El glaucoma detrás de la lente

El glaucoma detrás de la lente
-curso de gonioscopía 2015-
Limitations of Manual Gonioscopy
• Patient discomfort – full globe contact
• Time consuming
• Subjective
• Requires considerable skill and experience
Statement of Assoc. of International Glaucoma Societies (AIGS)
3rd Global Consensus Meeting, May 2006
THE ANGLE IS LIKE AN OPEN BOOK- IF YOU CAN READ
Jerndal T, Hansson HA, Bill A. Goniodysgenesis. A New Perspective on Glaucoma. Scriptor,
Copenhagen1978
3
¿y qué sucede en la práctica?
• En muchos servicios no se realiza de rutina
• En muchos servicios no se enseña ni se aprende
• Típicamente el paciente viene con HRT, OCT,
campo visual, paquimetría, ORA o Pascal
realizados, pero al ponerle la lente dicen:
ESO NUNCA ME LO HICIERON !!!!
hipermétrope
emétrope
míope
Gonioscopía normal
Schlemm C
Schw. L
Scleral spur
Ciliary band
IP
Procesos iridianos normales
C
Schl.
S
SP
Schw. line
Sin horqueta no hay gonioscopía (sin mapa no hay tesoro!!!!)
C. Band
S. Spur
Schw. L.
Schl. Tr.
lemm`s canal
a
C. Body Band
S. Spur
Schw. L.
Iris Processes
Iris
C.Muscle
La horqueta
LOS ELEMENTOS DE ESTUDIO
Lente de Goldmann
de 1 y 2 espejos
Lente de Goldmann
de 3 espejos
Lentes de Goldmann Lente de Goldmann
De 11 y 10 mm diam. Smith y E. Eisner
Lente de
Allen-Thorpe.
Gonioprisma
Lente de
Rousell y
Fankhauser
Lente de Sussman
de 4 espejos
Lente CGA1 de Haag Streit (Rousell y Fankhauser)
Lo que tenemos: Acido poliacrílico
Lo ideal: metilcelulosa 2%
Borato fenilmercúrico 0.0002%
Cloruro de sodio y H2O destilada
Viscocidad: 4000 centipoides
Centipoid: unidad de viscocidad dinámica en el sistema CGS (dina/seg/cm2)
Técnica para horas 12 y 6.
Técnica para horas 3 y 9
Linea del perfil anterior
de córnea
Linea del perfil posterior
de córnea
Linea de Schwalbe
Trabeculado
Espolón escleral
Banda del cuerpo ciliar
Ultimo pliegue
circular del iris
Linea del perfil anterior del iris
Ubicación del Seno Camerular
Sistema Principal
Sistema Acomodación
Sistema Diafragma-iris
Sistema de transparencia y protección
Sistema de motilidad
Esquema anatomofuncional de Benninghoff
Anatomía del Seno Camerular
Anatomía del Seno Camerular
Anatomía del Seno Camerular
Endotelio corneal
Linea de Schwalbe
Trabeculado corneoescleral
Trabeculado uveal
s
Conducto de Schlemm
Espolón escleral
Seno Camerular Esquemático
Córnea
Conducto
de Schlemm
Iris
Esclera
Músculo
Ciliar
Cuerpo
Ciliar
Cristalino
Sampaolesi 2000
Seno Camerular Esquemático
• Linea de perfil anterior
de la córnea
• Linea de perfil posterior de
la cornea
• Linea de Schwalbe
• Trabeculado corneoescleral
• Trabec que cubre el cdto.
• Espolón escleral
• Banda del cuerpo ciliar
• Ultimo pliegue circular
del iris
• Procesos iridianos (nor)
Córnea
Conducto
de Schlemm
Iris
Esclera
Músculo
Ciliar
Cuerpo
Ciliar
Cristalino
Trabeculado escleral
Límites
Fibras
Lámina conjuntivotrabecular
La horqueta
Clasificación clínica del seno camerular según la visibilidad gonioscópica
Seno camerular
abierto, entrada
amplia.
Seno de entrada
estrecha.
Seno muy
estrecho.
Seno bloqueado
Seno bloqueado
Seno estrecho pero no bloqueado
Angulo abierto
Angulo estrecho
Goniodisgenesias
• RMP que llegan al:
+
Espolon escleral
Canal de Schlemm
Línea de Schwalbe
Endotelio
• Atrofia periférica del iris
• Circulo arterial mayor del iris visible
• Goniosinequia
Gloor 2000: Presente en el 38 % de los glaucomas primarios de ángulo abierto
LA DIFERENCIA
Procesos Iridianos
o restos mesodérmicos normales
Restos mesodérmicos
patológicos
¿existen goniodisgenesias en el GPAA?
