Enfermedad inflamatoria intestinal

ENFERMEDAD INFLAMATORIA
INTESTINAL
Xavier Aldeguer
Servei de l’Aparell Digestiu
Hospital Doctor Josep
Trueta
Girona
• Colitis Ulcerosa(CU), Enfermedad de Crohn(EC), Colitis
( )
indeterminada(CI)
• Transtornos de causa desconocida
• Asociados a una respuesta inmune desmesurada que produce
lesiones de profundidad y extensión variable en el intestino
• Curso crónico
crónico, cursa a brotes
brotes, no tendencia a la curación
curación.
 La incidencia es de 5-10 casos por cada 100.000 habitantes
 Prevalencia: Gradiente Norte-Sur.
◦ Mayor prevalencia judíos y en la raza caucásica que en
la negra
◦ Menor prevalencia en asiáticos
◦ Prevalencia en España: 200 – 250 X 100.000 habitantes;
la CU > 2 EC
 Es de predominio urbano .
 Edad de diagnóstico: 15-35 años y 60-80 años (CU).
 Sexo: sin predominio significativo
PATOGENIA
Enfermedad poligénica. Hay alteraciones de la
inmunorregulación intestinal, con aumento de citocinas
inflamatorias (TNF-alfa).
COLITIS ULCEROSA:
Diarrea líquida y
frecuentemente sanguinolenta
o con moco(esputo rectal)
asociada a urgencia, tenesmo,
dolor abdominal cólico,
fiebre y pérdida de peso en
casos graves.
ENFERMEDAD
NF M DAD DE
D CROHN:
HN
Fiebre, MEG, retraso del crecimiento
y desarrollo.
Abdominalgia (a menudo
postpandrial
t
d i ld
de ti
tipo cólico,
óli
periumbilical o en cuadrante inferior
derecho), diarrea voluminosa.
La ppalpación
p
de efecto
f
de masa
abdominal inflamatoria en fosa
iliaca derecha es caracteristica
Enfermedad inflamatoria perianal
EII EXTRAINTESTINAL
EII EXTRAINTESTINAL
Complicaciones
•
Anemia, leucocitosis, aumento de reactantes de fase
f
aguda (PCR).
(
)
•
Los marcadores serológicos no son útiles para diagnóstico ni seguimiento.
pANCA (más frecuentes en CU 60%, EC 5-10% )y ASCA (más frecuente
en EC50-80%).
%)
•
La calprotectina fecal se correlaciona con inflamación y predice recidivas .
•
La prueba de elección es la
colonoscopia+biopsia
COLITIS ULCEROSA
•Recto casi siempre afectado
•Afección casi siempre continua
•Superficie mucosa granujienta
•Pseudopólipos
d óli
en fformas crónicas
ó i
•Úlceras sólo en casos graves
•Rara afección ileal(ileítis por
reflujo)
COLONOSCOPIA
ENFERMEDAD DE CROHN
•Recto fundamentalmente afectado
•Mucosa sana interpuesta entre
lesiones
•Aftas
-Úlceras
•Estenosis frecuente
•Frecuente afección ileal
ENFERMEDAD DE CROHN
•Afectación
Afectación parcheada
•Se extiende más allá de la mucosa
•Agregados
g g
linfoides
f
•Granulomas (40%)
COLITIS ULCEROSA
•Fibrosis
•Afectación difusa
•Metaplasia
l i pilórica
iló i
•Limitada a mucosa
•Neutrofilia de lámina propia
p
•Hipertrofia
Hipertrofia de plexos nerviosos •Abscesos crípticos
•Depleción de mucina y
de calciformes
i
ió d
i
•Distorsión
de la arquitectura
En España hay más de 40.000 personas que sufren
la Enfermedad de Crohn (EC)
Epidemiología de la Enfermedad de Crohn1,2
P
Prevalencia
l
i
Edad de comienzo
0 09% (42
0,09%
(42.000
000 pacientes)
i t )
20-40 años (pico)
60-90 años(2º pico)
Proporción Mujer:hombre
Probablemente ligeramente más alta en mujeres (1,21,4:1)
Gemelos monozigóticos
g
Concordancia 42%-58%*
Gemelos dizigóticos
Concordancia 0%-5%*
Fumar
Asociado con EC (factor protector en CU)
Anticonceptivos orales
Incrementan el riesgo
AINEs†
Pueden asociarse con los brotes
*Un estudio concluyó con una tasa de concordancia más baja en gemelos monozigóticos (20%) y más alta en
di i óti
dizigóticos
(7%).
