DOLORES OSTEOMUSCULARES Y ARTICULARES
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DOLORES OSTEOMUSCULARES Y ARTICULARES AGUDOS (I) Concepto El dolor es una experiencia sensorial y emocional de carácter desagradable que suele asociarse a una lesión real o potencial. Esta definición indica que el dolor es una “sensación” compleja, que tiene múltiples componentes: el componente sensorial/discriminativo indica la localización, la calidad, la intensidad y las características físicas del dolor. Un segundo componente cognitivo/evaluador, mediante el cual el individuo le da significado a la sensación dolorosa – desagrado, aflicción – y, por último, un componente afectivo/emocional que refleja las consecuencias individuales del dolor, como por ejemplo el temor a que éste sea consecuencia de una enfermedad grave, la amenaza de que le impida realizar su trabajo, etc. En esta definición destaca también la posibilidad de que el dolor sea consecuencia de una lesión “potencial” de algún tejido, es decir, que puede existir dolor en ausencia de daño orgánico evidente. En estos casos, en que se desconocen los mecanismos que originan el dolor, se considera de origen central o psicológico. El dolor se puede clasificar según: a) su localización anatómica (lumbar, pélvico, craneal, abdominal, entre otros); b) el proceso patológico que lo origina (cáncer, artritis, etc.); c) la duración (agudo, crónico, recurrente, incidental) y d) los mecanismos neurofisiológicos. Este último aspecto permite establecer dos grandes grupos o tipos de dolor: el nociceptivo, que se origina por activación o estimulación de los nociceptores somáticos y viscerales, y el no nociceptivo, que se origina por lesión nerviosa (dolor neuropático) o por mecanismos psicológicos (dolor psicógeno, de origen desconocido). Considerando su duración, el dolor puede ser agudo, lo que generalmente imp lica una señal de alarma disparada por una lesión somática o visceral, que generalmente dura lo que la lesión. El dolor crónico es aquel que persiste mucho más que el tiempo normal de curación previsto; es decir, tras la resolución de la lesión causal. Suuele ser un síntoma de una enfe rmedad que perdura y evoluciona, no habiéndose resuelto con los tratamientos efectuados cuando se tiene una expectativa de que esto ocurra. También se define como el dolor que dura más de entre 3 y 6 meses, a pesar de estar siendo tratado por procedimientos adecuados. El dolor agudo puede ser somático (superficial o profundo) y visceral. El superficial, que asienta sobre piel y mucosas, se localiza con precisión. El dolor profundo, de músculos, huesos, articulaciones y ligamentos, es menos preciso y produce reacciones de defensa. El dolor visceral es un dolor sordo, difuso y mal localizado, cuyo punto de partida son las vísceras huecas o parenquimatosas, que generalmente es referido a un área de la superficie corporal, siendo acompañado frecuentemente por una intensa respuesta refleja motora y autonómica. La respuesta visceral es diferente que la que provocarían los mismos estímulos a nivel superficial. A nivel visceral, el pinchazo, el corte y la quemadura no producen dolor, siendo los estímulos que lo producen: a) espasmo de músculo liso (vísceras huecas); b) distensión; c) isquemia; d) inflamación; e) estímulos químicos, y f) tracción, compresión o estiramiento. Algunas vísceras parenquimatosas, como el hígado o el pulmón, son insensibles y sólo producen dolor si la inflamación afecta a las cubiertas parietales. Grandes lesiones en hígado o pulmón no provocan dolor, mientras que un pequeño cálculo renal o biliar provoca cuadros muy dolorosos. Igualmente, las lesiones en páncreas suelen ir acompañadas de dolor. En los músculos existe una gran cantidad de receptores nerviosos para el dolor. Por es te motivo, cualquier lesión, por pequeña que sea, suele manifestarse con la aparición de un dolor de carácter agudo y de mayor o menor intensidad. Cuando se supera la máxima tensión soportable por las estructuras óseas, musculares, ligamentos o tendones tiene lugar lo que se conoce como un macrotrauma. Estos suelen tener un carácter repentino y son consecuencia generalmente de movimientos muy violentos. Frente a ellos, los microtraumas consisten alteraciones