Descargar

Cierre angular y Glaucoma
por cierre angular
Juan Sampaolesi
ANGULO
ESTRECHO
CIERRE ANGULAR
GLAUCOMA DE
ANGULO ESTRECHO
GLAUCOMA POR
CIERRE ANGULAR
Llega a la guardia un Glaucoma Agudo....
GLAUCOMA AGUDO: CRONICA DE UNA MUERTE ANUNCIADA
Curso 372: Congreso Panamericano de Oftalmología Buenos Aires 2011
EL GLAUCOMA AGUDO ES EL DESENLACE FINAL DE UNA
CONDICIÓN PREVIA PREDISPONENTE NO DIAGNOSTICADA
SU APARICIÓN NO ES EL PRIMER SÍNTOMA DEL CUADRO
CLÍNICO DE CIERRE ANGULAR, SINO EL ÚLTIMO.
EN LOS LIBROS SE HABLA DE GLAUCOMA AGUDO COMO UN
CUADRO SÚBITO QUE DEBE TRATARSE DE INMEDIATO, PERO
LA CONDICIÓN PREDISPONENTE QUE LO ORIGINÓ (EL
CIERRE ANGULAR) DEBIÓ SER DIAGNOSTICADO EN FORMA
PREVIA
EL PRONÓSTICO DE ESTOS OJOS ES MUY DIFERENTE SI LA IP
SE PRODUCE ANTES O DESPUES DEL GACA
• Cuando se realiza la IP luego de una
GACA en 72% de los casos requiere
cirugía filtrante.
Shields B. Shields textbook of glaucoma. Sixth edition, chapter 11. 2011
• Colapso del canal de Schlemm
The Glaucomas: Volume II - Open Angle Glaucoma and Angle Closure Glaucoma
R. Sampaolesi, Juan R. Sampaolesi, J. Zárate
!
!
!
Control
Tec post GACA
Sistema de clasificación del GACA
Ritch R, Krupin T, Shields MB, The Glaucomas 2nd Ed. St.Louis, Mosby 1996
A
NIVEL1: IRIS Y PUPILA
B
NIVEL II: ARQUITECTURA DEL CUERPO CILIAR
C
NIVEL III: GL INDUCIDO POR EL CRISTALINO
D
NIVEL IV: GLAUCOMA MALIGNO
Cuadro clínico de Glaucoma Agudo:
St
Dolor ocular intenso de aparición rápida
“ataque”
Síntomas digestivos (nauseas y vómitos)
Visión borrosa
Halos (iridescencia alrededor de luces)
Sg
PIO muy alta
Edema de córnea (subepitelial)
Midriasis intermedia
CA plana
Seno bloqueado
Pulso arterial espontáneo
Edema de papila
Mecanismo de
Glaucoma por cierre
angular
A
LEVEL 1: IRIS Y PUPILA
BLOQUEO PUPILAR es el mecanismo más común de
GACA
Factores de riesgo para cierre angular
‣ Edad avanzada
‣ Sexo femenino
‣ Ascendencia asiática
Hipermétrope
Emétrope
‣ Hipermétropes
‣ CA estrechas
‣ Diámetro corneal pequeño
‣ Menor largo axial
‣ Aumento diámetro AP del cristalino
‣ APO cierre angular contralateral(80-90%)
‣ AF de cierre angular
Miope
The Glaucomas, Vol I Pediatric Glaucomas, R. Sampaolesi, J Zarate, J.R. Sampaolesi
Existen ataques sub-clínicos
Anamnesis dirigida..!!
Anamnesis dirigida
‣ Cefaleas
‣ Dolor ocular
‣ Visión de Halos
‣ Náuseas y vómitos
‣ Vision Borrosa
Corneal Tatoo
Creeping angle
Disparadores
‣ Midriáticos intermedios (ciclopentolato)
‣ Mióticos (edematización)
‣ Emociones violentas
‣ Luz- oscuridad (cine)
‣ Anticolinérgicos sistémicos
‣ Antihistamínicos
‣ Antipsicóticos
Usar Midriáticos
Fuertes
- Atropina
- Tropicamida
Non-gonioscopic Grading Systems
Test de la linterna
Test de Van Herick
CA periférica
1.
