trastornos de ansiedad
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Número Servicio de Salud Araucanía Sur Departamentos de: Hospitales Atención Primaria Fecha de Emisión: Diciembre 2011 Versión:1.0 PROTOCOLO INSTITUCIONAL Vigencia Título: Protocolo Trastornos de Ansiedad PROTOCOLOS DE DERIVACIÓN EN PSIQUIATRIA ADULTO TRASTORNOS DE ANSIEDAD SERVICIO DE SALUD ARAUCANIA SUR Elaborado por: Revisado por: Revisado por: Aprobado por: Equipo de Trabajo Protocolos Psiquiatría adulto Jefe Depto. de Hospitales Jefe Depto. de Atención Primaria Subdirector Médico Director Servicio Salud Araucanía Sur Servicio Salud Araucanía Sur Servicio Salud Araucanía Sur Servicio Salud Araucanía Sur Fecha: Diciembre 2011 Fecha: Fecha: Fecha: Página 1 de 24 Servicio de Salud Araucanía Sur Departamentos de: Hospitales Atención Primaria Fecha de Emisión: Diciembre 2011 Número Versión:1.0 PROTOCOLO INSTITUCIONAL Vigencia Título: Protocolo Trastornos de Ansiedad INDICE I. Introducción………………………………………………………………...…4 II. Alcance…………………………………………………………………….......4 III. Responsable de la ejecución……………………………………...............4 IV. Documentación de referencia……………………………………………...5 V. Definiciones…………………………………………………………………...5 VI. Clasificación CIE-10………………………………………………………….6 VII. Clínica…………………………………………………………………………..6 Agorafobia……………………………………………………..8 Fobia Social……………………………………………………9 Fobia específica……………………………………………....9 Trastorno de pánico…………………………………………10 Trastorno ansiedad generalizada………………………….11 Trastorno Obsesivo compulsivo…………………………..11 Trastorno estrés postraumático…………………………..12 VIII. Desarrollo……………………………………………………………………..14 IX. Distribución……………………………………………………………………18 X. Responsabilidad del encargado…………………………………………...18 XI. Registro………………………………………………………………………...18 X. Flujograma……………………………………………………………………..20 XI. Anexos: Anexo 1, Algoritsmo diagnostico……………………………………….21 Anexo 2, Equivalencia CIE-10 y DSM IV-TR…………………………...22 Anexo 3, Medicamentos…………………………………………………..23 Página 2 de 24 Número Servicio de Salud Araucanía Sur Departamentos de: Hospitales Atención Primaria Fecha de Emisión: Diciembre 2011 Versión:1.0 PROTOCOLO INSTITUCIONAL Vigencia Título: Protocolo Trastornos de Ansiedad AUTORES Documento elaborado por: Dr. Leonardo Delarze C. Médico Psiquiatra. Hospital Dr. Hernán Henríquez Aravena de Temuco. Servicio de Salud Araucanía Sur. Dr. Sergio Cuevas V. Médico General. Hospital Familiar y Comunitario de Tolten. Servicio de Salud Araucanía Sur. Dra. Daniela Fernández G. Médico General. Centro de Salud Familiar Labranza. Departamento de Salud Municipal de Temuco. PS. Ana María López G. Referente técnico Programa Salud Mental. Servicio de Salud Araucanía Sur. Documento revisado por: Subdirector de Médico. Documento aprobado por: Director de Servicio. EDICION: 1ª EDICION Fecha de Elaboración: Dic. 2011 Fecha de Vigencia: Dic. 2016. Página 3 de 24 Número Servicio de Salud Araucanía Sur Departamentos de: Hospitales Atención Primaria Fecha de Emisión: Diciembre 2011 Versión:1.0 PROTOCOLO INSTITUCIONAL Vigencia Título: Protocolo Trastornos de Ansiedad I.- INTRODUCCION La presente guía forma parte de un conjunto de protocolos elaborados por el Servicio de Salud Araucanía Sur, a fin de unificar criterios en los procesos de derivación de problemas de salud prevalente en cada especialidad. OBJETIVOS Esta guía constituye una referencia para la atención de los pacientes con trastornos de ansiedad, la que tiene los siguientes objetivos: 1. Orientar a médicos generales y a otros profesionales de la salud en el manejo óptimo, diagnóstico, tratamiento, referencia y contrarreferencia de los Trastornos de Ansiedad: Trastorno de Ansiedad generalizada Trastorno de Pánico – Agorafobia Trastorno de Ansiedad fóbica (fobia social – fobia especifica) Trastorno Obsesivo-compulsivo Trastorno de Estrés postraumático 2. Orientar en la utilización adecuada de los recursos sanitarios disponibles. 3. Beneficiar a los usuarios con Trastornos de Ansiedad, para otorgarles una atención homogénea y de calidad. II.- ALCANCE. Esta guía abarca a todos los pacientes de 18 a 64 años, excepto mujeres con embarazo o lactancia, con confirmación diagnóstica de Trastornos de Ansiedad (ansiedad generalizada, pánico-agorafobia, fobia social-específica, TOC y estrés postraumático), debiendo ser aplicada en todos los establecimientos de la Red Asistencial del servicio de Salud Araucanía Sur. III.- RESPONSABLE DE LA EJECUCIÓN. Médicos generales, médicos familiares y/o profesionales médicos de otras especialidades desempeñándose en atención primaria de la Red asistencial del Servicio de Salud Araucanía Sur. Médicos especialistas Psiquiatras de la Red asistencial del SSASur. Página 4 de 24 Número Servicio de Salud Araucanía Sur Departamentos de: Hospitales Atención Primaria Fecha de Emisión: Diciembre 2011 Versión:1.0 PROTOCOLO INSTITUCIONAL Vigencia Título: Protocolo Trastornos de Ansiedad IV.- DOCUMENTACIÓN DE REFERENCIA. Se cuenta con guías de sociedades científicas internacionales que nos proveen recomendaciones, tanto en base a evidencia, como a opinión de expertos. Entre ellas tenemos: - - Grupo de Trabajo de la Guía de Práctica Clínica para el Manejo de Pacientes con Trastornos de Ansiedad en Atención Primaria. Madrid: Plan Nacional para el SNS del MSC. Unidad de Evaluación de Tecnologías Sanitarias. Agencia Laín Entralgo. Comunidad de Madrid; 2008. Guías de Práctica Clínica en el SNS: UETS Nº 2006/10. Guía Clínica: Diagnóstico y tratamiento de los trastornos de ansiedad en el adulto, Secretaria de Salud, México 2011. CIE-10 y DSM IV-TR. V.