microscópicas, normalmente consecuencia de una actividad deportiva o laboral repetida a lo largo de un cierto período que conllevan la aparición de sobrecargas musculares y suficientemente intensos como para superar la capacidad de autorreparación de los tejidos. La forma más común es la tendinitis. Obviamente, si los microtraumas son repetidos pueden producirse roturas más importantes, que afectan a huesos, cartílagos y nervios; es decir, macrotraumas. Los motivos más comunes de dolor muscular y de limitación del movimiento son los esguinces o torceduras, que pueden ir acompañados por la rotura parcial o completa de un ligamento. Las contusiones o magulladuras también pueden implicar la rotura de tejidos blandos y de vasos sanguíneos, lo que conduce a la formación de hematomas. Finalmente, las distensiones pueden implicar la rotura parcial de algún músculo. En ocasiones, el frío, las corrientes de aire o en general los cambios bruscos de temperatura pueden dar lugar a dolorosos espasmos musculares. No obstante, conviene tener en cuenta que algunos espasmos pueden ser producidos por estímulos procedentes de ciertos órganos o vísceras, en ocasiones distantes (dolor referido o irradiado). Las denominadas bolsas serosas o bursas son cavidades con forma de saco, que están llenas de líquido sinovial, situadas las zonas orgánicas donde existe fricción entre elementos móviles, como es el caso de las localizaciones donde los tendones y los músculos rozan algún hueso, en especial si éste tiene algún relieve abrupto. Estas bolsas serosas facilitan el movimiento normal y reducen al mínimo la fricción entre las partes móviles. En el caso de que exista un exceso de actividad muscular o hayan golpes repetidos o exceso de presión externa, la bolsa serosa puede inflamarse, aumentando el volumen de su contenido en líquido sinovial, dando lugar a una bursitis. Ésta es una causa común de dolor en las articulaciones (artralgia), especialmente en los codos. No obstante, es importante tener en cuenta que el dolor articular puede ser causado por otras mucha patologías, tanto de carácter crónico como agudo, tales como la artritis reumatoide y la osteoartritis. Sin embargo, el dolor muscular probablemente la más común de todos es el dolor de lumbago o lumbalgia, que se estima puede llegar a afectar a tres cada cuatro personas en algún momento de su vida. La lumbalgia afecta más frecuentemente a personas sedentarias, que por cualquier motivo interrumpen bruscamente su inactividad física. También es frecuente en personas que adoptan posturas inadecuadas o vicios posturales al sentarse o al dormir, así como en aquellas que utilizan calzado con tacón muy elevado, presentan exceso de peso corporal o tienen hábitos inadecuados al levantar objetos pesados del suelo (utilizan los músculos abdominales y espinales, en lugar de flexionar las piernas). Epidemiología Los dolores óseos, las articulaciones y/o el sistema musculosquelético periférico es con toda seguridad una de las causas más comunes de consulta médica. En este sentido, se ha estimado que en el España un 15-20% de los pacientes que acuden a consulta médica, lo hace por este motivo. En el caso de los ancianos, el porcentaje supera el 30%. Este tipo de molestias dolorosas son especialmente frecuentes entre las personas que no realizan habitualmente ningún tipo de ejercicio físico. Sin embargo, en ocasiones su realización de forma incontrolada puede llevar a los mismos resultados que la ausencia completa; es decir, las lesiones musculares, articulares y tendinosas. Etiología El dolor implica la transmisión de estímulos al Sistema Nervioso Central que delatan, en general, situaciones peligrosas o “nocivas”, de ahí el término nocicepción, para el organismo. En realidad, estos estímulos “nocivos” son absolutamente indispensables para la subsistencia, ya que su ausencia impediría al cuerpo tomar ningún tipo de medida, preventiva o paliativa, frente a cualquier agresión externa o trastorno interno. Los “sensores” fisiológicos que generan tales impulsos son los nociceptores, que pueden ser definidos como terminaciones nerviosas situadas en diversos órganos y tejidos, con capacidad para discernir entre sucesos potencialmente lesivos y aquéllos de