2010 Tesis Doctoral Lean - Fundación Hospital Calahorra

DEPARTAMENTO DE INGENIERÍA MECÁNICA
Aplicación de la metodología de
Dirección de Proyectos para la
implantación de Lean
en el sector sanitario
Tesis Doctoral
AUTORA:
Isabel Muñoz Machín
DIRECTORES:
Dr. Fernando Alba Elías
Dra. Ana González Marcos
SEPTIEMBRE 2010
Agradecimientos
Gracias a todas las personas que durante estos diez años han trabajado conmigo (y me
han sufrido) en la Unidad de Logística de Fundación Hospital Calahorra. El valor de
este trabajo (en el sentido Lean de la palabra) son ellos. Ellos han hecho que este
sueño pudiera ser una realidad con su trabajo, su esfuerzo y su apoyo. Ellos son el
sexto principio y de ellos, por tanto, el mérito.
Gracias a los diferentes equipos directivos de Fundación Hospital Calahorra por creer
en Lean, a lo largo de estos años, cuando nadie en Sanidad sabía lo que era. Muy en
especial, gracias a mi superior inmediato, Pedro José Peñalva Segura, Director
Económico Financiero y de Servicios Generales y a José Ramón Ayestarán Ruíz-Bazán,
Director Gerente del hospital por el impulso Lean que le han dado a la organización
durante los últimos años y por creer que yo podría ser ese agente del cambio.
Gracias al resto del personal del hospital ya que sin su colaboración y apoyo, nada de
esto hubiera sido posible.
Gracias a mis directores, Fernando y Ana, por su ayuda y sus palabras de ánimo en
todo momento.
Eternamente agradecida a J.O. por confiar, durante tantos años, en que esto no era un
naufragio y que este barco, al final, llegaría a puerto. Si él no hubiese sido la brújula
que me orientaba, jamás hubiese escrito estas líneas.
Gracias a mis padres, por su apoyo incondicional, en los buenos y sobre todo, en los
malos momentos. Gracias por creer que podría llegar hasta aquí. Jamás podré
compensarles lo suficiente por todos sus sacrificios.
Gracias a Carmelo, mi marido, por su infinita paciencia, sus ilimitados ánimos y por
acoger a este “tercer hijo”. Esta tesis se la dedico a él.
Índice
1. Introducción........................................................................................................... 9
1.1 Estructura del documento ............................................................................10
2. Sanidad, descripción del entorno .......................................................................... 13
2.1 Continuo aumento de la demanda ...............................................................14
2.2 Envejecimiento de la población ....................................................................14
2.3 Escasez de recursos ......................................................................................15
2.4 Ineficiencias del mercado .............................................................................18
2.5 Rigidez del sector público.............................................................................18
2.6 Estrategias para el buen gobierno ................................................................19
3. Lean Management ................................................................................................23
3.1 Antecedentes y definición ............................................................................23
3.2 Evolución de Lean Manufacturing ............................................................... 24
4. Lean en Sanidad................................................................................................... 29
4.1 Lean en la Sanidad de Estados Unidos..........................................................35
4.2 Lean en la Sanidad Europea ......................................................................... 37
5. Modelo propuesto de Lean en Sanidad .................................................................41
5.1 Otros modelos Lean en Sanidad...................................................................41
5.2 Enfoques a tener en cuenta ..........................................................................43
5.3 Modelo propuesto ....................................................................................... 48
5.4 Metodología de validación del modelo.........................................................55
6. Validación del modelo........................................................................................... 57
6.1 Fundación Hospital Calahorra ...................................................................... 57
6.2 Unidad de Logística de la Fundación Hospital Calahorra ..............................58
6.3 Cómo surge la necesidad de abordar el proyecto Lean.................................63
6.4 Definición del valor.......................................................................................67
6.5 Identificación del flujo de valor..................................................................... 71
6.6 Conseguir que el proceso fluya .....................................................................76
6.7 Ajustar la demanda: Pull............................................................................... 77
6.8 Gestión del Proyecto Kanban .......................................................................82
6.8.1
6.8.2
Análisis DAFO ............................................................................................83
Viabilidad Económica del proyecto ............................................................84
6
Índice
6.8.3
6.8.4
6.8.5
6.8.6
6.8.7
Análisis de riesgos del proyecto..................................................................85
Cronograma del proyecto ..........................................................................99
Evaluación del proyecto piloto ................................................................. 102
Rediseño del cronograma......................................................................... 107
Seguimiento y control del sistema pull..................................................... 115
6.9 El quinto principio, la búsqueda de la perfección ........................................119
6.9.1
6.9.2
6.9.3
6.9.4
5S............................................................................................................. 121
Jidoka. Autonomatización........................................................................ 122
Relación con los proveedores ................................................................... 123
Seis Sigma................................................................................................ 124
6.10 Shojinka. Flexibilidad del personal. ¿El sexto principio?..............................124
7. Resultados y discusión ........................................................................................ 127
7.1 Resultados.................................................................................................. 127
7.1.1
7.1.2
7.1.3
7.2
Impacto económico en la organización .................................................... 127
Mejora en la gestión de los procesos ........................................................ 129
Satisfacción en el cliente interno y externo .............................................. 129
Discusión .................................................................................................... 130
7.2.1
7.2.2
7.2.3
7.2.4
7.2.5
7.2.6
7.2.7
7.2.8
7.2.9
Puerta de entrada de Lean en la organización; ¿por qué Logística?.......... 130
Kanban; ¿columna vertebral de Lean?...................................................... 132
Implantación Lean, desde el BSC o desde el Gemba................................. 132
Concepto erróneo de Valor ...................................................................... 134
Flujo o flujo logístico ................................................................................ 135
Dirección de proyectos y la implantación Lean......................................... 136
Lean y la gestión de riesgos...................................................................... 138
Lean y Seis Sigma .................................................................................... 140
Inversión para implantar Lean .................................................................. 141
8. Conclusiones .......................................................................................................143
8.1 Conclusiones ..............................................................................................143
8.2 Limitaciones del estudio............................................................................. 147
8.3 Líneas para futuros estudios....................................................................... 147
Referencias ............................................................................................................... 151
"En la industria del automóvil, si el fabricante del volante cobra un precio astronómico, el
fabricante automovilístico buscará y encontrará piezas más baratas en otro lugar. En la
sanidad, si el que proporciona el equipo médico cobra un precio astronómico, no le
importa a ninguno de los demás actores de la sanidad".
Michael Leavitt secretario de Salud y Servicios Sociales de Estados Unidos 2005-2009
(Will 2009)
1
Capítulo
1. Introducción
Introducción
Las actuales presiones por reducir el imparable aumento del gasto en sanidad, así
como por mejorar la seguridad del paciente, en especial los eventos adversos
(comúnmente denominados errores médicos), ha propiciado la búsqueda de nuevas
herramientas de gestión en Sanidad. La utilización de Best Manufacturing Practices y
en concreto de la filosofía Lean puede dotar a las organizaciones sanitarias de
estrategias de gestión de probado éxito en el sector industrial.
Según el Instituto de Medicina de Estados Unidos en un informe de 1999 (Institute of
Medicine 1999), los eventos adversos que resultaron con muerte del paciente han
aumentado de 17 a 29 billones de dólares en EEUU (estos errores no incluyen a los
pacientes que sobrevivieron con secuelas). En cifras absolutas, durante el año 2000
esto supuso 43,000 muertes, es decir, se produjeron más muertes en este país por
errores médicos que por accidente de coche, cáncer de pecho o sida (South 2005). El
abismo entre lo que los médicos de EEUU deberían haber hecho por sus pacientes y lo
que realmente se hace, representa más de nueve millones de dólares al año en
pérdidas de productividad y cerca de dos millones de dólares al año en costes
hospitalarios. En 1971, EEUU gastó el 7.5% del PIB en sanidad, cerca de 72 billones de
dólares. En 2003 el gasto ascendió al 14.5%, 1.3 trillones de dólares. Con una población
envejecida, el creciente impacto de unos cuidados ilimitados, el aumento de las
patologías crónicas y el altísimo coste de los medicamentos, la mayoría de los
investigadores predicen que, a menos que algo dramático suceda, la situación sólo
puede ir a peor. South (2005) señala que los ratios nacionales de desperdicio en
sanidad se sitúan entre el 30 y el 40%, pero que la realidad observada en el día a día de
los últimos años ronda el 60%.
La finalidad de esta tesis es proponer un modelo validado de gestión Lean en Sanidad
coherente con sus particularidades e integrado con el resto de los enfoques existentes
en la actualidad en sanidad y, en especial, con la metodología de Dirección de
proyectos, así como la propuesta, a raíz de los resultados obtenidos, de un sexto
10
Introducción
principio complementario a los cinco definidos por Womack y Jones (2003): valor,
flujo, flujo de valor, pull y perfección. Este sexto principio serían las personas.
A lo largo de este trabajo se expone también cómo Lean puede aplicarse en Sanidad
en el conjunto de la organización y de forma transversal a los procesos y cómo la
metodología de Dirección de Proyectos puede ser una guía de implantación de Lean
en entornos sanitarios complejos.
1.1 Estructura del documento
Los capítulos que se desarrollan a lo largo de este trabajo son:
1.- Sanidad. Descripción del entorno. A lo largo de este capítulo se enmarcan las
razones que propician la permanente crisis en sanidad. Estos problemas pueden
resumirse como: a) continuo aumento de la demanda originado por nuevas
patologías, enfermedades crónicas y los avances tecnológicos; b) envejecimiento de la
población; c) escasez de recursos; d) ineficiencias del mercado y e) rigidez del sector
público. El buen gobierno de los sistemas sanitarios pasa, inevitablemente, por la
utilización de nuevas estrategias de gestión que contribuyan a la mejora de la
eficiencia y a la optimización en el uso de los recursos de estas organizaciones.
2.- Lean Management. En el capítulo 2 se explica cómo se acuñó el término Lean,
cuáles fueron sus orígenes y cómo lo define la literatura revisada. Las diferentes
técnicas asociadas a Lean son contrastadas por varios autores pudiéndose concluir
que no existe un estándar o referencia clara al respecto. Algunos de los factores claves
de éxito en la implantación de Lean son presentados en este capítulo. Lean ha estado
muy vinculado a la historia industrial y al desarrollo de la administración de la
producción. Este recorrido se expone a lo largo de este capítulo para finalizar
señalando otras evoluciones de Lean hacia nuevos modelos: agile manufacturing, real
agile manufacturing, organic era, mass customization.
3.- Lean en Sanidad. Este capítulo hace un repaso por el estado del arte en cuanto a la
aplicación de Lean en el ámbito sanitario. Se inicia el mismo analizando la aplicación
de Lean en el sector servicios y cómo diferentes autores argumentan la posibilidad de
aplicar con éxito Lean en Sanidad. A continuación se detallan las aplicaciones más
relevantes en Estados Unidos, en especial, las que hacen referencia a Virginia Mason
Medical Center y Park Nicollet Health Services, considerados por la bibliografía como
la referencia mundial de aplicación Lean en Sanidad. En Europa también pueden
encontrarse referencias significativas, destacando la evolución en los últimos años del
Servicio de Salud del Reino Unido, NHS. Este capítulo se cierra con una extensa tabla
en la que se detallan todos los hallazgos encontrados, identificando el autor, año, país,
localización del estudio, área de aplicación y mejoras obtenidas.
Introducción
11
4.- Modelo propuesto de Lean en Sanidad. En el capítulo 4 se presentan algunos
modelos de gestión Lean en Sanidad existentes en la actualidad, así como una
revisión de las carencias que presentan. Este apartado desarrolla también los
diferentes enfoques que deben ser considerados a la hora de proponer un modelo
Lean en Sanidad: BSC (Balanced ScoreCard), ciclo PDCA (Plan, Do, Check, Act),
estandarización (normas ISO), gestión del riesgo (PAS 99), Principios de Gestión de la
Calidad, EFQM (European Foundation for Quality Management) y Dirección de
Proyectos. A continuación se propone un modelo de gestión Lean en Sanidad
coherente con sus particularidades e integrado con el resto de los enfoques existentes
en la actualidad en sanidad y en especial con la metodología de Dirección de
proyectos. El modelo propuesto identifica además un sexto principio Lean: las
personas.
5.- Validación del modelo. A lo largo de este capítulo se explica cómo se ha realizado
la validación del modelo mediante su aplicación en la Fundación Hospital Calahorra.
En primer lugar se exponen las peculiaridades de esta organización respecto a otras de
su entorno sanitario, así como su evolución en temas de calidad. A continuación se
identifican las causas que desencadenaron la implantación del pensamiento Lean en la
organización y cómo se ha llevado a cabo según los cinco principios definidos por
Womack y Jones (2003). La complejidad de la puesta en marcha del proyecto Kanban
exigió la gestión del mismo conforme a un estándar para gestión de proyectos (como
la guía de los fundamentos de la dirección de proyectos o PMBOK) y, en especial, una
adecuada gestión de los riesgos asociados al proyecto. La revisión del proyecto piloto
generó una serie de acciones correctoras y un cronograma revisado para el resto de la
implantación del proyecto. El proyecto Kanban hace un especial énfasis en la fase de
seguimiento y mejora del mismo a través de una propuesta de análisis del modelo
Kanban para su validación y mejora continua. Aunque la columna vertebral del
pensamiento Lean en el caso presentado es el proyecto Kanban, el éxito del mismo se
apoya en otras técnicas Lean: 5S, Jidoka, JIT, Shojinka, Seis Sigma…, cuya aplicación
práctica en la Fundación Hospital Calahorra es analizada en la parte final de este
capítulo.
6.- Resultados y discusión. La aplicación práctica del modelo da lugar a una serie de
resultados que son mostrados en tres grupos de indicadores, alineados con las
dimensiones del Balanced ScoreCard: impacto económico en la organización, mejora
en la gestión del proceso y satisfacción del cliente externo e interno. La discusión del
trabajo se centra en nueve puntos que abordan tanto el análisis del estado del arte
como los hallazgos encontrados a raíz del caso estudiado. El primero de estos nueve
puntos cuestiona si la puerta de entrada en la organización debe ser desde los
procesos logísticos. El segundo punto reflexiona sobre si Kanban es la técnica sobre la
12
Introducción
que debe pivotar el resto, es decir, si constituye la columna vertebral del pensamiento
Lean. A continuación se cuestiona si la implantación Lean debe ser de arriba a abajo o
de abajo a arriba. En otras palabras, desde el Balanced ScoreCard o desde el Gemba
(lugar donde ocurre la acción). Un concepto inadecuado del valor puede poner en
riesgo toda la implantación Lean. Sobre esto se reflexiona en el cuarto hallazgo. El
concepto de flujo o flujo logístico y sus implicaciones en las estructuras organizativas
de las organizaciones sanitarias centra el siguiente punto. Una interesante reflexión
sobre la Dirección de Proyectos y Lean permitirá aproximar puntos de unión entre
ambos sistemas. El séptimo punto habla de Lean y la gestión de los riesgos, en
especial de la seguridad del paciente y la gestión de los riesgos sanitarios. El octavo
aspecto a estudiar vincula Seis Sigma como metodología complementaria a Lean.
Para finalizar se cuestiona si Lean y la utilización de sistemas, tecnologías o
aplicaciones informáticas, es decir, recursos que implican inversiones económicas,
debe relacionarse inequívocamente. La discusión de estos nueve aspectos dará pie a
las conclusiones, limitaciones y líneas de trabajo para futuros estudios del siguiente
capítulo.
7.- Conclusiones. Las conclusiones son expuestas en detalle en este capítulo. A modo
de resumen podrían indicarse como conclusiones más importantes de este trabajo las
siguientes:
Lean puede aplicarse en Sanidad en el conjunto de la organización y de forma
transversal a los procesos.