- DEFINICIONES. Los trastornos de ansiedad son los trastornos mentales más comunes (Can Psych Assoc, 2006), de acuerdo a la Organización Mundial de la Salud (OMS) en los servicios de atención primaria (APS) en el mundo, dentro de la población adulta, se encuentra una prevalencia del 12% para los trastornos de ansiedad (OMS, 2005), esta misma organización establece que los trastornos de ansiedad son de los que más tempranamente inician, con una mediana de 15 años de edad y alcanzan la prevalencia más alta entre los 25 y 45 años, encontrándose más alta en mujeres que en hombres (OMS, 2004). De acuerdo a otros estudios se encuentran tasas de prevalencia para cualquier trastorno de ansiedad a lo largo de la vida entre 10.4 y 28.8% y en el último año una prevalencia del 18% (Can Psych Assoc, 2006). Según la Organización Panamericana de Salud (OPS) en un estudio sobre los Trastornos Mentales en América Latina y el Caribe, los Trastornos de ansiedad más frecuentes son el Trastorno de Ansiedad Generalizada (TAG), el Trastorno Obsesivo Compulsivo (TOC) y el Trastorno de Pánico (TP) con una prevalencia media al último año de 3.4%, 1.4% y 1.0% respectivamente; mostrando una mayor prevalencia en mujeres que en hombres en el TAG y el TP, no así en el TOC (OPS, 2006). En uno de los principales estudios chilenos de prevalencia de patología psiquiátrica en población general, realizado por Benjamín Vicente y cols., se logra concluir que, de los trastornos estudiados los más prevalentes fueron: la agorafobia (11,1%), la depresión mayor (9,0%), la distimia (8,0%) y la dependencia de alcohol (6,4%); resultados que se repiten en el caso de la prevalencia de 6 meses con valores que alcanzan a 5,1%, 4,6%, 3,2% y 4,3%, respectivamente, con una mayor proporción para la dependencia de alcohol respecto de la distimia. El grupo de los trastornos ansiosos fue el más frecuente en la población, 17,9% para prevalencia de vida y 9,7% para la prevalencia de los últimos 6 meses. Los trastornos afectivos y ansiosos fueron significativamente más frecuentes en mujeres. Página 5 de 24 Número Servicio de Salud Araucanía Sur Departamentos de: Hospitales Atención Primaria Fecha de Emisión: Diciembre 2011 Versión:1.0 PROTOCOLO INSTITUCIONAL Vigencia Título: Protocolo Trastornos de Ansiedad En resumen, sabemos que entre los trastornos mentales, los Trastornos de Ansiedad son muy frecuentes, suelen iniciar en la adolescencia y tienen su máxima prevalencia en la etapa más productiva de la vida laboral, social y afectiva. Las personas que padecen estos trastornos frecuentemente tardan mucho en buscar atención o recibir ayuda adecuada, lo que favorece la cronificación y predispone a la discapacidad asociada a los mismos. VI.- CLASIFICACIÓN Existen unos criterios universales para determinar si el comportamiento de una persona cabe diagnosticarlo como un trastorno de ansiedad. Estos criterios están recogidos en las dos clasificaciones de trastornos mentales (o psicopatológicos) más importantes, la DSM-IV-TR (Asociación de Psiquiatras Americanos, APA) y la CIE-10 (Organización Mundial de la Salud, OMS). En nuestro medio la más utilizada es la CIE-10, pero en el Anexo 2, encontramos una comparación entre ambas. CLASIFICACION SEGÚN CRITERIOS CIE-10 F40 Trastorno de Ansiedad Fóbica F40.0 Agorafobia F40.1 Fobia Social F40.2 Fobias Específicas F41 Otros trastornos de la Ansiedad F41.0. Trastorno de Pánico F41.1 Trastorno de Ansiedad Generalizada F42. Trastorno Obsesivo Compulsivo VII.- CLÍNICA. La ansiedad es un estado emocional displacentero que se acompaña de cambios somáticos y psíquicos, que puede presentarse como una reacción adaptativa, o como síntoma o síndrome que acompaña a diversos padecimientos médicos y psiquiátricos. Se considera que la ansiedad es patológica por su presentación irracional, ya sea porque el estímulo está ausente, la intensidad es excesiva con relación al estímulo o la duración es injustificadamente prolongada y la recurrencia inmotivada, generando un grado evidente de disfuncionalidad en la persona. Esta condición se manifiesta por: Página 6 de 24 Servicio de Salud Araucanía Sur Departamentos de: Hospitales Atención Primaria Fecha de Emisión: Diciembre 2011 Número Versión:1.0 PROTOCOLO INSTITUCIONAL Vigencia Título: Protocolo Trastornos de Ansiedad 1.- Sensaciones somáticas como: Aumento de la tensión muscular Sensación de “cabeza vacía“ Hiperreflexia Palpitaciones Síncope Parestesias Molestias digestivas Mareos Sudoración Fluctuaciones de la presión arterial Midriasis Taquicardia Temblor Aumento de la frecuencia y urgencia urinarias o Diarrea 2.- Síntomas psíquicos (cognoscitivos, conductuales y afectivos) como: Intranquilidad Inquietud Nerviosismo Preocupación excesiva y desproporcionada Miedos irracionales Ideas catastróficas Deseo de huir Temor a perder la razón y el control Sensación de muerte inminente La ansiedad afecta los procesos mentales, tiende a producir distorsiones de la percepción de la realidad, del entorno y de sí mismo, interfiriendo con la capacidad de análisis y afectando evidentemente la funcionalidad del individuo. Sin embargo, es importante entender y recordar a la ansiedad como una sensación o un estado emocional normal ante determinadas situaciones y que constituye una respuesta habitual a diferentes situaciones cotidianas estresantes. Así, cierto grado de ansiedad es incluso deseable para el manejo normal de las exigencias del día a día. Tan sólo cuando sobrepasa cierta intensidad o supera la capacidad adaptativa de la persona, es cuando la ansiedad se convierte en patológica, provocando malestar significativo con síntomas que afectan tanto al plano físico, como al psicológico y conductual. Diagnóstico de patología según CIE-10: F40 Trastornos de ansiedad fóbica Trastornos de la ansiedad que se ponen en marcha exclusiva o predominantemente en ciertas situaciones bien definidas o frente a objetos (externos al enfermo) que no son en sí mismos generalmente peligrosos. En consecuencia, éstos se evitan de un modo específico o si acaso son afrontados con temor. La ansiedad fóbica no se diferencia, ni vivencial, ni comportamental, ni fisiológicamente, de otros tipos de ansiedad y su gravedad puede variar desde una ligera intranquilidad Página 7 de 24 Servicio de Salud Araucanía Sur Departamentos de: Hospitales Atención Primaria Fecha de Emisión: Diciembre 2011 Número Versión:1.0 PROTOCOLO INSTITUCIONAL Vigencia Título: Protocolo Trastornos de Ansiedad hasta el terror pánico. La preocupación del enfermo puede centrarse en síntomas aislados tales como palpitaciones o sensación de desvanecimiento y a menudo se acompaña de miedos secundarios a morirse, a perder el control o a volverse loco. La ansiedad no se alivia por saber que otras personas no consideran dicha