Thomas R, George T, Braganza A, Muliyil J. The flashlight test and Van Herick’s test are poor predictors for occludable angles. Aust N Z J Ophthalmol 1996;24:251-256.
GONIOSCOPÍA
GOLD STANDARD para evaluar la anatomía del ángulo.
Clasificación de Shaeffer
4
3
2
1
0
Clasificación clínica del seno camerular según la visibilidad gonioscópica
Seno camerular
abierto, entrada
amplia.
Seno de entrada
estrecha.
Seno muy
estrecho.
Seno bloqueado
Factores clave para una buena gonioscopía:
Adecuada anestesia tópica
Habitación oscura
Comience con haz de luz pequeño (1mm) lejos de la
pupila, mínima intensidad
PPM
Minimice tilting del lente
Alta magnificación
Maniobras de indentación
Hacer mirar al paciente hacia el “espejo”, arriba.
Sinequias: altura y extensión
¿Qué vemos en la gonioscopía, con la L.H.?
Posición primaria de la mirada
Posición mirando hacia el espejo
Cierre angular Funcional (no orgánico)
Cdto. Schlemm
Gonioscopia
sin indentacion
SL-OCT sin indentacion
Biomicroscopìa
SL-OCT con indentacion
Espolon escleral
Gonioscopia
con indentacion
Lente de Sussman
Forbes M. Gonioscopy with corneal indentation: a method for distinguishing between appositional closure and synechial closure. Arch Ophthalmol 1966;76:488.
Forbes M. Indentation gonioscopy and efficacy of iridectomy in angle-closure glaucoma. Trans Am Ophthalmol Soc 1974;L12II:488.
Maniobra de indentación
Maniobra de Forbes (Tantras)
!
Cierre angular con Bloqueo Orgánico (PAS)
Sin
indentación
con
indentación
Las estructuras angulares no cambian con las maniobras de indentación
Angulo
estrecho
luz, sin
aposición
sinmmHg
bloqueo:
Cierre
angular
con luz,con
aposición
bloqueo: 12
12 mm Hg.
Angulo estrecho sin luz bloqueo pupilar y angular: 27 mm Hg.
Cierre angular sin luz bloqueo pupilar y angular: 27 mmHg
OI
OI
Cierreestrecho
angularpost
pre iridotomía
iridotomía
Angulo
Cierreestrecho
angular post
bajo midriasis
midriasis
Angulo
post iridotomía
iridotomía bajo
Angulo
Cierre estrecho
angular
bajo
bajomidriasis
midriasis
preiridotomia
iridotomia
pre
PIO: 27 mm
mmHG
PIO:
Hg
Angulo
Cierre estrecho
angular
bajo
bajomidriasis
midriasis
post
postiridotomia
iridotomia
PIO:
Hg
PIO: 11 mm
mmHG
B
LEVEL II: ARQUITECTURA DEL CUERPO CILIAR
Sindrome de Iris Plateau
Pre-iridoplastia/gonioplastia
Post-iridoplastia/gonioplastia
B
LEVEL II: ARQUITECTURA DEL CUERPO CILIAR
Características de una configuarción en iris plateau o iris en meseta
•
•
•
•
•
Raiz del iris corta y engorsada.
Rotación anterior del cuerpo ciliar
Raiz del iris empinada
Iris central plano con una prominencia
“rodilla” en su periferia.
CA profundidad normal
Cuerpo ciliar rotado
anteriormente
Signo de la “doble joroba” en
maniobra de indentacion
Cristalino
Pseudo-Iris Plateau
BLOQUEO
Quistes retroiridianos
BLOQUEO
Bloqueo angular localizado funcional
Iridoplastia con Argon Laser
Pseudo-Iris Plateau
Bloqueo funcional pre-iridoplastia
Liberación del bloqueo funcional post-iridoplastia
TRATAMIENTOS CON LASER
IRIDOTOMIA
IRIDOPLASTIA
Texto
QUE SUCEDE CON LOS GLAUCOMAS POR CIERRE ANGULAR?
