Epidemiología de la hepatitis C en Colombia

ACTUALIZACIONES
Epidemiología de la hepatitis C en
Colombia
Alvaro Hoyos, Nora Vanegas, Erika Páez · Medellín
Objetivo: realizar una revisión de la epidemiología del virus de la hepatitis C (VHC) en
Colombia y una actualización de sus aspectos clínico epidemiológicos.
Fuentes de los datos: se realizó una búsqueda en bases de datos como Medline y Lilacs,
buscadores en la red como Google, APIC y Scirus, la página en la red de los Centros para el
Control de Enfermedades (CDC), incluyendo, el Reporte Semanal de Morbilidad y Mortalidad
(MMWR). La búsqueda se restringió a las palabras claves "Hepatitis C + Colombia" y
"Actualización + Hepatitis C" en inglés y en español. Se revisaron referencias citadas en
artículos seleccionados y se buscó manualmente en las principales revistas médicas,
resúmenes de artículos y congresos colombianos. Lo anterior se limitó a lo publicado en los
últimos diez años en Colombia.
Selección de los artículos: se seleccionaron todos los artículos que hacían referencia
exclusivamente a la epidemiología del VHC en Colombia y para la actualización clínico
epidemiológica, los artículos de revisión más representativos de las principales revistas
médicas internacionales y algunos trabajos originales que cumplieran con los objetivos
de la revisión. De 65 artículos analizados se seleccionaron 42.
Extracción de los datos: los artículos se clasificaron de acuerdo con su metodología. Se
analizó el diseño, los resultados, las conclusiones y los sesgos de cada uno de los
trabajos originales y se comparó la información de los artículos de actualización.
Síntesis de datos: luego de analizar la información se encontró que en Colombia no se
conoce la prevalencia de la infección por el VHC en la población general y sólo existen
estudios que informan seroprevalencias en pequeños grupos poblacionales considerados
de riesgo y en donantes de sangre, los cuales en conjunto no reflejan la real situación
epidemiológica.
Conclusiones: los datos informados en Colombia sugieren que la infección por el VHC
puede ser un problema serio. Es necesario un estudio poblacional que determine la
prevalencia y algunos de los principales factores de riesgo en la población general, ya que
los datos informados en otras áreas geográficas del mundo no pueden ser extrapolados a
nuestro medio con ligereza. (Acta Med Colomb 2002; 27: 209-217).
Palabras clave: virus de la hepatitis C, tamización, prevalencia, factores de riesgo, genotipos,
coinfección.
Introducción
La infección por el virus de la hepatitis C (VHC) ha
alcanzado proporciones epidémicas. Alrededor del mundo,
más de un millón de casos nuevos son registrados anualmente y se cree que la infección por el V H C es más
prevalente que la infección por el virus de la hepatitis Β
(VHB) (1). De cada 100 personas infectadas con el VHC:
85 pueden desarrollar infección persistente, 70 enfermedad
hepática crónica, 15 cirrosis luego de un período de 20 a 30
años y cinco pueden morir como consecuencia de la infección persistente a causa de cáncer hepático o cirrosis (2).
En Colombia no se conoce la prevalencia de la infección
por el V H C en la población general y sólo existen estudios
Acta Médica Colombiana Vol. 27 N° 4 ~ Julio-Agosto - 2002
que informan seroprevalencias en pequeños grupos
poblacionales considerados de riesgo y en donantes de
sangre que representan la población sana, los cuales en
conjunto no reflejan la real situación epidemiológica. Sin
embargo, los datos reportados en Colombia sugieren que la
infección por el V H C podría ser un problema serio que
debe ser estudiado.
Dr. Alvaro Hoyos Orrego: Especialista en Microbiología y Parasitología Médica,
Docente e Investigador Grupo de Inmunovirología, Facultad de Medicina, Universidad de Antioquia; Srtas. Nora Vanegas Arroyave y Erika Páez Zapata: Estudiantes
Facultad de Medicina, Universidad de Antioquia, Investigadoras Asociadas Grupo
de Inmunovirología. Medellín.
209
A. Hoyos y cols.
Material y métodos
Se realizó una búsqueda sistemática en bases de datos
como Medline y Lilacs, buscadores comerciales en la red
como Google, APIC y Scirus, en la página en la red de los
CDC, incluyendo el MMWR. La búsqueda se restringió a
las palabras claves "Hepatitis C + Colombia" y "Actualización + Hepatitis C" tanto en inglés como en español. Además, se revisaron referencias citadas en los artículos seleccionados y se buscó manualmente en las principales revistas médicas, resúmenes de artículos y congresos colombianos. Lo anterior se restringió a lo publicado en los últimos
diez años en Colombia. Se seleccionaron todos los artículos que hacían referencia exclusivamente a la epidemiología
del VHC en Colombia, y para la actualización de aspectos
clínico epidemiológicos, los artículos de revisión más representativos y recientes de las principales revistas médicas internacionales y algunos artículos originales que cumplieran con los objetivos de la revisión. Los artículos se
clasificaron de acuerdo con sus objetivos y estrategias de
ejecución, según se trataran de revisiones o artículos originales. De 65 artículos analizados, se encontraron 42 que
hacían referencia a los objetivos planteados. Se recopilaron
y analizaron los artículos originales y se comparó la información suministrada entre los artículos de revisión. Además, se analizó el tipo de diseño, los resultados informados,
los sesgos potenciales y las conclusiones de cada uno de los
artículos citados. Posteriormente, se elaboró la revisión, el
resumen y las conclusiones.
Algunas cifras estadísticas
Se estima que el 3% de la población mundial está
crónicamente infectada con el VHC y cada año se informan
más de un millón de casos nuevos de la infección (1,3). En
los Estados Unidos (EEUU) el 1,8% de la población es
positiva para anticuerpos contra el VHC. De cada cuatro
personas seropositivas, tres tienen viremia, es decir que la
infección activa por VHC está presente en 2.7 millones de
personas (4). Además, se calcula que ocurren 30.000 infecciones agudas anuales en este país. Estudios basados en
poblaciones norteamericanas indican que el 40% de la
enfermedad hepática crónica está relacionada con el VHC;
causando entre 8.000 a 10.000 muertes anuales y, sin una
intervención efectiva, las muertes podría triplicarse en los
próximos diez a 20 años (5). La enfermedad hepática en
estado terminal (cirrosis y cáncer hepático) asociada a la
infección por el VHC es la indicación más frecuente para el
trasplante de hígado entre adultos en los EE.UU. y en el
occidente de Europa (3, 5).
