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Aportaciones, desde la perspectiva del Trabajo Social Sanitario, al Documento: “Modelo de
Gestión de Casos del SSPA”
Asociación Española de Trabajo Social y Salud. Marzo 2012
Justificación.En Julio del 2011 se presenta desde la Dirección de Estrategia de Cuidados de Andalucía, el
documento “Desarrollo Competencial en el Modelo de Gestión de Casos del SSPA”. En él se
plantea avanzar en la implantación del modelo de gestión de casos, la revisión del impacto en
la salud de la población de las tareas de las Enfermeras Gestoras de Casos (EGC), definición de
su mapa competencial y su redefinición dentro del SSPA.
Desde la Asociación Española de Trabajo Social y Salud, se organiza un grupo de trabajo para
analizar dicho documento. La inquietud y alerta que en el colectivo profesional de
Trabajadores Sociales Sanitarios de Andalucía genera las propuestas presentadas a través del
Modelo de Gestión de Casos, justifican la revisión del citado documento y la petición de
espacios, a la Consejera de Salud en los que poder trasladar las preocupaciones en este
sentido.
El presente documento intenta ser una herramienta útil realizando aportaciones que mejoren
el Modelo de Gestión de Casos. La revisión se estructura en dos partes: en la primera se hace
un análisis de los apartados del documento desde la perspectiva del Trabajo Social Sanitario y
su espacio de intervención compartido con las EGC; en la segunda aportamos una serie de
sugerencias para que las propuestas del documento no supongan obstáculos al trabajo
conjunto de las EGC y TTSS Sanitarios.
1.- Análisis de los apartados del documento desde la perspectiva del Trabajo Social Sanitario
y su espacio de intervención compartido con las EGC.
El documento se estructura en una Introducción y seis apartados:
−
Análisis de situación.
−
Gestión de Casos en el SSPA.
−
Objetivos de la Gestión de Casos en el SSPA.
−
Modelo de atención a la demanda.
−
Población diana.
−
Perfil competencial.
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a) En la Introducción del documento se define el trabajo de la EGC dentro de la
Enfermería de Práctica Avanzada (EPA) y se caracteriza a esta como: “nivel avanzado
de práctica enfermera que maximiza la utilización de competencias y conocimiento
enfermero a fin de responder a las necesidades de clientes en el dominio de la salud”.
Se aclara que a la EPA no le caracterizan las técnicas o tareas realizadas sino el
“conocimiento experto, autonomía para la toma de decisiones complejas, habilidades
clínicas necesarias para hacerse cargo de los pacientes, tales como: utilización de
sistemas de valoración avanzada, juicio diagnóstico o prescripción de fármacos y las
competencias en docencia, investigación y/o gestión de los cuidados”.
Aquí el término Práctica Avanzada viene a traducirse en: rol profesional específico con
metodología e instrumentos propios, autonomía profesional y responsabilidad en la
toma de decisiones. Nada de ello es, en mayor o menor medida, ajeno al resto de
disciplinas que forman parte de los equipos de salud: médicos, psicólogos, terapeutas
ocupacionales, fisioterapeutas, trabajadores sociales, técnicos sanitarios, auxiliares de
enfermería, técnicos de gestión…
Se vincula EPA a EGC y con ello se crea un grupo profesional enfermero diferenciado
de las enfermeras de familia y de hospital. Se avanza en su implantación definiendo en
este documento su marco competencial específico. Todo esto ocurre dentro de la
estrategia de empoderamiento de los profesionales de enfermería del SSPA, que si
bien suponen a nivel cuantitativo un colectivo muy importante no pareciese que a
nivel cualitativo estuviese bien definido ni reconocido. Recordemos que la enfermería
supone más del 20% de profesionales del SSPA. Es un colectivo más que presente en
todos y cada uno de los servicios sanitarios público de Andalucía.
El SSPA lleva una década apostando por mejorar su perfil profesional atribuyéndole
nuevas e importantes responsabilidades: decreto de especialidades, prescripción
enfermera… ahora el término Práctica Avanzada se presenta como el marco idóneo
para crear un subgrupo profesional nuevo: EGC. Según el mismo documento todo ello
propiciado por la necesidad de “reorientar los cuidados enfermeros prestados a las
personas incluidas en el Programa de Atención Domiciliaria”.
