ABORDAJE E INTERVENCIýN PSIQUIýTRICA EN LOS TTCA (DRA. CANO).doc
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1 ___________________________________ Abordaje e intervención psiquiátrica en los trastornos de la conducta alimentaria ___________________________________ ___________________________________ ___________________________________ Dra. Julia Cano Chiclana 2009 ___________________________________ ___________________________________ ___________________________________ 2 Sumario • • • • • • • • • Introducción Diferencias de Género Diagnóstico Factores etiopatogénicos y de riesgo Condicionantes preterapeúticos Tratamiento: normas generales Evaluación de diversos tratamientos Competencia Prevención ___________________________________ ___________________________________ ___________________________________ ___________________________________ ___________________________________ ___________________________________ ___________________________________ 3 Introducción • La Anorexia Nerviosa es la enfermedad más letal de la Psiquiatría, con una mortalidad de alrededor del 5.6 % por década de enfermedad. • Pocos pacientes consultan espontáneamente por conductas alimentarías patológicas • Muchos pacientes con características anoréxicas rechazan la ayuda que se les ofrece y pacientes con bulimia sufren frecuentemente de culpa y vergüenza o niegan sus síntomas. • Pacientes con TCA, pueden estar funcionando muy bien en algunas o en todas las otras esferas de la vida. Omar A. Alva Lilué; Sebastián H. Cukier. 24/9/2009 ___________________________________ ___________________________________ ___________________________________ ___________________________________ ___________________________________ ___________________________________ ___________________________________ 4 ___________________________________ • La AN de tipo atracón/purga se asocia significativamente con intentos de suicidio y podría merecer especial atención. • El trastorno depresivo mayor y el cambio desde el subtipo restrictivo al tipo atracón/purga fueron los dos factores asociados al riesgo Foulona, Guelfia et alt EUROPEAN PSYCHIATRY. 2007 NOV;22(8) ___________________________________ ___________________________________ ___________________________________ ___________________________________ ___________________________________ ___________________________________ 5 • Las víctimas de algún tipo de abuso sexual en la infancia pueden llegar a desencadenar en la adolescencia un TCA. • Un tercio de las personas que en su infancia han sido víctimas de abusos sexuales presentan enfermedades relacionadas con la alimentación cuando llegan a la adolescencia, en un porcentaje muy superior al que se registra en la población general. • Según la Fundación ABB, de los casos de TCA relacionados con abusos sexuales en el pasado actualmente un 12% padecen anorexia nerviosa, un 37% bulimia nerviosa y un 58% conductas alimentarías no especificados (TCANE). SALUDALIA. 2007 DIC http://fundacionabb.org/ ___________________________________ ___________________________________ ___________________________________ ___________________________________ ___________________________________ ___________________________________ ___________________________________ 6 Diferencias de Género en TCA • Anorexia y Bulimia : 7-8 chicas frente a 2-3 chicos • Cuadros subclínicos y atípicos: Prepuberal: 14/6 Postpuberal: 19/1 Chinchilla 2003 ___________________________________ ___________________________________ ___________________________________ ___________________________________ ___________________________________ ___________________________________ ___________________________________ 7 Diagnóstico • No siempre el adelgazamiento extremo es Anorexia Nerviosa. • Muchos aparentes TCA esconden otro diagnostico principal: fundamentalmente t. de ansiedad (fobias, TOC) T. depresivos y de personalidad. • En la etiopatogenia hay factores vivénciales y sociofamiliares que hay que atender • El tratamiento por tanto no es –solo- realimentar TCA. A. Chinchilla. Masson 2003 ___________________________________ ___________________________________ ___________________________________ ___________________________________ ___________________________________ ___________________________________ ___________________________________ 8 Factores etiopatogénicos y de riesgo • • • Vulnerabilidad biológica: Concordancia gemelos monocigotos del 55% Alteraciones de neurotrasmisión –BNA y 5HThipotalamica Factores familiares: Familias de AEE Psicopatología en la familia Factores psicológicos: Insatisfacción corporal Baja autoestima Alto nivel de estrés ___________________________________ ___________________________________ ___________________________________ ___________________________________ ___________________________________ ___________________________________ ___________________________________ 9 Factores de riesgo de los trastornos de la alimentación en adolescentes. Estudio español longitudinal basado en la comunidad. •La insatisfacción corporal patológica y una percepción negativa de la actitud parental fueron factores predictores de los trastornos alimentarios. •La autoestima fue un factor protector para la insatisfacción corporal. L Beato-Fernández; T Rodríguez-Cano; A Belmonte-Llario; C Martínez-Delgado. EUROPEAN CHILD & ADOLESCENT PSYCHIATRY. 