diagnóstico de la anemia

DIAGNÓSTICO
DE LAS ANEMIAS
Autor
Dr. Alfredo Kaminker
Médico Hematólogo
Ex jefe de Sección de la División Hematología
del Hospital de Clínicas de la UBA.
Ex jefe de Hematología
del Sanatorio Otamendi.
Colaborador Docente de la
Sexta Cátedra de Medicina.
SEPARATA DIVISIÓN DELTA 2009 - VOL. 17 N°10
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INDICE
DEFINICION . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3
INTERROGATORIO Y EXAMEN FÍSICO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7
CORRELACIÓN ENTRE MECANISMO DE LA ANEMIA.
LAS MANIFESTACIONES CLINICAS Y EL ORIGEN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9
A- ANEMIA FERROPENICA. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9
B-
DEFICIENCIA DE VITAMINA B12 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10
C- DEFICIENCIA DE FOLATOS: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10
D- SINDROMES HEMOLITICOS:. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11
E-
HEMOGLOBINOPATÍAS: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11
F-
ANEMIA DE LOS TRASTORNOS CRÓNICOS: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11
G- ENFERMEDAD O DAÑO MEDULAR: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11
H- DÉFICIT HORMONAL: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11
ESTUDIOS DE LABORATORIO. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12
HEMOGRAMA COMPLETO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12
EL EXTENDIDO DE SANGRE PERIFÉRICA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13
DIAGNÓSTICO DE LA ANEMIA MICROCÍTICA
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14
DIAGNÓSTICO DE LA ANEMIA MACROCÍTICA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16
DIAGNÓSTICO DE UNA ANEMIA HEMOLÍTICA. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20
IDENTIFICANDO LA CAUSA DE LA HEMÓLISIS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20
BIBLIOGRAFÍA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24
2
DEFINICION
Se define a la anemia como la disminución de los niveles de hemoglobina por debajo de los 13 grs
por dl en el hombre y de 12 grs por dl, en las mujeres en edad fértil y 11 grs por dl en las embarazadas.
Estos valores si bien responden a criterios estadísticos son en alguna medida arbitrarios, y algunos
expertos consideran importante la variación con respecto a valores previos o la progresión en el
descenso de la hemoglobina como un dato igualmente relevante.
Para un enfoque más racional del diagnóstico de las anemias es conveniente conocer el mecanismo
de producción de las mismas tal como se explicita en las figuras número 1 a 8.
Luego de las figuras que explican la patogenia de los distintos tipos de anemia se pasa a detallar los
elementos que componen el proceso diagnóstico de las anemias desde la semiología clásica hasta la
pruebas de laboratorio actuales que se incluyen en el mismo.
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INTERROGATORIO Y EXAMEN FÍSICO
El proceso diagnóstico de las anemias comienza como en cualquier disciplina médica con la anamnesis y el examen semiológico ulterior. El interrogatorio descubre síntomas generales poco específicos que suelen ser expresión de hipovolemia intravascular o de un defectuoso aporte de oxígeno
a los tejidos y que son producto de los mecanismos fisiológicos de compensación de la hipovolemia. Ese es el caso de la taquicardia que genera palpitaciones, de la disnea de esfuerzo o de reposo
que se vincula con la taquipnea compensadora de la hipoxemia. La astenia es un síntoma omnipresente pero absolutamente inespecífico. Asimismo las anemias pueden gatillar una angina inestable o
una falla cardíaca en pacientes con antecedentes cardíacos previos o una isquemia arterial periférica (claudicación intermitente) en individuos con vasculopatia arterial
La hipoxia crónica que compromete al sistema nervioso central es responsable de síntomas como
la cefalea, la somnolencia y la inatención.
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La severidad de los síntomas parece depender no sólo de la intensidad de la anemia sino de la
velocidad con que la misma se instala. Esto explica que sean más notables cuando el comienzo es
más agudo y se enmascaran más cuando su instalación es mucho más gradual, lo cual permite desarrollar mecanismos de adaptación a la hipoxia tisular crónica como es el caso de la modulación
de los niveles intraeritrocitarios de 2-3DPG que regula la velocidad de transferencia de oxígeno
a los tejidos.
