuestro medio la versión catalana del ChEAT en una muestra de población escolarizada (5º y 6º de primaria). Los resultados indican que la versión catalana es fiable. No obstante, se recomienda que el punto de corte sea más bajo al establecido por los autores originales como también sugerían los autores de la adaptación española, ya que aumenta el número de sujetos en riesgo de TCA a detectar en la escuela. (Sancho C, Asorey O, Arija V, Canals J., 2005) Eating Disorder Examination-self-report questionnaire (EDE-Q) El examen para trastornos de la alimentación cuestionario autoaplicado, desarrollado por Fairburn y Beglin en el año de 1994. Elaborado a partir del EDE, que es una entrevista semiestructurada diseñada como medida de la psicopatología específica de AN y BN; se le puede considerar como estándar de oro para la evaluación de los TCA y se utiliza para corregir los problemas en las mediciones autoaplicadas, como es dar una adecuada definición de la palabra atracón, así como la incapacidad para evaluar ciertas creencias como es el miedo enfermizo a engordar. El EDE-Q evalúa aspectos como: preocupación por el peso, la figura y la alimentación, así como restricción alimentaria. Se califica por una escala de siete puntos: entre más alto es el puntaje, mayor es la severidad del trastorno. Luce y Crowther, encontraron en esta prueba una consistencia interna excelente. Sin embargo, el EDE-Q se vuelve menos confiable al aumentar la severidad de la sintomatología del trastorno alimentario. (Iñarritu, M. et al., 2004) EDI - Inventario para trastornos de la alimentación El EDI (o EDI-I) es un instrumento autoaplicado diseñado para evaluar distintas áreas cognitivas y conductuales de la AN y la BN. Consta de 64 ítems agrupados en ocho subescalas que se correlacionan positivamente. 75 Las tres primeras subescalas miden comportamientos y actitudes hacia la comida, el peso y la imagen corporal (motivación para adelgazar, sintomatología bulímica, insatisfacción con la propia imagen corporal), los desajustes expresados en estas áreas no son específicos de la AN, ya que aparecen respuestas similares en grupos de personas preocupadas por su dieta. Mientras que las otras cinco subescalas (inefectividad y baja autoestima, perfeccionismo, desconfianza interpersonal, conciencia o identificación interoceptiva y miedo a madurar) evalúan características psicológicas generales asociadas con trastornos alimentarios, que son aspectos fundamentales de la AN. (Garner M, Olmsted M, Polivy J., 1983) Cada ítem se puntúa mediante una escala de Likert de 6 puntos. Se pueden sumar todas las subescalas para una puntuación global o utilizar cada subescala por separado; clínicamente posee mayor relevancia el valor cuantitativo de cada una de las ocho subescalas que la puntuación global. La puntuación total máxima de este cuestionario es de 192, el punto de corte es de 42 o más puntos en las ocho subescalas originales para diagnosticar un TCA. Algunos autores argumentan que la especificidad del EDI es baja, ya que no se puede diferenciar adecuadamente a los individuos con TCA de aquellos que tienen otros trastornos psicológicos. (Cooper Z, Cooper PJ, Fairburn CG., 1985) En un estudio realizado a mujeres, se observó que las subescalas que mejor diferencian la AN de la BN son las de sintomatología bulímica e insatisfacción con la imagen corporal, aunque ésta última es alta en ambos TCA. Mientras que subescalas como baja autoestima, miedos interpersonales, miedo a madurar, identificación interoceptiva y la motivación para adelgazar, que aparecen comúnmente altas en ambas patologías, diferencian a pacientes con algún TCA de los sujetos control. Subescalas como insatisfacción con la imagen corporal, motivación para adelgazar y realización de dietas aparecen comúnmente altas tanto en pacientes con algún TCA como en la población general. (Bennett K, Stevens R.,1997) 76 Hay diversas opiniones en cuanto a la utilidad del EDI. Varios autores sugieren que puede ser utilizado como prueba de cribado en muestras no clínicas, pero se debe tener en cuenta que su habilidad para diferenciar entre los tipos de TCA es cuestionable. Sin embargo, se sugiere que el EDI es capaz de discriminar entre individuos con TCA e individuos sin padecimientos psiquiátricos. Este cuestionario ha mostrado ser sensible a los cambios registrados en individuos cuando se administra un tratamiento. Encuesta SCOFF El SCOFF es un instrumento de cribado de TCA que consta sólo de cinco preguntas dicotómicas (Sí/No) que valoran la pérdida de control sobre la ingesta, las purgas e insatisfacción corporal lo que permite su aplicación en la atención primaria. El rango de puntuación oscila de 0 a 5 puntos (No=0 y Sí=1), una puntuación total de 2 o más puntos identifica personas de riesgo de TCA (sensibilidad AN: 100%; BN: 100%; especificidad para AN y para BN: 85% y 80%, respectivamente; tasa de falsos positivos 7,3% para AN y 8% para BN). (Morgan JF, Reid F, Lacey JH.,1999 ) Estudios independientes realizados en atención primaria indican valores de sensibilidad que oscilan entre el 78%-85% y de especificidad entre el 88%- 90%, con sólo dos respuestas afirmativas. (Cotton MA, Ball C, Robinson P., 2003; Luck A. et al. 2002) Estos resultados son excelentes y más, debido a la brevedad del instrumento. Se estudió también si era más fiable autoadministrado (escrito) o administrado por el médico (oral) y los resultados sólo observaron mínimas diferencias en el poder de detección del SCOFF. No obstante, los autores sugieren que si es autoadministrado las respuestas pueden ser más honestas al reducirse la confrontación del paciente con el entrevistador. 77 Versión española Una versión adaptada y validada en para el medio español por García-Campayo J, et al., 2004 para la detección precoz de TCA en atención primaria (mujeres entre 14 y 55 años con un punto de corte de 2 o más); la sensibilidad fue del 98% y la especificidad del 94%. Para cada TCA específico las sensibilidades para una especificidad del 94% fueron las siguientes: BN, 98%; AN, 93%; y TCANE, 100%. Se han identificado limitaciones relativas a la adaptación del ítem 1. Se sugiere revisar estos aspectos antes de administrar la versión española del SCOFF. (García-Campayo J. et al.,2005) También se ha adaptado y validado en el medio español la versión catalana (SCOFF-c) por Muro-Sans P, et al., 2008 en una muestra comunitaria de adolescentes españoles (51% hombres y 49% mujeres; media=14 años; DE=1,31). En ese estudio las cifras de sensibilidad fueron del 73% y las de especificidad del 94%. Entre las posibles razones de la baja sensibilidad están las características de la muestra (jóvenes de la ciudad de Barcelona reclutados). (Muro-Sans P,Amador-Campos JA, Morgan JF., 2008) De los numerosos cuestionarios para el cribado de TCA, los resultados indican que la encuesta SCOFF puede ser un cuestionario útil, ya que permite de forma rápida y fácil la detección en atención primaria de grupos de riesgo de TCA entre la comunidad. La encuesta SCOFF ha sido adoptada como instrumento estándar de cribado en UK. Questionnaire of Eating and Weight Patterns-Revised (QEWP-R) El cuestionario de patrones de alimentación y peso versión revisada, fue desarrollado por Spitzer y colaboradores en el año de 1992. Se utiliza para identificar individuos con trastorno por atracones recurrentes con un sentimiento de pérdida de control y de culpa, en ausencia de conductas compensatorias