No olvidemos que el contexto donde aparecen las Enfermeras Comunitarias de Enlace
(ECE) y ahora EGC, estuvo condicionado por el Decreto 137/2002 de Apoyo a las
Familias Andaluzas y la necesidad de reconocer, impulsar y generalizar la atención
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domiciliaria de la enfermera de atención primaria (comunitaria en aquel momento y
de familia más tarde), a través de una figura enfermera que dinamizase todo este
proceso, la ECE.
b) Análisis de situación, es el segundo apartado del documento. El envejecimiento de
la población, el incremento de la esperanza de vida, el aumento de cronicidad
asociada a situaciones de dependencia y discapacidad es el escenario que hace
necesario un trabajo muy cuidado del paciente y su entorno (personas cuidadoras
informales) que garantice desde su domicilio los cuidados informales evitando
atenciones hospitalarias no necesarias.
A través de los resultados del Estudio ENMAD, se argumenta la efectividad de la
implantación de un modelo de gestión guiado por profesionales de enfermería. Se
olvida que las Enfermeras Gestoras de Casos si consiguen resultados en cuanto a:
mejora en la autonomía del paciente, mejora en la activación de proveedores de
servicios, disminución de la carga de la persona cuidadora, mejora en el manejo de
régimen terapéutico, disminución en la frecuentación, mejora en la salud emocional
de las personas cuidadoras, reducción de la institucionalización… todo ello es posible
gracias a los esfuerzos de muchos profesionales (Enfermeras de Familia, Enfermeras
de Hospital, Médicos, Fisioterapeutas, T. Ocupacionales y Trabajadores Sociales
Sanitarios), que aunque se obvian, trabajan para alcanzar esos resultados achacables a
las EGC y lo hacían antes de existir estas.
Podría ser un error no colocar todos los esfuerzos donde corresponden. Intentando
dar poder a las EGC se está ayudando a enfrentar y desmotivar a los profesionales que
están llamados a trabajar en Equipo. Para profundizar en esta excelencia atribuible
exclusivamente a las EGC sería necesario impulsar estudios desde perspectivas
diferentes que pudieran sacar de la sombra el resultado de los esfuerzos de otros
profesionales: Médicos de Familia, Enfermeras de Familia, Trabajadores Sociales
Sanitarios… , no podemos olvidar que estudios similares en países como Australia,
Canadá y Finlandia, demuestran que una de las condiciones de éxito de la EPA es una
buena cooperación interprofesional.
Para las organizaciones de profesionales del Trabajo Social este sería un reto
oportuno, ahora que se está exportando el modelo andaluz a otras CCAA.
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Además el documento apuesta por el liderazgo de las EGC y no se especifica su
relación con el resto de profesionales del Equipo en la intervención. No se da la
importancia que merece el espacio de planificación y coordinación interprofesional
desde el que cada miembro del Equipo Multiprofesional aporta su valoración y
propuesta de intervención. A cambio: la enfermera gestora de casos facilitaría la
valoración integral, implementación, seguimiento y re-valoración: todo.
c) El tercer apartado, La gestión de Casos en el SSPA, parte de la definición de Gestión
de Casos: “ La gestión de casos es un proceso de colaboración en el cual se valora,
planifica, aplica, coordina ,monitoriza y evalúa las opciones y servicios necesarios para
satisfacer las necesidades de salud de una persona, articulando la comunicación y
recursos disponibles que promuevan resultados de calidad y costo-efectivos”
Esta definición guarda importante similitudes con la propuesta por la Asociación
Nacional de Trabajadores Sociales de EE.UU. (National Association of Social Workers,
1992) que define la gestión de casos como “un método de provisión de servicios en el
que un profesional del trabajo social valora las necesidades del cliente, y de su familia
cuando sea adecuado, y organiza, coordina, monitoriza, evalúa y apoya (media) un
grupo de múltiples servicios para satisfacer las necesidades complejas de un cliente
específico […]. La gestión de casos en trabajo social tiene naturaleza tanto micro como
macro, y la intervención tiene lugar tanto a escala del cliente como a la del sistema”.