La metodología de Dirección de Proyectos puede ser una guía de implantación
de Lean en entornos complejos.
El modelo Lean presentado para organizaciones sanitarias es válido.
Es necesario identificar un sexto principio: las personas.
En este capítulo también se identifican algunas limitaciones al estudio, como la
necesidad de disponer de más experiencias prácticas, recoger la percepción de valor
del paciente, como usuario y protagonista del sistema sanitario, la reorganización de
las funciones y responsabilidades del personal involucrado en el proceso y, por último,
la consideración del alcance de Seis Sigma en este trabajo. Para finalizar, se detallan
algunas posibles líneas de trabajo futuras que se derivan del trabajo iniciado en la
presente tesis.
2
Capítulo
2. Sanidad, descripción del entorno
Sanidad, descripción del entorno
La crisis en el modelo sanitario, crisis en las políticas sanitarias y en la financiación de
sus recursos parece un tópico o una particularidad propia de los sistemas de salud, del
mismo modo que los médicos llevan bata blanca o las operaciones se hacen en un
quirófano. Según Lorca y Jadad (2009) hablar de crisis de los modelos de atención a la
salud es algo que parece carente de sentido, pues cuando el estado de una cuestión
concreta se mantiene estable en el tiempo, sería más adecuado hablar de que dicho
cuestionamiento es una constante. Es decir: el continuo debate sobre la sostenibilidad
de los modelos de atención a la salud es consustancial a su naturaleza misma.
Antes de hablar de crisis en sanidad deberíamos pararnos un momento en el concepto
de salud. Existen múltiples perspectivas para definir este término. El movimiento
higienista del siglo XIX (Consejería de Salud Comunidad de Madrid 1993) puso el
acento en la decisiva importancia de los factores de carácter económico, social y
político en la producción de salud, aunque consideraremos como máximo exponente
la definición de la Organización Mundial de la Salud, OMS, recogida en su Carta
Fundacional (OMS 1946): "La salud es un estado de completo bienestar físico, mental
y social, y no sólo la ausencia de afecciones o enfermedades”.
Se trata de una definición que resultó sumamente innovadora en su época y en la que
Bergner (Bowling 1994) identificó cinco dimensiones del estado de salud
(características heredadas o genéticas, condición fisiológica o anatómica, condición
funcional, condición mental y potencial de salud del individuo). Incorpora, por tanto,
los tres aspectos básicos del desarrollo humano: físico, mental y social.
Aunque algunos autores (Pineault 1994) han señalado que la contribución de estos
factores a la mejora potencial de la salud de la población no está necesariamente
relacionada con los recursos que de hecho se destinan, es evidente que el sistema
sanitario español, de forma análoga al resto de los sistemas sanitarios de los países
desarrollados, se enfrentan a problemas comunes para satisfacer estas expectativas
(Del Llano Señaris 2004, Madorrán 2001, Círculo de la Sanidad 2004):
14
Sanidad, descripción del entorno
Continuo aumento de la demanda.
Envejecimiento de la población.
Escasez de recursos.
Ineficiencias del mercado.
Rigidez del sistema público.
2.1 Continuo aumento de la demanda
Las nuevas patologías y enfermedades crónicas, la mejora en el tratamiento de
muchas enfermedades y la aparición y tendencia a la cronificación de muchas otras,
como el SIDA, han provocado un importante aumento del gasto (Juez 2000). Los
avances en la tecnología sanitaria (Meneu 2005) –entendiendo como tal los
medicamentos, dispositivos y procedimientos médicos y quirúrgicos utilizados en la
atención médica, y los sistemas organizativos dentro de los cuales se presta el cuidado
(Ortún 2003) –, progresivamente más caros, agresivos y complejos han sido también
una fuerza impulsora del rápido crecimiento del gasto sanitario (Gónzalez 2005). Es
patente que el incremento del nivel de vida y la formación de las personas, alentada
por la fácil accesibilidad a la información a través de Internet (SEIS 2002), unidos a una
mayor conciencia de la participación en los gastos sociales a través de los impuestos,
han originado una mayor exigencia en la calidad de los servicios (Smith 2000).
2.2 Envejecimiento de la población
Según los datos del Instituto Nacional de Estadística (INE 2010), en España, en el año
1990, las personas mayores de 65 años ascendían a 5.359.908, mientras que en el 2010
la previsión es de 7.332.263 (un 36.8% más que en 1990) y en el 2050 de 12.819.889 (un
239% más que en 1990). Este envejecimiento de la población (del 13.8% en 1990 al
17.7% en 2009 y 31.1% en 2050) no sólo tiene el efecto de reducción de ingresos
fiscales o de las cotizaciones, sino un incremento del gasto sanitario asociado al
aumento de la esperanza de vida.
Sanidad, descripción del entorno
15
Figura 2.1.- Proyecciones de población a largo plazo INE 2009-2049
Figura 2.2.- Proyección de Tasa de Dependencia a largo plazo INE
2.3 Escasez de recursos
En 2001, el 61% de los hospitales en Estados Unidos estaban perdiendo dinero o no
estaban teniendo balances positivos (Kamani 2004). En España, la necesidad de
atender todas las demandas originadas por el modelo del sistema sanitario ideal
(cobertura universal, ilimitada y gratuita) ha motivado unos incrementos en la
necesidad de recursos fruto de un mayor consumo sanitario. Una provisión y un
consumo ineficiente de servicios sanitarios se traduce inevitablemente en una pérdida
de equidad y de efectividad, como consecuencia del coste de oportunidad asociado a
la incapacidad de satisfacer necesidades sanitarias específicas (Cervera 1999). La
evolución del gasto sanitario en España prácticamente se ha triplicado entre el 1991 y
16
Sanidad, descripción del entorno
el 2004, como puede apreciarse en la Figura 2.3, incremento que no ha ido
acompasado de un crecimiento económico al mismo ritmo.
Gasto Sanitario en España (millones de euros).
Instituto Nacional de Estadística. INE.
80.000
70.000
67.777
60.000
50.000
40.000
30.000 23.560
20.000
10.000
19
91
19
92
19
93
19
94
19
95
19
96
19
97
19
98
19
99
20
00
20
01
20
02
20
03
20
04
0
Figura 2.3.- Gasto sanitario en España según INE
Sin embargo, y como indican algunos autores (Puig 2004), aunque el gasto aumente,
ello no ha de ser necesariamente un hecho negativo o no deseable para la sociedad. Es
necesario medir los costes y las consecuencias en salud de las tecnologías sanitarias,
es decir, su productividad.
La asistencia sanitaria es una demanda colectiva importante, pero también lo son la
seguridad ciudadana, la educación, las obras públicas o la asistencia social. El coste
sanitario sostenible es el que resulta conciliable con la atención de esas otras
demandas públicas, dados unos objetivos de equilibrio económico y presupuestario.
Para tener una idea aproximada de esa sostenibilidad sanitaria, se ha de recurrir a las
comparaciones con otros países. Sin embargo, esta comparación debe hacerse
teniendo en cuenta un factor esencial, que es el modelo de organización elegido. No
es lógico comparar a España con Estados Unidos o Suiza, que tienen sistemas que
pivotan en la oferta y la demanda privadas y que resultan ser notablemente más caros
y menos justos. Incluso, no deja de presentar algunos problemas la comparación con
países europeos con sistemas mutualistas (Francia, Alemania), también más caros y
con un diferente enfoque. Por tanto, la comparación debe hacerse con países que
aplican el modelo de Sistema Nacional de Salud (SNS) de cobertura universal y
financiación mayoritariamente pública. Este modelo, que garantiza el racionamiento
de los recursos públicos sanitarios entre todos los ciudadanos, ha demostrado
controlar mejor el gasto total y distribuirlo de forma más equitativa. Aún así, en esas
comparaciones hay que tener en cuenta factores demográficos, como el grado de
envejecimiento y la dispersión de la población, y otros menos cuantificables, como las
Sanidad, descripción del entorno
17
diferencias en prácticas clínicas y factores culturales que inducen ciertas demandas.
También hay que considerar el nivel de renta, que es un factor estimulante de la
demanda de servicios sanitarios. Sabiendo que no hay una regla orientativa general
que permita relacionar nivel de desarrollo y gasto sanitario, es posible comparar a
España con Reino Unido, Suecia, Dinamarca, Italia y Noruega, otros países de la UE15
con SNS (Ministerio de Sanidad 2007).
Figura 2.4.- Año 2003. Gasto sanitario en España como % del PIB
Como se puede observar en la Figura 2.4, España está peor posicionada que el resto
de los países europeos con SNS. De hecho, los últimos estudios de la OMS sitúan a
nuestro país en el puesto 29 (de los 191 analizados) en términos de gasto sanitario
sobre PIB (IBM 2004).
Esta visión macro se corresponde con la realidad de la sanidad riojana donde se han
producido incrementos del 24.33% en los gastos sanitarios del hospital de referencia
entre el 2003 y el 2005 (Consejería de Salud del Gobierno de La Rioja 2003).
18
Sanidad, descripción del entorno
2.4 Ineficiencias del mercado
Una de las causas de estas ineficiencias reside en el hecho de que al no estar los
hospitales públicos obligados a competir por los recursos (pacientes, tarifas de
conciertos, etc.), no han tenido la necesidad de controlar sus costes. Otra de las
causas sería la falta de autonomía de los centros, sobre todo en la planificación de su
cartera de servicios. Esta planificación ha estado marcada tradicionalmente por
criterios centralizados con escasa capacidad para influir desde la dirección de los
centros, por lo que la cartera de servicios se configura fundamentalmente por
objetivos de cobertura poblacional, presiones sociales, corporativas o de desarrollo
profesional. Los hospitales públicos están más cercanos a la población y por tanto más
pendientes de los objetivos políticos, siempre a corto plazo, de los gobiernos
respectivos, lo que les hace más vulnerables a cambios externos. Raramente existen
estrategias definidas por los órganos de dirección de los centros públicos (Cuervo
1994). Desde otro punto de vista, algunos economistas opinan que los mercados
sanitarios no satisfacen las condiciones convencionales de los mercados competitivos
(Bueno 1993): concurrencia, homogeneidad del bien, independencia de los agentes,
libertad de entrada y salida, consumidores bien informados, movilidad de los factores
de producción y racionalidad económica, conducente a la maximización del beneficio,
hecho que justifica que el Estado tenga que desempeñar el papel principal en la
provisión de los servicios sanitarios. Otros economistas justifican dicha intervención
en que el mercado no es eficiente, ya que no corrige sino acrecienta los efectos
producidos por las desigualdades en la distribución de la renta, lo cual se agudiza
especialmente en el caso de la demanda de servicios sanitarios (Bueno 1993).
2.5 Rigidez del sector público
La recepción de la protección a la salud en el artículo 43 de la Constitución Española
(Gobierno de España 1978) y el reconocimiento expreso del papel protagonista de la
salud pública en el mismo artículo, es una clara muestra de la importancia asignada
por la sociedad española al sector sanitario (Tamayo 2001). La Constitución de 1978
supone también el inicio de una descentralización fiscal del gasto público en la
construcción del Estado Autonómico (López 2002), que comenzaría en materia de
sanidad en 1981 con las transferencias de los servicios sanitarios a Cataluña y
culminaría en el 2002 con las transferencias sanitarias del Instituto Nacional de la
Salud (INSALUD) a las 10 últimas Comunidades Autónomas cuya asistencia sanitaria
pública dependía mayoritariamente de él. Este proceso se ha completado con un
modelo estable de financiación, a través de la aprobación de la Ley 21/2001 (BOE
2001), por la que se regulan las medidas fiscales y administrativas del nuevo sistema
Sanidad, descripción del entorno
19
de financiación de las Comunidades Autónomas. Desde la perspectiva de la eficiencia
en la gestión de los servicios sanitarios esta ley presenta abundantes aspectos
positivos. Entre ellos se amplía la autonomía de decisión de las Comunidades
Autónomas y se traslada responsabilidad sobre los gastos y los ingresos (Cabasés
2002). La Ley 16/2003 (BOE 2003), de 28 de mayo, de cohesión y calidad del Sistema
Nacional de Salud plantea nuevos retos para la organización del Sistema Nacional de
Salud, como son la orientación a los resultados en salud, la potenciación del papel de
los usuarios como decisores, la implicación de los profesionales en las reformas
administrativas, las actuaciones clínicas y la toma de decisiones basadas en la
evidencia científica, así como la búsqueda de mecanismos de integración en la
atención sanitaria y la sociosanitaria. Retos todos ellos que han puesto de manifiesto
la necesidad del funcionamiento cohesionado del Estado y de las comunidades
autónomas para complementar algunos elementos esenciales del Sistema Nacional
de Salud, de manera que pueda adaptarse a la modernización que el entorno le exige.
La rigidez del sector público que aparentemente parece dotarse de flexibilidad con las
transferencias autonómicas abre una nueva vía con la incorporación de las
denominadas nuevas formas de gestión. La memoria de INSALUD de 1999 (Ministerio
de Sanidad 1999) ya justifica la creación entre otras, de la Fundación Hospital
Calahorra en el año 2000, amparándose en la Ley 15/1997 (BOE 1997), de 25 de abril,
sobre habilitación de nuevas formas de gestión del Sistema Nacional de Salud en la
que se establecía el marco que posibilita nuevas fórmulas organizativas más flexibles
para hacer frente a las exigencias de eficiencia y rentabilidad social de los recursos
públicos. Esta reforma legal abre las puertas a una diversidad de formas jurídicas para
la gestión a través de entes interpuestos dotados de personalidad, tales como
consorcios, concesiones, arrendamientos, sociedades mixtas, fundaciones, etc. (López
Casanovas 2001). Posiblemente sea pronto para valorar si estas nuevas formas de
gestión en España realmente han contribuido a mejorar la eficacia y eficiencia de la
gestión sanitaria pública, aunque algunas fuentes, entre ellas la OMS en un informe
del 2006 (Belaza 2007), ya se atreve a cuestionar la viabilidad de estas fórmulas. Varios
estudios realizados en EEUU entre 1972 y 1985 (Puig 1993), comparando diversas
variables (productividad, coste, precios, beneficios) entre hospitales lucrativos y no
lucrativos, demostraron que no hay una evidencia empírica concluyente sobre la
superioridad del incentivo del beneficio, más bien se sugiere que no hay diferencias
destacables.
2.6 Estrategias para el buen gobierno
Uno de los objetivos estratégicos a medio plazo explicitados por la OMS en su informe
anual del 2007 (OMS 2007) pretende mejorar los servicios de salud a través de mejores
20
Sanidad, descripción del entorno
políticas, financiación, estrategias de personal y de gestión, basadas en datos y
evidencias científicas.
La estrategia sanitaria de la Comunidad Europea para el periodo 2007-2013 (Unión
Europea 2006) también aboga por contribuir al desarrollo de sistemas de salud más
eficaces y eficientes.
La versión 2007 del Plan de Calidad para el Sistema Nacional de Salud (Ministerio de
Sanidad y Consumo 2007) define en su estrategia 6, orientada a fomentar la
excelencia clínica, evaluar las tecnologías y procedimientos clínicos como soporte a las
decisiones clínicas y de gestión. La valoración oportuna y el seguimiento de la
evolución de las tecnologías y procedimientos antes de que se proponga su
introducción en los sistemas sanitarios permite a todos los actores y, sobre todo, a las
autoridades sanitarias, hacerse una idea previa sobre la seguridad, la pertinencia y la
efectividad de los mismos en beneficio de los pacientes. Ello conlleva una mejora de la
calidad asistencial, una disminución de las incertidumbres y genera ahorros de tiempo
y recursos.