CIERRE ANGULAR
ANGULO DE ENTRADA ESTRECHA
MANIOBRA DE INDENTACIÓN
IRIS PLATEAU
OBSERVACIÓN Y
DOCUMENTACIÓN
IRIDOPLASTIA
POSITIVA
NEGATIV
BLOQUEO
FUNCIONAL
BLOQUEO
ORGÁNICO
NUEVO
BLOQUEO
IRIDOTOMÍA
CIRUGÍA
FILTRANTE
SL-OCT/UBM
DESCARTA
R
PATOGENIA
Si coexiste con
catarata: FACO
CREEPING
ANGLES?
Reciente: FACO
GONIOSINEQUIOLISIS
SI COEXISTE
CON CATARATA:
NO FACO SOLA
IRIDOTOMIA
IRIDOPLASTIA
C
LEVEL III: GL. INDUCIDO POR EL CRISTALINO
Aumento del diametro
antero-post del cristalino.
Cambio en la posición del
cristalino
D
LEVEL IV: GLAUCOMA MALIGNO (Bloqueo Ciliar)
Factores que predisponen al glaucoma maligno
• Hipermetropía elevada
• Cristalino grande y muy curvo
• Procesos ciliares anteriorizados y rotados
• Nanoftalmos
• Glaucoma maligno en el ojo contralateral
GLAUCOMAS POR
CIERRE ANGULAR
Antecedentes heredofamiliares o
Factores de riesgo de cierre angular
positivos
Paciente con
sospecha de
cierre angular
GLAUCOMA POR
CIERRE ANGULAR
Clasificación de Scheie
0
1
2
3
Antecedentes compatibles
con glaucoma agudo
4
CIERRE ANGULAR
(sin glaucoma agudo)
Gonioscopía con lente de Goldmann
de 3 espejos o lente de Rousell y Fankhauser
4
3
2
1
DIAGNOSTICOS
DIFERENCIALES
Y CONDUCTAS
Antecedentes compatibles
con ataques subclínicos
Clasificación descriptiva ( Sampaolesi)
ELEMENTOS
VISIBILES
Observación en
posición primaria
0
Clasificación de Shaeffer
Riesgo mínimo
Observación en posición
de mirada hacia el espejo
Descartar glaucoma pigmentario
Riesgo moderado
Riesgo elevado
positivo
Dilatación
ELEMENTOS NO VISIBLES
Bloqueo pupilar
inverso
Tratamiento médico
del glaucoma agudo
AUN NO SE
PUEDE VER
No se ven
más estructuras
en esta posición
Cierre Angular
Gonioscopía dinámica
(maniobra de Forbes)
Positiva
Si
Técnicamente
no es posible
No tiene
catarata
Bloqueo
Orgánico
Tiene
catarata
Iridotomía
periférica
No
Facoemulsificación
con implante de LIO
Prueba de
midriasis
intermedia
REALIZAR
PARACENTESIS
(en ojo afectado)
Bloquea
NO REALIZAR
IRIDOTOMIA
SOLA
No bloquea
IRIDOTOMIA O
IRIDOPLASTIA
NO SE
PUEDE
VER
SL-OCT / UBM
IRIDECTOMIA
QUIRURGICA
Ecografía
Modos A/B
Descartar causas
Gonioplastia
o Iridoplastia
Tiene
catarata
No tiene
catarata
Tiene
catarata
Cirugía filtrante
con Faco + LIO
Cirugía
filtrante
Faco-gonioSinequiolisis
NO REALIZAR
FACO + LIO
SOLA
NO REALIZAR
FACO + LIO
SOLA
Pseudo-Iris Plateau
Realizar
Gonioplaastia o
Iridoplastia
Eliminación o reducción
del bloqueo angular
NO REALIZAR
IRIDOTOMIA
SOLA
Realizar
Iridotomía periférica
Eliminación del
bloqueo pupilar
REALIZAR
IRIDOTOMIA
CONTRALATERAL
(excepto en pseudofaquia)
REALIZAR GONIOPLASTIA
E IRIDOTOMIA CONTRALATERAL
(excepto en pseudofaquia)
Iris en meseta
(con quistes retroiridianos)
Iris Plateau
Patongenia mixta
tratada
Sindrome de Iris Plateau
SE
PUEDE
VER
Iris en meseta
(sin quistes retroiridianos)
Reciente
(< 1 mes)
No tiene
catarata
Cirugía
filtrante
realizar
UBM o SL-OCT
Diagnóstico
diferencial con
cierres angulares
secundarios
Establecido