inapropiadas típicas de la BN de acuerdo al DSM-IV. 78 Esta compuesto por 13 reactivos, donde se indaga acerca de la cantidad de comida consumida en el atracón, la duración del mismo y sobre sentimientos de culpa con respecto a la comida, la dieta y el peso. Debido a que los TCA se presentan a edades cada vez más tempranas, este trastorno puede aparecer en los niños y adolescentes, por lo que Johnson y colaboradores en el año de 1999 desarrollaron versiones del QEWP -R para adolescentes (QEWP-A) y para padres (QEWP-P). Los reactivos se califican de acuerdo a la regla de decisión propuesta por Spitzer. De esta manera, los individuos pueden ser diagnosticados con trastorno por atracón o con Bulimia Nerviosa. El QEWP-R es capaz de identificar de manera precisa a individuos con probabilidad baja y alta para trastorno por atracón y a discriminar entre niveles clínicos y no clínicos de este trastorno. El QEWP puede ser tomado como una medida válida de la presencia o ausencia de trastorno por atracón, pero se sugiere que se sobrevalora este acercamiento dicotómico, de todo o nada, que puede dejar pasar algunos individuos clínicamente significativos. (Iñarritu, M. et al., 2004) Validaciones de diversos instrumentos en México Muchos son los instrumentos que se han diseñado para la detección de las conductas alimentarias de riesgo. En México el instrumento más utilizado y el que ha sido validado es el instrumento creado por la Dra. Claudia Unikel Santoncini. Este instrumento ha tenido como predecesores los instrumentos autoaplicables de los cuales los más utilizados son el Eating Attitudes Test (EAT) y el Eating Disorders Inventory (EDI), que han sido validados para población mexicana por García, Vázquez, López y Martínez. (García García E, et al., 2003), Unikel, Bojorquez, Carreño, Caballero. (Unikel Santoncini C. et al., 2006) El instrumento Eating Attitudes test: an index of the symtoms of anorexia nervosa, creado y validado por Garner y Garfinkel (Garner M. D, Garfinkel E.P., 1979), 79 contempla todos los síntomas que determinan el diagnóstico de anorexia, y las respuestas afirmativas que se daban a cada uno de estos síntomas. Las respuestas fueron clasificadas de la siguiente manera: Muy frecuente, frecuente, algunas veces, rara vez y nunca. Una puntuación de 2 o más se relaciona directamente a la anorexia, mientras que una puntuación de 1 tiene una correlación menor. Para la validación de este instrumento se empleo un estudio de casos y controles donde los casos correspondían a los sujetos con anorexia nerviosa ya diagnosticada y los controles eran sujetos sin este trastorno. Los resultados de la validación demostraron que los pacientes con anorexia cubrían la mayoría de los puntos y sus respuestas se encontraban ente frecuente y muy frecuente, mientras que los sujetos control respondían raves o nunca, además de que los valores mostraron un nivel moderado de la validez concurrente de calificaciones en las pruebas que fueron buenos predictores de diagnóstico clínico. Por otra parte otro de los predecesores al instrumento de Unikel, fue el Eating Disorders Inventory el cual fue validado en la México en una población de mujeres con trastornos de la conducta alimentaria (2006). Dicho estudio tenía como objetivo obtener la confiabilidad y validez de constructo y concurrente del Eating Disorder Inventory en una muestra de pacientes mexicanas con trastorno de la conducta alimentaria. El inventario junto con una batería de pruebas psicológicas que incluyo entre otras la Symtom Cheker List (SCL90) y en inventario de autoestima de Coopersmith, se aplicó a una muestra de 523 mujeres con edad promedio de 19.9 años y diagnostico de trastornos de la conducta alimentaria según los criterios del DSM-IV, que se hallaban en tratamiento en la Clínica de Trastornos de la Conducta Alimentaria del instituto Nacional de Psiquiatría en el periodo 1997-2002. A partir del análisis de consistencia interna del inventario se eliminaron 12 reactivos, los restantes se incluyeron en el análisis factorial. Una vez eliminados los reactivos se obtuvo un valor de confiabilidad alfa de Cronbach de 0.93. La 80 versión final del inventario constó de 36 reactivos y obtuvo una consistencia interna de 0.92. Se obtuvieron correlaciones positivas entre las subescalas del EDI con las subescalas del SCL 90, mientas que éstas fueron negativas con el Inventario de autoestima de Coopersmith. El EDI es adecuado para evaluar actitudes y conductas relacionadas con el comer, la imagen corporal y las características psicológicas de pacientes con trastorno de la conducta alimentaria en México. (Unikel Santoncini C. et al., 2006) Otro estudio donde se valido el EDI fue el llevado a cabo por García, Vázquez, López y Arcilia (2003). En dicho estudio se incluyeron mujeres que a juicio de los psiquiatras de la consulta de anorexia, del Instituto Nacional de Ciencia Médicas y Nutrición Salvador Zubirán, padecían anorexia nerviosa o bulimia, sin otra patología psiquiátrica. Se incluyeron 22 mujeres con trastornos alimentarios y se compararon con otras 25 mujeres sin trastornos alimentarios. Todas ellas fueron evaluados mediante una entrevista estructurada basada en los criterios del DSMIV, con lo que se clasificó a cada mujer de la siguiente manera: sin trastornos alimenticios, anorexia nerviosa de tipo restrictivo, anorexia nerviosa de tipo purgativo, bulimia nerviosa de tipo purgativa, bulimia nerviosa de tipo no purgativo, o trastorno de la conducta alimentaria no especificado. El coeficiente alpha de Cronbach. Por reactivos, fue de 0.98 cuando se analizaron ambos grupos, y al hacer el análisis por separado fue de 0.94 para la mujeres sin trastornos alimentarios y de 0.94 para las pacientes. (García García E., 2003) El objeto de crear un instrumento válido y confiable para la detección de los factores de riego considerando las especificaciones cualitativas y cuantitativas que permitan discriminar la severidad del riesgo en correspondencia con la toma de decisiones, en lo que a la prevención o tratamiento. Este instrumento fue construido utilizando una metodología de investigación cualitativa, y tomando como base la experiencia de mujeres mexicanas con diagnostico de TCA. La investigación se llevó a cabo en dos fases, con metodologías de investigación diferentes. La primera fase consto en entrevistar a 10 mujeres con diagnóstico de 81 trastornos de la conducta alimentaria, atendidas en la clínica de trastornos de la conducta alimentaria del Instituto Nacional de Psiquiatría Ramón de la Fuente. Se utilizó una guía de entrevistas que incluyó los siguientes temas: datos demográficos, rutina doméstica y actividades familiares, alimentación, relaciones familiares, vida académica, grupo de pares, problemática actual, relaciones de pareja, sexualidad, autoestima, historia del peso corporal, imagen corporal, valores en torno al cuerpo, violencia doméstica, problemas de salud mental en familiares y búsqueda de ayuda y tratamiento. En la segunda fase se opto por una entrevista piloto donde se detectaron cambios a realizar antes de ponerlo en práctica. El análisis factorial arrojó 4 factores puros que explicaron 60.3% de la varianza total, en 15 iteraciones. Los valores alpha de Cronbach para cada factor fluctuaron entre .61 a .86. El primer factor agrupó 5 reactivos y se refiere a la percepción positiva del sujeto sobre sí mismo; el factor 2 agrupó 3 reactivos que se refieren a reacciones