situación como peligrosa o amenazante. Por lo general, el imaginar la situación fóbica desencadena una ansiedad anticipatoria. Al adoptar el criterio de que el objeto y la situación fóbicos son externos al enfermo muchos de los temores referidos a la presencia de enfermedades (nosofobia) o a estar desfigurado (dismorfofobia), se clasifican en el epígrafe trastorno hipocondriaco (F45.2). Sin embargo, si el temor a enfermar es consecuencia de un miedo dominante y repetido al posible contagio de una infección o a una contaminación, o es simplemente el miedo a intervenciones (inyecciones, intervenciones quirúrgicas, etc.) o a lugares de asistencia (consulta del dentista, hospitales, etc.) médicas, debe escogerse una de las categorías de F40 (por lo general F40.2, fobia específica). La mayor parte de los trastornos fóbicos son más frecuentes en las mujeres que en los varones. F40.0 Agorafobia: El término "agorafobia" se utiliza aquí con un sentido más amplio que el original y que el utilizado aún en algunos países. Se incluyen en él no sólo los temores a lugares abiertos, sino también otros relacionados con ellos, como temores a las multitudes y a la dificultad para poder escapar inmediatamente a un lugar seguro (por lo general el hogar). El término abarca un conjunto de fobias relacionadas entre sí, a veces solapadas, entre ellos temores a salir del hogar, a entrar en tiendas o almacenes, a las multitudes, a los lugares públicos y a viajar solo en trenes, autobuses o aviones. Aunque la gravedad de la ansiedad y la intensidad de la conducta de evitación son variables, éste es el más incapacitante de los trastornos fóbicos y algunos individuos llegan a quedar completamente confinados en su casa. A muchos enfermos les aterra pensar en la posibilidad de poder desmayarse o quedarse solos, sin ayuda, en público. La vivencia de la falta de una salida inmediata es uno de los rasgos clave de muchas de las situaciones que inducen la agorafobia. La mayor parte de los afectados son mujeres y el trastorno comienza en general al principio de la vida adulta. Están presentes a menudo síntomas depresivos y obsesivos y fobias sociales, pero no predominan en el cuadro clínico. En ausencia de un tratamiento efectivo la agorafobia suele cronificarse, aunque su intensidad puede ser fluctuante. Pautas para el diagnóstico de Agorafobia: a) Los síntomas, psicológicos o vegetativos, son manifestaciones primarias de ansiedad y no secundarias a otros síntomas, como por ejemplo ideas delirantes u obsesivas. Página 8 de 24 Servicio de Salud Araucanía Sur Departamentos de: Hospitales Atención Primaria Fecha de Emisión: Diciembre 2011 Número Versión:1.0 PROTOCOLO INSTITUCIONAL Vigencia Título: Protocolo Trastornos de Ansiedad b) Esta ansiedad se limita o predomina en al menos dos de las siguientes situaciones: Multitudes Lugares públicos Viajar lejos de casa Viajar solo. c) La evitación de la situación fóbica es, o ha sido, una característica destacada. F40.1 Fobias sociales Las fobias sociales suelen comenzar en la adolescencia y giran en torno al miedo a ser enjuiciado por otras personas en el seno de un grupo comparativamente pequeño (a diferencia de las multitudes) y suelen llevar a evitar situaciones sociales determinadas. Al contrario que la mayoría de las fobias, las fobias sociales se presentan con igual frecuencia en varones y en mujeres. Algunas de las fobias sociales son restringidas (por ejemplo, a comer en público, a hablar en público o a encuentros con el sexo contrario), otras son difusas y abarcan casi todas las situaciones sociales fuera del círculo familiar. El temor a vomitar en público puede ser importante. El contacto visual directo puede ser particularmente molesto en determinadas culturas. Las fobias sociales suelen acompañarse de una baja estimación de sí mismo y de miedo a las críticas. Puede manifestarse como preocupación a ruborizarse, a tener temblor de manos, náuseas o necesidad imperiosa de micción y a veces la persona está convencida de que el problema primario es alguna de estas manifestaciones secundarias de su ansiedad. Los síntomas pueden desembocar en crisis de pánico. La conducta de evitación suele ser intensa y en los casos extremos puede llevar a un aislamiento social casi absoluto. Pautas para el diagnóstico de fobia social: a) Los síntomas psicológicos, comportamentales o vegetativos, son manifestaciones primarias de la ansiedad y no secundarias a otros síntomas como por ejemplo ideas delirantes u obsesivas. b) Esta ansiedad se limita o predomina en situaciones sociales concretas y determinadas. c) La situación fóbica es evitada, cuando ello es posible. F40.2 Fobias específicas (aisladas) Fobias restringidas a situaciones muy específicas tales como a la proximidad de animales determinados, las alturas, los truenos, la oscuridad, a viajar en avión, a los espacios cerrados, a tener que utilizar urinarios públicos, a ingerir ciertos alimentos, a acudir al dentista, a la visión de sangre o de heridas o al contagio de enfermedades concretas. Aunque la situación desencadenante sea muy específica y concreta, su presencia puede producir pánico como en la agorafobia y en las fobias sociales. Las fobias específicas suelen presentarse por primera vez en la infancia o al comienzo de la vida adulta y, si no son tratadas, pueden persistir durante décadas. El grado de incapacidad que producen depende de lo fácil que sea para el enfermo evitar la situación fóbica. El temor a la situación fóbica tiende a ser estable, al contrario de lo que sucede en la agorafobia. Son ejemplos de objetos fóbicos el temor a las Página 9 de 24 Servicio de Salud Araucanía Sur Departamentos de: Hospitales Atención Primaria Fecha de Emisión: Diciembre 2011 Número Versión:1.0 PROTOCOLO INSTITUCIONAL Vigencia Título: Protocolo Trastornos de Ansiedad radiaciones, a las infecciones venéreas y más recientemente al sida. Pautas para el diagnóstico de fobia específica: a) Los síntomas, psicológicos o vegetativos, son manifestaciones primarias de la ansiedad y no secundarias a otros síntomas como, por ejemplo, ideas delirantes u obsesivas. b) Esta ansiedad se limita a la presencia de objetos o situaciones fóbicas