(>1 mes)
Confirmar ángulo
estrecho en ojo
contralateral
Angulo abierto de entrada estrecha
Negativa
Bloqueo
Funcional
REALIZAR
IRIDOPLASTIA
Se ven
más estructuras
en esta posición
NO REALIZAR
IRIDOTOMIA
SOLA
REALIZAR
GONIOPLASTIA
E IRIDOTOMIA
CONTRALATERAL
(excepto en pseudofaquia)
Descartar glaucoma
de patogenia mixta
con CVC normal, papila normal y PIO normal: observación
con CVC o papila afectados y PIO normal: CDP o Ibopamina
con CVC normal, papila normal y PIO elevada: tratamiento médico y/o quirúrgico
El presente tríptico se basa en una idea original de Juan R.
Sampaolesi. Los autores no tienen interés comercial en ninguno
de los instrumentos diagnçosticos ni tratamientos enumerados.
Copyright 2008, Buenos Aires, Argentina
Mensaje para llevar a casa
Ante la sospecha de un cierre angular
funcional siempre que pueda realizar una
IP con laser, sobretodo si el bloqueo se
demuestra con UBM o SL-OCT
Realizar IP antes del GACA cambiaría
radicalmente el pronóstico visual del
paciente, y por ende su calidad de vida
ulterior
Aterrizaje clínico
• El ángulo es más cerrado cuando no lo
iluminamos
• El ángulo es más cerrado de lo que apreciamos
• El ángulo solo sera más estrecho con el tiempo
• Existen los ataques sub-clínicos (anamnesis
dirigida)
• UBM/SL-OCT son herramientas de mucha
utilidad para evaluar la anatomía del ángulo.
Observación de cierre angular en el ciclo Luz-Oscuridad: Si bien no es difícil saber si un
ángulo es estrecho, durante mucho tiempo hemos observado ángulos de entrada estrecha, o no
hemos diagnosticado los ``creeping angles`` que pueden pasar desapercibidos y originar un
glaucoma agudo por cierre.
Lo más peligroso….
Examen bajo luz, el ACA es de 30 grados, y la clasificación de
Shaffer es 3. Se observa a simple vista una buena apertura
angular.
Con gonioscopía, la clasificación de Shaffer sigue
siendo 3, con la menor luminosidad posible para
observar.
Examen en completa oscuridad, el ACA es de 9 grados, y
la clasificación de Shaffer es 1. Se observa la disminución
de la apertura angular.
Diagnóstico de Iris Plateau: El diagnóstico de Iris Plateu es en general difícil de efectuar con la
gonioscopía convencional. Antes se realizaba solo en forma retrospectiva, cuando remitía luego de
una iridotomía. El tratamiento de elección en estos casos es la gonioplastia o iridoplastia con Laser de
Argón, que tiene como objetivo cambiar la configuración en meseta, disminuyendo así la posibilidad
del bloqueo angular.
Cuadro de Iris Plateau o Iris en Meseta. Se observa como el seno
periférico es estrecho pese a una cámara anterior profunda. Del lado
izquierdo inclusive hay contacto, aunque el bloqueo es funcional.
El mismo caso luego de la aplicación de Laser de Argón durante la
gonioplastia. Se logra que cambie la configuración en meseta y que el
seno periférico se abra. Asi se elimina la posibilidad de bloqueo.
Iridotomias permeables versus no permeables.
Biomicroscopìa
SL-OCT
SL-OCT