universidad veragruzana tesis

UNIVERSIDAD VERAGRUZANA
FACULTAD DE MEDICINA
SINDROME DE
FITZ-HUGH-CURTIS
TESIS
QUE PARA OBTENER EL TITULO DE:
MEDICO CIRUJANO
PRESENTA:
ISRAEL PEREZ LOPEZ
MEDICO INTERNISTA,
ASESOR DE TESIS:
DR. GUSTAVO ARENAS BENHUMEA
XALAPA-EQUEZ., VER.
SEPTIEMBRE DEL 2003
INDICE
Introduccion.......... ............................................................ 3
Anatomia Macroscopica.....................................................5
Anatomia Microscopica.......... ...........................................8
Fisioiogia del Higado..................
................ .
14
Chlamydia Tracomatis.................. ....................................26
Sindrome da Fitz-Hugh-Curtis..........................
............ 36
Conclusion ........................................................................42
Bibliografia..........
............................................................44
INTRODUCCION
Aproximadamente, cada ano, un millon de mujeres presentan uno o mas
episodios de enfermedad pelvica inflamatoria, cuyas manifestaciones van desde
dolor abdominal difuso hasta complicaciones que requieren intervenciones
quirurgicas, resaltando que la mayorla de los cases cursan con sintomatologla
minima.
Debido a la alta relacion de la enfermedad pelvica inflamatoria con las
infecciones de transmision sexual, y a la cronicidad de la combinacion de estas
entidades cllnicas, es que ocurren de forma mas frecuente, complicaciones que
abarcan mas alia del aparato genital y sus anexos.
En la poblacion de nuestro pals, debido a la alta prevalencia de niveles
socioculturales bajos, el estilo de vida y la persistencia de inadecuadas
costumbres higienicas, aunado a la falta de una cultura medica de prevencion, las
infecciones de transmision sexual aun son frecuentes, sobre todo en el rubro de
edad de los 15 a los 25 anos.
Siendo los agentes causales mas comunmente asociados a enfermedad
pelvica inflamatoria la Chlamydia trachomatis y Neisseria gonorreae.
La alta frecuencia de complicaciones con desenlace quirurgico se debe a
que la mayorla de las mujeres que cursan con estas entidades permanecen
asintomaticas por periodos prolongados. Lo que se ha asociado con elevados
indices de infertilidad y esterilidad.
En mujeres con antecedentes de enfermedad pelvica inflamatoria en
quienes se realize cirugla laparoscopica o laparotomia, se han reportado como
hallazgos; adherencias en la superficie hepatica y el diafragma asi como en la
superficie peritoneal anterior. Ocasionando con esto la busqueda intencionada del
origen de estas adherencias.
Realizado diferentes estudios entre los cuales se incluyen: citologia y cultivo
de fluido cervical; asi como determinaciones serologicas con positividad para
anticuerpos IgG e IgM contra Chlamydia
trachomatis siendo un auxiliar
diagnostico recientemente utilizado el ultrasonido y la tomografia axial computada.
La falta de identificacion oportuna del padecimiento, orilla a que se
identifiquen de forma tardia y por medios invasivos, las complicaciones o secuelas
asociadas etiologicamente con las infecciones de transmision sexual y/o la
enfermedad pelvica inflamatoria cronica.
Actualmente se ha asociado el hallazgos de las adherencias perihepaticas,
a la cada vez mayor incidencia de mujeres que presentan enfermedad pelvica
inflamatoria de forma recurrente, embarazos ectopicos e incluso a mujeres que
cursan con esterilidad e infertilidad.
De ahi la importancia de realizar la busqueda intencionada de Chlamydia
trachomatis para evitar la aparicion de complicaciones como la Perihepatitis por
adherencias: actualmente denominada Sindrome de Fitz-Hugh-Curtis.
ANA TOM!A
MACROSCOPICA
El higado es la viscera de mayor tamano del organismo y su peso en el
individuo adulto es de unos 1.500 g. Ocupa una posicion fisiologica fundamental,
pues se halla interpuesto entre la corriente sanguinea que proviene del intestine y
el resto del organismo. La mayor parte del higado se halla alojada debajo de la
cupula diafragmatica derecha. Su cara anterior esta protegida por las ultimas
costillas del hemitorax derecho, y su horde anterior aflora por debajo del reborde
costal del mismo lado.
Separada por el diafragma, su cara superior esta en relacion con la pleura y
el pulmon derecho; su cara inferior, en la cavidad abdominal, se relaciona con el
colon derecho, el duodeno y el pancreas, y su cara posterior con el rihon derecho.
El higado humano esta constituido por una masa unica, dividida en dos
lobulos, derecho e izquierdo, delimitados por la dicotomia en el hilio hepatico de
las estructuras vasculares aferentes (vena porta y arteria hepatica). Visto por su
cara inferior, se distinguen otros dos lobulos de menor tamano, el lobulo caudado
y el lobulo cuadrado. Toda su superficie esta recubierta por una doble membrana
fibrosa, el peritoneo visceral y la capsula de Glisson.
La ramificacion de las estructuras vasculares aferentes y de los conductos
biliares eferentes permite subdividir cada uno de los lobulos hepaticos en cuatro
segmentos. El lobulo derecho se divide en una parte anterior y una posterior, cada
una de las cuales, a su vez, se divide en segmentos superior e inferior. El
ligamento falciforme divide al lobulo izquierdo en dos partes, una medial y otra
lateral que, a su vez, se dividen en los segmentos superior e inferior.
La vascularizacion se realize a traves de la vena porta y la arteria hepatica.
La vena porta proporciona entre el 65 y el 85% de la sangre que llega al higado,
con una concentracion de oxigeno algo inferior a la de la sangre arterial, pero muy
superior a la de la sangre venosa. Por ello, la oxigenacion de las celulas hepaticas
depende en un 50% del sistema portal. El 50% restante depende de la arteria
hepatica, que proporciona al higado entre el 20 y el 35% de la sangre que llega al
higado. La sangre portal procede del bazo y del intestine, y la sangre arterial del
tronco celiaco. Estos grandes troncos sanguineos penetran en el higado por el
hilio hepatico, donde cada uno de ellos se divide en dos ramas, derecha e
izquierda, destinadas a la irrigacion de ambos lobulos, en cuyo interior se realize
una dicotomizacion sucesiva en ramas cada vez mas pequehas que terminan en
una red vascular comun, el sinusoide hepatico.
El drenaje venose del higado se Neva a cabo a traves de venulas, las
suprahepaticas derecha e izquierda, que desembocan en un tronco suprahepatico
comun, el cual desagua en la vena cava inferior, cerca del punto de entrada de
esta en la auricula derecha. La anatomia vascular arterial y venosa permite
reconocer la existencia de echo segmentos. El segmento I corresponde al lobulo
de Spiegel, los segmentos II y III al lobulo izquierdo, el IV al lobulo caudado y los
segmentos V-VIII al lobulo derecho.
Su conocimiento tiene gran interes en cirugia hepatica. En el mismo hilio
hepatico, punto de division de la porta y la arteria hepatica, se halla la confluencia
de los conductos biliares hepaticos derecho e izquierdo, que forman el conducto
hepatico comun. Los vasos linfaticos intrahepaticos terminan en ganglios del hilio y
abocan luego al conducto toracico.
ANATOM!A
MiCROSCOPiCA
La unidad microscopica clasica del higado es el lobulillo hepatico, concepto
introducido por KIERNAN (1833) a partir del estudio del higado de cerdo. Cada
lobulillo tiene un aspecto piriforme, en cuyo centro se dispone la vena central del
lobulillo, tributaria de las venas suprahepaticas, y en su periferia los espacios
porta, que contienen las ramas portal y arterial, y el conducto biliar. Entre ambos
sistemas vasculares se extienden las columnas o trabeculas de celulas hepaticas
y los sinusoides intercelulares.
Desde los espacios porta, las ramas terminales de la vena porta y de la
arteria hepatica envian la sangre hacia los sinusoides, de los cuales pasa a las
venas centrolobulillares debido al gradiente tensional existente entre ambos
territorios sanguineos. La masa hepatica total esta formada por el conjunto de
estas unidades estructurales.
Tras los estudios de RAPPAPORT (1958) se sustituyo el anterior concepto
de lobulillo hepatico como unidad estructural por el de acino, que seria en realidad
una unidad estructural y funcional. Cada acino esta centrado por un espacio porta,
con una rama portal y una arterial, que aportan sangre a los sinusoides de
distintos lobulillos, con las venas centrolobulillares dispuestas en la periferia.