(7%) Estos
E t resultados
lt d son distintos
di ti t de
d los
l obtenidos
bt id en los
l otros
t
estudios
t di d
de gemelos
l
†AINEs- Antiinflamatorios no esteroideos.
1- Friedman et al. Inflammatory bowel disease. In: Harrison´s Principles of internal Medicine. 16ed. New York; NY: McGraw-Hill;2005:1776-1789
2- Sartor et al, Kirsner
2
Kirsner´ss Inflammatory Bowel Diseases. 6ed. New York, NY: Saunders; 2004
La sintomatología de la EC es
muy discapacitante
• Dolor abdominal
• Diarrea
Ojo
Piel
• Pérdida de peso
Articulaciones
Abcesos
• Fiebre
Fistulas
Sangrado
• Sangrado rectal
Fiebre
Pérdida de peso
• E
En niños:
iñ
retraso
t
d
dell
crecimiento
• Síntomas sistémicos:
fatiga, malestar,
anorexia
Diarrea
Dolor Abdominal
0%
20%
40%
60%
80%
100%
Pacientes
• Ocular (uveitis)
Adapted from: Munkholm P et al, Clinical features and natural history of Crohn´s disease, In Kirsner´sInflammatory Bowel Diseases, 6th edition
(Sartor R, Sandborn WJ, Eds); New York: Saunders, 2004 p.291, fig.20-1)
1 de cada 3 pacientes con EC moderada o severa
fueron hospitalizados por una causa relacionada con
la enfermedad en el pasado año
CD-Related
CD
R l t d Hospitalizations
H
it li ti
in
i the
th Past
P t 12 Months:
M th
% (Average Number Per Pt)
CD Severity
France
Germany
Italy
Spain
UK
Moderate
23% (0.30)
(0 30)
36% (0.44)
(0 44)
20% (0.21)
(0 21)
27% (0.29)
(0 29)
31% (0.42)
(0 42)
Severe
53% (0.69)
65% (0.89)
35% (0.52)
37% (0.51)
54% (0.70)
Louis, E. et al HEALTH CARE RESOURCE USE BY PATIENTS WITH CROHN’S DISEASE IN EUROPE UEGW London Nov 2009 #P1096
Las complicaciones de la EC aumentan
con el tiempo
p desde el diagnóstico
g
Figure 1ª. Anemiab and Fistulas or Intestinal Abscessesc
14
Dia
agnosis Rate
e (%)
12
10
8
6
4
2
0
0
100
200
300
400 500 600 700 800 900 1000 1100 1200 1300 1400
Days Since 6 Months After Index Date
Presented at Digestive Disease Week, May 1–5, 2010, New Orleans, LouisianaCrohn’s Disease Duration Is Associated
y Development
p
With Increased Health Care Resource Utilization and Comorbidity
La EC aumenta la discapacidad en un 69% con
respecto a la población general
El 14,9% de los pacientes con EC seguidos durante 5 años estuvieron
incapacitados comparado con el 8
8,8%
8% de la población general
general.
La diferencia incremental es del 69%
Fig. B. % 0f CD patients on disability
69%
1. Bernklev T, Jahnsen J, Henriksen M, et al. Relationship between sick leave, unemployment, disability, and health
related quality of life in patients with inflammatory bowel disease. Inflamm Bowel Dis. 2006;12:402-412.
