problemas de diagnóstico de la litiasis ureteral

Hospital de San Jaime y Santa Magdale,a de Matará '"
Servicio de Urología. Director: Dr. L. Batalla Sabaté
PROBLEMAS DE DIAGNÓSTICO DE LA LITIASIS URETERAL
Dr. lo BA TALLA SA BA TÉ
L
litiasis ureteral se establece cuando un cálculo nacido en riñón emigra
al conducto ureteral y en éste se estaciona. Según CALHOUM, esta circunse
tancia tiene lugar en el 75 % de l<1s cálculos renales, deteniéndose en la
porción más inferior del uréter en un análogo porcentaje.
.
No obstante, aunque raramente, puede observarse algún caso de litia_sis
primitiva del uréter, y ello tiene lugar cuando en el conducto ureteral concurren determinadas circunstancias que facilitan la formación de la concreción.
Todo cálculo del uréter es un peligro para el riñón, tanto mayor cuantQ
más gr<j.nde es, la 'obstrucción, pero en todo caso ofrece mayores peligros para
el riñón, que el propio cálculo alojado el) la pelvis o en un cáliz del riñón.
Si desde el punto de vista nosogénico, la afección es generalmente' secundaria a la litiasis renal, desde el punto de vista clínico la litiasis del uréter
es una de las localizaciones más frecuen tes de la litiasis urinaria, 'por cuyo
hecho adquiere propia individualidad en patología urológica.
Nuestro propósito en este trabajo, se limita a ocuparnos de algunos de
los problemas que pueden' plan tearse en el diagnóstico de la litiasis ureteral
a la vista de las correspondientes historias clínicas, en las que se pueden oh,
servar hechos capaces, de constituir causas de error, y asimismo la manera de
allanar las dificultades que puedan 'presentarse en el curso del diagnóstico.
La sintomatología de la litiasis ureteral es a menudo característica. Los
enfermos explican un síndrome que encaja perfectamente en una afección urinaria; ,dolores más o menos intensos de localización e irradiación típicas, hematuria, piuria, etc.; pero, no es despreciable el número de' casos que podemos
encontrarnos en la práctica ante enfermos cuyos trastornos no orientan de
inmediato hacia una exploración urinaria, lo que no deja de representar ciertas dificultades para el diagnóstico. Es decir, que la sintomatología del cálculo
del uréter puede otras veces presentarse en forma atípica, como sucede én
aquellos casos de silencio sintomatológico, en los que la dplencia permanece
latente durante largo tiempo. S. ROLANDO afirma que un cálculo del uréter
puede permanecer meses y años sin causar tormentos al enfermo, y en los que
el cálculo es revelado por un examen radiológico casual, efectuado en individuos a los que no se sospechaba ninguna enfermedad en su aparato urinario, o puede ser descubierto tardíamente por la aparición de una complicación.
Otras veces la sintomatología existe, pero no orienta desde el primer 111'0mento hacia el aparato urinario, y sólo el diagnóstico negativo de una preten<;lida enfermedad digestiva, particularmente apendicitis, o genital en la lllUJ~r, etc., Y sobre todo el fracaso ante una terapéutica dirigida en aquel sentido, hacen pensar en la posibilidad de una afección urinaria.
~n ot~~s casos, la parqu~dad de la sintomatología puede ser causa de
desonentaclOn en el poco habItuado; ver un enfermo que por toda sintomatología presenta un discreto dolor más o menos localizado en los puntos renÚ'
A
ARTICULO ORIGIN AL
ANALES DE kIEDICINA y CIRUGIA
Vo!. XXVI. . N ,0 5'
ureterales, un algia escratainguinal, o un dalar en las mayares, labias si de
una mujer se trata, y que convenientemente exploradas, resulta padecer un
praceso 'calculasa ureteral, na tiene nada de extraordinaria, pues coma afirma
PAPIN) estas algias manasintamáticas pueden ser ,la causa del olvida en la,
pasibilidad de que pueden ser producidas por una afección litiásica del candueto. ureteral. Son estas síntamas lo.s que, cuando. se abservan farmanda parte
de un carteja sintomático, en el que predaminan un dalor lumbar a un cólico
nefrítico, sirven,para aseverar un diagnóstico; pera, cuando. se ,presentan aisladamente, pueden hacer pensar en un pracesa patalógico local, desviando. la
atención del aparato urinaria.
Al diagnóstico de la litiasis ureteral se llega ardinariamente de una ma"
nera fácil. El casa carriente es que ante un síndrame urinaria y un,a sambra
saspechosa a la radiagrafía, se practiquen Jas explaracianes radiauralógicas camplementarias, representadas par el cateterismo ureteral, pielagrafía retrógada,
uragrafía intravenasa, ete., que nas permiten identificar a dicha sambra como
perteneciente al canducta ureteral, al prapio tiempo. que nas infarman de las
lesianes debidas a la existencia de dicha cancreción. Para MATHE, se pueden
abtener un 95 % a un 98 % de respuestas pasitivas, si se emplean las medias
perfeccian adas al alcance de tada especialista; cifra que lleva implícita atra
de un 2' a 5 % de casas, en ,las que la respuesta no sea tan categórica.
.
Está claro, por.la tanto, que pademasencontrarnas ante enfermas que nas
expliquen ilnas malestiasencuadrables en un síndrome de litiasis ureteral,
que la radiagrafía na canfirme. Y la que es peal', enfermas can dicha síndrame
litiásica, en las que la radiagrafía simple nos muestre una sambra en un
lugar que, pueda corresponder al trayecto. ureteral, y que las explaracianes
complementarias ulteriores demuestren que dicha sambra nada tiene que ver
c'on el conducto excretor de la orina del rifíÓn.
y asimismo., enfermos can una verdadera litiasis urinaria, sin que clínicamente presenten sintamatalagía alguna.
Resumiremas, en primer lugar, las histarias clínicas de dos enfermas que
presentando. un síndrame urinaria más a menas típico, la explaración radiaurológica confirma la presencia de un cálculo. en el trayecto ureteral, para
entrar inmediatamente a exponer asimismo. resumidas las fichas de varios enfermos, presentando. problemas de diagnóstico, y la conducta seguida en cada
caso, acabando con un breve comentario. sabre cada uno.'
Caso 1.- H. C. 1270.. 26-XI-42.
Varón de 34 añas; nada de particular en sus antecedentes.
Enfermedad actual: Hace año y medio molestias urinarias, palaquiuria
y fenómenos de irritación ureteral; dice que ha orinado sangre, pero no sabe
especificar. Ultimamente dolor en flanco izquierdo y hematurias.
Puntas renoureterales izquierdos dolorosas.
Aspecto de la orina: piuria y hematuria microscópicas totales.
R"adiografzh dir:elcta total de aparato urinario: sombra sospechosa de
cálcul<? en la región correspondiente al uréter pelviano izquierda.
Czstoscop'ia: Buena capacidad vesical, paredes de aspecto norma.!, meato.
ureteral derecho (M. U. D.) de caracteres' normales; meato ureteral izquierdo
(M.U. L) con lesiones congestivas edematosas; eyaculación hemática evidente
por M. U. L CromJOlscop'ia: ambas eliminan el indigo carmín a los cuatro minutos, intensamente coloreado.
Ciatleü:wismo ufeteml, recogida de orinas separadas, ete. Examen radiológico : radiagrafía en proyección posterior. anterior, con san das ureterales opacas; coincidencia de sombra y sonda. Unelteropielografía con Tharatrast Heyd.en: la sambra queda ,englobada en la imagen del contraste contenido en el
uréter.
