ureterectasias

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ANALES DE MEDICINA
Y CIRUCIA
Vol. XIX _ N.o 12
.LLoRET. - Se pregunta si en algunos casos, curados espontánea o médicamente
no se tratará, más que de oclusión verdadera. del tránsito del grueso. cálculo a
través. del intestino con manifestaciones más o menos sub-oclusivas.
. GALLARTMoNFS. -- Cree que tan pronto se diagnostique la oclusión y enclavamiento del cálculo debe intervenirse qUi'rúrgicamente. Sólo podrá ;justificar la demora, cuando a la ausencia de fenómenos peritoneales se sume lá comprobación
!'vdiológica de la progresión del cálculo por el intestino.
Inslilulo Médico-Farmacéulico, de Barcelona
URETERECTASIAS
Dr. l. ORSOLA MART!
S·esión Cienlífica, 17 diciembre 1945
Las ureterectasias o dilataciones de uréter de grado diverso, se encuentran
cada vez con mayor frecuencb en clínica, debido al perfeccionamiento de los
métodos de exploración uro lógica.
Las ureterectasias se clasifican, habitualmente, en congénitas y adquiridas.
La§ adquiridas pueden ser produCidas por obstáculos mecánicos: estenosis
(. cálculos del uréter, tumores que comprimen el uréter, estenosis de uretra, hipertrofia de próstata, etc. Además, todas las causas capaces de forzar e~ meato
ureteral y producir reflujo vésico-ureteral,producirán también ureterectasias .
Las ureterectasias que coexisten con reflujo, pueden ser agrupadas . en tres
tipos:
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I. El reflujo es consecuencia de la ureterectasia. - Las ureterectasias consecutivas a retención vesical crónica, al principio no van acompañadas de reflujo;
éste apareGe después cuando a la dilatación ureteral se añade infección.y esclerosis; entonces la porción intramural del uréter se transforma en un tubo rígido, se
perturba la función del óstium y aparece el reflujo (activo o de micción al principio, y pasivo ') permanente después).
Il. La ureterectasia es consecutiva al reflujo vésico-ureteral. - Siempre que
una lesión traumática o inflamatoria del meato ureteral produce su «beance», el
uréter se dilata a la larga en toda su extensión.
IIl. El reHujo y la uret.erectasia son coexistentes. - Este tipo está constituído por la ureterectasiu, con dilatación congénita de meato ureteral:
. Las ureterectasias adquirida~, pueden reconocer como causa, no una alteración
anatómica, sino una perturbación funcional del tubo ureteral; así las ureterectasias del embarazo y las que se observan durante la menstruación, serían debidas
él una modificacIón transitoria del sistema nervioso vegetativo de origen hormonal: las dilataciones urétero-piélicas de la pielonefritis, son debidas a la acción
de las toxinas microbianas sobre los elementos musculares o nerviosos del conducto cuyo din~mismo se perturba consecutivamente; las ureterectasias que
acompañan a procesos inflamatorios del aparato genital femenino, podrían ser
(Rizzi) de origen dinámico, por imbibición tóxica de la túnica nerviosa o muscular del uréter, etc.
Para las formas congénitas, podemos también admitir: dilataciones con obstáculo mecánico (que¡ puede existir a cualquier nivel del aparato urinario; estenosis congénita de uretra o de uréter) y dilataciones sin obstáculo mecánico .
. Estas últimas comprenden dos grupos: ureterectasi¡:¡s con meato abierto, y
ureterectasiªs con meato normal (sin estenosis y sin reflujo).
Para la ureterectasia con meato ureteral normal (sin estenosis y sin reflujo),
Rizzi, Hurst y Gayner Jones, Pisani y Gayet, consideran que existe una hipertrofia
muscular de la vaina intramural del uréter, o un trastorno funcional de· la misma, la cual no sufre la relajación normal en el mome;nto en que, la onda ureteral
descendente reclama la abertura del esfinter urétero-vesical; se trataría, pues. de
una ectasia por «acalasia» (término que significa ausencia de relajación). Para
luchar contra el obstáculo funcional constituído por la «acadasia», se producen contracciones ureterales más enérgicas, pero persistiendQ el obstáculo, la musculatura ureteral es insuficiente, el tubo ureteral se dilata y su túnica muscular sufre
un proceso de atrofia, y así va en aumento la dilatación y atonía del tubo ureteral.
De consiguiente, y como en las ureterectasias por obstáculo congénito anatómico,
es congénita la cau¡:a productora, pero la dilatación ureteral es consecutiva a la
existencia de esta causa, y, por tanto, en cierto modo, adquirida.