Algunas Comunidades Autónomas, entre ellas la de Madrid, ya han establecido
explícitamente estas pautas destinadas a la optimización de los recursos sanitarios,
ante la construcción de 8 hospitales en la legislatura 2002-2006 (Consejería de Salud
Comunidad de Madrid 2004). El documento Bases para un nuevo modelo de los
hospitales generales de la Comunidad de Madrid señala que el aumento constante del
gasto hospitalario obliga a gestionar los procesos asistenciales y los costes unitarios
de forma más eficiente.
Todas estas inquietudes y orientaciones anteriores ya estaban plasmadas,
probablemente de forma intencionada por los gestores que hicieron posible la
creación de algunas de estas nuevas formas de gestión, como por ejemplo la
Fundación Hospital Calahorra, en la Visión del hospital, enunciada en diciembre del
2000 (Fundación Hospital Calahorra 2000):
(…)
Ser referencia en el sector sanitario español por el desarrollo de una gestión
clínica descentralizada y autónoma de sus unidades, que permite prestar unos
servicios normalizados en mejora continua, basada en datos y evidencias
científicas.
Ser líder en el sector sanitario español en la utilización de tecnologías de la
información y en el desarrollo de sistemas de control de gestión innovadores,
completos y de alto valor añadido para la organización.
Sanidad, descripción del entorno
21
Ser referencia entre las empresas de servicios de la Comunidad de La Rioja por
el desarrollo de un modelo de gestión que le permite compatibilizar una
excelente calidad de sus servicios con un óptimo aprovechamiento de sus
recursos.
El buen gobierno de los sistemas sanitarios pasa, inevitablemente, por la utilización de
nuevas estrategias de gestión que contribuyan a la mejora de la eficiencia y a la
optimización en el uso de los recursos de estas organizaciones.
“Es el momento de prestar atención a los hospitales, porque los hospitales de toda
Europa afrontan presiones crecientes y rápidamente cambiantes. Esto incluye el
impacto de los cambios de la población, los patrones de la enfermedad, las
oportunidades de intervención médica con nuevos conocimientos y tecnología, y las
expectativas públicas y políticas. Estos cambios tienen importantes implicaciones en
cómo los cuidados hospitalarios son provistos, porque nuevos tipos de cuidados
requieren nuevas configuraciones de los edificios, personas con habilidades
diferentes y nuevas formas de trabajo”.
McKee M, Healy J. (editors) Hospitals in a changing Europe.
European Observatory on Health Systems and Policies. Open University Press, 2002
(McKnee 2002).
3
Capítulo
3. Lean Management
Lean Management
3.1 Antecedentes y definición
El término “Lean Manufacturing” o “lean production” fue usado por primera vez por
Womack et al. (1990) en su libro “La máquina que cambió el mundo”. No obstante, sus
principios fueron desarrollados por Taiichi Ohno en Toyota Motor Company en los
años cincuenta. Lean Manufacturing recoge la profunda revolución que fue iniciada
por el Sistema de Producción de Toyota (Ohno, 1988) que, en la década de los
ochenta, había saltado las fronteras de Japón para instalarse en los Estados Unidos,
donde Toyota empezó a producir de acuerdo con su sistema, como alternativa al
tradicional sistema de producción en serie.
Ohno caracterizó los objetivos clave del Sistema de Producción de Toyota (Lean) a
través de dos principios clave: mejora continua (eficiencia en la producción a través de
la eliminación del desperdicio o muda) y respeto para los trabajadores (Emiliani,
2006).
Womack y Jones (2003) identifican, en su libro “Lean Thinking”, los cinco principios
para la gestión Lean: Valor, Flujo de Valor, Flujo, Pull y Perfección.
En 1998, el Manufacturing Extensión Partnership (MEP), uno de los programas del
National Institute of Science and Technology (NIST), definió lean como una
sistemática para identificar y eliminar desperdicio (actividades sin valor añadido) a
través de la mejora continua, suministrando el producto a petición del cliente con el
objetivo de la perfección (Buzby et al. 2002).
El término “Lean Manufacturing” fue popularizado por el International Motor Vehicle
Programme (IMVP), formado por investigadores del Instituto de Tecnología de
Massachussets (MIT). Esta organización define lean como una filosofía que,
implementada, reduce el tiempo desde que el cliente realizada el pedido hasta que se
le suministra, eliminando las fuentes de desperdicio en el flujo de producción (Bhasin y
Peter 2006).
24
Lean Management
Strab and Ward (2007) proponen la siguiente definición para recoger otras facetas
relacionadas con Lean Manufacturing, como la implicación de los proveedores o la
reducción de la variación de los procesos (Seis Sigma): “Lean Manufacturing es un
sistema integrado socio-técnico cuyo principal objetivo es eliminar el desperdicio,
reduciendo o minimizando, al mismo tiempo, proveedor, cliente y variación interna”.
La filosofía Lean Manufacturing ha sido recientemente ligada a Seis Sigma para crear
una metodología que maximiza la satisfacción del cliente, mejora la calidad, reduce
costes y maximiza valor para el cliente. Esta metodología es conocida como “Lean
Seis Sigma” (Elshennawy 2004; Mortimer 2006).
Ohno define 7 tipos de desperdicios o muda (Womack, 2005) a eliminar:
Defectos (en los productos).
Sobreproducción de bienes no necesarios.
Existencias de productos esperando procesamiento.
Procesamiento innecesario.
Movimientos (de personal) no necesario.
Transporte (de productos) innecesario.
Espera (de los empleados debidas a que el equipo de procesamiento ha de
terminar su tarea o a que se debe finalizar una actividad precedente).
El MEP identifica ocho tipos de desperdicios o mudas: sobreproducción, movimiento,
inventario, espera, transporte, personal infrautilizado, reprocesos y defectos. Texas
Manufacturing Center añade un noveno muda: material de desecho (Buzby et al.
2002).
3.2 Evolución de Lean Manufacturing
Lean Manufacturing es a menudo asociado con beneficios como reducción de
inventarios, reducción del tiempo de fabricación, incremento de la calidad, flexibilidad
y satisfacción del cliente (Taj 2006). Como puede verse en la Tabla 3.1, no existe un
criterio unificado acerca de las técnicas que componen Lean Manufacturing, aunque sí
que puede apreciarse una fuerte interrelación entre ellas en la línea de eliminar las
acciones que no aportan valor añadido, fomentar la mejora continua e involucrar a los
trabajadores.
Existe abundante literatura que avala el éxito en la implantación de técnicas Lean
(Melton 2005; Wu 2003; Papadopoulou and Özbayrak 2004; Yang and Su 2007;
Cagliano, Caniato and Spina 2006; Barton and Delbridge 2006; Barla 2003; Simpson
and Power 2005; Domingo et al. 2007; Taj and Berro 2006). Lean puede ser utilizado
con éxito en diferentes sectores, incluyendo aquellos que no tienen un alto nivel de
Lean Management
25
automatización (Soriano-Meier and Forrester 2002), empresas de servicios (Swank
2003) e incluso dentro de la administración pública (Furterer and Elshennawy 2005).
Algunos estudios (Achanga et al. 2006) señalan como factores clave de éxito para la
implantación de Lean Manufacturing en pequeñas y medianas empresas, la adecuada
financiación y liderazgo del proyecto.
Montwani
(2003)
Schroer
(2004)
Bhasin
(2006)
Worley &
Doolen (2006)
Abdulmalek
(2007)
5S
Kaizen
Kanban
Producción Pull
SMED
Eliminación 7 mudas
Trabajo estandarizado
Poka-Yoke
Distribución de planta
Calidad en origen
Reducción tamaño de lote
Mapas de valor añadido
Equipos de trabajo
Almacenamiento en el punto
de uso
Flujo de una pieza
Células de trabajo
Takt time
JIT
TPM
TQM
Equilibrado de líneas
Gestión cuellos de botella
Kaikaku
Desarrollo proveedores
Reducción nº proveedores
Tabla 3.1- Técnicas Lean Manufacturing
26
Lean Management
No obstante, y a pesar de los precedentes anteriores, Bhasin y Peter (2006) señalan
como causas de la baja implantación de Lean Manufacturing (alrededor del 10%) el
enfoque equivocado de considerar lean como un conjunto de técnicas en lugar de una
filosofía. Otro enfoque equivocado es considerar Lean Manufacturing como una
panacea para resolver todo tipo de problemas. Un estudio de Herron y Braiden (2006)
señala que tan sólo el 30.3% de los problemas identificados pudieron ser solucionados
utilizando técnicas lean.
Lean Manufacturing ha estado muy vinculado a la historia industrial y al desarrollo de
la administración de la producción. A continuación, se hace una revisión de su
evolución histórica y las diferentes perspectivas relacionadas con esta filosofía de
fabricación.
Moody (1997) y Nahmias (2007) proponen cinco periodos de la historia industrial que
sobresalen en el desarrollo de la administración de la producción. Domínguez
Machuca et al. (1995a) describe las corrientes de pensamiento de la Economía de la
Empresa que han ido desarrollándose desde finales del siglo XIX hasta nuestros días,
las cuales constituyen la etapa básica y la etapa moderna de los estudios sobre la
empresa. En la década de los setenta se inicia una serie de transformaciones en el
entorno empresarial que rompió su relativa estabilidad (Rodrigo and Gancedo 2001).
Entre las características fundamentales de este cambio pueden destacarse el aumento
de la competencia a nivel de mercado, la demanda de mayor variedad y mejores
prestaciones, los avances en I+D y la crisis del petróleo de 1973 (Domínguez Machuca
et al. 1995b).
Miranda (2004) plantea que, aunque la Dirección de Operaciones existe desde los
inicios de la revolución industrial, la consideración científica de la disciplina es mucho
más reciente. En este contexto, Lean Manufacturing aparece en los 80 por la
revolución de la gestión de las operaciones impulsada desde Japón. Shingo (1991)
señala que la historia de la producción ha conocido el desarrollo de un cierto número
de sistemas innovadores. Sin embargo, la aceptación de la existencia de stocks es
común a todas las filosofías de la producción. El método de producción sin stocks
considera el inventario como un mal absoluto, rechaza todas las razones para
considerar el inventario como necesario, y busca conseguir una producción sin stocks.
Este enfoque constituye uno de los pilares de la filosofía Lean Manufacturing.
Miltenburg (1996) defiende que hay solamente siete sistemas de producción
diferentes. Cinco sistemas tradicionales y dos nuevos. Propone organizar los siete
sistemas de producción en tres grupos: producción “craft”, producción en masa y
producción con mínimo desperdicio. Esta categorización en tres grupos es adecuada
Lean Management
27
para algunos propósitos, como explicar las diferencias entre los nuevos sistemas de
producción (sistemas de desperdicio mínimo) y los tradicionales. Otra forma de
identificar y diferenciar ambos sistemas es bajo la denominación “push-pull” (Weller
et al. 2005). En los sistemas tradicionales “push” la producción se planifica en función
de estimaciones de las futuras demandas, siendo “empujada” hacia el mercado
mientras que los nuevos sistemas de producción “pull” trabajan contra pedido del
cliente, es decir, es la demanda la que “tira” del sistema.
Algunos autores señalan una evolución de Lean Manufacturing hacia otros nuevos
modelos. Poesche (2002) aventura una evolución biológica de la etapa Lean hacia
“agile manufacturing”, que no necesariamente debe implicar la desaparición de la
etapa precedente. El nacimiento de los principios de agile manufacturing está
marcado por la constitución del Forum Agile por un grupo de investigadores del
Instituto Iacocca de la Universidad de Lehigh, EEUU, en el año 1991. Este sistema
podría describirse con la siguiente ecuación (Ramesh and Devadasan 2007) :
Agile manufacturing = Flexible Manufacturing System + Lean manufacturing
La principal característica de Agile manufacturing es su capacidad para responder
rápidamente a los continuos cambios del mercado.
Otros autores como Huang et al. (2002) proponen la utilización de lean o agile en
función de la naturaleza y características del producto (standard o innovador) y
utilizan el concepto de fabricación híbrida para situaciones intermedias entre las dos
anteriores. Jin-Hai (2003) describe un modelo evolucionado al agile manufacturing
denominado “real agile manufacturing” que consta de cinco elementos críticos:
procesos estratégicos, múltiples ganadores, integración, competencias clave y
tecnología de la información (IT).
Agrawal y Hurriyet (2004) acuñan el término “Organic era” a la evolución del agile
manufacturing. Aunque sus características son similares a las definidas para la etapa
agile, existe una diferencia. Ésta residirá en la actitud ante aspectos como
consistencia, uniformidad, estabilidad y salud. Las organizaciones orgánicas no
tendrán modelos o formas. Su política será circunstancialmente conducida y podrá ser
inconsistente o no uniforme. Estas organizaciones serán realistas al reconocer que
debido a numerosos factores desconocidos, su salud afectará a su crecimiento (similar
a los organismos) y desarrollarán una capacidad innata para luchar contra virus
externos. Las organizaciones que emerjan en esta era se diferenciarán unas de otras
en tamaño, color, valores, procesos, sistemas, procedimientos, resultados y
expectativas. Todas ellas existirán juntas.
28
Lean Management
Otra corriente propuesta como continuación de agile es mass customization
(Bayraktar et al 2007). Ésta se inició con la idea de combinar lo mejor de la producción
manual y la producción en masa e implica la producción y suministro de una amplia
variedad de productos o servicios personalizados, en pequeñas cantidades, con una
calidad perfecta, a bajo coste y en el momento que el cliente lo desee. La colaboración
estratégica, integración de los proveedores, modularidad en productos y procesos, y
una efectiva y rápida integración son estrategias esenciales para el éxito en la
implantación de mass customization. Brown y Bessant (2003) señalan varias formas
de personalización o mass customization:
Colaborativa (los diseñadores trabajan estrechamente con el cliente).
Adaptativa (los productos estándar son cambiados por los clientes durante el
uso).
Cosmética (el empaquetado de los productos estándar es único para cada
cliente).
Transparente (los productos son modificados para adaptarse a las necesidades
específicas del cliente).
En el siguiente capítulo se revisa la literatura existente en relación con la aplicación de
Lean en el entorno sanitario.
4
Capítulo
4. Lean en Sanidad
Lean en Sanidad
Las aplicaciones de Lean Manufacturing en sanidad pueden considerarse escasas y
muy recientes. De hecho, incluso en un contexto más amplio, las referencias a la
Dirección de Operaciones (DO) en empresas de servicios lo son. Domínguez Machuca,
González y Aguilar realizaron en el 2007 un estudio sobre el estado de la investigación
de la Dirección de Operaciones en empresas de servicios (DOS). Para ello
seleccionaron seis revistas de prestigio para la publicación de los resultados de la
investigación de Dirección de Operaciones, que, por orden alfabético resultaron ser:
Internacional Journal of Operations and Production Management (IJOPM),
Internacional Journal of Productions Economics (IJPE), Internacional Journal of
Production Research (IJPR), Journal of Operations Management (JOM), Production
and Inventory Management (PIM) y Production and Operations Management (POM).
El total de artículos de DOS localizados en el estudio (1997-2002) ascienden a 155.
Comparando estas cifras con el total de artículos de DOS en los sexenios 1982-1987 y
1992-1997 se observa un claro crecimiento en términos absolutos; 23 en el primero, 53
en el segundo y 155 en el tercero. Sin embargo para tener una visión más clara sobre
este tema, conviene analizar la evolución en términos relativos, la cual revela que, en
realidad, parece haberse producido un decrecimiento entre los primeros sexenios
6,35% y 2,71%, seguido de una recuperación en el tercero 4,7%. Analizando por
sectores el periodo 1997-2002, los tres sectores que más destacan son el de
Distribución comercial (24.5% - 38 artículos), Sanidad (14.2% - 22 artículos) y
Transporte (9,7% - 15 artículos), representando en conjunto el 48,4% del total.