En Latinoamérica son pocos los estudios sobre
seroprevalencia del VHC en la población general. Algunas
de las frecuencias encontradas indican lo siguiente: en
Venezuela en 1993, en 200 personas, una seroprevalencia
para anticuerpos contra el VHC (anti-VHC) de 1,5%; en
Brasil, en 1994 (n=460) y 1995 (n=800), una seroprevalencia
para anti-VHC de 1,4 y 1,2%, respectivamente; en México
210
en 1991, en 450 niños sanos, una seroprevalencia para antiVHC de 0,9% (6).
Algunos estudios en Colombia, especialmente en grupos de riesgo (diálisis crónica, trasplantados, hemofílicos,
hepatopatía crónica, politransfundidos, homosexuales, trabajadoras sexuales y otros) y pequeñas poblaciones, arrojan resultados como: en 1.033 donantes provenientes de
cinco diferentes bancos de sangre de la ciudad de Medellín,
se encontró una prevalencia de anti-VHC de 0.97%; en 45
pacientes dializados, 200 trasplantados y 46 hemofílicos se
reportó, respectivamente, 42.2%, 21.5% y 6.5% de
positividad para anti-VHC (7). En otro estudio, de un total
de 1.013 pacientes considerados de riesgo, provenientes de
siete ciudades colombianas, la prevalencia global promedio de los anti-VHC fue de 27.9%, distribuidos de la siguiente forma: 60.4% de 192 pacientes en diálisis crónica;
49.5% de 224 pacientes con trasplante de órganos; 32.4%
de 71 hemofílicos; 31% de 45 pacientes con hepatopatía
crónica; 13.5% de 37 pacientes politransfundidos; 5.6% de
191 homosexuales; 1% de 210 prostitutas; 0% de 20 contactos intrafamiliares y 50% de dos pacientes con hepatitis
post-transfusional (8). Jaramillo AC et al (9), luego del
análisis de 8.715 muestras de sangre provenientes del personal de salud del Instituto de los Seguros Sociales (ISS),
detectaron anti-VHC en 138 (1.6%). Estos mismos autores,
en otro estudio descriptivo de seroprevalencia del VHC,
tomaron una población de la isla de San Andrés conformada por 44 miembros del personal de salud del ISS y 61 de la
población general, además, de 50 sanandresanos residentes
en Bogotá. Al comparar las frecuencias de prevalencia,
reportaron para cada grupo poblacional, respectivamente,
0%, 0% y 4% (10). Cortés A et al (11), en un estudio de
anticuerpos contra el VHC en 1984 donantes de sangre
voluntarios, pertenecientes al Banco de Sangre de la Cruz
Roja Colombiana de la ciudad de Cali, en el período comprendido entre el lo. de marzo y el 15 de octubre de 1991,
encontraron una prevalencia de 0,45%. Luego de tomar
196.638 donantes de sangre del Programa Nacional de
Bancos de Sangre de la Cruz Roja Colombiana, entre el
período de 1992 a 1994, y de ser excluido el 17,2% por
encuesta y examen físico, se realizó una tamización
serológica para medir la prevalencia de anticuerpos contra
el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), VHB,
Sífilis y VHC en 167.780 donantes. Se encontró, luego de
promediar las diferentes frecuencias de las ciudades incluidas, una prevalencia de anti-VHC de 0,39% (12). Egea Ε et
al (13) analizaron 170 sueros de indígenas Wayuú pertenecientes a 30 núcleos familiares ubicados en el Cabildo de la
Paz, municipio de Manaure. Se midió la prevalencia de
marcadores de infección por el VHB, virus de la hepatitis
A, VHC y el Virus Linfotrópico Humano 1 y 2 (HTLV-1 y
HTLV-2). En 4.1% de los sueros estudiados se encontró la
presencia de anti-VHC. No se especificó el tipo de ELISA
utilizado ni la realización de la prueba confirmatoria para el
VHC. En el año de 1995, la Coordinación Nacional de
ACTUALIZACIONES ● Epidemiología de la hepatitis C
Bancos de Sangre en el Instituto Nacional de Salud analizó
la información enviada por los bancos de sangre pertenecientes a la red nacional. Durante este año, en Colombia se
recolectaron 370.867 unidades de sangre en 172 bancos. En
promedio, el porcentaje de sangre analizada por estos bancos fue superior al 99% para marcadores como VIH-1/2,
HBsAg, VHC y Treponema pallidum. De un total de 367.891
unidades analizadas para el VHC resultaron reactivas el
1%. El análisis de tamización por seccional mostró que los
bancos de sangre de 23 (69%) de las 33 seccionales informaron tamización para anticuerpos contra el VHC del total
de unidades de sangre obtenidas, sin embargo, según lo
analizado en el reporte publicado, los demás bancos de
sangre realizaron la prueba de tamización para el VHC a
muchas de las unidades de sangre obtenidas, pero no al
total. Consecuentemente, la frecuencia de positividad para
anticuerpos contra el VHC puede ser diferente de la informada (14).
En la ciudad de Medellín se estudiaron 145 pacientes
registrados en la Liga Antioqueña de Hemofílicos cuyos
diagnósticos eran hemofilia A (n=105, 72%), hemofilia Β
(n=22,15%), Von Willebrand ( n = l l , 8%) y otros (n=7,
5%). A todos ellos se les determinó la prevalencia de la
infección por el VHC, VHB y VIH. El análisis de la presencia de anticuerpos contra el VHC se realizó con la prueba
UBI, HCV, EIA 4.0, confirmada por Liatek HCV III de
Organon Teknika". El 11.7% (17/145) de los pacientes
f u e r o n positivos para las pruebas del VHC. Las
seroprevalencias observadas para VHB (26.9%), VHC y
VIH (2%), fueron menores que las informadas en otros
países (34%), a pesar de recibir hemoderivados sin
inactivación viral (crioprecipitado y plasma fresco congelado) (15).
Los anteriores datos colombianos sólo reflejan seroprevalencias en pequeñas poblaciones seleccionadas y no
representan de ningún modo la situación epidemiológica
real. Además, existieron limitaciones de tipo técnico como
las pruebas inmunodiagnósticas, las cuales en algunos casos no cumplían con los valores de sensibilidad y especificidad que actualmente presentan técnicas diagnósticas más
modernas (Tabla1). La ausencia de confirmación en pruebas de tamización positivas en la mayoría de los reportes no
permite concluir que la seroprevalencia sea realmente la
informada. A lo anterior, se suma el hecho de no incluir
algunas poblaciones en riesgo como pacientes positivos
para el VIH e individuos con el síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA).
Aspectos microbiológicos
El VHC es un virus con una sola cadena de ácido
ribonucleico (ARN), con sentido positivo y aproximadamente 10 kilobases de longitud. Alrededor del material
genético se encuentra una cápside (coraza) proteica que a
su vez está rodeada de una envoltura lipoproteica (1, 16).