de enojo; el factor 3 se formó con 4 reactivos relacionados con la percepción del ambiente familiar, y el factor 4 agrupó 5 reactivos sobre la percepción negativa que el sujeto tiene de sí. (Unikel Santoncini C, Gómez Peresmitré., 2004) Por su parte ya en la validación de cuestionario breve creado por la Dra. Unikel y colaboradores demostró que este instrumento tiene una alta confiabilidad y una estructura interna de tres factores con una varianza explicada de 64.7%. El análisis discriminante mostró que casi 90% de los casos fueron correctamente agrupados, lo que demuestra que este instrumento es una opción confiable y válida para la evaluación de conductas alimentarias de riesgo en la población. (Unikel Santoncini C, Bojorquez Chapela L, Carreño García S., 2004) Instrumentos con mediciones relacionadas con los Trastornos de la Conducta Alimentaria Una de las características importantes en los TCA es la percepción de la imagen corporal, para su evaluación existen diversos instrumentos, entre ellos están: Body 82 Image Detection (BIDD), Contour Drawing Rating Scale (CDRS), Body Attitudes Test (BAT), Body Image Testing System (BITS), Body-Self Relations Questionnaire (MBSRQ), Body Shape Questionnaire (BSQ). Todos ellos evalúan la satisfacción con la propia imagen corporal, así como el nivel de ansiedad que las pacientes experimentan con relación a su cuerpo y a su peso corporal. También es importante evaluar en los TCA la interiorización de las influencias culturales sobre el modelo estético corporal (la cultura de la delgadez). Para este fin existe el CIMEC-26 (Cuestionario de las Influencias sobre los Modelos Estéticos Corporales) desarrollado por Toro y colaboradores en el año 1994, y existe una modificación para púberes, que es el CIMEC-12, elaborado por Saucedo. Otro aspecto que es necesario evaluar en los TCA es la restricción alimentaria con el fin de perder o mantener el peso; algunos instrumentos que comúnmente se utilizan para medir esta variable son: Three-Factor Eating Questionnaire (TEFQ-R) y Dutch Restrained Eating Scale (DRES). Con respecto a la dieta existen diversas técnicas para evaluar la ingesta dietética, entre ellas están: recordatorio de 24 horas, registro directo de consumo, registro de pesos y medidas, encuestas de duplicación, frecuencia de consumo e historia dietética. Cada una de estas técnicas tiene ayuda a evaluar diferentes aspectos de la dieta y debe tenerse en cuenta al seleccionar cualquiera de ellas sus ventajas y debilidades. En cuanto al peso y la adiposidad pueden evaluarse a través del índice de masa corporal, el porcentaje de grasa corporal, la medición de pliegues cutáneos, resistencia bioeléctrica, entre otras. En la evaluación de la actividad física existen también problemas, ya que los métodos usados tienen fallas en la confiabilidad y validez, por lo que se recomienda utilizar varios métodos, entre ellos están: cuestionarios, diarios, observación directa y monitoreo mecánico o electrónico. 83 Diseño metodológico Tipo de estudio El estudio fue de tipo exploratorio y en forma retrospectiva. Se buscó estimar la frecuencia de las conductas alimentarias de riesgo en los alumnos que ingresaron al área de ciencias de la salud de la Universidad Veracruzana. La toma de muestras se realizó en el mes de Octubre de 2009 en las instalaciones del Departamento de Nutrición del Centro de Estudios y Servicios de Salud (CESS). Población y muestra La población estuvo integrada por alumnos del área de ciencias de la salud, Campus Veracruz de la Universidad Veracruzana, y cuya muestra se obtuvo con los sujetos que cumplieron los siguientes criterios de inclusión: 1. Inscritos a las diferentes facultades del área de ciencias de la salud. 2. Tener entre 17 y 21 años de edad. 3. Acceder a participar. No fueron incluidos aquellos alumnos: 1. Que omitieron algún dato personal (edad, sexo, facultad, etc.) 2. Que no completaron el cuestionario breve para medir Conductas Alimentarias de Riesgo. La muestra total estuvo conformada por 427 estudiantes, de los cuales 155 son hombre y 272 mujeres. 84 Instrumento Se utilizó un cuestionario breve para medir conductas alimentarias de riesgo elaborado por Claudia Unikel y colaboradores, él cual consta de diez preguntas sobre la conducta alimentaria y una pregunta sobre la preocupación por engordar. Estas preguntas se agrupan en cinco categorías: A) Preocupación por engordar, B) Pérdida del control para comer, C) Vómito autoinducido, D) Prácticas de tipo restrictivo y E) Medidas compensatorias. (Anexo 1) El cuestionario consta de cinco opciones de respuesta: nunca, casi nunca, algunas veces, frecuentemente (dos veces en una semana) y muy frecuentemente (más de dos veces en una semana). Además a los participantes se les tomó medidas antropométricas como el peso y la estatura, con la finalidad de obtener el índice de masa corporal. Procedimientos Tiempo El estudio se desarrolló en un periodo de diez meses, que comenzó en julio de 2011 con la revisión bibliográfica y posteriormente se llevó a cabo el análisis de datos y la creación de tablas y gráficas. Recursos Materiales: - Antropómetro - Báscula digital - Cinta métrica - Cuestionario (Unikel) - Hojas blancas tamaño carta 85 - Lápices, gomas y sacapuntas - Marcadores - Cinta adhesiva - Calculadora - Valores de referencia - Folders - Computadora - Impresora Proceso Los sujetos muestra pasaron, uno a uno, al área de Nutrición del CESS donde se les tomó el peso y la estatura, se le indicó al sujeto que debería estar descalzo y en posición antropométrica (la cual consiste en mantener al individuo de pie con el cuerpo perpendicular al suelo, los talones unidos y con las puntas ligeramente separadas; con el tronco en posición erecta y la cabeza en el plano de Frankfort) para ambas mediciones; finalmente se les midió el perímetro de cintura (lateralmente en un plano horizontal), en el caso de que los sujetos tengan un vientre voluminoso se les tomó a nivel de la cicatriz umbilical. Posteriormente se les aplicó de forma directa el cuestionario breve para medir conductas alimentarias de riesgo, es decir una persona les leyó en voz alta las diez preguntas y éstos se delimitaron a contestar con alguna de las cincos opciones de respuesta. Plan de tabulación y análisis La información (en el caso del cuestionario) fue recolectada y agrupada a través de un sistema de paloteo considerando variables como el sexo y la edad; englobadas en categorías según lo marca el cuestionario aplicado y agrupadas por respuestas; si para aquellos que contestaron frecuentemente y muy 86 frecuentemente, o que tuvieron dos respuestas del si y una del algunas veces, o dos respuestas si y una respuesta no (en el caso de las categorías D y E); no para casi nunca y nunca, o que tuvieron dos respuestas del no y una del algunas veces, o dos respuestas del no y una respuesta si (en el caso de las categorías D y E); y algunas veces para los que contestaron algunas veces, o un algunas veces y un si, o un algunas veces y un no, o un si y un no, (para la categoría B), o dos algunas veces y un si, o dos algunas veces y un no; o un no, un si y un algunas veces, (para las categorías D y E). Para la recolección de los datos del diagnóstico nutricio, se tomaron variables como el sexo y la edad, que se agruparon por diagnóstico, en el caso del IMC en bajo peso, normal, sobrepeso y obesidad. Posterior a la recolección de datos, se elaboraron tablas y gráficas de columnas para la presentación, análisis e interpretación de resultados. 