carácter inocuo, y con capacidad de enviar información (estímulos) al Sistema Nervioso Central. Los principales órganos sensoriales de los estímulos nociceptivos son los llamados nociceptores polimodales (NPM), un tipo de fibras nerviosas carentes de mielina, sensibles al dolor, al calor y a la presión. Los nociceptores generan impulsos nerviosos que se propagan en sentido aferente (desde la periferia hacia la estructuras nerviosas superiores). Esto exige la presencia de despolarizaciones de la membrana neuronal, lo que provoca potenc iales de acción. Las despolarizaciones son consecuencia de las modificaciones iónicas inducidas, por diversas sustancias, como resultado del flujo iónico a través de la membrana (fundamentalmente, salida de potasio y entrada de calcio): - Neurotransmisores: serotonina (potente algógeno), acetilcolina, histamina (leve algógeno). - Metabolitos celulares: ATP, ADP, K+, especialmente en el dolor de origen isquémico. - Prostaglandinas: sin efecto directo. Potencian los efectos algógenos de serotonina y bradicinina. - Cininas (quininas o kininas): péptidos producidos por escisión proteolítica a partir de precursores plasmáticos inactivos: bradicinina. - Otras sustancias: capsaicina (que provoca la depleción de sustancia P). Los nociceptores producen y liberan mediadores químicos de acción rápida en respuesta a la estimulación. Generalmente, se trata de aminoácidos (ácido glutámico) o pequeños péptidos (cadenas de hasta 25 aminoácidos), tales como la sustancia P, formada por 11 aminoácidos, considerado como el principal neurotransmisor nociceptivo en las fibras de tipo C. El estímulo doloroso o nociceptivo originado en la lesión periférica activa tanto los sistemas ascendentes de trasmisión del dolor como los sistemas endógenos inhibitorios de la trasmisión nociceptiva (opiáceo, alfa-2 adrenérgico, colinérgico, etc.) situados a nivel periférico, espinal y supraespinal. La integración de la trasmisión excitatoria e inhibitoria a estos tres niveles, determina las principales características de la trasmisión y percepción del dolor. El impulso nociceptivo es transmitido por diversos tipos de conducciones nerviosas (formadas, obviamente, por neuronas). La velocidad de transmisión del impulso varía según el grado de mielinización de estas conducciones, al actuar la mielina como un auténtico aislante eléctrico. Así, se ha estimado en un valor de 6 metros por segundo (6 m/s) por cada micra (µm) de grosor de la capa de mielina. Dado que el diámetro neuronal es de 2 a 20 µm, la velocidad de conducción fisiológica de los estímulos dolorosos está comprendida entre 12 y 120 m/s. En casos especiales, el diámetro neuronal alcanza valores tan bajos como 0,2 µm, lo que implica velocidades de transmisión de apenas 0,8 m/s. Este tipo especial de neuronas juega un papel decisivo en la transmisión de los impulsos que dan origen al dolor lento, y son denominadas fibras C. Las fibras con mayor grosor en la capa de mielina (entre 1 y 6 µm) son denominadas fibras A? (léase A “delta”), que conducen los impulsos causantes del dolor rápido (la velocidad de transmisión es de 6 a 35 m/s). Este último tipo de fibras son las únicas activadas en los procesos en los que hay un intenso estímulo cutáneo como, por ejemplo, el que se produce por el pinchazo de un alfiler. El “viaje” de los impulsos nociceptivos es largo y complejo. Básicamente, implica un recorrido desde los nociceptores, presentes en la piel y prácticamente los restantes órganos y vísceras del cuerpo, hasta la corteza cerebral. No deja de ser una curiosidad el hecho de que el propio cerebro carezca de receptores del dolor, cuando es el órgano, por antonomasia, capaz de “traducir” los estímulos dolorosos. El impulso nociceptivo recorre los nervios periféricos, llega a las capas superficiales del asta dorsal espinal, asciende por alguna de las múltiples vías medulares, pasando por el cerebro medio, para acabar en el tálamo, desde donde se distribuye hacia la corteza cerebral. Según el tipo de fibra (lenta o rápida), el acceso al tálamo se produce por vías medulares diferentes. El complejo ventrobasal del tálamo (formado por los núcleos laterales y posteriores) recibe conexiones neuronales procedentes del sistema de conducción