Puesto que Lean Manufacturing se originó a partir de empresas de naturaleza
industrial, podría argumentarse que en el sector servicios y en especial en el sector
sanitario esta filosofía no encaja. Precisamente, los padres del pensamiento Lean,
Womack y Jones (2003), defienden la aplicación de Lean en el sector sanitario. Ellos
argumentan que el primer paso para su implantación es poner al paciente en primer
plano e incluir tiempo y confort como indicadores claves del sistema (Kollberg,
Dahlgaard and Brehmer 2007). Estos autores analizan en su estudio cómo los 5
30
Lean en Sanidad
principios Lean de Womack y Jones (Valor, Flujo de valor, Flujo, Pull y Perfección) son
transformados en factores clave de éxito e indicadores de rendimiento en los servicios
sanitarios suecos.
Esta sensibilización por la necesidad de la implantación de Lean en el sector sanitario
empieza a ser ampliamente reconocida, incluso desde organizaciones en principio
ajenas a este sector. La Agencia Estadounidense de Protección Ambiental (2003)
describe en su informe “Lean Manufacturing y Medio Ambiente” ejemplos de
hospitales (Virginia Mason) que han utilizado Lean para reducir el desperdicio o muda
y aumentar la eficiencia en la satisfacción de las necesidades del cliente/paciente.
Jacobson y Johnson (2006) analizan en su trabajo las razones por las que Lean puede
ser aplicado con éxito en el sector sanitario:
Todas las organizaciones deben ser vistas como un complejo sistema de
procesos interconectados diseñados para llevar a cabo los objetivos de la
organización.
Los procesos de todas las organizaciones transforman entradas (inputs) en
salidas (outputs).
Las actividades en todas las organizaciones consisten en interrelacionar
procesos complejos que cruzan los límites internos y conectan con otros
procesos. Los procesos sanitarios, por ejemplo, dependen no solo de sus
procesos internos, sino también de procesos externos como selección de
personal, nóminas, compras, suministros, almacén, contabilidad analítica y
control presupuestario.
Las herramientas para Definir, Medir, Analizar y Mejorar los procesos (Ciclo
DMAIC) son comunes para los diversos sectores independientemente de si las
organizaciones son industriales o de servicios.
Los argumentos anteriores cobran más sentido si se tiene en cuenta que los errores
médicos que resultaron con muerte del paciente han aumentado de 17 a 29 billones de
dólares en EEUU (estos errores no incluyen a los pacientes que sobrevivieron con
secuelas) (Institute of Medicine 1999). En cifras absolutas, durante el año 2000 esto
supuso 43,000 muertes, es decir, se produjeron más muertes en este país por errores
médicos que por accidente de coche, cáncer de pecho o sida (South 2005). Más de
200.000 personas mueren al año por problemas de calidad claramente asociados a
carencias de los sistemas de información (infecciones adquiridas en hospitales,
reacciones adversas a medicamentos, y errores médicos). Sólo el cáncer y las
enfermedades del corazón son responsables de más muertes que los errores del
Lean en Sanidad
31
propio sistema (Lorca y Jadad 2009). El abismo entre lo que los médicos de EEUU
deberían haber hecho por sus pacientes y lo que realmente se hace, representa más
de nueve millones de dólares al año en pérdidas de productividad y cerca de dos
millones de dólares al año en costes hospitalarios (Varkey, Reller y Resar 2007).
En 1971, EEUU gastó el 7.5% del PIB en sanidad, cerca de 72 billones de dólares. En
2003 el gasto ascendió al 14.5%, 1.3 trillones de dólares (Panchak 2003). Con una
población envejecida, el creciente impacto de unos cuidados ilimitados, el aumento de
las patologías crónicas y el altísimo coste de los medicamentos, la mayoría de los
investigadores predicen que, a menos que algo dramático suceda, la situación sólo
puede ir a peor. Los ratios nacionales de desperdicio en sanidad se sitúan entre el 30 y
el 40%, pero la realidad observada en el día a día de los últimos años ronda el 60%.
Panchak (2003) describe en su artículo varias aplicaciones de Lean en hospitales (ver
Tabla 4.1) que ilustran como puede reducirse este desperdicio o muda.
El objetivo del presente capítulo es mostrar la revisión de la literatura en relación con
las prácticas referentes a Lean Manufacturing y Lean Seis Sigma en el entorno
sanitario. La necesidad de optimizar los recursos destinados a sanidad está
ampliamente documentada (Maman 2004; Cervera 1999; European Union 2006;
McKee 2002) y es una permanente obsesión para la mayoría de los países. De hecho,
uno de los objetivos estratégicos a medio plazo explicitados por la OMS en su informe
anual del 2007 (WHO 2007) pretende mejorar los servicios de salud a través de
mejores políticas, financiación, estrategias de personal y de gestión, basadas en datos
y evidencias científicas.
En las tablas 3.1 y 3.2 se recogen, a modo de resumen, las aplicaciones Lean y Lean
Sigma en hospitales y organizaciones sanitarias detectadas en la revisión de la
literatura, así como los beneficios obtenidos.
Referencia
(autor, año)
Davis, 1995
País
Localización del estudio
EEUU
Baxter Healthcare Corporation. Plantas
de fabricación en Texas y México
Inventario final e intermedio
EEUU
Community Medical Center in Missoula,
Montana
Cirugía Ortopédica
EEUU
Intermountain Health Care in Salt Lake
City
Informática,
laboratorio,
hospitalización
Panchak, 2003
EEUU
Área de aplicación
Wellmark Blue Cross Blue Shield, Des
Moides
Mejoras obtenidas
Con una inversión de 1.5 millones de dólares se han
obtenido ahorros anuales de 2.5 millones de dólares en
mano de obra directa y de 1 millón en mano de obra
indirecta.
Tiempo en el área de recuperación se reduce de 90 a 62
minutos.
El acceso a los cuidados del paciente mejora un 20%.
quirófano,
Procesos administrativos
Cuidados respiratorios
Panchak ,2003
Neurath, 2003
Scotchmer, 2006
Reece, 2007
EEUU
Virginia Mason Medical
Seattle, Washington
Center
in
Radiación oncológica
Quimioterapia
Pexton y Young,
2004
EEUU
Charleston Area Medical Center (CMAC)
, West Virginia
Prevención de infecciones quirúrgicas
Sunyog, 2004
EEUU
DSI laboratories, Florida
Laboratorio
Johnson et al,
2004
EEUU
Varkey, Reller y
Resar, 2007
32
No disponibles
2002- ahorros de 3,7 millones de dólares
Mejora de la recogida informática de datos en un 38%.
Mejora del tiempo de respuesta del call center en un
90%.
2003- ahorros de 2 millones de dólares
Reducción del inventario de material de cuidados
respiratorios en un 40 to 50%.
El personal de radiología oncológica redujo el tiempo que
el paciente tardaba en abandonar el departamento de 42
minutos a 15.
El tiempo de espera para quimioterapia se redujo de 4
horas a 90 minutos.
91% mejora. 0 sigma a 2.81 sigma. 1 millón dólares
anuales ahorros.
Ahorros de más de 400,000$ el primer año
Reducción de las horas extras en un 60%
Hospital en central Texas
Urgencias
Mejora de la insatisfacción de los pacientes en relación
con los largos tiempos de espera en urgencias. Datos no
disponibles.
Tabla 4.1: Aplicaciones Lean y Lean Sigma en la Sanidad de Estados Unidos
Referencia
(autor, año)
País
Yabut y Thomas,
2004
EEUU
Children’s Hospital, Central Ohio
Programación e información clínica
Documentación completada. Del 69% al 99%.
Ahorros potenciales anuales de $1,096,898.91.
Kaiser y Dykstra,
2004
EEUU
Cincinnati Children’s Hospital Medical
Center
PCAPI iniciativa (Patient Care and Access
Process Initiative)
Tiempo desde que se produce el registro en urgencias
hasta que el paciente llega a la unidad de destino se ha
reducido de 330 a 260 minutos en nueve meses.
Errores en medicacion
Reducción de los errores del 0.33% al 0.14% en cinco
meses.
Ahorro de mano de obra de 1.32 millones de dólares
anuales.
Tomografía Computerizada
3,000 pruebas adicionales al año.
Incremento del beneficio neto en aproximadamente
750,000$.
Endoscopia.
(Resultados
similares
en
los
departamentos de cáncer, corazón,
urgencias y curas)
Park Nicollet atiende al doble de pacientes cada día.
40.000 piezas de instrumental menos son utilizadas al
mes.
7,5 millones de dólares de beneficios en el 2004 a partir de
85 RPIWs (Talleres Rápidos de Mejora de Procesos).
5,4 millones de dólares de beneficios en el 2005 fruto de
los RPIWs.
Urgencias
Mejora del departamento de urgencias haciéndolo más
orientado al paciente, eficiente y rentable. Datos no
disponibles.
Esimai, 2005
Bahensky, Roe y
Bolton, 2005
Wessner , 2005
Peota, 2006
Park
Nicollet
Health Services,
2007
Pondle et al, 2006
Localización del estudio
EEUU
Mid-sized hospital
EEUU
The University of Iowa Hospital and
Clinic (UIHC)
EEUU
EEUU
Park Nicollet Health Services (PNHS),
Minneapolis
Union Hospital, Terre Haute, Indiana
Área de aplicación
Mejoras obtenidas
Tabla 4.1: Aplicaciones Lean y Lean Sigma en la Sanidad de Estados Unidos (continuación)
33
Referencia
(autor, año)
País
Schaarschmidt,
Osada y Köpcke,
1997
Alemania
Van den Heuvel,
Does
y
De
Koning, 2006
Países
Bajos
De Koning et al,
2006
Países
Bajos
Scotchmer, 2006
UK
Localización del estudio
Área de aplicación
Codificación de diagnósticos
Con el thesaurus específico del hospital, el 93.7% de las
historias pudieron ser codificadas correctamente frente al
13.1% de las historias codificadas con el estándar
internacional ICD-9.
Urgencias
Reducción del lead time, considerando como tal la
duración del tratamiento completo desde que se entra
hasta que se sale de urgencias, en un 20%.
Red Cross Hospital in Beverwijk
Contratación de personal
Tiempos de ocupación de quirófanos
Mantenimiento
Contratación de personal – 36.000€ al año
Tiempos de ocupación de quirófanos – Promedio hora
comienzo intervenciones de 8:35 am a 8:15 am
Mantenimiento – 200.000€ ahorros
Bolton Hospitals NHS Trust
Cuidados de pacientes
Clínica
de
Cirugía
Universidad de Münster
Canisius Wilhelmina
Nijmegen
Pediátrica,
Hospital
In
Banco de sangre
UK
Sharma
2007
et
al,
Alemania
Mejoras obtenidas
El promedio de tiempo que los pacientes permanecen el
hospital se ha reducido de 34,6 días a 23,5.
El tiempo de procesado de las muestras de sangre se ha
reducido en un 90%.
Hereford Hospitals NHS Trust
Lista de espera quirúrgica
La lista de espera de 3 a 4 meses se ha reducido a 30
minutos.
Seis hospitales (datos del 2002)
Ordenes de trabajo de mantenimiento
30-50% reducción del tiempo de resolución de las órdenes
de trabajo.
Tabla 4.2: Aplicaciones Lean y Lean Sigma en la Sanidad Europea
34
Lean en Sanidad
35
4.1 Lean en la Sanidad de Estados Unidos
EEUU ha sido el primer país en aplicar Lean en el ámbito sanitario. A finales de 1992,
Baxter Healthcare Corporation, en sus plantas de Texas y Mexico, en las que fabricaba
cobertura quirúrgica, comenzó a buscar formas de reducir sus altos niveles de
inventario final e intermedios a través del kanban o “pull” system y de una orientación
hacia la fabricación celular (Davis 1995). Con una inversión de 1,5 millones de dólares
se han obtenido ahorros anuales de 2,5 millones de dólares en mano de obra directa y
de 1 millón en mano de obra indirecta.
Uno de los hospitales pioneros en la implantación de Lean fue el ampliamente
publicitado Virginia Mason Medical Center en Seattle (Scotchmer 2006). Formado por
480 doctores, un hospital de 336 camas y una red regional de clínicas, ha estado
trabajando desde el 2000 en perfeccionar y aplicar el sistema de producción de Toyota
en el ámbito sanitario. Directivos del Virginia Mason han viajado en múltiples
ocasiones a Japón para ver cómo Toyota fabrica sus coches (Reece 2007). Durante los
últimos años, Virginia Mason ha estado trabajando para eliminar el desperdicio en
todas sus formas. Algunos ejemplos se muestran a continuación. El inventario del área
de cuidados respiratorios se ha reducido en un 45%, así como el espacio destinado a
estos materiales. El personal de radiología oncológica redujo el tiempo que el paciente
tardaba en abandonar el departamento de 42 minutos a 15. La distancia que los
especialistas andaban durante su jornada de trabajo fue reducida en milla y media,
proporcionándoles más tiempo para dedicar a sus pacientes. Aplicar los principios
Lean Manufacturing en sanidad ha mejorado enormemente los resultados financieros
del Virginia Mason reportando unos beneficios de 22.8 millones de dólares en el 2001
y 22.9 en el 2002 (Neurath 2003).
Park Nicollet Health Services (PNHS) en Minneapolis, una de las mayores clínicas
multiespecialistas de EEUU, con 960 doctores en 45 especialidades, está tomando el
liderazgo nacional en reducir el desperdicio y controlar el incremento de los costes en
sanidad. Park Nicollet es una de un pequeño número de organizaciones sanitarias en
EEUU que han utilizado el Sistema de Producción de Toyota para reducir el
desperdicio y mejorar la calidad. Los resultados han sido impresionantes,
obteniéndose sustanciales mejoras en los cuidados del paciente, su seguridad, acceso
de los pacientes y mejora de las listas de espera. Los 7.5 millones de dólares de
beneficios en el 2004, fruto de la aplicación de técnicas Lean ayudó a Park Nicollet a
alcanzar un record de 3.9% de margen operativo, permitiendo esto bajar sus tarifas a
pacientes no asegurados (Park Nicollet 2005; Wessner 2005). La organización reportó
ahorros de 5.4 millones de dólares en 2005 como beneficio directo de la aplicación de
RPIW’s (Rapid Process Improvement Workshops) que puede traducirse como Talleres
36
Lean en Sanidad
Rápidos de Mejora de Procesos (Peota 2006). Park Nicollet ha adoptado el
pensamiento kaizen en su organización. Kaizen hace posible dar mejores resultados a
los pacientes; cuidados consistentes, igual calidad para todos, tiempos de empresa
más cortos, mejores cuidados individuales y servicios. El personal está también más
satisfecho y más alineado con el modelo lo cual ahorra dinero. Park Nicollet usa los
Talleres Rápidos de Mejora de Procesos en ciclos de cuatro semanas. Tres semanas
para la planificación y una para la acción, es decir, para realizar cambios en el propio
proceso. Al quinto día (el viernes) se valora si los cambios han sido realmente
efectivos. Park Nicollet llama a su trabajo de mejora el Kaizen Everybody Engagement
Program, algo así como el Programa de Compromiso de Todos con Kaizen. Esta nueva
cultura está contribuyendo a que todos los trabajadores reciban un rápido
reconocimiento por sus esfuerzos y sus mejoras (Black 2007).
Otro ejemplo puede ser encontrado en los laboratorios DSI en Florida (Sunyog 2004).