87 Resultados La muestra fue conformada por 427 estudiantes, de los cuales 155 fueron hombres y 272 Mujeres; (36.3% y 63.7% respectivamente), (grafica 1) 1.- DISTRIBUCIÓN DE ALUMNOS POR GENERO 36% Hombres Mujeres 64% Los cuales pertenecen a las facultades del área de ciencias de la salud (Bioanálisis, Educación Física, Medicina, Nutrición, Odontología y Psicología) de la Universidad Veracruzana Campus Veracruz, (Grafica 2) 2.- DISTRIBUCION DE ALUMNOS POR FACULTAD 14% 20% Odontologia Medicina Educ. Fisica 17% Bioanalisis 29% 11% 9% Nutrición Psicologia 88 En cuanto al IMC se puede observar que no existe diferencia significativa en la prevalencia de sobre peso entre hombres y mujeres, ya que esta oscila alrededor de 0.4%; mientras que en la prevalencia de obesidad es de tan solo 0.1%, contra 0.8% en bajo peso. (Grafica 3) Distribución de alumnos por IMC 70 60 50 40 Hombres 30 Mujeres 20 10 0 Bajo peso Normal Bajo peso Facultad Odontologia Medicina Educ. Fisica Bioanalisis Nutrición Psicologia H 1.29 3.23 0.00 1.94 0.65 0.65 M 1.84 1.10 0.00 0.74 0.74 2.57 Sobre peso Normal H 10.32 18.71 16.13 2.58 5.81 5.81 Obesidad Sobre peso M 15.44 9.93 2.57 7.35 16.54 8.46 H 5.16 9.03 4.52 1.29 0.65 0.65 M 2.94 7.72 0.37 2.94 3.31 6.99 Obesidad H 1.94 7.74 0.00 1.29 0.65 0.00 M 1.10 4.04 0.00 2.21 1.84 2.57 TABLA 1: porcentajes de IMC de por facultad y genero. 89 BIOANÁLISIS El conglomerado de la facultad de Bioanálisis fue de 47 alumnos; 11 fueron hombres (23.4%) y 36 mujeres (76.5%); los cuales reportaron prevalencias de sobrepeso de 18.18% para los hombres y 22.2% en mujeres; mientras que la obesidad se presenta en 18.18% en hombres y 5.5% en mujeres. (Tabla 1). C A T E G O R I A S RESPUESTA A SI NO AV B SI NO AV C SI NO AV D SI NO AV E SI NO AV CALSIFICACIÓN POR IMC BAJO PESO PESO NORMAL H M H M 9.09 0.00 9.09 16.67 18.18 5.56 18.18 22.22 0.00 0.00 9.09 16.67 0.00 0.00 0.00 2.78 9.09 0.00 18.18 22.22 18.18 5.56 18.18 30.56 0.00 0.00 0.00 2.78 27.27 5.56 36.36 50.00 0.00 0.00 0.00 2.78 0.00 0.00 0.00 0.00 27.27 5.56 36.36 52.78 0.00 0.00 0.00 2.78 0.00 0.00 0.00 0.00 27.27 5.56 36.36 55.56 0.00 0.00 0.00 0.00 SOBREPESO H M 0.00 13.89 0.00 2.78 18.18 5.56 9.09 0.00 0.00 8.33 9.09 13.89 0.00 0.00 18.18 22.22 0.00 0.00 0.00 0.00 18.18 16.67 0.00 5.56 0.00 0.00 18.18 19.44 0.00 2.78 OBESIDAD H M 9.09 13.89 9.09 0.00 0.00 2.78 0.00 2.78 18.18 5.56 0.00 8.33 0.00 0.00 18.18 16.67 0.00 0.00 0.00 2.78 18.18 8.33 0.00 5.56 0.00 0.00 18.18 11.11 0.00 5.56 CUADRO1.-. CAR’S por IMC de la facultad de Bicoanálisis Según el análisis en base al instrumento los hombres con bajo peso, peso normal y obesidad presentan prevalencias de 9.09% de miedo a engordar, mientras que los hombres sobrepeso presentan una prevalencia de 9.09%. Por su parte las mujeres con bajo peso no presentan CAR’S; mientras que las mujeres de peso normal presentan una prevalencia de 16.67% de preocupación por engordar; en el caso de la mujeres con sobre peso y obesidad presentan prevalencia de 13.89% de preocupación por engordar. (Cuadro 1; Graficas 4 y 5) 90 4.- CAR´S DE ACUERDO AL IMC DE LOS HOMBRES DE LA FACULTAD DE BIOANALISIS 40 35 30 25 BAJO PESO 20 PESO NORMAL SOBREPESO 15 OBESIDAD 10 5 0 SI NO AV A SI NO AV B SI NO AV C SI NO AV D SI NO AV E 5.-CAR'S DE ACUERDO AL IMC DE LAS MUJERES DE LA FACULTAD DE BIOANÁLISIS 60 50 40 BAJO PESO 30 PESO NORMAL 20 SOBREPESO 10 OBESIDAD 0 SI NO AV SI A NO AV B SI NO AV C SI NO AV D SI NO AV E EDUCACIÓN FISICA 91 El conglomerado de la facultad de Educación Física estuvo conformada por 40 alumnos de los cuales 32 fueron hombre (80%) y 8 mujeres (20%), los hombre reportan una prevalencia de 21.8% de sobrepeso, mientras que en caso de las mujeres la prevalencia es de 12.5 %; el 78.1% en el caso de los hombre y el 87.5% en el caso de las mujeres se encuentran en su peso normal. (Tabla 1) C A T E G O R I A S RESPUESTA A SI NO AV B SI NO AV C SI NO AV D SI NO AV E SI NO AV CLASIFICACIÓN POR IMC BAJO PESO PESO NORMAL H M H M 0.00 0.00 15.38 37.50 0.00 0.00 33.33 25.00 0.00 0.00 15.38 25.00 0.00 0.00 7.69 0.00 0.00 0.00 15.38 37.50 0.00 0.00 41.03 50.00 0.00 0.00 2.56 0.00 0.00 0.00 61.54 87.50 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 2.56 0.00 0.00 0.00 58.97 87.50 0.00 0.00 2.56 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 64.10 87.50 0.00 0.00 0.00 0.00 SOBREPESO H M 7.69 12.50 5.13 0.00 5.13 0.00 0.00 0.00 5.13 0.00 12.82 12.50 0.00 0.00 17.95 12.50 0.00 0.00 0.00 0.00 17.95 12.50 0.00 0.00 0.00 12.50 17.95 0.00 0.00 0.00 OBESIDAD H M 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 CUADRO2.- CAR’S por IMC de la facultad de Educación Física Respecto al análisis realizado a través del instrumento, se detecto que entre los hombre con peso normal existe una prevalencia de 15.38% de preocupación por engordar, seguida de 7.69% de pérdida del control para comer y un 2.5% de vómitos auto inducidos; mientras que los hombre con sobrepeso solo presentas una prevalencia del 7.69% de preocupación por engordar. En el caso de las mujeres con peso normal presentan una prevalencia de preocupación por engordar 37.5% y de 12.5% en el caso de aquellas que tiene sobrepeso. (Cuadro 2; Graficas 6 y 7) 92 6.- CAR'S DE ACUERDO AL IMC DE LOS HOMBRE DE LA FACULTAD DE EDUCACIÓN FISICA 70 60 50 40 BAJO PESO 30 PESO NORMAL SOBREPESO 20 OBESIDAD 10 0 SI NO AV SI A NO AV SI B NO AV C SI NO AV SI NO AV D E 7.- CAR'S DE MUJERES DE LA FACULTAD DE EDUCACION FISICA 100 90 80 70 60 BAJO PESO 50 40 PESO NORMAL 30 SOBREPESO 20 OBESIDAD 10 0 SI NO AV SI A NO AV SI B NO AV C SI NO AV D SI NO AV E 93 MEDICINA El conglomerado de la facultad de Medicina la conformaron 122 alumnos de los cuales 60 fueron hombre (49.1.8%) y 62 mujeres (50.8%), los hombre presenta una prevalencia de 23.3% de sobrepeso; mientras que las mujeres presentan una prevalencia de 33.85%; en el caso de la obesidad los hombres presentan prevalencias 20%, contra un 17.7% de las mujeres (Tabla 1). CLASIFICACIÓN POR IMC C A A T E B G O C R I D A S E RESPUESTA SI NO AV SI NO AV SI NO AV SI NO AV SI BAJO PESO H M 0.00 0.00 0.00 4.84 8.62 0.00 0.00 0.00 5.17 0.00 3.45 4.84 0.00 0.00 8.62 4.84 0.00 0.00 0.00 0.00 8.62 4.84 0.00 0.00 0.00 0.00 NO AV 8.62 0.00 4.84 0.00 PESO NORMAL H M 15.52 17.74 25.86 11.29 8.62 14.52 10.34 4.84 22.41 20.97 17.24 17.74 0.00 0.00 50.00 43.55 0.00 0.00 0.00 0.00 48.28 37.10 1.72 6.45 1.72 0.00 48.28 0.00 43.55 0.00 SOBREPESO H M 8.62 8.06 6.90 4.84 8.62 20.97 5.17 6.45 1.72 17.74 17.24 9.68 0.00 0.00 24.14 32.26 0.00 1.61 0.00 1.61 18.97 30.65 5.17 1.61 0.00 1.61 OBESIDAD H M 6.90 9.68 5.17 0.00 8.62 8.06 6.90 3.23 3.45 3.23 10.34 11.29 0.00 0.00 20.69 17.74 0.00 0.00 1.72 0.00 13.79 16.13 5.17 1.61 0.00 0.00 24.14 0.00 20.69 0.00 32.26 1.61 17.74 0.00 CUADRO 3.- CAR’S por IMC de la facultad de Medicina De acuerdo al instrumento, los hombre con peso normal presentan una prevalencia de 15.52% de preocupación por engordar; seguida de un 10.34% de pérdida del control para comer y un 1.7% de medidas compensatorias, mientras que los hombre con sobrepeso presentaron una prevalencia de 8.62% de preocupación por engordar y 5.17% de pérdida del control para comer; en el caso de las mujeres con peso normal se observo una prevalencia de 17.74% de preocupación por engordar, seguida de un 4.84% de pérdida del control para comer, las mujeres con sobrepeso presentan prevalencias de 8.06% de 94 preocupación por engordar, seguida de un 6.45% de pérdida del control para comer, y un 1.6% para las practicas del tipo restrictivo y las medidas compensatorias; por su parte las mujeres que presentan obesidad reportaron prevalencias de 9.68% de preocupación para engordar y 3.23% en la pérdida del control para comer. (Cuadro 3; Graficas 8 y 9) 8.