específicos. c) Estas situaciones son evitadas, en la medida de lo posible. F41 Otros trastornos de ansiedad El síntoma principal de estos trastornos es la presencia de una ansiedad, que no se limita a ninguna situación ambiental en particular. También pueden presentarse síntomas depresivos y obsesivos, e incluso algunos elementos de ansiedad fóbica, con tal de que éstos sean claramente secundarios o menos graves. F41.0 Trastorno de pánico (ansiedad paroxística episódica) Su característica esencial es la presencia de crisis recurrentes de ansiedad grave (pánico) no limitadas a ninguna situación o conjunto de circunstancias particulares. Son por tanto imprevisibles. Como en otros trastornos de ansiedad, los síntomas predominantes varían de un caso a otro, pero es frecuente la aparición repentina de palpitaciones, dolor precordial, sensación de asfixia, mareo o vértigo y sensación de irrealidad (despersonalización o desrealización). Casi constantemente hay un temor secundario a morirse, a perder el control o a enloquecer. Cada crisis suele durar sólo unos minutos, pero también puede persistir más tiempo. Tanto la frecuencia como el curso del trastorno, que predomina en mujeres, son bastante variables. A menudo el miedo y los síntomas vegetativos del ataque van creciendo de tal manera que los que los padecen terminan por salir, escapar, de donde se encuentran. Si esto tiene lugar en una situación concreta, por ejemplo, en un autobús o en una multitud, como consecuencia el enfermo puede en el futuro tratar de evitar esa situación. Del mismo modo, frecuentes e imprevisibles ataques de pánico llevan a tener miedo a estar sólo o a ir a sitios públicos. Un ataque de pánico a menudo se sigue de un miedo persistente a tener otro ataque de pánico. Pautas para el diagnóstico de TP: Las crisis de pánico que se presentan en una situación fóbica consolidada se consideran expresión de la gravedad de la fobia y ésta tiene preferencia para el diagnóstico. El trastorno de pánico es el diagnóstico principal sólo en ausencia de cualquiera de las fobias de F40.-. Para un diagnóstico definitivo deben de presentarse varios ataques graves de ansiedad vegetativa al menos durante el período de un mes: a) En circunstancias en las que no hay un peligro objetivo. Página 10 de 24 Servicio de Salud Araucanía Sur Departamentos de: Hospitales Atención Primaria Fecha de Emisión: Diciembre 2011 Número Versión:1.0 PROTOCOLO INSTITUCIONAL Vigencia Título: Protocolo Trastornos de Ansiedad b) No deben presentarse sólo en situaciones conocidas o previsibles. c) En el período entre las crisis el individuo debe además estar relativamente libre de ansiedad aunque es frecuente la ansiedad anticipatoria leve. F41.1 Trastorno de ansiedad generalizada La característica esencial de este trastorno es una ansiedad generalizada y persistente, que no está limitada y ni siquiera predomina en ninguna circunstancia ambiental en particular (es decir, se trata de una "angustia libre flotante"). Como en el caso de otros trastornos de ansiedad los síntomas predominantes son muy variables, pero lo más frecuente son quejas de sentirse constantemente nervioso, con temblores, tensión muscular, sudo-ración, mareos, palpitaciones, vértigos y molestias epigástricas. A menudo se ponen de manifiesto temores a que uno mismo o un familiar fuera a caer enfermo o a tener un accidente, junto con otras preocupaciones y presentimientos muy diversos. Este trastorno es más frecuente en mujeres y está a menudo relacionado con estrés ambiental crónico. Su curso es variable, pero tiende a ser fluctuante y crónico. Pautas para el diagnóstico de TAG: El afectado debe tener síntomas de ansiedad la mayor parte de los días durante al menos varias semanas seguidas. Entre ellos deben estar presentes rasgos de: a) Aprensión (preocupaciones acerca de calamidades venideras, sentirse "al límite", dificultades de concentración, etc.). b) Tensión muscular (agitación e inquietud psicomotrices, cefaleas de tensión, temblores, incapacidad de relajarse). c) Hiperactividad vegetativa (mareos, sudoración, taquicardia o taquipnea, molestias epigástricas, vértigo, sequedad de boca, etc.). En los niños suelen ser llamativas la necesidad constante de seguridad y las quejas somáticas recurrentes. La presencia transitoria (durante pocos días seguidos) de otros síntomas, en particular de depresión, no descarta un diagnóstico principal de trastorno de ansiedad generalizada, pero no deben satisfacerse las pautas de episodio depresivo (F32), trastorno de ansiedad fóbica TAF (F40), TP (F41.0) o TOC (F42). F42 Trastorno obsesivo-compulsivo La característica esencial de este trastorno es la presencia de pensamientos obsesivos o actos compulsivos recurrentes. Los pensamientos obsesivos son ideas, imágenes o impulsos mentales que irrumpen una y otra vez en la actividad mental del individuo, de una forma estereotipada. Suelen ser siempre desagradables (por su contenido violento u obsceno, o simplemente porque son percibidos como carentes de sentido) y el que los padece suele intentar, por lo general sin éxito, resistirse a ellos. Página 11 de 24 Servicio de Salud Araucanía Sur Departamentos de: Hospitales Atención Primaria Fecha de Emisión: Diciembre 2011 Número Versión:1.0 PROTOCOLO INSTITUCIONAL Vigencia Título: Protocolo Trastornos de Ansiedad Son, sin embargo, percibidos como pensamientos propios, a pesar de que son involuntarios y a menudo repulsivos. Los actos o rituales compulsivos son formas de conducta estereotipadas que se repiten una y otra vez. No son por sí mismos placenteros, ni dan lugar a actividades útiles por sí mismas. Para el enfermo tienen la función de prevenir que tenga lugar algún hecho objetivamente improbable. Suele tratarse de rituales para conjurar el que uno mismo reciba daño de alguien o se lo pueda producir a otros. A menudo, aunque no siempre, este comportamiento es reconocido por el enfermo como carente de sentido o de eficacia, y hace reiterados intentos para resistirse a él. En casos de larga evolución, la resistencia puede haber quedado reducida a un nivel mínimo. Casi siempre está presente un cierto grado de ansiedad. Existe una íntima relación