Progresión del daño del tuvo digestivo y la actividad inflamatoria en
un teórico p
paciente de EC
Estenosis
Cirugía
Fistula / abceso
Obstrucción
Comienzo de la
enfermedad
Diagnóstico
Pre-clinica
Pre
clinica
Enfermedad
Temprana
Clinica
CDAI: Crohn’s disease activity index; CDEIS: Crohn’s disease endoscopic index of severity;
CRP: C-reactive protein
Pariente B et al
al. Inflamm Bowel Dis 2011;17:1415
2011;17:1415-1422
1422
Actividad
d inflama
atoria
(CDAI, CDEIS, CRP)
C
Daño e
en el tubo
o digestivo
o
La enfermedad de Crohn (EC) es una enfermedad
crónica y progresiva
p g
Los costes de la EC en Europa son de 2-17 M€
anuales de los que más de la mitad son debidos a
anuales,
hospitalizaciones
Peng Yu et al, Current Medical Research and Opinion Vol. 24, No. 2, 2008, 319–328
A).Edad de comienzo:
A1: ≤ 16 años .
L).Localización(no basta
el eritema, son
necesarias las aftas:
L1: Ileon distal, ciego.
A2:17-40 años.
L2: Colon.
A3:>40 años.
L3: Ileon d+colon.
L4: Cualquiera de las
anteriores+tubo
er ore
bo
digestivo superior (hasta
ileon proximal)
B). Comportamiento:
B1: Ni estenosante ni
pe f a te
perforante.
B2:Estenosante.
B3:Perforante
(incluye masa
abdominal)
P:Se añade
ñ d sii h
hay
enfermedad perianal
Remisión: CDAI < 150, actividad leve: CDAI 150-219,
actividad moderada: CDAI: 220-450, actividad severa: CDAI > 450.
Tratamiento de Enfermedad de Crohn
Ileal o ileocecal
Enf.
f Activa:
i Leve
Budesonida
d
id 9mg/día
dí
Moderada
Budesonida/esteroides sistémicos
Grave
Esteroides sist/Infliximab/Adalimumab
Corticodependiente/
Corticorresistente
AZA O Mercaptopurina/Infliximab
Adalimumab/Cirugía
Matenimiento:
AZA o 6-MP, MTX//Infliximab/Adalimumab
Colónica
Enf.
f Activa: Leve
5-ASA, Sulfasalazina,
f
Metronidazol, esteroides
Moderada
Grave
Esteroides sistémicos, AZA Ó 6-MP/
f
g
Infliximab/adalimumab/Cirugía
Corticodependiente/
Corticorresistente
AZA Ó 6-MP Ó Metotrexato/Infliximab ó
Adalimumab/Cirugía
Mantenimiento:
AZA Ó 6-MP Ó Metotrexato/Infliximab ó Adalimumab
Enfermedad Fistulizante
Activa
AZA Ó 6-MP /Infliximab/Adalimumab/Cirugía
Mantenimiento
AZA Ó 6-MP /Infliximab/Adalimumab
INDICACIONES DE LA CIRUGÍA
URGENTES:
•Brote
B t grave refractario
f t i a ttratamiento
t i t médico
édi
•Sepsis- Abceso intraabdominal
•Oclusión intestinal
•Megecolon tóxicotóxico Perforación libre
•Hemorragia masiva
ELECTIVAS:
•Enf.
f Refractaria
f
a trat. Médico ((incluso trat.
C / inmunosup.)
•Brotes graves repetidos ( al menos 2 en 1 año )
•Manifestaciones
f
extraintestinales g
graves (refr.
f
a trat. Méd )
•Retraso del crecimiento en niños
•Enfermedad perianal
•Displasia- Carcinoma
Colectomía segmentaria
 Gastroenterol 2002;122:854
 Ned Tijdschr Geneeskd 2001; 145:1448
145:1448--1452
 GastroenterolHepatol.2009;32(9):633
GastroenterolHepatol
GastroenterolHepatol.2009;32(9):633–
2009;32(9):633–652
 AEG Tratamiento de las enfermedades gastroenterológicas.