En el examen físico la anemia de la pérdida aguda o la hemólisis aguda se destaca por su notoria clínica de hipovolemia como la taquicardia, la hipotensión postural, la disnea de esfuerzo y de reposo
y “la sensación de liviandad cefálica” que son menos evidentes en las anemias crónicas compensadas parcialmente.
La palidez de piel y mucosas es expresión del descenso de la hemoglobina y es apreciable preferentemente en las conjuntivas, el paladar y los lechos ungueales.
La deficiencia severa de hierro puede asociarse a coiloniquia (uñas en cuchara), queilitis angular en
la comisura bucal, glositis, escleroticas azulinas y disfagia por una membrana cricofaringea (síndrome de Plummer-Vinson).
La anemia perniciosa puede acompañarse de glositis atrófica, diarrea y signos neurológicos como
apalestesia, paresias y trastornos en la marcha vinculadas al síndrome cordonal posterior.
El hallazgo de adenopatías u otras organomegalias no justificables ameritan efectuar una biopsia de
medula ósea para descartar alguna hemopatía que comprometa a la misma.
A veces la palidez se asocia a la ictericia y toma un tinte flavínico que puede acompañarse de esplenomegalia producto de una hipertrofia vinculable a la exageración de la hemocateresis esplénica.
Los niños y jóvenes portadores de talasemia Mayor padecen deformidades esqueléticas producto
de la expansión de la cavidad medular, esplenomegalia y a medida que avanza la enfermedad signos
de hemocromatosis. Ésta se caracteriza por la aparición de piel bronceada, diabetes, hepatopatía,
miocardiopatía, hipogonadismo, artropatía y retardo del crecimiento. En niños que padecen drepanocitosis ésta puede expresarse en el síndrome mano-pie caracterizado por flogosis y disestesias
acrales.
Las telangectacias peribucales, en paladar y en palmas sugieren enfermedad de Weber-Rendu-Osler
que de localizarse en la mucosa nasal o la intestinal pueden producir sangrado visible u oculto significativo y conducir a la anemia ferropénica.
La anemia hemolítica de la enfermedad de Wilson suele asociar su trastorno extrapiramidal a la
cirrosis y a la presencia de un anillo de Kayser-Fleischer corneano que se ve mejor con una lámpara de hendidura.
8
Una historia de orinas oscuras puede ser compatible con cualquiera de las causas de hemólisis intravascular incluyendo la HPN (hemoglobinuria paroxística nocturna) las microangiopatías trombóticas
(MAT) las hemólisis valvulares, transfusiones incompatibles o el síndrome de crioaglutinina a veces
acompañada de dolor lumbar.
Algunos rasgos físicos pueden sugerir anemia de Fanconi tal es el caso de la baja estatura, la hipoplasia digital, la microcefalia o la hiperpigmentación, mientras que la hiperpigmentación cutánea reticular o la distrofia ungueal pueden verse en la disqueratosis congénita.
CORRELACIÓN ENTRE MECANISMO DE LA ANEMIA,
LAS MANIFESTACIONES CLÍNICAS Y EL ORIGEN
A- ANEMIA FERROPENICA
1)
Lactantes: Aumento de la demanda por el crecimiento y porque su alimento básico, la leche,
es pobre en hierro. (No es muy clara la eficacia de las leches fortificadas con hierro).
2)
Niños: Incremento de la demanda por el crecimiento de los tejidos.
3)
Mujeres en edad fértil: pérdida de hierro a través de las menstruaciones.
4)
Embarazo: Captación del hierro materno por el feto y la placenta.
5)
Sangrado crónico:
Gastroduodenal (gastritis, ulcera péptica, varices esofágicas, hernia hiatal, angiodisplasias intestinales, cáncer y pólipos de colon, enfermedad intestinal crónica, divertículos de Meckel, teleangectasia hereditaria ingesta de AINE, AAS o anticoagulantes orales).
Nasal (mancha de Kisselbach exagerada, teleangectasia hereditaria).
Pulmonar (hemosiderosis pulmonar idiopatica cáncer de pulmón, tuberculosis, Síndrome de
Goodpasture).
Genitourinaria (menometrorragias por miomas submucosos, utilización de DIU, metrorragias
funcionales, enfermedad de Von Willebrand).