Constatar que dentro del modelo de gestión de casos desde el SSPA se ha optado por
que sean los profesionales de Enfermería quienes lo asuman y lideren. Es necesario
recordar que se trata de un modelo de atención a demandas complejas, que requiere
el desarrollo de unas competencias que incluyen capacidades para trabajar con las
familias y sus múltiples necesidades, con numerosos interlocutores y/o proveedores. El
gestor de caso actúa como consejero, asesor, mediador, facilitador, defensor,
administrador y evaluador, y es necesaria una formación específica en todas esas
tareas. Algunos autores mantienen que el trabajo social proporciona esa formación.
Hunter (1988) explica que uno de los requisitos fundamentales para ser gestor de
casos es querer ser gestor de casos, y no trabajador social, enfermero, psicólogo, o lo
que fuera que haya estudiado o ejercido previamente.
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En última instancia, como propone A. Sarabia Sánchez (2007) la gestión de casos es un
modelo de intervención holístico, centrado en el cliente como un todo inserto en un
entorno, que potencie la autonomía personal y la participación social y, sobre todo,
que haga accesibles recursos coordinados que respondan a las necesidades integrales
de los clientes.
Parece oportuno recordar que la gestión de casos no es una profesión es un método.
Los gestores de casos provienen de distintas disciplinas: trabajo social, psicología,
mediación, educación o enfermería. Según el documento para el “SSPA la Gestión de
Casos es una Práctica Avanzada de Cuidados”. A partir de ahí se sitúa a la EGC como
responsable del “método”.
En el subapartado Filosofía del Servicio, se basa en el trabajo interdisciplinar y en
equipo pero no se aclara como se operativiza el mismo.
Al hablar de la Visión del Servicio se nombra la Gestión de Casos como “servicio
orientado hacia la excelencia en los cuidados…coordinando la actuación de cada
profesional que interviene en el caso”. Sería conveniente profundizar en este aspecto
que parece poner en evidencia la necesidad de una figura profesional que coordine las
intervenciones en casos complejos. Si los Equipos de Salud tienen esta dificultad tal
vez sería el momento de revisar el Modelo de trabajo y no sólo “parchear” situaciones
con figuras profesionales diseñadas para cubrir las fisuras existentes.
Ni La Misión del Servicio (excelencia, coordinación, personalización); ni los Valores
Profesionales (respeto, integridad, colaboración, excelencia y capacidad de
adaptación); ni Los Atributos del Servicio (atención integral, consideración de la
ciudadanía como centro del sistema, domicilio como ámbito central de la provisión del
servicio, coordinación) son exclusivos de los EGC, sino compartidos con el resto de
profesionales del SSPA.
Señalar que se identifica el domicilio como el escenario de intervención de la EGC. Al
respecto recordamos la necesaria planificación de dichas intervenciones teniendo en
cuenta que allí trabajan otros profesionales del equipo de salud: Enfermera de Familia,
Médico de Familia, Trabajador Social Sanitario, Fisioterapeutas, T. ocupacionales; y de
fuera del sistema sanitario, desde los SSSS Comunitarios: Auxiliares de Hogar,
Educadores, Trabajadores Sociales, Psicólogos. Esta situación tiene el riesgo de saturar
las intervenciones, romper la necesaria privacidad del espacio doméstico y generar en
los clientes insatisfacción y desorientación, restando potencial a las intervenciones en
este privilegiado espacio.
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d) Los Objetivos de la Gestión de Casos en el SSPA, están planteados en:
o objetivos asistenciales: identificación de población con mayor complejidad,
continuidad asistencial, coordinación entre niveles asistenciales, cumplimiento
del plan terapéutico.
o
objetivos en calidad de vida y satisfacción: mejorar la calidad de vida,
fomentar el autocuidado, mejorar la satisfacción respecto a los servicios,
contribuir a la atención al final de la vida.
o objetivos de eficiencia y utilización de recursos: participar en la planificación,
asegurar intervenciones que reduzcan frecuentación, contribuir a la
sostenibilidad del sistema, trabajar en coordinación con la red social en salud,
asesorar en cuidados.