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bte el1fer m o ex pul só stt d lo ll o ;1 las CU;lre ttt ;1 \' och o hora, d e la e xploi':lc ió n , lo qtt C pon e d e 11l anifieslO qu e la s nl ;lni obra's d e l cateter ism o ure t er al
h;l ll p ro \'o Gldo dicha exp ul sión,
Ca ,m J / , - H. C. :t l(](l · Il -VU-"¡7\ 'aró n d e -1 '\ a li os: ant eced e llles sin in terés.
Ha ce tt n a ti no có li co I1 drít ico derec h o , dolores ;lg ud os d e loclli zac ió n LÍpi ca
co n n,íuscas. ele., có li co ll efrÍ ti co qtt e ILI repet id o otras d os \'e ces ,
Or in a ;1 \' eces clara \' o t r;ts H 'ces 11IllV llIrbi ;1.
Orill ;l clara e n el ll1 ~ lIl e lllO d e la eX I) lora c ión,
Puntos re n o ure le r; t! es d e r ec ho " d o lorosos ;1 la p alpa c ió ll .
Rrrrl iog/'fl[ia dircc!ll: SOll1 IJ r a d c ;l'pec to calc ul oso e ll la r eg ió n pe h i;llu
d el u rL' te r d erecho.
Ci,/o.icoj¡ÚI: Capac id ad n ::s ical Il ormal; p ;lred es, lllC;IIOS y cu e ll o 1I0l'llLI '
IL" C ! UI/ IO'\"ojJia: .-\ lo s o n ce lllilllIl OS e linlilLl c iól1 déb il de la sol. de ill (l igo
ca r lllÍ II , po r 1\1. U. 1. A los doce Illiltll tOS 'ie p r oced e a l CntetNislI/o U rl'¡ I '/','¡{)
Fig. l.
Fig . 2,- Radiografia en proy·cció n obli ·
Calcul o uret e ra l. Radio g rafía en
proye cción p:Jst er oan tenor¡ so ndo opac a en
con duc lo u reteroJ
Coinciden ci a de 10$ im9gen e s d e lo sombro ca lcul o so y de lo sonda uret e ral.
cuo
derecha. COIncidencia
de so mb ro y
so nd a.
sill qtt e se h aya obse n 'ado la e lilll itlació tl del co lOr; ltll e p o r el lado d e recho .
R ecogida d e ori n ;ls sep;ll'a¡[as p;lra fUll c io nalislll o , e tc.
EX{/l/u' JI. r llrt i o ¡'jg i co:
R ad iog-rafLt e n pro"ccc ióll posleroalllerior ( Ii g. 1),
( oi n c id en la so nda Op; IC l y Lt SO lll bra ; en proyecció n (lb l Ícua d e rec ba (lig. 2),
hav as imi SlllO co in c id e n cia d e sonda y sombra ; la l.'re/e rojJi e /ografia retrógmda
de lllu es t ra II na u retero h id ron efrosis, con inclu sió n d e la SO ln bra calc ul osa en
e l illt e rior d e la imagen de ure l erografÍa (fig, :¡).
.
Di agnóst ico, - Ci \culo d el u ré ter derecho co n m etero h id rO llefros is.
Estos dos caso~ SOll cOlls icl erados de diagllósti co f~lcil , por cuanto el il1 tc.J'J'og;lto ri o ya p enllit e r ecoger clatos que ju,; t ifi ca n ulla explora ción uro lógica.
y e l examen corri ent e pOll e d e nunifieslO d e un a ma ne ra ev idente, qu e se
trata de un a litia sis uretera l. CO ll lo qu e qu ed a d Clll ostrada Lt ca usa de los
tr; ISIOl'llOS qu e pad ec ían a mbos e llfe rmos.
.'1 \ . /1 .1:.\ /JI. ,\tU l/ U.\..,
l ' LI IiL ' Cf..{
Caso /// . - H . C. I~ H /' ~:o- \ · IlLl(j.
\fuj c r d e .1:-, :111 0\: , in :lllleccc!e lll cs di g n o, ti c lll e n c i(')II .
seja u 'a ta mi e n to ope r:l to ri o: le p ra c ti caron Iln a r adi ogr :t!b e n \:1 qll c se ve ía
bi en la p ied r: l, e tc . l ln p: lri c nl e SlIYO lll édi co. le :lco n scja qu c n o sc oper e, a
p es; u' d c eS!;lr e1c :lc Ll enlu CU II e l di :lg ll ús ti cu .
LI S lllolesl i:ls qu e aqu e j:1 \. (jII C h :1 a qt, c j:ldo I:t pac ie nt e sc re dlt cc '1 a
lIllól S f'c1 Jl'íClIL h qu e ti e n c tOc! :IS \:I S tardes t ll qll e I:t li e b rc :t! canl.a ~ :/ ..-) g r:ldm
\. :t! g un a \ TI h ;1 ll egad o a : : ~. ;\0 c:\ pli c l IlI o lcs ti ;¡s d c o tru t ipo. C In sisti e n do
en c l in lc rrog:ltori o sob r e si h a p :l d ec iel o cr isis d e cú li co n efríti co o II lO les ti :ls
urill :lri :ls. nos infol'llla <Jll e no I:IS h:1 p :ld ec id o jalll :'¡s: 11 0 o h st:ln lc . J:¡ ti cl len
p r eo c upada estas fe hríc ula s. y COIll O se:1 qll c h :1 sid u sO lll e ti e!:t :1 e:\p lo r:lcio ll es,
an:'¡lisis y r :ld iog r a !í:ls ele to d as p:lrt cs. Ic h:11I sug'erid o qll C p ll Cd CIl scr d c hi d:l'
:t! c;'¡ lc ul o d e l ri'J('l ll y \'iell c :t 11 II CS Ir: 1 cOll'i ult:1 par:1 n:r , i r ca llll Cllte se l iell e
q ue 0pe r:tr.
Fi g. 3. - U re lero g ; of io del m ism o c o so .
l o som bro c alc ul o so que d o e nglo bo d a en lo
im age n de la ure te ro graf ía.
Nos nlll eSlra 1111:1 radiogr :t!LI d e \:I S lllll c ha s qll e le (¡ :In pr:ICli cad o; , (;
t rata d e ulla r a di ogra fí:¡ dircct a . e n 1:1 qu e se Oh 5e l'\':1 UII :I somhra c! e l t:lIl1 a ÚU
:Ipro :\illlad o d e UII ga r\):¡n/o. siluada e ll I:t r egió n re nal izqui erd a. sOlll b ra qu e
p r esenta U11 aspect o espcc ial. conlo p ll e d e \'e r se e n la e:\ pl orac iún; por o tra
p arle, se obse n ':1 c l cOlltorno d e l ril-Ió n. es t:llldo di c (¡ :1 sO lllb r a sos p ech osa s itu a d a p o r fll e ra d e l :'¡rc a l e n :11. Allt e la cont c Xll!LI d e I:t SO lllb r:1. Sll SiLU :lc iú n
po r fll e r a d e l ;'¡rea re llal. le d ec imos a 1:t en fe rma qu e segllra ll1 c n te n o sc trata
de Illl d lcul o \ qu e , d esd e Ill eg o. le p od e lll os a segllra r qll e e n ca , o d e se rl o
n o corres po n d e :tI ril-I<Í II , pll esto qll e por su sitlla ció n es e:\ tra r renal. p er o p o drí a co rresp o nd e r al u ré te r.
N os trae as illlislIlO un diuam e ll d e :ll¡ ;'¡(i sis d e sedime llto d e o rin a. e n c l
qu e se han c n colltla do cr istal es d e fos fa lOs alcalinot t:r reos, cél ula s "es ica les,
a lg ún pi oc iw y b acte ria s d e ferlll e ntac ió ll .