Hematurias recurrentes (por hemólisis intravascular como hemoglobinuria paroxística nocturna,
prótesis valvulares).
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6)
Pica: ingesta de hielo, tierra u otros sólidos.
7)
Cirugía gástrica: Genera hipocloridia que disminuye el pasaje de Fe reducido a Fe hemínico
que es la forma en que mejor se absorbe.
8)
Cirugía intestinal: si compromete el duodeno o el yeyuno proximal que es donde el hierro
se absorbe.
9)
Parásitos intestinales: en zonas tropicales con infestación por gusanos del tipo Necator
americano.
10) Síndromes disabsortivos intestinales: por disminución de la absorción intestinal de hierro.
B- DEFICIENCIA DE VITAMINA B12
1)
Cirugía gástrica: disminución de acido clorhídrico y pepsina que liberan la vitamina de los
alimentos; eventual déficit de factor intrínseco.
2)
Insuficiencia pancreática: dificultad para liberar la vitamina del complejo “proteína R-B12”.
3)
Parásitos intestinales: Diphilobotrium latum (gusano de los lagos).
4)
Cirugía intestinal: si compromete el ileon distal a nivel del cual se absorbe la vitamina B12.
5)
Síndromes disabsortivos además de la enfermedad intestinal crónica.
6)
Vegetarianos estrictos: la vitamina B12 es producida únicamente en organismos animales ya
que es sintetizada solo por bacterias que colonizan vegetales que los animales ingieren.
7)
Exposición al óxido nítrico: por inhibición de la metionina sintetasa crítica para el metabolismo de las cobalaminas.
C- DEFICIENCIA DE FOLATOS:
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1)
Malabsorción: enfermedad celíaca, cirugía intestinal (síndrome de asa ciega).
2)
Alcoholismo: interferencia con la utilización de folatos y aporte dietario de folatos disminuído.
3)
Drogas: anticovulsivantes (disabsorcion), sulfalazina (disabsorción y mala utilización), trimetroprima y methotrexate (inhibición de la dihirofolato reductasa).
4)
Mayor utilización: Embarazo, soriasis, hemólisis.
D- SÍNDROMES HEMOLÍTICOS:
1)
Drogas: antimaláricos (Quinidina), procainamida, sulfas.
2)
Ictericia: por hipercatabolismo de la hemoglobina.
3)
Litiasis vesicular: por cálculos de bilirrubinato.
4)
Signos neurológicos: como en la Púrpura Trombocitopenica Trombotica (PTT).
5)
Uremia: PTT o Síndrome Urémico Hemolítico.
6)
Enfermedades linproliferativas: inmunohemolisis.
7)
Transfusión reciente: reacción hemolítica transfusional.
8)
Viajes a zonas tropicales: Malaria.
E- HEMOGLOBINOPATÍAS:
Origen étnico (asiático, africano o mediterráneo) o antecedentes familiares, úlceras de piernas, drepanocitosis.
F- ANEMIA DE LOS TRASTORNOS CRÓNICOS:
Infecciones: osteomielitis, HIV, endocarditis bacteriana.
Inflamaciones: artritis reumatoidea, lupus eritematoso sistémico, arteritis temporal.
Enfermedades crónicas: diabetes.
G- ENFERMEDAD O DAÑO MEDULAR:
Del stem cell (aplasia, mielodisplasia, mielotoxicidad por drogas, quimio o radioterapia), supresión
viral (HIV, parvovirus), invasión medular (leucemias, linfomas, mieloma, metástasis).
H- DÉFICIT HORMONAL:
Eritropoyetina y déficit renal, hipogonadismo, hipotiroidismo.
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ESTUDIOS DE LABORATORIO
HEMOGRAMA COMPLETO
El enfoque de laboratorio inicial para determinar el origen de una anemia pasa por los recuentos
hemáticos completos efectuados en la actualidad por un contador de partículas electrónico. Esto
implica la determinación de la hemoglobina que cuantifica el nivel de anemia, el recuento de eritrocitos y el hematocrito, que permiten obtener el volumen corpuscular medio eritrocitario (VCM),
A partir del VCM se puede arribar a la primera gran clasificación de las anemias en normocíticas,
microcíticas o macrocíticas (ver tabla).
