DR. CARLOS GARCIA
MR-1
INTRODUCCIÓN
Prevalencia de complicación en embarazo es de 0.4 –
1-7% y aparece por primera vez de un 2 – 3%.
Segunda enfermedad endocrina mas frecuente.
Requerimientos hormonales durante el embarazo
aumentan de 25 a 47% para mantener los niveles de
TSH en suero dentro de lo normal.
Yodo 100- 150 mg/día y lactancia 250 mg/día.
GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA EN ADULTOS para el hipotiroidismo: ATA,
Diciembre 2012.
ANATOMIA
Fisiología Tiroidea en Embarazo
Estrógenos --- Síntesis de Globulina Fijadora de
Tiroxina (T T 20 SG y hasta el término, T T de las 6 –
12 SG y progresa lentamente hasta la mitad del emb.)
Niveles de HCG --- de la TSH.
Aumento de la TFG en el Embarazo --- la tasa de
excreción renal del Yoduro e induce a la toroides a la
producción de hormonas.
Paso de Yoduro a través de la placenta--- las
concentraciones de yoduro en sangre materna y a
mayor estimuación.
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Desórdenes tiroideos durante el embarazo: Cinthya F. Yazbek.
Washinton DC 2012.
HIPOTIROIDISMO
El hipotiroidismo resulta de una deficiente
producción de hormonas tiroideas por hipofunción
de la glándula o de un defecto en la actividad del
receptor de las hormonas, que puede ser
asintomática y ocasionar diversas alteraciones.
Disminución del metabolismo.
2-3 % en la infancia y de 4-7 % en el embarazo.
Desórdenes tiroideos durante el embarazo: Cinthya F. Yazbek.
Washinton DC 2012.
CAUSAS
Causa
importante
Tiroiditis de
Hashimoto.
Defectos
centrales del eje
H-H-T
Carencia de
Yodo
Extirpación
quirúrgica de la
glándula.
Alteraciones
Farmacológicas
Ca de Tiroides.
Efecto Wolf
Chaikoff
Causa
mas
común
F
APP de Disfunción tiroides, clínica o quirúrgica.
A
Edad mayor de los 30 años.
C R
DM tipo 1 o alguna enfermedad autoinmune.
T I
Anticuerpos Peroxidasa Tiroidea +
O E
Antecedentes de uso de radiaciones en cabeza y cuello.
R S
APF de Enfermedad tiroidea
E G
S O
D
E
IMC de Mayor de 40 kg/mt
Presencia de Bocio o síntomas de disfunción de tiroides
Historia de Abortos espontáneo o Parto pretérmino
Esterilidad
Que viva en zona con insuficiencia moderada o severa de Yodo
Uso de amiodarona o litio o uso de resiente de contraste yodado
Desórdenes tiroideos durante el embarazo: Cinthya F. Yazbek.
Washinton DC 2012.
CLASIFICACIÓN
Hipot.
Manifiesto
se caracteriza por alteración marcada de la
función tiroidea con un aumento (mayor de
10 UI/L) de la TSH.
Hipot.
Subclínico
Función tiroidea se mantiene normal
durante días o semanas y eje H-H-T es
normal. Resultante TSH elevada (menor a
10UI/L)
Protocolo para el abordaje de las Patologías mas
frecuentes en el Alto Riesgo Obstétrico,
Managua, Septiembre 2011.
CLASIFICACIÓN
Primario: Afección
completa y es el 95% y
puede manifestarse con
bocio y sin bocio.
Secundario: Conocido
como Hip. Hipofisiario
y es por deficit de la
TSH.
Terciario: Hipotalámico
y disminución del factor
liberador de tirotropina
(TRH)
Cuaternario: Periférico y
es por resistencia de los
tejidos a las hormonas.
Con Bocio: Aumento del
tamaño de la tiroides que
se palpa y se ve.
Sin Bocio: Tiroprivo,
pérdida del T. Tiroideo
con disminución en la
síntesis de las hormonas a
pesar del estímulo de la
TSH (Tirotropina)
Protocolo para el abordaje de las Patologías mas frecuentes en el Alto
Riesgo Obstétrico, Managua, Septiembre 2011.
SIGNOS Y SINTOMAS
SIGNOS SINTOMAS
Tumefacción bipalpebral.
Depresión e irritabilidad.
Labios Gruesos y
macroglosia.
Trastornos menstruales
Alopecia y cabello fino.
Ataxia cerebelosa y coma
mixedematoso.
Hipoventilación.
Sensibilidad al Frío.
Bradicardia.
Fatiga
Piel gruesa y quebradizas.
Calambres Musculares.
HTA
Cambios en el tono de la
voz: RONCA
Insuficiencia Cardíaca.
Estreñimiento.
Edema
Síndrome del túnel carpiano.
Hiperprolactinemia
Apnea de sueño.
Desórdenes tiroideos durante el embarazo: Cinthya F. Yazbek.
Washinton DC 2012.
Protocolo para el abordaje de las Patologías mas frecuentes en el
Alto Riesgo Obstétrico, Managua, Septiembre 2011.
DIAGNÓSTICO
Manifiesto: TSH con
niveles elevados (>10
MU/lt) en el trimestre
estudiado y T4 libre con
bajos niveles en relación al
deseado en el trimestre.
Concentraciones séricas y
libre de T3 no disminuyen
hasta que la enfermedad
esta avanzada
Subclínico: TSH con
niveles elevados en
relación al trimestre
estudiado (pero menos
de 10mu/lt) y T4 libre
normal.