Esta Concepcion explica que, en situaciones de anoxia o defectos nutricios,
las celulas hepaticas perilobulillares sean las menos afectadas y que en ellas se
inicien los fenomenos de regeneracion. En el estudio histologico del higado es
preferible utilizer el concepto de acinos en lugar de lobulillos, porque facilita la
comprension de los mecanismos patogenicos responsables de las lesiones
hepaticas.
Espacio porta. Es una estructura conjuntiva que esta en continuidad con la
capsula de Glisson y representa la trama de sosten de los elementos vasculares.
Contiene una rama de la vena porta, la arteriola hepatica, el conducto biliar,
elementos linfaticos, nerviosos y algunas celulas del sistema reticulohistiocitario.
Los limites del espacio porta son muy netos en condiciones normales y
estan constituidos por una capa de celulas hepaticas denominada membrana
limitante.
Celulas hepaticas. Las celulas hepaticas o hepatocitos tienen una forma
poliedrica de unos 30 mm de diametro, Su nucleo es central y unico, con uno o
mas nucleolos. El citoplasma tiene un aspecto granular y contiene gran cantidad
de glucogeno. En su interior pueden observarse pigmentos, habitualmente
lipofuscina, que se considera un pigmento de desgaste sin significado patologico.
Las celulas hepaticas se disponen en laminas de una celula de espesor,
denominadas trabeculas, entre los espacios porta y las venas centrolobulillares, de
un modo radiado. Se hallan sostenidas por una trama de fibras de reticulina y
separadas entre si por los sinusoides.
Sinusoides hepaticos. Constituyen una red vascular cuyos limites estan
representados por las paredes de las celulas hepaticas. Linen el territorio
sanguineo portal y arterial con el suprahepatico y ponen en contacto con las
celulas hepaticas la sangre venosa procedente del intestine y del bazo y la sangre
arterial de la arteria hepatica. El revestimiento sinusoidal esta constituido por
cuatro tipos de celulas: endoteliales, de Kupffer, de Ito y las denominadas celulas
con hoyos o pit cells.
Celulas de Kupffer. Son celulas fagocitarias pertenecientes al sistema
reticulohistiocitario que bordean
a los sinusoides hepaticos, sin constituir en
realidad una pared. Entre ellas y las celulas hepaticas se hallaria el espacio de
Disse, espacio virtual, que para algunos autores corresponderia al inicio de los
linfaticos hepaticos.
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Celulas de Ito. En realidad se localizan en el espacio de Disse. Estas
celulas, denominadas tambien lipocitos, almacenan en circunstancias fisiologicas
la vitamina A. En determinadas situaciones adquieren capacidad fibroblastica.
Celulas con hoyos o pit cells. Se ban descrito recientemente en el higado
de
rata y,
por sus caracteristicas morfologicas (presencia de granules
intracitoplasmaticos), se les atribuye una posible funcion endocrina.
Venas centrolobulillares. Situadas en el centre de les lebulilles hepatices,
representan la raiz de las venas suprahepaticas. Estan redeadas per una capa de
celulas hepaticas y abecan en ellas les sinuseides de cada lebulille.
Vlas biliares intrahepaticas. Se inician en les capilares biliares, cuyas
paredes estan censtituidas per las mismas celulas hepaticas. Se centinuan cen les
colangiolos, cuya pared esta fermada per celulas ductales, que sen celulas
epiteliales de ferma cubica y gran nuclee. Les celangieles se centinuan per les
conductos biliares de les espacies perta, que cenectan cen cenductes
interlebulillares cada vez mayeres hasta censtituir les cenductes hepatices
dereche e izquierde.
ULTRAESTRUCTURA HEPATICA
Las celulas endeteliales de les sinuseides se hallan fenestradas, per le que
el plasma sanguinee, a traves del espacie de Disse, se encuentra en centacte cen
la superficie de les hepatecites. El espacio de Disse esta ecupade per fibrillas de
celagene que cerrespenden a las fibras de reticulina visibles cen el micrescepie
optice. En este espacie se situan las celulas de Ite.
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Los hepatocitos son celulas poliedricas de 25 mm de diametro medio. Dos o
mas de sus caras estan dotadas de microvellosidades y se hallan en contacto con
el espacio de Disse (polo sinuisoidal de los hepatocitos).
Las caras restantes se hallan en estrecho contacto con las de los
hepatocitos vecinos. Estas caras tienen labrados en su superficie unos surcos
dotados de microvellosidades que, al yuxtaponerse a surcos similares labrados en
los hepatocitos adyacentes, delimitan unos canaliculos que constituyen los
capilares biliares {polo biliar de los hepatocitos). La estanqueidad de los capilares
biliares esta asegurada por la presencia de complejos de union en los puntos de
contacto entre los dos hepatocitos que delimitan cada capilar.
El nucleo ostenta una doble membrana con poros que permiten
intercambios con el citoplasma.
El reticulo endoplasmico corresponde a los microsomas celulares. Aparece
como un sistema de tubulos y vesiculas limitado por membranas. En la superficie
externa del
reticulo endoplasmico rugoso se encuentran
unos granulos,
denominados ribosomas, que contienen acido ribonucleico y se consideran la base
morfologica de la sintesis proteica. El reticulo endoplasmico carente de ribosomas
se denomina reticulo endoplasmico liso y es el lugar donde se realize la
destoxicacion de ciertos farmacos, la sintesis de algunos esteroides y enzimas y la
conjugacion de la bilirrubina y de otras sustancias. En el reticulo endoplasmico es,
pues, donde se cumplen la mayoria de las funciones especificas del higado.
Las mitocondrias son formaciones redondeadas o alargadas rodeadas de
una doble membrana. La membrana interior se repliega hacia dentro, formando las
crestas mitocondriales. Su mision es la produccion de la energia necesaria para el
metabolismo celular, siendo aqui donde se realizan los procesos de fosforilacion y
parte del cicio de Krebs.
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Los lisosomas son cuerpos densos pericanaliculares que contienen
enzimas hidroliticas y, probablemente, intervienen en los mecanismos de
transporte de sustancias intracelulares.
El aparato de Golgi esta formado por una serie de vesiculas aplanadas y
apiladas situadas en las proximidades de los capilares biliares, a las que se les ha
atribuido funciones excretoras. Cabe considerar a los lisosomas y al aparato de
Golgi como organoides celulares responsables del almacenamiento de sustancias
que deben ser secretadas, interviniendo quizas en el proceso active de la
excrecion celular.
El resto del citoplasma contiene granules de glucogeno, llpidos y
pigmentos.
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FISIOLOGIA DEL
HIGADO
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METABOLISMO DE LA BILIRRUBINA
Origen y formacion de la bilirrubina.
La bilirrubina es un tetrapirrol lineal
liposoluble que precede del
metabolismo del hem de varies proteinas. El 85% proviene de los hematies
circulantes maduros, destruidos en el sistema reticulohistiocitario per conversion y
posterior reduccion de esta a bilirrubina. Los mecanismos que determinan la
conversion del hem de la hemoglobina en bilirrubina son poco conocidos. Se cree
que la rotura de los enlaces alfa-metilo del anillo de la protoporfirina del hem da
lugar a la perdida de un atomo de carbono y a la formacion de una molecule de
bilirrubina. La globina y el hierro de la hemoglobina se eliminan cuando la primera
pasa a la circulacion sanguinea, y el segundo al higado en forma de deposito.
El 15% de la bilirrubina restante tiene un origen distinto, precede del
catabolismo de hemoproteinas tisulares, como mioglobina, catalases y citocromos,
en particular el citocromo P450, y de la destruccion en la medula osea de
hematies inmaduros. Este proceso, denominado eritropoyesis ineficaz, es mucho
mas intense en determinadas enfermedades, como la anemia perniciosa, porfiria
eritropoyetica, protoporfiria, talasemia, anemia sideroblastica e intoxicacion por
plomo y en un trastorno de causa no determinada, denominado hiperbilirrubinemia
por cortocircuito.
Transporte plasmatico y captacion celular de la bilirrubina.
Una vez formada, la bilirrubina pasa a la circulacion sanguinea y se une a la
albumina para ser transportada hasta el polo sinusoidal de la celula hepatica,
evitandose de esta forma su entrada en los tejidos. En la celula hepatica, la
bilirrubina se desprende de la albumina y pasa a su interior por la accion de dos
proteinas citoplasmaticas, Y (ligandina) y Z. Aunque ambas proteinas captan la
bilirrubina, la proteina Y actua preferentemente cuando la concentracion
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plasmatica es normal, y la Z cuando existe hiperbilirrubinemia. La captacion
hepatica de la bilirrubina es independiente de su conjugacion.
Conjugacion intrahepatica de la bilirrubina.
