efectos de la aplicación del test de tolerancia a la verticalización

ESCUELA DE KINESIOLOGÍA
FACULTAD DE MEDICINA
UNIVERSIDAD DE CHILE
“EFECTOS DE LA APLICACIÓN DEL TEST DE
TOLERANCIA A LA VERTICALIZACIÓN SOBRE LOS
PARÁMETROS HEMODINÁMICOS Y VENTILATORIOS
DE LOS PACIENTES DE LA UPC DEL HOSPITAL CLÍNICO
DE LA UNIVERSIDAD DE CHILE”
Mónica Natalia Manríquez Hizaut
Juan Rafael Oliveros Zamora
2005
i
“EFECTOS DE LA APLICACIÓN DEL TEST DE TOLERANCIA A LA
VERTICALIZACIÓN SOBRE LOS PARÁMETROS HEMODINÁMICOS Y
VENTILATORIOS DE LOS PACIENTES DE LA UPC DEL HOSPITAL CLÍNICO
DE LA UNIVERSIDAD DE CHILE”
Tesis
Entregada a la
UNIVERSIDAD DE CHILE
En cumplimiento parcial de los requisitos
para optar al grado de
LICENCIADO EN KINESIOLOGIA
FACULTAD DE MEDICINA
por
MÓNICA NATALIA MANRÍQUEZ HIZAUT
JUAN RAFAEL OLIVEROS ZAMORA
2005
DIRECTOR DE TESIS:
KLGO. DANIEL ARELLANO S.
PATROCINANTE DE TESIS: PROF. SYLVIA ORTIZ Z.
ii
FACULTAD DE MEDICINA
UNIVERSIDAD DE CHILE
INFORME DE APROBACION
TESIS DE LICENCIATURA
Se informa a la Escuela de Kinesiología de la Facultad de Medicina que la Tesis de
Licenciatura presentada por los candidatos:
MÓNICA NATALIA MANRÍQUEZ HIZAUT
JUAN RAFAEL OLIVEROS ZAMORA
Ha sido aprobada por la Comisión Informante de Tesis como requisito para optar al grado
de Licenciado en Kinesiología, en el examen de defensa de Tesis rendido el 21 de
Diciembre del 2005.
DIRECTOR DE TESIS
KLGO. DANIEL ARELLANO S.
_____________________________
COMISION INFORMANTE DE TESIS.
NOMBRE
FIRMA
Sra. Silvia Ortiz.
_______________________________
Klgo. Juan Eduardo Romero.
_______________________________
Klgo. Homero Puppo.
_______________________________
Dr. Enzo Sáez .
_______________________________
iii
AGRADECIMIENTOS
Queremos partir agradeciendo a todos los pacientes de la UPC del Hospital Clínico de la
Universidad de Chile, que nos permitieron llevar a cabo este estudio.
A nuestro tutor, Daniel Arellano, por confiar en nosotros, por su buena disposición y por
iniciarnos en el área de la Kinesiología Intensiva.
A los Kinesiólogos Eusebio Bravo y Román Alarcón, por ayudarnos desinteresadamente en
la recolección de datos y por la preocupación mostrada.
A los Kinesiólogos Ramón Pinochet y Pablo Troncoso, por el tiempo que nos brindaron
para escuchar nuestras dudas y por sus sabios consejos.
A Sandrita del CES, por comunicarnos con el mundo.
A Laura Jeria y su familia, por acogernos en su hogar y ayudarnos con el análisis
estadístico.
A Nicolás Grau, por asistirnos en el inicio del análisis estadístico.
A Aníbal Castillo, por ayudarnos en la búsqueda bibliográfica.
A los internos de Kinesiología que nos ayudaron, aconsejaron y apoyaron en la realización
de la tesis.
Al personal de la UPC, por su acogida en la Unidad.
Yo, Mónica deseo expresar mis sinceros agradecimientos a todas las personas que me
ayudaron en este estudio, en particular a mi madre por su amor, paciencia y sabios
consejos, a mi padre por su cariño, comprensión y ayuda brindados, a Ismael por la
comprensión, afecto y la ayuda con las traducciones, y a mi compañero de tesis, Juan, por
su gran trabajo y apoyo.
Yo, Juan, quiero agradecer profundamente a todas aquellas personas que me respaldaron y
ayudaron durante estos últimos extenuantes meses, particularmente a mi mamá por
comprenderme y darme cariño, a mi papá por ayudarme a entender lo dura, y a la vez, linda
que es la vida, a Karina por aguantar mi mal humor y por guiarme por el sendero correcto,
y a mi compañera de tesis, Mónica, por acompañarme en este proyecto.
iv
INDICE
página
RESUMEN
ABSTRAC
ABREVIATURAS
INTRODUCCIÓN
MARCO TEÓRICO
- Fisiología de la hipotensión ortostática
- Hipotensión postural
- Efectos de una permanencia prolongada en cama
- Sistema musculoesquelético
- Sistema cardiocascular
- Sistema respiratorio
- Frecuencia cardiaca de reserva
- Definición de paciente crítico
- Unidad de Pacientes Críticos
- Unidad de Cuidados Intensivos
- Unidad de Tratamiento Intermedio
- Perfil del paciente en unidad de cuidados intensivos
i
iii
v
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3
3
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11
11
11
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PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
- Formulación del problema
- Objetivos
- Preguntas de investigación
- Justificación del estudio
HIPÓTESIS
VARIABLES
VARIABLES DESCONCERTANTES
METODOLOGÍA DE TRABAJO
- Tipo de investigación
- Criterios de selección de la muestra
- Viabilidad
MATERIAL Y MÉTODO
CRITERIOS DE TÉRMINO
CRITERIOS DE INCLUSIÓN
CRITERIOS DE EXCLUSIÓN
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13
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16
16
16
17
17
18
18
19
PRESENTACIÓN Y ANÁLISIS DE LOS RESULTADOS
DISCUSIÓN
CONCLUSIONES
20
29
33
PROYECCIONES
BIBLIOGRAFÍA
ANEXOS
34
35
37
v
LISTA DE FIGURAS
FIGURA 1
FIGURA 2
FIGURA 3
FIGURA 4
FIGURA 5
FIGURA 6
FIGURA 7
FIGURA 8
FIGURA 9
20
21
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23
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26
27
28
vi
RESUMEN
Hoy en día la kinesiterapia es una herramienta relevante en el tratamiento y recuperación de
pacientes en condiciones críticas, ya que nuestro quehacer no solo se limita al tratamiento
del paciente dentro de la Unidad de Cuidados Intensivos, sino que además nos corresponde
velar por mejorar las condiciones en las cuales el paciente va a regresar a su vida cotidiana.
Este estudio tiene por finalidad observar, describir y analizar como se comportan ciertos
parámetros hemodinámicos y ventilatorios en un grupo de pacientes críticos al aplicarles un
Test de Tolerancia a la Verticalización (TTV). Las mediciones se realizaron en un grupo de
51 pacientes pertenecientes a la Unidad de Pacientes Críticos del Hospital Clínico de la
Universidad de Chile, durante los meses de Junio a Octubre del 2005. La prueba que se
aplicó a estos pacientes consistió en realizar la primera sedestación después de su ingreso al
Hospital, al borde de la cama durante seis minutos y medir su frecuencia cardiaca, presión
arterial sistólica, presión arterial diastólica, presión arterial media, frecuencia respiratoria,
saturación de oxígeno, y sensación subjetiva de fatiga. Estas mediciones se realizaron en el
minuto cero (reposo), uno, tres y seis de la prueba.
Los resultados (expresados en forma de promedio +/- desviación estándar) en el reposo,
primer, tercer y sexto minuto fueron los siguientes:
Frecuencia cardiaca: 89 +/- 15.16; 91.84 +/- 14.65; 94.4 +/- 14.9; 95.3 +/- 15.76.
Presión arterial media: 94.4 +/- 14.3; 95 +/- 13.3; 96.4 +/- 15.2; 97+/- 14.4.
Presión Arterial Sistólica: 139.5 +/- 26.9; 145.1 +/- 31; 139.7 +/- 25.4; 139.2 +/- 24.6
Presión Arterial Diastólica: 70.5 +/- 11.5; 71.5 +/- 11.5; 74 +/- 13; 74+/- 13.
Saturación de Oxígeno: 95.7 +/- 2.1; 94.6 +/- 3; 95.4 +/- 2.2; 95 +/- 2.3.
Frecuencia respiratoria: 23 +/- 6; 26+/- 7; 24 +/- 6; 24 +/- 6.
Sensación Subjetiva de Fatiga: 3.4 +/- 2.75; 3.1 +/- 2.1; 4.2 +/- 2.3; 4.4 +/- 2.4.