A la (~ x /J l olVI('i(íll ex te rn a no se e n c ll e nt r a n a da d e pa rti cuLtr.
~ t' l'li(
lid " "- HII 'I
AS '/U·:\
IJF ,lIro/u.\ /
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CI/IL ' C / . /
Orilla lI1a cro~cóp i c am e nle CLtLL
La clS 10 .\(' O/,itl 1I0S po n e u e manifi es lo Lt exi sten cia d e ulla bu e n a c ' paci(be! ,·es ic; tI . P;I red es yes ica les y m ea tos u retera les d e a spec to norm ;t1 . La ('r0J/70 s,
( o /Ji(/. nos da los sig ui e nt es dato s : P o r i\1. U. l. eliminaci ón inte nsa m ente azu ·
Lld;1 ;1 los cu a tro minutos el e la il1\ccc i('JIl intravenosa d e so lu ció n d e indio o
(; lrlllÍII ; por M.U. n. e limina inl cllSam e nl e ;IZlllado a los cuatro \ m edio
IIliIlU LOS. C {ll dn l SIIIO /{rO!()¡yt! Ílqui erdo, co n sOlida Op:ICl d e l núm . 7. se inI rodu cc 2 ;'') cm . sin difi cul tad alg·una . E.WlIlle ll l'(l diol ógico:
R ad iografía e n
p royección poste roanteri or (fig. 4) . .se o bsen 'a la sup erposi ción d e las im ágen es
d e \;¡ sO lll!>ra sospec hosa d e c Und o)' d e la so nda opaca ure teral ; Lldiog rafí a
Cll ,proyección latera l (fig . !»), e ll ferma e n d ec úbi LO latera l d erec h o. 110 h ay
,o ill c id en cia entre las im ,ige n es d e la SO lllhra \' d e la so nda. p u es l:S LI S se
Fi g 4.- ;Jmbra sospechosa de cálculo y
sonda opaca en uréter . Radiografía en pro·
y.cción posteroanterior. Superposición delas
imá g enes de la sombra y de la sonda .
Flg. 5 -R Jdiografía en proyección late·
ral derecho del mISmo caso de la fig . anterio r
Las imágenes de lo sombra y de la sonda
aparecen separadas por un espacio de unos
cinco cm . Obsérvese Que en esta proyección
i a imagen de la sonda ureteral coincide con
los cuerpos vertebrales .
h a llall sepa r ada s por un:1 di sta ncia no inferior a cin co Clll ., lo qu e 11 0S p ermit e
manifestarllo s en el se nlido d e qu e la im agen sospechosa n o corres p o nd e a un
c ílculo urin:lri o, sino qu e co rrespond e a un cu er po situ ad o por fu era el el :lparaLO excre tor d e l riflón.
Es te es un caso di ag n os ti cado d e cálcul o d e riñ ó n por radiografí:l simpl e,
lo qu e nos pone d e lllallifiesLO que ante un a sombra sospec hosa n o n o.' podem os manifestar en sentido ahrmativo h asta que las pru e bas comp letll entarias
ll<b idelllifiqu en qu e verdad e ramente se trata d e UII Gílculo in traurinari o y al
propio ti empo 11 05 inform en d e las l es ion es causada s por di cho cá lculo.
Es ta enferma venía adem ás con el prejuicio d e qu e pad ecí a lln dlcu lo d e
rill ú ll d es d e hacía 18 aftos, pu es lO que así se lo h abían aseg urado y le h ab ía n
pro pu es to 1111 tra ta mi ent o qllirúrgico. En este caso. d e to das manera s exi sten dos
COS:1S qlle h ace ll dlld oso el di agnóstico positi,'o en cuanto a cá lcul o; por un
\;¡do 1:1 enferma n o exp li ca ningu'n;1 molestia llrinaria . a pesa r de n ll es lr;1 ill -
ANALES DE MEDICiNA Y CIRUGIA
Vol. XXVI. - N,o 51
sistencia en el interroo'atorio, lo que no obstante n'o quiere decir, que las IlIOlestias urinarias teno'a~ que existir forzosamente, pues en la pdctiea no,s podemos encontrar Co'l1 ~<Íkulos urinarios c0'n silencio sintomatoló~ico, La otra cosa,
es la imao'en un tanto especial de esta sombra ante cuya visión es difícil identificar COl~O' un cálculo, las irregularidades en la densidad de la sombra, puesto
que se aprecian en su interior pcqueí'ías zonas de, distinta densidad ,a manera
de lao-unas, y sobre todo su contorno dentellado hIZO que nos mostraramos UIl
tantob reservados antes de adquirir pruebas concluyente.s, En el cálculo urinario.
en general la forma y la densidad son más homog,éneas, aunque es excepcio~al
que la radiografía simple, por la contextura y forma de la sombra pernuta
afirmar la existencia de un cálculo, Pueden existir -infin id;¡¡.d de sombras a lo
largo del trayecto del ureter que no sean cálculos 'Urete~-ales, por lO' que en c~e­
finitiva, ;;tnte una sombra más o menos sospechosa, úl1lcamente lasexploraclOnes complementár.ias necesarias nos pon:1rán en el verdadero camino elel diagnóstico,
Probablemen'te se trata de un ganglio mesentérico calcificado y la enferma
fué reenviada al in'ternista,
Caso IV; H, C, 3262, g-lV-47Mujer de 40 años; dos partos espontáneos a término.
HaCe tres años dolor en regi6n lumborrenal izquierda, agudizado a veces,
en forma de cólico nefrítico, manifestando que ha éxpulsado arenillas"
Exp,[omción externa, ,neg'ativa; orina clara_
o
Una R¡acliogmfía directa nos muestra una sombra sospechosa de ddculo si-,
tuada en la región correspondiente al uréter pelviano izquierdo un poco por
encima de la espina ciática,
CistoscojJ,i~¿: capacidad vesical nüIlUal; paredes y lUeatos de aspecto normal.
C1'om.o,~oOp,i(l: M. U, D. muy intensamente azúlado a los cuatro minutos;
M. U. 1. azulado a los seis y medio minutos. Ca4eterisrll:o 'lt'lrte-ral izquierdo, con
sonda opaca, se encuentra, un obstáculo que no se puede franquear a unos diez
centímetros del meato ureteral. Pielogl\'1fía 'Ir~'t'l'óg1(l:d'a: no se observa Ji imagen
sospechosa por q ueelar su perpuesta con la imagen e1el meter en repleción por
el contraste, acodadura en el te1;cio superior del m-eter, reflujo en dliz superiür;
todo ello en proyección posteroanterior;en proyección oblicua izquierda muy
lateralizada, se observa la imagen del supuesto cálculo separada a un cen tÍmetrO' y medio de,la imagen ureteral.
Se trata -por lo tanto de una imagen extraureteral.
Este caso, difiere del an teriar, en primer lugar en que existe un sí,nclrome
urinario, la ·enferma explica cólicos nefríticos y ha expulsado arenillas. Cuando,
una falsa imagen de litiasis ureteral va aparejada a' un síndrome urinario, en
un enfermo con antecedentes litiásicos, puede dar lugar a un d.iagnóstico difícil
,que solamente la explora,ción minuciosa puede esclarecer. La cromoscopia pone
de manifiesto un retraso en la eliminación del índigo carm.Ín y una disminución de su intensidad, en el lado sospechoso, y ot1;a causa de posible error es
la dificul tad encon trada por el cateter en su progresión por el trayecto ureteral;
todos estos datos puede proporcionarlos otra afección del,rifión correspondien ..
te y sobretodo la dificultad encontrada por el cateter ya se explica a la vista
e1'e la ureterografía en la que puede observarse un cambio acusado de dirección
del trayecto ureteral en el punto donde la sonda se detiene,
Se encuentran en este caso, pues, cuatro hechos C¡Lie constituyen otras tan-tas causas de error: expulsión de arenillas, imagen sospechosa a la radiografía simple, retraso a la cro'n10scopia, y obstáculo al cateterismo ureteral, que
pueden .ser enjuiciados como datos a favor del cálculo; pero la exploración, en
este caso la ureterografía, desde luego más demostrativa que el cateterismo ure-,
teral, nos dice que se trata de una sombra extraureteral.