Después de estudiar el mapa del proceso, se detectó que los técnicos estaban
suministrando las muestras en grandes lotes, lo cual creaba un cuello de botella a
primera hora de la mañana. Un cambio a un flujo unitario y una distribución de la
carga de trabajo a lo largo del día, permitió a DSI cubrir el mismo número de pacientes
con 2 ó 3 técnicos en lugar de 12. Estableciendo una distribución de planta más
eficiente dentro del laboratorio, un único técnico podía moverse rápidamente entre
las estaciones de trabajo y llevar a cabo el 80% de las pruebas. Nuevas técnicas de
inventario redujeron el exceso de inventario y el riesgo de roturas de stock. Estas
mejoras dieron como resultado ahorros de más de 400,000 dólares el primer año.
El área de Urgencias del Union Hospital en Terre Haute, Indiana (Pondhe et al 2006)
ha aplicado técnicas Lean para mejorar el tiempo de estancia en esta unidad. El
departamento entero fue dividido en los subprocesos claves y se recogieron datos del
histórico. Se analizaron las actividades que aportaban valor añadido y las que no con
el fin de minimizar el desperdicio o muda en cada subproceso clave. El análisis de los
datos también ayudó a identificar las variaciones del proceso de tal forma que éste
pudo ser estabilizado y optimizado gradualmente.
El área de urgencias de otro hospital, en este caso en Texas (Johnson 2004) ha unido
Lean a Seis Sigma para mejorar la insatisfacción de los pacientes en relación con los
largos tiempos de espera en urgencias. En un esfuerzo para llegar a ser más eficiente,
eficaz y adaptables a las necesidades de la comunidad y de los inversores, el hospital
ha orientado el área de urgencias hacia Lean Seis Sigma utilizando la simulación
informática del proceso a través del software ProModel’s MedModel.
Los principios Lean de Womack y Jones (2003): Valor, Flujo de Valor, Flujo, Pull y
Perfección, fueron implantados por el Cincinnati Children’s Hospital Medical Center
Lean en Sanidad
37
(Kaiser and Dykstra 2004) para mejorar la atención al paciente y el proceso de acceso
al hospital. Algunas de las mejoras conseguidas están relacionadas con el tiempo
desde que se produce el registro en urgencias hasta que el paciente llega a la unidad
de destino, tiempo que se ha reducido de 330 a 260 minutos en nueve meses.
Children’s Hospital en Ohio Central (Yabut and Thomas 2004) ha trabajado la técnica
Lean en el área de programación e información clínica. La documentación
correctamente recogida ha mejorado de un 69 a un 99% y el cúmulo de las mejoras
implantadas ha originado unos ahorros potenciales anuales estimados en
1.096.898,91 de dólares.
Bahensky, Roe y Bolton (2005) exponen en su trabajo cómo la aplicación de técnicas
Lean Sigma ha mejorado el departamento de radiología del hospital Universitario de
Iowa (EEUU), permitiendo la realización de 3,000 tomografías computerizadas más al
año e incrementando en 650,000€ los beneficios del departamento. La conjunción de
ambas metodologías ha permitido, desde el punto de vista de Seis Sigma, reducir los
defectos reduciendo la variación de los procesos y, desde la perspectiva Lean, reducir
el “lead time” eliminando el desperdicio o muda. Esimai (2005) describe mejoras aún
más significativas aplicadas a la reducción de los errores en la medicación en un
hospital de tamaño mediano. Además de una reducción de los errores del 0.33% al
0.14% en cinco meses y de un ahorro de mano de obra de 1.32 millones de dólares
anuales, se mejoró la satisfacción de los pacientes y de los profesionales.
4.2 Lean en la Sanidad Europea
Las primeras referencias a la aplicación de Lean en la sanidad europea se remontan a
la Clínica de Cirugía Pediátrica de la Universidad de Münster en Alemania
(Schaarschmidt, Osada and Köpcke 1997). El trabajo no hace referencia explícita a la
filosofía Lean como tal, pero, de hecho, sus técnicas son aplicadas para mejorar la
codificación de los diagnósticos. Con el thesaurus específico del hospital, el 93.7% de
las historias pudieron ser codificadas correctamente frente al 13.1% de las historias
codificadas con el estándar internacional ICD-9.
En Europa, durante las pasadas décadas, el sector sanitario sueco ha sido descrito
como un sector en crisis. En 1980 los costes del sistema sanitario sueco ascendían al
9.4% del PIB. En 1990 el ratio era de 8.8% y en el 2000 sólo del 8.5% del PIB. Esto
supone que Suecia es el único país de la Unión Europea, excepto Finlandia, cuya
inversión en sanidad ha decrecido durante 1990 (Trägardh 2003). El sector sanitario
sueco ha desarrollado un concepto organizacional denominado “cadena sanitaria”
como una forma de racionalizar las organizaciones sanitarias y desarrollarlas. Para la
Federación Sueca de Diputaciones Provinciales la “cadena sanitaria”, definida como
38
Lean en Sanidad
“los pacientes caminan a través de la sanidad” es un concepto atractivo puesto que
combina la mejora de la calidad del cliente, calidad de vida laboral y productividad. La
idea está inspirada en modelos como Lean Manufacturing y ha sido aplicado en siete
proyectos Lean dentro del sector sanitario sueco.
Van den Heuvel et al (2006) argumentan que Lean y Seis Sigma tienen beneficios
complementarios. Para su integración, Lean podría usar la estructura que Seis Sigma
ofrece: la metodología Seis Sigma proporciona un efectivo esquema para aplicar los
principios Lean. Es más, Lean carece de un método de diagnosis y tiene sólo limitados
métodos para el análisis. Está más centrado en los problemas que surgen a través del
proceso, los cuales son solucionados con una serie de soluciones estándar. Lean no
analiza los indicadores económicos del proceso para establecer las principales áreas
de mejora, ya que se centra en las ineficiencias existentes en el flujo del proceso,
incluso aunque no estén asociadas a las mejores oportunidades de mejora. El ciclo
DMAIC (Definir, Medir, Analizar, Mejorar y Controlar) de Seis Sigma ofrece una
metodología para el análisis y diagnosis, a través de poderosas herramientas y
técnicas. Los autores señalan ejemplos de aplicación de esta combinación. El hospital
Canisius Wilhelmina en Nijmegen, Paises Bajos, ha reducido el lead time,
considerando como tal la duración del tratamiento completo desde que se entra hasta
que se sale de urgencias, en un 20%.
El hospital de la cruz roja de Beverwijk en los Países Bajos (De Koning et al 2006)
también ha utilizado técnicas Lean Sigma. El ámbito de aplicación y los resultados
obtenidos se muestran en la Tabla 4.1. En el año 2002 comenzaron con la aplicación
de Seis Sigma y desde el 2004 están combinando Lean con la metodología DMAIC.
Para ello, añadieron herramientas, como los mapas de valor añadido y los siete tipos
de mudas, a la fase de análisis y otras, como producción celular, sistemas pull,
balanceo de líneas y 5S, a la fase de mejora.
Una aplicación interesante de Lean es la recogida por Sharma et al (2007) en seis
hospitales alemanes. El estudio aplica los principios Lean para la gestión de las
ordenes de trabajo asociadas al área de mantenimiento de dichos hospitales en el
2002. El estudio aplicó dichos principios para identificar las actividades sin/con valor
añadido en el proceso. Los resultados mostraron un 30-50% de reducción del tiempo
de resolución de las órdenes de trabajo aplicando Lean, demostrando que pueden ser
gestionadas usando menos recursos pero de una forma más eficiente.
El sistema sanitario del Reino Unido ha sido más lento en adherirse a la filosofía Lean,
pero ahora está recuperando rápidamente el tiempo perdido. En enero del 2006 se
produjo el primer forum en Birmingham acerca de Lean en sanidad y un segundo
encuentro fue llevado a cabo en junio (Scotchmer 2006). Una organización que ha
Lean en Sanidad
39
empezado el viaje Lean es el Hospital Bolton NHS Trust. Lean ha sido utilizado con
éxito para reducir el promedio de tiempo que los pacientes permanecen en el hospital
de 34,6 días a 23,5. El principal método para llevar a cabo estos cambios ha sido
considerar la cadena de valor en su conjunto, analizando cómo el paciente viaja a lo
largo de todo el proceso. El hospital de Bolton ha llevado a cabo espectaculares
cambios que han hecho que sus departamentos de accidentes, urgencias y laboratorio
de anatomía patológica funcionen en la mitad del espacio que utilizaban
anteriormente. Bolton ha usado la técnica kaikaku para implantar cambios rápidos.
Estos talleres multidisciplinares pretenden resolver un problema en cinco días y
funcionar con el nuevo sistema al siguiente lunes. Cuando se rediseñó el banco de
sangre, el equipo de trabajo invadió el parking y utilizó maquetas de cartón de los
equipos para modelar su ubicación ideal en el laboratorio. Se pretendía con ello
reducir el número de pasos que los técnicos llevaban a cabo para procesar las
muestras. Menos pasos implica menos tiempo andando, lo que significa un servicio
más rápido. De esta forma el tiempo de gestión de las muestras se redujo en un 90%.
Después de un taller kaikaku y del análisis del mapa de valor añadido del proceso, el
Hospital Hereford NHS Trust redujo la lista de espera de 3-4 meses a 30 minutos
utilizando técnicas Lean.
La revisión de la bibliografía no aporta evidencias de implantación en España, aunque
algunas fuentes, como la web de Google Map; Healthcare Organizations with Lean
Efforts (2010) señalan el Consorci Sanitario Integral de Cataluña y Fundación Hospital
Calahorra (La Rioja) como organizaciones sanitarias con evidencias en su página web
de implantación Lean.
5
Capítulo
5. Modelo propuesto de Lean en Sanidad
Modelo propuesto de Lean en Sanidad
5.1 Otros modelos Lean en Sanidad
Aunque existe unanimidad entre los investigadores en torno a los principios que
configuran Lean Production (Espejo y Moyano 2007), como ya se ha detallado en el
capítulo 2, no existe un criterio unificado acerca de las técnicas que componen Lean,
ni cuáles son las que deben utilizarse en una u otra de las cinco etapas definidas por
Womack y Jones. Del mismo modo, la bibliografía existente más relevante al respecto
parece indicar que no existe un modelo estándar o de referencia contra el que utilizar
Lean, del mismo modo que puede hacerse con otros modelos o sistemas como EFQM
Seis Sigma, ISO, Dirección de Proyectos, etc.
El Virginia Mason Medical Center, considerado la referencia mundial en la aplicación
de Lean en Sanidad sustenta su plan estratégico en el “Victoria Mason Production
System” (Black y Miller 2008, Torrubiano y Muñoz 2009) aunque no detalla en qué
consiste dicho modelo (ver Figura 5.1).
Figura 5.1.- Virginia Mason Production System
42
Modelo propuesto de Lean en Sanidad
El Sistema de Salud del Reino Unido (NHS 2005) ha definido como las principales
herramientas Lean aplicables en Sanidad las que se indican en la Figura 5.2. Aunque,
en esto caso, las técnicas aparecen como un mero listado sin una relación entre las
mismas, ni de temporalidad, ni de causalidad, ni una vinculación con las cinco etapas
de Womack y Jones o los principios de Taiichi Ohno.
Figura 5.2.- Herramientas Lean del NHS.
El sistema de producción de Toyota interpretado por Grupo Galgano (Grupo Galgano
2010) para el sector sanitario y creado a partir del desarrollado por Yoshiki Iwata y
Chichiro Nakao de Shingijutsu Global Consulting (Black y Miller 2008), ofrece una
perspectiva más completa de la relación entre las diferentes técnicas y establece
nexos de unión con los principios Lean (valor –muda–, pull, flujo…). Aún así, define
conceptos como “Dirección por Políticas” o “3P” que parecen transcripciones literales
del sector industrial y de cuestionable comprensión y encaje en el sector sanitario (ver
Figura 5.3).
Los principios Lean representan una serie de acciones a emprender en cualquier
organización sanitaria que aspire a conseguir los resultados obtenidos por otras
organizaciones que lo han hecho con éxito; no obstante, es lógico preguntarse en qué
orden se deben aplicar y si se han de aplicar secuencialmente o en paralelo. Las
conclusiones del exhaustivo trabajo de Espejo y Moyano (2007) señalan que existe
bastante consenso en que la implantación de este modelo debe realizarse de forma
secuencial. Los modelos anteriores no contemplan, por tanto, esta particularidad.
Modelo propuesto de Lean en Sanidad
43
Figura 5.3.- Sistema de Producción de Toyota interpretado por Grupo Galgano
Hasta este punto, las carencias presentadas por los modelos anteriores permiten
identificar que el modelo propuesto debe incluir, como mínimo, los siguientes
aspectos:
Descripción de las herramientas Lean que incluye el modelo.
Relación entre ellas.
Vinculación a los principios de Womack y Jones y a los de Ohno.
Inclusión “sólo” de técnicas de posible aplicación en el sector sanitario.
Desarrollo secuencial del modelo.
Simplicidad y fácil comprensión del modelo.
5.2 Enfoques a tener en cuenta
Además de estos puntos, es necesario considerar otros aspectos. Uno de ellos es que
el pensamiento Lean debe integrarse en el conjunto de la estrategia de la
organización, como se reconoce en el Victoria Mason Medical Center. Esta conexión
se ilustra habitualmente a través de las 4 perspectivas del BalancedScorecard (BSC)
definidas por Kaplan y Norton en 1992 (2004): Financiera, Clientes, Procesos internos
y Formación & Crecimiento.
44
Modelo propuesto de Lean en Sanidad
Figura 5.4. Perspectivas BSC según Balanced ScoreCard Institute
El quinto principio Lean hace referencia a que no hay límite en el proceso de reducción
de esfuerzo, tiempo, espacio, coste y fallos mientras que, a la vez, se ofrece un
producto/servicio más cerca de lo que el consumidor/usuario/paciente
verdaderamente desea. Aunque Womack y Jones bautizaron este quinto principio
como perfección, la idea que subyace es la de la mejora continua o ciclo de mejora
PDCA (planificar, hacer, verificar, actuar). Esta técnica fue desarrollada por Shewart y
Deming como opción para abordar los proyectos de mejora sobre los procesos
propios, externos o internos.
Figura 5.5 Ciclo PDCA
El modelo propuesto debe integrar el ciclo PDCA como forma de asegurar la mejora
continua de los procesos (Figura 5.6).
Modelo propuesto de Lean en Sanidad
45
Figura 5.6 Mejora continua y Ciclo PDCA
Un caso especial de aplicación del ciclo PDCA lo constituye el desarrollo de Sistemas
de Gestión. Estos sistemas exigen el trabajo y la participación de todos los miembros
de las organizaciones para ser realmente eficaces, por lo que el ciclo Deming es
particularmente apropiado para la planificación, la implementación, la implantación y
la operación de estos sistemas. ISO lo ha tomado como base para ordenar el
contenido de las últimas ediciones de sus conocidas normas internacionales ISO 9001,
ISO 14001, ISO 27001 y OHSAS 18001, entre otras. El estándar PAS 99 permite
gestionar los requisitos comunes de los diferentes Sistemas de Gestión de la Calidad
(entre ellos, los mencionados anteriormente). La norma aporta dos puntos
interesantes a comentar en este momento. El primero, el enfoque PDCA ya explicado
y, el segundo, el interés de la norma por la gestión del riesgo en su globalidad, más
allá de consideraciones particulares: riesgos laborales, riesgos ambientales, riesgos de
seguridad de la información, seguridad del paciente y gestión de riesgos sanitarios,
etc. Los riesgos suponen un obstáculo para la aportación de valor al
cliente/usuario/paciente, por lo que debe ser una de las consideraciones a tener en
cuenta en el diseño del modelo.