Otro dato útil del hemograma de rutina es el ancho de la curva de distribución del tamaño eritrocitario (RDW), que es un equivalente electrónico numérico del grado de anisocitosis observable en
el extendido de sangre periférica.
Finalmente la inclusión del recuento reticulocitario permitiría definir el carácter regenerativo o
arregenerativo de una anemia y acotar mejor su caracterización (regenerativo por hemólisis, pérdida aguda, o corrección de la anemia con hematínicos).
APROXIMACIÓN DIAGNÓSTICA A LAS ANEMIAS UTILIZANDO LOS ÍNDICES
HEMATIMÉTRICOS
ANEMIAS MICROCÍTICAS
ANEMIAS NORMOCÍTICAS
ANEMIAS MACROCITICAS
VCM <80 fl
VCM 80 – 100fl
VCM >100fl
•
Anemia ferropénica
(RDW Muy aumentado)
•
Anemia de la insuficiencia renal
(Aguda o crónica)
•
Anemia de los trastornos
crónicos (RDW Normal)
- Inflamación crónica
- Artritis reumatoidea
- Colagenopatías
- Infecciones crónicas
- Endocarditis bacteriana
- Neoplasias
•
Anemia ferropénica en fase
precoz
Anemias hemolíticas
Hemoglobinopatías no
talasémicas
Anemia aplásica
Eritroaplasia
Mielosuplesión por drogas
Infiltración medular
- Carcinoma, Metástasis,
Enf. Oncohematológicas,
Mielofibrósis.
•
Talasemias(RDW
Moderadamente aumentada)
- Otras
- Anemias sideroblástica.
- Enf. de Hodgkin
- Enf. de Castleman
•
•
•
•
•
•
•
Macrocitósis circular
(RDW Normal)
- Alcoholismo
- Hepatopatías
- Hipotiroidismo
- Pérdida aguda*
- Hemólisis aguda*
•
Macroovalocitosis
(RDW Aumentada)
- Déficit de vitamina B12
- Déficit de Folatos
- Mielodisplasia
- Quimioterapia
* Por el aumento de reticulocitos que son macrocíticos.
VCM: Volumen corpuscular medio
RDW: Ancho de distribución de la curva eritroide: equivalente numérico de la anisocitosis en el extendido.
12
EL EXTENDIDO DE SANGRE PERIFÉRICA
El paso siguiente al hemograma es evaluar el extendido de sangre periférica que se obtiene extendiendo una gota de sangre sobre un portaobjeto, que primero se fija con metanol y luego se tiñe
con una coloración de May- Grunwald - Giemsa.
Es interesante la información que la observación microscópica puede aportarle al operador experimentado.
En las anemias ferropénicas suele verificarse hipocromía (palidez) eritrocítica, anisocitosis (variación
del tamaño), microcitosis (disminución del tamaño), poiquilocitosis (alteración de la forma), y en formas severas leptocitosis (eritrocitos formados por solo un anillo de hemoglobina).
La aparición de “target-cells” es característica de las talasemias pero se ve en los esplenectomizados, algunas hepatopatías, los etilistas y en cualquier anemia hipocrómica severa.
En las anemias crónicas simples el extendido es inespecífico.
Se denomina anemias dimórficas cuando se diferencian dos poblaciones eritrocitarias de diferente
tamaño como el caso de las anemias nutricionales, en las mielodisplasias y en pacientes recientemente transfundidos.
Los macrocitos pueden clasificarse en circulares y en ovalocitos como se detalla bien en la tabla
número 1.
La basofilia es el equivalente con la coloración de May-Grunwald-Giemsa a la reticulocitosis observable con la coloración supravital con el azul de metileno, y el punteado basófilo de los glóbulos
rojos sugiere talasemia o saturnismo.
La observación de la sangre es crucial para detectar esquistocitos (eritrocitos fragmentados) como se
ven en las hemólisis microangiopáticas del síndrome urémico hemolítico, la púrpura trombocitopénica
trombótica, o las hemólisis mecánica de las prótesis valvulares cardiacas, también lo es para identificar
las células falciformes de la drepanocitosis, los dacriocitos (células en lágrima) de la ocupación medular
o la mielofibrosis y los esferocitos de las esferocitosis congénitas o las hemólisis autoinmunes.