Septiembre 194-9
ANALES DE
M~EDICINA
y CIRUGIA
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La ureterografía tiene la ventaja sobre el cateterismo' ureteral, qu~ las s?mbras intraureterales quedan incluÍdas dentro de la imagen del uréter cualquIera
que sea el estado de este, ya sea normal, ya esté dilatado, mientras que el ca-·
teterismo ureteral nos permite solamente suponer que una sombra es intraureteral cuando en las proyecciones distintas de la radiografía las dos imágenes, la
de la sombra y la de la sonda, están en contacto o ligeramente separadas, en
cuyo caso puede tratarse de una sombra ureteral en un uréter dilatado, causa.
de error que practicando la ureterografía no existe; s~ comprende que la ureterografía débese practicar en la incidencia en que las sombras aparezcan más
.
separadas.
Por lo tanto, aquí tenemos un caso que todo hacía prever se trataría de
un verdadero cálculo, pero la exploración reglada y sistemática, que en último
término es la que tiene la ,palabra, nos permite manifestarnos de una manera_
categórica sobre la localización extraurinaria de la sombra.
Caso V)· H. C. 3349. 15-IV-47.
Varón de 47 años; nada importante en antecedentes.
Hace tres o cuatro años, cólico nefrítico izquierdo, con irradiaciones típicas, etc.; visto entO'nces por nosotros confirmarnos el diagnóstico. No hubo expulsión calculosa y la radiografía simple resultó negativa. Desde entonces ha
sufrido dos o tres crisis más amortiguadas. Hace quince días, otro cólico nefrí-tico de poca intensidad, pero esta vez persisten los dolores y siente con frecuencia un estado nauseoso y abundante saliveo, molestias que acusa especialmente
de día y le desaparecen de noche.
Orina macroscópicamente clara.
Punto costomuscular izqu'ierdo doloroso a la presión.
Análisis de orina: Albúmina y glucosa, reaCCIOnes negativas. SedimentO':
no se observan elementos ·celulares, abundantes fosfatos amorfos y cristales de
fosfato cálcico.
R,cwniografía directa total de aparato urinario: no se observa sombra so.spechosa de cálculo, .se ven los contornos renales.
UrogTafía intraV'en'O~{/): Uroselectan B Schering. Primera radiografía a los
diez minutos, (Fig. 6) eliminación del contraste por el lado derecho observándose una imagen pielocaliciar y de la porción inferior del uréter; por el lado
izquierdo no .se observa eliminación; imagen vesical, asimétrica como achatada
en su parte izquierda. Segunda radiografía a los. veinticinco minutos: ídeJ;Il, se
observan- las áreas renales más contrastadas.
Cistloscopia: Capacidad vesical, buena; paredes vesicales de aspecto normal; M. U. 1. algo dilatado, se observa,n contracciones del orificio del meato
en relación con el peristaltismo ureteral, pero no se evidencian eyaculaciones
de orina. C¡1omos,d,oifJfI'll: M. U. D.cuyo aspecto es normal, elimina intensamen-·
te el colorante a los tres y medio minutos; M. U. l. no se observa eliminación
de índigo carmín a los diez minutos. Cateterismo u,neber(.ll izquierdo, es técnicamente imposible por la existencia de un obstáculo infranqueable a medio centímetro del meato ureteral.
'
Diagnóstico: Rifíón izquierdo inhibido o excluído, por obstáculo ureteral bajo.
A los tres días del intento de cateterismo ureteral, el enfermo se nos presenta y nos m.uestra un cálculo que ha expulsado durante la micción, no presen-·
tando molestIas .
.Este caso 'es demostrativo, después de la expulsión del cálculo, de la existen~Ia d~ un cálculo ureteral. infe~ior izquierdo a pesar de que la exploración.
radIOlógIca no lo pone en eVIdenCIa; cálculo ureteral que produce un bloqueo.
del uréter y por ende la inhibición del rifíón correspondiente.
Se trata de un cálculo transparente a la e~ploración radiográfica, eventu<J-
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lidad qu e a nu est ro m od o de \ e r e.,> b;lSlan ll Iru U Clll c en la práct ica , y lju e
seg ún FRAi\00 I S exi sle e n el 13 ~~ d e la lili :LS is urilLlri :1.
E l cílc ulo pu ed e o /) ' lrllir el llré ler de lIn :l Illan e r;l COlllp !et;¡ , e'lablcc ié nd () ~e e ntoll ces la inhibi c ió ll re nal ;lgllela , () sea e l p; ll'O ;lhso lll LO el e 1:1 sec rec ió lI , e ll
cu yo caso la urograria illlra\'en osa marca un a :lLl sellc i:1 co m p le ta d e J;¡ im age ll
pi elo u re tera I del Li do co rrespo lldi e llle , Esta e \'e n tu a l idad p u ed e darse e n los
casos d e c íl cul o 1ll 00'ili zado , qlle se d e li e n e e n J;¡ pnrció lI ) ll:\l<l\'es iol () ill i r;lIl1l1r;¡J d ;lIIdu IlIga r a Ull a inhibi ci(\11 rell ;J! por obs trll cc ión cU lll p le l:1 d e l uréler.
e n U IYO ca so b obst ru cc ión comp le ta r es uIl a d e dos factore s; un o Jl1 ec;'¡ ni co, e l
e ll caje d e l c;ílculo e n lI n lrayeClo eS lrec ho de l lII úer. \ ot ro fa c tor dinjll li co, \;¡
con lracc ión \·cs ica ! c ircunscr ita qu e se obse n 'a bi en e n e l clicil é ra di ogr á fi co
Fi g, 6 . - Cá l cul o u reter a l i zqu i erdo i nfe rior tran spare n te.
Urografía j n tr o ve noso ¡ radiograf ío a l os
di ez m i nutos . l a d o a ere cho : ima gen pie lo ca l icia r y urete ra l infe rior Lado i zq u ie rdo: n o
hay eliminac ión , a use ncia de im age n piele ureterl:l l. I ma ge n vesical as i me trica en su porción izq uie rda.
(figura 7) e ll dondc Lt \ e jig; L Inu eS ll a, e ll re \;¡ci lÍ ll co n e l Gílcu lo, ULI " LO niracc ió n, e n lugar d el saliente normal en lín ea cO l1\'exa ha cia arr iba y h ac ia afll c l';L.