La bilirrubina se conjuga en el reticulo endoplasmico, transformandose en
glucuronido de bilirrubina. Esta conjugacion se realize grades a la transferencia de
glucuronido procedente del acido uridindifosfato-glucuronido (UDPGA), a la
bilirrubina, en presencia de una enzima, la glucuroniltransferasa, que actua como
catalizador. Probablemente existe un segundo sistema enzimatico que interviene
en la conjugacion de la bilirrubina, ya que el principal pigmento biliar que se
encuentra en la bills es el diglucuronido de bilirrubina.
De esta forma, la bilirrubina libre o no conjugada, sustancia toxica para el
organismo y liposoluble, se transforma, al conjugarse, en un producto atoxico y
soluble en agua, capaz de ser eliminado por la bills.
Transporte intrahepatocitario y excrecion de la bilirrubina.
Una vez convertida en un pigmento hidrosoluble, la bilirrubina es excretada
de la celula hepatica al canaliculo biliar por un mecanismo de transporte active, en
el que seguramente interviene alguna enzima de origen desconocido.
CIrculacion enterohepatica de la bilirrubina.
La bilirrubina excretada por la bills llega al intestine despues de atravesar
las vias biliares intrahepaticas y extrahepaticas. En su interior, la bilirrubina
conjugada se transforma de novo en bilirrubina libre, la cual es absorbida por la
mucosa enteral y, por un mecanismo de difusion pasiva, alcanza el sistema
venose portal, llega al higado y es reexcretada por la bills. De esta forma se
establece la circulacion enterohepatica de la bilirrubina. Parte de la fraccion
conjugada se transforma por la accion de las bacterias intestinales en
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estercobilinogeno, el cual es, en parte, reabsorbido per el colon, pasa a la
circulacion general y es reexcretado por el higado a la bills. La circulacion
enterohepatica de la bilirrubina y la del estercobilinogeno son muy escasas.
Diariamente se eliminan por las heces 100-200 mg del ultimo. Una cantidad muy
pequefia de el no puede ser reexcretada por el higado normal y es eliminada por
la orina en forma de urobilinogeno (menos de 4 mg/dia). Estas dos sustancias son
oxidadas rapidamente hasta formar productos quimicamente iguales, la urobilina y
la estercobilina.
METABOLISMO DE LOS AMINOACIDOS Y DE LAS PROTEINAS
En condiciones normales el higado cataboliza mas de la mitad de los
aminoacidos exogenos, procedentes de la hidrolisis de las proteinas y de los
peptidos alimentarios, transformandolos en urea. Otra fraccion de aminoacidos
exogenos es utilizada por ei higado para sintetizar proteinas, y el resto pasa a la
circulacion general para difundir rapidamente en el espacio extracelular y facilitar
de este modo su captacion por las celulas de los diferentes tejidos y sistemas de
la economia. La mayoria de las proteinas del organismo son continuamente
destruidas y resintetizadas. Este proceso metabolico determina la produccion
endogena de aminoacidos que se unen a los de origen exogeno para formar un
pool metabolico comun.
El higado constituye precisamente uno de los reservorios mas importantes
de aminoacidos libres; de este modo se asegura la sintesis de las proteinas que
emplea para su propia estructura y funcion secretora, de las enzimas de
membrana, cuya continua renovacion permite regular numerosas
reacciones
metabolicas, y de todas las proteinas plasmaticas (albumina serica, fibrinogeno,
protrombina, haptoglobina, glucoproteinas, transferrina, ceruloplasmina), excepto
las inmunoglobulinas, que son sintetizadas por las celulas plasmaticas.
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La proteina plasmatica mas abundante y major conocida es la albumina. Su
sintesis se produce en los polirribosomas unidos al reticulo endoplasmico.
Inicialmente, el RNA mensajero produce una proteina de un peso molecular
superior al de la albumina serica, pero con las mismas propiedades antigenicas de
la proteina finalmente secretada.
Este precursor de la albumina serica
(proalbumina) es transportado al reticulo endoplasmico liso y al aparato de Golgi,
perdiendo antes de abandonar la celula hepatica el fragmento supletorio.
La secrecion de la albumina al plasma se efectua por la accion contractil del
aparato microtubular de la celula, que dirige hacia la membrana sinusoidal las
vesiculas derivadas del aparato de Golgi que contienen albumina. La produccion
diaria normal de albumina serica es de 11-14 g y su vida media de 20-26 dias.
METABOLISMO DE LOS HIDRATOS DE CARBONO
El higado interviene de una forma directa en el metabolismo de los hidratos
de carbono: retiene los azucares procedentes de la alimentacion, transforma la
glucosa en glucogeno para poder almacenarla en el interior de la celula hepatica
(glucogenogenesis), en ausencia de glucosa es capaz de transformer los
aminoacidos y los lipidos en glucogeno (glucogenogenesis) y, finalmente, puede
despolimerizar el glucogeno en glucosa (glucogenolisis) y luego transformer esta
en acido piruvico (glucolisis). El papel que desempeha el higado en el
metabolismo de los hidratos de carbono en el periodo de ayuno es diferente del de
la fase postprandial. El ayuno determine una disminucion de la secrecion de
insulina, por lo que la captacion insulinodependiente de glucosa en el musculo, el
tejido adiposo y el higado cesa por completo. Sin embargo, la del cerebro, las
celulas sanguineas y la medula renal debe continuer para satisfacer las
necesidades energeticas de estos tejidos.
Esta homeostasia de la glucosa se mantiene durante el periodo de ayuno
gracias a que el higado tiene la capacidad de ir produciendo glucosa a medida que
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esta es utilizada por los tejidos. En la fase postprandial la glucosa procedente de
la dieta se metaboliza y distribuye por diferentes tejidos. El 15% del total de la
glucosa ingerida es utilizada por los tejidos adiposo y muscular, una cuarta parte
de ella pasa directamente al cerebro y a la medula renal, y el resto es captado por
el higado, donde se acumula en forma de glucogeno.
Otros monosacaridos, como la fructosa y la galactosa, son convertidos por
el higado en glucosa y, posteriormente, en glucogeno.
METABOLISMO DE LOS LIPIDOS
La grasa ingerida, formada en su mayor parte por trigliceridos, es
hidrolizada en la luz intestinal por la lipasa pancreatica, proceso que es facilitado
por la presencia de sales biliares. A continuacion, los productos lipoliticos (acidos
grasos y monogliceridos) y el colesterol, tanto exogeno (procedente de la dieta)
como endogeno (procedente de la bills y de la descamacion epitelial intestinal),
son solubilizados en el medio acuoso intestinal por las micelas formadas por las
sales biliares, facilitandose asi su absorcion por la mucosa del intestine. En la
mucosa intestinal los acidos grasos absorbidos son transformados de nuevo en
trigliceridos, y una parte del colesterol es esterificado. Estos lipidos insolubles son
emulsionados en particulas estables, gracias a una envoltura monomolecular
formada porfosfolipidos, apoproteinas y una pequeha parte de colesterol libre.
Estas particulas reciben el nombre de quilomicrones y son segregadas en la
linfa intestinal para su transporte a la circulacion general durante los periodos
postabsortivos.
Los trigliceridos exogenos transportados en los quilomicrones estan
destinados a los tejidos perifericos, sobre todo adiposo y muscular, corazon y
grandes vasos, y glandula mamaria en periodos de lactancia. El endotelio capilar
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de estos tejidos sintetiza una enzima, la lipoproteinlipasa, que hidroliza los
trigliceridos de los quilomicrones en la misma superficie capilar.
Los acidos grasos formados son incorporados por las celulas tisulares como
fuente de energla o, en el caso del tejido adiposo, para regenerar nuevamente
trigliceridos y almacenarlos.
Sintesis hepatica de acidos grasos.
El higado sintetiza acidos grasos a partir de precursores hidrocarbonados.
La lipogenesis en los hepatocitos depende de la autorregulacion ejercida por la
llegada al higado de acidos grasos, tanto exogenos como endogenos. Los acidos
grasos hepaticos se destinan a la oxidacion como fuente de energia para el
metabolismo celular, la esterificacion del colesterol hepatico, la sintesis de
fosfolipidos y la resintesis de trigliceridos para su deposito y para su secrecion al
plasma en las prebetalipoproteinas o lipoproteinas de muy baja densidad (VLDL).
Metabolismo hepatico del colesterol.
Si bien todas las celulas del organismo son capaces de sintetizar colesterol,
el higado y, en menor cuantia, el intestine son los organos que producen la mayor
parte. El colesterol se forma a partir del acetate, siendo la enzima limitante en la
cadena sintetica la hidroximetilglutaril-CoA-reductasa; esta enzima esta sujeta a
un servocontrol que depende, por una parte, de la cantidad de colesterol que llega
al higado procedente del intestine y, por otra parte, del colesterol endogeno
captado por los hepatocitos. Asimismo, el colesterol es el unico sustrato a partir
del cual se forman los acidos biliares, por lo que las necesidades de sales biliares
modularan en parte la sintesis del colesterol.