2ª edición
edición-- 2006
2006-- Caps.28,29,30
Caps 28 29 30 y 31
31--ISBN:84
ISBN:84--7592
7592--738
738--6
 “Medical Position Statement on Corticosteroids,
Immunomodulators and Infliximab in Inflammatory Bowel
Disease”.--Gastroenterology 2006;130:935
Disease”.
2006;130:935--939
64.000 personas sufren la Colitis Ulcerosa en España
 64.000 personas sufren Colitis Ulcerosa (CU) en España, siendo
diagnosticadas mayoritariamente entre los 15 y 30 años
 Los síntomas más comunes son: tenesmo,
tenesmo incontinencia fecal
fecal, diarrea
a menudo sanguinolenta, fiebre, pérdida de peso y dolor abdominal
 Por su extensión se puede clasificar en proctitis, colitis izquierda y
pancolitis
A
proctitis
B
colitis colitis
izquierda
C
pancolitis
Extensión
• E1: Proctitis ulcerosa.Afección limitada al recto.
distal Afección distal del ángulo
• E2: Colitis izquierda o CU distal.
esplénico.
• E3:CU extensa/Pancolitis. Afección proximal al ángulo
esplénico
p
Gravedad
(
(Severity)
i )
• S 0: Remisión clínica. Asintomático.
• S1. Leve: ≤ 4 deposiciones/día con o sin sangre. Ausencia de
síntomas
í t
sistémicos
i té i
y marcadores
d
d
de iinflamación
fl
ió normales.
l
• S2.Moderada:≤5 depos./día.Mínima afección sistémica.
• S3.Grave:≥6 depos./día, FC>90X´, Tª>37.5ºC, Hb<10.5g/dl,
VSG>30mm/h
h
Puntuación
3 puntos
2 puntos
1 punto
Nº de deposiciones
>6
4-6
<4
Sangre en las
d
deposiciones
i i
+/+++
+
-
Hb (g/dL): Hombre
Mujer
j
<10
<10
10-14
10-12
>14
>12
Albúmina(g/dL)
<3
3-3.2
>3.3
Temperatura(ºC)
>38
37-38
<37
Taquicardia
>100
80-100
<80
VSG
>30
15-30
<15
Leucicitos(x mil)
>13
10-13
<10
Potasio
<3
3-3.8
>3.8
INACTIVO:<11. Brote leve: 11-15. Brote moderado:16-21.
Brote severo:20-27
Parecidos y diferencias entre CU y EC
CU
EC
Extension
Colon
Todo el tubo digestivo
Sangrado
Común
Raro
Raro
Raro
SI
NO
Más común en EIM
Más común en EIM
Cutáneas
+/-
+/-
Oculares
+/-
+/-
Más frecuente en los pacientes
más
á enfermos
f
Más frecuente en los pacientes
más
á enfermos
f
Megacolon tóxico
Tabaco
Musculoesqueléticas
sistémicas
Coagulación
Adapted from Sleigenser and Fordtran 2010
En la CU la enfermedad no controlada es la principal
indicación quirúrgica; por tanto, es necesario el tratamiento
eficaz
f
y precoz
Indicaciones quirúrgicas en pacientes tratados por colitis ulcerosa
Perforación
Hemorragia
Intratabilidad*
6
Colitis tóxica
7
Displasia
4
49
13
21
Masa/estenosis
* Intratabilidad, cualidad de intratable; intratable, no tratable ni manejable; www.rae.es
Longo WE et al. Am J Surg 2003;186:514–8.