entre los síntomas obsesivos, en especial pensamientos obsesivos, y la depresión. Los enfermos con trastornos obsesivocompulsivos tienen a menudo síntomas depresivos y en enfermos que sufren un trastorno depresivo recurrente (F33) a menudo se presentan pensamientos obsesivos durante sus episodios de depresión. En ambas situaciones el incremento o la disminución en la gravedad de los síntomas depresivos se acompaña por lo general por cambios paralelos en la gravedad de los síntomas obsesivos. El TOC es tan frecuente en varones como en mujeres y la personalidad básica suele tener rasgos anancásticos destacados. El comienzo se sitúa habitualmente en la infancia o al principio de la vida adulta. El curso es variable y, en ausencia de síntomas depresivos significativos, tiende más a la evolución crónica. Pautas para el diagnóstico de TOC: Para un diagnóstico definitivo deben estar presentes y ser una fuente importante de angustia o de incapacidad durante la mayoría de los días al menos durante dos semanas sucesivas, síntomas obsesivos, actos compulsivos o ambos. Los síntomas obsesivos deben tener las características siguientes: a) Son reconocidos como pensamientos o impulsos propios. b) Se presenta una resistencia ineficaz a por lo menos uno de los pensamientos o actos, aunque estén presentes otros a los que el enfermo ya no se resista. c) La idea o la realización del acto no deben ser en sí mismas placenteras (el simple alivio de la tensión o ansiedad no debe considerarse placentero en este sentido). d) Los pensamientos, imágenes o impulsos deben ser reiterados y molestos. A pesar de ser una reaccion a estrés grave y trastornos de adaptación según criterios CIE-10, nos pareció importante definir, por la gravedad de la sintomatología que puede alcanzar, el trastorno de estrés post-raumático (TEPT): F43.1 Trastorno de estrés post-traumático Trastorno que surge como respuesta tardía o diferida a un acontecimiento estresante o a una situación (breve o duradera) de naturaleza excepcionalmente Página 12 de 24 Servicio de Salud Araucanía Sur Departamentos de: Hospitales Atención Primaria Fecha de Emisión: Diciembre 2011 Número Versión:1.0 PROTOCOLO INSTITUCIONAL Vigencia Título: Protocolo Trastornos de Ansiedad amenazante o catastrófica, que causarían por sí mismos malestar generalizado en casi todo el mundo (por ejemplo, catástrofes naturales o producidas por el hombre, combates, accidentes graves, el ser testigo de la muerte violenta de alguien, el ser víctima de tortura, terrorismo, de una violación o de otro crimen). Ciertos rasgos de personalidad (por ejemplo, compulsivos o asténicos) o antecedentes de enfermedad neurótica, si están presentes, pueden ser factores predisponentes y hacer que descienda el umbral para la aparición del síndrome o para agravar su curso, pero estos factores no son necesarios ni suficientes para explicar la aparición del mismo. Las características típicas del trastorno de estrés post-traumático son: episodios reiterados de volver a vivenciar el trauma en forma de reviviscencias o sueños que tienen lugar sobre un fondo persistente de una sensación de "entumecimiento" y embotamiento emocional, de despego de los demás, de falta de capacidad de respuesta al medio, de anhedonia y de evitación de actividades y situaciones evocadoras del trauma. Suelen temerse, e incluso evitarse, las situaciones que recuerdan o sugieren el trauma. En raras ocasiones pueden presentarse estallidos dramáticos y agudos de miedo, pánico o agresividad, desencadenados por estímulos que evocan un repentino recuerdo, una actualización del trauma o de la reacción original frente a él o ambos a la vez. Por lo general, hay un estado de hiperactividad vegetativa con hipervigilancia, un incremento de la reacción de sobresalto e insomnio. Los síntomas se acompañan de ansiedad y de depresión y no son raras las ideaciones suicidas. El consumo excesivo de sustancias psicotropas o alcohol puede ser un factor agravante. El comienzo sigue al trauma con un período de latencia cuya duración varía desde unas pocas semanas hasta meses (pero rara vez supera los seis meses). El curso es fluctuante, pero se puede esperar la recuperación en la mayoría de los casos. En una pequeña proporción de los enfermos, el trastorno puede tener durante muchos años un curso crónico y evolución hacia una transformación persistente de la personalidad. Pautas para el diagnóstico para TEPT: Este trastorno no debe ser diagnosticado a menos que no esté totalmente claro que ha aparecido dentro de los seis meses posteriores a un hecho traumático de excepcional intensidad. Un diagnostico "probable" podría aún ser posible si el lapso entre el hecho y el comienzo de los síntomas es mayor de seis meses, con tal de que las manifestaciones clínicas sean típicas y no sea verosímil ningún otro diagnóstico alternativo (por ejemplo, trastorno de ansiedad, trastorno obsesivo-compulsivo o episodio depresivo). Además del trauma, deben estar presentes evocaciones o representaciones del acontecimiento en forma de recuerdos o imágenes durante la vigilia o de ensueños reiterados. También suelen estar presentes, pero no son esenciales para el diagnóstico, desapego emocional claro, con embotamiento afectivo y la evitación de estímulos que podrían reavivar el recuerdo del trauma. Los síntomas vegetativos, los trastornos del estado de ánimo y el comportamiento anormal contribuyen también al diagnóstico, pero no son de importancia capital para el mismo. Página 13 de 24 Número Servicio de Salud Araucanía Sur Departamentos de: Hospitales Atención Primaria Fecha de Emisión: Diciembre 2011 Versión:1.0 PROTOCOLO INSTITUCIONAL Vigencia Título: Protocolo Trastornos de Ansiedad Diagnóstico Diferencial Debemos descartar patología orgánica: CONDICIONES MÉDICAS NO PSIQUIÁTRICAS QUE SE ASOCIAN CON ANSIEDAD NO CAUSALES CAUSALES (coexistencia de ansiedad como reacción psicológica a condición) Post Infarto de miocardio Angina de pecho Arritmias cardíacas Diabetes Mellitus Asma EPOC Dismorfia Hipocondriasis Epilepsia (La ansiedad es una manifestación biológica de la condición clínica) Climaterio Hipertiroidismo Hiperparatiroidismo Hiperglicemia o hipoglucemia Feocromocitoma (muy raro) Existen medicamentos y otras sustancias productoras de ansiedad como: Agentes simpaticomiméticos Anfetaminas Anticonceptivos Consumo excesivo y abstinencia de alcohol y/o cafeína Corticoides Insulina Inhibidores selectivos de la recaptura de serotonina (mayormente las 2 primeras semanas de tratamiento) Penicilinas Abstinencia de sustancias psicoactivas VIII.