También en la serie roja se pueden hallar restos nucleares eritroblásticos (cuerpos de Howell- Jolly)
que sugiere asplenia anatómica (esplenectomia) o funcional (anemia falciforme, esprue tropical).
Las inclusiones eritroides llamadas cuerpos de Heinz están constituidos por precipitados de hemoglobina y suelen observarse en las hemoglobinopatías inestables, hemólisis por drogas o deficiencias
de glucosa 6 fosfato.
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En la serie blanca la hipersegmentación de los neutrófilos sugiere déficit de folato o vitamina B12,
mientras que la hipolobulación (seudoanomalía adquirida de Pelger-Huet) remeda síndrome mielodisplásico.
Todos estos pasos son orientativos pero el diagnóstico de certeza se establece a través de los procedimientos específicos que se describen a continuación para cada tipo de anemia en particular.
DIAGNÓSTICO DE LA ANEMIA MICROCÍTICA
Los pacientes con anemia microcítica deben tener una determinación de ferritina que es una proteína sérica que constituye una forma de hierro de depósito soluble que refleja los niveles de hierro totales del organismo.
Normalmente fluctúa entre 20 y 300 μg por litro, una cifra menor a 20 permite afirmar un estado
ferropénico y una cifra mayor de 60 suele descartarlo.
Como la ferritina es un reactante de fase aguda las cifras intermedias entre 20 y 60 no son definitorias dado que la presencia de enfermedad inflamatoria pueden elevarla a pesar de un estado ferropénico lo mismo que ocurre en las hepatopatías.
Si bien en la actualidad se tiende a utilizar menos, dado que la técnica tiene un mayor componente
operador dependiente, el dosaje de hierro en sangre correctamente efectuado (normal 40-150 μg
por dl) es una segunda determinación que puede aportar información relevante sobre todo unida a
la determinación de transferrina.
Esta última es la proteína transportadora de hierro en la sangre cuantificable como la capacidad total
de transporte de hierro sérico (TIBC o Total Iron Binding Capacity normal 250-400 μg por dl.) y el
grado de saturación de la misma por el hierro.
Así una saturación por debajo del 15% es compatible con eritrpoyesis ferropénica, y si bien en la
anemia de los trastornos crónicos puede estar el Fe disminuido, la TIBC suele bajar concomitantemente por lo que la saturación se mantiene por encima del 15%.
Cuando la saturación de la TIBC cae por debajo del 15% la eritropoyesis se comporta como ferropénica y en ese caso puede sospecharse la asociación de un trastorno crónico a un estado ferropénico como ocurre en los portadores de artritis reumatoidea que ingieren crónicamente AINES,
inductores de gastritis crónica que generan pérdidas ocultas en materia fecal.
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La tercera determinación es el recuento de reticulocitos en el que se considera arbitrariamente la
cifra absoluta de 75.000 por dl y no el porcentaje. Una cifra de reticulocitos baja sugiere anemia
hiporregenerativa como la ferropénica o la crónica simple.
Una cifra elevada puede deberse a una pérdida aguda reciente asociada a una perdida crónica, que
se haya combinado con la medicación con hierro administrado en forma persistente y una pérdida
oculta por una causa no resuelta (ej. Una angiodisplasia intestinal medicada con hierro en forma prolongada).
Una posibilidad adicional es que la reticulocitosis corresponda a una anemia microcítica/ hipocrómica por una hemoglobinopatía variante esta que se detallará más adelante.
En el caso en que la determinación de la ferritina y la ferremia no resolvieran la situación, una práctica muy prevalerte hasta hace poco, era la determinación de la hemosiderina en la medula ósea que
si bien es cruenta, es definitoria, ya que con la técnica del Nitroprusiato la hemosiderina está totalmente ausente en los estados ferropénicos o francamente aumentada en las anemias hipocrómicas
que no corresponden a ferropenia (crónica simple, sideroacresia etc.-).
Si el hierro y la ferritina son normales el próximo paso es efectuar una electroforesis de hemoglobina que detecta el aumento de hemoglobina A2 o si el paciente tiene ascendencia mediterránea
un dosaje directo de la hemoglobina A2 cuyo aumento certifica la ß talasemia que es la mas prevalerte en nuestro medio.