Si, en el 70 a 80 % de los casos....
•
•
•
•
•
•
Circ. art. major iridis visible
Increased # of radial vessels
Synechiae
Membrane of Barkan
Stromal hypoplasia of iris base
Circ.art.major iridis invisible
EYES
68
21
15
48
57
132
%
34
10.5
7.5
24
28.5
66
Normal chamber angle
1 Trab. Mesh
2 Scler.Spur
3 CBBand
4 MIAC
Normal chamber angles
1 Trab meshwork
2 Scleral Spur
3 Ciliary Bondy Band
4 Last Iris Fold
Dysgentic changes I: apparent high insertion of the iris
root
Trabecular
meshwork
Ciliary body
CHARACTERISTIC FEATURES
Dysgenetic changes:
Circ.art. iridis major visible 34 %
Trabecular Meshwork
Scleral spur
Ciliary body band
Areas of iris atrophy
Iris surface
Hair-pin-loops(Jerndal)
CHARACTERISTIC FEATURES:
Dysgenetic features
Membrane of Barkan 24 %
CHARACTERISTIC FEATURES:
Dysgenetic features
Stromal hypoplasia of the periph.iris 28.5 %
Thinned Iris tissue (normal
in new borns)
Radial iris vessels
CHARACTERISTIC FEATURES:
Dysgenetic features
Stromal hypoplasia of the periph. iris 28.5 % (1point)
uncovered pigmentepithelial layer
Pigment epithelial
layer covered by iris
tissue
Goniodysgenesis
Schwalbe´s line
Trabeculum
Scleral Spur
Ciliary B. Band
Circunf vessels
Periph atrophy
Gray triangles
Last iris fold
38 years old ophthalmol. IOP: 37 mm Hg,
CCTH: 525 um, healthy ONH and V.Fields.
Isolated goniodysgenesis
GDSG and PEX
a
b
c
d
Tipe I
Schw.
PMR
L.R.I.
Tipe II
Schw.
ap. high
insertion
of the Iris
4
4
3
3
1
1
2
2
b
a
1.- Pathological mesodermal remmants.
2.- Last roll of the iris.
3.- Schlemm’s canal.
4.- Schwalve`s line.
a
b
Iris processes
Normal mesodermal remmants
c
Goniodysgenesis
Pathological mesodermal
remmants
GDSG in Pigmentary Glaucoma
(not secondary but late congenital glaucoma)
Axenfeld Rieguer
Pseudoexfoliación
Alteraciones en el seno camerular
Doble line ondulada . Bussaca la
denominó: “Linea de Sampaolesi”
UBM: material de PEX en el seno
camerular.
Ausencia de material de PEX sobre la
cápsula anterior del cristalino.
Línea de Sampaolesi en el mismo
paciente al mismo tiempo.
PEX pura
PEX asociada a goniodisgenesia
Aparición de la L. de Sampaolesi & PEX en cápsula anterior
Alta frecuencia de obstrucciones venosas: Glaucoma Neovascular
Obstrucción venosa
temporal inferior
Ruboesis
Iridis con
Pex
Cdta: avastin + faco + lio +
implante de Ahmed + fotocoag.
Cierre en cremallera
(creaping angles)
Glaucoma traumático
Glaucoma secundario a uveítis
Glaucoma neovascular
Glaucoma traumático
11 hs.
5 hs.
Glaucoma secundario a tumores del ángulo
Actualización en Cierre Angular
Diagnóstico y Tratamiento
Un problema cada vez más grave….
•
•
•
•
•
•
Año 2010: 60.5 millones afectados por glaucoma
44.7 millones por GPAA
15.7 millones por GCA (21 millones en 2020)
5.3 millones de ciegos en el 2020
50 % de los ciegos por glaucoma: por GCA
66 a 75 % sin síntomas hasta que ya es tarde….