Las anteriores características lo incluyen dentro de la fami-
Acta Med Colomb Vol. 27 N° 4 ~ 2002
Tabla 1. Pruebas diagnósticas para el VHC.
lia Flaviviridae y el género Hepacivirus. A esta misma
familia pertenecen virus tan importantes como los virus del
dengue y de la fiebre amarilla.
El genoma del VHC posee información para codificar
una gran poliproteína de cerca de 3.300 aminoácidos, la
cual es dividida en nueve diferentes polipéptidos. El ARN
puede ser dividido en dos porciones: la primera codifica
para las proteínas estructurales (E) como la proteína de la
cápside y dos de la envoltura (El y E2). La segunda porción codifica las proteínas no estructurales (NE) como la
metaloproteasa (NE2), helicasa/proteasa (NE3), el cofactor
para la proteasa NE3 (NE4a y NE4b) y la ARN polimerasa
dependiente de ARN (NE5a y NE5b) (1,16).
El VHC tiene como células blanco naturales los hepatocitos y, posiblemente, los linfocitos Β y las células
reticuloendoteliales. In vitro, el VHC interactúa con el
receptor CD81 a través de la proteína E2, y el receptor de la
lipoproteína de baja densidad (LDL), pero el mecanismo de
entrada a la célula es aun desconocido (4, 17). Durante su
ciclo replicativo, el VHC no tiene una fase nuclear y no se
integra en el genoma de la célula hospedera (18). La
replicación viral, ocurre en el citoplasma, es extremadamente activa y se estima que se producen más de 10,6
log 10 a 13,0 log 10 de partículas virales cada día, aun en la
fase crónica de la infección (4).
El ARN del VHC se ha detectado en la mayoría de los
líquidos corporales, pero es en la sangre donde se encuentra
con mayor regularidad y en más altos niveles. La detección
de fragmentos de ARN del VHC no necesariamente indica
replicación, es decir, la presencia de viriones contagiosos.
La degradación enzimática del ARN, pH y concentraciones
de sales, son factores que podrían afectar la viabilidad de
las partículas en un líquido corporal particular. Por ejemplo, la envoltura del VHC no es estable en la bilis, por lo
cual las heces no son contagiosas. La contagiosidad de
211
A. Hoyos y cols.
otros líquidos corporales, diferentes a la sangre, que contienen ARN del VHC no se ha determinado (17).
Genotipos, subtipos y cuasiespecies
La identificación del VHC en diferentes áreas geográficas, muestra una variabilidad sustancial en las secuencias
de nucleótidos a través del genoma viral (1). En este sentido, hay seis genotipos informados y más de 50 subtipos del
VHC (16). Esta diversidad es explicada por una gran inestabilidad genómica que permite constantes mutaciones, generando cambios en la secuencia de nucleótidos. Además,
la replicación del genoma ocurre por la acción de la enzima
ARN polimerasa dependiente de ARN, la cual carece de
una función correctora efectiva (1, 4, 16). Debido a lo
anterior, en la segunda conferencia internacional del VHC
y virus relacionados efectuada en 1994, se propuso una
nomenclatura que unificara la clasificación del VHC para
futuros estudios (19). De acuerdo con este sistema, el VHC
se clasifica en genotipos con base en la similitud de secuencias de nucleótidos. Los genotipos del VHC se designan
con números arábigos, en el orden de su descubrimiento
(ejemplo: genotipos 1, 2, 3, 4, 5 y 6). Las cepas del VHC
más cercanamente relacionadas dentro de un mismo
genotipo son designadas subtipos, las cuales son identificadas con una letra minúscula (ejemplo: subtipos la, Ib, le,
2a, 2b, 2c, etc.). El complejo de variantes encontradas
dentro de un mismo individuo son denominadas
cuasiespecies (19). La composición de cuasiespecies del
VHC resulta de la acumulación de mutaciones durante la
replicación del virus dentro del hospedero (1). En otras
palabras, un individuo puede estar infectado con un subtipo
específico del VHC el cual puede estar originando pequeñas variaciones denominadas cuasiespecies.
Importancia epidemiológica y clínica de los genotipos
y subtipos
Hay claras diferencias en la prevalencia de genotipos en
las diversas regiones geográficas, como también variaciones en las generales del VHC (Tabla 2).
Algunos de los genotipos registrados en Colombia incluyen los identificados en un estudio que tomó 60 pacientes seropositivos para el VHC, residentes en Bogotá y a
quienes se les realizó reacción en cadena de la polimerasa
previa transcriptasa reversa (PCR-TR) para ampliar el ARN
del virus (Amplicor HCV). De las muestras positivas para
la PCR (40/60) el genotipo predominante fue el Ib en el
57.5%, seguido por el genotipo la en el 12.5%. También,
se identificaron los genotipos 4a, 2a, 2b y 2c (21). Santamaría
C et al (22), en un estudio realizado en Cali, de los hallazgos histológicos en infección crónica por el VHC y su
correlación con el genoma viral, evaluaron una población
compuesta por 26 pacientes seropositivos para el VHC: 18
asintomáticos (ocho con alteraciones en la alaninoaminotransferasa-ALT- y diez donantes de sangre) y ocho
con síntomas sugestivos de enfermedad hepática. La
212
Tabla 2. Distribución de los genotipos y subtipos más frecuentes por regiones*.
genotipifícación se realizó por Inno Lipa, (PCR-RT - e
hibridización ) de segunda generación. Los subtipos encontrados fueron el la en 11 pacientes y el Ib en 15. La
muestra, en este estudio, sólo representó un pequeño grupo
poblacional. Existen otros estudios nacionales de
genotipifícación (9, 10) con técnicas serológicas basados
en péptidos de la proteína NS4 del VHC. Actualmente, ésta
no es considerada la técnica de elección para la
genotipifícación por carecer de sensibilidad y especificidad, lo que limita su utilidad (1).
La identificación del genotipo del VHC es fundamental
al hacer recomendaciones con respecto a la terapia. Pacientes con genotipos 2 y 3 tienen una respuesta terapéutica casi
tres veces mayor que los del genotipo 1, al ser tratados con
interferon alfa solo o en combinación con ribavirina. Más
aún, cuando se utiliza terapia combinada, la duración recomendada del tratamiento depende del genotipo. En el caso
del genotipo 1, la terapia combinada es más prolongada,
requiriendo 48 semanas para un resultado óptimo en contraste con las 24 semanas para los genotipos 2 y 3 (2-4). Por
estas razones, evaluar el genotipo es de ayuda clínica. Una
vez identificado el genotipo, éste no necesita ser evaluado
de nuevo; los genotipos no cambian durante el curso de la
infección (2-4) (Tabla 3).