Todos en mayor o menor medida son compartidos con los demás profesionales del
Equipo de Salud, de forma casi coincidente con las Enfermeras de Familia. Destacamos
el referido al trabajo en coordinación con la red social en salud en el que recordamos
que los Trabajadores Sociales Sanitarios (TSS) tenemos especial protagonismo (por
nuestra formación y experiencia) al liderar esta función. Las intervenciones
comunitarias y con la red social, el trabajo interinstitucional y en asociación,
actividades de promoción de salud junto al Equipo de Salud las vienen realizando los
profesionales de Trabajo Social del SSPA desde la implantación de la reforma sanitaria
en 1984. Los TTS además de contar con la formación previa necesaria tenemos una
amplia experiencia, desde el modelo de gestión de casos y no se apuesta por
aprovecharlo, pero si se incluyen en el perfil competencial de la EGC. El riesgo de
pérdida de este potencial profesional es importante. Además puede generar
desmotivación en profesionales que hacen un importante esfuerzo para mantener este
trabajo, que raramente aparece en los parámetros que evalúan la productividad del
sistema, por lo tanto se hace invisible a dicho sistema.
Desde el modelo de Gestión de Casos sería una oportunidad para reconocerlo y
ponerlo en valor reconociendo las competencias de los profesionales del Trabajo
Social, incorporando a los Trabajadores Sociales Sanitarios como facilitadores del
mismo en las UGC.
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e) El Modelo de Atención a la Demanda, se caracteriza por el enfoque proactivo,
preventivo y eficiente…en la intervención profesional, ante casos de alta complejidad
de cuidados: procesos crónicos, atención al final de la vida, procesos complejos donde
no se espera curación, procesos agudos. Podríamos decir que se identifican aquellos
procesos donde es imprescindible la intervención multiprofesional, la del Equipo de
Salud. El documento afirma que “el modelo de gestión de casos debe y puede ofrecer
un efecto aglutinador e integrador orientado a las necesidades de la persona, la
familia y el entorno, dando respuesta eficiente y sostenible a las situaciones de
complejidad desde un abordaje multidimensional e interdisciplinar en las situaciones
de complejidad, dependencia y fragilidad”. Pareciera que la EGC se pudiese
transformar en todo un sistema multiprofesional desde el que atender las situaciones
complejas.
f) Población diana. La población diana de las EGC coincide con la de los TTSS sanitarios,
tanto en AP como en Hospital: personas incluidas en el programa de atención a
domicilio, personas enfermas con abordaje clínico diferenciado (enfermedades raras…),
personas ingresadas en centros hospitalarios con situaciones que suponen un cambio
en sus condiciones de vida y su entorno familiar, con procesos complejos donde no se
espere curación (altamente incapacitantes) , atención al final de la vida, personas que
por su situación clínico-social precisan coordinaciones e intervenciones
multidisciplinares, personas con déficit de autocuidado/ autonomía con ausencia de
apoyo, cuidadoras…
Esta coincidencia puede provocar, si la coordinación no se cuida y refuerza, que se den
situaciones donde la EGC interviene en casos ya valorados socialmente y con un plan
de atención social en marcha, sin tenerlo en cuenta. Esta circunstancia puede conducir
a duplicar intervenciones e incluso a la incongruencia asistencial, teniendo en cuenta
además que esta asistencia no recae únicamente en el sistema sanitario.
g) Perfil competencial de la enfermera gestora de casos. Se basa este perfil en ser:
específico, coherente, reconocible y reconocido. Aclarando que esté “presente en los
procesos de acreditación de profesionales establecidos por el SSPA…” Tal vez sea esta
la razón de porque se crea este documento viniendo a apoyar la idea planteada en el
apartado de Introducción de como la estrategia de empoderamiento de la enfermería
ahora transcurre por la creación y acreditación de este “subgrupo” profesional.
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El marco competencial para el modelo andaluz de gestión de casos se describe desde 6
áreas competenciales:
Cod. A: Práctica avanzada de enfermería. Compuesta por 7 competencias,
¿coincidentes con la enfermería de familia y comunitaria?