Lean no deja de ser una metodología o herramienta de Calidad y, como tal, el modelo
propuesto debe presentar cierto paralelismo o al menos no resultar disonante con los
Principios de Gestión de la Calidad. En estos principios se basan, entre otras, las
normas de la serie 9000. Estos ocho principios son:
•
Enfoque al cliente
•
Liderazgo
•
Participación del Personal
•
Enfoque basado en procesos
•
Enfoque de Sistema para la Gestión
•
Mejora Continua
46
Modelo propuesto de Lean en Sanidad
•
Enfoque basado en hechos para la toma de decisiones
•
Relaciones mutuamente beneficiosas para el proveedor
El modelo de Excelencia EFQM, definido por la Fundación Europea para la Gestión de
la Calidad (European Foundation for Quality Management, EFQM) es un marco no
prescriptivo para comprender las conexiones entre lo que hace una organización, y los
resultados que es capaz de conseguir. Se utiliza para estructurar una revisión
sistemática y lógica de cualquier organización, permitiendo su comparación con
organizaciones de rendimiento alto. También se utiliza para definir qué capacidades y
recursos son necesarios para poder conseguir los objetivos estratégicos de la
organización. El modelo tiene sus raíces en la filosofía de gestión de calidad total y
reconoce que hay muchos enfoques para lograr una excelencia sostenible.
La nueva versión del modelo EFQM 2010 hace más énfasis en temas y tendencias
emergentes como son ”creatividad e innovación”, “sostenibilidad”, “gobierno
corporativo”, ”agilidad organizativa”, “ gestión del riesgo”, “ promover productos y
servicios» y “gestión de los proveedores” . La sostenibilidad es ahora un tema
prioritario en las agendas de los consejos de administración de todo el mundo. EFQM
apoya a las organizaciones en la definición del significado de “sostenibilidad”,
proporcionando criterios para su aplicación y garantizando la coherencia entre las
responsabilidades hacia los accionistas, empleados y sociedad que pueden parecer
contradictorias (EFLTHO 2010).
Figura 5.7 EQFM modelo 2010
Los principios sobre los que se asienta el modelo EFQM 2010 se ilustran en la Figura
5.8.
Modelo propuesto de Lean en Sanidad
47
Figura 5.8 Principios del modelo EQFM 2010
Como se verá más adelante en la explicación del modelo, muchos de estos principios
están estrechamente relacionados con los principios Lean.
En el capítulo 2 se ha comentado la doble perspectiva de Lean como filosofía o como
conjunto de técnicas. En cualquiera de los dos casos es inevitable el tener que asumir
que Lean ha de ser considerado como un proyecto a implantar en la organización, y
que como tal, ha de ser gestionado adecuadamente para asegurar su éxito. El sector
sanitario podría ser un claro ejemplo de la falta de aplicación sistemática de la
Dirección de Proyectos, hecho que refuerza la necesidad de disponer de un estándar o
referencia al respecto. La guía de los fundamentos para la Dirección de Proyectos,
PMBOK (Project Management Institute 2008) es una norma reconocida en la
profesión de la dirección de proyectos.
Esta norma identifica las siguientes nueve áreas de conocimiento en la Dirección de
Proyectos:
Gestión de la integración del proyecto
Gestión del alcance del proyecto
Gestión del tiempo del proyecto
Gestión de los costos del proyecto
Gestión de la calidad del proyecto
Gestión de los recursos humanos del proyecto
Gestión de las comunicaciones del proyecto
Gestión de los riesgos del proyecto
Gestión de los adquisiciones del proyecto
48
Modelo propuesto de Lean en Sanidad
Recapitulando los aspectos y/o consideraciones anteriores, los hallazgos que deben
ser considerados para la definición de un modelo Lean en el sector sanitario son:
Balanced ScoreCard
Ciclo PDCA
Estandarización (normas ISO)
Gestión del riesgo (PAS 99)
Principios de Gestión de la Calidad
EFQM
Dirección de Proyectos
5.3 Modelo propuesto
La propuesta de modelo Lean de aplicación en Sanidad, considerando todos los
aspectos desarrollados en este capítulo podría tener la siguiente forma:
Perspectivas
Balanced
ScoreCard
Areas de
conocimiento en la
Dirección de
Proyectos
Criterios
EFQM
Principios
EFQM 2010
Principios de
Gestión de la
Calidad
Estrategia
Obtener resultados
equilibrados
Enfoque sistema para la
gestión
Integración
Mejora continua
Costos
Liderar con visión,
inspiración e
integridad
Liderazgo
Comunicaciones
Resultados
Añadir valor a
Enfoque al
en clientes
los clientes
cliente
FINANCIERA
Liderazgo
PAS 99
Principios Lean
Taiichi Ohno
Técnicas
Lean
Los 5 Principios Lean Womack & Jones
Técnicas Lean
8D / A3
8D / A3
Perfección
Hoshi Kanri
4
Kaizen
Hoshi Kanri
Kaizen
5
Alcance
CLIENTES
JIT
Calidad
Kanban
Estandarización
Pull
Valor
Layout
VSM
TPM
Gestionar por
procesos
PROCESOS
INTERNOS
Enfoque basado en
procesos
Procesos
Tiempo
Riesgos
Creatividad e
innovación
Crear alianzas
Enfoque basado en
hechos para la toma de
decisiones
Adquisiciones
Participación del personal
Recursos Humanos
Gestión Integral
de los riesgos:
seguridad del
paciente y
gestión de
riesgos
sanitarios
1
3
SMED
Eliminación 7 Mudas
Jidoka
5S
MUDA
Flujo
Takt time
Flujo de valor
2
Poka-Yoke
Gestión Visual
Alcanzar el éxito
gracias a las
personas
FORMACION &
CRECIMIENTO
Personas
Asumir la
responsabilidad de
un futuro sostenible
Compromiso de
los trabajadores
Personas
Shojinka
(el sexto principio)
Células de trabajo
Figura 5.9 Propuesta de modelo Lean en Sanidad y su relación con otros enfoques
49
50
Modelo propuesto de Lean en Sanidad
Lean debe servir para desplegar el Plan Estratégico o Balanced ScoreCard (BSC) de la
organización. De ahí que el modelo esté visualmente descrito considerando las 4
perspectivas definidas por Kaplan y Norton en 1992 (2004): Financiera, Clientes,
Procesos internos y Formación y Crecimiento.
Los principios Valor y Pull de Womack y Jones encajan perfectamente en la dimensión
de clientes, ya que el punto de partida básico para el pensamiento Lean es el valor y
éste sólo puede definirlo el consumidor final. Además, solamente es significativo
cuando se expresa en términos de un producto específico (un bien o servicio, y a
menudo, ambos a la vez) que satisface las necesidades del consumidor a un precio
concreto, en un momento determinado (Womack y Jones 2003).
Para estos autores, Pull significa que nadie aguas arriba debería producir un bien o
servicio hasta que el consumidor, aguas abajo, lo solicite. Sin embargo, seguir de
verdad esta regla en la práctica es un poco más complicado. Los sistemas kanban, en
los que la demanda interna se regula mediante tarjetas, pueden ayudarnos a equilibrar
estos movimientos. Los sistemas sanitarios parecen, a priori, el ejemplo
paradigmático de producción pull. Las intervenciones quirúrgicas o las consultas, por
ejemplo, se programan a partir de la demanda de los pacientes. Sin embargo, en otro
tipo de actividades sanitarias donde se gestionan productos existe la tendencia a
realizar una gestión push como una forma de gestión conservadora para garantizar en
todo momento el suministro de material. En las próximas páginas se presenta un
ejemplo práctico de cómo estas áreas también son susceptibles de una gestión “pull”.
En la perspectiva de procesos internos del BSC se encuentran los principios de Flujo de
Valor y Flujo. El análisis del Flujo de Valor de los procesos internos mostrará la
existencia de tres tipos de acciones a lo largo del mismo: (1) se descubrirán muchos
pasos cuya creación de valor es inequívoca, (2) pasos que no crean valor alguno, pero
que son inevitables de acuerdo con los recursos actuales. Estos pasos son
denominados muda tipo uno y (3) pasos adicionales que no crean valor alguno y que
pueden evitarse de modo inmediato. Son los denominados muda tipo 2. Con el
concepto de Flujo se pretende que fluyan las etapas creadoras de valor que quedan en
los procesos internos.
El quinto principio de Womack y Jones, denominado Perfección, sugiere que los
cuatro pasos anteriores se repiten continuamente, como si se tratara de un ciclo
PDCA. Cuanto más muda de esfuerzo, tiempo, espacio, coste y fallos se detecten y
eliminen, otros nuevos surgirán, por lo que es necesario gestionarlos de la forma
adecuada. Para ello, Womack y Jones proponen gestionarlo por medio del “despliegue
de la política adecuada” (Policy Deployment, a menudo denominado Hoshin Kanri en
Modelo propuesto de Lean en Sanidad
51
Japón, donde se originaron estas ideas). Esto permite encuadrar el principio de
Perfección en la perspectiva financiera del BSC.
Una de las primeras conclusiones que sugiere el modelo es que la perspectiva BSC de
formación y crecimiento (habitualmente descrita como personas) no está identificada
en los principios Lean de Womack y Jones. Este hallazgo parece todavía más
significativo al contrastar el modelo con los principios Lean de Ohno que los resume
en dos; eliminación del muda e implicación de los trabajadores.
De hecho, existen múltiples técnicas Lean que evidencian la importancia del factor
humano en la cultura Lean: shojinka, células de trabajo, kaizen, etc. Como puede
verse en la Figura 5.9, el análisis del modelo contra otros enfoques, como EFQM,
principios de gestión de la calidad y dirección de proyectos, pone en evidencia esta
misma carencia.
La dimensión humana de Lean va mucho más allá del mero compromiso del personal.
Da prioridad a las personas, al “humanware”; cree que el esfuerzo principal de mejoría
debe venir de una nueva mentalidad y estilo de trabajo de las personas (orientación
personal para la calidad, trabajo en equipo, cultivo de la sabiduría, elevación de lo
moral, auto-disciplina, círculos de calidad y práctica de sugerencias individuales o de
grupo). Este precepto de énfasis en la dimensión humana aplicado en sanidad
adquiere una mayor importancia dada la complejidad de los procesos y el alto grado
de especialización de los profesionales sanitarios. Aunque sin un fuerte liderazgo por
parte de la Dirección de la organización, Lean no podría implantarse, es indudable que
sin la implicación de los trabajadores el sistema no podría mantenerse a lo largo del
tiempo. El modelo propuesto, por tanto, identifica un sexto principio, las personas,
que será validado en el siguiente capítulo.
Los principios en los que se basa el modelo EFQM 2010 y los Principios Generales de la
Calidad (PGC) encajan como anillo al dedo con los principios Lean. Para los principios
Lean de Valor y Pull, EFQM y PGC hablan de añadir valor al cliente y enfoque al
cliente. Sin duda, se trata de Lean en su estado más puro. El modelo EFQM 2010 y
PGC no es tan explícito como en el caso anterior cuando hablamos de Flujo de Valor y
Flujo, pero sí que insiste en los procesos gestionar por procesos, enfoque basado en
procesos, creatividad e innovación, crear alianzas y enfoque basado en hechos para la
toma de decisiones. La visión del modelo parece indicar que EFQM y PGC pretenden
indicar en qué hay que incidir y Lean pretende responder a la respuesta de cómo hay
que hacerlo. ¿Qué hay que hacer los clientes? Añadirles valor y suministrarles el bien o
servicio cuando lo demanden (pull). ¿Qué hay que hacer con procesos?. Eliminar las
etapas del proceso que no aportan valor (flujo de valor) y que estas fluyan
adecuadamente (flujo).
52
Modelo propuesto de Lean en Sanidad
En relación con el modelo propuesto y la Dirección de Proyectos, el alcance y la
calidad, dos de las áreas de conocimiento de la Dirección de Proyectos, deben ser
establecidas por el cliente, de tal forma que le generen Valor (primer principio Lean),
del mismo modo que el tiempo o cronograma del proyecto debe adecuarse para darle
al cliente lo que quiere, en el momento que quiere. Es decir, el cuarto principio Lean:
Pull.
Las adquisiciones y los riesgos definidos en Dirección de Proyectos afectan
principalmente a la gestión de los procesos internos del modelo Lean en Sanidad. La
gestión de los riesgos tiene una relación muy estrecha con los principios Flujo de Valor
y Flujo, y por tanto con el concepto de Muda. Una deficiente identificación de los
riesgos o una incorrecta gestión de los mismos genera, inevitablemente, mudas. La
identificación de riesgos que en realidad no lo son, o que están sobredimensionados,
pondrá un exceso de recursos materiales, de tiempo y personas donde no hace falta.
Es decir, será un muda. La no identificación del riesgo o su dimensionamiento
inadecuado, obligará a poner recursos no previstos en el sistema, habitualmente en
exceso, es decir, mudas, que podrían haberse evitado con una gestión adecuada del
riesgo. Esta misma reflexión puede hacerse cuando se contrasta el modelo con el
estándar PAS 99, especialmente sensibilizado en la gestión del riesgo.
El quinto principio Lean, Perfección, puede relacionarse con las áreas de conocimiento
de la Dirección de Proyectos vinculadas a integración, costos y comunicación, como
aspectos conductores de la estrategia de la organización o Hoshin Kanri para el
despliegue de Lean.
El modelo propuesto respeta el orden secuencial establecido por Womack y Jones
respecto a sus cinco principios y asocia diversas técnicas Lean en función de cada uno
de ellos. Esta asignación no es excluyente y no implica que obligatoriamente deban
aplicarse todas esas técnicas o que no puedan aplicarse en otras fases del modelo. La
relación establecida en el modelo de la Figura 5.9 permite ordenar mentalmente sobre
qué principio Lean trabaja o influye principalmente esta técnica, y puede servir de guía
de implantación para las organizaciones sanitarias.
La identificación de qué es lo que aporta valor para el cliente es el punto de partida de
Lean. Para ello es útil tener claro cómo se desarrolla el proceso y, a ser posible, esta
respuesta debería sea única (todos hacen lo mismo de la misma forma). Aunque no es
imprescindible, y posiblemente para algunos autores ni siquiera necesario, estar
certificado o en fase de certificación de la norma ISO 9000 para implantar las técnicas
Lean, sí puede representar una sólida base (Anderson 1999, Narasimhan 2001).
Modelo propuesto de Lean en Sanidad
53
Esta sistematización, y la utilización del Value Stream Mappping (VSM) o Mapas de
Valor Añadido, puede servir de ayuda, sobre todo, a cartografiar los propios procesos
e identificar los flujos de valor.
Habitualmente, se tiende a creer que muda o desperdicio es tan sólo el material
defectuoso que no puede utilizarse y que, por tanto, se elimina. Posiblemente, en el
entorno sanitario este sea el muda más pequeño. Otros como procesamientos,
esperas, movimiento de personal o transporte de productos innecesarios adquieren
una mayor relevancia. La revisión de los lay-out de los procesos ayuda a detectar y
eliminar parte de estos mudas.
Si antes se identificaban las normas ISO, o similares, como sistemas de
estandarización de los procesos, podría decirse que las cinco eses (5S) constituirían un
sistema de estandarización a nivel micro para crear un entorno de trabajo adecuado
para el control visual y la gestión Lean. Las cinco fases reproducen cinco palabras que
empiezan por la letra “s” en japonés. Seiri significa separar las herramientas, piezas e
instrucciones necesarias de las que no lo son y eliminar estas últimas. Seiton significa
identificar y organizar esmeradamente las herramientas y las piezas para facilitar su
uso. Seiso significa llevar a cabo una campaña de limpieza. Seiketsu significa realizar
las tres tareas anteriores a diario. Shitsuke significa tener el hábito o costumbre de
aplicar siempre las cuatro primeras eses. Bajo este micro ciclo PDCA se esconde la
oportunidad de identificar el flujo de valor del puesto de trabajo y comenzar a eliminar
mudas.