En e,>lOs caso" Lt illhibi ció n ele l r irlólL re prese lLla, e lL SU lll ;1. UIl proccso d e d e fe nsa , pues po r e l paro d e la secrec ión, e l riií ón eúta la dil atac ió n hidro n c fr ót ica,
La tra n spa re n cia d el Gílculo, \;¡ illhiIJi c i('lIL rena l \', por lanto, !;L <l ll se n c i;1
d e imagen urográfica en e l lad o correspo ndi ent e, y la imposibilidad d e l catelerismo lIre te ra l, se h a n a un a do en es te caso para que las dificultad es enCOllt rad as e n el curso d e la exp loración nos impidi er a n concretar un diagnóst ico , E l
diagnósti co que hi cimos fu é d e e xclu sión renal s in qu e nos a treviéramos a pronun c iarn os e n c ua nto a elio logú, E l clte le r iSILl O, qu e no pudim os con seguir po r
o bstác ul o co mpl e to d e la luz uretera l, n o nos dió la im p res ión d e qu e se tratase
de un cálculo, mejor cre ímos se trataría d e una es tenos is infranqueable d el ureter, pu esto que la impres ió n recog ida po r nuestros dedos a través d e la sonda
ureteral no era la de chocar contra un obstáculo calculoso, sino mejor nos ]l;I-
:'il'¡>li l'lIlll1't,
IIII!I
. 1.\'.'11 ."\
/1/-.1/1-0/ 1: /'\1
r
(; /I IU C;{: 1
r ecía qu e qu ec\;¡ba apri sioll:1da. ag ;lrrota d :1, en el interior d e un a es te n os is orgá nicl: po r lo qu e d e m o m ento m e jo r cre ímo s se tr:1ta rÍ a d e un :1 afecc ió n es tenósica inflam:1tori a qu e podrÍ:1 se r es p ecí fi ca ;1 pesar d e ];¡ a use n cia d e lesion es ves ica les ,
La expul sió n d el Gílculo , pr()\( )clda indudabl e m ent e po r s u 1Il00'ili za ció n
duran te la s m a n iobras d e i nten to d e ca t e terismo, nos so luci o nó el problema d e
man era sati sfactoria , al propio ti e lnpo tIu e nos brind ó una bo nita lecció n.
Es int er esa nte es te caso po r Cllanto cl elllu es tLl cuan parco d é bese ser e n
e mitir diagnósliws sobretodo e li o lógi cos allle una explo ra ción n ega ti\'a; claro
es tá qu e la s difi cultades han sido in supe rables al no co nseg uir el c:1t eteri slll o
ure teral, primer p aso d e las exploracion es complementarias p ertin entes,
El e nfermo , d es pu és d e m:ís dc ;11-10 \ In edi o no h a tenido otra , mo les li as ,
No se han llev ado a c lbo explora ciones (( ;1 posteri ori » por m o tivo s Líc il es d e
COITl prend er.
C asu /l. H, C. 1579· 1-;-)-44.
V;lrún d e ¿JS aú os : ant eced e nt es sin inlp o rtancia .
Fig. 7- Ca so de lo fig. a nterior. Radiograf ía o los veintic in co
minutos: Asimetr ía de la imagen vesical, ochatada en su porc ió n
izquierda, debida a la contracción vesical circunSCrita por la presen cia del cálculo. Normalmente imagen simétrica convexa.
Ha ce dos llleses andando por Barce lona (el enfermo r es id e en un pu ebl o
cerca n o) n o ta d eseos d e orinar y dolor en la región hipog ástri ca, orinando al
cabo d e un rato y quedando aliviado: durante el día siguient e la orina es tur- ·
bia , A los o cho días aparece un p eso e n la región hipogá stri ca con dolor en la
región lumborre nal izquierda qu e se irradia hacia el ombligo, molestia qu e le
duró alrededor d e un cuarto de hora . Hace dos día s frecuencia urinaria, cada
diez minutos, con dolor en región renal izqui erda má s intenso qu e e n ocasiones
anteriores y m ás duradero, con náuseas ,
Orina clara,
Tacto rectal negati\'o, Puntos costomuscular y costovertebral izquierdos dolorosos a la palpación , en cu yo sitio aprecia que es donde sentía el dolor.
Radiogl'afia dirét:ta total del sistema urinario, muestra una sombra d e aspecto calculoso e u la región correspondi ente al uré ter pelviano izqui erd o, con tornos renal es peliectamente visibles con el área renal izq uierda agrandada e u
re Lt c ióll a su congénere del lado derecho. Radiografía practicada el 2-5-44.
(i-5-4-¡: Cistoscopia: Buena capacidad vesical. Pared es, m eatos y cuello, nol'-
• ANALES DE MEDICINA Y CIRUGIA
Vol. XXVI. - N.o 51
males. G-mnwsC'op·ia: ambos a los cuatro n~inu~~s, muy i~ltens,~mente. Cat:el'e!'!smo ureteml, sin dificultades. EXalnen radzogratzco:· radlOgTaha en proyecClon
posteroanterior y oblicua izquierda, se observa la imagen de ~a sonda opaca
ureteral, pero no se vi~ualiza la image,n presunta .calc~losa,. en, nll1~una de~stag.
proyecciones. Url(}t'CTo·pz:el'Opn~umogmfza: no se vIsualIza mngun calculo. Ptelografía retrógUlda bilateral wn Thorotrast Heyden.: caract~res 1}-orm.ales en ambos sistemas ureteropiélicos' a excepción de los cálIces medIO e mfenor del lado
izquierdo que muestran un ligero alarg,úniento, sin otras modificaciones, por
lo que consideramos la .imagen en su con jun to como normal.
A los dos días de la exploración el enfermo nos muestra dos peq ueños
"
cálculos que ha expulsado durante UlÜ micción. .
Este es el caso de un enfermo presentando un slI1drome urll1ano mas o menos típico, y al final un sindrome de cistitis con frecuencia uril!aria, etc. ~a
radiografía simple practicada en el pr~mer exan~en pone de m~l1lfiesto. la eXIStencia de una imagen sospechosa de calculo a l1lvel de la porCIón pelVIana del
uréter izquierdo, cuya presencia justificaría las molestias padecidas por el enfermo y especialmente la cistitis que el enfermo explica al final. Pero las cosas se
complican precisamente cuando se pretende ponerlas en claro; efectivamente,
a los tres días de practicada la primera radiogTafía con cálculo positivo, se le
practica examen radiográfico con sondas ureterales y no se encuentra la imagen
- sospechosa de cálculo. El enfermo no ha padecido dolores, ni manifiesta haberse
dado cuenta de la expulsión de concreción alguna; la cistoscopia no lo demuestra en vejiga, aunque de encontrarse ya se hubiera manifestado en la radiografía, y el meato ureteral izquierdo no muestra síntomas cistoscópicos de traumatismo reciente, y el hecho evidente es que no existe la sombra súpuesta imagen de cálculo que se encontraba con tres días de antelación. Pueden haber
sucedido dos cosas: en primer lugar, que se tratara de una sombra transitori,l
intestinal, coprolito, y que hubiese sido evacuada; y en segundo lugar, puede
tratarse de un verdadero cálculo ureteral que hubiese sido expulsado silenciosamente sin cólicos nefríticos, y que por otro lado no haya producido ningún
traumatismo al atravesar el ostium ureteral y que el enfermo no lo haya notado, haya pasado desapercibida su expulsión por la uretra durante la micción.
Un poco complicado y rápido, pero en fi.n de cuentas parece que esta expulsión asintomática es lo más verosímil.
La exploración con catéteres opacos no. tan sólo no nos permite localizar
la sombra sino que esta no existe, y la ureteropielografía con aire, no muestra
el cálculo, así como' la ureteropielografía retrógada de ambos lados señala la
ausencia de lesiones al mostrar una morfología normal.
Pero., por si esto era poco, a los dos días se nos presenta el enfermo y nos
enseña dos calculitos que dice ha expulsado orinando; es decir; que el enfermo
después de haber desaparecido un cálculo opaco a rayos X, nos muestra dos
calculitos más pequeños que ha expulsado después de las ex.ploraciones instrumentorradiográficas y que necesariamente se trata de concreciones transparentes,
cuya expulsión ha sido favorecida por las maniobras' instrumentales y que la
pieloureteroneumografía no había puesto de manifiesto aquella 'imagen alargada entre la sombra aérea descrita por algunos autores.