Junio de 1946
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La ureterectasia congénita, con meatC' ureteral congénitamente abierto, es una
modalidad que fué dada a conocer por Legueu y Papin en 1914, es la menos fre('uente de todas, y es quizá la única que merece propiamente el nombre de congénita, ya que se trata de una disposición que existe primitivamente; en estos
('a~os los uréteres son desde el primer momento conductos dilatados, y en ellos
la salida de orina se produce como a través de un tubo rígido. Para su diagnóstico, son necesarias y suficiente.;; la cistoscopia y la cistografía.
* * *
La conducta a .seguir frente a un portador de ureterectasia, variará según el
caso. Si la ureterectasia es de un solo lado y con destrucción acentuada, por infección, del parénquima renal corresponidente, sea cual sea la causa productora,
debe procederse a nefrectomía o nefroureterectomía. Aparte de este caso, en todos
109 demás debemos estudiar bien al enfermo, y no es posible dar reglas generales.
En las ureterectasias de la retención vesical crónica, debe tratarse ésta para
mejorar aquélla.
En las ureterectasias por cálculo enclavado, suprimir éste (recuérdese que en
las ureterectasias infestadas de causa diversa, pueden aparecer cálculos que no son
causa, sino efecto de la dilatación).
En la ureterectasia por comprensión de un tumor benigno (fibroma uterino),
suprimir éste; si se trata de una tumor ación maligna (cáncer de útero), tratamiento paliativo: cateterismo ureteraJ, nefrostomía, y a veces nefrectomía.
En las ureterecta8'ias por estenosis de uréter, cateterismo repetido. Muchas
veces la dilatación e infección reno-ureteral, obligarán a una nefrectomía.
En la tuberculosis renal unilateral, si existe reflujo y dilatación del uréter
del lado sano por ulceración de su meato y ureteritis ascendente, puede s.er preciso, después de haber extirpado el riñón enfermo, proceder a una nefrostomía. o
sp puede ensayar la resección endoscópica del cuello vesical, preconizada por
Bouchard.
;Las ureterectasias de la gangrena vesical, suelen ser irreversibles, lo mejor
para retardar la destrucción renal, es la talla definitiva.
En las ureterectasias congénitas, si hay una lesión obstructiva anatómica. tra·
taremos ésta. Si hay abertura congénita de meato ureteral, estam0S desarmados;
si sobreviene una infección de ap:::. rato urinario, procuraremos combatir ésta con
lavados antiséptico¡, y sonda ureteral permanente; si se fracasa y la afección es
bilateral, pueae ser necesario practicar nefrostomía, uni o bilateral, o una talla
hipogástrica
En la ureterectasia por «acalasia)) se ha aconsejado, como tratamiento conservador, ensanchar la vejiga. abierta, ~a porción intramural del uréter hasta el
grueso del dedo meñique, y dejar en él un tubo de drenaje que se mantiene durante tres semana¡, a través de la talla hipogástrica.
Veamos ahora el tratamiento de las ureterectasias llamadas funcionales. En
las dilataciones de al urétero-pielitis, la causa funcional es la infección, y tratando
ésta puede desaparecer aquélla.
En las ureterectasias en que la causa no se puede poner de manifiesto, se.
considera que existe· una perturbación¡ del tono o de la dinámica de la musculatura ureteral. Es decir: existiría una disquinesia del uréter por exicitabilidad o
irritabilidad de su sistema nervioso.
Como las demás disqinesia¡, viscerales, la del uréter sería también tributaria
dt' la cirugía del sistema nervioso simpático y Servelle considera que el tratamiento neuroquirúrgico (resección de ganglio aórtico-renal, esplanicectomía, anestesia de esplácnicos), debe ocupar un lugar importante en la terapéutica de las
dilataciones de las vías excretoras del riñÓn.
Consideramos que es pronto aún para aceptar la eficacia de este tratamiento
neuroquirúrgico y aún se ignoran demasiadas cosas en lo que concierne a inervación del uréter, para poder hablar de cirugía fisiológica del mismo.
Además, es posible que muchas ureterectasia¡, llamadas idiopáticas, tengan su
origen en una causa con(!reta pero ignorada, por ejemplo un cálculo no visible
a los rayos X, también la periureteritis de origen genital puede dar lugar a ureterectasias, que de ignorar su origen aparecen como esenciales y del mismo modo
es posible que algunas ureterectasias (,congénitas)) con «beance» rle meato, que se
manifiestan ya en la infancia, . no sean debidas a una atonía o a un defecto
ureteral primitivo, sino a un obstáculo uretral (válvulas de uretra posterior, hipertrofía congénita de cuello vesical).
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DespUés de esbozar leste estudio de conjunto de las dilataciones de uréter y
para terminar, se exponen once fotografías comentadas (radiografías y piezas opr
ratorías o de autopSia), de casos observarlos por nosotros.