Existe relación entre mayor cantidad de días cama y utilización de mayor porcentaje de
frecuencia cardiaca de reserva por parte de los pacientes durante la TTV.
Tan solo un paciente no pudo terminar el TTV, por presentar un criterio de término
(sobrepasó el 30 % de su reserva cardiaca).
El porcentaje de frecuencia cardiaca de reserva máximo utilizado fue de un 11%, y se
i
registró en el sexto minuto.
Basándonos en los resultados anteriores, podemos concluir que los pacientes de la UPC
pueden ser sedestados al borde de la cama de forma segura, ya que este gesto motor
representó para ellos una actividad que no puso en riesgo su salud y al mismo tiempo fue
un suave y eficaz activador de los sistemas cardiovascular y respiratorio.
ii
ABSTRACT
Today, the physical therapy is one of the principal tools in the treatment and recovery of
patients in critical conditions, because our labour it’s not only limited to the treatment of
patient inside the unit of intensive care; also we must watching for improve the conditions
in which this patient will come back to the daily life. This study has been made for
watching, describe, and analize the behaviour of hemodinamics and ventilatory
measurements in a group of critical patients at moment of applyng the Verticalitation
Tolerance Test (VTT). The measurements were made in a group of 51 patients belong of
the Critical Patients Unit (CPU) of the Clinical Hospital of Universidad de Chile, between
months of June and October 2005. The test applied consist in sitting for first time, after the
entry to this unit, in the edge of bed during six minutes period and measure their cardiac
rates, systolic arterial pressures, dyastolic arterial pressures, mean arterial pressures,
respiratory rates, oxygen saturate and fatigue subjective sensation. The measurement was
made in one, three and six minutes of the test.
The results (mean +/- standard deviation) in the rest, first, third and sixth minute were the
next:
Cardiac Rate: 89 +/- 15.16; 91.84 +/- 14.65; 94.4 +/- 14.9; 95.3 +/- 15.76.
Medium Arterial Pressure: 94.4 +/- 14.3; 95 +/- 13.3; 96.4 +/- 15.2; 97+/- 14.4.
Systolic arterial pressure: 139.5 +/- 26.9; 145.1 +/- 31; 139.7 +/- 25.4; 139.2 +/24.6
Dyastolic arterial pressure: 70.5 +/- 11.5; 71.5 +/- 11.5; 74 +/- 13; 74+/- 13.
Oxygen Saturate: 95.7 +/- 2.1; 94.6 +/- 3; 95.4 +/- 2.2; 95 +/- 2.3.
Respiratory Rate: 23 +/- 6; 26+/- 7; 24 +/- 6; 24 +/- 6.
Fatigue Subjective Sensation: 3.4 +/- 2.75; 3.1 +/- 2.1; 4.2 +/- 2.3; 4.4 +/- 2.4.
There is relation between major quantity of bed day and utilization of major reserve cardiac
rate percentage by the patients during the VTT.
Only one patient couldn’t finish the VTT, due to present one criterion end (overpassed the
30 % of his cardiac reserve).
The reserve cardiac rate percentage maximum utilized was 11%, and was registred in the
iii
sixth minute.
In relation of previous results, finally we concluded than the patients of the CPU could be
sit to the bed edge in security way, because this motor gesture represented for them one
activity with no danger for his health and the same time was a soft and efficient activater of
the cardiovascular and respiratory systems.
iv
ABREVIATURAS
TTV: Test de tolerancia a la verticalización.
FC: Frecuencia Cardiaca.
FCR: Frecuencia cardiaca de reserva.
FCW: Frecuencia cardiaca de trabajo.
FR: Frecuencia respiratoria.
PAM: Presión arterial media.
PAS: Presión arterial sistólica.
PAD: Presión arterial diastólica.
Sat O2: Saturación de oxígeno.
O2: Oxígeno.
MmHg: Milímetros de mercurio.
UCI: Unidad de Cuidados Intensivos.
UPC: Unidad de Paciente Crítico.
Va: ventilación
Q: perfusión.
PaO2: Presión arterial de oxígeno.
PaCO2: Presión arterial de dióxido de carbono.
CRF: Capacidad residual funcional.
CVF: capacidad vital forzada.
SSF: Sensación Subjetiva de Fatiga
v
INTRODUCCIÓN
El situarse en posición sedente representa un gesto motor en contra de la gravedad
trascendental para adquirir la posición bípeda desde el decúbito supino, por lo que es de
suma importancia el adoptar esta posición de forma eficiente para desempeñarnos
adecuadamente en nuestra vida diaria. Lamentablemente, hay individuos cuya condición de
salud está comprometida, por lo que no son capaces de adquirir y resistir posiciones en
contra de la gravedad y pasan la mayoría del tiempo en posición supina. Sin embargo, hay
otros que estando enfermos o convalecientes de una cirugía tienen las condiciones físicas
para sentarse, y no lo hacen por variadas razones. Un ejemplo de este tipo de personas son
aquellas internadas en las Unidades de Pacientes Críticos, quienes presentan diversas
patologías y compromiso de uno o más sistemas vitales, diferentes grados de conciencia,
ventilados mecánicamente, invadidos con catéteres venosos y arteriales, sondas vesicales,
drenajes, monitoreo de PIC, nutrición asistida, diferentes sistemas de diálisis, con
oxigenoterapia, entre otras características. (García E, 2001).
La inmovilidad, la permanencia prolongada en cama y la disminución de la actividad física
representan un factor predisponente al desarrollo o al agravamiento de ciertas condiciones
patológicas relacionadas en mayor medida con los sistemas cardiovascular, respiratorio y
musculoesquelético.
Actualmente en la literatura encontramos bastantes estudios que explican los factores
negativos que producen la permanencia prolongada en cama y la inmovilidad y también los
factores beneficiosos que se provocan con la verticalización precoz de los pacientes. Sin
embargo, hoy no existen parámetros que permitan determinar con exactitud en que
momento el paciente puede y debe tomar la posición sedente y tampoco se cuenta con
protocolos que permitan verticalizar al paciente de forma más segura.
Nuestra investigación se realizó en la Unidad de Pacientes Críticos del Hospital Clínico de
la Universidad de Chile, la cual tuvo por objetivo aplicar un test de tolerancia a la
verticalización a 51 pacientes de esta Unidad hospitalaria, que consistió en sentar a estos
pacientes al borde de la cama durante seis minutos y registrar sus parámetros ventilatorios
y hemodinámicos, para su posterior análisis.
La importancia de trabajar e investigar en este tipo de pacientes, como estudiantes de
Kinesiología, es el hecho de contar en el futuro con parámetros seguros y fidedignos que
1
nos permitan verticalizar lo más temprano posible a los pacientes que se encuentran en
condiciones de salud crítica, para que de esta forma, las patologías de base que presentan,
no se agraven o compliquen aún más por el hecho de permanecer prolongados tiempos en
posición supina y además en condición de inactividad.
Es importante destacar lo trascendental de ayudar a estos pacientes a adoptar posiciones
verticales lo más tempranamente posible y de forma segura, debido a que éstos en algún
momento mejorarán de su cuadro y volverán a su vida normal, para lo cual es fundamental
que estén en aceptables condiciones físicas para realizar sus actividades, lo que no sería
posible si mantuvieran el reposo constante que caracteriza a estos pacientes.
2
MARCO TEÓRICO
Fisiología de la hipotensión ortostática
Compensaciones de los efectos gravitatorios
En la posición de pie y como resultado del efecto de la gravedad en la sangre, la
presión promedio arterial en los pies de un adulto normal es de 180 a 200 mmHg, y la
presión venosa es de 85 a 90 mmHg. La presión arterial a nivel de la cabeza va de 60 a 75
mmHg y la presión venosa es 0. Con la persona inmóvil en las extremidades inferiores se
acumulan de 300 a 500 mL de sangre en los vasos venosos de capacitancia, el líquido
comienza a acumularse en los espacios intersticiales debido al aumento de la presión
hidrostática en los capilares, y el volumen expulsivo disminuye hasta un 40%. Los síntomas
de la isquemia cerebral se desarrollan cuando el flujo sanguíneo encefálico disminuye a
menos de 60%, aproximadamente, del flujo correspondiente a la posición supina. De no
existir los cambios cardiovasculares compensadores, la reducción en el gasto cardiaco por
la acumulación en la posición de pie, podría causar disminución del flujo encefálico de esta
magnitud y la pérdida de la conciencia (Ganong, W. 1998).