Población en riesgo
La infección por el VHC ocurre entre personas de todas
las edades, pero la incidencia más alta de la infección
aguda está entre los 20-39 años, con un ligero predominio
del género masculino (5). La prevalencia más alta de la
infección se encuentra entre aquéllos con exposición
percutánea repetida a sangre (ejemplo: drogadictos
intravenosos, personas con hemofilia tratadas con concentrados de factores de coagulación, antes de 1987 en los
EEUU y de 1994 en Colombia y receptores de transfusiones a partir de donantes positivos para el VHC). Una prevalencia moderada se encuentra entre aquéllos con pequeñas
pero frecuentes exposiciones percutáneas directas (ejemplo: pacientes en hemodiálisis por un gran período de
tiempo). Se informan prevalencias menores en aquéllos
ACTUALIZACIONES ● Epidemiología de la hepatitis C
Tabla 3. Correlación clínico epidemiológica del VHC *
con exposición percutánea inaparente o exposición de
mucosas (ejemplo: personas con evidencia de prácticas
sexuales de riesgo) o entre aquéllos con exposición
percutánea pequeña y esporádica (ejemplo: trabajadores de
la salud). La más baja prevalencia de infección para el
VHC se encuentra entre aquéllos que no tienen características de alto riesgo (ejemplo: donantes de sangre voluntarios) (5).
Los hijos de madres positivas para el VHC se encuentran en riesgo de infección vertical. La frecuencia promedio de infección entre recién nacidos de madres VHC positivas - VIH negativas está entre 5 a 6% (rango: 0 a 25%),
basada en la detección de anti-VHC y del ARN del VHC,
respectivamente (5). La frecuencia promedio de infección
para infantes nacidos en mujeres coinfectadas con el VHC
y el VIH es más alta, entre 14 y 17% (rango de 5 a 36%),
basada en la detección de anti-VHC y ARN del VHC,
respectivamente (5).
Factores de riesgo para la infección
En cuanto a los factores de riesgo para la infección por el
VHC, se han descrito los siguientes: las transfusiones de
sangre y derivados antes de 1994 en Colombia, el uso de
drogas ilegales intravenosas, accidentes laborales con líquidos corporales infectados o potencialmente infectados en
trabajadores de laboratorios clínicos y empleados de la salud, exposición a un compañero sexual o miembro del hogar
con historia de hepatitis, exposición a múltiples compañeros
sexuales, prácticas sexuales de riesgo, realización de tatuajes, perforaciones en piel y/o mucosas ("piercing") y bajo
nivel socioeconómico (2, 5, 20,24,25). El modo de transmisión más importante es el parenteral. La transmisión sexual
se ha documentado, pero ocurre de una manera menos eficiente o frecuente que la transmisión parenteral (23). Un
factor de riesgo potencial puede ser identificado para aproximadamente 90% de las personas infectadas por el VHC. En
Acta Med Colomb Vol. 27 N° 4 ~ 2002
el restante 10%, no puede ser identificada una fuente de
infección, aunque la mayoría de las personas en esta categoría se encuentran en niveles socioeconómicos bajos (5).
Dado que en Latinoamérica y Colombia el uso de drogas
intravenosas es mucho menos generalizado que en Europa
y Norteamérica, es posible que los mecanismos de transmisión tengan un peso diferente entre nosotros, es decir, que
la frecuencia de transmisión por exposición a drogas
intravenosas sea poco importante y que las transfusiones de
sangre o las relaciones sexuales promiscuas sean las fuentes de contagio más comunes (6). El Grupo Internacional
para el Estudio de las Hepatitis Virales (AIGE) en Colombia, Cuba, República Dominicana y Venezuela publicó un
estudio de casos y controles donde se analizaron los factores de riesgo en 200 adultos (96 mujeres y 104 hombres)
anti-VHC positivos y 100 anti-VHC negativos (57 mujeres
y 43 hombres) (26). El grupo de casos se conformó por 84
pacientes de Colombia, 19 de Cuba, 22 de República Dominicana y 75 de Venezuela, y el grupo control lo integraron 100 personas que consultaron en los mismos centros
hospitalarios. En las mujeres y hombres que conformaron
el grupo de casos y controles 70% vs 27% (p <0.001,
intervalo de confianza -IC-: 95%, razón de disparidad =
6.5) y 42% vs 11% (p <0.001, IC: 95%, razón de disparidad
= 5.6), respectivamente, refirieron haber recibido transfusiones. Igualmente, 83% vs 59% de las mujeres (p<0.001,
IC:95%, razón de disparidad = 3.4) y 66% vs 39% de los
hombres (p<0.001, IC: 95%, razón de disparidad = 3)
presentaron antecedentes de intervenciones quirúrgicas. No
se hallaron diferencias significativas en los otros factores
de riesgo analizados como: procedencia, situación
socioeconómica, profesión, actividad sexual, contactos en
el hogar con personas conocidas infectadas con el VHC,
contacto previo con personas con "hepatitis", trabajos
odontológicos, uso de drogas adictivas por vía parenteral y
reutilización de jeringas. Algunas de las limitaciones de
este estudio son la ausencia de la prueba confirmatoria en
los pacientes positivos para la ELISA de segunda generación, el tamaño de la muestra y la no discriminación por
países de los factores de riesgo significativos.
Uso de drogas intravenosas (IV)
El uso de drogas ilegales IV es la principal ruta de
transmisión del VHC en los EE.UU. y en muchos otros
países desarrollados (3-5, 17, 20, 27, 28). La incidencia
anual de la infección por el VHC está entre 15 y 20% en las
personas susceptibles que usan drogas IV y, más de 80% de
quienes se inyectan crónicamente presentan a los cinco
años anticuerpos contra el VHC (17). Los usuarios de
drogas IV adquieren la infección al compartir agujas y
jeringas, algunas veces entre grupos de personas. El riesgo
más alto de infección por el VHC se encuentra en los
nuevos usuarios de drogas IV, quienes típicamente son
infectados por las personas que los introducen al consumo
de drogas (17).
213
A. Hoyos y cols.
La infección del VHC también se ha asociado con el
uso de cocaína intranasal (17, 29). La hipótesis plantea el
hecho de compartir el dispositivo para aspirar cocaína
como elemento transmisor del VHC a través de la mucosa
nasal. Además, el consumo de cocaína altera el comportamiento e induce a prácticas sexuales de riesgo, asociadas
a sangrado y laceración de las mucosas. Sin embargo, en
otros estudios el uso de cocaína intranasal no fue más
frecuente entre las personas infectadas con el VHC que en
los controles (17).