2004 OCT;13(5):287 - 294. ___________________________________ ___________________________________ ___________________________________ ___________________________________ ___________________________________ ___________________________________ ___________________________________ 10 Condicionantes preterapeúticos • • • • • • • • Perdida de 30 % de peso Mal estado general Tiempo de evolución Conductas impulsivas Riesgo autolítico Vómitos frecuentes Dinámica familiar Personalidad patológica ___________________________________ ___________________________________ ___________________________________ ___________________________________ ___________________________________ ___________________________________ ___________________________________ 11 ___________________________________ Tratamiento: Normas generales • Insight y comunicación • Pequeñas metas y cambios graduales • Reeducación alimentaria, estado general y nutricional • Búsqueda de identidad y autonomía/separación de la familia ___________________________________ ___________________________________ ___________________________________ ___________________________________ ___________________________________ ___________________________________ 12 Tratamientos • • • • Información Dietético y educación alimentaria Psicoterapia (individual, familiar) Farmacoterapia (sintomática, correctiva, psicofarmacológica) • Seguimiento (tres años mínimo) • Grupos de autoayuda • Psicoeducación: familiar social, escolar, sanitaria, etc ___________________________________ ___________________________________ ___________________________________ ___________________________________ ___________________________________ ___________________________________ ___________________________________ 13 A tener en cuenta: • Consecuencias biológicas (constantes, hidratación… • Parámetros antropométricos (IMC) y bioquímicos • Menstruación • Estreñimiento • Maniobras de compensación • Psicopatología propia y asociada • Interferencia en la vida social y rendimiento • Consensos • Contrato terapéutico ___________________________________ ___________________________________ ___________________________________ ___________________________________ ___________________________________ ___________________________________ ___________________________________ 14 Las intervenciones tanto psicoterapéuticas como farmacológicas están pendientes de recibir un respaldo empírico suficiente. En Anorexia Nerviosa se pueden ofrecer intervenciones familiares para niños y adolescentes En Bulimia Nerviosa y para el Trastorno por Atracón la Terapia Cognitivo Conductual (TCC) dispone de apoyo empírico y la fluoxetina para la disminución de los atracones a corto plazo. Otras estrategias psicoterapéuticas tienen, en el mejor de los casos, un apoyo empírico provisional. En España no hay ningún otro psicofármaco aprobado por la Agencia Española del Medicamentos y Productos Sanitarios. José Eduardo Rodríguez Otero; José Luís Rodríguez-Arias Palomo. CUADERNOS DE PSIQUIATRÍA COMUNITARIA. 2008;8(2):167-183. ___________________________________ ___________________________________ ___________________________________ ___________________________________ ___________________________________ ___________________________________ ___________________________________ 15 ___________________________________ Las guías para tratamiento identifican pocos ensayos iniciados adecuadamente para dar recomendaciones para la anorexia nerviosa ___________________________________ Ensayo aleatorio controlado multicentro de 167 personas jóvenes, comparando tratamientos en SM para . pacientes hospitalizados . pacientes especiales no internados . niños y adolescentes en general. ___________________________________ El tratamiento psiquiátrico hospitalizado de primera línea, no proporciona ventajas sobre el manejo de pacientes no internados. ___________________________________ BRITISH JOURNAL OF PSYCHIATRY. 2007 NOV;191(5) Simon G. Gowers, Andrew Clark et alt ___________________________________ ___________________________________ ___________________________________ 16 Medicina basada en pruebas (evidencia) • En AN: intervenciones familiares • En BN y para el TPA: la Terapia Cognitivo Conductual (TCC) • Fármacos: Fluoxetina para la disminución de los atracones a corto plazo. Topiramato para la impulsividad ………. ___________________________________ ___________________________________ ___________________________________ ___________________________________ ___________________________________ ___________________________________ ___________________________________ 17 Competencia • Estado psicológico empírico en que podemos afirmar que la decisión que toma