La electoforesis de hemoglobina permite detectar también la α talasemia si aparecen bandas de
hemoglobina H.
Para detectar un rasgo talasémico α que solo da un fenotipo microcítico pero no expresa la hemoglobina H en la electroforesis se debería recurrir a su detección por PCR. Estas variantes se están
incrementando en nuestro medio con la llegada de migraciones del sudeste asiático. Cuando se indica el dosaje de hemoglobina A2 (normal hasta 2%) para demostrar ß talasemia (mayor de 3%) se
debe estar seguro de que el individuo no esté ferropénico ya que en ese caso el dosaje subestimara el nivel de HbA2 real.
En esa situación conviene replecionar primero de hierro al individuo y luego dosar la HbA2.
Un laboratorista experto puede identificar en la electroforesis hemoglobinas como la Lepore o la
Constant Spring que dan un fenotipo microcítico e hipocrómico pero no son talasemias.
Finalmente la microcitosis con parámetros del metabolismo del hierro normales o altos puede
corresponder a una anemia crónica simple que no tiene nada muy característico en sangre periférica, o a una anemia sideroacréstica que si puede tener punteado basófilo eritrocitario y presenta
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dimorfismo (dos poblaciones celulares una macro y otra microcítica) pero la certificación diagnóstica requerirá un medulograma. En este estudio se verificará la presencia de sideroblastos que son
eritroblastos con gránulos de hierro perinuclear aumentado a veces formando un anillo (sideroblastos anulares), que se contrastan bien con una contracoloración con zafranina. El algoritmo para evaluar anemia microcítica se resume en el gráfico número 9.
DIAGNÓSTICO DE LA ANEMIA MACROCÍTICA
El primer paso es descartar sustancias exógenas como el alcohol (macrocitosis circular), citostaticos como el methotrexate o la hidroxiurea (dan macroovalocitosis con un VCM mayor de 110 fl),
la trimetroprima (antifólico), el zidovudine (AZT) o cualquier droga que dañe el DNA que puede
determinar la dupla de megaloblastosis medular y macrocitosis en sangre periférica .
El segundo paso es descartar el componente nutricional. Para distinguir un déficit de folato se puede
determinar el folato en suero asegurándose que el paciente no haya ingerido suplemento en los días
previos, situación ésta, que no influye en los niveles de folatos intraeritrocitrario pero que es una
determinación más engorrosa. Se puede revelar indirectamente el déficit de folatos demostrando un
incremento en la homocisteína sérica que crece a expensas del descenso de la conversión de homocisteína a metionina que es un paso folato dependiente.
El tercer paso es descartar un déficit de vitamina B12, un dosaje de vitamina B12 normal lo descarta pero pueden hallarse niveles espuriamente descendidos en los ancianos, las embarazadas o los
pacientes leucopénicos. En teoría un nivel normal de ácido metilmalónico que es un metabolito
dependiente de los niveles de B12 excluiría la deficiencia pero parece más sencillo intentar una
suplementación correctiva que efectuar esta determinación.
El cuarto paso es detectar el origen de la deficiencia que en el caso del folato suele ser nutricional
o por incremento del consumo (hemólisis, neoproliferaciones, embarazo). En el caso del déficit de
B12 se suele indicar un dosaje de anticuerpos antifactor intrínseco que si están elevados permiten
el diagnóstico de anemia perniciosa. Si dan negativos se debe efectuar el Test de Schilling que discrimina entre anemia perniciosa y síndrome malabsortivo de otras causas como enfermedad inflamatoria intestinal, enfermedad celíaca, amiloidosis o linfoma intestinal. El Test de Schilling tiene dos etapas. La primera consiste en saturar los depósitos hepáticos con B12 parenteral y administrar 1 μg
de B12 radiactiva por vía oral cuya excreción urinaria a las 24 hs, debe ser mayor del 7% en cuyo
caso la anemia perniciosa queda descartada. Si esta etapa da anormal (menor del 7%) se procede
con la segunda etapa para determinar malabsorcion específica por anemia perniciosa que se
demuestra corrigiendo el resultado de la primera etapa agregándole a la B12 radiactiva una dosis
de factor intrínseco. Algunos autores sugieren que para que la corrección diagnostique efectivamente anemia perniciosa deben administrarse durante las dos semanas previas vitamina B12 y luego
efectuar la segunda etapa. De esta forma se repararía el epitelio intestinal usualmente dañado en la
anemia perniciosa y evitaría un resultado falsamente influenciado por esta situación.