rápida. En estos núcleos están representados topográficamente la cara, la cabeza y el cuerpo, lo que implica un elevado grado de especialización y selectividad en la ulterior interpretación de los impulsos dolorosos a nivel de la corteza cerebral. Las neuronas que siguen el sistema ascendente múltiple de la médula transmiten los impulsos lentos (dolor lento), pasan por la formación reticular y terminan en los núcleos medial e intralaminal del tálamo. A diferencia de los otros núcleos talámicos antes indicados, estos últimos no muestran ninguna organización topográfica. Esto quiere decir que no existe, o bien no se conoce, reciprocidad entre áreas determinadas de estos núcleos y una localización orgánica específica. De los núcleos medial e intralaminal irradian fibras aferentes en dirección a la corteza, al sistema límbico (relacionado con las emociones y la memoria) y a los ganglios basales (implicados en el control de los movimientos voluntarios). Por todo esto, el tálamo aparece como el gran “discriminador” de los estímulos dolorosos que ascie nden por la médula. Además de los estímulos nociceptivos aferentes (periféricos), existen vías descendentes de los centros superiores que participan en la transmisión ascendente. Este sistema de “control de apertura” o “barrera” permite modular la entrada de los impulsos aferentes. El sistema inhib itorio descendente, en el que se basa el mecanismo de control de apertura, parte de la actividad de neuronas encefalinérgicas (capaces de producir encefalinas), de la sustancia gris presente en torno al acueducto (Area Gris Periacueductal). Estas neuronas excitan a las neuronas serotonérgicas de un núcleo próximo, el Núcleo del Rafe Dorsal que, a su vez, excitan a otras neuronas - también serotonérgicas - pertenecientes al Núcleo Magno del Rafe, las cuales conectan directamente con la Sustancia Gelatinosa del asta dorsal de la médula espinal, lugar donde actúan sobre neuronas encefalinérgicas, responsables últimas de la acción inhibidora sobre la aferencia de estímulos nociceptivos. Uno de los elementos esenciales del denominado “control de apertura” (barrera) es el sistema inhibitorio descendente. Gracias a él, el propio cerebro es capaz de modular, parcialmente al menos, la percepción de estímulos dolorosos. Este sistema inhibitorio descendente basa su actividad en varios tipos de neurotransmisores, entre ellos la serotonina y unas sustancias de carácter peptídico conocidas como encefalinas. Estas sustancias actúan como transmisores inhibitorios, uniéndose a receptores específicos situados en las membranas de las neuronas “encefalinérgicas”. La estimulación de tales receptores parece capaz de anular la liberación de neurotransmisores excitatorios, bloqueando así la transmisión del impulso doloroso. Estos receptores no son otros que los receptores opioides, sobre los que actúan en mayor o menor medida los analgésicos opiáceos (morfina, etc), de ahí que a las encefalinas también se las denomine como "opioides internos" o endorfinas ("morfinas endógenas"). Las encefalinas o endorfinas son péptidos de tamaño variable (desde 5 hasta 31 aminoácidos), pero con importantes puntos en común. Las secuencias de aminoácidos son muy similares y lo más importante es que el aminoácido tirosina (Tyr) siempre es el N-terminal. Se conoce con certeza la existencia de cuatro receptores opioides: el ? (mu), el ? (delta), el ? (kappa) y el “huérfano” u ORL1 ; de ellos puede haber varios subtipos. En general, las consecuencias neuronales inmediatas de la activación de los receptores opioides consisten en una reducción de la actividad espontánea de la neurona, una menor capacidad para responder cuando es estimulada, y una menor capacidad para liberar o emitir sus neurotransmisores específicos, sean activadores o inhibidores. Queda deprimida, pues, la transmisión nerviosa. Por su parte la respuesta inflamatoria siempre va acompañada por la liberación de diversos prostanoides. El más frecue ntemente encontrado es la prostaglandina E2 (PGE2 ) y, en menor medida, la PGI2 . Además, durante los procesos más inmediatos de la inflamación, los mastocitos liberan PGD2 . Todos ellos son potentes vasodilatadores, lo que provoca que las arteriolas precapilares aumenten