- CAR'S DE ACUERDO AL IMC DE LOS HOMBRE DE LA FACULTAD DE MEDICINA 60 50 40 BAJO PESO 30 PESO NORMAL SOBREPESO 20 OBESIDAD 10 0 SI NO AV A SI NO AV B SI NO AV C SI NO AV D SI NO AV E 95 9.- CAR'S DE ACUERDO AL IMC DE LAS MUJERES DE LA FACULTAD DE MEDICINA 50 45 40 35 30 BAJO PESO 25 PESO NORMAL 20 SOMBREPESO 15 OBESIDAD 10 5 0 SI NO AV A SI NO AV B SI NO AV C SI NO AV D SI NO AV E 96 NUTRICIÓN El conglomerado de la facultad de Nutrición estuvo formada por 73 alumnos de los cuales 12 fueron hombre (16.4%) y 61 mujeres (83.5%); los hombres presentan una prevalencia de 8.3% para sobrepeso y obesidad; mientras que las mujeres presentan prevalencias de 14.7% de sobrepeso y 8.1% de obesidad. (Tabla 1) C A T E G O R I A S RESPUESTA A SI NO AV B SI NO AV C SI NO AV D SI NO AV E SI NO AV CLASIFICACIÓN POR IMC BAJO PESO PESO NORMAL SOBREPESO OBESIDAD H M H M H M H M 0.00 1.64 23.08 34.43 7.69 8.20 0.00 4.92 7.69 1.64 30.77 31.15 0.00 3.28 7.69 0.00 0.00 0.00 15.38 8.20 0.00 3.28 0.00 3.28 7.69 0.00 7.69 9.84 0.00 1.64 0.00 0.00 0.00 3.28 15.38 24.59 7.69 1.64 7.69 0.00 0.00 0.00 46.15 39.34 0.00 3.28 0.00 8.20 0.00 0.00 0.00 1.64 0.00 1.64 0.00 1.64 7.69 3.28 69.23 63.93 7.69 13.11 7.69 6.56 0.00 0.00 0.00 8.20 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 7.69 3.28 69.23 68.85 7.69 11.48 7.69 3.28 0.00 0.00 0.00 4.92 0.00 3.28 0.00 4.92 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 7.69 3.28 69.23 72.13 7.69 13.11 7.69 8.20 0.00 0.00 0.00 1.64 0.00 1.64 0.00 0.00 CUADRO 4.- CAR’S por IMC de la facultad de Nutrición En cuanto a la aplicación del instrumento, se encontró que los hombre con bajo peso presentan una prevalencia de 7.69% de pérdida del control para comer, mientras que los hombres cuyo peso es normal presentan una prevalencia de 23.08% de preocupación por engordar, seguido de un 7.69% de pérdida de del control para comer; en el caso de las mujeres con peso normal presentan un prevalencia de 34.4% de preocupación por engordar, seguida de un 9.84% de pérdida del control para comer, las mujeres que presentan sobrepeso muestra una prevalencia de 8.2% de preocupación por engordar, seguida de un 1.6% en la pérdida del control para comer y el vomito auto inducido; mientras que las mujeres 97 con obesidad solo reportan un 4.9% de preocupación por engordar, seguida de un 1.6% de vomito auto inducido. (Cuadro 4, Graficas 10 y 11) 10.- CAR'S DE ACUERDO AL IMC DE LOS HOMBRES DE LA FACULTAD DE NUTRICIÓN 80 70 60 50 BAJO PESO 40 PESO NORMAL 30 SOBREPESO 20 OBESIDAD 10 0 SI NO AV A SI NO AV SI NO AV B C SI NO AV SI D NO AV E 11.- CAR'S DE ACUERDO AL IMC DE LAS MUJERES DE LA FACULTAD DE NUTRICIÓN 80 70 60 50 BAJO PESO 40 PESO NORMAL 30 SOBREPESO 20 OBESIDAD 10 0 SI NO AV SI NO AV SI NO AV SI NO AV SI NO AV A B D C E 98 ODONTOLOGIA El conglomerado de la facultad de Odontología estuvo formada 87 alumnos de los cuales 29 fueron hombre (33.3%) y 58 mujeres (66.66%); los hombres presentan una prevalencia de sobrepeso de 27.5% y 10.3% en el caso de obesidad, mientras que las mujeres presentan una prevalencia de sobrepeso de 13.7% y solo un 5.1% de obesidad. (Tabla 1) C A T E G O R I A BAJO PESO RESPUESTAS H A SI 0.00 NO 6.90 AV 0.00 B SI 0.00 NO 0.00 AV 6.90 C SI 0.00 NO 6.90 AV 0.00 D SI 0.00 NO 6.90 AV 0.00 E SI 0.00 CLASIFICACIO POR IMC PESO NORMAL SOBRE PESO OBESIDAD M H M H M H M 1.72 6.90 18.97 17.24 8.62 6.90 3.45 6.90 34.48 25.86 3.45 0.00 0.00 0.00 0.00 13.79 27.59 6.90 5.17 3.45 1.72 1.72 10.34 1.72 3.45 0.00 0.00 0.00 3.45 10.34 22.41 10.34 3.45 0.00 0.00 3.45 34.48 48.28 13.79 10.34 10.34 5.17 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 8.62 55.17 72.41 24.14 13.79 10.34 5.17 0.00 0.00 0.00 3.45 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 1.72 0.00 0.00 8.62 51.72 67.24 13.79 8.62 6.90 0.00 0.00 3.45 5.17 13.79 3.45 3.45 5.17 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 S NO AV 6.90 0.00 8.62 0.00 55.17 67.24 0.00 5.17 27.59 12.07 0.00 1.72 10.34 5.17 0.00 0.00 CUADRO 5.-CAR’S por IMC de la facultad de Odontología Respecto a la aplicación del instrumento se encontró que los hombre con peso normal presentan un prevalencia de 10.34% de pérdida de control para comer, seguida de un 6.9% de preocupación por engordar, mientras que los hombres con sobrepeso presentan una prevalencia de 17.24% de preocupación por engordar y un 3.45% de pérdida del control para comer, en el caso de los hombre con obesidad solo presentaron una prevalencia de 6.9% de preocupación por engordar; por su parte las mujeres con bajo peso presentan una prevalencia de 1.72% tanto en la preocupación por engordar como en la pérdida del control para comer, las mujeres con peso normal presentan una prevalencia de 18.97% de 99 preocupación por engordar y solo un 1.72% de pérdida del control para comer, por su parte las mujeres con sobrepeso presenta prevalencias de 8.62% en preocupación por engordar y 1.72% en medidas compensatorias y las mujeres que presentan obesidad presentaron una prevalencia de 3.45% de preocupación por engordar. (Cuadro 5; graficas 12 y 13) 12.- CAR'S DE ACUERDO AL IMC DE LOS HOMBRES DE LA FACULTAD DE ODONTOLOGIA 60 50 40 BAJO PESO 30 PESO NORMAL 20 SOBREPESO 10 OBESIDAD 0 SI NO AV SI NO AV A SI NO AV B SI NO AV C SI NO AV D E 13.-CAR'S D ACUERDO AL IMC DE LAS MUJERES DE LA FACULTAD DE ODONTOLOGICA 80 70 60 50 40 BAJO PESO 30 PESO NORMAL 20 SOBREPESO 10 OBESIDAD 0 SI NO AV A SI NO AV B SI NO AV C SI NO AV D SI NO AV E 100 PSIGOLOGÍA El conglomerado de la facultad de psicología estuvo conformada de 58 alumnos, de los cuales 11 fueron hombres (18.9%) y presentan una prevalencia 47 mujeres (81%); los hombres de sobrepeso de 9.09%, mientras que el 81.8% presentan un peso normal; por su parte las mujeres presentan una prevalencia 21.2% de sobrepeso y el 48.9% presentan peso normal. (Tabla 1) BAJO PESO RESPUESTAS H 0.00 A A SI NO 9.09 T AV 0.00 B SI 0.00 E NO 0.00 AV 9.09 G C SI 0.00 NO 9.09 O AV 0.00 R D SI 0.00 NO 9.09 I AV 0.00 0.00 A E SI NO 9.09 S AV 0.00 C M 0.00 12.77 0.00 0.00 0.00 12.77 0.00 12.77 0.00 0.00 12.77 0.00 0.00 12.77 0.00 CLSIFICACIÓN POR IMC PESO NORMAL SOBREPESO H M H 0.00 17.02 0.00 63.64 14.89 9.09 18.18 17.02 0.00 0.00 6.38 0.00 9.09 14.89 9.09 72.73 27.66 0.00 0.00 0.00 0.00 81.82 46.81 9.09 0.00 2.13 0.00 0.00 0.00 0.00 81.82 48.94 0.00 0.00 0.00 9.09 0.00 0.00 0.00 81.82 48.94 9.09 0.00 0.00 0.00 M 12.77 4.26 4.26 0.00 4.26 17.02 2.13 19.15 0.00 0.00 14.89 6.38 0.00 21.28 0.00 OBESIDAD H M 0.00 8.51 0.00 4.26 0.00 2.13 0.00 2.13 0.00 4.26 0.00 8.51 0.00 0.00 0.00 14.89 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 10.64 0.00 4.26 0.00 0.00 0.00 14.89 0.00 0.00 CUADRO 6.- CAR’S por IMC de la facultad de Psicología De acuerdo a los resultados del instrumento entre los hombre no presentan CAR, a diferencia de las mujeres con peso normal que presentan una prevalencia de 17.02% de preocupación por engordar, seguida de un 6.38% de pérdida de control para comer, mientras que aquellas que presentan sobrepeso tiene prevalencias de 12.77% de preocupación por engordar y 2.13% de vomito auto inducido y las mujeres con obesidad tiene prevalencias de 8.51% y 2.13% de preocupación por engordar y pérdida del control para comer respectivamente. (Cuadro 6; Graficas 14 y 15) 101 14.