Ademas, puesto que la absorcion del colesterol de la dieta depende de la
presencia de sales biliares en la luz intestinal, estas controlan tambien de forma
indirecta la sintesis de aquel al determinar la cantidad de colesterol intestinal que
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se absorbe y alcanza finalmente el higado. El colesterol hepatico se destina a la
incorporacion en la estructura de las membranas celulares hepaticas, al
catabolismo de las sales biliares, a la excrecion por la bills y a la esterificacion
para su almacenamiento como colesterol esterificado.
METABOLISMO DE LAS SALES BILIARES
®
El precursor obligado de los acidos biliares es el colesterol, y el higado es el
unico organo capaz de llevar a cabo la transformacion del colesterol en derivados
hidroxilados del acido colanoico. Los acidos biliares formados a partir del
colesterol en el higado se denominan acidos biliares primarios; estos son el acido
colico y el acido quenodesoxicolico. En su paso por el intestine, los acidos biliares
primarios experimentan ciertas transformaciones del nucleo por efecto de las
bacterias intestinales, produciendo los acidos biliares secundarios.
Asi, la hidroxilacion del acido colico da lugar al acido desoxicolico, y la del
acido quenodesoxicolico origina el acido litocolico. El primero es absorbido en el
intestine, vuelve al higado y es excretado por la bills junto con los acidos biliares
primarios, mientras que el segundo, insoluble, precipita y se pierde con las heces.
Por otra parte, el higado segrega acidos biliares conjugados con glicina o taurina,
pero las bacterias intestinales son capaces de desconjugarlos, originandose asi
acidos biliares libres; una parte de estos son reabsorbidos y vuelven al higado,
que los conjuga de nuevo y los excreta por la bills.
El control de la sintesis hepatica de los acidos biliares se ejerce a traves de
un mecanismo de retroalimentacion, mediado por el flujo transhepatico de las
sales biliares transportadas por la vena porta y que actua sobre la enzima limitante
colesterol-7a-hidroxilasa. Los niveles intrahepaticos elevados de las sales biliares
inhiben su propia sintesis y, viceversa, la disminucion del flujo transhepatico de
aquellas la estimula; este es el mecanismo mas importante en la regulacion de la
circulacion enterohepatica de sales biliares.
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Los procesos implicados en dicha circulacion, en su secuencia ordenada,
son: almacenamiento en la vesicula biliar y paso al intestino al iniciarse la
digestion, transito por el intestino, absorcion intestinal, transporte por la vena
porta, captacion hepatica y secrecion de nuevo en la bills.
El almacenamiento en la vesicula biliar en los periodos interdigestivos
modifica la bills gracias al poder absorbente de la mucosa vesicular. La bills
resulta concentrada por reabsorcion activa de electrolitos y agua, de modo que se
modifican poco las concentraciones absolutas de solutos organicos (lipidos
biliares, pigmentos), pero su concentracion relativa pasa del 2% en la bills
hepatica al 20% en la bills de la vesicula biliar. La llegada de alimentos y acido
clorhidrico al duodeno estimula el vaciamiento de la vesicula biliar a traves de la
liberacion de colecistocinina, a la vez que las hormonas glucagon y secretina, por
su efecto coleretico sobre los canaliculos y conductos biliares, respectivamente,
aceleran el paso de la bills al intestino.
En su transito intestinal las sales biliares ejercen su funcion detergente en la
solubilizacion micelar de la grasa ingerida, lo cual facilita enormemente su
absorcion. En el intestino distal y, en ciertos estados patologicos, en el intestino
proximal,
las
sales
biliares
quedan
expuestas
a
la accion
bacteriana,
produciendose sales biliares secundarias y/o libres.
La absorcion intestinal de las sales biliares se Neva a cabo en el lleon
terminal por un mecanismo de transporte active. Aunque de menor importancia
cuantitativa, existe tambien un mecanismo de absorcion pasiva en el yeyuno-ileon
y en el colon, que se produce por difusion no ionica. Despues de su absorcion
intestinal, las sales biliares son transportadas por la vena porta, unidas a la
albumina. La captacion hepatica de sales biliares se produce por un mecanismo
de transporte active.
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Esta
circulacion
enterohepatica
permite
mantener
concentraciones
adecuadas de sales biliares en las vlas biliares y en el intestino, donde deben
cumplir su funcion de solubilizacion de otros lipidos. La integridad del circuito
impide que Composicion y formacion de la bills La bilis es casi siempre isotonica
respecto al plasma y su osmolaridad refleja la osmolaridad plasmatica. Los
principales solutos organicos de la bilis son los lipidos biliares, que consisten en
acidos biliares conjugados (o sales biliares que constituyen el soluto mas
importante cualitativa y cuantitativamente de la bilis), fosfolipidos (sobre todo
lecitina) y colesterol no esterificado.
En menor cantidad existen bilirrubina conjugada y tambien concentraciones
muy bajas de proteinas, en particular albumina, aparte de los eventuales
metabolitos de hormonas, farmacos y colorantes. La concentracion total de solutos
organicos varia mucho segun se trate
de la bilis hepatica o de la bilis concentrada de la vesicula biliar y oscila
entre 1 y 30 g/dL; la composicion porcentual, sin embargo, es relativamente
constante. La concentracion de cationes inorganicos en la bilis es mas o menos
proporcional a la del liquido intersticial, siendo el sodio el cation dominante.
La bilis se forma en la membrana canalicular como producto de secrecion
de las celulas hepaticas. Como todo proceso de secrecion, la formacion de bilis
requiere una fuente de energia y mecanismos para transformar esta energia en el
trabajo mecanico de hacer fluir el liquido secretado y en el trabajo quimico que
implica la constitucion de una solucion cuya composicion difiere de la del
compartimiento de origen. Como en todos los sistemas biologicos, el movimiento
de agua en la membrana canalicular puede deberse a pinocitosis, osmosis o
respuesta a un gradiente hidrostatico.
El motor del flujo biliar es el transporte active de solutos,. al crear un
gradiente osmotico que favorece el movimiento pasivo de agua y otros solutos.
23
Secrecion biliar El flujo biliar esta especialmente condicionado por la secrecion de
sales biliares y electrolitos (flujo biliar dependiente de las sales biliares). Las sales
biliares que se encuentran en la bills en forma de micelas tienen propiedades
osmoticas, por lo que son capaces de influir en mayor o menor grado sobre la
excrecion biliar de agua. Asimismo, se ha comprobado que el flujo biliar puede
estar regulado parcialmente (flujo biliar independiente de la secrecion de sales
biliares) por la “bomba de sodio” situada en el polo biliar de la celula hepatica. Las
sustancias que aumentan el flujo biliar actuando en la “bomba de sodio” son
fundamentalmente los esteroides y el fenobarbital.
Los colereticos, al ser eliminados por la bills, originan un aumento del flujo
biliar a traves de un mecanismo de accion osmotica. En el ductulo, el flujo biliar se
modifica por la adicion de una secrecion active de cloruro sodico y bicarbonate,
con el consiguiente aumento del aporte de agua (flujo ductular). Pero no solo
existe una secrecion active, sino que tambien se producen fenomenos de
absorcion debidos al comportamiento peculiar de los ductulos biliares en los que,
al igual que en otras membranes organicas, el transporte de sustancias se
produce en ambos sentidos. Esta secrecion ductular esta regulada por la
secretina.
Funcion fagocitaria del higado La funcion mas importante y conocida de las
celulas de Kupffer es la fagocitosis. Estas celulas constituyen el 80-90% de un
sistema de macrofagos diseminados por todo el organismo y agrupados bajo el
nombre de sistema reticuloendotelial, tambien denominado actualmente sistema
mononuclear fagocitico. Los elementos susceptibles de ser fagocitados por las
celulas de Kupffer son bacterias, virus y particulas y macromoleculas extrahas al
organismo.
La fagocitosis tiene dos fases. La primera, muy rapida, consiste en la
adherencia de las particulas fagocitables a la superficie de las celulas de Kupffer.
24
Este proceso resulta potenciado por la presencia de anticuerpos especificos o de
sustancias inespecificas (opsoninas) previamente unidas a las particulas. La
segunda fase, mas lenta, es la fagocitosis propiamente dicha, en la que las
particulas penetran en el interior de la celula para, luego, ser digeridas. El
mecanismo intimo de la digestion y la destruccion o transformacion del material
fagocitado no es bien conocido.
