Manejo de la Vía Aérea

1409-0090/96/1O-S 1
Acta Pediátrica Costarricense
Copyright© 1996, Asociación Costarricense de Pediatría
Manejo de la Vía Aérea.
Dr. Eduardo J. Schnitzler, *
* Terapia Intensiva, Argentina
Ante cualquier emergencia, independientemente del escenario, siempre el primer paso es
asegurar la vía aérea. En la asistencia de un niño en paro cardiorespiratorio la primer maniobra de reanimación es
liberar la vía aérea. En la evaluación inicial del trauma la maniobra inicial es asegurar la permeabilidad de la vía
respiratoria, luego la ventilación y la circulación. En el pacientc no traumático, la maniobra de liberación incluyc
cierta extensión cervical moderada (posición de olfateo). Antc la sospecha de injuria traumática, la maniobra de
tracción mandibular sin movilización cervical es lo indicado hasta asegurar la indemnidad cervical. Estas
maniobras son de reconocida utilidad en especial en el paciente comatoso donde la pérdida de la tonicidad de los
músculos orofaríngeos y el desplazamiento posterior de la lengua pueden obstruir por completo el pasaje aéreo.
Durante el apoyo ventilatorio, con bolsa y máscara, no debe perderse el alineamiento de la vía aérea si quiere
lograrse una ventilación efectiva.
Cuando se sospecha la obstrucción por cuerpo extr3110, deben emplearse las maniobras de
compresión torácica (golpes interescapulares y masaje cardíaco) en los menores de un año. En los mayores, se
emplean las clásicas maniobras de Hemlich para paciente conciente o inconciente. Diversos accesorios pueden ser
útiles para mantener la vía aérea libre. Las cánulas nasofaríngeas permiten mantener abierto el espacio entre la
base de la lengua y la pared posterior de la faringe. Las cánulas orofaríngeas cumplen una función similar siendo
las más apropiadas para el paciente comatoso no intubado.
La intubación endotraqueal es la maniobra técnica que asegura una vía aérea efectiva en la
mayoría de los casos. No es frecuente la necesidad de obtener una vía aérea quirúrgica en la edad pediátrica. Las
principales indicaciones de intubación son: paro cardiorespiratorio, insuficiencia respiratoria, obstrucción de la vía
aérea superior, inestabilidad hemodinámica, fallo respiratorio de causa neuromuscular, ausencia de reflejos de
protección o de ritmo respiratorio apropiado, procedimientos diagnósticos como el lavado broncoalveolar y como
parte de la hiperventilación terapéutica en el aumento de presión intracraneana (RECr). Los efectos fisiológicos
potenciales de la intubación mediados por estimulación simpática y vagal. Incluyen: taquicardia, hipertensión,
arritmias, bradicardia e hipotensión.
Otros efectos colaterales posibles son la disminución del retorno
venoso, el aumento de las presiones intracraneana, intraocular o intragástrica. En el paciente no sedado el dolor y
la ansiedad son componentes indeseables. En pacientes con insuficiencia respiratoria o cuando la técnica del
procedimiento es subóptima se pueden agravar la hipoxia y la hipercapnia.
El reconocimiento de una vía aérea dificil puede realizarse ante la simple observación de un niño
con trauma facial grave. En este caso, si el niño se presenta en apnea debe recurrirse a la incubación orotraqueal
bajo sostén cervical. Si se fracaza, el recurso alLernativo es la punción cricotiroidea. Esta úlLima es efectiva
durante un tiempo limitado (45 minutos) y requiere una obstrucción parcial de la vía superior, para permitir la
espiración. La cricotiroideotomía está contraindicada en menores de doce aftoso Existen características anatómicas
del nifto que advierten sobre potenciales dificultades para manejar la vía aérea. Su reconocimiento facilita
conductas anticipatorias si existen posibilidades de requerir intubación. Las más comunes son: micrognatia,
glosoptosis, labio leporino, hipoplasia centrofacial, protusión maxilar, boca pequefia, cuello corto y anquilosis
temporo maxilar. La intubación de un paciente con lesión cervical potencial presenta dificultades técnicas
adicionales por la imposibilidad de extensión. Otras veces las circunstancias clínicas son las que íncrementan el
riesgo: hipoxia, hipovolemia, RECr o paciente con estómago lleno.
59
1409-0090/96/1O-S 1
Acta Pediátrica Costarricense
Copyright© 1996, Asociación Costarricense de Pediatría
Entre las conductas apropiadas para enfrentar estos riesgos deben considerarse: la disponibilidad
de un equipo médico suficientemente entrenado, utilización de tubos con mandril, disponibilidad de fibroscopio
flexible, adecuada medicación sedante y relajante, disponibilidad de equipo para vía aérea quirúrgica. Las técnicas
de intubación en rápida secuencia son las apropiadas para emplear en pacientes con estómago lleno.