Las compensaciones principales al asumir la posición erguida se desencadenan por las
disminuciones de las presiones arteriales en el seno carotídeo y en el cayado aórtico. La
frecuencia cardiaca aumenta, ayudando a mantener el gasto cardiaco. Hay relativamente
poca vasoconstricción en la periferia, a la vez hay un incremento rápido en las
concentraciones circulantes de renina y aldosterona. Hay constricción arteriolar que ayuda a
mantener la presión arterial. El cambio efectivo de la presión arterial al nivel del corazón es
variable, dependiendo del equilibrio entre el grado de constricción arteriolar y el descenso
del gasto cardiaco (Ganong, W. 1998).
En la circulación cerebral hay cambios compensadores adicionales. La presión arterial a
nivel de la cabeza disminuye de 20 a 40 mmHg, pero la presión venosa yugular desciende 5
a 8 mmHg, reduciendo el descenso en la presión de perfusión (presión arterial menos
presión venosa). La resistencia vascular cerebral disminuye debido a que la presión
intracraneal se reduce al caer la presión venosa, disminuyéndose la presión sobre los vasos
3
cerebrales. La declinación del flujo sanguíneo cerebral aumenta la presión parcial de CO2
(PCO2) y disminuye la PO2 y el pH en el tejido cerebral, dilatando adicionalmente en forma
activa a los vasos cerebrales. Debido a la operación de estos mecanismos autorreguladores,
el flujo sanguíneo cerebral se reduce sólo en un 20% en la posición erguida. Además, la
cantidad de O2 extraído de cada unidad de sangre aumenta y el efecto neto en el consumo
de O2 cerebral es prácticamente igual en las posiciones supina y erguida (Ganong, W.
1998).
Los efectos de la gravedad en la circulación, en los seres humanos, dependen en parte del
volumen de sangre. Cuando el volumen de sangre es bajo, estos efectos son muy notorios;
cuando es alto, éstos son mínimos (Ganong, W. 1998).
Hipotensión postural
En algunos individuos, ponerse de pie en forma súbita produce un descenso en la
presión arterial, mareos, visión borrosa y aun desmayo. Las causas de esta Hipotensión
ortostática (postural) son múltiples. Es común en pacientes que reciben fármacos
simpaticolíticos. También se presenta en enfermedades como la diabetes y la sífilis, en las
cuales hay lesiones del sistema nervioso simpático, lo cual subraya la importancia de las
fibras vasoconstrictoras simpáticas en la compensación de los efectos de la gravedad sobre
la circulación. Otra causa de hipotensión postural es la insuficiencia autónoma primaria. En
la actualidad se reconocen varias formas de este padecimiento, incluyendo una en la cual
parece haber una diferencia congénita de hidroxilasa beta de dopamina, y en consecuencia
producción escasa o nula de noradrenalina y adrenalina. Los reflejos barorreceptores
también son anormales en los pacientes con hipoaldosteronismo primario. No obstante,
estos pacientes casi nunca presentan hipotensión postural, ya que sus volúmenes sanguíneos
están suficientemente expandidos para mantener el gasto cardiaco a pesar de cambios en la
posición. De hecho, se usan mineralocorticoides para tratar a los pacientes con hipotensión
postural (Ganong, W. 1998).
4
Efectos de una permanencia prolongada en cama
La declinación en la actividad física que acompañan una admisión a una unidad de
cuidados intensivos (UCI) representan un stress significativo para el cuerpo. Las
disminuciones de la actividad física se han demostrado al dar lugar a pérdidas en la
capacidad funcional de los sistemas musculoesqueléticos y cardiovasculares. Estos dos
sistemas son centrales para alcanzar y para mantener la independencia funcional, que es un
requisito previo para la salida o alta de las unidades de cuidados intensivos de salud, como
el funcionamiento independiente del individuo en la inserción a la comunidad. Mientras
una disminución de la actividad física resulta en una atenuación del funcionamiento de los
sistemas cardiovasculares y musculoesqueléticos, los aumentos en la actividad física
pueden estimular aumentos en su capacidad funcional (Topp, R. Cols. 2002).
La actividad física es esencial para el sano funcionamiento del cuerpo humano. Todos los
órganos de los sistemas del cuerpo responden favorablemente a la actividad física de
intensidad moderada y con frecuencia regular y se deterioran inversamente o presentan
disfunción en respuesta a una carencia de la actividad física regular (Topp, R. Cols. 2002).
La permanencia prolongada en cama se convirtió en el tratamiento de apoyo principal para
muchas condiciones médicas, incluyendo artritis, enfermedad cardiaca congestiva,
enfermedad vascular periférica, cáncer y parto uniforme. Sin embargo, recientemente la
permanencia en cama y los niveles bajos de actividad física tomados en forma empírica se
han identificado como factores de riesgo para una variedad de condiciones agudas y
crónicas (Topp, R. Cols. 2002).
Además, sobre el último cuarto de siglo, un número de investigadores han determinado que
la actividad física es esencial para mantener el funcionamiento óptimo de la mayoría de los
órganos de los sistemas del cuerpo (Topp, R. Cols. 2002).
El impacto de la inactividad y el reposo basado en la permanencia en cama, en los sistemas
musculoesqueléticos, cardiovasculares y respiratorios son de importancia, porque estos
sistemas son el foco de la rehabilitación. Además, estos sistemas son centrales para facilitar
5
los aumentos en la independencia funcional del individuo, que es una meta después de una
estancia en UCI y de una posterior salida del hospital (Topp, R. Cols. 2002).
Por esta razón entramos a detallar los efectos que produce la inactividad en pacientes de la
UCI, dentro del sistema musculoesquelético, cardiovascular y respiratorio.
Sistema musculoesquelético.
Todos los músculos esqueléticos responden a las declinaciones en la actividad física regular
atrofiándose, con una pérdida del acompañamiento en la contractilidad y la fuerza (Topp,
R. Cols. 2002).
La pérdida de fuerza encontrada durante la primera semana de la inmovilización es la más
grande, declinando alrededor del 40% en la fuerza muscular después de la primera semana.
Las declinaciones en la fuerza muscular esquelética, como resultado de la inmovilidad,
varían entre grupos de músculos y tipos de músculos (Topp, R. Cols. 2002).
Además, en los músculos antigravitatorios se ha observado una pérdida de las proteínas
contráctiles con un aumento en el contenido no contráctil del tejido fino, incluyendo el
colágeno, mientras que sigue habiendo el número total de las fibras del músculo sin
cambiar como resultado de la inmovilización. Los resultados indican claramente que este
músculo esquelético, particularmente las fibras de tipo I de los músculos antigravitatorios
pierden los miofilamentos (área de sección transversal) en respuesta a la reducción de la
actividad física. Los grupos de músculos que pierden fuerza lo más rápido posible, como
resultado de la inmovilización o por la permanencia en cama, son los grupos implicados
con la posición y la deambulación de transferencia. Así, los músculos esqueléticos,
particularmente las fibras de tipo I implicadas en la deambulación, pierden fuerza y las
proteínas contráctiles con la permanencia en cama declinan (Topp, R. Cols. 2002).
6
Un número de autores han demostrado que varios programas de actividad física creciente
pueden invertir o preservar la fuerza durante y después de la inmovilización prolongada
(Topp, R. Cols. 2002).
Similar al músculo, el tejido fino del hueso está en un estado dinámico y responde a los
cambios de la actividad física. El cociente entre la formación del hueso y la resorción del
hueso es influenciado por la tensión puesta sobre el hueso, un fenómeno designado por la
ley de Wolff. La ley de Wolff indica que la densidad de un hueso es directamente
proporcional a la tensión puesta sobre el hueso (Topp, R. Cols. 2002).
Weightbearing encontró que la carencia de la tensión en los huesos, como resultado de las
declinaciones en la actividad física o por la aplicación de inmovilidad física, da lugar a un
mayor porcentaje de la resorción del hueso en comparación a la formación del hueso, dando
como resultado una disminución neta de la masa del hueso. El grado de pérdida de masa del
hueso varía con el grado de disminución de la actividad física y de la integridad funcional
del hueso. Por ejemplo, durante la permanencia en cama (o la ingravidez del vuelo espacial)
hasta un 1% de la densidad del hueso de la columna vertebral se pierde por semana (Topp,
R. Cols. 2002).
Sistema Cardiovascular.
El funcionamiento del sistema cardiovascular es particularmente sensible a los niveles de
modificación de la actividad física. La atenuación en la función cardiovascular es una
respuesta a la reducción en la actividad física. La inactividad crónica se ha identificado
como factor de riesgo cardiovascular positivo para la enfermedad cardiovascular, junto con
la hipertensión, el consumo de tabaco y el colesterol elevado. La permanencia en cama
afecta los componentes centrales y periféricos del sistema cardiovascular. Semejantemente
al resto, el volumen expulsivo en el ejercicio submáximo después de 3 a 4 semanas de
permanencia en cama fueron observados y disminuyeron hasta en un 30%. Además, Saltin
encontró un volumen cardiaco total sin cambios después de la permanencia en cama, pero
el volumen y la disminución del movimiento en el ritmo cardíaco parecen ser acompañados
7
por una pérdida en el tamaño cardiaco, o atrofia del músculo cardiaco (Topp, R. Cols.