Ademas de la funcion fagocitaria, las celulas de Kupffer poseen otras. Asi,
tienen la capacidad de eliminar antigenos solubles circulantes, inmunocomplejos
de gran tamano y poco solubles y endotoxina, intervienen en el metabolismo de
los esteroides y de diversos farmacos, pueden sintetizar urea y aclarar del plasma
quilomicrones y colesterol. Asimismo, son capaces de secretar diversas
sustancias,
como
colagenasa,
pirogenos,
factores
estimulantes
de
la
leucopoyesis, el componente C4 del complemento serico y eritropoyetina en los
individuos anefricos.
25
CHLAMYDIA
TRACHOMATIS
26
CICLO BIOLOGICO
Chlamydia es una pequeha bacteria gramnegativa, parasite intracelular
obligado, que presenta un cicio de multiplicacion especial. Parasite del hembre y
de les animates,
preduce infeccienes cronicas y persistentes.
El erden
Chlamydiales incluye una sela familia, Chlamydiaceae, y un genere, Chlamydia,
que cemprende tres especies: C. psittaci, C. trachomatis y C. pneumoniae.
El principal reserverie de C. psittaci le censtituyen les animates, y el hembre
se infecta cuande entra en centacte cen estes. C. trachomatis y C. pneumoniae
tienen ceme unice huesped al hembre.
Las cepas pertenecientes a la especie C. trachomatis se clasifican en una
serie de seretipes. Las cepas de C. psittaci se han subdividide en des grupes
segun su aislamiente en aves e mamiferes. En cuante a C. pneumoniae (TWAR),
sole se cenecen cepas aisladas en seres humanes y se encuentra mas proxima a
C. psittaci que a C. trachomatis. Su situacion taxenomica aun es metive de
discusion.
PATOGENIA
Cicio de multiplicacion.
Su dele de multiplicacion cemprende la alternancia de des tipos de celulas:
les cuerpos elementales (CE), que representan la forma infectiva, son pequehos
(300-400 nm) y capaces de vivir en el medio externo, y les cuerpos reticulados
(CR), metabolicamente actives, mayores (800-1.000 nm) y labiles, son formas no
infecciosas que viven solo dentro de las celulas El cicio de multiplicacion de
Chlamydia se inicia por la adherencia de los CE a las celulas susceptibles de
infectarse. Los serotipos A-K de C. trachomatis prefieren las celulas de epitelio
columnar, mientras que los serotipos LGV y C. psittaci son capaces de infectar
varies tipos de celulas y de multiplicarse en macrofagos.
27
Una vez en el interior de la celula (por endocitosis dirigida por el parasito),
el CE sufre una reorganizacion y aumenta de tamano y labilidad dando lugar, al
cabo de 12 h, a un cuerpo reticulado. Los CR se dividen repetidamente por fision
binaria dentro de las vesiculas formando cuerpos de inclusion que, en el caso de
C. trachomatis, contienen glucogeno. A las 18-24 h del comienzo de la union
inicial, los CR se transforman en CE y el cociente CE/CR aumenta. A las 24-36 h
la celula huesped muere, se produce la fusion del fagolisosoma y
se liberan nuevos CE al exterior, que infectaran otras celulas.
Los CE de C. pneumoniae tienen forma de pera y son pleomorficos, en
contraste con las formas redondeadas de las otras especies. El perlodo de
formacion de los CR en esta especie es muy prolongado, ya que requiere 4 dias
para completar el cicio de maduracion, el doble que el de las otras dos especies.
Los antigenos que se ban identificado en la superficie de Chlamydia se
clasifican en especificos de genero, de subespecie y de serotipo. El antigeno de
genero es compartido por las tres especies, reside en el lipopolisacarido, se
localize en la membrane externa de los CE y CR y se encuentra presente durante
todo el cicio de multiplicacion. Los antigenos especificos de especie y de tipo son
protelnas termolabiles asociadas a la membrana.
Los determinantes especificos de tipo diferencian 15 serotipos de C.
trachomatis. Los anticuerpos que se forman frente a ellos son capaces de
neutralizer la infectividad con caracter especlfico de tipo. Respuesta inmune
humoral. Tras la infeccion genital por C. trachomatis se produce una fuerte
reaccion
local,
con acumulacion de polimorfonucleares y produccion de
anticuerpos sericos y locales. Los anticuerpos se forman frente a antigenos de la
membrana externa, el lipopolisacarido y otros componentes celulares.
28
En el suero se encuentra una respuesta convencional, ya que se detecta
IgM una semana despues de la infeccion e IgG tras otra semana. Las IgG
persisten durante anos, aunque en algunas personas descienden a niveles no
detectables. Las variaciones de los titulos de IgG no se correlacionan a veces con
la evolucion de la infeccion, por lo que estos solo tienen un valor diagnostico, no
pronostico. Parte de la poblacion general tiene anticuerpos IgG frente a C.
trachomatis, siendo mas frecuente en los pacientes de las clinicas de enfermedades de transmision sexual, en particular y con titulos mas elevados en las
mujeres, posiblemente porque en ellas la infeccion es mas silente y por lo general
se diagnostica tarde o mal. Los titulos son significativamente mas altos en las
mujeres con enfermedad inflamatoria pelvica.
Aunque en los ninos la respuesta inmune suele estar deprimida, los que
presentan neumonitis por Chlamydia desarrollan titulos anticlamidia elevados, en
particular IgM (titulos ^ 1/64 son diagnosticos) e hipergammaglobulinemia IgG. Es
dudoso el valor protector de los anticuerpos sericos frente a una reinfeccion,
aunque in vitro estos pueden neutralizar la infectividad de C. trachomatis. En las
infecciones por C. pneumoniae la respuesta de anticuerpos es mucho mas lenta,
las IgM especificas no aparecen hasta despues de 2-3 semanas y las IgG anti-C.
pneumoniae no se detectan hasta las 6-8 semanas.
En las reinfecciones pueden no aparecer anticuerpos fijadores del
complemento ni respuesta IgM; las IgG se elevan en 1-2 semanas y pueden
alcanzar titulos elevados. Es importante tener en cuenta en el diagnostico
serologico de las infecciones por C. pneumoniae que la segunda muestra de suero
del paciente no debe obtenerse antes de las 3 semanas del comienzo de la
enfermedad, ya que los anticuerpos aparecen muy tarde. En una alta proporcion
de la poblacion general se encuentran anticuerpos anti-C. pneumoniae y, al
contrario de lo que sucede con C. trachomatis, son mas frecuentes en los varones
que en las mujeres.
29
Respuesta inmune celular.
Aun no se conoce bien este tipo de respuesta. Tradicionalmente se ha
utilizado la intradermoreaccion en el diagnostico del linfogranuloma venereo para
poner de manifiesto una hipersensibilidad retardada. Sin embargo, la prueba es
negativa en la mayoria de los pacientes infectados y a veces ofrece falsos
positives. La respuesta inmune celular no tiene siempre significado protector en la
infeccion por C. trachomatis (serotipos A, B y C), sino que interviene en la
inflamacion y en el proceso de cicatrizacion que caracterizan la evolucion del
tracoma, en el que las reinfecciones y la reaccion inmune desempehan un papel
fundamental.
En resumen, la respuesta inmune puede limitar o resolver una infeccion
aguda, mientras que en otros cases determina una infeccion cronica y persistente.
Los factores que determinan una evolucion u otra son desconocidos. Tampoco se
conoce hasta que punto una infeccion pasada produce una inmunidad protectora;
asi, la inmunidad producida por la infeccion genital seria parcial y de corta
duracion, y en las infecciones oculares solo seria especifica para ese serotipo o
serovar. A veces, la reaccion inmune celular es mas perjudicial perjudicial que
protectora, pues induce una inflamacion local grave que contribuye al curso
cronico de la infeccion.
FISIOPATOLOGIA
Para que se establezca la infeccion es necesario que sucesivamente se
produzca en la mucosa (respiratoria, ocular o genital) la union del CE a las celulas,
que este induzca la fagocitosis, impida la fusion del lisosoma y se produzca el cicio
de multiplicacion de Chlamydia.
El mecanismo de lesion celular es complejo. La citotoxicidad desarrollada
por la inyeccion de numerosos CE, aunque se hayan inactivado previamente,
puede prevenirse con la inmunizacion pasiva.
30
No se ha establecido con certeza el papel protector de los anticuerpos; asl,
es compatible un alto nivel de anticuerpos sericos con infecciones mucosas
activas en el ser humano.
Las mujeres con infecciones de cervix por C. trachomatis tienen anticuerpos
sericos y locales. Sin embargo, la infeccion previa puede reducir el riesgo de
padecer mas infecciones.