El
correcto procedimiento de intubación incluye además de la evaluación del paciente ya mencionada, la verificación
del equipamiento necesario. Esto incluye: equipamiento para aspiración, suministro de oxígeno, bolsas
autoinflables con reservorio, cánulas de' aspiración rígidas y sondas, fórceps de Maguill, tubos endotraqueales de la
medida seleccionada e inmediatamente próximas. La utilización de mandril permite dar al tubo endotraqueal la
curvatura deseada, facilitando la introducción correcta.
La selección del tubo de tamaño adecuado puede realizarse comparando el calibre del dedo
meñique o de las narinas. Otra forma es utilizando la fórmula de Cole (edad en años + 16/4= diámetro interno en
mm). En los niños menores de ocho años se utilizan tubos endotraqueales sin manguito. El anillo cricoideo es el
punto más estrecho de la vía aérea hasta esa edad. En pacientes mayores se utilizan tubos endotraqueales con
manguito de alto volumen y baja presión. Seleccionar un tubo de mayor tamaño que el indicado es uno de los
factores de mayor riesgo para lesiones laringotraqueales. La auscultación de un "leak" peritubo con presiones
Los
positivas entre 15 y 30 cm de agua es la maniobra habitual para asegurarse un tamaño no excesivo.
agentes farmacológicos seleccionados para la sedación se combinan de acuerdo a las condiciones clínicas del niño.
La asociación de ketamina y midazolán es la preferida en pacientes con inestabilidad hemodinámica u obstrucción
de vías aéreas inferiores. La primera está contraindicada en pacientes con HECr. En pacientes con trauma de
cráneo grave preferimos utilizar thiopental si se encuentran estables hemodinámicamente o en caso contrario
combinar fentanilo y midazolán.
En cuanto a la utilización de relajantes musculares debe resaltarse su contraindicación en
pacientes con vía aérea muy dificil (ej, epiglotitis) antes de la intubación. El agente más utilizado por su rapidez y
brevedad de acción es la succinilcolina. Este es un agente despolarizante que está contraindicado en pacientes con
miopatía, lesión medular o con riesgo de hipertermia maligna. Entre los agentes no depolarizantes el más
utilizado es el pancuronlum. Este tiene un efecto más prolongado (60 a 90 minutos) y la taquicardia es su efecto
hemodinámico más notable. El vecuronlum es la droga preferida para pacientes con inestabilidad hemodinámica o
asmáticos. Existen ventajas y desventajas comparativas en la intubación naso u orotraqueal. La principal ventaja
de la elección orotraqueal es una mayor rapiedez y facilidad en la técnica. Las ventajas de la intubación
nasotraqueal son el mayor confort del enfermo y una ftiación más segura. La verificación de una intubación
correcta se concreta por: aparición de vapor en tubo, expansión torácica y auscultación de entrada de aire
simétricas, oxigenación y capnografia apropiadas. La radiografla torácica de control permite verificar la aereación
bilateral y la posición del tubo endotraqueal.
Las principales complicaciones de la intubación pueden
dividirse según su momento de aparición en:
Inmediatas: inestabilidad hemodianámica, arritmias, hipoxia, hipercapnia, laringoespasmo, vómitos,
aspiración, lesiones traumáticas de estructuras orales o nasales.
Con el Paciente Intubado: obstrucción y descolocaci6n del tubo, extubación accidental, atelectasias,
sinusitis, otitis, lesiones en cuerdas vocales, tráquea, mucosa subglótica.
Lesiones Tardías: laringoespasmo, afonia, disfonia, granulomas laríngeos o traqueales, parálisis de
cuerdas vocales, estenosis subglótica, pericondritis y condritis.
El estridor postextubación se observa con más frecuencia en: niños menores de cuatró años,
cuando el procedimiento fue traumático o repetido, el tubo de tamaño inapropiado o excesivamente móvil,
anomalias precedentes de la via aérea o infección. El tratamiento incluye las nebulizaciones con epinefrina,
dexamétasOna, presión positiva continua mediante cánula nasal y eventual reintubación con un tubo más pequeño.
La traqueostomia es una opción necesaria ante lesiones traumáticas faciales o de laringe, quemaduras de cara,
60
1409-0090/96/1O-S 1
Acta Pediátrica Costarricense
Copyright© 1996, Asociación Costarricense de Pediatría
parálisis de cuerdas vocales, anomalías estructurales o bien necesaria para confort del paciente en ventilación
mecánica reiterada o prolongada. El rol de otros dispositivos para el manejo de la vía aérea como las máscaras
laríngeas o los cricótomos aún debe ser establecido. En las últimas 1700 admisiones de nuestra unidad de cuidados
intensivos, 375 pacientes fueron intubados por vía orotraqueal (al menos en una oportunidad) y 49 pacientes por
vía nasotraqueaI. En 23 casos se efectuó traqueostomía.
61