2002).
Las declinaciones de la actividad física tienen un efecto perjudicial similar en el
funcionamiento del sistema cardiovascular periférico. El estado prolongado en cama da
lugar a un cambio en el volumen de la sangre en el tórax. Cuando un cuerpo se levanta de
una posición supina, el volumen de la sangre en el tórax cae y causa un retorno venoso al
corazón con una disminución que reduce así el volumen cardiaco. Después de la
permanencia prolongada en cama, esta reducción en el volumen cardiaco es contradicha por
un aumento inmediato en la vasoconstricción vascular periférica o un aumento en el ritmo
cardíaco más que en un individuo sano. Por lo tanto, el individuo físicamente inactivo
puede experimentar una oleada inusualmente grande en el ritmo cardíaco al ser transferido
rápidamente de supino a la posición vertical (>35 latidos/min), que es acompañado a
menudo por otros síntomas de la intolerancia ortostática. El individuo que ha
experimentado un estadío prolongado en cama puede desarrollar intolerancia ortostática
como resultado de una disfunción de los barorreceptores (Topp, R. Cols. 2002).
Las muestras de la intolerancia ortostática comienzan a aparecer en el plazo de 3 a 4 días
desde el inicio de la permanencia en cama. Los síntomas de la intolerancia ortostática se
convierten durante el período de la permanencia en cama y aparecen más rápidamente en
los ancianos o entre individuos con condiciones cardiovasculares subyacentes además de
adultos sanos. Los aumentos en la intolerancia ortostática y las disminuciones de la fuerza
muscular aumentan el riesgo por caídas. Esto puede conducir en última instancia a un
riesgo creciente de lesión en los ancianos. La intolerancia ortostática se puede invertir con
actividad física regular pero puede tomar dos veces la duración para mejorar de lo que tomó
para convertirse. Otros investigadores han indicado que los síntomas se pueden retrasar o
prevenir con ejercicio regular incluso durante el estado en cama (Topp, R. Cols. 2002).
8
Sistema respiratorio.
Se observa una disminución de la capacidad vital con un patrón restrictivo por compromiso
de la musculatura intercostal e hipomovilidad en articulaciones costoesternales. Hay una
disminución de la ventilación voluntaria máxima y cambios regionales en el patrón de
ventilación perfusión que predisponen a infecciones respiratorias y a atelectasias. también
se presenta alteración del mecanismo de la tos siendo ésta inefectiva para la movilización
de secreciones e incoordinación neumofónica responsable de la disfonía algunas veces
observada en estos pacientes (Topp, R. Cols. 2002).
La movilización y el ejercicio son las intervenciones fisiológicas más potentes para
optimizar el transporte del oxígeno, capacidad aeróbicas y por eso que necesita ser
explotado con cada paciente (Dean, E. 2000).
Las distribuciones de ventilación (VA), perfusión (Q) y la ventilación y la perfusión en
forma pareja en los pulmones son influenciadas sobre todo por la posición de la gravedad y,
por lo tanto del cuerpo (Dean, E. 2000)..
La presión intrapleural se convierte en menos negativa en el pulmón que está vertical. Así,
los ápices tienen un mayor volumen inicial y una compliance más reducida que las bases.
Porque, las bases se comportan mejor en esta posición, exhiben mayores cambios de
volumen durante la ventilación. Además de estas diferencias interregionales gravedad –
dependientes, influyen en la capacidad pulmonar, la ventilación que es influenciada por
diferencias interregionales, las cuáles son dependientes de diferencias mecánicas regionales
en la compliance del parénquima del pulmón y de la resistencia a la circulación de aire en
las vías aéreas (Dean, E. 2000).
La perfusión aumenta en la zona inferior del pulmón vertical tal que el cuociente de VA/Q
en los ápices es desproporcionalmente alto comparado con las bases. El equilibrio entre la
ventilación y la perfusión es óptimo en la región media del pulmón (Dean, E. 2000).
9
La manipulación de la posición del cuerpo, sin embargo, altera determinantes
interregionales e intrarregionales de la ventilación y de la perfusión y de su equilibrio
(Dean, E. 2000).
Se identificaron 18 estudios postoperatorios de los cuales 12 estudios evaluaron la posición
supina versus la posición sentado y/o vertical y seis estudios evaluaron la posición supina
versus la posición lateral. Los estudios identificados variaron considerablemente en los
métodos, parámetros de resultados y los grupos de pacientes investigados. Todos los
estudios incluyeron solo un pequeño número de pacientes (mediana de 16.5 por estudio).
Todos los estudios fueron realizados después de la anestesia general y los pacientes
recibieron varias formas inespecíficas de analgesia postoperatoria (Nielsen y cols. 2003).
En resumen, seis de los 12 estudios (que investigaron las diferencias de la posición supina
versus la posición sentada) encontraron un mejoramiento en la función pulmonar en la
posición vertical. De siete estudios, tres mostraron un aumento en la PaO2 y/o saturación
arterial, tres mostraron diferencias no significativas y uno mostró una disminución en la
PaO2 en la posición vertical comparada con la posición supina. Cuatro estudios mostraron
un aumento en la espirometría (CRF, CVF y ventilación minuto) en la posición sentada
comparado con la posición supina. La evitación de la posición supina puede, por lo tanto,
mejorar la función pulmonar (Nielsen y cols. 2003).
Frecuencia cardiaca de reserva
La reacción de la F.C. a la misma carga de trabajo varía según los individuos. El esfuerzo
circulatorio se expresa mejor como porcentaje de reserva de la F.C.
Se pueden presentar los resultados de una manera más conveniente y gráfica, convirtiendo
la F.C registrada individualmente en el correspondiente consumo estimado de O2. En ese
caso, el consumo estimado de O2 sirve como medida de la carga de trabajo e indica el grado
relativo del esfuerzo como un porcentaje de la F.C. En la mayor parte de los casos, la
confiabilidad de la conversión es adecuada para todos los propósitos de la investigación
(Avendaño y cols. 1996).
10
Por lo anterior, hemos considerado al porcentaje de la Frecuencia Cardiaca de Reserva
como el valor más práctico y sencillo de los métodos indirectos, para evaluar el esfuerzo,
como respuesta al stress provocado por el test de verticalización en los pacientes críticos de
la UCI.
Definición de paciente crítico
Se denomina paciente crítico a aquel enfermo cuya condición patológica afecta uno o más
sistemas, que pone en serio riesgo actual o potencial su vida y que presenta condiciones de
reversibilidad, que hacen necesaria la aplicación de técnicas de monitorización, vigilancia,
manejo y soporte vital avanzado (Sáez E. y cols. 2004).
Unidad de Pacientes Críticos
Estructura que reúne a la Unidad de Cuidados Intensivos y a la Unidad de Cuidados
Intermedios de un establecimiento bajo una organización y dependencia común (Sáez E. y
cols. 2004).
Unidad de Cuidados Intensivos
Es aquella dependencia hospitalaria destinada a proporcionar cuidado médico y de
enfermería permanente y oportuno a pacientes críticos inestables. Se caracteriza por contar
con residencia médica permanente, así como tecnología de alta complejidad, solamente
disponibles en estas unidades (Sáez E. y cols. 2004).
Unidad de Tratamiento Intermedio
Es aquella dependencia del hospital destinada al manejo de pacientes críticos estables que
requieren para su cuidado de monitoreo no invasivo, vigilancia y manejo de enfermería
permanente además de cuidados médicos. En los hospitales de mayor complejidad
formarán parte de la Unidad de Paciente Crítico, con al menos 12 camas y residencia
médica (Sáez E. y cols. 2004).
11
Perfil del paciente en unidad de cuidados intensivos.
El paciente hospitalizado en UCI tiene algunas características muy especiales:
• Pacientes con diversas patologías y compromiso de uno o más sistemas vitales.
• Diferentes grados de conciencia, que van de un estado de total conciencia hasta un estado
de inconsciencia.
• Ventilados mecánicamente.
• Pacientes invadidos con catéteres venosos y arteriales, sondas vesicales, drenajes,
monitoreo de PIC, nutrición asistida y diferentes sistemas de diálisis.
• Con oxigenoterapia. (García E, 2001).
Paciente que permanece la totalidad del tiempo en posición decúbito supino y con escasa
movilidad corporal.
12
PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
Formulación del problema:
Inexistencia de antecedentes fidedignos sobre el comportamiento de distintos parámetros
hemodinámicos y ventilatorios frente a la verticalización de pacientes críticos.