Chlamydia tiene una gran tendencia a persistir durante largos periodos, y la
infeccion parece mantenerse por la transferencia celula-celula sin infeccion
productive. Es posible que las concentraciones subinhibitorias de antimicrobianos
y los anticuerpos IgA secretores induzcan una latencia similar. Se ha descrito
persistencia de infecciones durante ahos, tanto de C. trachomatis en infecciones
oculares y genitales como de C. psittaci. Infecciones por Chlamydia trachomatis*
INFECCIONES GENITALES
Deben distinguirse las producidas por los serotipos LGV, que causan el
linfogranuloma venereo, de las originadas por los serotipos D a K; estos son
responsables en el varon de uretritis, epididimitis, proctitis y sindrome de Reiter.
En la mujer producen cervicitis, sindrome uretral, salpingitis, sindrome de FitzHugh-Curtis (perihepatitis) y enfermedades de la reproduccion y puerperales.
Infecciones genitales en el varon
C. trachomatis es un agente etiologico de uretritis no gonococica
(UNG) y
posgonococica (UPG). Estas uretritis suelen cursar con disuria y un exudado
mucoso o mucopurulento, tras un periodo de incubacion de 3-21 dias. A veces la
infeccion
uretral es asintomatica.
Como complicacion,
infrecuente,
puede
presenter una epididimitis en pacientes menores de 35 anos.
31
C. trachomatis se ha implicado como agente productor de prostatitis,
aunque no esta generalmente aceptado. La mayoria de sus infecciones rectales
son asintomaticas, aunque a veces causa signos leves como secrecion mucosa,
diarrea y rectorragia.
El 1-2% de los pacientes con uretritis desarrollan artritis, uveitis y lesiones
mucocutaneas: es el denominado sindrome de Reiter. Es mas frecuente en
jovenes con antigeno de histocompatibilidad HLA-B27.
Infecciones genitales en la mujer La infeccion en la mujer se localize
selectivamente en el cervix. El 70% de las infecciones son asintomaticas y en el
resto
se
manifiestan
como
una
cervicitis
mucopurulenta.
Este
caracter
asintomatico y la falta de reconocimiento de su sintomatologia determinan que a
menudo tenga complicaciones y secuelas; asi, puede ascender por via canalicular
produciendo endometritis, salpingitis y enfermedad inflamatoria pelvica.
C. trachomatis es la causa mas frecuente de sindrome uretral agudo, se
asocia a infeccion de cervix y se manifiesta por disuria interna, urgencia miccional
y piuria.
La enfermedad inflamatoria pelvica es la complicacion mas grave de la
infeccion genital y suele cursar con una sintomatologia mas leve que la causada
por Neisseria gonorrhoeae. En general, la fiebre no es elevada, el dolor abdominal
es constante y la mujer presenta uretrorragia, leucocitosis y VSG elevada. A veces
la paciente puede presenter ademas una perihepatitis, constituyendo el sindrome
de Fitz-Hugh- Curtis.
Recientemente se ha reconocido el papel de las
complicaciones y secuelas de la infeccion por C. trachomatis en las enfermedades
de la reproduccion. La obstruccion o disfuncion tubarica consecutive a la
salpingitis determine que la tasa de infertilidad sea 3 veces superior a la causada
tras una gonococia. Asimismo, se ha observado una asociacion entre infeccion por
32
C. trachomatis y riesgo elevado de embarazo ectopico. La infeccion se ha
asociado tambien en la embarazada con corioamnionitis, rotura precoz de bolsa,
prematuridad y recien nacidos de bajo peso.
Infecciones neonatales El recien nacido se infecta en el canal del parto.
Esta infeccion se manifiesta a los 4-12 dias por una conjuntivitis mucopurulenta; el
niho presenta infeccion nasofaringea y otorrea, y la infeccion se hace descendente
ocasionando un sindrome neumonico a las 2-12 semanas del nacimiento.
Linfogranuloma venereo Esta causado por los serotipos LI, L2 y L3 de C.
trachomatis, que prevalece en paises poco desarrollados de zonas tropicales.
Es una infeccion sistemica que cursa con fiebre y malestar general, afecta
principalmente los ganglios linfaticos regionales y su lesion inicial es una ulcera.
La inflamacion ganglionar puede evolucionar a la supuracion y fistulizacion. En
ocasiones se obstruyen los canales linfaticos y se produce linfedema. La afeccion
de ganglios pelvicos o lumbares puede originar proctitis o proctocolitis por
contiguidad.
DIAGNOSTICO
Se basa esencialmente en los metodos directos. Las muestras que se
utilizan para ello son exudados o, mejor aun, raspados para conseguir celulas,
pues es un germen patogeno intracelular de las mucosas genital y ocular.
Para la obtencion de muestras se deben utilizer fibres no toxicas, como
algodon, Dracon o rayon. Al ser un microorganismo labil, las muestras se deben
procesar rapidamente y utilizer medios de transporte; si las muestras no se van a
sembrar en 24-48 h, no es suficiente mantenerlas a 4 °C, sino que se requieren 70 °C.
33
DIAGNOSTICO DIRECTO
Los metodos directos son: cultivo, deteccion de antigenos, sondas de
acidos nucleicos, reaccion en cadena de la polimerasa (PCR) y los citologicos. Las
tres especies de Chlamydia se cultivan bien en embriones de polio, aunque en la
actualidad se utilizan cultivos celulares que constituyen el metodo de referenda. A
las 48-72 h se tihen los cultivos con Giemsa, yodo o anticuerpos fluorescentes
para poner de manifesto los cuerpos de inclusion.
Deteccion de antigenos. Se utilizan las muestras de los pacientes
directamente para el diagnostico. Consiste en dos tipos de pruebas; anticuerpos
fluorescentes para realizar inmunofluorescencia directa con la muestra y deteccion
de antigenos por metodo inmunoenzimatico (ELISA). Ambos son metodos rapidos
y sensibles, eficaces en el diagnostico de las infecciones sintomaticas, pero no en
los asintomaticos y en poblaciones de baja prevalencia. La PCR, que amplifica
proteinas de la membrana externa, DNA o plasmidos se ha mostrado tan sensible
y especifica como el cultivo. Las sondas de acidos nucleicos han sido menos
sensibles que los otros metodos, por lo que en la actualidad no se emplean.
Los metodos citologicos solo se han mostrado relativamente utiles en el
diagnostico de las infecciones oculares.
DIAGNOSTICO SEROLOGICO
Los metodos serologicos tienen un valor limitado en el diagnostico de las
infecciones agudas debido a la persistencia de los anticuerpos tras la resolucion
del cuadro clinico. La fijacion de complemento emplea como antigeno el
lipopolisacarido, que es especifico de genero, por lo que no permite establecer
cual de las tres diferentes especies es la causante de la infeccion. Es una prueba
poco sensible en el diagnostico de las infecciones oculares y genitales.
34
La microinmunofluorescencia es una prueba laboriosa, muy especifica, que
utiliza como antigenos los distintos serotipos y que permite detectar los
anticuerpos especificos IgG, IgM e IgA. Es util en el diagnostico de las infecciones
respiratorias y en los primeros episodios de las infecciones genitales en la mujer.
Es muy valiosa en el diagnostico de la primoinfeccion y las reinfecciones por C.
pneumoniae. La tecnica inmunoenzimatica ELISA utiliza antigenos de genero y es
sensible pero poco especifica.
35
SINDROME DE
FITZ-HUGH-CURTIS
36
DEFINICION
Es una complicacion de la enfermedad pelvica inflamatoria, caracterizada
por la presencia de adherencias (en forma de cuerdas de violin) entre el higado y
la pared abdominal anterior; secundaria a la contaminacion de la cavidad
peritoneal a partir de una infeccion ascendente del aparato genital femenino.
ETIOLOGIA
En la mayorla de los casos la infeccion es transmitida sexualmente, y en
mas de las tres cuartas partes los microorganismos son Neisseria gonorrhoeae,
Chlamydia trachomatis o ambos.
EPIDEMIOLOGIA
Aproximadamente un millon de mujeres presentan al menos de forma anual
un episodio sintomatico de enfermedad pelvica inflamatoria. De las cuales mas de
275,000
han sido
hospitalizadas y se han
realizado mas de
intervenciones quirurgicas debido a secuelas de
la enfermedad
100,000
pelvica
inflamatoria.
Las adolescentes tienen un riesgo mas elevado que las mujeres adultas. el
inicio de la actividad sexual alrededor de los 15 ahos tiene una relacion de 1:8 de
oportunidad de desarrollar una EPI; comparado con el inicio alrededor d los 24
ahos en donde la relacion es 1:80
Ademas, muchas mujeres con infeccion del tracto genital superior son
asintomaticas o presentan sintomatologla minima o mal reconocida (Enfermedad
pelvica inflamatoria silenciosa).