ANGULO
ESTRECHO
CIERRE
ANGULAR
GLAUCOMA
DE ANGULO
ESTRECHO
GLAUCOMA
POR CIERRE
ANGULAR
Tomògrafo de segmento anterior
SL-OCT (Slit Lamp Optical Coherence Tomography)
Heidelberg Engineering, Heidelberg, Alemania
Instrumento de no contacto
Tiempo de scan: 1 segundo
Resoluciòn: 50 um por 18 um
No requiere de medios transparentes
No requiere de luz
ISCAN by Optovue: OCT de Segmento Anterior y Segmento Posterior
Hipermétrope joven con bloqueos subclínicos en AO
SL-OCT con luz: sin bloqueos
Cámara RGB
SL-OCT sin luz: bloqueo pupilar (pezuña)
Cámara infrarroja
SL-OCT post iridotomía con laser de Argón
Plan terapéutico:
Faco + LIO AO
medios transparentes
42 años (expect.vida)
Hipermétrope: +4.00 dpt
SL-OCT by Heidelberg Engineering: protocolo luz/oscuridad (video kit)
GLAUCOMAS POR
CIERRE ANGULAR
0
Antecedentes heredofamiliares o
Factores de riesgo de cierre angular
positivos
1
Clasificación de Scheie
2
3
Paciente con
sospecha de
cierre angular
Antecedentes compatibles
con glaucoma agudo
GLAUCOMA POR
CIERRE ANGULAR
4
CIERRE ANGULAR
(sin glaucoma agudo)
Gonioscopía con lente de Goldmann
de 3 espejos o lente de Rousell y Fankhauser
4
3
2
1
DIAGNOSTICOS
DIFERENCIALES
Y CONDUCTAS
Antecedentes compatibles
con ataques subclínicos
Clasificación descriptiva ( Sampaolesi)
ELEMENTOS
VISIBILES
Observación en
posición primaria
0
Clasificación de Shaeffer
Riesgo mínimo
Observación en posición
de mirada hacia el espejo
Descartar glaucoma pigmentario
Riesgo moderado
Riesgo elevado
positivo
Dilatación
ELEMENTOS NO VISIBLES
No se ven
más estructuras
en esta posición
Cierre Angular
Bloqueo pupilar
inverso
Tratamiento médico
del glaucoma agudo
AUN NO SE
PUEDE VER
Gonioscopía dinámica
(maniobra de Forbes)
Positiva
Diagnóstico
diferencial con
cierres angulares
secundarios
Bloqueo
Orgánico
Establecido
(>1 mes)
Confirmar ángulo
estrecho en ojo
contralateral
Si
Técnicamente
no es posible
No tiene
catarata
Tiene
catarata
Iridotomía
periférica
No
Facoemulsificación
con implante de LIO
Prueba de
midriasis
intermedia
REALIZAR
PARACENTESIS
(en ojo afectado)
Bloquea
NO REALIZAR
IRIDOTOMIA
SOLA
No bloquea
IRIDOTOMIA O
IRIDOPLASTIA
NO SE
PUEDE
VER
SL-OCT / UBM
IRIDECTOMIA
QUIRURGICA
Ecografía
Modos A/B
Descartar causas
Gonioplastia
o Iridoplastia
No tiene
catarata
Tiene
catarata
Cirugía filtrante
con Faco + LIO
Cirugía
filtrante
Faco-gonioSinequiolisis
NO REALIZAR
FACO + LIO
SOLA
NO REALIZAR
FACO + LIO
SOLA
Iris en meseta
(sin quistes retroiridianos)
Iris en meseta
(con quistes retroiridianos)
Pseudo-Iris Plateau
Realizar
Gonioplaastia o
Iridoplastia
Eliminación o reducción
del bloqueo angular
NO REALIZAR
IRIDOTOMIA
SOLA
Realizar
Iridotomía periférica
Eliminación del
bloqueo pupilar
REALIZAR
IRIDOTOMIA
CONTRALATERAL
(excepto en pseudofaquia)
REALIZAR GONIOPLASTIA
E IRIDOTOMIA CONTRALATERAL
(excepto en pseudofaquia)
realizar
UBM o SL-OCT
Iris Plateau
Tiene
catarata
Patongenia mixta
tratada
Sindrome de Iris Plateau
SE
PUEDE
VER
Reciente
(< 1 mes)
No tiene
catarata
Cirugía
filtrante
Angulo abierto de entrada estrecha
Negativa
Bloqueo
Funcional
REALIZAR
IRIDOPLASTIA
Se ven
más estructuras
en esta posición
NO REALIZAR
IRIDOTOMIA
SOLA
REALIZAR
GONIOPLASTIA
E IRIDOTOMIA
CONTRALATERAL
(excepto en pseudofaquia)
Descartar glaucoma
de patogenia mixta
con CVC normal, papila normal y PIO normal: observación
con CVC o papila afectados y PIO normal: CDP o Ibopamina
con CVC normal, papila normal y PIO elevada: tratamiento médico y/o quirúrgico
El presente tríptico se basa en una idea original de Juan R.