Cod. B: Coordinación de cuidados complejos. Compuesta por 11 competencias.
de
ellas:
. La B7 “Gestionar y coordinar el uso de los recursos institucionales y
del entorno sociosanitario de apoyo al cuidado”
. Y la B11 “Evaluar e identificar las necesidades de atención de
personas de poblaciones con características especiales de
complejidad (dependencia infantil, exclusión social, víctimas de
violencia…) y coordinar sus planes de intervención”.
Son específicas de los TTSS sanitarios del ámbito hospitalario y de atención
primaria, recogido es sus respectivas carteras de servicios.
. Otras como B1 y B2, sería competencia del equipo de Tratamiento; la B3, B4,
B5, B6, B8, B9 y B10 sería compartidos en mayor o menor medida con el resto
de
profesionales del equipo de salud: Médico de Familia, Fisioterapeuta,
Terapeuta
Ocupacional y Trabajador Social Sanitario.
Cod. C: Gestión proactiva de problemas crónicos de salud I. Compuesta por 9
competencias. Todas compartidas por el Equipo de Salud. Además la C4
“apoyar a la persona a vivir en su hogar” está relacionada directamente con
las funciones de los TTSS Sanitarios, trabajo que realizamos a través de
intervenciones familiares, de movilización de recursos personales y
comunitarios y del trabajo en red.
Cod. D: Gestión proactiva de problemas crónicos de salud II. Compuesta por
10 competencias. Todas compartidas por el equipo de salud y en concreto la
D8 “promover la inclusión social de las personas con problemas crónicos de
salud y facilitar su participación en actividades sociales y culturales y en
redes”, es específica de los TTSS sanitarios. Estos las desempeñan en sus
funciones de rehabilitación, normalización e integración social de personas con
problemas crónicos de salud generadores de discapacidad.
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Cod. E: Apoyo al autocuidado, la autogestión y la independencia. Compuesta
de 8 competencias. También compartidas con otros profesionales y además las
E2 “asesorar a la persona para valorar y contactar con redes de apoyo” y E8
“proporcionar información y asesoramiento para apoyar a la persona en la
realización de actividades ocupacionales laborales y no laborales”, son
específicas de Trabajo Social Sanitario, como ya se cita anteriormente, en sus
funciones de rehabilitación, normalización e integración social.
.Cod.F: Práctica profesional y liderazgo. Compuesta por 7 competencias
comunes con otros perfiles profesionales.
.Cod.G: Identificación de personas de alto riesgo, promoción de la salud y
prevención de enfermedades. Compuesta por 7 competencias, todas ellas
comunes a las del resto de profesionales del equipo de salud.
.Cod.H: Gestión de cuidados en el final de la vida. Compuesta por 3
competencias, comunes a las del equipo de salud.
.Cod. I: Trabajo interinstitucional y en asociación. Compuesta por 5
competencias coincidentes con las del equipo de Salud.
2.- Sugerencias para que las propuestas del documento no supongan obstáculos al
trabajo conjunto de las EGC y TTSS Sanitarios.
En un pasado reciente los TTSS del SSPA, capacitados para la Gestión de Casos y que
venían empleando esa metodología de forma habitual en la gestión de casos sociales, se
vieron expuestos a roces con la figura de Enfermera Gestora de Casos en su proceso de
implantación. Ambos colectivos profesionales no recibieron, desde las estructuras
organizativas, la preparación adecuada para encajar esta circunstancia en la práctica diaria.
Un cuidado trabajo con los Equipos profesionales en este sentido habría evitado
complejizar las intervenciones, dificultar el trabajo en equipo y en ocasiones duplicar
tareas o correr el riesgo de que ciertos clientes no reciban la oferta de servicios integral y
de calidad que merecen desde el SSPA.
.
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El documento que nos ocupa no realiza aportaciones para mejorar esta situación al
contrario, vincula la Gestión de Casos a la Práctica Avanzada en Enfermería. Buscando
empoderar al colectivo profesional de enfermería se refuerza su protagonismo
haciéndoles responsables de la atención biopsicosocial. Esto resulta incongruente con la
organización de los servicios y el trabajo de Equipos Multiprofesionales. Los demás
profesionales quedan fuera del escenario de intervención hasta que la enfermera gestora
de casos, con capacidad para valoraciones integrales, decida que profesional debe
intervenir. Se señala como filosofía del servicio el trabajo interdisciplinar y en equipo pero
no se aclara como se operativiza el mismo y lo más que se concreta es que la EGC
colaborará con los profesionales de la organización. Esta indefinición genera un vacío
organizativo que puede condenar la Gestión de Casos a intervenciones parceladas y poco
costo-efectivas.