Riesgo de infección a través de transfusiones y
trasplante de órganos
Antes de la tamización de los donantes de sangre para el
VHC, las transfusiones representaban un riesgo pequeño
pero definitivo de transmisión del VHC a receptores de
grandes cantidades de sangre, como los pacientes sometidos a cirugía cardiaca o los pacientes talasémicos. Prácticamente el 100% de los pacientes hemofílicos tratados con
concentrados de factores de coagulación de grupos de donantes, se infectaron antes de la implementación de la
tamización de la sangre y las técnicas modernas de
inactivación viral de estos hemoderivados (20), incluyendo
el VHC, las cuales fueron introducidas en los EE.UU.
desde 1985 para el factor VII y en 1987 para el factor IX
(5). Schreiber GB et al (30) estudiaron el riesgo de infecciones virales transmitidas por transfusión en una población de 586.507 personas, quienes donaron sangre en más
de una ocasión entre 1991 y 1993. En este estudio se evaluó
el riesgo de transmisión el VIH, el HTLV, el VHC y el
VHB a partir de unidades de sangre tamizadas durante un
período reciente de ventana inmunológica, en el que la
infección no es detectable. Esta frecuencia fue denominada riesgo residual. Los autores estimaron la incidencia de
seroconversion entre las donaciones que pasaron todas las
pruebas de tamización usadas. Entre los donantes cuyas
unidades pasaron todas las pruebas de control de calidad,
el riesgo de transmitir una infección durante un período
de ventana inmunológica se calculó así: para VIH, uno en
493.000 (IC: 95%, rango de 202.000 a 2.778.000); para
HTLV, uno en 641.000 (IC: 95%, rango de 256.000 a
2.000.000); para el VHC, uno en 103.000 (IC: 95%, rango
de 28.000 a 147.000); y para el VHB, uno en 63.000 (IC:
95%, rango de 31.000 a 147.000). En términos de porcentaje, el riesgo de infección por el VHC por unidad de sangre
transfundida es de 0,001% (5).
El trasplante de órganos representó un alto riesgo de
transmisión del VHC antes de que los donantes fueran
tamizados. En la actualidad, algunos estudios limitados a
receptores de tejidos trasplantados han implicado la transmisión del VHC sólo a partir de tejido óseo no irradiado de
donantes sin tamización. Como sucede con los donantes de
sangre tamizada, el uso de órganos de donantes negativos
para anti-VHC ha eliminado virtualmente el riesgo de transmisión del VHC por trasplante (5).
214
Transmisión sexual
Aunque existe una considerable inconsistencia entre los
estudios realizados, los datos indican que la transmisión
sexual del VHC ocurre, pero el virus es ineficientemente
transmitido a través de esta ruta (2, 5, 17, 31-33). La
transmisión sexual del VHC es factible biológicamente,
debido a que el ARN del VHC se ha detectado en semen y
saliva, pero no se conoce si estos líquidos contienen viriones
viables en suficiente cantidad para transmitir la infección o
si la barrera mucosa intacta es protectora. El daño a la
barrera mucosa como el que ocurre en las relaciones
traumáticas o las úlceras genitales, podría aumentar la transmisión. A pesar de lo anterior, hay poca evidencia directa
para estas hipótesis (17). La evidencia existente para la
transmisión sexual es indirecta, como lo sugieren las altas
frecuencias de infección por el VHC en personas con múltiples compañeros sexuales y trabajadoras sexuales (17, 31,
34, 35) y se ha informado infección aguda por el VHC en
circunstancias donde no se ha reconocido otro tipo de
exposición (17). En estudios de familias de pacientes infectados por el VHC, generalmente el compañero sexual es el
único contacto con riesgo incrementado de infección, un
riesgo que aumenta con la duración de la relación. La
similitud en nucleótidos de las cepas del VHC entre compañeros sexuales es frecuentemente alta (17). Brettler DB
et al (33), en un estudio de frecuencia de la transmisión del
VHC en compañeras sexuales de hombres hemofílicos positivos para anti-VHC, concluyeron que la prevalencia de
la infección permanece baja (n=106, prevalencia global de
2.7%), lo que sugirió que la eficiencia de la transmisión
heterosexual es pobre. Este estudio presenta algunas limitaciones como las pruebas de tamización y confirmatoria
de segunda generación, las cuales tienen una sensibilidad
menor que las pruebas actuales, 66 pacientes estaban
coinfectados con el VIH y, además, no se evaluó la presencia de infección activa, es decir, la demostración del virus
circulante (33).
Se necesitan más datos para determinar el riesgo y los
factores relacionados con la transmisión del VHC entre
compañeros sexuales estables, como también entre personas con prácticas sexuales de alto riesgo, incluyendo si
otras infecciones de transmisión sexual facilitan la transmisión del VHC por influencia en la carga viral (como la
infección por el VIH) o por modificación de la barrera
mucosa (como la infección por el herpes simplex y la
sífilis) (5).
Coinfección por VHC y VIH
El VIH y el VHC son muy similares. Ambos virus
tienen una banda única de ARN como genoma, altos niveles de replicación viral, causan infección crónica subclínica
que puede persistir por muchos años y comparten iguales
rutas de transmisión. Sin embargo, el VIH y el VHC difieren en algunos aspectos. Una de las diferencias más importantes es que el VHC no tiene una fase nuclear durante su
ACTUALIZACIONES ● Epidemiología de la hepatitis C
ciclo replicativo y no se integra al genoma de la célula
hospedera, como lo hace el VIH (18). Las diferencias en las
características clínicas de la enfermedad están directamente relacionadas con la patogénesis de la enfermedad. La
infección por el VIH tiene como consecuencia un mal
funcionamiento progresivo del sistema inmune, secundario
a la pérdida continua de linfocitos Τ CD4+ y al comienzo
eventual de infecciones oportunistas. El VHC es un virus
hepatotrópico y la consecuencia de la infección a mediano
y largo plazo es el desarrollo de falla hepática (18).
Al compartir el VHC y el VIH iguales rutas de transmisión y factores de riesgo presentan similitudes epidemiológicas. De acuerdo con las diferentes vías de infección
entre cuatro y 94% de los pacientes VIH positivos presentan anticuerpos détectables contra el VHC (36, 37). De
aquéllos que han adquirido la infección por el VIH a través
del uso de drogas intravenosas ilegales, entre el 80 y el 90%
están coinfectados (38).
El estudio de la respuesta inmune contra el VHC está
produciendo nueva información importante con respecto a
la interacción virus - hospedero. Una respuesta inmune
amplia y fuerte de linfocitos CD4+ específicos contra el
VHC es un determinante de la recuperación durante la fase
aguda de la infección por el VHC (18). Los individuos con
una infección autolimitada por el VHC presentan una inmunidad vigorosa de linfocitos CD8+ específicos contra el
VHC, a diferencia de quienes desarrollan infección crónica. El VIH pudiera tener un efecto deletéreo en la respuesta
inmune específica contra el VHC en pacientes coinfectados,
lo que pudiera ser una de las razones por las que el conteo
de linfocitos CD4+ más altos y una viremia más baja del
VHC han sido asociados con una mejor respuesta al
interferon (18).
