PSQ Trastornos de Conducta alimentaria

27/03/2012
Trastornos de la
Conducta Alimentaria
José M Pelayo Terán
BULIMIA NERVIOSA – ANOREXIA NERVIOSA
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Introducción
O Trastornos existentes pero poco frecuentes
O S. IX
Avicena: el príncipe Hamadham
O S.XiV
Santa Catalina de Siena
O XIX, Gull (Londres) y Lasségue en París anorexia
histérica.
O XVIII Diccionario Médico de Londres describe la bulimia
(preocupación por la comida, con periodos alternantes
de ingesta desmesurada y de ayuno).
O S. XX Russel relaciona el origen biológico con el
psicológico y el social. Describe la Bulimia como
secundario a anorexia. Garner y Garfinkel
trastorno
diferenciado y complicado de etiología multifactorial.
O A partir de los años 60
incremento radical de la
incidencia
O Alarma social
O Medios de comunicación
ÍNDICE DE MASA CORPORAL
(IMC; Índice de Quetelet)
O IMC=Peso en Kg/(Altura en m)2
CLASIFICACIÓN SEEDO* 2007
O Alta correlación con
Peso Insuficiente
<18,5 kg/m2
NORMOPESO
18,5-24,9 kg/m2
Sobrepeso grado I
25-26,9 kg/m2
Sobrepeso grado II
(preobesidad)
27-29,9kg/m2
Obesidad Tipo I
30-34,9 kg/m2
Obesidad Tipo II
35-39,9 kg/m2
Obesidad Tipo III
(Mórbida)
40-49,9 kg/m2
Obesidad Tipo IV
(Extrema)
> 50 kg/m2
ADIPOSIDAD TOTAL
O Punto de corte para Obesidad:
≥ 30
O En algunos estudios, puntos de
corte distintos, según el
percentil 85%
poco
comparable (Ej: Somalia vs
EEUU) salvo niños.
O Variación de adiposidad por
raza, edad y sexo
O Medición de pliegue cutáneo
(no generalizado)
*Sociedad española para el estudio de la obesidad
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IMC en Niños
Obesidad: punto de corte en el percentil (90% o 95%)
Método Cole: Ajusta la distribución de IMC
percentil exacto
o score de desviación estándar
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CONCEPTO Y
CLASIFICACIÓN
O 3 Categorías diagnósticas:
O Anorexia Nerviosa
O Bulimia Nerviosa
O Trastornos de la conducta alimentaria no
especificados (Trastornos parciales o
atípicos)
O Trastorno por atracón
ANOREXIA NERVIOSA
DSM-IV
O
O
O
O
O
Negativa a mantener el peso por
encima del valor mínimo normal
(85%)
Miedo intenso a ganar peso aún
teniendo un peos inferior al
normal
Alteración de la percepción del
cuerpo o la silueta. Exageración
de su importancia en la
autoevaluación. Negación del
peligro del bajo peso
Mujeres postpuberales:
amenorrea (3 ciclos)
Tipos Restrictivo y
Compulsivo/purgativo
CIE-10
O
O
O
O
O
Pérdida significativa de peso
(IMC<17,5)
Pérdida de peso autoinducida:
evitación de alimentos calóricos
Distorsión específica de la
imagen corporal: idea intrusa de
miedo intenso y persistente a la
obesidad
Trastorno endocrino
generalizado. En mujeres
postmenárquicas cursa con
amenorrea y en el varón con
impotencia y disminución de la
libido
No se cumplen criterios D y E
de Bulimia nerviosa
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BULIMIA NERVIOSA
DSM-IV
O
Presencia de Atracones recurrentes
O
O
O
O
O
O
Ingesta en poco tiempo (2h) de
cantidades superiores a las
normales
Sensación de pérdida de control
sobre la ingesta
Conductas compensatorias
inapropiadas para no ganar peso
(vómitos, laxantes, diuréticos,
enemas…)
Atracones y compensación promedio
de 2/semana; durante 3 meses
Autoevaluación exageradamente
influida por el peso y silueta
corporales
No en el curso de la anorexia
nerviosa
CIE-10
O
O
O
O
O
Episodios frecuentes de hiperfagia,
ingiriendo grandes cantidades de
alimento en poco tiempo
Preocupación persistente por la
comida junto a un deseo intenso de
comer
Intentos de compensar la repercusión
sobre el peso de los atracones
mediante uno o más de los siguietes
síntomas: vómitos autoinducidos,
abuso de laxantes, ayunos, fármacos
anorexígenos, diuréticos
Atracones: 2/semana; 3 meses
Distorsión de imagen corporal, miedo
intenso a la obesidad
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Binge Eating Disorder (Trastorno por Atracon)
Criterios DSM IV de investigación (actualmente Trastornos de
la conducta alimentaria no especificado F50.9; 307.50)
A. Presencia de atracones recurrentes. Un atracón se caracteriza
por:
(1) ingesta de alimento en un corto espacio de tiempo
(2) Sensación de pérdida de control sobre la ingesta del alimento
B. ≥3 síntomas de pérdida de control en el atracón:
1. Ingesta mucho más rápida de lo normal.
2. hasta sentirse desagradablemente lleno.