Bajo el nombre de autonomatización o jidoka se entiende la transferencia de
inteligencia humana a un sistema automatizado en el cuál las máquinas o sistemas
son capaces de detectar anomalías y pararse inmediatamente señalando el problema.
Los jidokas pueden ser un valioso recurso para asegurar el flujo del proceso, ya que
permiten automatizar e informatizar tareas, que siendo tratadas de forma manual,
“parecía” más rentable su tratamiento por lotes.
La relación con los proveedores para conseguir una gestión JIT toma una especial
importancia, ya que éstos pueden ayudar a conseguir una gestión pull del proceso.
De acuerdo a su creador Masaaki Imai (2007), Kaizen proviene de dos ideogramas
japoneses: “Kai” que significa cambiar y “Zen” que quiere decir para mejorar. Así,
puede decirse que “Kaizen” es cambio para mejorar o mejora continua, como
comúnmente se le conoce. Lean puede ser considerado como una filosofía, un camino
que no acaba.
La utilización de talleres kaizen ayuda a mantener este impulso. El modelo propuesto
encaja perfectamente con el ciclo de mejora continua PDCA de Deming. La
estandarización de los procesos según ISO 9001 establece, a través de los objetivos,
54
Modelo propuesto de Lean en Sanidad
indicadores de los procesos, no conformidades y reclamaciones, el plan de acción que
se tiene que ejecutar eliminando el muda y teniendo en cuenta la dimensión humana.
La revisión de la eficacia de las técnicas Lean permitirá comprobar si realmente se está
trabajando en esa dirección y, mediante la mejora continua (kaizen), se podrán
establecer nuevos objetivos o líneas de actuación.
Dentro del sexto principio propuesto, las personas, una de las técnicas Lean más
efectivas es la aplicación de “Shojinka” o flexibilidad del personal, para equilibrar los
procesos y eliminar los cuellos de botella. Entendiendo como flexibilidad no solo la
relacionada con disponibilidad a lo largo del tiempo (días, turnos de trabajo), sino
también con la disponibilidad de conocimiento, es decir, polivalencia del personal.
En resumen, las principales novedades y/o diferencias del modelo propuesto respecto
a otros modelos ya existentes, pueden describirse como:
El modelo propuesto parte de las 4 perspectivas del Balanced Scorecard, con lo
que se asegura su alineamiento con el Plan Estratégico.
Es coherente con el modelo EFQM 2010 y con los Principios Generales de la
Calidad, por lo que puede integrarse fácilmente dentro del sistema de mejora
de la organización.
Asegura el ciclo PDCA, garantizando que se cubre el círculo completo de la
mejora continua.
Incluye la dimensión de la Dirección de Proyectos como herramienta que
puede ayudar a Lean a gestionar los proyectos complejos.
Identifica la gestión de riesgos y la vincula al concepto de MUDA, de tal forma
que la correcta identificación y gestión de los riesgos sirva de palanca para
canalizar adecuadamente las acciones que aportan, o no, valor añadido.
Presenta un orden secuencial de implantación de Lean, como hilo conductor
del modelo.
Aunque las técnicas Lean pueden utilizarse como respuesta a uno o varios
principios, se ha encajado cada una de ellas en un principio, dotando al modelo
de un nexo de unión entre la teoría y la realidad práctica.
Propone un sexto principio, las personas, como respuesta a las carencias
detectadas en la construcción del modelo.
Modelo propuesto de Lean en Sanidad
55
5.4 Metodología de validación del modelo
Para contrastar si este modelo es consistente y poderlo proponer en firme como tal se
ha utilizado la metodología del estudio en profundidad de un caso. Esta metodología
es adecuada para observar y describir entornos complejos, de tal forma que se
incremente el conocimiento sobre ellos (Browning y Heath 2008). Ante este tipo de
estudio en particular, incluso un único caso estudiado puede ser valioso para construir
un modelo (Flynn et al 1990, March et al 1991).
La metodología para realizar este tipo de estudios (Eisenhardt 1989) se esquematiza
en la Figura 5.10.
4.- Modelo propuesto
5.- Validación del modelo
propuesto
Getting Started
Reaching Closure
Selecting Cases
Enfolding literature
Crafting Instruments and
Protocols
Shaping Hypotheses
Entering the field
Analyzing Data
7.- Conclusiones
6.- Resultados y Discusión
propuesto
Figura 5.10 Esquema de Eisenhardt para construir
una teoría a partir de un estudio del caso.
Los capítulos en los que se desarrolla cada una de las fases del esquema de Eisenhardt
se identifican también en la Figura 5.10. En el siguiente capítulo se describe como se
ha realizado la validación del modelo sobre una aplicación real en un hospital.
6
Capítulo
6. Validación del modelo
Validación del modelo
En este capítulo se describe la validación práctica del modelo propuesto en la presente
tesis (ver Figura 5.9) llevada a cabo en un hospital comarcal de La Rioja.
6.1 Fundación Hospital Calahorra
Fundación Hospital Calahorra (FHC) es una institución pública, enmarcada en la red
sanitaria pública de la Comunidad Autónoma de la Rioja en España. FHC atiende las
necesidades de asistencia sanitaria especializada de una población de referencia
cercana a las 75.000 personas distribuidas entre las 4 cabeceras de comarca de La
Rioja Baja (Calahorra, Arnedo, Alfaro y Cervera del Río Alhama), con unos recursos
económicos cercanos a los 35 millones de euros anuales y más de 500 profesionales.
La Dirección de la Fundación Hospital Calahorra optó desde sus inicios en el año 2000,
por un sistema de gestión basado en EFQM. En la actualidad, la Dirección-Gerencia de
la FHC cuenta con su propio Plan Estratégico para el periodo 2008-2010, consecuencia
a su vez del Plan Estratégico de la Consejería de Salud de La Rioja y está en fase de
despliegue del mismo según establece la metodología BSC.
La orientación estratégica ha venido determinada por el reto que supone la puesta en
marcha de un nuevo modelo de organización orientado a la gestión clínica basada en
procesos, que ha exigido la normalización/certificación tanto de sus procesos
asistenciales (quirúrgico, médico, urgencias…) como de sus procesos de estructura y
soporte (finanzas, recursos humanos, logística, etc.), con la finalidad de orientar la
organización hacia un mayor grado de eficiencia (rentabilidad). En este momento el
Hospital presenta una estructura funcional de Hospital de nivel I (hospital pequeño)
con una complejidad y un funcionamiento de nivel II (hospital mediano), tal y como lo
demuestran los estudios de benchmarking a los que se somete anualmente.
Fundación Hospital Calahorra está certificada globalmente por la norma ISO
9001:2000, normativa de riesgos laborales OSHAS 18001, norma ISO 27001 de
seguridad documental, norma ambiental 14001:2004 y EMAS (Sistema Comunitario
58
Validación del modelo
de Gestión y Auditoria Medioambiental). Ha recibido, entre otros, seis premios TOP
20 desde el 2002, premio que le reconoce como hospital referente en modelos de
gestión sanitaria a nivel nacional. Durante el 2005-06 obtuvo el sello de excelencia
europea en el nivel +400 puntos con 435 puntos (Fundación Hospital Calahorra 2009),
ratificando en septiembre de 2009 su Q de plata con 476 puntos.
Desde el comienzo de la actividad de Fundación Hospital Calahorra, la Unidad de
Logística (responsable de las compras, contratación y aprovisionamientos del
hospital) se ha implicado de forma activa en la ejecución de la Visión del hospital,
enunciada en diciembre del 2000:
•
Alcanzar la consideración de empresa excelente por sus usuarios (pacientes,
familias y comunidad) en la prestación de unos servicios sanitarios efectivos y
que satisfacen sus necesidades y expectativas de cuidados, comodidad,
seguridad y dignidad.
•
Alcanzar la consideración de empresa excelente por su personal en la gestión
de las personas, en base a sus elevados niveles de satisfacción e integración
con el proyecto de empresa.
•
Ser referencia en el sector sanitario español por el desarrollo de una gestión
clínica: descentralizada y autónoma de sus unidades, que permite prestar unos
servicios normalizados en mejora continua, basada en datos y evidencias
científicas.
•
Ser líder en el sector sanitario español en la utilización de tecnologías de la
información y en el desarrollo de sistemas de control de gestión innovadores,
completos y de alto valor añadido para la organización.
•
Ser referencia entre las empresas de servicios de la Comunidad de La Rioja por
el desarrollo de un modelo de gestión que le permite compatibilizar una
excelente calidad de sus servicios con un óptimo aprovechamiento de sus
recursos.
Posiblemente, en aquellos momentos en los que se redactó la Visión del hospital, la
definición no fuese intencionadamente orientada hacia Lean Management, pero sin
nombrarla expresamente, se recogen parte de los fundamentos de dicha filosofía de
gestión.
6.2 Unidad de Logística de la Fundación Hospital Calahorra
La Unidad de Logística de la Fundación Hospital Calahorra depende funcionalmente
de la Dirección Económico Financiera y de Servicios Generales del hospital, influyendo
de forma directa sobre la gestión del 40% del presupuesto total de la FHC, unos 14
Validación del modelo
59
millones de euros, (Fundación Hospital Calahorra 2008), siendo el 60% restante
correspondiente a las partidas de personal. Su posición en el conjunto de la
organización se detalla en el organigrama de la Figura 6.1.
Figura 6.1.- Organigrama de la Fundación Hospital Calahorra (Fuente:
http://fhcalahorra.riojasalud.es/organigrama-de-la-fundacion-hospital-de-calahorra)
El organigrama de la Unidad está formado por la Coordinadora de la Unidad más once
puestos estructurales organizados en tres áreas:
•
Contrataciones administrativas de bienes y servicios (no incluye las
contrataciones de personal) y hostelería (cocina, cafetería, vending,
lavandería-lencería, etc.)
•
Compras
•
Ingeniería logística (almacén general, almacenes Kanban, logística inversa,…)
60
Validación del modelo
Coordinadora Unidad Logística
Isabel Muñoz
Contrataciones Administrativas
& Hostelería
Compras
Ingeniería
Logística
1 Técnico
1 Técnico
1 Técnico
2 Administrativos
2 Administrativos
4 Auxiliares
Administrativos
Figura 6.2.- Organigrama de la Unidad Logística
Tanto el organigrama de la Fundación Hospital Calahorra como el de la propia Unidad
de Logística permiten identificar algunas particularidades que posteriormente serán
interesantes de cara a la implantación Lean en la organización. Bajo una misma
unidad funcional se engloba todo el proceso logístico; desde que el cliente interno
demanda una necesidad de un producto o servicio, hasta que se le entrega. Esta
gestión por procesos es una de las premisas Lean en las que Womack y Jones insisten,
y que en hospitales con gestión “tradicional” no suele darse. Esto genera problemas
de coordinación y comunicación que a menudo obligan, como se ha visto en la revisión
de la literatura, a que las iniciativas Lean se circunscriban al ámbito puramente
departamental. La profesionalización del área de almacén o suministros, como se
denomina habitualmente en los centros sanitarios, es otra de las notas discordantes
con el resto de organizaciones sanitarias del entorno. Esta idea de que el enfoque y la
gestión pretenden ser diferentes en la FHC se plasma no sólo en el nombre de
“Ingeniería Logística”, sino también en el perfil técnico del puesto y del área en su
conjunto. Las necesidades del cliente (Pull) y la identificación de lo que aporta
realmente valor para el cliente (Valor) se identifican la mayoría de las veces en este
punto del proceso, ya que es el personal de lo que tradicionalmente se denomina
almacén el que conoce todos los puntos del hospital y el que habla con todo el
personal del centro. Es el que, en términos Lean, realmente esta en el Gemba (lugar
de trabajo donde ocurre la acción, lugar donde se agrega valor). Bajo la perspectiva de
la FHC, el personal de Ingeniería Logística (almacén en adelante) es el que mejor
conoce al cliente interno.
Los subprocesos logísticos en la Fundación Hospital Calahorra se relacionan como se
detallan en el flujograma del procedimiento POC-07.08 de Logística (Figura 6.3), cuyo
Validación del modelo
61
alcance pretende clarificar la relación entre los diferentes subprocesos implicados en
la función logística del hospital.
Ingeniería Logística
Figura 6.3.- Subprocesos logísticos en la Fundación Hospital Calahorra
La sensibilización de la Unidad de Logística hacia temas de calidad y su implicación en
la mejora continua y en la búsqueda de la excelencia en su gestión se ha hecho
patente desde la apertura del hospital, el 18 de diciembre del año 2000. En la Figura
6.4 se muestran los diferentes hitos en Calidad referentes a la globalidad de la
Fundación Hospital Calahorra y la evolución en paralelo de la aplicación y difusión del
pensamiento Lean impulsado desde la Unidad de Logística.
Uno de los aspectos a señalar en este punto es que en el caso práctico de la Fundación
Hospital Calahorra el punto de entrada de Lean en la organización ha sido desde la
Unidad de Logística como una respuesta a problemas técnicos de su entorno de
trabajo. En el capítulo 6, se analizarán las ventajas e inconvenientes de este
planteamiento y cuál debería ser el enfoque idóneo en una situación ideal.
Integración de Sistemas PAS 99
3ª Autoevaluación EFQM
2010
Certificación CWA PUMA 15896-1:2008
Proyecto Europeo EFLTHO “Master en Lean para organizaciones sanitarias”
Finalistas premio AERCE “El diamante de la compra”, sector público
Kaizen Área Quirúrgica
Artículos Forum Calidad sobre Lean en áreas asistenciales
Jurado premios Lean del Consorcio Sanitario Integral
2009
FHC en el Google Map “Healthcare Organizations with Lean Efforts”
Finalistas Premio CEL (Proyecto Lean)
Metodología A3
Hoshi Kanri – Plan Estratégico Logística 2009-2011
Spaguetti Chart: Nuevo almacén diálisis
Jidoka: Pantallas táctiles Traumatología
Adecuación Norma Europea de Compras – CWA PUMA
Proyecto I+D+iADER
Publicaciones sobre Lean (Diario Médico y Forum Calidad)
Reunión del Comité de Seis Sigma de AEC en FHC
ISO 27001
2ª Memoria EFQM
2008
Seis Sigma: Estudio sobre absentismo
Detección sistemática de MUDAS
Estrategias de compras según matriz de Kraljic
Metodología 8D
OHSAS 18000
2007
Seis Sigma: Plazo de entrega de proveedores
Certificación ISO 9001 procedimiento kanban
2006
Jidoka: Pantallas táctiles quirófano- Oftalmología
Comité Seis Sigma. 2 Black Belt, 16 Green Belt.