La coinfección del VHC/VIH impacta adversamente el
avance de la enfermedad causada por cada virus. La infección por el VIH es un cofactor para la enfermedad hepática
y mortalidad relacionada al VHC. El VHC es una causa
creciente de morbilidad y mortalidad en los infectados por
el VIH (38, 39). El mal funcionamiento de la inmunidad
mediada por células inducida por el VIH causa una
replicación más alta de los virus hepatotrópicos. El VHC
activa mediante citoquinas, como el factor de necrosis
tumoral alfa (FNT-α), la replicación del VIH (39). Entre
los individuos infectados por el VIH, el avance de la enfermedad hepática relacionada con el VHC pudiera ser muy
rápido (menos de diez años) particularmente en aquéllos
con inmunodeficiencia avanzada (39). Sánchez Quijano et
al (40) reportaron la influencia del VIH-1 en el curso
natural de la hepatitis C adquirida parenteralmente en un
grupo de 76 pacientes con infección crónica por el VHC; de
éstos, 32 (42.1%) fueron VIH positivos y 44 (57.9%) VIH
negativos. Dentro de los cinco a diez años después de la
infección por el VHC, se encontró una incidencia similar
de cirrosis en ambos grupos de pacientes, dentro de los 15
años siguientes a la infección inicial por el VHC, ocho de
Acta Med Colomb Vol. 27 N° 4 ~ 2002
32 (25%) pacientes VIH positivos desarrollaron cirrosis, en
comparación con dos de 31 (6.5%) de los pacientes del
grupo VIH negativo (p<0.05). La mayoría de los pacientes
cirróticos VIH negativos (nueve de 11) desarrollaron cirrosis
en un intervalo de tiempo superior a 15 años. Estos resultados sugieren que la infección por el VIH puede alterar el
curso natural de la hepatitis C crónica adquirida
parenteralmente, causando una progresión a cirrosis
inusualmente rápida (40). Sin embargo, una de las limitaciones del estudio se basa en uno de los criterios de inclusión, el cual dependía de la información disponible acerca
de la duración de la infección por el VHC, estimada como
el intervalo (en años) entre una transfusión de sangre o el
intercambio de agujas (por los usuarios de drogas IV),
además del momento en el que se realizó la biopsia hepática. Adicionalmente, no se determinó el momento en el cual
se diagnosticó la infección por el VIH, lo que no permitió
determinar el tiempo de coinfección en cada uno de los
pacientes y pudo afectar la evolución de ambas enfermedades.
Romeo R et al (41), en un estudio de pacientes drogadictos IV, con infección crónica por el VHC histológicamente
documentada (n = 163), de los cuales 92 estaban también
infectados con el VIH-1, en diferentes estadios inmunológicos según la clasificación de los CDC, reportaron que la
edad de los pacientes y la distribución de las categorías
histológicas de la enfermedad hepática fueron características estadísticamente diferentes, en pacientes VIH positivos
y VIH negativos (edad: ρ = 0.0362, IC: 95%; categoría
histológica: p= 0.0198, IC: 95%). La enfermedad hepática
severa (hepatitis crónica severa y cirrosis) fue más frecuente en pacientes VIH positivos que en negativos ( 37%, IC:
95%, rango: 2 7 - 4 8 % v s 18%, IC: 95%, rango: 1 0 - 2 9 % ) ,
lo que sugirió que el curso de la hepatitis C en drogadictos
IV pudiera empeorar por la coinfección con el VIH-1.
Luego del análisis de regresión logística múltiple encontraron que los anti-VIH, el abuso de alcohol y la edad fueron
predictores de la severidad de la enfermedad hepática en
los 163 drogadictos IV (anti-VIH: razón de disparidad =
3.91, IC: 95%, rango: 1.70 - 9.0; abuso de alcohol: razón
de disparidad = 3.43, IC: 95%, rango: 1.44 - 8.17; edad:
razón de disparidad = 1.09, IC: 95%, rango: 1 . 0 0 - 1 . 1 9
incremento por cada año). Las limitaciones son semejantes
a las del estudio anteriormente citado. No se conoció con
precisión el momento en el cual los pacientes se infectaron
con el VIH y/o VHC. Esto pudo influir en la evolución de
ambas enfermedades.
En otro estudio longitudinal de individuos infectados
con el VIH se evaluó la influencia de la infección por el
VHC en la evolución clínica e inmunológica de pacientes
coinfectados (42). Uno de los criterios de inclusión fue el
conocer el tiempo en el que los pacientes se infectaron con
el VIH. De 812 pacientes que cumplían con el anterior
criterio, 89 de ellos presentaban coinfección por el VHC.
Luego de un seguimiento por 11 años, concluyeron que el
215
A. Hoyos y cols.
avance inmunológico no fue estadísticamente diferente entre los coinfectados y los VIH positivos (la progresión
inmunológica se definió como una disminución en el conteo
de linfocitos Τ CD4+ por debajo de 200 ml en pacientes
quienes tuvieron inicialmente conteos por encima de 200
linfocitos Τ CD4+). El avance clínico fue significativamente
más rápido en los pacientes coinfectados que en los VIH
positivos, luego del análisis univariante (p= 0.02) y
multivariante (frecuencia de riesgo= 1.63, p= 0.03) de la
sobrevida. Esto significó que la infección por el VHC no
fue un riesgo para el desarrollo de SIDA o de enfermedades
definitorias de SIDA en pacientes coinfectados como si lo
fue para VIH positivos/anti-VHC en su evolución clínica.
Según lo anterior, los autores sugieren el manejo de la
hepatitis C crónica en pacientes coinfectados. Sin embargo,
existen algunas limitaciones que alteran los hallazgos y
conclusiones propuestos. Primero, los pacientes incluidos
fueron anti-VHC positivos y no se determinó la presencia
de infección activa por el VHC, es decir, sólo se reportó su
estado serológico. Segundo, no se conoció el tiempo desde
que el paciente coinfectado adquirió la infección por el
VHC. Los estudios citados anteriormente (40-42) reflejan
la dificultad existente en esclarecer, de una manera precisa,
la influencia que tiene la infección del VHC en el curso de
la infección por el VIH y viceversa.