1 de cada 4 pacientes requiere cirugía
10 años después del diagnóstico
 Aproximadamente la mitad van a tener un curso crónico y recidivante
de la enfermedad
 En los siguientes 10 años después del diagnóstico entre el 24 y el 30%
van a requerir cirugía que a menudo tiene complicaciones
Complicación
Complicaciones tempranas
((≤30 días post-colectomia))
Complicaciones tardías
(>30 dias post-colectomia)
Pacientes (%)
Obstrucción del intestino delgado
15-44%
S
Sepsis
i
5-24%
24%
Escape de la anastomosis
5-18%
Hemorragia
0-5%
I f tilid d
Infertilidad
44 51%
44-51%
Inflamación del reservorio
5-50%
Fallo del reservorio
5-15%
Inflamación crónica del reservorio
5 10%
5-10%
Fístula entre el reservorio y la vagina
5-10%
Solberg IC et al. Scand J Gastroenterol 2009;44:431–40
La CU es una enfermedad progresiva
Cohorte regional de 1161 pacientes en Dinamarca (1962–87)
Pro
obabilidad acumulada, %
%
Proctosigmoiditis
Pancolitis
100
100
80
80
Empeoramiento
60
60
Progresión
40
40
Operación
20
20
Operación
0
0
0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24
Años después del diagnóstico
Langholz E et al. Scand J Gastroenterol 1996;31:260–6
0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24
Años después del diagnóstico
La CU es una enfermedad progresiva que
aumenta el riesgo
g de cancer
Riesgo acumulado de desarrollar cáncer colorectal para un paciente con
colitis ulcerosa, basado en datos estratificados (usando incidencia
estratificada, n=19 estudios)
Probabilidad acum
mulada (%))
25
20
15
10
5
1
0
5
10
15
20
25
Tiempo desde el diagnóstico (años)
30
Eaden JA et al. Gut 2001;48:526–35
La extensión de la enfermedad es un buen predictor del
resultado de la CU a largo plazo
35
30
25
20
15
10
5
0
Cáncer colorrectal en CU a los 30 años2
50
Porcentaje
P
Porcentaje
P
Colectomía en CU a los 5 años1
40
30
20
10
0
Proctitis
Colitis
izquierda
Colitis
extensa
Proctitis
Colitis
izquierda
Colitis
extensa
Razón estandarizada de mortalidad en CU3
2,5
Razón
2,0
,
1,5
1,0
0,5
0
Proctitis
Colitis
izquierda
Colitis
extensa
1. Langholz E et al. Gastroenterology 1992;103:1444–51;
2. Devroede GJ et al. N Engl J Med 1971;285:17–21;
3. Ekbom A et al. Gastroenterology 1992;103:954–60
La Colitis Ulcerosa es una enfermedad de un
alto coste social
La CU tiene una repercusión negativa considerable en los
pacientes
i t debido
d bid a su iinicio
i i precoz y su naturaleza
t l
crónica
ó i
La CU tiene un significativo impacto negativo en la calidad
de vida de los pacientes
p
Representa un alto coste económico para la sociedad:
• Los costes directos en España de los pacientes con colitis
ulcerosa severa a moderada son de 12
12,893
893 € anuales por
paciente
• Principalmente porque el coste de las hospitalizaciones
multiplican
lti li
por 20 llos costes
t d
de un paciente
i t en remisión
i ió
• Se calcula que los costes indirectos doblan los directos
(principalmente laborales)
2010 Blackwell Publishing Ltd 693 doi:10.1111/j.1365-2036.2010.04234.x
Los costes indirectos derivados de la
enfermedad de CU en Europa se estimaron en
13.677€
• El 32% de los p
pacientes con CU p
perdieron días de trabajo,
j , lo q
que lleva a una
media anual de costes indirectos de 533€ por paciente.
• También se evaluaron los costes de productividad, por bajas, enfermedad leve
o muerte y ascendieron a 2.248€
• Los costes anuales totales por paciente con CU van un rango entre 20.724€ y
24.073€ de los cuales más de la mitad son indirectos.
2010 Blackwell Publishing Ltd 693 doi:10.1111/j.1365-2036.2010.04234.x
o
Anti
TNF
y/o Anti-TNF
y/o Anti-TNF
INDICACIONES DE CIRUGÍA EN CU
•Brote agudo sin respuesta al tratamiento médico
•Megacolon tóxico que no responde al trat. Médico
•Brote de actividad ppersistente o corticodependiente
p
sin respuesta
p
a
inmunosupresores.
