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Concurrimos a Buenos Aires para asistir al seminario de formación en el tratamiento del Trastorno por Ansiedad Generalizada, impartido por el psicólogo Michael Dougar. El modelo tiene 4 componentes y el tratamiento aborda los 4 componentes secuencial. Parte 1: Presentación clínica de un TAG - El perfil ansioso de estos pacientes no es igual al de otros trastornos de ansiedad, no está la agitación. De la activación autonómica. La tensión muscular es específica del TAG, la preocupación es lo más significativo. - El tratamiento se centra en la preocupación. ¿Es la preocupación excesiva para el motivo que la preocupa? - Las preocupaciones del TAG son egosintónicas, también es como que además se hacen una historia, un escenario de todo lo que pasaría. - En las obsesiones hay más imágenes, son invasivas, egodistóricas y con poco “speach” 1 - Es importante explicarle al paciente que la preocupación es un fenómeno cognitivo con repercusión emocional. 2 - Cuando nos preocupamos siempre estamos en el futuro, nos vamos del presente. 3 Fenómenos que “podrían” ocurrir, o sea inciertos En la preocupación hay focalización en los aspectos negativos y no en la resolución de los problemas. 1. Se preocupan por “todo” 2. La preocupación por temas menores es típica del TAG Parte 2 Modelo cognitivo - Intolerancia a la incertidumbre - Los pacientes con TAG son “alérgicos” a la incertidumbre. - Tienen niveles de intolerancia más altos que los pacientes del grupo control y que los pacientes con otros trastornos de ansiedad. - Sobrestiman el riesgo de que malos eventos ocurran. Tienen creencias positivas sobre la preocupación. - Los TAG creen que preocuparse es mucho más útil que moderar las preocupaciones. - Hay 5 creencias que los identifican: 1. La preocupación facilita a resolver problemas 2. La preocupación ayuda a la motivación 3. Preocuparse me protege de emociones negativas, “si llega a pasar, ya voy a estar preocupado y sufriré menos......” 4. La preocupación puede prevenir eventos negativos. “Si me preocupo evitaré que suceda” 5. La preocupación es para ellos un rasgo positivo de la personalidad. “Las buenas personas se preocupan ......”, “si me preocupo prueba que soy una buena mamá....” Mejorarse es preocuparse menos, entonces sería poner en riesgo su familia, ser peor persona etc. Así que hay que reestructurar sus creencias. Son ineficaces en resolución de Problemas - Saben resolver los problemas pero su actitud frente a los problemas los lleva a evitarlos para evitar la incertidumbre que implica pensar en ellos para resolverlos y sino los terminan resolviendo por presión o por impulso. Evitación cognitiva Tiene Evitación automática de imágenes atemorizantes. Realizan esfuerzos voluntarios por suprimir pensamientos no deseados, sería como decir “no pienses en un oso blanco”, el esfuerzo por no pensar refuerza el pensamiento, la preocupación se les viene constantemente. - La evitación cognitiva lleva a la evitación de experiencias emocionales. Aproximación / Evitación La intolerancia a la incertidumbre lleva a: - Vigilar potenciales situaciones amenazantes. Por ej: Si estuvieran jugando el tenis, jugar en la red sería enfrentar, pero les da miedo, entonces se van al fondo pero no están conformes y entonces se quedan en el medio que es justo donde no deben estar. - A los TAG no les gusta sentirse mal, son más intolerantes que otros a sentir emociones negativas. Quieren saber pero no toleran sentir la ansiedad entonces se acercan a la información, pero huyen sin resolverlos. Parte 3 Tratamiento Cognitivo-Comportamental Resumen en 6 pasos. 1. 2. 3. 4. 5. 6. Entrenamiento para reconocer /conocer la preocupación. Reconocimiento de la incertidumbre y exposición Re evaluación de creencias sobre la preocupación. Entrenamiento para solución de problemas Exposición cognitiva Prevención de recaídas. 1 Entrenan para reconocer /conocer la preocupación. - “No podes conocer algo hasta que no lo tenés claro....” Tiene que reconocer bien que es lo que le preocupa. Están tan acostumbrados a estar preocupados que no se dan cuenta de su frecuencia y magnitud. Se busca: AUMENTAR EL DARSE CUENTA Tarea: hacer un diario de preocupación: 3 veces al día con horario fijo, en horarios predeterminados, deben detener lo que están haciendo y completar el diario de preocupaciones: qué están haciendo y de qué se están preocupando en ese momento. 