- CAR'S DE ACUERDO AL IMC DE LOS HOMBRE DE LA FACULTAD DE PSICOLOGÍA 90 80 70 60 50 BAJO PESO 40 PESO NORMAL 30 SOBREPESO 20 OBESIDAD 10 0 SI NO AV SI A 60 NO AV SI B NO AV SI NO AV C SI NO AV D E 15.-CAR'S DE ACUERDO AL IMC DE LAS MUJERES DE LA FACULTAD DE PSICOLOGÍA 50 40 30 BAJO PESO PESO NORMAL 20 SOBREPESO OBESIDAD 10 0 SI NO AV SI A NO AV SI B NO AV C SI NO AV SI NO AV D E 102 Conclusiones Al analizar los datos nos podemos dar cuenta que la CAR que se presenta la mayor prevalencia es la preocupación por engordar con un 36%, seguida de la la pérdida del control para comer con un 11%, dejando muy por debajo el vomito auto-inducido con un 1.29%, las practicas de tipo restrictivo con un 1.03%, dejando en un último lugar las medidas compensatorias con un 0.53%. (Anexo 2) Entre los hombre de bajo peso la prevalencia de las CARs es mínima (7.69% en la facultad de nutrición), a diferencia de los hombre con peso normal que presentan prevalencias de CARs que oscilan entre 1.7% y 23.08%; mientras que los hombre con sobrepeso presentan prevalencias que van de 3.45%- 17.24%, dejando atrás a los hombres con obesidad cuyas prevalencias son de 6.9%. Las mujeres de bajo peso presentan prevalencias de CARs de 1.72%, a diferencia que las mujeres de peso normal que tiene prevalencias que oscilan entre 1.72% y 37.5%; mientras que aquellas que presentan sobrepeso tienen prevalencias que oscilan 1.6% y 12.77%, dejando muy por debajo a las mujeres con obesidad que presentan prevalencias mínimas 1.6% a 9.68%. Al comprar los resultados obtenidos en el presente trabajo con los obtenidos en el estudio realizado por Claudia Unikel y colaboradores “Conductas alimentarias de riesgo y distribución del Índice de Masa Corporal en estudiante de 13 a 18 años”; se puede observar que existen diferencias significativas del estudio anteriormente realizado, con el presente ya que en el primero las prevalencias de las CARs tienden a aumentar conforme aumenta el IMC; mientras que el presente estudio empieza arrojando datos similares al anterior, aumentando las prevalencias de bajo peso a peso normal; pero en vez de aumentar con el aumento de IMC, estas prevalencias bajan, al llegar al sobrepeso y aun mas a la obesidad, lo cual provoca, q la mayor prevalencia de las CARs se concentre en sujetos de peso normal, esto es muy diferente a lo esperado; pero esta tal vez se deba a que la muestra no fue totalmente homogénea y ya que existía una mayor prevalencia de alumnos con MC normal, pero de igual forma hay que prestarle mucha atención a 103 los resultados, ya que a pesar de que los sujetos están su peso adecuado, presentan las CARs, principalmente: preocupación por engordar y la pérdida del control para comer; y estos pueden deber a que existen una distorsión de su imagen corporal, ya que como se sabe la adolescencia es considerada como un periodo de transición, que conlleva una serie de cambios físicos, sociales y cognitivos, lo cual genera una serie de conflictos, debido a que en su búsqueda de la aceptación social se enfrentan diversos estándares de belleza difíciles de alcanzar en muchas ocasiones; con lo que se genera una alteración e insatisfacción en la percepción de su auto-imagen corporal, la cual es considerada entre los principales factores que condicionan no solo el desarrollo de las conductas alimentarias de riesgo, si no tambien los trastornos de la conducta alimentaria. 104 Bibliografía Libros 1. Aceituno M, et al. Libro de la salud del Hospital Clinic de Barcelona y la Fundación BBVA. Barcelona: Editorial Nerea, 2007:459-466. 2. AMERICAN PSYCHIATRIC ASSOCIATION: Diagnostic and and Stastical of Mental Disorders. Cuarta edición. Washington, 1994. 3. Bowlby, J. La separación afectiva. Paidós, Barcelona, 1985. 4. Brusset, B. La expresión somática: La anorexia mental de los adolescentes. tratado de psiquiatría del niño y del adolescente. Madrid: Editorial Biblioteca Nueva, 1990; tomo IV. 5. Chinchilla-Moreno, A. Trastornos de la conducta alimentaria. Anorexia y bulimia nerviosas, obesidad y atracones. 2ª. Edición. Barcelona: Editorial Masson, 2003:21-30. 6. Clasificación estadística internacional de enfermedades y problemas relacionados con la salud. Organización panamericana de la Salud. Washington, D.C.: Oficina Sanitaria Panamericana, Oficina Regional de la Organización Mundial de la Salud, 1995. 7. Fred F. Ferri, M.D., F.A.C.P. Consultor Clínico, editorial OCEANO, versión española de la primera edición de la obra original en Ingles Ferri´s Clinical Advisor. 8. García-Camba, E. Avances en trastornos de la conducta alimentaria. Anorexia nerviosa, bulimia nerviosa, obesidad. 2ª. Edición. Barcelona: Editorial Masson, 2007:93-116. 105 9. Gorab, A., Iñarritu M. Trastornos de la conducta alimentaria. Anorexia y bulimia. México, DF: Universidad Nacional Autónoma de México, 2005:33-67. 10. Lohman T, Roche A, Martorell R. Anthropometric Standarization Reference Manual. United States: Editorial Human Kinetics Publishers, 1991. 11. Miján A. Nutrición y Metabolismo en Trastornos de la Conducta Alimentaria. Barcelona: Editorial Glosa, 2004:37-70. 12. Ogden, J. Psicología de la alimentación. Madrid: Editorial Morata, 2005:192231. 13. Silva, Cecilia. Trastornos alimentarios. Como prevenir, detectar y qué hacer si se presentan. México, DF: Editorial Pax México, 2007:1-24. 14. Suverza A., Haua K. El ABCD de la evaluación del estado de nutrición. México DF: Editorial McGraw-Hill, 2010:15-70. Artículos 1. Alipoor Sirus, y Chamran Shahid (2009) “Analysis of the Relationship Between Physical Self-Concept and Body Image” Journal of Social Sciences , vol. 5(1) pp. 60-66. 2. Álvarez, G. et al. Sintomatología en jóvenes con trastorno alimentario: Estudio transcultural México-España. La Psicología Social en México, 2000; 8:582-589. 3. Amaya Hernández Adriana, Alvarez Rayón Georgina L., Mancilla Díaz Juan Manuel “Insatisfacción corporal en interacción con autoestima, influencia de pares y dieta restrictiva: Una revisión” Revista Mexicana de Trastornos Alimentaria Journal homepage: http://journals.iztacala.unam.mx/ 4. Arroyo M, Ansotegui L, Pereira E, Lacerda F, Valador N, Serrano L y Rocandio A. Ma (2008) “Valoración de la composición corporal y de la percepción de la imagen en un grupo de mujeres universitarias del País Vasco” Nutrición Hospitalaria. vol. 23(4) pp. 366-372. 106 5. Assema, P. et al. Framing of Nutrition Education Messages in Persuading Consumers of the Advantages of a Healthy Diet. Journal of Human Nutrition Dietet, 2001; 14:435-442. 6. Bennett K, Stevens R. The internal structure of the Eating Disorder Inventory. Health Care Women Int. 1997; 18:495-504. 7. Bhuiyan A. R., Gustat J., Srinivasan S.R. y Berenson G.S (2003) “Differences in Body Shape Representations among Young Adults from a Biracial (Black-White), Semirural Community ” American Journal of Epidemiology Vol. 158, No. 8 8. Blos P. Psicoanálisis de la Adolescencia. Joaquín Mortiz, México 1989. 9. Brotons, C. Adiposidad intraabdominal y perímetro de cintura. Rev El Médico. 2006; 23:52-59. 10. Calaf Myralys, León Mariela, Hilerio Cibel, Rodriguez José (2005) “Inventario de Imagen Corporal para Féminas Adolescentes (IICFA)” Revista Interamericana de Psicología, Vol. 39, Num. 3 pp. 347-354. 