OBJETIVOS
Objetivo general:
Observar el comportamiento hemodinámico y ventilatorio de pacientes críticos durante la
aplicación de un Test de Tolerancia a la Verticalización (TTV).
Objetivos específicos:
o Describir el comportamiento de la FC frente al TTV.
o Describir el comportamiento de PA frente al TTV.
o Describir el comportamiento de la Sat O2 frente al TTV.
o Describir el comportamiento de la FR frente al TTV.
o Describir el comportamiento de la SSF frente al TTV.
o Determinar que porcentaje de la frecuencia cardiaca de reserva utilizaron los
pacientes durante la realización del TTV.
o Determinar si existe relación entre los días cama y el porcentaje de frecuencia
cardiaca de reserva utilizada durante el TTV.
13
Preguntas de investigación:
¿Cuál es el comportamiento Hemodinámico y Ventilatorio de pacientes críticos frente al
TTV?.
¿Existirá alguna relación entre el porcentaje de la frecuencia cardiaca de reserva utilizado y
la cantidad de días cama que tuvieron los pacientes?
Justificación del estudio:
- Entregar a la comunidad científica valores del comportamiento hemodinámico y
ventilatorio de pacientes críticos frente a la sedestación.
- Entregar a la comunidad científica una pauta segura para la verticalización del paciente
crítico.
- Profundizar sobre los aspectos que tienen implicancia en las condiciones de recuperación
del paciente y apreciar como las posiciones verticales ayudan a una mejor y más rápida
recuperación.
HIPÓTESIS
H1: “Los parámetros hemodinámicos y ventilatorios de los pacientes críticos obtenidos en
los distintos tiempos de la verticalización, experimentan un aumento con respecto a los
mismos obtenidos en reposo”.
14
VARIABLES
• Parámetros hemodinámicos:
Definición conceptual:
Datos o factores del sistema cardiovascular que se toman en cuenta para analizar o valorar
el estado de funcionamiento de este.
Definición operacional:
Registro de la Frecuencia Cardiaca (latidos por minuto), Presión Arterial (mmHg) y
Saturación de Oxígeno (%).
• Parámetros Ventilatorios:
Definición conceptual:
Datos o factores del sistema respiratorio que se toman en cuenta para analizar o valorar el
estado de funcionamiento de este.
Definición operacional:
Registro de la Frecuencia Respiratoria (ciclos respiratorios por minuto) y Sensación
Subjetiva de Fatiga (escala de Borg Modificada).
• Verticalización:
Definición conceptual:
Poner derecho o vertical lo que está inclinado o tendido.
Definición operacional:
Acción de llevar a un paciente que está en decúbito supino en una cama, o en posición
horizontal, a la posición sentada o de pie. La respuesta del organismo a la verticalización en
nuestro estudio se evalúa por medio del Test de Tolerancia a la Verticalización.
15
VARIABLES DESCONCERTANTES
- Estado anímico del paciente al momento de la aplicación del TTV.
- Presencia de dolor e influencia sobre los parámetros que se medirán.
- Control voluntario por parte del paciente de algunos de los parámetros que se medirán.
- Edad del paciente.
- Patología del paciente.
METODOLOGÍA DE TRABAJO
Tipo de investigación:
Nuestra investigación fue del tipo “cuasi experimental” pues manipulamos deliberadamente
la variable independiente para ver su efecto sobre las variables dependientes, pero no
asignamos a los sujetos de los grupos al azar, sino que dichos grupos ya estaban formados
antes del experimento.
Es del tipo “Transeccional o transversal”, ya que los datos fueron recolectados en un
tiempo único, en un solo momento. Nuestro interés fue describir variables, y analizar su
incidencia e interrelación en un momento dado.
Es del tipo “Descriptivo” puesto que su propósito era la descripción de situaciones y
eventos, es decir cómo es y cómo se manifiestan en un determinado fenómeno.
Criterio de selección de la muestra:
No probabilístico, o muestreo por conveniencia, ya que nosotros seleccionamos la muestra
siguiendo algunos criterios identificados para los fines del estudio.
16
Viabilidad:
Este estudio fue viable porque:
-
No requirió de la compra de equipos o aparatos para obtener los parámetros
fisiológicos en estudio, debido a que estos ya se encontraban disponibles.
-
La prueba de tolerancia que se aplicó es de fácil explicación, entendimiento por
parte del paciente y aplicación.
-
Se utilizaron las dependencias del Hospital Clínico de la Universidad de Chile para
realizar el estudio, por lo que fue posible la obtención de permisos para utilizar su
infraestructura.
-
No requirió de un número elevado de evaluadores.
-
El estudio pudo ser realizado y sus resultados fueron obtenidos íntegramente
durante el transcurso del segundo semestre de este año.
MATERIAL Y MÉTODO
- Sujetos:
El estudio incluyó a 51 pacientes de la Unidad de Paciente Crítico del Hospital Clínico de
la Universidad de Chile, entre los meses de Junio y Octubre del año 2005
- Evaluadores:
Las personas que realizaron el TTV fueron los Kinesiólogos Intensivistas de la Unidad de
Paciente Crítico y quienes registraron los datos de los pacientes fueron alumnos de Cuarto
año de la carrera de Kinesiología de la Universidad de Chile y realizadores del estudio.
- Registro de los datos:
Los datos obtenidos se registraron en un hoja especialmente diseñada para tal objetivo y
que está incluida en los anexos.
Se registraron los siguientes parámetros:
o Frecuencia Cardiaca.
o Presión Arterial Sistólica y Diastólica.
o Presión Arterial Media.
o Saturación de Oxígeno.
o Frecuencia Respiratoria.
17
o Sensación Subjetiva de Fatiga.
Y en los siguientes tiempos:
o En Reposo o Previo al Test (paciente en decúbito supino en camilla).
o Al primer minuto del Test.
o Al tercer minuto del Test.
o Al final del Test (sexto minuto).
- Procedimiento de aplicación del Test de Tolerancia a la Verticalización:
Luego de registrar los parámetros antes mencionados en reposo (supino), se procedió a
sentar al paciente en el borde de la cama, con los pies apoyados en un escabel y con las
manos sobre las rodillas. De esta manera se daba inicio al Test. Se registraron luego los
parámetros al minuto, a los 3 minutos, y a los 6 minutos.
- Criterios de Término:
o Hipertensión (PAM > al 30 % basal) / Hipotensión (PAM < 60 mmHg).
o Bradicardia (FC reserva > 30 %) / Taquicardia (FC Reserva > 30 %)
o Desaturación (Sat O2 < 90 %).
o Taquipnea (Frecuencia Respiratoria > o igual a 35).
o Sensación subjetiva de Fatiga (Escala Modificada de Borg de 10 puntos) > 7
o Alteración de la mecánica ventilatoria.
o Ansiedad.
o Disnea.
- Criterios de inclusión
o Paciente de la Unidad de Paciente Crítico.
o Paciente hemodinámicamente estable.
o Paciente cooperador.
o Paciente en reposo relativo.
o Paciente que por primera vez haya realizado la sedestación al borde de la cama.
18
- Criterios de Exclusión
o Paciente hemodinámicamente inestable.
o Paciente con compromiso de conciencia.
o Paciente con indicación de reposo absoluto.
o Paciente con cirugía que no le permita sedestar.
o Paciente febril.
o Paciente con laparotomía abierta.
o Paciente con uso de fármacos Beta bloqueadores.
o Paciente con patología psiquiátrica que alterara el Juicio-Realidad.
o Paciente que ya hubiese realizado sedestación al borde de la cama.
o Paciente con uso de drogas vasoactivas.
- Presentación de los datos:
Los datos obtenidos son presentados en forma de promedios y desviaciones estándar por
medio de gráficos y tablas.
- Análisis Estadístico:
Los datos obtenidos fueron sometidos a la prueba de T de Student. Un p valor menor a 0.05
será considerado como significativo. Además se utilizó la regresión lineal simple.
19
PRESENTACIÓN Y ANÁLISIS DE LOS RESULTADOS
Se evaluaron 51 pacientes adultos, todos cumpliendo con los criterios de inclusión y no
presentando los criterios de exclusión; el 59% correspondieron al sexo femenino y el 41%
al sexo masculino, la media para la edad fue de 62,51 años con un valor mínimo de 19 años
y un valor máximo de 93 años. Dentro de los pacientes evaluados sólo uno se encontraba
con ventilación mecánica invasiva, el cual finalizó el TTV de forma satisfactoria.
•
Diferencia entre grupos por medio de T de Student muestras pareadas.