un sujeto es expresión real de su autonomía moral personal • Situación psíquica del paciente tal que le permite comprender la situación a la que se enfrenta, los valores que están en juego y los cursos de acción posibles con las consecuencias previsibles de cada uno de ellos, para a continuación tomar, expresar y defender una decisión que sea coherente con su propia escala de valores ___________________________________ ___________________________________ ___________________________________ ___________________________________ ___________________________________ ___________________________________ ___________________________________ 18 Criterios de Competencia (Buchanan y Brock) • Comprensión y comunicación – Habilidades intelectuales o cognitivas – Aptitudes proyectivas – Posibilidades comunicativas • Razonamiento y deliberación: – Razonamiento probabilístico – Evaluación de alternativas – Sopesar consecuencias a corto, medio y largo plazo ___________________________________ ___________________________________ ___________________________________ ___________________________________ ___________________________________ • Escala de valores ___________________________________ ___________________________________ 19 ¿Cuándo hay que valorar? • Cuando se producen cambios abruptos en el estado mental • Cuando el paciente rechaza un tratamiento • Cuando el paciente consiente un tratamiento especialmente invasivo o arriesgado • Cuando existen factores de riesgo – – – – Diagnóstico Factores situacionales: hospitalización Diferencias culturales Edad ___________________________________ ___________________________________ ___________________________________ ___________________________________ ___________________________________ ___________________________________ ___________________________________ 20 Desarrollo normativo • • • • 1950 (art. 8): Convenio Europeo de Derechos Humanos 1978 (art. 18): Constitución Española 1992: Ley Orgánica 1/1992 de 29 de octubre (LORTAD) 1999: Ley Orgánica 15/1999 de 13 de diciembre (LOPD) (Reglamento en RD 1720/2007 de 19 de enero de 2008) • Ley Reguladora de Autonomía del Paciente y de Derechos y Obligaciones en Materia de Información y Documentación Clínica (41/2002) • Otras: – Ley de Protección Jurídica del Menor (1/1996) – Ley de Atención y Protección a la Infancia y Adolescencia (3/2005) ___________________________________ ___________________________________ ___________________________________ ___________________________________ ___________________________________ ___________________________________ ___________________________________ 21 Prevención • Trabajar los valores del desarrollo integral de la persona previene los TCA • No sólo desde la prevención específica de los hábitos de ingesta o aspectos nutricionales • Información a los docentes o agentes educativos • Asesoramiento y formación a padres • Talleres con los adolescentes. • La prevención se enfoca hacia los factores de vulnerabilidad y busca potenciar, desde padres, docentes y el propio adolescente, los factores de protección. ___________________________________ ___________________________________ ___________________________________ ___________________________________ ___________________________________ ___________________________________ ___________________________________ 22 Recapitulando: 1. Los TCA son cuadros clínicos complejos por el riesgo para la salud, la incidencia de suicidios y la comorbilidad psiquiátrica 2. No son problemas que se solucionen con “sentido común” ni con una realimentación coercitiva… 3. Precisan en muchos casos de abordaje multidisciplinar de varios profesionales especializados ___________________________________ ___________________________________ ___________________________________ ___________________________________ ___________________________________ ___________________________________ ___________________________________ 23 ___________________________________ 4. La persona que los sufre necesita confiar en un profesional no culpabilizador con quien pueda establecer una relación terapéutica 5. El tratamiento se concretará en objetivos, con un compromiso por parte de ambos, optimizando la competencia para tomar decisiones (LAP) 6. La prevención empieza desde la cuna, o antes… ___________________________________ ___________________________________ ___________________________________ ___________________________________ ___________________________________ ___________________________________ ___________________________________ ___________________________________ ___________________________________ ___________________________________ ___________________________________ ___________________________________ ___________________________________ Diapositiva ___________________________________ 25 ___________________________________ ___________________________________ ___________________________________ ___________________________________ ___________________________________ ___________________________________