Hipotiroxemia aislada:
TSH normal y T4 libre
baja.
DIAGNOSTICO
TSH prueba principal para el cribado de hipotiroidismo.
Medir Ac. Anti- tiroideos (abortos recurrentes,
infertilidad)
Pueden encontrarse cambios diurnos, hasta en un 50%.
Otras:
-Tasa Metabólica Basal: Estándar de Oro
-Bradicardias nocturnas.
-Niveles elevados de LDL y VLDL.
-Niveles elevados de Creatina quinasa.
Detección de Casos de
Hipotiroidismo
ATA indica cribado después de los 35 años cada 5 años, la academia americana de
médicos de la familia indican en px sintomáticos después de los 60 años y colegio
americano de médicos después de los 50 años con hallazgo incidental de la
enfermedad.
Se recomienda cribado para hipotiroidismo en siguientes condiciones:
Pacientes Con enfermedad autoinmunes, como DM Tipo 1.
Pacientes Con anemia perniciosa.
Pacientes con familiares de primer grado con enfermedad tiroidea autoinmune
Historia de radiaciones en cabeza o cuello.
Las pacientes Con Una historia previa de Cirugía de tiroides o su disfunción.
Pacientes Con Un exámen de la tiroides anormal.
Pacientes Con trastornos psiquiátricos.
Pacientes Que Toman amiodarona o litio.
Desórdenes tiroideos durante el embarazo: Cinthya F. Yazbek. Washinton
DC 2012
COMPLICACIONES
Aborto espontáneo
Muerte fetal temprana.
Parto pretérmino.
Hipertensión gestacional y PE
Anemia.
Hemorragia postparto.
DPPNI
Cesárea.
Presentación Pélvica o alguna otra distocia.
Atonía Muscular.
Cardiopatías.
Oligohidramnios.
RCIU, PBN,
Desórdenes tiroideos durante el embarazo: Cinthya F. Yazbek.
Washinton DC 2012.
Protocolo para el abordaje de las Patologías mas frecuentes en el
Alto Riesgo Obstétrico, Managua, Septiembre 2011.
TRATAMIENTO
MANEJO NO FARMACOLÓGICO:
CPN de forma conjunta.
Intervalo cada 4 semanas.
Se deben de efectuar actividades básicas en los APN.
Ecografía fetal debe ir encaminada a la búsqueda de los cambios en la
FCF y a las 30SG buscar signos indirectos de alteración tiroidea fetal
(tiroides agrandada, cardiomegalia, taquicardia)
Vigilar complicaciones maternas y fetales.
TRATAMIENTO
Manejo farmacológico
Hipotiroidismo manifiesto y Ac. Peroxidasa tiroidea
positivos se tratan con Levotiroxina y así mantener
niveles adecuados de hormona de acuerdo al
trimestre estudiado.
No hay evidencia de uso de Levotiroxina en paciente
con AC negativos, en hipotiroxemia aislada.
Ajustar Levotiroxina en cada trimestre.
Px con T. de Hashimoto menos aumento de dosis.
Tratamiento
Iniciar TX con niveles de TSH elevados (mayor a 10UI/lt)
o en relación al optimo en el trimestre estudiado, indicar
por riesgo de aborto o muerte fetal temprana. (mayor de
2.5 UI/lt en primer trimestre, mayor de 3 UI/lt en 2do
trimestre y mayor a 3,5 UI/lt en 3ro.)
Dosis de L-toroxina esta en dependencia de la edad, IMC
(peso ideal) y sexo. Dosis en general es de 1.6
mcg/kg/día y se inicia con 12.5mcg/día hasta las dosis
de reemplazo.
Al iniciar tratamiento con L.torixina se logran metas de
control de los niveles de TSH.
Tratamiento
Rangos de TSH en trimestre
-1ro: 0.1 a 2.5 UI/lt.
-2do: 0.2 a 3 UI/lt
-3ro: 0.3 a 3 UI/lt
Medir TSH cada 4 semanas (6-8 SG) y entre la semana 26 a 32
medir al menos una vez.
-T4 Normal y TSH disminuida: Sobredosis de Levo.
-T4 normal y TSH normal: Buen control.
-T4 baja y TSH elevada: Dosis insuficiente.
Tomar 45 minutos antes de ingerir alimentos y evitar usos de
suplementos 4 horas posteriores.
Determinar niveles de TSH 6 semanas posterior al parto.
Yodo 100 a 150 mg/día o 250 mg/día si esta dando lactancia.
Tratamiento
Efectos adversos de la L-Tiroxina
Taquicardia.
Palpitaciones
Arritmias cardíacas.
Angina.
Cefalea.
Excitabilidad.
Insomnio.
Debilidad muscular y calambres.
Intolerancia al calor.
Bochornos.
Pérdida de Peso.
Diarrea y vómitos.
Tratamiento
Interacciones medicamentosas
Disminuye el efecto de los hipoglicemiantes.
Incrementa la acción de los anticoagulantes.
Puede ser desplazada por fármacos que contienen hierro,
aluminio, calcio, hidróxido de magnesio, anticonvulsivantes y
rifampicina.
Recomendada la dieta hipocalórica baja en grasas y rica en
frutas, verduras y en especial alimentos ricos en yodo.
Tramiento
Contraindicaciones
Hipertiroidismo.
IAM.
Insuficiencia adrenal no corregida.
Precaución en pacientes con angina u otras enfermedades
cardiovasculares, DM, síndrome de mala absorción y en
mixedema.
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