Frecuencia Cardiaca
Al observar el comportamiento de la Frecuencia Cardiaca, podemos observar que hay un
aumento progresivo de ésta desde el reposo hasta el final de la prueba, sin presentarse
alguna disminución por debajo del valor del reposo en ningún tiempo de la TTV. Las
frecuencias cardiacas registradas en los distintos tiempos de la TTV fueron
significativamente distintos del reposo (p< 0.05). No se observó una diferencia significativa
entre el tercer y sexto minuto del test (p> 0.05).
Frecuencia Cardiaca promedio y desviación
estándar en los distintos tiempos del TTV
Frecuencia cardiaca
(latidos por minuto)
120
110
100
90
80
70
60
50
0
1
3
Tiempos del TTV (minutos)
6
Figura 1. FC en los distintos tiempos de TTV.
20
Porcentaje de Frecuencia Cardiaca de Reserva Utilizado
La frecuencia cardiaca de reserva utilizada durante el test mostró un incremento gradual
desde el primer hasta el sexto minuto. No obstante, el porcentaje de frecuencia cardiaca de
reserva utilizado en el tercer minuto no es significativamente distinto al utilizado en el
primer minuto (p> 0.05). Lo contrario ocurre entre el tercer y sexto minuto, donde si hay
una diferencia estadísticamente significativa (p< 0.05).
Porcentaje de frecuencia cardiaca
de reserva utilizado
Porcentaje de Frecuencia Cardiaca de Reserva
utilizado en los distintos tiempos del TTV
12,0
10,0
8,0
6,0
4,0
2,0
0,0
1
3
6
Tiempos del TTV (minutos)
Figura 2. FC de Reserva utilizada en los distintos tiempos de TTV.
21
Presión Arterial Sistólica
Podemos darnos cuenta que las diferencias entre el reposo y los distintos tiempos del TTV
no son significativas (p> 0.05), y que se mantuvieron muy similares durante el test.
Además, la diferencia de los valores obtenidos en el primer, tercer y sexto minutos tampoco
difieren significativamente entre ellos.
Presión arterial
sistólica (mmHg)
Presión Arterial Sistólica promedio y desviación
estándar en los distintos tiempos del TTV
190
170
150
130
110
90
70
50
0
1
3
6
Tiempos del TTV (minutos)
Figura 3. PAS en los distintos tiempos de TTV.
22
Presión Arterial Diastólica
La Presión Arterial Diastólica promedio mostró un progresivo aumento solo desde el
reposo hasta el minuto tres, ya que hacia el sexto minuto se registra una ligera caída. Todos
los tiempos observados durante el test (primer, tercer y sexto minutos) mostraron valores
significativamente distintos del reposo (p< 0.05). El aumento de la PAD registrado en el
tercer minuto difiere significativamente del primer minuto del test (p< 0.05). La diferencia
entre el tercer y sexto minuto no es significativa (p> 0.05).
Presión arterial Diastólica
(mmHg)
Presión Arterial Diastólica promedio y desviación
estándar en los distintos tiempos del TTV
90
80
70
60
50
0
1
3
6
Tiempos del TTV (minutos)
Figura 4 . PAD en los distintos tiempos de TTV.
23
Presión Arterial Media
La Presión Arterial Media promedio presentó un ascenso gradual desde el reposo hasta el
sexto minuto del test. El valor observado en el primer minuto del test difiere
significativamente del reposo (p< 0.05). Los valores registrados en los siguientes tiempos
del test (tercer y sexto minutos) no difieren significativamente del reposo (p> 0.05). El
aumento de la PAM desde el primer al tercer minuto del test es significativo (p< 0.05). No
así desde el tercer al sexto minuto de test (p> 0.05).
Presión arterial
media (mmHg)
Presión Arterial Media promedio y desviación estándar
en los distintos tiempos del TTV
120
110
100
90
80
70
60
50
0
1
3
6
Tiempos del TTV (minutos)
Figura 5. PAM en los distintos tiempos de TTV.
24
Saturación de Oxígeno
La Saturación de Oxígeno promedio observada en el
primer minuto presentó un
significativo descenso en relación al reposo (p< 0.05). Luego, en el tercer minuto, se
observa un aumento en el porcentaje de saturación. Este valor es significativamente distinto
al primer minuto del test (p < 0.05), aunque no difiere significativamente con el reposo (p>
0.05). En el sexto minuto y final del test puede advertirse un nuevo descenso, que produce
un nuevo valor de saturación que es significativamente diferente al reposo y al tercer
minuto (p< 0.05).
Saturación de oxígeno
(%)
Saturación de Oxígeno promedio y desviación
estándar en los distintos tiempos del TTV
100
98
96
94
92
90
0
1
3
6
Tiempos del TTV (minutos)
Figura 6. Sat O2 en los distintos tiempos de TTV.
25
Frecuencia Respiratoria
La Frecuencia Respiratoria promedio al primer minuto del test presenta un significativo
aumento desde el reposo (p< 0.05). Luego se observa un descenso, también significativo,
desde el primer hacia el tercer minuto del test (p< 0.05). Posteriormente se observa un
nuevo aumento de la frecuencia respiratoria, esta vez en el sexto minuto, no siendo
significativa la diferencia entre este valor y el registrado en el tercer minuto del test (p>
0.05). Los valores obtenidos en el tercer y sexto minuto del test no difieren
significativamente del reposo (p> 0.05).
Frecuencia respiratoria (Ciclos
Respiratorios por minuto)
Frecuencia Respiratoria promedio y desviación
estándar en los distintos tiempos del TTV
35
30
25
20
15
10
0
1
3
6
Tiempos del TTV (minutos)
Figura 7. FR en los distintos tiempos del TTV.
26
Sensación Subjetiva de Fatiga
La SSF observada en los distintos tiempos del TTV no difiere significativamente del
reposo.
Sensación subjetiva
de fatiga (Escala de
Borg modificada)
Sensación Subjetiva de Fatiga y desviación
estándar promedio en los distintos tiempos
del TTV
8
6
4
2
0
0
1
3
6
Tiempos del TTV (minutos)
Figura 8. SSF en los distintos tiempos de TTV.
27
•
Relación entre porcentaje de frecuencia cardiaca de reserva utilizado y días de
permanencia en cama por medio de regresión lineal.
Los días de permanencia en cama, es decir, los días que estuvieron los pacientes en cama
(en reposo y en supino) antes de aplicarles el TTV, fueron 12.5 +/- 15.3 (promedio +/desviación estándar).
Con un R2 de 0,15, se acepta la existencia de la relación que sugiere que a mayor cantidad
de días de permanencia en cama, mayor porcentaje de frecuencia cardiaca de reserva
utilizan los pacientes durante el TTV.
El valor del coeficiente R2, indica que la variable “días de permanencia en cama” explica,
aproximadamente, en un 15% la variación de las observaciones respecto de la frecuencia
cardiaca de reserva utilizada. Efectivamente, existe una correlación estadísticamente
significativa (R= 0,38), que indica la existencia de una relación lineal directa entre los días
de permanencia en cama y el porcentaje de F.C. de reserva utilizado. Esto es, cuando uno
aumenta, aumenta el otro. Pero, ¿cuál es el factor en esa relación cuándo hacemos depender
la F. C. R de los días de permanencia en cama? El modelo de regresión lineal que tiene
como variable respuesta la F. C. R., y como covariable (variable independiente) el número
de días de permanencia en cama, es estadísticamente significativo con una confianza del
95%. Además este modelo indica que, cada vez que se aumentó un día de permanencia en
cama, el porcentaje de frecuencia cardiaca de reserva aumentó en 0,64.
Porcentaje de
Frecuencia cardiaca
de reserva a los 6
minutos
Relación entre los dias de permanencia en cama y el
porcentaje de frecuencia cardiaca de reserva utilizado al
sexto minuto del TTV. Curva de regresión ajustada.
40,0
30,0
20,0
6 min
10,0
0,0
-10,0 0,0
20,0
40,0
60,0
80,0
Pronóstico
6 min
-20,0
Dias de permanencia en cama
Figura 9. Relación entre los días de permanencia en cama y el porcentaje de frecuencia
cardiaca de reserva.
28
DISCUSIÓN
Este estudio investigó los cambios producidos en la frecuencia cardiaca, presión arterial
sistólica, diastólica y media, saturación de oxígeno, frecuencia respiratoria y sensación
subjetiva de fatiga al someter a los pacientes de la UPC del Hospital Clínico de la
Universidad de Chile a un Test de Tolerancia a la Verticalización.
Los latidos cardiacos por minuto registrados en los distintos tiempos de la TTV fueron
significativamente distintos del reposo, demostrándose que efectivamente la posición
sedente ofrece un favorable estrés físico a los pacientes y una activación moderada del
sistema cardiovascular, ya que los pacientes durante este test de tolerancia a la
Verticalización utilizaron en promedio un 11% de la frecuencia cardiaca de reserva al
final del test, porcentaje bastante por debajo al esperado en este tipo de pacientes, los cuales
ya llevaban al momento de la sedestación un considerable periodo de tiempo de inactividad
y en posición supina (12.5 días promedio).