"
,
Este caso demuestra doblemente cuán reservados debemos comportarnos,'
antes de emitir un diagnóstico categórico. Lo razonable y lógico en este caso es
que las molestias que había padecido el enfermo estuvierañ' justificadas por la
presencia del cálculo ureteral bajo, visto en la ,primera radiogTafía y no confirma~a. en la expl<;>ración ulterior, a pesar de lo cual el enfermo expulsa a post~non dos caIcuhtos. Es un caso por lo tanto que puede servirnos de experienCIa para lo~ casos de enfermos con síndrome litiásico y que la exploración resulta negativa.
.
Septiembre 1949
ANALES DE M.EDlCINA y Cl1WGIA
249
Lo más verosimil es que se trate de una litiasis doble, opaca y tr1tnsparente,
con dl!culos de pequeño tamaño.
Caso VIl. - H. C. 3271. 2g-IV-47.
Varón de 37 afias ;illeningitis a 10s seis at'íos; de adulto, infiltrado en ambos vérices pulmonares.
Hace cuatro años afección urinaria que no especifica; hace dos años hematurias totales sin otras moiestias, y a los cuatro meses' de estas hematurias, cólicos nefríticos izquierdos. Nos trae unas radiografías practicadas por un distinguido u~ólog:o en las que existe una i~l1aS'en calculosa en la regi,ón del uréter
lumbar .lZqlllerdo a la 'altura de la apofisls transversa de la IV vertebra, y una
urografía intravenosa demostrativa de la dilatación ureteropiélica por encima
del c{tlculo. Al cabo de cuatro meses es visto por otro especialista que le practica una radiografía simple, que muestra una imagen calculosa en el trayecto
pelviano del ureter .izquierdo; dice que le practicaron un tratamiento endoscópico, que le quemaron la vejiga ¡para que expulsara el cálculo, ¡pero que no se.
dió cuenta de la expulsión, pero una radiografía posterior no demostraba la
existencia de ningún cálculo. Desde entonces la orina siempre ha sido turbia
y con gran poso gelatinoso.
Actualmente, aproximadamente a los dos años, el enfermo presenta hematurias totales y fenómenos de septicemia urinaria, con fiebre a 38,5 y 39 grados
todos los días.
Por palpación, masa con cúacteres renales en lado derecho" dolorosa; en el
izq uierdo, dolor a la palpación en los puntos renoureterales.
Orina, hematuria y piuria macroscópicas totales.
Radiografía simpt,e.· áreas renales aumentadas de tamaño; sombra calculosa coralifonne que ocupa la pelvis renal y cáliz inferior del lado derecho.
Cistoscopia: Buena capacidad vesical; paredes de aspecto normal a exepción de la zona perimeática izquierda en donde existen evidentemente fenómenos de cistitis. M. U. D. de aspecto normal. A nivel del M. U. 1. se observa un
abombamiento de la región y una masa blanca de aspecto calcúloso que ((saca
la nariz» por el meato dilatado. Cr'omosc'op'ia: a los diez minutos no se observa
eliminación por 'ninguno de los meatos. CatJ.Bteri~mo ureteral, fácil en el lado
derecho con sonda opaca del nüm. 6; no se puede cateterizar el izquierdo, pues
la sonda ü~1icamente se insinüa entre el cálculo y la pared meteral, p'ero imposible de franquear el obstáculo. Recogida de orina del lado derecho, etc. Radiografía con sonda opaca en el lado derecho, se observa el cálculo coraliforme en
el riñón derecho, áreas renales grandes, y fijando la atención en el sitio corres'pondiente al meato ureteral en donde por cistoscopia sabemos existe un' cálculo, se observa una sombra de debilísima densidad (fig. 8) que corresponde al
~álculo del meato y que se encuentra cruzada por el cateter arrollado en la ve.
jiga. Se practica Pzdografía rt~trogmdá derecha.,
A los ocho días practicamos electrocoagulación enaoscópica del meato ureteral, c.aída de la concreción en la cavidad vesical durante -la misma sesión endoscópica, concreción que fragmentamos a fin de facilitar su expulsión. A los
dos días el enfermol expulsa en una micción el cálculo fragmentado.
Este es el caso de un, antiguo litiásico, que nosotros vimos en un período
de hematurias t.otales y septicemia urinaria. La radiografía simple, da una imagen qe tan déb~l cO!~traste que no se ?escubre hasta que la cistoscoEia nos inf~rma de. la eXlstenCl~~ de una concreClónen la región delM. U. 1. y entonces
fiJa??o bIen ~a atenclOn sobre este punto se puede distinguir la sombra de escaSlSIma d.ensIdad. Por l<? tanto. se trata de un .caso a la radiografía poco menos
que negatIVO, y que se dIagnostIca cuando la Clstoscopia no.s muestra un cálculo
e~garzado en el meato uret.eral, diagnóstico que hubiese sido más difícil si el
calculo asentase en una reglón del uréter no asequible al cistoscopio. De todos
o
19
. ~ .\" .'IIJ. \
/)J.; .\/U I/C/ .\ . / l ' ( IIU ·(' / . /
\ 0 1. \'\' \ ' 1. . '-. ."
.-,1
modos, muchas veces LI exp lUlaUUl1 ( i ~t lhtÚplt,1 11 0, pe lll1ile supo n er un cálcu ·
lo Ure le¡,tl, cuando e l o,>l illl1l pre-ell l;1 1I1 0 dl{¡ C,llio Il C, tUI II U. pur c jc lll p lo. anl e
u na [ollllación a mpular o edematosa en la zona m eá ti ca : pero también p u ed e
suced e r qu e un cá lculu ure lt.: r;t! illl r;lllIll r; ¡[ () Ill xta lTs ic tl n o sea la cau sa d e
m odificac ion es e n e l o rific io IlI e;'lt il;!.
El cateter ism o ure te r;) 1 e ll es te C1:-'0, prU I¡;lblc lll c llte 110 hubi ese s id o pu~ il)lc,
p u es se trata de un cílc ul o Illl poco 11I ;II Ur qu c un g'arb;lll lo, así e, qu e ClI clvfinitiva, ante e l obst,íc ul o podrí;lllIm !t:!lle rl o , o:-.p('( lu d o en cs te en ferm o li ti :í ·
SICO, p e ro liad ;) m ;ís.
E l cá lcul o coralifol'lll c (1<:- 1 r il"lúll d c rec ll o, llU presc ll ta ningú ll prublc lll a
d e d iagnós ti co,
Fig. 8,- Rad i o g raf ia si mpl e co n so nd a
ure teral o pa ca o lo derecha Cál cu lo corol i·
fo rme en r .ñón derec ho . lad o izq uierdo : lo s
f lech a s se ña lan la si tua ción d e un cá l culo ,
qu e proporcio no una Image n de es ca sisi ma
densidad , cruzada por e l ca tét er u ret e ral. La
ciStO COp l0 en este ca so mu estra UI": cálc ulo
q ue asomo por el meato ure ter l"' l izq ui erd o ,
ori e ntando en la búsq ued a de su ima ge n
radiográ fica que pod ía h Jber pa sa d o inod ·
vertid a a 10 rad io grafío .
VJI! , - H, C. :3J~"I , :! :¡-1I -4R.