- DESARROLLO. MANEJO TRATAMIENTO NO FARMACOLÓGICO Múltiples estudios en pacientes con trastorno de ansiedad han demostrado que: La información al paciente forma parte del manejo integral de los T. de Ansiedad. La implicación de los pacientes en el proceso de toma de decisiones y un estilo de consulta basado en la empatía y el entendimiento mejora la satisfacción con la consulta–incrementando la confianza– y los resultados clínicos, lo que comienza en el proceso dg., y se mantiene en todas las fases del proceso asistencial. Página 14 de 24 Servicio de Salud Araucanía Sur Departamentos de: Hospitales Atención Primaria Fecha de Emisión: Diciembre 2011 Número Versión:1.0 PROTOCOLO INSTITUCIONAL Vigencia Título: Protocolo Trastornos de Ansiedad Se debe proporcionar al paciente y a la familia, información científica basada en la evidencia (BE), sobre sus síntomas, las opciones de tratamiento y las posibilidades de manejo de su trastorno, y tener en cuenta su opinión, para facilitar la toma de decisiones compartida. Se debe valorar la posibilidad de apoyo familiar, tener en cuenta los recursos sociales disponibles y sugerir los cambios de estilo de vida más apropiados. El tratamiento de primera línea para la fobia específica (FE) es la terapia de exposición, la cual ofrece en general adecuada solución a los síntomas. Se debe ofrecer terapia de exposición a los pacientes con presencia de fobia específica por sus resultados benéfica. La Terapia Cognitivo-Conductual (TCC) se caracteriza por ser un método activo y directivo, en ella paciente y terapeuta (profesional experto) trabajan en forma conjunta y estructurada, con tareas fuera de sesión. Está indicada la TCC, realizada por profesionales capacitados que se adhieran a los protocolos de tratamiento fundamentados empíricamente. La TCC es efectiva para el tratamiento de la TAG, ya que disminuye los síntomas de ansiedad, preocupación y depresión. No hay evidencia de que la TCC aplicada durante más de 6 meses (10 sesiones) consiga una mayor efectividad a más largo plazo. Para la mayor parte de los pacientes, la TCC se realizará en sesiones semanales de 1 a 2 horas y deberá complementarse en un plazo máximo de 4 meses desde el inicio. La TCC para el tratamiento del TAG a corto plazo es tan eficaz como la terapia farmacológica, si bien, falta evidencia de comparación para constatar esta eficacia a largo plazo. En una revisión sistemática se encontró que la TCC es un tratamiento efectivo en los pacientes adultos con TOC. La TCC está indicada para: o T. de Ansiedad Generalizada (TAG) o T. Pánico (con y sin agorafobia) o Fobia social o Fobia específica o T. Obsesivo-Compulsivo (TOC). La TCC puede ser aplicada de manera individual o en grupo, ya que los efectos son similares, aunque el tratamiento individual con lleva menores tasas de abandono. Por su eficacia, en los trastornos de ansiedad se recomienda el tratamiento combinado (TCC y farmacológica), aunque se necesitan más estudios de comparación. TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO. El tratamiento farmacológico de los trastornos de ansiedad tiene como objetivo aliviar los síntomas, prevenir las recaídas, evitar las secuelas y restaurar la funcionalidad premórbida en el paciente; todo ello con la mayor tolerabilidad posible hacia la medicación.(Anexo 3) Considerar antes de prescribir el tratamiento farmacológico: Edad del paciente Página 15 de 24 Servicio de Salud Araucanía Sur Departamentos de: Hospitales Atención Primaria Fecha de Emisión: Diciembre 2011 Número Versión:1.0 PROTOCOLO INSTITUCIONAL Vigencia Título: Protocolo Trastornos de Ansiedad Tratamiento previo Riesgo de intento suicida o abuso Tolerancia Posibles interacciones con otros medicamentos Posibilidad de estar embarazada o en edad fértil sin MAC. Preferencia del paciente Costos. A todo paciente que inicie tratamiento farmacológico se debe informar sobre: posibles efectos secundarios, síntomas de abstinencia tras interrupción del tratamiento, no inmediatez del efecto, duración del tratamiento y necesidad del cumplimiento. 1. Tratamiento del Trastorno de Ansiedad Generalizado (TAG): Los antidepresivos han mostrado ser eficaces Paroxetina e Imipramina presentan eficacia y tolerabilidad similar No se han encontrado diferencias en términos de abandono entre Imipramina, Venlafaxina y Paroxetina Los efectos adversos de los antidepresivos descritos disminuyen a los 6 meses en los pacientes que continúan con la medicación La interrupción brusca del tratamiento con Inhibidores Selectivos de la Recaptura de Serotonina (ISRS) se asocia con efectos adversos como mareo, cefalea, náuseas, vómito, diarrea, trastornos de movimiento, insomnio, irritabilidad, alteraciones visuales, letargo, anorexia y estados de desánimo. Las Benzodiazepinas (BZD) (Alprazolam, Bromazepam, Lorazepam y Diazepam) han demostrado ser eficaces. Primariamente reducen más los síntomas somáticos que los psíquicos. El uso de BZD se asocia a un mayor riesgo de dependencia, tolerancia, sedación, accidentes de tráfico y efectos de su retirada (ansiedad de rebote) La interrupción del tratamiento conlleva un riesgo de recaída del 20% al 40% entre 6 y 12 meses después de la interrupción del mismo. Para el TAG se recomienda: Iniciar el tratamiento lo antes posible Uso de BZD (Alprazolam, Lorazepam, Diazepam o Clonazepam) en el inicio del tratamiento, en las reagudizaciones y en el tto a corto plazo (8-12 semanas). En el tratamiento a largo plazo, y desde el inicio se recomienda el uso de ISRS. Iniciar con Paroxetina, Sertralina o Escitalopram, sino hay mejoría cambiar a Venlafaxina o Imipramina Para retirar el ISRS debe reducirse en forma lenta y gradual hasta suspenderlo, con la finalidad de evitar un síndrome de abstinencia Cuando la respuesta a las dosis óptimas de los ISRS es inadecuada o no son bien tolerados, debe cambiarse a otro ISRS. Si no hay mejoría después de 812 semanas, considerar la utilización de otro fármaco con diferente mecanismo de acción. Para indicar el uso de Venlafaxina en pacientes hipertensos el médico debe estar seguro que la patología está controlada, a través de la toma de la PA al inicio del tratamiento y en forma regular durante el tiempo que dure el mismo. En caso de utilizar Venlafaxina la dosis no deberá ser mayor a 75 mgs por día. Página 16 de 24 Servicio de Salud Araucanía Sur Departamentos de: Hospitales Atención Primaria Fecha de Emisión: Diciembre 2011 Número Versión:1.0 PROTOCOLO INSTITUCIONAL Vigencia Título: Protocolo Trastornos de Ansiedad No se recomienda la prescripción de Venlafaxina a pacientes con alto riesgo de arritmias cardiacas o IAM, y en pacientes HTA solo se utilizará cuando esté controlada. 