Avendaño y cols. en su estudio señalan que los pacientes post cirugía abdominal sometidos
a estrés ortostático utilizaron un 9.2 % de su frecuencia cardiaca de reserva. Similarmente,
Troncoso y cols. muestran que los pacientes con bypass gástrico al ser sometidos a un
protocolo de atención kinésica que incluye la sedestación al borde de la cama utilizan un
9.1 % de su frecuencia cardiaca de reserva en el sexto minuto. Cabe destacar que los
pacientes involucrados en los estudios de estos autores eran sujetos previamente sanos, con
edad promedio de 33 años y operados de cirugía electiva.
Estos valores, que son muy similares entre sí, son también muy parecidos al porcentaje
utilizado por nuestros pacientes. Estos utilizaron un 10.8 % al sexto minuto del test. La
diferencia puede deberse a que los pacientes pertenecientes a los estudios recién expuestos
fueron sometidos a la prueba el primer día del post operatorio. En cambio en nuestro
estudio, los pacientes en promedio llevaban 12.5 días en cama al momento de la TTV. Esto
reafirma lo señalado por Topp y cols, cuando se refieren a los efectos perjudiciales de la
inactividad sobre los sistemas musculoesquelético, cardiovascular y respiratorio, y también
lo expuesto por Dean E. y Nielsen y cols. cuando nos presentan los beneficios de la
verticalización.
29
No se observó una diferencia significativa entre el tercer y sexto minuto del test, lo que
muestra que aunque la frecuencia cardiaca haya ido en aumento desde el reposo hasta los
seis minutos, se comenzó a estabilizar a partir de los tres minutos, y pese a que entre el
tercer y el sexto minuto del test hubo un aumento en la frecuencia cardiaca, esta no fue
estadísticamente significativa. Esto nos demuestra que la frecuencia cardiaca tuvo un
aumento importante en los primeros minutos del test, posiblemente mientras se producían
fenómenos de compensación hemodinámica, luego fue estabilizándose, aunque siempre fue
en aumento, hacia el final del test, en relación a un trabajo de tipo más aeróbico y de
moderada intensidad.
Avendaño y cols. obtuvieron resultados similares al someter a un grupo de pacientes con
cirugía abdominal a estrés ortostático. Ellos observaron que la frecuencia cardiaca aumentó
significativamente en los primeros 2 minutos en posición sedente, para luego estabilizarse
dentro de los primeros seis minutos.
Este aumento de la frecuencia cardiaca debe ser producida por mecanismos de
compensación del sistema cardiovascular, dado que en posición vertical se produciría un
aumento compensatorio del Gasto Cardíaco, no sólo por aumento del Volumen Sistólico,
sino principalmente por un aumento de la Frecuencia Cardiaca.
La presión arterial sistólica no mostró diferencias significativas entre los distintos tiempos
del TTV. Aunque los valores variaron, no lo hicieron significativamente. Esto puede
deberse a que, aunque los pacientes llevaban algunos días en cama, aún no se ha afectado
totalmente la indemnidad del reflejo barorreceptor. Si un sujeto se verticaliza del supino a
cabeza arriba, debido a la fuerza de gravedad, la sangre se acumula en la partes del cuerpo
por debajo del nivel del corazón. Así, el retorno venoso se reduce transitoriamente. En
consecuencia el volumen minuto disminuye y también lo hace la presión arterial. La
presión ejercida sobre los barorreceptores se reduce y se trasmiten menos impulsos desde
ellos hacia el sistema nervioso central. La salida de impulsos desde las neuronas
parasimpáticas disminuye, lo cual da como resultado un aumento de la frecuencia cardiaca,
y desde las neuronas simpáticas se aumentan los impulsos y ocurre una vasocontricción en
vasos de resistencia y de capacitancia, y un aumento de la frecuencia cardiaca. Así la
resistencia periférica aumenta, el volumen minuto puede reestablecerse a un nivel normal,
30
y puede aumentar la presión arterial. (Ǻstrand y col). La explicación anterior indica
entonces que los pacientes que no presentaron grandes modificaciones de la PAS al
sentarse, presentan un Reflejo Barorreceptor aún intacto. Es interesante analizar este punto,
ya que según Topp y cols. el individuo físicamente inactivo puede experimentar una
variación inusualmente grande en el ritmo cardíaco al ser transferido rápidamente de supino
a la posición vertical (>35 latidos/min), que es acompañado a menudo por otros síntomas
de intolerancia ortostática. El individuo que ha experimentado una estadía prolongada en
cama puede desarrollar intolerancia ortostática como resultado de una disfunción de los
barorreceptores. Según este autor, los signos de la intolerancia ortostática comienzan a
aparecer en el plazo de 3 a 4 días desde el inicio de la permanencia en cama.
Troncoso y cols registraron la presión arterial sistólica de pacientes sometidos a cirugía de
bypass gástrico, cuando se les sometió a estrés ortostático a las 20 hrs. del postoperatorio.
Esta no mostró diferencias estadísticamente significativas con el reposo. De forma similar a
este estudio, nuestros pacientes tampoco mostraron variaciones significativas, aunque
llevaran mayores tiempos de reposo. Esto se puede deber, probablemente, a la
compensación que produce el aumento de la frecuencia cardiaca observado en ambos
estudios, lo que nuevamente nos hace pensar en la indemnidad del reflejo barorreceptor.
En la saturación de oxígeno, las diferencias estadísticamente significativas presentadas
entre el primer minuto respecto del reposo y del sexto minuto respecto del reposo, tienen
una posible explicación debido a la variación que presenta la relación de ventilación /
perfusión al aplicar el test de tolerancia a la verticalización. La presión intrapleural se
convierte en menos negativa en el pulmón que está vertical. Así, los ápices tienen un
mayor volumen inicial y una compliance más reducida que las bases, debido a esto las
bases se comportan mejor en esta posición, y exhiben mayores cambios de volumen durante
la ventilación (Dean, E. 2000).
En su estudio Troncoso y cols. también registraron la Saturación de Oxígeno en sus
pacientes, mostrando que no había significativa diferencia entre el reposo y el sexto minuto
de sedestación.
Dentro de los resultados de la investigación realizada se da cuenta que sí existe relación
entre los días de permanencia en cama y el porcentaje de la frecuencia cardiaca de reserva
31
utilizado por los pacientes, que fueron sometidos al TTV. Esta relación concuerda con la
literatura encontrada, la cual refiere que la mantención en posición supina en forma
progresiva y prolongada y la inactividad física en forma sostenida, tienden a provocar un
mayor estrés dentro del organismo de estos pacientes cuando son sometidos a posiciones
verticales, en este caso la sedestación (Dean E.).
El aumento del porcentaje de la frecuencia cardiaca de reserva utilizado por los pacientes
evaluados puede reflejar el requerimiento de la mantención del gasto cardiaco para no
generar una descompensación provocada por la verticalización. En el caso de los pacientes
críticos el compromiso sistémico que presentan involucra, por sobre todo, el
funcionamiento cardiovascular y el valor normal de la volemia que debe adaptarse en los
momentos en que se producen cambios de posición en contra de la gravedad para que la
cantidad de sangre que llega a los distintos órganos y en especial al cerebro sea la
adecuada. (Ganong, 1998). Como estos pacientes, la mayoría del tiempo, deben pasar en
posición horizontal y con mínima actividad física es de esperar que su condición sea vea
cada vez más afectada a medida que pasan más tiempo en estas condiciones.
32
CONCLUSIONES
En base a los resultados obtenidos, no se acepta la hipótesis de investigación ya que no
todos los parámetros observados muestran aumentos estadísticamente significativos en
relación al reposo, además de que se observan otros que presentan valores por debajo del
reposo.
Podemos concluir que los pacientes de las UPC, siempre y cuando cumplan con los
criterios de inclusión y exclusión propuestos en este estudio, pueden ser sedestados al borde
de la cama de forma segura, ya que este gesto motor representó para ellos una actividad que
no puso en riesgo su salud. Esto queda demostrado cuando se observa que tan solo un
paciente presentó criterios de término, y que el promedio de porcentaje de frecuencia
cardiaca de reserva máximo utilizado fue de un 11%. Al mismo tiempo, también representa
una adecuada actividad física para la condición del paciente crítico, ya que se observó en
varios de los parámetros aumentos estadísticamente significativos, lo que es indicador de
que la sedestación es un suave y eficaz activador de los sistemas cardiovascular y
respiratorio.