Se evidencia como imprescindible la coordinación y fluidez en la comunicación, o la EGC
perdería su función facilitadora y acompañadora del proceso de intervención. Desde el
documento no se realiza aportación concreta al respecto.
Los objetivos de las EGC son coincidentes con los del Equipo de Salud, por tanto ¿no
debería sumarse a este y trabajar desde el espacio común?
El documento recuerda que el SSPA es pionero en este modelo que lo inicia en 2002.
Desde el 2010 se está implantando en otras CCAA como Cataluña y País Vasco.
Recordemos que entre sus atractivos destaca mejorar la relación coste-beneficio en el
Sistema Sanitario Público. En la coyuntura actual, necesitada de esfuerzos extras para
racionalizar y disminuir el gasto sanitario, esto supone un importante aliciente pero se
corre el riesgo de convertirlo en su fin, perdiendo el potencial de mejora en la calidad
asistencial que posee. Hemos de recordar que nuestro Sistema Sanitario está dotado con
todas las categorías profesionales para realizar una evaluación y atención integral a las
necesidades de salud de la población. Aprovechemos las competencias y experiencias
propias de cada una de ellas sin crear confusiones ni dificultades entre los profesionales,
esto mejorará la relación coste-beneficio en el SSPA.
Para concluir, y asumiendo el sentir de los profesionales del Trabajo Social Sanitario en
Andalucía, queremos dejar claro que:
En cualquier organización el éxito de sus profesionales y la excelencia en su labor está
ligado al respeto de su especificidad y rol.
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Los TTSS del SSPA en el día a día comparten con médicos de familia y de
especialidades, enfermeras de familia, matronas, terapeutas ocupacionales,
fisioterapeutas… la tarea de acompañar y ayudar a ciudadanos y familias con
problemas de salud que generan importante sufrimiento y menoscabo en su
capacidad de funcionamiento social. Reconocemos como un valor del trabajo en
Equipo la confianza en las capacidades del otro y el respeto de su ámbito profesional.
Esta es la fortaleza que permite el abordaje de intervenciones en situaciones
complejas.
Los profesionales del TS Sanitario tienen amplia experiencia de trabajo coordinado con
enfermeras del SSPA y han compartido proyectos donde ambas disciplinas han salido
enriquecidas. Dudamos de que la estrategia de “empoderamiento” de la EGC en
Andalucía consiga incrementar la calidad del servicio cuando se hace a costa de
invisibilizar a otros profesionales del equipo asistencial.
La enfermería supone más del 20% de profesionales del SSPA frente al 0,6% de TTSS.
Definir la figura de EGC caracterizadas como profesionales de Práctica Avanzada de
Cuidados a costa de ampliar competencias que son restadas a otras disciplinas
profesionales, no sólo anima a posturas corporativistas rígidas para impedirlo, sino
que es del todo intolerable.
El objetivo de las Organizaciones Profesionales coincide en “cuidar” y facilitar el avance
profesional generando conocimiento y enriqueciendo su cuerpo disciplinar. Tal vez el
Modelo de Gestión de Casos sería una oportunidad para ello si se nos permite
trabajar en su implantación de manera más presente.
Por último recordar que desde el trabajo cooperativo, donde todos sumamos y a nadie
se le arrincona, es posible que vayamos algo más lento pero los logros se multiplican
y son más firmes.
Con el ánimo de colaborar y “sumar”, y sintiendo la importancia del trabajo interdisciplinar
como un valor que no se debe abandonar desde el SSPA, nos ofrecemos a participar de forma
activa y continuada con la Secretaría General de Calidad y Modernización en esta ocasión para
el desarrollo del Modelo de Gestión de Casos, así como en un futuro próximo en la elaboración
del Mapa de Competencias del Trabajo Social Sanitario.
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