2. Tratamiento del Trastorno de Pánico: Los antidepresivos son el medicamento de elección en el tratamiento farmacológico de mantenimiento para reducir el número de crisis de pánico. Los antidepresivos deben ser los únicos medicamentos para el manejo a largo plazo del trastorno de pánico. Los ISRS (Paroxetina, Fluoxetina, Citalopram, Sertralina e Imipramina) comparados con placebo, mejoran los síntomas en la ansiedad anticipatoria, evitación agorafóbica y en los síntomas relacionados con la discapacidad funcional y la calidad de vida, así como mejoran significativamente la gravedad del pánico. Los ISRS (Fluoxetina, Paroxetina, Sertralina, Citalopram) son los medicamentos de primera elección. Cuando el ISRS no puede prescribirse o no hay mejoría del paciente después de 12 semanas de tratamiento, debe utilizarse un antidepresivo tricíclico (Imipramina, Clomimipramina). Las BZD han demostrado ser eficaces en el tratamiento de la crisis de pánico. Estos medicamentos se encuentran asociados a un amplio espectro de efectos adversos (dependencia, síndrome de abstinencia por su cese y recurrencia ante la discontinuidad del tratamiento), durante y después del tratamiento. En la crisis de pánico la combinación de psicoterapia y BZD vs monoterapia conductual solo es eficaz durante la fase aguda. El tratamiento de elección en la crisis de pánico es el uso de BZD (Diazepam, Alprazolam, Clonazepam y Lorazepam) a dosis baja. En la fase de mantenimiento no se recomienda el uso de BZD. 3. Tratamiento de la Fobia Social: Los ISRS (Paroxetina, Escitalopram, Sertralina) son considerados los medicamentos de primera línea; Clonazepam, Alprazolam, Gabapentina y Citalopram de segunda línea, mientras Fluoxetina, Bupropion y Mirtazapina de tercera. En la fobia social simple puede indicarse el uso de propranolol. En la fobia social simple (síntomas fóbicos en situaciones sociales claramente definidas) se recomienda el uso de propanolol antes de la exposición, mientras para la fobia social generalizada el uso de ISRS (Paroxetina). 4. Tratamiento de las Fobias Específicas: El tratamiento farmacológico en las fobias específicas es mínimo debido al alto grado de éxito de la terapia de exposición. Existen pocos estudios combinados de BZD y terapia de exposición, en ellos no ha encontrado beneficio adicional con el uso del medicamento. 5. Tratamiento del Trastorno Obsesivo-Compulsivo (TOC): Para el tratamiento del TOC se recomiendan antidepresivos: o Primera línea: ISRS (Fluoxetina, Paroxetina y Sertralina) o Segunda línea: Venlafaxina y citalopram o Tercera línea: Clomipramina IV, Escitalopram. Página 17 de 24 Número Servicio de Salud Araucanía Sur Departamentos de: Hospitales Atención Primaria Fecha de Emisión: Diciembre 2011 Versión:1.0 PROTOCOLO INSTITUCIONAL Vigencia Título: Protocolo Trastornos de Ansiedad No se ha demostrado en forma consistente la eficacia de medicamentos como Clonazepam en el tratamiento del TOC. Se debiera esperar hasta 8 a 12 semanas con un fármaco a dosis máxima para evaluar respuesta óptima antes de intentar un segundo fármaco. Criterios de derivación. Dificultad o duda diagnóstica luego de aplicar el protocolo. Comorbilidad psiquiátrica u orgánica. o Depresión mayor o Dependencia etílica según criterios DSM-IV. o Abuso de substancias. Ideación suicida En caso de persistencia de síntomas a pesar de tratamiento farmacológico y/o no farmacológico por más de 12 semanas Síntomas muy incapacitantes (adaptación social o laboral) según la escala de evaluación de la actividad global (EEAG) de la APA (American Psychiatric Association). IX.- DISTRIBUCIÓN. Esta guía debe estar en conocimiento de: - Profesionales médicos, generales y especialistas, ejerciendo labores en establecimientos de Atención Primaria de la Red Asistencial. - Comité de Lista de Espera de cada establecimiento. - Médicos Psiquiatras de la Red Asistencial. - Oficina de Gestión de Demanda y Lista de Espera. - Oficina de Farmacia. X.- RESPONSABILIDAD DEL ENCARGADO. La Dirección del Establecimiento en conjunto con su Comité de Lista de Espera, representado por el médico encargado de la priorización de pacientes con interconsultas, son los encargados de velar por la correcta aplicación y cumplimiento de lo establecido en el presente protocolo. XI.- REGISTRO. - Referencia Hoja de Interconsulta o Agenda electrónica disponible en www.ssasur.cl para derivación desde atención primaria a especialista de pacientes según los criterios de derivación anteriormente descritos, con los siguientes diagnósticos: TR. ANSIEDAD GENERALIZADA TR. PANICO – AGORAFOBIA TR. ANSIEDAD FOBICA (FOBIA SOCIAL – FOBIA ESPECIFICA) Página 18 de 24 Servicio de Salud Araucanía Sur Departamentos de: Hospitales Atención Primaria Fecha de Emisión: Diciembre 2011 - - Número Versión:1.0 PROTOCOLO INSTITUCIONAL Vigencia Título: Protocolo Trastornos de Ansiedad TR. OBSESIVO-COMPULSIVO TR. ESTRÉS POSTRAUMATICO La IC debe COMPLETARSE CON LOS SIGUIENTES DATOS: Diagnóstico CIE-10. Diagnóstico multiaxial (DSM IV-TR). Definición como patología NO GES. Sintomatología principal. Esquema farmacológico utilizado, incluyendo adherencia. Estudios realizados, debe incluir por lo menos: o Pruebas tiroideas o Hemograma o Glicemia o Creatininemia tiempo, dosis Contrarreferencia Contrarreferencia de pacientes con trastornos de Ansiedad en interconsulta tipo. Página 19 de 24 y Número Servicio de Salud Araucanía Sur Departamentos de: Hospitales Atención Primaria Fecha de Emisión: Diciembre 2011 Versión:1.0 PROTOCOLO INSTITUCIONAL Vigencia Título: Protocolo Trastornos de Ansiedad XII.