La temprana verticalización en los pacientes es importante, ya que nuestros resultados
muestran que hay una relación directa entre mayor cantidad de días de permanencia en
cama y utilización de un mayor porcentaje de frecuencia cardiaca de reserva, lo que indica
que a mayor permanencia en cama sin realizar ningún tipo de verticalización, mayor trabajo
por parte del sistema cardiovascular se observará durante la aplicación del TTV.
33
PROYECCIONES
Producto a que hoy en día la kinesiología juega un rol importante en el tratamiento y
recuperación de pacientes que se encuentran en las Unidades de pacientes críticos, creemos
que este estudio aporta información valiosa para el desarrollo de nuestra profesión.
A pesar que existen algunos estudios que han descrito lo que sucede con los
pacientes críticos cuando son sometidos a pruebas de tolerancias a la verticalización, estas
investigaciones no son muy abundantes, sobre todo en nuestro país. Por esta razón, es
importante seguir profundizando acerca de las distintas condiciones que van a permitir que
los pacientes críticos puedan resistir de forma satisfactoria un TTV y que esto permita
menores complicaciones de las patologías de base y una recuperación más rápida.
Dentro de la literatura encontrada existe variada información acerca de los aspectos
negativos de la permanencia prolongada en posiciones horizontales, pero no encontramos la
misma cantidad de publicaciones que profundicen sobre los beneficios que brindan las
posiciones verticales en pacientes que presentan las mismas características que los
pacientes involucrados en el presente estudio. Debido a esto, esperamos que este trabajo
promueva a que se investigue de forma más exhaustiva los beneficios de las posiciones
verticales, en pacientes críticos, adquiridas de forma temprana.
Dentro de los resultados que obtuvimos es importante recalcar que un TTV aplicado
de forma segura y cumpliendo ciertos requerimientos por parte de las condiciones en que se
encuentren los pacientes, permite pronosticar si estos resistirán de forma eficiente las
posiciones contra la gravedad. Además, creemos que los resultados que obtuvimos,
permitirán a futuras investigaciones contar con mayor información acerca del
comportamiento de los pacientes en posiciones verticales.
Sin embargo, creemos que nuestro estudio demuestra que se deben seguir
profundizando las investigaciones acerca de los resultados obtenidos e incorporar mayores
variables, como la edad, el sexo, la patología, el APACHE, que puedan estar involucradas
en la respuesta del paciente crítico a las posiciones contra la gravedad.
34
BIBLIOGRAFÍA
1. Astrand P., Rodahl K. 1992. “Fisiología del trabajo Físico, bases fisiológicas del
ejercicio”. Editorial Panamericana. Buenos Aires, Argentina.
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3. Bliss M, 2004. “The rationale for sitting elderly patients in hospital of bed for long
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5. Ganong W. 1998. “Fisiología Médica”. Capítulo 33: 699-700. Editorial Manual
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35
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pacientes portadores de obesidad mórbida sometidos a bypass gástrico”. Revista
Chilena de Cirugía. 54 (4): 437- 443.
36
UUUUUUANEXOS
•
ANEXO N º 1
- Se considerarán las siguientes fórmulas para la obtención de algunos de los parámetros
antes señalados.
1) Cálculo de frecuencia cardiaca de trabajo (Fc w):
Fc max = (220 – Edad).
Fc reserva = Fc max – Fc reposo.
Fc w = (Fc rerserva * 0.30) + Fc reposo.
2) Cálculo de la PAM= (PS + 2 PD) / 3.
3) Cálculo de presión arterial media máxima: PAM max = PAM reposo + (PAM
reposo* 0.30)
- Instrumentos: Se utilizarán los siguientes equipos e implementos:
o Oxímetro de Pulso.
o Monitor de Presión Arterial Invasivo o No Invasivo.
o Monitor cardiorrespiratorio.
o Cronómetro.
o Escala de Borg modificada.
•
Oxímetro de pulso: Medición de la Saturación de Oxígeno en la Hemoglobina de la
sangre capilar.
•
Monitor de presión arterial Invasivo o no Invasivo: Medición de Presión Arterial
Sistólica, Diastólica y Media.
•
Monitor Cardiorrespiratorio: Medición de Frecuencia Respiratoria y Cardiaca.
•
Cronómetro: Medición del tiempo de duración del Test.
•
Escala de Borg: Medición de la Sensación Subjetiva de Fatiga
37
ANEXO N º 2
TABLA DE PACIENTES MEDIDOS
PACIENTE N º
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
EDAD
75
39
20
56
52
73
44
19
46
83
50
42
73
38
59
44
81
76
80
55
87
93
88
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
92
85
50
78
68
82
35
79
67
55
64
40
59
52
DIAGNÓSTICO
Shock séptico pulmonar
Insuficiencia renal
Shock séptico foco pulmonar
Shock séptico foco abdominal
Falla hepática fulminante
Neumonía grave bilateral
Síndrome distres respiratorio adulto
Shock séptico
Daño hepático crónico
Gastroyeyuno anastomosis
Shock séptico severo foco urinario
Sepsis foco abdominal y pulmonar
Pancreatitis aguda
Neumonía nosocomial por ACAN
Cirrosis hepática
Colelitiasis
Insuficiencia renal aguda
Daño hepático crónico
Neumonía aspirativa
Tumor abdominal gigante operado
Traqueobronquitis purulenta
Obstrucción abdominal por Bridas
Insuficiencia cardiaca descompensada con
Anasaca e insuficiencia renal.
EPA con neumonía
Hemorragia digestiva alta
Shock séptico foco respiratorio
Shock séptico foco abdominal
Sepsis foco abdominal, empiema pulmonar
Shock séptico foco pulmonar, SDRA.
Falla hepática severa
Coledocolitiasis
Sepsis severa foco abdominal
Transplante hepático ortotópico
Neumonía aspirativa
Hemorragia subaracnoidea
Accidente Vascular encefálico
Neumonía
38
38
39
40
41
42
43
44
45
46
63
51
76
75
77
40
76
43
72
47
48
49
50
51
47
79
65
69
76
VIH, meningitis criptocócica
Accidente vascular encefálico
Derrame pleural, Sepsis aguda
Encefalopatía metabólica
Shock séptico de foco abdominal
Peritonitis post operatoria
Insuficiencia renal crónica
AVE izquiémico izquierdo
Pancreatitis, Síndrome de distrés
respiratorio adulto
Daño hepático crónico autoinmune
Sepsis Grave foco pulmonar
Hemorragia subaracnoídea
Shock séptico
Shock séptico
39
ANEXO N º 3
Tabla de registro de datos
Nombre:
N° Ficha:
Fecha
ingreso:
Dg ingreso:
FECHA PTO
EVALUADOR:
inicial
1 minuto
EDAD
FC max
FC
reserva
FC w
PAM
max.
PAM min.
Dias
cama
6
6
3 minutos minutos minutos
FC
PAS/PAD
PAM
SAT
FR
Esc Borg
Ansiedad
Sudoración
Angustia
Otros
40
ANEXO N º 4
PROTOCOLO DE TEST DE TOLERANCIA A LA VERTICALIZACIÓN
1. Leer la ficha clínica del paciente para tomar conocimiento acerca de su diagnóstico,
sus condiciones actuales, el tipo de medicamentos que le son administrados y
verificar que no exista prohibición de poner vertical al paciente.
2. Observar los parámetros ventilatorios y hemodinámicos del paciente para establecer
que no se encuentre hemodinámicamente inestable.
3. Establecer que el paciente se encuentre vigil, que obedece órdenes simples y
explicarle de forma breve y sencilla en que consistirá el test.
4. Registrar en la ficha de registro de datos los parámetros de frecuencia cardiaca,
presión arterial diastólica y sistólica, presión arterial media, frecuencia respiratoria,
saturación de oxígeno y sensación subjetiva de fatiga.
5. Realizar el cálculo de la frecuencia cardiaca de reserva a utilizar y calcular la
frecuencia cardiaca de trabajo a la cual podrá llegar el paciente.
6. Verificar que las vías que presenta el paciente se encuentran en buenas condiciones
y que ninguna de ellas corra el peligro de desconectarse al momento de movilizar al
paciente; aplanar la cama y bajar su altura.
7. Dos kinesiólogos sientan al paciente al borde de la cama, con los pies apoyados en
un escabel y las manos del paciente puestas sobre sus rodillas. Un tercer kinesiólogo
registra los datos y toma el tiempo con un cronómetro en mano.
8. Se registran los datos antes mencionados, al primer, tercer y sexto minuto de la
prueba, y en todo momento se observan los signos del paciente y se le pregunta si
tiene algún síntoma de molestia.
9. Una vez cumplidos los seis minutos se da término al test, posicionando al paciente
nuevamente en posición decúbito supino y se deja tal cual estaba antes de la prueba.
41