37
Entre un 10 y un 40% de las mujeres que presentan cervicitis por N.
gonorreae o C. trachomatis desarrollaran EPI.
Dentro d las secuelas mas comunes asociadas a una EPI se encuentran la
infertilidad, el dolor pelvico cronico y el embarazo ectopico, en donde se ha
encontrado que el riesgo de este ultimo incrementa hasta siete veces despues de
un episodio simple de una EPI.
Aproximadamente un 12% de mujeres son infertiles de un episodio de EPI
alrededor de un 25% despues de dos episodios y cerca de un 50% despues de
tres o mas episodios.
Las complicaciones ocurren en 15 a 20% de las mujeres con EPI y
requeriran intervencion quirurgica.
CUADRO CLINICO
El cuadro clinico incluye la sintomatologla propia de una EPI comun como
pueden ser dolor abdominal bajo, descarga vaginal, sangrado vaginal irregular o
sangrado postcoital, fiebre, escalofrios , anorexia, nausea y vomito. Agregandose
a estos sintomatologla especifica.
Sintomas. dolor en el cuadrante superior derecho usualmente de inicio
repentino, algunas veces asociado con dolor pleuritico,
Signos. ascitis, hepatomegalia y la auscultacion de un roce sobre la
superficie hepatica, puede o no aparecer descarga vaginal amarillenta.
38
FISIOPATOLOGIA
El SIndrome de Fitz-Hugh-Curtis
se origina con
la presencia de una
infeccion de trasmision sexual por C. trachomatis o en menor de los casos por N.
gonorreae.
En la enfermedad pelvica inflamatoria la infeccion asciende durante o
inmediatamente despues de la menstruacion, momento en el cual, las defensas
naturales del huesped disminuyen al estarse desarrollando
la fase secretora del
cicio ovulatorio; momento en el cual el moco cervical en mas delgado, facilitando
con esto el ascenso de los microorganismos hacia el tracto genital superior, de
donde a partir de la presencia de fluido en el canal endometrial se inicia un
recorrido ascendente hacia las trompas de Falopio de donde se vierte la descarga
de pus hacia la cavidad abdominal en donde a partir de las correderas
parietocolicas y a lo largo de su recorrido pueden producir cambios inflamatorios
que afectan al ligamento tuvo-ovarico ocasionando incluso abscesos pelvicos. La
reaccion inflamatoria en las estructuras adyacentes es comun y se puede
manifestar como ileo u obstruccion intestinal, hidroureter e hidronefrosis,
peritonitis; llegando la reaccion inflamatoria hasta los cuadrantes superiores
teniendo como limite la cupula subdiafragmatica, nivel en el cual la complicacion
de dicha inflamacion es la aparicion de adherencias entre la capsula hepatica(con
predominio en el lobulo derecho) y la pared abdominal anterior.
DIAGNOSTICO
Idealmente el diagnostico se deberia llevar a cabo a traves de la
sintomatologia y de la busqueda y hallazgo de C. trachomatis en fluido de una
citologia cervical y mas especificamente con cultivo de la secrecion. Debido a que
en la mayoria de los casos de las enfermedades pelvicas inflamatorias se otorgan
tratamientos sintomaticos en lugar de etiologicos, se da origen con esto a una alta
39
incidencia de cuadros infecciosos de repeticion dando paso a una cronicidad
silenciosa.
Ocasionalmente incluso llegando a brindar tratamientos quirurgicos (en
algunas ocasiones de forma erronea)
para resolver las secuelas de las EPI’s
encontrandose en un alto porcentaje, como hallazgos adicionales la presencia de
adherencias perihepaticas en forma de cuerdas de violin. Momento en el cual por
medio de laparoscopia o laparotomia se realiza el diagnostico del Sindrome de
Fitz-Hugh-Curtis.
El diagnostico de certeza se realiza por medio del cultivo del liquido
peritoneal, acompanado de la busqueda de anticuerpos IgG e IgM en suero para
C. trachomatis.
Pudiendo realizarse de forma adicional: velocidad de eritrosedimentacion la
cual se encontrara elevada, Proteina C reactiva y formula blanca para determinar
leucocitosis.
Como auxiliares de diagnostico actuales por medios no invasivos se utilize
el ultrasonido para localizar las adherencias en forma de cuerdas de violin.
Adicionalmente la Tomografia brinda imagenes que ayudan a localizar la
acumulacion de fluido y secundariamente las reacciones inflamatorias en las
estructuras dahadas.
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
Debido a la gama de la sintomatologia y a lo inespecifico de los hallazgos
clinicos, y por la topografia, es facil confundir esta entidad u obviar su presencia
por patologias mas comunes y que en algunos de los casos son concomitantes y
ajenos a este sindrome. Basandose en la localizacion del dolor y la fiebre
40
debemos diferenciarlo con colecistitis aguda y/o cronica, pielonefritis aguda,
hepatitis y absceso hepatico amibiano, por lo subito en ocasiones de la aparicion
del dolor se debera realizar la diferenciacion con pancreatitis 6 una ulcera peptica
perforada, e incluso con embarazos ectopicos.
TRATAMIENTO
El tratamiento se enfoca solamente a las paciente que se encuentran
sintomaticas, llevandose a cabo con terapias antimicrobianas a base de doxicilina
y cefoxitina. Sin embargo el tratamiento que se recomienda es invasive,
llevandose a cabo por medio de la lisis de las adherencias
con tecnica laser
KTP/532 6 Nd:YAG (ambos altamente efectivos y seguros) con lo que el dolor se
resuelve y no se encuentran cuadros de recurrencia despues de 6 meses de
seguimiento.
41
CONCLUSION
42
Con lo anteriormente expuesto se puede concluir que el
Sindrome de Fitz-Hugh-Curtis es una complicacion, mas frecuente de
lo que se podrla pensar.
Esto, motivado por la falta de integracion de diagnosticos
etiologicos certeros, debido a que comunmente solo nos dedicamos a
tratar la sintomatologia y no la etiologia de la enfermedad pelvica
inflamatoria. ;
Motivando con esto no solo la recurrencia de las infecciones de
transmision sexual de forma silenciosa y cronica, al igual que las
complicaciones que de ellas emanan, y que en algunas ocasiones aun
conllevan a realizar procedimientos invasivos innecesarios, con el
proposito de definir y/o corregir el origen de eventos cronicos
I
agudizados.
Al
igual
que
el
hallazgo
incidental
de
las adherencias
perihepaticas en revisiones de cavidad pelvicoabdominal motivados
por otras patologlas o estados fisiologicos anormales.
I
Toda vez que se cuenta con los recursos fisicos, de laboratorio y
gabinete suficientes, para que, de una forma no invasiva se lleve a
cabo el diagnostico de la presencia de adherencias perihepaticas
secundarias a enfermedad pelvica inflamatoria cuya etiologia son a su
vez; infecciones de transmision sexual.
43
BIBLIOGRAFIA
44
1. Harrison et al. PRINCIPIOS DE MEDICINA INTERNA. Ed. 15^ McGrawHill. Interamericana. Mexico DF. 2001 pp: 1256-1460,1995.
2. Robins et al. PATOLOGIA ESTRUCTURAL Y FUNCIONAL. Ed. 5^
Interamericana. Mexico DF 1999 pp: 1161-1163.
3. Murray, Kobayashi et al. MICROBIOLOGIA MEDICA Ed. 2^. Harcourt
Brace. Espana 1997 pp: 371-380.
4. Sharma J.B., et al; INCIDENTIAL FITZ-HUGH-CURTIS SYNDROME AT
LAPAROSCOPY
FOR
BENINGN
GYNECOLOGIC
CONDITIONS;
internacional Journal of Gynecology and Obstetrics, No. 79, 2002. pp. 237240.
5. Vaseem A. et al;. INCIDENTE OF PERIHEPATIC ADHESIONS IN
ECTOPIC GESTATION; Obstetrics and Gynecology, Vol. 92, No. 6,
Diciembre 1998; pp. 995-998.
6. McKinzie
J;.
GENITOURINARY
EMERGENCIAS.
SEXUALLY
TRANSMITTED DISEASES. Emergency Medicine Clinics of North America;
Vol. 19; No. 3; Agosto 2001; pp. 1-11.
7. Braverman P; ADOLESCENT MEDICINE, SEXUALLY TRANSMITTED
DISEASES IN ADOLESCENTS; Medical Clinics of North America; Vol. 84
No. 4; Julio 2000; pp. 1-13.