- FLUJOGRAMA. Sospecha Diagnóstica Aplicar CRITERIOS CIE-10 NO O ¿Cumple Criterios CIE10? Sí Evaluar Diagnóstico TRATAR SEGÚN PATOLOGIA ESPECIFICA (No farmacológica y Farmacológica) Diferenciales ¿Buena respuesta a tratamiento? NO Intentar mínimo 3 meses 2 esquemas Especialista nivel 2° y/o 3°, según corresponda Sí Manejo APS Página 20 de 24 Servicio de Salud Araucanía Sur Departamentos de: Hospitales Atención Primaria Fecha de Emisión: Diciembre 2011 Número PROTOCOLO INSTITUCIONAL Vigencia Título: Protocolo Trastornos de Ansiedad Anexo 1. Algorismo Diagnostico: Página 21 de 24 Versión:1.0 Servicio de Salud Araucanía Sur Departamentos de: Hospitales Atención Primaria Fecha de Emisión: Diciembre 2011 Número Versión:1.0 PROTOCOLO INSTITUCIONAL Vigencia Título: Protocolo Trastornos de Ansiedad Anexo 2 Clasificación de trastornos de ansiedad según el DSM-IV-TR y la CIE-10: equivalencias Página 22 de 24 Servicio de Salud Araucanía Sur Departamentos de: Hospitales Atención Primaria Fecha de Emisión: Diciembre 2011 Número Versión:1.0 PROTOCOLO INSTITUCIONAL Vigencia Título: Protocolo Trastornos de Ansiedad Anexo 3: Medicamentos Indicados en el Tratamiento el Trastorno De Ansiedad Activo ALPRAZOLAM CLONACEPAM IMIPRAMINA FLUOXETINA PAROXETINA SERTRALINA Dosis recomendada 0,75-1,5 mg al día (Iniciar con 0,5mg y manejar a dosis/respuesta) 0,5-4 mg/día (Iniciar con 0,5 mg y manejar a dosis/respuesta) 20-60mg/día (Iniciar con 20mg e incrementar 20mg c/7 días) 0.5, 1 y 2 mg O,5 y 2 mg con 20-40mg al día (Iniciar con 10mg e incrementar 10mg cada 7 días) 20 mg 100-200mg/día (Iniciar con 25mg e incrementar 20mg c/7 días) Presentación 150-250 mg/día (Iniciar con 50 mg e incrementar de 25-50mg cada 7 días) 25 mg Tiempo (período de uso) Efectos adversos De 4-8 semanas Con horario, posteriormente a necesidad clínica - Sedación, - Torpeza psicomotriz. - Debilidad y fatiga. - Ataxia o incoordinación motora. - Sequedad de boca - Disfunción sexual. - Visión borrosa. - Cefalea. - Sensación de palpitaciones y taquicardia. - Alteraciones gastrointestinales como nausea, vómito y estreñimiento o diarrea. - Confusión mental - Insomnio - Hipotensión arterial - Sialorrea. Se incrementan los niveles séricos con: - ACO - Cimetidina. - Disulfiram - Eritromicina. - Heparina. - Isoniazida. - ISRS - Provenecid. - Valproatos. - Ketoconazol. De 12 a 24 meses Su uso aumenta los niveles séricos de: Fenitoína Antidepresivos tricíclicos Digoxina. Potencia la depresión producida por el alcohol. Interacciones 20 mg 50 mg y 100mg -Insomnio -Sedación -Sequedad de Mucosas -Mareo. -Estreñimiento -Visión borrosa. -Hipotensión o Hipertensión arterial. -Taquicardia. -Disuria. -Nerviosismo -Ansiedad -Insomnio -Bradicardia -Arritmias -Congestión nasal -Trastornos visuales -Malestar respiratorio -Disfunción Sexual -Retención Urinaria -Reacciones hipersensibilidad -Náusea, -Somnolencia, -Cefalea, Estreñimiento, -Sudoración, -Temblor -Astenia, -Disfunción sexual -Hipotensión postural -Náusea -Diarrea -Dolor Abdominal -Mareo -Hipotensión Arterial -Palpitaciones -Edema -Disfunción sexual masculina. Con inhibidores de la MAO aumentan los efectos adversos. Incrementa el efecto de los -IMAO, Antidepresivos tricíclicos, -Fenotiacinas, -Diuréticos -Antiarrítmicos. Con warfarina aumenta efectos anticoag. por desplazamiento de proteínas plasmáticas. Puede tener un efecto opuesto con: -Acetazolamida -Teofilina -Con Warfarina y Digitoxina se potencian sus efectos adversos. -Incrementa el efecto de los depresores del SNC. -Con Triptano (eletriptán, rizatriptán, sumatriptány zolmitriptano) se presenta el Síndrome Serotoninérgico grave con riesgo para la vida. -Pueden bloquear el efecto analgésico de la codeína e incrementar sus niveles -Pueden incrementar niveles de beta bloqueadores La Carbamazepina disminuye la concentración plasmática, en tanto el Tienen efecto sobre el sistema Puede bloquear el efecto de la guanetidina y clonidina. Puede provocar efectos secundarios significativos y graves con el uso concomitante con: - Etanol - Opiaceos. Página 23 de 24 Aumenta los efectos adversos de los digitálicos. Con triptanos (sumatriptán y zolmitriptano) se presenta el Síndrome Serotoninérgic o grave con riesgo para la vida. También pueden bloquear el efecto Disminuye la eliminación de diazepam y sulfonilureas. Con triptanos (sumatriptán y zolmitriptano) se presenta el Síndrome Serotoninérgico Pueden bloquear el efecto analgesico de la codeína Incrementand sus niveles Incrementan niveles de beta Número Servicio de Salud Araucanía Sur Departamentos de: Hospitales Atención Primaria Fecha de Emisión: Diciembre 2011 Vigencia Título: Protocolo Trastornos de Ansiedad Valproato la aumenta. microsómico hepático (citocromo P450) Interacciona con hipoglucemiantes orales (favorece hipoglucemia) Contraindicaci ones Absolutas: -Hipersensibilidad al fármaco. -Miastenia Grave y apnea del sueño. Relativas: -EPOC -Enfermedad o insuficiencia hepática o renal. -Porfiria, -Glaucoma -Adicción a sustancias. Durante el embarazo no se aconseja su utilización, particularmente en el primer trimestre, al igual que durante la lactancia. Versión:1.0 PROTOCOLO INSTITUCIONAL Hipersensibilidad al fármaco o a los antidepresivos tricíclicos. analgésico de la codeina e increpentar sus niveles. bloqueadores Incrementan niveles betabloqueado res Aumento de niveles antipsicóticos Riesgo en el embarazo. Riesgo en el embarazo. Hipersensibilidad al fármaco. Uso NO aconsejado en pacientes con: - Retención urinaria - Estreñimiento Con alto riesgo suicida ( por toxicidad en sobredosis) - Cardiópatas - Múltiples medicaciones -Hipersensibilidad al fármaco o a los antidepresivos tricíclicos. Uso NO aconsejado en pacientes con: -Retención urinaria -Estreñimiento Con alto riesgo suicida ( por toxicidad en sobredosis) -Cardiópatas -Múltiples medicaciones Página 24 de 24 Hipersensib. al fármaco. Epilepsia.