11. Canals J, Carbajo G, Fernández-Ballart J. Discriminant validity of the Eating Attitudes Test according to American Psychiatric Association and World Health Organization criteria of eating disorders. Psychol Rep. 2002; 91:1052-1056. 12. Cañete R, Cifuentes V. Valoración del estado nutricional. 1-28. 13. Cash T. F., Pruzinsky, T. (1990). “Body images: Development, deviance and change” pp. 51-79. 14. Cash T.F (2004) “Defined body image as an inside view”. Body image: past, present, and future. Body Image, vol. 1, pp. 1-5. 15. Cooper Z, Cooper PJ, Fairburn CG. The specificity of the Eating Disorder Inventory. Br J Clin Psychol. 1985; 24:129-30. 16. Cotton MA, Ball C, Robinson P. Four simple questions can help screen for eating disorders. J Gen Intern Med. 2003; 18:53-56. 17. Damasceno, V.O.; Vianna, V.R.A.; Vianna, J.M.; Lacio, M.; Lima, J.R.P.; Novaes, J.S. (2006) “Imagem corporal e corpo ideal” Revista brasileña Ciencia e Movimiento vol. 14(1) pp. 87-96. 107 18. De Gracia M, Marco M, Trujano P. Factores asociados a la conducta alimentaria en preadolescentes. Psicothema. 2007; 19:646-53. 19. De Irala J, Cano-Prous A, Lahortiga-Ramos F, Gual-García P, MartínezGonzález M, Cervera- Enguix S. Validación del cuestionario Eating attitudes Test (EAT) como prueba de cribado de trastornos de la conducta alimentaria en la población general. Med Clin (Barc). 2008; 130:487-91. 20. Déa Braga Patrícia, Bisi Molina Maria del Carmen y Valadão Cade Nágela (2007) “Expectativas de adolescentes em relação a mudanças do perfil nutricional” Ciência & Saúde Coletiva, vol.12(5) pp.1221-1228. 21. El Ansari Walid, Vodder Clausen Susanne, Mabhala Andi y Stock Christiane (2010) “How Do I Look? Body Image Perceptions among University Students from England and Denmark ” Revista Public Health, vol. 7, pp. 583-595. 22. El cuestionario de actitudes frente al cambio en los trastornos de la conducta alimentaria (ACAT). Desarrollo y propiedades psicométricas. Actas Especiales Psiquiatría. 2003; 31:111-9. 23. Fandiño A, et al. Factores asociados con los trastornos de la conducta alimentaria en estudiantes universitarios en Coli, Colombia. Rev. Columbia Médica, 2007; 38:345-351. 24. Fausto, J. ,Aldrete RM., López M. M del C. (2006) “European Food Information Council, EUFIC FOOD TODAY” Investigación en Salud. Universidad de Guadalajara: México. Vol.8:2. 25. Franco P.K, Moreno A.G, Díaz R. F, López E.A, Aguilera C.V, Valdés M.E. Conductas de riesgo y sintomatología de trastornos del comportamiento alimentario en estudiantes universitarios del Sur de Jalisco, México. Revista Mexicana de trastornos alimentarios, 2010. 102-111. 26. Gandarillas A, Zorrilla B, Muñoz P, Sepúlveda AR, Galán I, León C, et al. Validez del Eating Attitudes test (EAT-26) para cribado de trastornos del comportamiento alimentario. Gac Sanit. 2002; 1:40-2. 27. Gandarillas A, Zorrilla B, Sepúlveda AR, Muñoz P. Prevalencia de casos clínicos de trastornos del comportamiento alimentario en mujeres adolescentes de la Comunidad de Madrid. Madrid: Instituto de Salud Pública. 108 28. García García E, Vázquez Velázquez V, López Alvarenga JC, Arcilia Martínez D. Validez interna y utilidad diagnóstica del Eating Dirsorders Inventory en mujeres mexicanas. Salud Pública México. 2003; 45:206-210. 29. García-Campayo J, Sanz-Carrillo C, Ibáñez JA, Lou S, Solano V, Alda M. Validation of the Spanish version of the SCOFF questionnaire for the screening of eating disorders in primary care. J Psychosom Res. 2005; 59:51-55. 30. Garner D, Garfinkel P. The eating attitudes test: validation of the symptoms of anorexia nervosa. Psychol Med. 1979; 9:273-279. 31. Garner DM, Olmsted MP, Bohr Y, Garfinkel PE. The eating attitudes test: psychometric features and clinical correlates. Psychol Med. 1982; 12:871-8. 32. Garner M, Olmsted M, Polivy J. Development and validation of a multidimensional Eating Disorder Inventory for anorexia nervosa and bulimia. Int J Eat Disord. 1983; 2:15-34. 33. Garner M. D, Garfinkel E.P, The Eating Attitudes Test: An index of the symtoms of anorexia nervosa. Psychological Medicine, 1979; 9:273-279 Great Britain. 34. Gibson James (1974) “La percepción del mundo visual”. Ediciones infinito.vol 4(8) pp. 47-53 35. Henderson M, Freeman CP. A self-rating scale for bulimia. The 'BITE'. Br J Psychiatry. 1987; 150:18-24. 36. Hunot, C., et al. Definición conceptual de las alteraciones de la conducta alimentaria. Revista Salud Pública y Nutrición. 2008; 9:2-21. 37. Instituto Nacional de Salud Pública. Encuesta Nacional de Salud y Nutrición 2006. Resultados por entidad federativa, Veracruz. Cuernavaca, México: Instituto de Salud Pública - Secretaria de Salud, 2007. 38. Iñarritu, M. et al. Instrumentos de evaluación para los trastornos de la conducta alimentaria. Revista Salud Pública y Nutrición. 2004; 5:1-8. 39. Jacobi C, Hayward C, de Zwaan M, Kraemer HC, Agras WS. Coming to terms with risk factors for eating disorders: application of risk terminology and suggestions for a general taxonomy. Psychol Bull. 2004; 130:19-65. 40. Kaufman K, Brown R. ¿Qué me preocupa? Un estudio acerca de los intereses de los adolescentes. Clinical Pediatrics 1993; 32: 8-14. 109 41. Khor G L, Zalilah M S, Phan Y Y, Ang M, Maznah B, Norimah A K (2009) “Perceptions of body image among Malaysian male and female adolescents” Singapore Med J, vol. 50 (3) : pp. 303 42. López Atencio Pedro, Molina Zarela, Rojas Lizbeth (2008) “Influencia del género y la percepción de la imagen corporal en las conductas alimentarias de riesgo en dolescentes de Mérida” Anales Venezolanos de Nutrición, Vol 21 (2) pp.85-90. 43. Luck AJ, Morgan JF, Reid F, O'Brien A, Brunton J, Price C, et al. The SCOFF questionnaire and clinical interview for eating disorders in general practice: comparative study. BMJ. 2002; 325:755-6. 44. Maloney MJ, McGuire JB, Daniels SR. Reliability testing of a children's version of the Eating Attitude Test. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 1988; 27:541-3. 45. Martínez, S. et al. Perímetro de cintura y factores de riesgo cardiovascular. Rev Española de Obesidad, 2008; 6:97-104. 46. Merino Madrid H, Pombo M.G, Godás Otero A. Evaluación de las actitudes alimentarias y la satisfacción corporal en una muestra de adolescentes. Psicothema 2001; 13(4): 539-545. 47. Míguez Bernárdez M, De la Montaña Miguélez J, Isasi Fernández MC, González Rodríguez M, González Carnero J (2009) “ Evaluación de la distorsión de la imagen corporal en universitarios en relación a sus conocimientos de salud”. Nutrición clínica y dietética Hospitalaria. pp.15-23. 48. Morgan JF, Reid F, Lacey JH. The SCOFF questionnaire: assessment of a new screening tool for eating disorders. BMJ. 1999; 319:1467-8. 49. Muro-Sans P, Amador-Campos JA, Morgan JF. The SCOFF-c: psychometric properties of the Catalan version in a Spanish adolescent sample. J Psychosom Res. 2008; 64:81-6. 50. Nuño Gutiérrez B, Celis de la Rosa A, Unikel Santocini C. Prevalencia y factores asociados a las conductas alimentarias de riesgo en adolescentes escolares de Guadalajara según sexo. Revista de Investigación clínica Julio Agosto 2009; 61(4): 286-293. 51. Ortiz, L. Evaluación nutricional de adolescentes. II Crecimiento. Rev Médica IMSS, 2002; 40:153-162. 110 52. Pelárez Fernández M, Labrados Encinas F, Raich Escursell R. Prevalencia de los trastornos de la conducta alimentaria: consideraciones metodológicas. International Journal of Psichology and psychological therapy 2005; 5(2): 135-148. 