2 - Afrontar la incertidumbre - El paciente aprende que su “alergia” a la incertidumbre es lo que conlleva a una gran parte de su ansiedad y preocupación. El cuestionario Socrático ayuda al paciente a darse cuenta de que la incertidumbre es evitable. La intolerancia a la incertidumbre es el “trasfondo” de la terapia y es mencionado en todas las sesiones. No es sólo entender como y porqué se originó la intolerancia a la incertidumbre o los miedos, sino que también necesitan saber que lo mantiene hoy en su cabeza, perfeccionismo, necesidad de control, intolerancia a la duda. - Principios A - Ir con cambios mínimos, paso a paso B - La motivación empezá y después te vas a sentir más preparado. C - Vas a sentirte ansioso, incómodo, mientras lo hagas, es normal, TOLERÁ LA ANSIEDAD - Ver conductas actuales que hacen para no tener sorpresas o enfrentar situaciones nuevas o imprevisibles. Enseñarlos a “tomar riesgos,” a jugar a hacer cosas novedosas o “locas” y enfrentarse a decidir. CORRER RIESGOS Afrontar la incertidumbre Identificar ejemplos personales de la intolerancia a la incertidumbre. 3 - Re evaluar creencias acerca de la preocupación - Empezar con una discusión acerca de la utilidad (ventajas) de la preocupación. Seguido de una discusión de las ventajas de la preocupación. Trabajar el ¿para qué te sirven estas preocupaciones? Buscar las connotaciones positivas subyacentes. Las causas mantenedoras 4 - Entrenamiento en resolución de problemas Reconocimiento del problema Usar las emociones como señales para recordar los problemas. Percepción del problema Ejercicio ----- que hagan una lista de problemas que cíclicamente se reeditan y cuando reaparezca se digan: “yo sabían que no iba a volver a preocuparme por esto” y de esta manera no reacciona al problema como si fuera la 1ª. vez. Ejercicio miedo preocupación desafío oportunidad ¿Dónde ubica la percepción de su problema? ¿Cómo resignificarlo distinto para pasar a vivirlo como una oportunidad? 1 2 3 4 Habilidad en resolución de problemas Definición del problema y formulación de objetivos con un lenguaje claro y objetivos realistas. Generación de soluciones alternativas. Excluir el criticismo y dirigirse a buscar muchas soluciones, aunque sean ridículas, le desarrolla la creatividad y se habilitan a la incertidumbre de producir sin garantías. Toma de decisiones Evaluar efectos a largo plazo e interpersonales. 5 Implementación y verificación de soluciones Autorefuerzo si el problema es resuelto • • El terapeuta debe de ser creativo, mostrarse comunicativo, libre, audaz, espontáneo, etc. como para modelar estas cualidades en el paciente. También trasmitir “solamente vamos a probar” y así se tiran al agua tolerando la incertidumbre. Exposición Cognitiva • • • • • • • La exposición es básica en el proceso de curación. Ayudar al paciente a identificar como evita sus preocupaciones. Visualizar con el paciente como sería si sus miedos se volvieran realidad. Ilustrar los principios de la evitación, neutralización y exposición, utilizando una fobia específica y concreta. La evitación alivia inmediatamente pero la ansiedad vuelve con más fuerza. Si durante la exposición la neutralizo con comportamientos voluntarios que buscan disminuir la ansiedad eso lleva a que enseguida vuelva a su nivel altísimo anterior a la neutralización. Tenemos que identificar qué tipo de neutralización hace: distracción, no estar en mente y cuerpo presente, breves “escapes” Tiene que estar con mente y cuerpo presente el tiempo suficiente hasta que la ansiedad pase y vivenciar el momento tolerando la emoción negativa. Sólo así entenderá que la ansiedad tiene un techo y que no enloquecerá ni morirá y que a los 30´empieza a bajar y luego de una hora y pico desaparecerá. La ansiedad baja en cada exposición y la siguiente vez se dispara nuevamente pero con menor intensidad y duración, hasta que ya no aparecerá. Exposición Cognitiva • • • • Preparar el escenario imaginario de exposición. Exposición diaria a la imagen tenida durante el tiempo necesario hasta que se vaya la ansiedad. Cada sesión de exposición debe durar hasta que la ansiedad haya alcanzado los niveles pre exposición. La exposición diaria debe continuar hasta que la imagen no elite respuesta de miedo. Escribir el escenario se escribe en 1ª. persona y tiempo presente. Qué vé, qué oye, qué siente. Cuando lo escriba hay que ayudarlo a reconocer las neutralizaciones y reescribirlo.