3. Grandes cantidades a pesar de no tener hambre.
4. Comer a solas para esconder su voracidad.
5. Sentirse a disgusto, depresion, o culpa después.
C. Profundo malestar al recordar el episodio
D. 2/semana; durante 6 meses
E. El atracón no se asocia a estrategias compensatorias y no ANo
BN
Epidemiología
O Incremento de incidencia de AN hasta años 70 y de BN en
las últimas décadas del s. XX
O
O
Influencia factores socioculturales
Mayor visibilidad
O Más detección
O Menos estigmatización
O Oferta/demanda y criterios diagnósticos
O Más prevalente en sociedades occidentales y raza blanca,
pero incrementado en oriente
O 10 mujeres/hombres (mayor aún en BN)
O Trastorno por atracón
tasas similares
O Prevalencia AN máxima: mujeres jóvenes (0,3%)
O BN: 1% mujeres jóvenes; 0,1% hombres jóvenes
O Trastornos No especificados, poco conocido: 3-5%; al
menos 5-8% en obesos
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Etiopatogenia
O Factores Genéticos
O Más frecuente en familias
O Mayor heredabilidad de formas completas,
transmisión cruzada
O Asociación a consumo de sustancias y
depresión en familiares
O Coagregación de AN con rasgos obsesivos y
perfeccionistas
O Heredabilidad elevada (56% AN y 28-54 BN)
O Cromosoma 1 (AN)
O Genes relacionados con la serotonina
Etiopatogenia
O Hallazgos Neurobiológicos
O Disfunción serotoninérgica (5-HIAA), puede ser
secundaria a desnutrición, pero es persistente
(asociado a TCA o rasgos), más BN
O Otros más secundarios: sistema opioide,
dopaminérgico, noradrenérgico, neuropétido Y,
leptina (papel mantenedor)
O Factores Neonatales y del Neurodesarrollo
O Prematuridad, cefalohematoma, anemia
materna, diabetes materna, preeclampsia,
infarto placentario, alteraciones cardiacas
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Etiopatogenia
O Factores Psicológicos
O Teoría cognitivo conductual: origen de la restricción
originada en la necesidad de sentir control desplazado
a la alimentación y en sobreevaluación de silueta y
peso
O Rasgos de perfeccionismo y baja autoestima
O Factores de mantenimiento: retraimiento, atracones
secundarios
autoimagen y control
O Factores Familiares
O Primeras teorías: proceso de separación individuación
o autonomía
O No causa si no contexto
papel de trasmisión del
modelo corporal
O Falta de afecto y rechazo parental
Etiopatogenia
O Factores Socioculturales
O Papel del modelo actual de belleza femenina y objetificación
del cuerpo de la mujer
O Exposición al “ideal” de delgadez
O Internalización del “ideal”
O Experimentación discrepancias entre el cuerpo y el ideal
insatisfacción
O Aparición de restricciones y conductas inapropiadas para el
control del peso
O Mayor prevalencia mujeres, incremento de incidencia asociado
a disminución de la talla “ideal”, diferencias culturales, ¿nivel
socioeconómico elevado?
O Morbilidad Psiquiátrica
O Trastornos de ansiedad
O Trastornos depresivos
O Desencadenantes comunes: crianza anaómala, abusos,
estrés, burlas
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Manifestaciones comunes
O Síntoma común AN y BN: sobrevaloración de
figura y peso
O AUTOCONCEPTO casi exclusivamente por peso
y figura
O Necesidad y búsqueda de control:
O AN: control de ingesta +/- compensación
O BN: Fracaso con episodios DESCONTROLADOS de
sobreingestas/atracones
compensación
O No especificadas: PUEDE, pero no es obligatorio,
insatisfacción
O Síntomas afectivos , obsesivos, libido, insomnio
O Negación de enfermedad
más propio de AN
(ideas sobrevaloradas)
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MANIFESTACIONES FÍSICAS
O ANOREXIA: secundarias a desnutrición,
reversibles (la mayoría)
O BULIMIA: secundarias a los VÓMITOS y
abuso de laxantes y diuréticos
O Generales (más en AN): hipersensibilidad al
frío, mareos, síncopes, estreñimiento y
amenorrea
O Otros: piel seca y lanugo (AN); hipertrofia de
parótidas y glándulas salivares submaxilares
y alteraciones dentarias ( si hay vómitos, BN),
erosiones en dedos…
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MANIFESTACIONES FÍSICAS
Cardiovascular: Bradicardia, hipotensión ortostática. ECG:
alteración conducción y alargamiento Q-T (alteraciones
electrolíticas)
O Aparato Digestivo: Retraso del vaciado gástrico, disminución de
motilidad intestinal (laxantes).