V:lróll d e 2(j arios: :-\ pe lld icec LO l1I í:1,
Por N av id ad d e 1l)'F) , caíd:¡ desd e un :1 e ,ctler;¡ rec ib ie n do un fUCI'l e guip e
e n los r iíi o n es, durant e ocho días ]¡ e l11aluria ~ lO la!cs, y CO I1 reposo e n c llna de
quin ce días ya se e n c u ent ra bi en, A co ntinuació lI aparece n d o lo res e n [u nll :1
de có li co nefrítico, precedid os de IlIareus \. d eseo.:; d e \'o milar y e l dolor se irr:ldia h acia e l tes lÍeulu izqui e rdu , Estos dolures los sufre ba stante ;1 m e nud u \'
por lempora d as, a UlIIe nta ndo en inte midad y fr ecu en cia d e modo qu e cn Lt
:Iclualidad co nSl.i lu ye n un ve rdade ro tor me nt u p:1r;1 el e nfcrm o,
Orin a clara , PUIlLOs re noure te rales izqu ie rdos d o lorosos,
Radiografía direda total d e aparaLO urill ariu; sU lllbra sospech osa d e Gílcu .
lo e n región qu c pu ede co rrespu nd e r a uréter p e h 'ian u izquie rdo , U rografía il/ traven osa: A los di ez)' veinli ci llco minutos e limin ac ió n por ambos lado s y g- rJ. 11
el/SO
" epi ¡e!llbre 1'I1'1
1.\' II.n
nI-. .I/U) / U .\ ·. / } ' UI<UJ-/
image n \ esica l (fi g. 9): 11 0 ., e a prec ian d eta ll es por existir gra n cant id ad d e g ases
intestin a les . pero se obse rv;1 una im age n pié li ca d e m o rfo log ía nor ll1al en el lad o
derech o. y en el bdo izqui erdo una s im <Ígen es ca li cia re, ~ e para das , d e las cual es
l;¡ m ;ís inl e rlla \ su pe ri o r, que es };¡ IllÚ S e\·id e llle. se Il!U eS lra alargad a dando
b impresióll qu e se trata d e un cáli z superior alargad o y dilat ad o. Persiste la
so mbr;1 de aspec to calc uloso e n e l uréter pelvi a no . El! \'ist:1 qu e eS la explo r ac ión n o nos proporciona da los su fic ien tes proced emos a la explo ración i I1 Slrum ental.
Cistusco jJia : Bu e na capac idad . pared es y m ea tos n orm a les. Cro l/l oscopia:
a mb os m ea lO, IIrelera les proporc io nan eyac ulación inte nsa m ente azulada a los
cuatro minul os. FI calderismo /lr(' t e'ra/ a la izqui erda se pract ica d es p ul:s d
Fi g. 9 - Cálcu lo uret. ral inferio r e n
u , caso de d uplic id a d pieloureteral izo
quierd a.
.
Urog raf ía i nt ra venoso o lo s d iez ml-
n ,tos . l odo de r · cho , Imagen pieloureterol de mo rfología no rma l. lad o izquierdo '
imágen es col ic la~es se~arados , de la s
q ue la más supe rior e Interna aparece
a largad o y dilatado . Imagen vesica l.
Sombra sospec hoso de cólculo que pued e
corre spond er o uréter pe lviano observa da anteriormente por radiograf ía simple .
Fig . 10 . - Sond a opa ca en uréter
Ro diografía d e l coso de lo fig. anteri or,
en proyección oblicua izquierdo . O bse rves e la sepa . a ció n de fas imáge n es de l o
sombra sospe choso y de lo so ndo urete '
rol. (Lo radiografío en proyeccián poste roonterio r demuestra la superposic ión de
dichos imágenes .)
Gran cantidad de gases intestinales que
dificultan la interpreta ci ó n por lo q ue se
acompaña esq uema.
vcncer cie rta s difi c ul tadc , a nivel d e l m eato, pero un a vez franqueado e l catéter
asc iende sin difi culta d. Rn{iiografia con el ca téter opaco en uré ter , izquierdo:
e n proyecc ió n posleroa nterior hay co incidencia d e las imágenes d e la so mb ra
9 d e la so nda , pero en proyección o blicua izquie rda (fig. 10) no se observa el
contactoem re ambas imágenes qu e aparecen separadas por un a distancia aproximada d e llI edio cm . Pie'ogmf/a 11etrógadll izqu ierda qu e propo rciona un a im a gen pielocdi ciar rudimentaria, correspondiente a una imagen típica d e un a
pelvis inferi o r d e riñón con duplicidad piélica, (fig·. 11 ) faltando el cáliz qu e
e n la urografía intravenosa se dibuja arriba y a dentro apareci endo alargado y
dilatado . Ello nos da la clave del probl ema por cuanto nos po ne e n evid enci a
.4.\ ../IJ \ 1i1: ,\/FlJIU.\'.·¡ l' (/IU ·(;I . /
\'01. :\:\\'1. . :\ ." .-,1
q u e se IrJIa d é lIll (JSO d e du,p li cid ad p ié li ca qu e p u ed e co rres pond e r o bi ell ; 1
un m e ter bífido . o hi en a una dupli c id ad pi eloure leral compl e la. Por e llo el e ll fermo e ~ so m e tido a llu eva e xplora ció n c isl.Oscóp ica en b u sca de la pos ible ex iste n cia d e otrO m ea lO ure l era 1 izq II ierdo, m ea to qu e es c n co ll I rad o por d e ba jo
y por d entro d el Olro m eato izqui erdo, p ero situado mu y próximo ;d cu ello , csica!. p unto d e loca li zac ió n infrecu e nte y d esd e lu ego ;lll ó mal o e n C 1SO d e d uplicidad, p u es es sa bido que e n general se en c uentra por d e bajo \ por de lltro
pero jun to a l m ea to superoexterno; l;:¡ bú sqll eda d e eS le m ea lo Jccesorio rué
fa cilita d a por b vis ió n cistoscóp ica d e Lt elimin ac ió n d e l;t w luci ó ll de índigo
ca r m íll pre" ia m e n le in yec tada por da in trJve nosa . Se procecle a l Ca te l eris lI /.O de
eSIe uré ler e nconrrálldnsc 1111 () lhLit ul() inl'r; IIH fll e; lbl e ; 1 un os se is tlll. Ll ra di()-
Fig 12.-La búsqueda d. 1 me al ) urelero l a nó ma lo, faci lda da
Fi g. 11 .- Ureteropielografía
retróg rado del mismo coso. Tho ·
roll ost Heyden. La ureteropielo ·
po r la e l iminación del í ndi go car mín permiti ó el c .teferismo de l uré -
g rafía proporciona uno imagen
pie locolic ior rudimentaria y f¡·
pica de imagen de riñón inferio r en caso de dupl icidad piéli ..
ca. Demostr a tiva por lo tanto
de la e xi stenc ia de una dup bci·
uretera:es, morcados por las sond a s o pacas, una de
ter accesorio.
Radiograf ía e ,1 p royec ci ó n oblícua . Obs é rvense los d o s trayecto~
105
cua les quedo
de tenido junto al obst óculo represent ado por el ca lculo.
dod piélico que pued e corresponder o un uréter :Joble o o un
uré ler b ífi do.
graf íJ e n proyección ob l icu a izq uierda delt1U eS IL l los d os ILl \ LClOS llr ucr;tl es
(fig u ra l:t ) ;1 Ll izqui e rda marcados por las sondas Op; IClS. UI1;1 d e la s c ual es
est á d e renicLt junt o a la imagen ca lculosa, co n la qu e CO IH JCLI. ¡ J I IIJ"Ct'Cr oPi r {ogra(ífl ( 11 Lt mism:1 prO\'ecc ió n ci emuestra los d o'i sistemas m e ternp ié li cos
de l o~ ( ual es e l qu e contiene e l cc.í lcul 0, 1llu estra n idenl es lesion es d c c1 iLtLl ció n u reterop ié li ca, mientras el otro se manih e'i ta d e m o rfolog ía IllJ1'l\1 ;11 ( fig'u ,
ra 13).
Diagnóst ico: Cálcul o u rete ra l e n uno d e los ure teres de un caso el e du pli cid a :! u re teropiélica.