Otro aspecto importante en la coinfección es la posibilidad de resultados falsos negativos en los pacientes tamizados para el VHC. A pesar de que las pruebas de diagnóstico
serológico para la infección por el VHC han mejorado su
sensibilidad y especificidad, se han informado diagnósticos
serológicos falsos negativos en pacientes VIH positivos
con recuentos bajos de linfocitos Τ CD4+. Además, también se ha informado de la reactividad a pruebas diagnósticas
serológicas para el VHC después del inicio de la terapia
antiretroviral altamente efectiva, asociado a la recuperación en el conteo de linfocitos Τ CD4+. Lo anterior sugiere
que en pacientes VIH positivos con un bajo recuento de
linfocitos Τ CD4+, debe considerarse la prueba de reacción
en cadena de la polimerasa ARN-VHC (PCR ARN-VHC)
como de tamización (4, 29).
Conclusiones
Debido a sus características, el VHC se ha convertido en
una epidemia silenciosa, llegando a ser más prevalente que
la infección por el VHB en ciertos lugares del mundo. La
enfermedad hepática crónica secundaria a la infección por
el VHC es la primera causa de trasplante hepático en los
EE.UU. y Europa occidental. En Colombia, no se conoce la
verdadera situación epidemiológica a pesar de contar con
estudios que informan prevalencias altas en poblaciones de
riesgo.
Las características microbiológicas del VHC, como su
alta replicación y variabilidad genética, explican en parte la
capacidad de persistir en el hospedero infectado, convirtiéndose la gran mayoría de ellos en portadores asintomáticos
216
por un gran período de tiempo. Además, la identificación
del genotipo infectante es fundamental tanto para la
epidemiología local, como para establecer el pronóstico y
el tratamiento.
Se ha establecido plenamente que el principal factor de
riesgo para adquirir la infección por el VHC, es el intercambio de agujas y jeringas utilizadas entre usuarios de
drogas IV. Sin embargo, debido al desconocimiento de los
principales factores de riesgo locales para adquirir la infección por el VHC, no podemos asumir que éstos tengan
igual importancia en diferentes áreas geográficas. En Colombia, a partir de 1994 se comenzó a implementar la
prueba de tamización para el VHC en los bancos de sangre
y donantes de órganos, lo que ha disminuido a un mínimo
el riesgo de adquirir la infección a nivel hospitalario.
La evidencia de transmisión sexual del VHC es indirecta, es decir, los datos epidemiológicos cada vez lo sugieren
con mayor fuerza, a pesar de que la información virológica
no permite sustentar plenamente esta posibilidad.
La prevalencia del VHC en pacientes positivos para el
VIH/SIDA es alta, pero la influencia que ejerce un virus
sobre el otro y viceversa durante la infección y en el curso
de cada una de las enfermedades continúa siendo tema de
estudio, a pesar de que los estudios sugieren un efecto
negativo de ambos virus en la coinfección.
Summary
Objective: to review the epidemiology of the Hepatitis
C Virus (HCV) in Colombia and to revisit some clinical
epidemiological issues of the infection.
Data sources: we used data bases such as Medline and
Lilacs, web searchers as Google, APIC and Scirus, the
Centers for Diseases Control and Prevention (CDC) web
site and the Morbidity and Mortality Weekly Report
(MMWR). The search was limited to the keywords "Hepatitis C + Colombia" and "Update + Hepatitis C" in Spanish
and English. We reviewed cited references of the retrieved
papers associated with hepatitis C and manually looked for
all the paper linked to the subject in the main Colombian
medical journals, abstracts and national congresses published in the last ten years,
Selection of the articles: we selected all the original
publications linked to HCV epidemiology in Colombia and
the most representative review articles as well as some
original papers from the main international medical journals fulfilling the objective of this study. 65 articles were
analyzed and 42 were selected for this work.
Data extraction: the original papers and review articles
were classified according to their methodology. Each one
of the original papers was analyzed for its design, results,
conclusion and its bias and the review articles were compared for their congruencies and divergences.
Data synthesis: once gathered and analyzed all the data
we concluded that no prevalence value for HCV infection
in the Colombian general population could be ascertained.
ACTUALIZACIONES ● Epidemiología de la hepatitis C
We found only studies which inform seroprevalences in
small risk groups and blood donors. This information does
not represent the real epidemiological situation.
Conclusions: the Colombian data suggest that the HCV
infection may be a serious problem. It is necessary to
undertake a population study to determine the prevalence
and some risk factors in the general population because the
data reported in other geographic areas of the world can not
definitely be extrapolated to our conditions.
Key words: hepatitis C virus, screening, prevalence,
risk factors, genotype, coinfection.
Referencias
1. Zein NN. Clinical significance of hepatitis C virus genotypes. Clin Microbiol
Rev 2000;13:223-235.
2. Centers for Diseases Control and Prevention. Hepatitis C - Frequently asked
questions. 2001:1 -5. www.cdc.god/ncidod/diseases/hepatitis/c/faq.htm 10/Abril/
2001.
3. Ramadori G, Meier V. Hepatitis C virus infection: 10 years after the discovery
of the virus. Eur J Gastroenterol Hepatol 2001; 13:465-471.
4. Lauer GM, Walker BD. Hepatitis C virus infection. Ν Engl J Med 2001 ;345:4152.
5. Centers for Disease Control and Prevention. Recommendations for prevention
and control of hepatitis C virus (HCV) infection and HCV-related chronic
disease. MMWR 1998;47 (RR-19): 1-40.
6. De la Hoz F. Epidemiología de la Hepatitis C en América y Colombia. Biomédica
2000;20:65-72.
7. Echavarría E. Estudio de anticuerpos contra el virus de la hepatitis C en
donantes de sangre y grupos de alto riesgo. Acta Med Colomb 1992;17:11-15.
8. Botero RC, Sirutis D, Sierra F, Alvarado J, Camacho Β, Jaramillo C, et al.
Seroprevalencia de la infección con el virus de la hepatitis C en grupos de alto
riesgo en Colombia. Acta Med Colomb 1992;17(supl):301. Abstract.
9. Jaramillo AC, Rodgers Β, Figueroa A, Velásquez LS. Subtipos del VHC en
personal de salud del Seguro Social, Colombia, 1996. Revista Escuela Colombiana
de Medicina ECM 1996;2:77-86.
10. Jaramillo AC, Rodgers Β, Charry NJ, Garcia MC, Garnica SV, Velásquez
LS. Subtipos del virus de la hepatitis C en San Andrés Isla (informe preliminar).
Revista Escuela Colombiana de Medicina ECM 1996;2:87-105.
11. Buelvas AC, Mena M, López A. Prevalencia de anticuerpos contra el virus de la
hepatitis C en donantes voluntarios de sangre. Colombia Med 1992;23:21-23.
12. Cortés A, García M. Prevalencia de marcadores para infecciones transmisibles
por transfusión en donantes voluntarios. Colombia Med 1996;27:3-10.