Sampaolesi. Los autores no tienen interés comercial en ninguno
de los instrumentos diagnçosticos ni tratamientos enumerados.
Copyright 2008, Buenos Aires, Argentina
¿y que sucede con los cuadros de cierre angular?
Cierre angular
Iris Plateau o Pseudoplateau
Maniobra de indentación
Gonioplastia
Negativa
Iridotomía
Bloqueo funcional
Bloqueo organico
Nuevo
Bloqueo
Iridotomía
Cirugía Filtrante
Positiva
Descartar
patogenia
mixta
Si coexiste con catarata: FACO
UBM
Reciente: faco
goniosinequiolisis
Gonioplastia
Si coexiste con catarata: NO FACO sola
MITO
La cirugía de catarata
disminuye la PIO....
¿Qué vemos en la gonioscopía, con la L.H.?
Posición primaria de la mirada
Posición mirando hacia el espejo
Maniobra de indentación
Gonioscópica
Lente de Sussman
Maniobra de
Forbes
(Trantas)
Maniobra de indentación
con el tomógrafo OCT
Indentador Haag Streit
Biomicroscopía
Gonioscopía
sin indentación
Cdto. Schlemm
Maniobra de
Forbes
(Trantas...)
con indentación
Espolon escleral
Angulo estrecho con bloqueo funcional (no organico)
Cdto. Schlemm
Gonioscopia
sin indentacion
SL-OCT sin indentacion
Biomicroscopìa
SL-OCT con indentacion
Espolon escleral
Gonioscopia
con indentacion
Angulo estrecho con bloqueo funcional (no organico)
SL-OCT sin indentacion
SL-OCT con indentacion
Angulo estrecho con luz, aposición sin bloqueo: 12 mm Hg.
OI
Angulo estrecho sin luz bloqueo pupilar y angular: 27 mm Hg.
OI
Angulo estrecho post iridotomía
Angulo estrecho post iridotomía bajo midriasis
Angulo estrecho
bajo midriasis
pre iridotomia
PIO: 27 mm Hg
Angulo estrecho
bajo midriasis
post iridotomia
PIO: 11 mm Hg
Angulo estrecho, ojo fáquico, AVMC: 20/20-2
Pre
iridotomía
Post
Iridotomía
con Yag Laser
Glaucoma y catarata: pre y post cirugía catarata
Sindrome de Iris Plateau
Pre-iridoplastia/gonioplastia
Post-iridoplastia/gonioplastia
Pseudo-Iris Plateau
BLOQUEO
Quistes retroiridianos
BLOQUEO
Bloqueo angular localizado funcional
Iridoplastia con Argon Laser
Pseudo-Iris Plateau
Bloqueo funcional pre-iridoplastia
Liberación del bloqueo funcional post-iridoplastia
Aterrizaje clínico
•
•
•
•
•
El seno es más abierto cuando se lo ilumina
El seno es más cerrado de lo que apreciamos
El seno solo será más estrecho con el tiempo
Existen los ataques subclínicos (anam. dirigida)
La gonioscopía convencional no detectaría el 50 % de
los senos con posible cierre angular...
Mensaje para llevar a casa
• Ante la sospecha de un cierre angular funcional
siempre que pueda debe realizar una iridotomía
periférica con laser, sobre todo si el bloqueo se
demuestra con UBM o SL-OCT.
• Realizar la iridotomía antes del GACA cambiaría
radicalmente el pronóstico visual del paciente, y
por ende su calidad de vida ulterior
• Ante la duda, pero con evidencia, dispare…..
Diferencia entre el SL-OCT y la UBM en
el diagnóstico de cierre angular
• MIENTRAS QUE LA UBM MIDE LOS
ELEMENTOS ANATOMICOS PARA PREDECIR
SI EL ANGULO ES OCLUIBLE O NO….
• EL SL-OCT ESTUDIA EL COMPORTAMIENTO
DEL SENO Y PONE EN EVIDENCIA EN VIVO,
LA PRESENCIA O AUSENCIA DE BLOQUEOS
PUPILARES Y/O ANGULARES DURANTE EL
CICLO LUZ OSCURIDAD…
MODO
UAR DE
SL-OCT
MODO
UAR DE
SL-OCT
EN 3 D