Es te ca so res ulta interesante y es demostral i,'o d e qu e la exploración u rológ ica cu an do n o exi sten dificultades técn icas ,. se ll eva :1 cabo sin r egateos.
const i lu ye e l recurso por excelencia pa ra poder ll ega r a lIll el iag n ós I iro preciso.
. / .\ /IJ.'
/iF .II U) / ( / .\ . /
j'
( //<CL/ . /
La ~o l a e\'o lu ciún de 1:1 ex plora ció n e ~ sufi cientClll ellle elelll o,trati\·a el e b s di fi cullad es enco ntrad as y e l 1l1Odo d c s up e rarl a ~ .
" no Olr,1 COS:I no, en -;C I-l;1 c\ le CI,O, \ es 1:1 (1)1I \' eni e ll ci:1 de p ra ct ica r d e
ull a ma ne r;1 sislem;:í li ca un exam e ll urológ'ico (o ll lpl e to, in clu \ cn clo d ;lro e, t;í
1;1 ure lcro pi e logTaf ía , pUCS IO qu e si e ll es te caso hubi é\e mo'i pre~ c i lld i do el e e'it a,
lo m ;í'i Líci l es qu e hubi ése mos (ollc. lu ído en q ue se tratab:l d e una sombra
ext ra ll1'e ter:t! , Ll l11'e te rop ielogral'ía ;tI po ner de nl;l nif iesto un a imagen ru di ·
l11 e nlari ;1 d e pe h ·is rena l co rrespondi e lll e ;1 un a dé las do~ pe" i, d e un ril1 ú '1
co n clu pl icid ad pié li ca , 11o, lI e\·Ó <l !Ju:,la r 1:1 otr;l p e l\i , . \ po r lo t,lnLO n ecesar i;llll e n te e l 0 11'0 Il rL' ICi", Cj II C e, d ()n d c 1:1 C'x ploraciú ll I]()~ pértllill" d e, cll br ir <::1
c í I cili o.
Fig . 13 .
Ure leropi e ·
l ag ra f ia de los si st e m a s
piel o ure l era les izq ui e rd o s Pr o yec ci an o b lícu o .
Lo u ref e ropi e log raf ía re tr óg rada correspondie nte 01 si sterr a q ue co nti e .
ne el cálc ulo mues t r a
e VI d en tes les ion es de d ilatac ión urete ro ca l lc iar .
Lo imagen d I ~ ¡stemo
sin cóleu lo es de morfo lo g ía norma l.
Fig. 14 . - U rogrof ía i nt rav en os a o los
diez Inlnutos. l'l d o izq ule r do ~ Imag e n
pielou ret eral y urete ro l inte r .or core Cre re s no -m :l les . l ~d o derecho : a use n clo
de la im,gen o ,e laure le r.al por fa lla d e
el iminación . Im a gen ves ic al . Sombra.
colculo,so (obs e'v ada previamen te po r
radiog ra f i ..J si m¡l le ) correp:mdiente 0 1
uréter ilíaco, ind i.: oda p::>r los fl echa s,
cu y o opacidad a la radiogra f. a apa re ·
ce francamente d isminu ido por su sit ua ción y a que COincide con los so mbras
óseos del ilíaco y del S:lcro
Ta nlbi én es noror i;1 1:1 util idad de la pi elografía e n e) c;" o el e ll lla ,o ll1 bra
illlraure leral pen e neci e nte a un a nl:l sa caseosa calc ificada proced ellte de Ull
r iiióll IIII>erclll 050, Si no se praCL ica di cha explora ción, \' en el u réter no exi ' Le: n
les io n es rnanifi es t:l 'i d e IIreler ilis IlIb ercul osa, di c!t ;1 m as:! C.t seOS3 calcifi cad a
Pll eele se r lo mada er ron ea lll ente por un cá lculo ure tera l co n las co nsigui en tes
cO ll secue ncia s d esag racbb les, Po r ell o y para e"itarlas débese pC lclicar sisrem áI iCllll el1le I;¡ pi elogr;¡!'í; I. qll e al t \'icl e nciar las le, iolles tllb e r C lll m; l ~ d el riñ ón
ll OS indi car:1 e n su justa med icla I;¡ /l a l L/ral eza el e di ch a somb ra .
(;.1/ 050 1.\ , H. C. 1849, :!o-'\.1-40'
Varó ll d e 22 ;1 11 0S: op erado el e ap eneli ceClo mia ,
r-Ltce IlI1a se rn ;lna [llinlo, req ll e rido, :1 \' er e/l cons Lrlla ;¡ di cho en ferm o
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ANALES DE MEDICINA Y CI1WGIA
Vol. XXVI. - N.o 51
que nos cuenta que en abril de 1944 padeció cólicos nefríticos derechos con
hematurias. Fué asistido por un distinguido especialista que diagnosticó la presemia de dos cálculos a la derecha; uno en la pelvis renal y otro en la porci,ón más inferior del uréter. Parece que expulsó uno de ellos espontáneamen, te y fué sometido a electrocoagulación ¿istoscópica que hizo caer el otro en la
vejiga; aparecen desde entonces fenómenos de septicemia urinaria. Luego, es
asistido por otro especialista que le diagnostica estenosis uretral y le practIca
dilataciones con beniqll;és, pero el enfermo no mejora, antes al contrario las
molestias se acentúan y desde hace un mes, permanece en cama con septicemia,
siendo tratado con aIitiséptícos y penicilina, persistiendo el cuadro.
Orina frarcamente piúrica. Puntos costomuscular y costovertebral derechos
dolorosos. Se persiste en el tratamiento antiséptico que se refuerza, pero han
pasado ocho días y las cosas continúan igual por lo que se decide la exploración.
Radiografía di'}'ecla:' Sombra de aspecto calculoso alargada, en forma de
dátil, correspondiente a la porción ilíaca del uréter derecho a la altura de la
articulación sacroilíaca, coincidiendo con la sombra ósea. Urografía in1f;rravenosa
con Uroselectan B. (fig. 14) Pelvis renal y uréter del lado izquierdo con buena
eliminación y morfología noni1al a los diez y veinticinco minutos. No se visualiza imagen pieloureteral en lado derecho; imagen vesical.
"
Diagnóstico: Cálculo ureteral derecho con inhibición renal y septicemia
urinaria.
'
Se aconseja tratamiento quirúrgico, que llevado a cab<;> permite la extracción del cálculo por vía lumbar; la exploración operatoria del riñón permite
conservarlo al no encontrar en él lesiones tributarias de tratamiento radical. Al
siguiente dla, se observa salida de orina por el drenaje operatorio, signo eviden te de que el rii1ón ha rean udadO su función excretora. Con un buen cu rso
postoperatorio y cesación de los fenómenos septicémicos el en fermo es dado
de alta. Después de más de tres ai10s el enfermo sigue bien.
Se trata en ~ste caso de un enfermo con antecedentes litiásicos; el, cálculo
ureteral obstruyendo el uréter provoca la inhib¡'c~ón renal, pero a nuestro modo
de ver la obstrucción no es completa, por cuanto el enfermo presenta una piuria intensa que forzosamente tiene S'u origen por encima del cálculo. El cálcu]0 permitía probablemen te el paso parcial de la orina del rii1ón y el síndrome
era silencioso en cuanto a dolor, por lo menos últimamente, y fueron las complicaciones que lo han ma,nifestado al producirse la infección y los fenómenos
septicémicos.
. En este· caso, las dificultades de diagnóstico hay que buscarlas en la localiza~ión del cálculo; la sombra calculosa aparece superpuesta a la sombra ósea
del Il~a~o y ?el sacro, por lo que su visualización radiológica puede pasar desap('.r~Ib1da . S1l10 se realIza con detalle, y por otra parte se trata ele u na localizaClOn poco frecuente de los cálculos ureterales .
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