O
O
O
O
Raro: dilatación gástrica aguda (atracones, síndrome arteria
mesentérica superior)
Hemograma: disminución 3 series
Bioquímica:
O
O
O
O
O
Hiperuricemia (deshidratación), disminución aclaramiento creatinina
alteraciones hepáticas,
Hipoglucemia, hipercolesterolemia e hipofosfatemia
Vómitos: alcalosis hipokalémica e Hiperamilasemia
Laxantes: acidosis hiponatrémica
Hormonas: Hipogonadismo Hipogonadotrofo (disminución LH,
FSH, estradiol), T3 baja (TSH normal, T4 baja y T4l normal);
incremento cortisol y GH
O Osteopenia y osteoporosis: AN larga evolución (riesgo fracturas)
O SNC: Pseudoatrofia, aumento de ventrículos y LCR; alteraciones
metabólicas se sustancia blanca en lóbulo frontal
O
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COMORBILIDAD PSIQUIÁTRICA
O Depresión: el más frecuente (y factor de riesgo de TCA).
O 50% de TCA
O 60% BN Y AN TIPO PURGATIVO
O ANSIEDAD: Papel etiológico y mantenedor.
O 37% diagnóstico de trastornos de ansiedad
O Abuso de sustancias
O BN: 22% abuso de alcohol y 28% consumo de otros
O Relacionado con síntomas depresivos y trastornos de
personalidad clúster B
O Trastornos de control de impulsos (BN): cleptomanía,
ludopatía, auto agresividad…)
O Trastornos de personalidad: debatido (causa,
consecuencia, predisponente…)
O
O
AN: 20-40%. Clúster C (obsesivos y evitación)
BN: hasta 25% Clúster B: Límite, Histriónico
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CURSO y PRONÓSTICO
O 50%: remisión de síntomas principales;
30%: mejoría parcial; 20%: mala
evolución
O Recuperación psicosocial más dudosa
O Una de las enfermedades más asociadas
a mortalidad prematura (especialmente
Anorexia)
CURSO Y PRONÓSTICO:
Anorexia Nerviosa
O inicio en adolescencia con restricciones
inicialmente controladas
O Muy jóvenes: duración breve y autolimitada
O 10-20% resistente e intratable
O Síntomas residuales frecuentes (peso, silueta y
alimentación)
O Desarrollo atracones
posible BN completa
O BUEN pronóstico: Edad de inicio precoz
O MAL pronóstico: enfermedad prolongada, pérdida
de peso grave, ATRACONES Y VÓMITOS
O Tasa de Mortalidad a 10 años: 10%
O Complicaciones médicas
O Suicidio
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CURSO Y PRONÓSTICO:
Bulimia Nerviosa
O Inicio en mujeres jóvenes (más tardía)
O Comienza también con restricciones
controladas
O Interrupción por atracones ocasionales
O Autoperpetuación (ciclo)
O Persistencia a 10 años: 33-50%
O No hay factores de BUEN pronóstico
O MAL Pronóstico:
Obesidad infantil
O Baja autoestima
O Trastornos de personalidad
O
TRATAMIENTO
O Más eficaz en centros con tratamientos
“específicos”
O Multidisciplinar
O Psiquiatra
O Psicólogo
O Enfermería
O Endocrinología
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TRATAMIENTO:
Anorexia Nerviosa
O Primer objetivo: recuperación metabólica y nutricional
O Intento ambulatorio
O Empeoramiento o estancamiento
hospital de día u
hospitalización completa
O Alimentación supervisada por enfermería
O Consejo dietólogo/endocrino
O Inicio 1500 cal/d: incremento 500/d hasta 3500 (mujeres) -4000
(hombres)
O Sonda: suplementa pero no sustituye
O Evidencias débiles para tratamientos:
O Terapia Familiar (más eficaz en menores de 18 años), de
menso de 3 años de evolución y que viven con padres
O Terapia cognitiva conductual
O Farmacológicos:
O ISRS o antipsicóticos atípicos: eficacia más relacionada con
comorbilidad
TRATAMIENTO:
Bulimia Nerviosa
O Evidencias más sólidas
O Fármacos: No adecuados solos
O Antidepresivos: mejoría síntomas en 60%
O Fluoxetina: dosis altas (60 – 80 mg)
O Reduce a corto plazo atracones, purgas y mejora humor
O Más eficaz si hay rasgos/síntomas Obsesivo-compulsivos
O IMAO (peligrosos en impulsivos: intoxicación mortal)
O Topiramato (antiepiléptico atípico)
O Psicoterapia Cognitivo Conductual
O Más eficaz a largo plazo
O Mejoría síntomas en 33-50%
O
Psicoterapia Interpersonal: más largo plazo para
eficacia
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Criterios de Hospitalización
O ANOREXIA NERVIOSA
O
O
O
O
O
Desnutrición severa
Grave alteración hidroelectrolítica /riesgo vital
Grave sintomatología depresiva
Grave alteración de dinámica familiar
Fracaso/rechazo tratamiento ambulatorio
O BULIMIA NERVIOSA
O
O
O
O
Alteraciones orgánicas graves
Grave descontrol de impulsos
Conducta suicida
Trastornos mentales concomitantes
MUCHAS GRACIAS
Por su Atención
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