su calibre, conduciendo al típico color rojo ("rubor") en la piel correspondiente a las áreas inflamadas. Además, potencian el efecto de la bradicinina y de la histamina sobre la permeabilidad vascular, favoreciendo la formación del típico edema ("tumor"), aunque no tienen un efecto directo de este tipo, y potenciando el efecto algógeno (doloroso) de la bradicinina. La PGE2 tiene una cierta capacidad de retrocontrol del proceso inflamatorio, a través de la regulación de las células inflamatorias. En este sentido, es capaz de reducir la liberación de enzimas lisosómicas y formación de radicales superóxido por los neutrófilos. También inhibe la activación de los macrófagos y de los linfocitos. Sin embargo, este efecto regulador es muy limitado y frecuentemente es sobrepasado el propio proceso inflamatorio. La síntesis de prostanoides se produce en tres pasos, a partir de ácidos grasos poliinsaturados (como el ácido araquidónico), que son liberados a partir de las membranas citoplasmáticas por acción de la fosfolipasa A2 (inhibida por los corticosteroides): 1. Hidrólisis del ácido araquidónico a partir de los fosfolípidos, mediante la acción de la fosfolipasa A2 . 2. Oxigenación del ácido araquidónico a PGG2 y posteriormente, hidroperoxidación de esta última a PGH2 . Estas dos reacciones (oxigenación y peroxidación) están catalizadas por el mismo enzima, la prostaglandina endoperóxido H sintasa o ciclooxigenasa (COX). 3. Conversión de PGH2 en prostanoides con actividad biológica. La ciclooxigenasa (COX) es un homodímero que tiene un peso molecular elevado (144 kD kilodaltons). En términos bioquímicos es una dioxigenasa, que contiene un átomo de hierro (Fe) formando parte de un grupo hemo, el cual constituye un cofactor indispensable para el funcionamiento del enzima. Tiene la peculiaridad de desarrollar dos acciones diferentes: ejerce un efecto ciclooxigenasa y actúa como una hidroperoxidasa sobre el sustrato resultante de la acción anterior. En realidad, la ciclooxigenasa (COX) no se trata de un enzima único, sino que coexisten fisiológicamente en el organismo hasta tres isoformas. La COX-1 es expresada de forma constitutiva en prácticamente todos los tejidos, mientras que la COX-2 parece estar constitutivamente restringida sólo al cerebro, riñones, huesos, testículos, ovarios, útero, células epiteliales de la tráquea e intestino del gado, en niveles muy bajos. Finalmente, la COX-3 parece tratarse, en realidad, de una isoenzima de la COX-1 (de hecho, es codificada por el mismo ARNm), aunque de menor tamaño (5,2 kb frente a 22 kb). Estas circunstancias hacen suponer que la COX-3 pudiera tratarse, en realidad, de una fracción catalítica de la COX-1. La COX-1 es responsable de la producción local de prostaglandinas, necesarias para el mantenimiento de la funció n renal, integridad de la mucosa gástrica, hemostasis vascular y respuesta autocrina a las hormonas circulantes. Frente a ello, la COX-2 es una enzima inducible capaz de incrementar su producción hasta 20 veces en macrófagos, mo nocitos, sinoviocitos, condrocitos, fibroblastos, osteoblastos y células endoteliales, por acción de los estímulos inflamatorios : IL-1, TNF, lipopolisacáridos, mitógenos (forboles), factores de crecimiento diversos, etc. Asimismo, se ha observado un notable aumento de la expresión de COX-2 en adenomas y carcino mas colorrectales. También se ha apreciado esto mismo en cánceres de mama y de cuello y cabeza. Ambas enzimas están codificados en genes separados en diferentes cromosomas. La COX-1 está en el cromosoma 9, mientras que la COX-2 está en el cromosoma 1. El gen que codifica la COX-2 contiene regiones características de genes de respuesta rápida, que permiten una rápida sobreexpresión en respuesta a estímulos inflamatorios, así como una rápida infraexpresión en ausencia de una estimulación continuada. Por el contrario, la expresión del gen que codifica la COX-1 se produce de forma na tural en prácticamente todos los tejidos sanos y no es sobreexpresado por los estímulos antiinflamatorios, lo que implica una expresión constitucional. En 2002 se aisló en seres humanos una tercera isoforma de COX, la COX-3, que es expresada especialmente en el cerebro (1:20 con relación a la COX-1) y corazón.