•Hemorragia
Hemorragia masiva
•Perforación
•Estenosis colónica (colon en “ caño de plomo” )
•Aparición
i ió d
de neoplasia,
l i di
displasia.
l i
•Retraso del crecimiento
OPCIONES QUIRÚRGICAS
:
CIRUGÍA
G URGENTE
G
Colectomía total+ileostomía+recto in
situ o fístula mucosa
CIRUGÍA ELECTIVA
proctocolectomía total con iliostomía
d fi i i ((curativa)
definitiva
i )
proctocolectomía total con reservorio
ileoanal en S, J, W, H.
Gracias
ACT 1
Infliximab: Clinical Response at
Week 8 and Week 30
*p<0
p<0.001
001
†p<0.01
*
*
*
†
Resposta clínica: disminució de la puntuació Mayo >3punts i >30% respecte puntuació
basal + disminució subpuntuació rectorràgia d’almenys 1 punt
Rutgeerts et al, NEJM, 2005
ACT 1
Infliximab: Clinical Remission at
W k 8 and
Week
dW
Week
k 30
*p<0.001
†p<0.01
*
†
*
*
Remissió clínica: puntuació global Mayo de 2 punts o menys, sense que cap de les
subpuntuacions sigui major de 1 punt.
Rutgeerts et al, NEJM, 2005
Adalimumab: Clinical Remission
att W
Week
k8
18,2 *
*
p=0.031
10
9,2
Reinisch et al. Gut, 2011
Adalimumab: Clinical Response
and mucosal healing at Week 8
Adalimumab
Reinisch et al. Gut, 2011
Sandborn et al, Gastro 2011
• Ulcerative colitis
Humira is indicated for treatment of moderately to severely
active
ti ulcerative
l
ti colitis
liti iin adult
d lt patients
ti t who
h h
have h
had
d an
inadequate response to conventional therapy including
corticosteroids and 6-mercaptopurine (6-MP) or azathioprine
(AZA), or who are intolerant to or have medical
contraindications for such therapies.
Material y métodos:
• Se han evaluado retrospectivamente un total de nueve pacientes
con colitis ulcerosa tratados con Adalimumab como primera
p
opción terapéutica anti-TNF, que no han respndido a tratamiento
convencional o han presentado intolerancia (Puntuación Mayo
global 6
6-12
12 puntos).
puntos)
• En todos ellos, se había pedido como uso compasivo y se
contaba con su aceptación desde la Farmacia y Dirección médica
del hospital.
hospital
Pacientes
Pacient
Sexo
Edad
Localización Diagnóstico E2 (izquierda)
enfermedad
Tto concomitante
Tiempo tto
(meses)
18
E3 (extensa)
E3 (extensa)
1
D
45
E2
2006
5ASA, AZA
2
D
48
E3
2005
5ASA, esteroides 7
3
H
37
E3
1995
5ASA, esteroides 36
4
H
53
E3
1986
5ASA, AZA
5
D
28
E3
2009
5ASA, esteroides 6
6
H
54
E2
2004
5ASA, AZA
19
7
H
60
E2
2003
5AZA, 6MP
7
8
H
33
E2
1999
AZA, esteroides
10
9
H
36
E2
2009
5ASA, esteroides 8
5ASA, esteroides
D 33%
H 66%
43,7 (28‐60) E2 (55%)
E3 (45%)
11,3 (3‐
26anys)
30
15,6 (6‐
36)
Pacients:
Indice actividad Mayo
Pacients:
Evolución clínica y endoscópica
Pacientes
Evolución Retirada ADA
Cambio tratamiento
Efectos Colectomía
adversos
adversos severos
1
Remisión clínica y endoscópica
d ó i
Si
Azatioprina
‐
‐
2
Remisión clínica y endoscópica
Si
Azatioprina
‐
‐
3
Remisión clínica y endoscópica
Si
Azatioprina
‐
‐
4
Remisión clínica clínica
No
‐
‐
‐
5
Respuesta clínica
No
‐
‐
‐
6
Remisión clínica y endoscópica
No
‐
‐
‐
7
Falta de respuesta
Si
Infliximab
8
F lt d
Falta de respuesta
t
Si
I fli i b
Infliximab
‐
‐
9
Respuesta clínica Si
Azatioprina
‐
‐