13. Egea E, Garvito G, Páez O, Blanco A, Blank A, Angel L, et al. Prevalencia de
marcadores de infección por VHB, VHA, VHC y coinfección por retrovirus en
indígenas Wayúu. Biomédica 1995; Noviembre (supl. 1): 111-112. Abstract.
14. Beltrán M, Raad J, Ayala M, Ching R. Tamizaje de enfermedades infecciosas
en bancos de sangre, Colombia, 1995. Biomédica 1997; 17:137-142.
15. Zapata R, Ospina S, Ospina MC, Gutiérrez MC, Arias S, Valencia G, et al.
Prevalencia de infección por los virus de la hepatitis B, hepatitis C y el virus de la
inmunodeficiencia humana en pacientes con síndromes hemorrágicos hereditarios
en Antioquia, 1996. Infectio 2000;4:26. Abstract.
16. Liang TJ, Rehermann B, Seeff LB, Hoofnagle JH. Pathogenesis, natural
history, treatment, and prevention of hepatitis C. Ann Intern Med 2000;132:297299.
17. Thomas DL. Hepatitis C. Epidemiologic quandaries. Clin Liver Dis 2001 ;5:1-16. /
das/journal/view/15137692/L/12041013?ja=245457&PAGE= 1 ,html&ANCHOR
=top&source= 01/Diciembre/2001.
18. Talal A, Jacobson I. Current review on hepatitis C virus in HIV/HCV coinfection.
2001:1-6. www.natap.org/hepc.htm 8/Septiembre/2001.
19. Simmonds P, Alberti A, Alter HJ, Bonino F, Bradley DW, Brechet JT, et al.
Acta Med Colomb Vol. 27 N° 4 ~ 2002
Second international conference of HCV and related viruses. Hepatology
1994;19:1321-1324.
20. Ebeling F. Epidemiology of the hepatitis C virus. Vox Sanguinis 1998;74
(suppl.2): 143-146.
21. Botero RC, Rojas E, Idrovo V, Ponce de León Ε, Sierra F, De Medina M.
Genotipos del virus de la hepatitis C (VHC) en Bogotá. Rev Col Gastroenterología
1997;12:15-20.
22. Santamaría C, De Lima E, Holguín J. Hallazgos histológicos en infección
crónica por el virus de la hepatitis C y su correlación con el genotipo viral, en
Cali. Colombia Med 1998;29:20-23.
23. Viral hepatitis C. En: Chin J, ed. Control of Communicable Diseases Manual
17th. APHA, Washington, DC. 2000:251-253.
24. Alter JM. Epidemiology of hepatitis C. Hepatology 1997;26(Suppl.):62s-65s.
25. Rooney G, Gilson RJ. Sexual transmission of hepatitis C virus infection. Sex
Transm Inf 1998;74:399-404.
26. Garassini MA. Grupo internacional AIGE para el estudio de las hepatitis virales.
Hepatitis C: presencia de factores de riesgo en Colombia, Cuba, República
Dominicana y Venezuela. Rev Colomb Gastroent 1998;13:19-24.
27. Bonkovsky H, Mehta S. Hepatitis C: a review and update. J Am Acad Dermatol
2001;44:159-179.
28. Di Bisceglie AM. Hepatitis C. The Lancet 1998;351:351-355.
29. Bartnof HS. Hepatitis virus infections, including HIV co-infection, Part III. 8th
Annual Retrovirus Conference, Lake Breakers, Chicago, Feb 4-8 2001:1-5
www.natap.org/hepc.htm 8/Septiembre/2001.
30. Schreiber GB, Bush MP, Kleinman SH, Korelitz JJ. The risk of transfusiontransmitted viral infections. Ν Engl J Med 1996;334:1685-1690.
31. Thomas DL, Zenilman JM, Alter HJ, Shin JW, Galai N, Carella A, et al.
Sexual transmisión of hepatitis C virus among patients attending sexually
transmitted diseases clinics in Baltimore. An analysis of 309 sex partnerships. J
Inf Dis 1995;171:768-775.
32. New Jersey Health Department & Senior Service. What you should know about
Hepatitis C.www.state.nj.us/health/cd/f hepac.htm 10/Abril/2001.
33. Brettler DB, Mannucci PM, Gringeri A, Rasko JE, Forsbery AD, Rumi MG
et al. The low risk of hepatitis C virus transmission among sexual partners of
hepatitis C-infected hemophilic males: an international, multicenter study. Blood
1992;80:540-543.
34. Thomas DL, Cannon RO, Shapiro CN, Hook EW, Alter MJ, Quinn TC.
Hepatitis C, hepatitis B, and human immunodeficiency virus infection among
non-intravenous drug-using patients attending clinics for sexually transmitted
diseases. J Inf Dis 1994;169:990-995.
35. Lissen Ε, Alter HJ, Abad MA, Torres Y, Pérez-Romero M, Leal M, et al.
Hepatitis C virus infection among sexually promiscuous groups and the
heterosexual partners of hepatitis C virus infected index cases. Eur J Clin
Microbiol Infect Dis 1993;12:827-831.
36. Ockenga J, Tillmann HL, Trautwein C, Stoll M, Manns MP, and Schmidt
RE. Hepatitis Β and C in HIV-infected patients. Prevalence and prognostic
value. J Hepatology 1997;27:18-24.
37.Dorrucci M, Pezzotti P, Phillips AN, Cozzi A, Rezza G. Coinfection of
hepatitis C virus with human immunodeficiency virus and progression to AIDS.
J Inf Dis 1995;172:1503-1508.
38.HIV and hepatitis C co-infection. New Jersey Aidsline 2001;13:1-3.
www.state.nj.us/health/njaidsline/index.html10/Abril/2001.
39. Sulkowski MS. Hepatitis C virus and HIV co-infection: a sleeping giant awakes.
The Hopkins HIV report. Johns Hopkins AIDS service 1999;6:295-305.
40. Sánchez-Quijano A, Andreu J, Gavilán F, Luque F, Abad MA, Doto B, et al.
Influence of human immunodeficiency virus type 1 infection on the natural
course of chronic parenterally acquired hepatitis C. Eur J Clin Microbiol Infect
Dis 1995;14:949-953.
41. Romeo R, Rumi MG, Donato MF, Cargnel NA, Vigano P, Mondelli M, et al.
Hepatitis C is more severe in drug users with human immunodeficiency virus
infection. J Viral Hepatitis 2000;7:297-301.
42. Piroth L, Grappin M, Cruzin L, Mouton Y, Bouchard O, Raffi F, et al. Hepatitis
C virus co-infection is a negative prognostic factor for clinical evolution in human
immunodeficiency virus-positive patients. J Viral Hepatitis 2000;7:302-308.
217