53. Pérez Gil Romo Sara Elena y Romero Juárez Gabriela (2008) “Imagen corporal en mujeres rurales de la Sierra Juárez y la costa de Oaxaca: una aproximación nutrio-antropo-lógica” RES32 artc.qxp. vol.16, N°32. 54. Pérez-Gil R Sara Elena, Romero J. Gabriela (2010) “Imagen corporal en mujeres de tres zonas rurales de México: percepción y deseo” Salud pública de México vol. 52, No. 2. 55. Pino V. José Luis, López E. Miguel Angel, Moreno V. Alicia Andrea, Faúndez P. Teresita del Pilar (2010) “Percepción de la imagen corporal, del estado nutricional de la composición corporal de estudiantes de nutrición y dietética de la universidad del mar, Talca, Chile” Revista chilena de nutrición vol.37, N°3. 56. Raich R, Mora M, Soler A, Ávila C, Clos I, Zapater L. Adaptación de un instrumento de evaluación de la insatisfacción corporal. Clínica y Salud. 1996; 7:51-66. 57. Raich. R.M. (1999) “imagen corporal” Pirámide Guimón 58. Rivas T, Jiménez M, Bersabé R. Fiabilidad y validez del Test de Investigación Bulímica de Edimburgo (BITE) en una muestra de adolescentes españoles. Psicol Conduct. 2004; 3:447-62. 59. Roca I Balasch Josep (1991) “Introduccion al tema de la percepción” Apuntes de Educación Física y Deportes, nº 25. p.p. 9−14. 60. Rodríguez A. B, Oudhof V.B, González A, López F. N, Unikel S. C, Becerril B.M. Conductas alimentarias de riesgo: prevalencia en mujeres de nivel superior del estado de México. Revista científica electrónica de psicología ICSa-UAEH No. 6. 61. Rodríguez Guzmán Leoncio Miguel, Carballo Gallegos Liliana Faustina, Falcón Coria Adán, Arias Flores Rafael, Puig Nolasco Ángel (2010) “Autopercepción de la imagen corporal en mujeres y su correlación con el índice de masa corporal” Medicina Universitaria vol. 12(46) pp. 29-32. 62. Rodríguez J.M, Mina F.J. Prevalencia de factores de riesgo asociados a trastornos del comportamiento alimentario en adolescentes de una institución educativa en Cali, Colombia. Revista Colombiana de Obstetricia y Ginecologia 2008; 59 (3) 111 63. Rodríguez M, Rodríguez Ma. E, Barberia E, Duran J, Muñoz M, Vera V. (2000)“Evolución histórica de los conceptos de belleza facial” Ortodoncia Clínica, vol. 3(3) pp.156-163. 64. Rosen J.C (1995) “The nature of body dysmorphic disorder and treatment with cognitive behavior therapy”. Cognitive and behavioral. vol. 2, pp. 143166. 65. Sancho C, Asorey O, Arija V, Canals J. Psychometric characteristics of the Children's Eating Attitudes Test in a Spanish simple. Eur Eat Disord Rev. 2005; 13:338-43. 66. Sepúlveda A.R, Gandarillas A, Carrobles J.A. Prevalencia de trastornos del comportamiento alimentario en la población universitaria. Psiquiatria.com . 2004; 8(2). 67. Smith MC, Thelen MH. Development and validation of a test for bulimia. J Consult Clin Psychol. 1984; 52:863-72. 68. Stockton Michelle B., Lanctot Jennifer Q., . McClanahan Barbara S, Klesges Lisa M., Klesges Robert C., Kumanyika Shiriki Sherrill-Mittleman Deborah, (2009) “Self-perception and Body Image Associations with Body Mass Index among 8–10-year-old African American Girls” Journal of Pediatric Psychology vol. 34(10) pp. 1144–1154. 69. Thelen MH, Farmer D, Wonderlich D, Smith M.A revision of the bulimia test: the BULIT-R. J Consult Clin Psychol. 1991; 3:119-24. 70. Thompson J.K., Heinberg L.J., Altabe M. Y Tantleff- Dunn S. (1998 “ Exacting Beauty. Theory, Assessment, and Treatment of Body Image Disturbance.” Washington, D.C., American Psychological Association. 71. Unikel S.C, Saucedo M.T, Villatoro J, Fleiz. Conductas alimentarias de riesgo y distribución del índice de masa corporal en estudiantes de 13 a 18 años. Salud Mental, abril. 25(2): 49-57 Instituto Nacional de psiquiatría Ramón de la Fuente DF. 72. Unikel Santoncini C, Bojorquez Chapela L, Carreño García S, Caballero Romo A. Validación del Eating Disorder Inventory en una muestra de mujeres mexicanas con trastornos de la conducta alimentaria. Salud Mental, marzo-abril 2006; 29 (2): 44-51. Instituto Nacional de Psiquiatría Ramón de la Fuente DF, México. 112 73. Unikel Santoncini C, Bojorquez Chapela L, Carreño García S. Validación de un cuestionario breve para medir conductas alimentarias de riesgo. Salud Pública Mex 2004; 46:509-515. 74. Unikel Santoncini C, Gómez Peresmitré. Validez de constructo de un instrumento para la detección de factores de riesgo en los trastornos de la conducta alimentaria en mujeres mexicanas. Salud Mental febrero 2004; 27(1), Instituto Nacional de Psiquiatría Ramón de la Fuente DF. 75. Vargas Melgarejo Luz Maria (1994)” Sobre el concepto de percepción” Alteridades vol.4 (8). pp. 47-53. 76. Vázquez Morejón AJ, García-Bóveda RJ, Vázquez-Morejón JR. Psychometric characteristics of Spanish adaptation of a Test for Bulimia (BULIT). Actas Especiales Psiquiatría. 2007; 35:309-14. 77. Welch B, Thompson L, Halla. The BULIT-R its realiability and clinical validity as a screening tool for DSM-III-R bulimia nervosa in a female tertiary education population. Int J Eat Disord. 1993; 14:95-105. 78. Williamson DA, Womble LG, Zucker NL, Reas DL, White MA, Blouin DC y Greenway F (2000)” Body image assessment for obesity (BIA-O): development of a new procedure” International Journal of Obesity vol. 24, pp. 1326-1332. Paginas de internet 79. Center for Disease Control and Prevention. About BMI for Adults. Atlanta, GA. [Actualizado 2011 feb 15; consultado 2011 may 02]. Disponible en: http://www.cdc. gov/ healthyweight/assessing/bmi/adult_bmi/index.html 80. Instituto Mexicano del Seguro Social. Circunferencia de la Cintura. México, DF. [Actualizado 2008 sep 03; consultado 2011 abr 30]. Disponible en: http://www. imss.gob.mx/salud/Nutricion/Circunferencia_cintura.htm 81. WHO-OMS. (2007). Organización Mundial de la Salud. Recuperado el 19 de junio de 2007 de: http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs311/es/index.html 113 Anexo Anexo 1: Cuestionario breve para medir conductas alimentarias de riesgo I. DATOS DE IDENTIFICACIÓN Municipio: Escuela: Grado: Grupo: II. DATOS GENERALES Edad: años meses Sexo: Masculino Femenino III. DATOS ANTROPOMÉTRICOS Indicadores Peso (kg) Talla (cm. Índice Diagnóstico IMC Circunferencia Abdominal (cm) IV. CONDUCTAS ALIMENTARIAS Las siguientes preguntas que te voy a hacer están relacionadas con algunos problemas de tu alimentación en los últimos tres meses (Se mostrará la tarjeta al sujeto para que lea todas las opciones) Con qué frecuencia en los últimos tres meses 1 Te ha preocupado engordar? 2 En ocasiones, has comido demasiado? 3 Has perdido el control sobre lo que comes? 4 Has vomitado después de comer para bajar de peso? 5 Has realizado ayunos (dejar de comer por 12 horas o más) para tratar de bajar de peso 6 Has seguido una dieta para tratar de bajar de peso 7 Has hecho ejercicio en exceso para tratar de bajar de peso? 8 Has usado pastillas para tratar de bajar de peso? 9 Has tomado diuréticos (sustancia par perder agua) para tratar de bajar de peso? 10 Has tomado laxantes (sustancia para facilitar la evacuación) para tratar de bajar de peso? Nunca Muy Casi Algunas FrecuentefrecuenteNunca veces mente mente Frecuentemente (2 veces en una semana) Muy Frecuentemente (más de 2 veces en una semana) Nombre del entrevistador: Fecha de realización de la entrevista 114 Anexo 2: PORCENTAJES TOTALES DE LAS CAR´S Categoría A B C D E Respuesta Porcentaje Si 36.00% No Algunas veces Si 36.23% 27.76% 11.00% No Algunas veces 30.44% 58.54% Si 1.29% No Algunas veces Si 96.38% 2.32% 1.03% No Algunas veces Si 86.82% 12.14% 0.51% No Algunas veces 97.15% 2.32% 115