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El quinto paso es eliminar una macrocitosis no nutricional ni inducida por drogas y puede ser ilustrativo el extendido de sangre periférica; así la presencia de basofilia sugiere hemólisis (por la reticulocitosis),y la macrocitosis circular, enfermedad hepática o hipotiroidismo en cuyo caso el VCM no
suele superar los 110 fl. Por otro lado la presencia de megalovalocitos sugiere mielodisplasia, aplasiahipoplasia ,eritroplasia o leucemia de linfocitos granulares grandes, situaciones éstas que requieren
un examen de la medula ósea y eventual estudio citogenético. Una aproximación a la resolución de
una anemia macrocítica puede verse sintetizada en el algorritmo de la figura 10.
Ocasionalmente, una anemia dimórfica (por un déficit combinado) de hierro y folato puede tener un VCM
(volumen corpucular medio) normal, pero el RDW aumentado y la presencia de dos poblaciones de diferente
tamaño en el extendido y el contexto adecuado sugieren ese origen.
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DIAGNÓSTICO DE UNA ANEMIA HEMOLÍTICA
Las anemias hemolíticas suelen dividirse en extavasculares cuando la hemólisis ocurre dentro del
sistema macrocito-macrofágico (mayormente el bazo) o intravasculares cuando la destrucción ocurre dentro de los vasos sanguíneos. En cualquiera de los casos se produce destrucción celular que
determina un aumento de la láctico dehidrogenasa sérica (LDH), se incrementa el catabolismo
hemoglobínico detectable por el aumento de bilirrubina indirecta y se estimula la regeneración
medular compensadora con el consiguiente aumento de los reticulocitos. Estos tres parámetros
LDH bilirrubina indirecta y recuento de reticulocitos deben determinarse de entrada cuando se sospecha hemólisis como causa de la anemia.
La demostración de una disminución de la haptoglobina es muy útil para el diagnóstico de hemólisis en general y si bien es más sensible a la lisis intravascular no es específica de la misma ya que una
hemólisis extravascular significativa también la consume. Lo que sí agrega especificidad al diagnóstico de hemólisis intravascular sobre todo si es crónica (caso PNH) es la presencia de hemosiderina
en orina.
Existen causas no hemolíticas de descenso de la haptoglobina que deben tenerse en cuenta.
1- Eritropoyesis ineficaz (déficit de folato., Vitamina B12, sideroacrecia /mielodisplasia.
2- Hepatopatía severa.
3- Embarazo o terapia estrogénica.
4- Deficiencia congénita de haptoglobina (rarísimo).
Lo que finalmente no puede excluirse es la búsqueda de las llamadas “formas de hemólisis” en el
extendido de sangre periférica que es sumamente útil en manos de un observador experto.
IDENTIFICANDO LA CAUSA DE LA HEMÓLISIS
A. Si los parámetros inespecíficos de hemólisis son positivos, el examen del extendido de sangre
periférica sugiere la presencia de hemólisis intravascular, la hemosiderina es positiva en orina o
una eventual hemoglobina libre la sugiere, se puede desarrollar el siguiente algoritmo (Figura 12).
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B. Si se sospecha una hemólisis extravascular, cobra máxima relevancia el origen étnico del paciente, el extendido y algunas pruebas adicionales.
Así un origen africano, del Sudeste Asiático o de la cuenca mediterránea orientan a una hemoglobinopatía o una enzimopatía.
La exacerbación de una hemólisis por la ingesta de habas (favismo), antimalaricos, sulfas o dapsona sugiere un defecto del mecanismo oxidativo de los hematíes. La aparición de esferocitos en
el extendido orienta a una anemia esferocítica congénita o a una hemólisis autoinmune (el test
de Coombs puede discriminar entre ambas variedades).
Frecuentemente la hemólisis extravascular crónica se asocia a una esplenomegalia y a veces a la
generación de litiasis biliar por cálculos de bilirrubinato de calcio cuando se sospecha una hemólisis con origen extravascular se sugiere desarrollar la siguiente secuencia (Figura 13):
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