8. Baines P., Allen G. ; GENITOURINARY EMERGENCIAS, PELVIS PAIN
AND MENSTRUAL RELATED ILLNESSES; Emergency Medicine Clinics of
North Arnerica Vol. 19, No. 3; Agosto 2001; pp. 1-10.
9. Sharma JB; Malhotra M. Arora R; INCIDENTIAL FITZ-HUGH-CURTIS
SYNDROME
AT
LAPAROSCOPY
FOR
BENIGN
GYNECOLOGIC
CONDITIONS; Int. J. Gynaecol Obtet, Vol. 79 No. 3; Diciembre 2002; pp.
237-240.
10. Sam JW; Jacobs JE; Birnbaum BA; SPECTRUM OF CT FINDINGS IN
ACUTE PYOGENIC PELVIC INFLAMMATORY DISEASE; Radiografics Vol.
22, No. 6; Noviembre 2002; pp. 1327- 1334.
45
H.Tsubuku M., Hayashi S., Terahara A. et al.; FITZ-HUGH-CURTIS
SYNDROME; LINEAR CONTRAST ENHANCEMENT OF THE SURFACE
OF THE LIVER ON CT; J Comput Assist Tomogr. Vol. 26, No. 3; Mayo
2002; pp. 456-458.
12. Wu
HM.,
Lee CL. et.
al.
; LAPAROSCOPIC
DIAGNOSIS AND
MANAGEMENT OF FITZ-HUGH-CURTIS SYNDROME; Report of three
cases; Chang Gung Med J; Vol. 26, No. 6; Junio 2001; pp. 388-392.
13. Abul- Khoudoud OR, et. al.; MECHANICAL PARTIAL SMALL BOWEL
OBSTRUCTION IN A PATIENT WITH FITZ-HUGH-CURTIS SYNDROME;
J. Laparoendosc Adv Surg Tech A.; Vol. 11 No. 2; pp. 111-114.
14. Watanabe M., Tanaka S. et al.; LAPAROSCOPIC OBSERVATIONS OF
HEPATIC
CAPSULAR
ABNORMALITIES;
NON-POSTOPERATIVE
ADHESIONS AND HEPATIC CAPSULAR THICKENING; Gastrointest
Endosc; Vol. 50, No. 5; Nov. 1999; pp; 664-666.
15. Tulandi T., Falcone T.; INCIDENTAL LIVER ABNORMALITIES AT
LAPAROSCOPY FOR BENING GYNECOLOGIC CONDITIONS; J. Am
Assoc Gynecol laparoscop; Vol. 5; No. 4; Nov 1998; pp; 403-406.
16. Ali V., Llija JF et al; INCIDENTE OF PERIHEPATIC ADHENSIONS IN
ECTOPIC GESTATION; Obstect Gynecol; Vol. 92; No. 6; Dec. 1998; pp;
995-998.
17. Rogers RG., Monahan EG; POSTOPERATIVE HEMORRHAGE DUE TO
AVULSION
OF
PERIHEPATIC
ADHENSIONS
AFTER
PNEUMOPERITONEUM; J. Am Assoc Gynecol Laparosc; Vol.3; No. 4;
Agost 1996; pp; 631-633.
18.Schrander-vd
Meer;
THE
FITZ-HUGH-CURTIS
SYNDROME,
AND
INUSUAL PRESENTATION; Neth J Med; Vol. 47; No. 6; Dec 1995; pp; 278280.
19.Councelman FL; ANUNUSUAL PRESENTATION OF THE FITZ-HUGHCURTIS SYNDROME; J Emerg Med; Vol. 12; No. 2; Mar. 1994; pp; 167170.
46
20. Van
Dongent
PW.;
DIAGNOSIS
OF
THE
FITZ-HUGH-CURTIS
SYNDROME BY ULTRASOUND; Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol; Vol.
50; No. 2; Jul. 1993; pp: 159-162.
21.Schoenfled A., Fish B.;ULTRASOUND FINFINGS IN PERIHEPATITIS
ASSOSIATED
WITH
PELVIS
INFLAMATORY
DISEASE;
J
Clin
Ultrasound;Vol. 20;No.5;Jun 1992;pp:339-342.
22. Owens S., Yeko Tr; LAPAROSCPIC TREATMENT OF PAINFULL
PERIHEPATIC ADHENSIONS IN THE FITZ-HUGH-CURTIS SYNDROME;
Obstet Gynecol; Vol. 78; No.3 Sept. 1991; pp: 542-543.
23. Toki T, Hoshiai H; THE FITZ-HUGH-CURTIS SYNDROME: THREE
CASES CONFIRMED BY LAPAROSCOPY; Asia Oceania J Obstet
Gynecol; Vol. 16; No. 2 Jun 1990; pp: 105-110.
24. Mccormick M., Del Castillo J.; AN ATIPYCAL PRESENTATION OF THE
FITZ-HUGH-CURTIS SYNDROME; J Emerg Med, Vol. 8; No. 1; Jan 1990;
pp: 55-58.
25. Katzman DK., Friedman IM; CHLAMYDIA TRACHOMATIS FITZ-HUGHCURTIS
SYNDROME
WITHOUT
SALPINGITIS
IN
FEMALE
ADOLESCENTS; Am J Dis Child; Vol. 142; No. 9; Sept 1998; pp: 996-998.
26. Foster HM; HAEMOPERITONEUM: AN UNUSUAL COMPLICATION THE
i
FITZ-HUGH-CURTIS SYNDROME; Aust NZJ Syrg; Vol. 58; No. 4; April
1988; pp: 342-343.
27. Haight
JB;
CHLAMYDIA
TRACHOMATIS
PERIHEPATITIS
WITH
ASCITES; AM J GASTROENTEROL; Vol. 83; No. 3; Mar 1988; pp: 323325.
28.Shanhan D., Lord Ph; CLINICAL ACUTE CHOLECISTITIS AND THE THE
FITZ-HUGH-CURTIS SYNDROME; Ann R Coll Surg Engl; Vol. 70; No.
1;Jan 1988; pp: 44-46.
29. Perl Mam PE., Mills RL; THE FITZ-HUGH-CURTIS SYNDROME; Am Fam
Physician; Vol. 36; No. 4; Oct. 1987; pp: 162-164.
47
SO.Gatt D; PERIESPLENITIS AND PERINEPHRITIS IN THE FITZ-HUGHCURTIS SYNDROME; Br J Surg; Vol. 74; No. 2; Feb 1987; pp; 110-112.
31. Gatt D., Heafield T; THE FITZ-HUGH-CURTIS SYNDROME: THE NEW
MIMICKING DISEASE?: Ann R Coll Surg Engl; Vol. 68; No. 5; Sept 1986;
pp; 271-274.
32. Marebet UA., Stalder GA; DIFFUSE PERITONITIS AND CHRONIC
ASCITES DUE TO INFECTION WITH CHLAMYDIA TRACHOMATIS IN
THE PAGIENTS WITHOUT LIVER DISEASE: new presentation of the The
Fitz-Hugh-Curtis Syndrome; Br Med J(Clin Res Ed); Vol.293; No. 6538;Jul
1986; pp: 5-6.
33. L6pez-Zeno JA,. Keith LG; THE FITZ-HUGH-CURTIS SYNDROME
REVISITED. CHANGING PERSPECTIVED AFTER HALF A CENTURY; J.
Reprod Med; Vol. 30; No. 8; August 1985; pp: 567-582.
34. Faro S; CHLAMYDIA TRACHOMATIS INFECTION IN WOMEN; J Reprod
Med; Vol. 30; No. 3; Mar 1985; pp:73-278.
35. Ris HW; PERIHEPATITIS (THE FITZ-HUGH-CURTIS SYNDROME). A
REVIEW AND CASE PRESENTATION; J Adolesc Health care; Vol. 5; No.
4; October 1984; pp:272-276.
36.Sweet Rl., Schachter J.; CHLAMYDIAL INFECTIONS IN OBSTETRICS
AND GYNECOLOGYC; CLIN OBSTET GYNECOL; Vol. 26; No. 1; Mar
1983; pp: 143-164.
37. Keane JA., McKimm RJ; PERIHEPATITIS ASSOSIATED WITH PELVIS
INFECTIONS: THE FITZ-HUGH-CURTIS SYNDROME; NZ Med J; Vol. 95;
Octubre 1982; No. 718; pp: 725-728.
38. Woot JJ., Bolton JP; BILIARY-TYPE PAIN AS A MANIFESTATION OF
GENITAL TRACT INFECTION; THE FITZ-HUGH-CURTIS SYNDROME; Br
J Surg; Vol.69; No. 5; May 1982; pp: 251-253.
48