2005
Kanban resto hospital (84.46%)
Jidoka: Pistolas lectoras tarjetas Kanban
Gestión JIT cobertura quirúrgica
Talleres kaizen
5S
Informes Kanban
ISO 9001:2000–
ISO 14001:2004- EMAS
2004
Lay-out según ABC productos
Obras Almacén General
Piloto Kanban (7.4%)
1ª Autoev. EFQM
2003
Sello Excelencia Europea Q plata
Procesos según estándar IDEF0
Sello Excelencia Europea Q plata
2ª Autoevaluación EFQM
1ª Memoria EFQM
Hitos Calidad
FHC
1er Mapa Procesos
2002
Misión Visión
Valores FHC
2001
Shojinka
ERPNavision
Lean-Seis Sigma
FHC
Figura 6.4.- Hitos de Calidad & Lean-Seis Sigma en Fundación Hospital Calahorra
62
Validación del modelo
63
6.3 Cómo surge la necesidad de abordar el proyecto Lean
Cómo se acaba de mostrar la Figura 6.4, en el año 2004 el hospital certifica sus
procesos no asistenciales conforme a la norma ISO 9001 y es a partir de ese momento,
cuando los procesos están definidos y estandarizados, cuando se inicia la implantación
de la filosofía Lean en la Unidad de Logística, buscando la mejora continua del
rendimiento de sus procesos a través de la eliminación de todo aquello que no aporta
valor añadido (también denominado desperdicio o muda): defectos, sobreproducción,
existencias innecesarias, movimientos de personal no necesarios, transporte de
productos innecesarios y esperas de los trabajadores.
El desencadenante que propicia la orientación Lean es la necesidad de mejorar el
rendimiento de los procesos logísticos y sus indicadores de gestión que, hasta el
momento, y a pesar de los esfuerzos realizados, parecían tener un amplio margen de
mejora:
•
El stock de reposición estaba definido por el cliente interno,
independientemente del número de unidades contenidas en el embalaje del
producto. Esta circunstancia originaba una sistemática de conteos manuales
que, dado el alto número de preparaciones de material –más de 27.000 en el
2004–, originaba importantes desajustes de inventarios: un 12.49% de
productos descuadrados respecto al ERP (Enterprise Resource Planning) en el
inventario del Almacén General en 2004.
•
Al ser el cliente interno el que genera aleatoriamente la demanda (push) y no
sus consumos reales, se producen puntas de aprovisionamiento que no pueden
justificarse con la actividad asistencial. La estimación de los stocks necesarios
en Almacén General para afrontar la demanda interna se desvirtúan y se
sobredimensionan considerando los escenarios más desfavorables (las
mayores demandas que han hecho de material aunque éste permanezca
sobreestocado en los almacenes de las unidades y no responda a un consumo
real del mismo). El importe del almacén general en el 2004 ascendía a
431.000€. Al mismo tiempo existía un desconocimiento absoluto del stock
(qué, cuánto y dónde) almacenado en las unidades del hospital.
•
Falta de control sobre las caducidades, mermas y obsolescencias de material
originadas en los almacenes de las unidades, por lo que se asume
incorrectamente que la demanda es igual al consumo.
•
La consecuencia directa del punto anterior es que al no haber datos sobre los
consumos reales, la planificación de los stocks aparece sobredimensionada
frente a las necesidades reales al establecerse como principal máxima la
disponibilidad de material para abastecer la actividad asistencial.
64
Validación del modelo
•
Paradójicamente, al mismo tiempo el número de roturas de stock durante este
período se disparó significativamente, 47 en enero de 2004, al ser esta
planificación de stocks basada en un simple sobredimensionamiento de los
stocks, sin estar basado en evidencias ni cálculos sistemáticos.
•
El análisis exhaustivo de estas roturas de stock determinó que en la mayoría de
los casos se trataba de roturas de stock ficticias, en el sentido de que podían
ser cubiertas con stock de otras unidades, hecho que en la práctica resultaba
prácticamente imposible al no disponer de un mecanismo que facilitase
información sobre qué material estaba disponible en cada almacén y en qué
ubicación concreta.
•
La demanda del cliente interno respondía a un pedido que se introducía en el
ERP basándose en una plantilla informática predeterminada (código producto,
descripción y cantidad), la cual debía ser cumplimentada para la Unidad de
Logística antes de un hora y día previamente pactado. Esta falta de control de
la totalidad del proceso y la rigidez del mismo originaban tiempos muertos
esperando que llegara el pedido y saturación de trabajo ocasionado por los
retrasos y/o errores en el envío de los datos. El tiempo medio de reposición
difícilmente podía rebajarse de las 24 horas desde que se recibía el pedido a
través del ERP.
•
Además de las circunstancias anteriores, otras propias de la Unidad de
Logística contribuían a agravar la situación como un lay-out inadecuado
(almacén general instalado sobre lo que inicialmente se proyectó como una
lavandería), sistema informático demasiado básico para una gestión logística
avanzada, alta especialización de los puestos de almacén y elevada rotación de
personal –25 sustituciones en 2004. El porcentaje de errores en albaranes en
esta época ascendía al 3% y parte de los desajustes de inventario explicados en
el primer punto pueden achacarse, parcialmente, a estas circunstancias.
•
La insatisfacción de las partes interesadas era manifiesta: la Dirección tenía la
percepción de que los procesos logísticos eran ineficientes desde el punto de
vista económico. El personal asistencial, al producirse roturas de stock,
desconfiaba de los procesos de reposición por lo que cada vez pedía más para
estocar más, por lo que provocaba más caducidades, mermas y
obsolescencias, y más roturas de stock al almacén general que generaban de
nuevo un aumento de la desconfianza y un incremento de la cantidad a
suministrar, etc. En definitiva, existía un círculo cerrado que parecía no tener
fin. Desde el punto de vista del personal de Logística la insatisfacción era
manifiesta debido a la tensión con el personal sanitario, continuos pedidos
“urgentes” que en realidad no lo eran, dificultades para solucionar roturas de
Validación del modelo
65
stock con material de otras unidades, tiempos muertos esperando que llegase
el pedido y paralelamente una acumulación de pedidos imposibles de servir.
En la Tabla 6.1 se resumen los principales problemas desencadenantes del cambio al
pensamiento Lean, así como la percepción que las partes interesadas tenían en ese
momento de dichos problemas. Esta reflexión ya comienza a dar pistas sobre lo que
realmente aporta (o no) valor al cliente y pone en evidencia algunos mudas del
proceso.
Partes interesadas
Problemas
Unidades
Asistenciales
Dirección
Personal Logística
Stock reposición
marcado por el
cliente
Pedido a “ojo”, no
objetivo
Desequilibrio
financiero
Conteos manuales
(desajustes inventario)
Picos en la
demanda
Sobreestocaje
almacenes
unidades
Inversión
innecesaria
Sobreestocaje
almacén general
Caducidades,
mermas y
obsolescencias
Dedicación tiempo
personal asistencial
Ineficiencia
económica
Desconocimiento.
Estimación consumos
errónea
Inversión
innecesaria
Sobredimensionado
almacén general
Ineficiencia
económica
Ineficiencia
económica
Pedidos urgentes a
proveedores /
transportes especiales
Uso ineficiente
recursos
Ineficiencia en la
gestión del tiempo
Uso ineficiente
recursos
Pérdida de tiempo en
el picking
Falta de
información
Falta de datos para la
gestión logística
Uso ineficiente
recursos
Ausencia de recursos
ante picos de actividad
Ineficiencia
económica
Dificultades para
asumir la demanda
Sobredimensionado
almacenes
unidades
Paralización
Roturas stocks
actividad asistencial
Roturas stocks
Paralización
ficticias
actividad asistencial
Rigidez al tener que
enviar el pedido en
Tiempos muertos
un día y hora
determinado
Falta de agilidad
Lay-out
para suministrar los
inadecuado
pedidos
Sistema
Falta de
informático básico
información
Ralentización de los
Alta
procesos ante
especialización
ausencias de
personal
Ralentización de los
Elevada rotación
procesos
Planificación
stocks
Tabla 6.1.- Problemas desencadenantes de la implantación Lean
66
Validación del modelo
Los indicadores logísticos de partida antes de la transformación Lean pueden
resumirse en la siguiente tabla (Fundación Hospital Calahorra 2010):
Indicadores
Stock almacén general
Stock almacén Quirófano
Stock almacén Digestivo
Stock almacén Urgencias
Sustituciones de personal
Albaranes incorrectamente registrados
Productos con error en inventario
Importe productos con error en inventario
Roturas de stock (mensuales)
Tiempo medio de reposición almacenes unidades
Tiempo medio reposición prótesis y depósitos
Gestión Tradicional
2004
431.000,00€
121.200,00€
25.311,70€
13.051,11€
25
3%
12,49%
3,90%
47 enero 2004
24 horas
16 horas
Tabla 6.2.- Indicadores logísticos antes de la implantación Lean
Womack y Jones explican en su libro “Lean Thinking” (2005) cómo el pensamiento
Lean proporciona un método para especificar valor, alinear las acciones creadoras de
valor de acuerdo con la secuencia óptima, llevar a cabo estas actividades sin
interrupción siempre que alguien las solicite y realizarlas de una forma cada vez más
eficaz. En resumen, el pensamiento Lean es lean porque proporciona un método de
hacer más y más con menos y menos –menos esfuerzo humano, menos
equipamiento, menos tiempo y menos espacio–, al tiempo que se acerca más y más a
ofrecer a los clientes aquello que quieren realmente.
En los siguientes apartados se explica cómo se ha implantado el pensamiento Lean
siguiendo los cinco principios definidos por Womack y Jones:
•
el valor (insistiendo en que debe responder al punto de vista del consumidor
para identificar las actividades que no aportan valor a un proceso, es decir, los
despilfarros o muda en japonés),
•
el flujo del valor (es decir, las actividades de un proceso y cómo van
comunicando valor al producto a media que éste avanza),
•
el flujo (de actividades con las que se implantará físicamente el flujo de valor),
•
el “pull” o arrastre (que desencadena el proceso, justamente cuando el cliente
–situado aguas abajo en el flujo– lo requiere y sólo en la cantidad requerida),
•
y perseguir la perfección o mejora continua de cada uno de los pasos
anteriores.
Validación del modelo
67
También se describe cómo se ha utilizado la metodología de Dirección de Proyectos
para la implantación Lean.
6.4 Definición del valor
Según Womack y Jones el punto de partida básico para el pensamiento lean es el
valor. El valor sólo puede definirlo el consumidor. Y solamente es significativo cuando
se expresa en términos de un producto específico (un bien o servicio, y a menudo
ambos a la vez) que satisface las necesidades del consumidor a un precio concreto, en
un momento determinado.
Por tanto, el pensamiento lean debe iniciarse con un intento consciente de definir el
valor de forma precisa en términos de productos específicos con capacidades
específicas ofrecidos a precios específicos, a través de un diálogo con consumidores
específicos.
Tradicionalmente, en el hospital la concepción de valor asociado a la cadena logística
estaba relacionada con los siguientes requerimientos:
•
Informatización de las plantillas para que el personal sanitario realice los
pedidos.
•
Incluir junto con el material servido un listado con el detalle del material
suministrado (albarán de entrega).
•
Firma del personal sanitario del albarán de entrega del material suministrado.
•
Disponer de unos pactos de consumo flexibles (no marcar cantidades “tope”).
•
Servir exactamente la cantidad pedida (aunque implique abrir cajas).
•
Servir el pedido en 24 horas.
•
Respetar el día y hora pactado para la emisión del pedido.
En el primer trimestre del 2004 se realizan entrevistas personales con los
Coordinadores de Enfermería de la Fundación Hospital Calahorra acerca de la gestión
logística y de qué era realmente lo que ellos identificaban como valor. De los
resultados obtenidos se realizó el QFD mostrado en la Figura 6.5.
68
Validación del modelo
PRIORIDAD DEL CLIENTE
Mejora circuito peticiones
Disponibilidad/accesibilidad
información
Actualización pactos
consumo
Gestión Lean
TOTAL
REQUISITOS
FUNCIONALES (y's)
cómo se satisfacen los
requisitos del cliente
Entrega Inmediata
5
1
5
1
9
225
Cero roturas stock
9
5
1
1
9
405
Minimización
burocracia
5
1
1
9
5
225
Información sobre
consumos/productos
1
1
5
9
5
225
Optimización del
catálogo de productos
1
1
1
9
1
9
Mayor accesibilidad
(e-mail, teléfono)
1
5
5
1
1
25
Mejor gestión de
caducidades, mermas
5
1
5
1
5
125
Reducción errores
1
5
1
1
5
25
72
76
84
188
REQUISITOS DEL
CLIENTE (Y's)
TOTAL
Relaciones: 9- fuerte / 5-media / 1-débil
Figura 6.5.- QFD para el análisis de valor de la función Logística
Significativamente, la percepción que desde la Unidad de Logística se tenía de lo que
aportaba valor para el cliente no coincidía en absoluto con la que ellos expresaban. Es
más, lo que realmente les preocupaba era disponer en todo momento del material que
necesitaban para la prestación de la actividad asistencial. Dicho en otras palabras, no
tener roturas de stock. El resto de aspectos considerados, como que el pedido se
hiciese informativamente o en papel, que se pudiese pedir cualquier cantidad o en
función de una cantidad preestablecida, que el pedido tardase en suministrarse 2 ó 24
horas, etc., les parecía irrelevante bajo su perspectiva.
Validación del modelo
69
Otra conclusión de esta reflexión conjunta sobre la definición de valor fue la
identificación por parte del personal sanitario de que este tipo de tareas que hasta
ahora estaban realizando no aportaba valor a su proceso que podía ser definido en su
conjunto como la atención sanitaria a los pacientes.
Percepción del valor para el cliente (personal asistencial)
de la cadena logística identificado
por Logística
por el cliente
• Informatización de las plantillas para
que el personal sanitario realice los
pedidos.
• Incluir junto con el material servido un
listado con el detalle del material
suministrado (albarán de entrega).
• No tener roturas de stock.
• Firma del personal sanitario del albarán
• No asumir tareas administrativas
de entrega del material suministrado.
relacionadas con la logística.
• Disponer de unos pactos de consumo
flexibles (no marcar cantidades “tope”).
• Servir exactamente la cantidad pedida
(aunque implique abrir cajas).
• Servir el pedido en 24 horas.
• Respetar el día y hora pactado para la
emisión del pedido.
Tabla 6.3.- Percepción del valor para el cliente según
Logística y según el propio cliente
En la Tabla 6.4 se muestra cómo se reparte la asignación de responsabilidades con el
sistema tradicional de gestión de pedidos al almacén y la percepción del personal
asistencial en cuanto al aporte de valor de esas tareas para su trabajo.
70
Validación del modelo
Actividad
Inventario de necesidades
Redacción del pedido
Transmisión de los datos
Responsabilidad
Percepción del
personal asistencial de
estas tareas
Personal Asistencial
Personal Asistencial
Personal Asistencial
MUDA
MUDA
MUDA
Preparación del pedido
Personal Logística
Transporte
Personal Logística
Recolocación del material en
las estanterías
Control de caducidades y
mermas
Personal Asistencial
MUDA
Personal Asistencial
MUDA
Tabla 6.4.- Asignación de responsabilidades bajo el
sistema tradicional de reposición
Paradójicamente, lo que el personal asistencial identificaba como actividades de
carácter administrativo, y por tanto muda, generaba a su vez otros mudas para el
personal de Logística: tiempos muertos, exceso de stock, ajustes de inventarios, etc.
Un posterior QFD, en este caso realizado por el personal de la Unidad de Logística,
permitió un acercamiento a las variables prioritarias que había que abordar para la
implantación de la Gestión Lean. La gestión Pull del flujo de valor mediante el Kanban,
cuarto principio del pensamiento Lean, se identificó como principal variable del
proceso a abordar.
Validación del modelo
71
9
1
1
5
5
1
81
5
9
45
45
9
TOTAL
9
Reducción del catálogo de
productos
Poka-yoke
kaizen
TOTAL
Jidoka
Gestión Lean
Reducción del número de
proveedores
cómo se satisfacen
los requisitos del
cliente
Kanban
REQUISITOS
FUNCIONALES (y's)
PRIORIDAD DEL CLIENTE
VARIABLES DEL PROCESO (x’s)
2025
Relaciones: 9- fuerte / 5-media / 1-débil
Figura 6.6.- QFD para la prioridad en la gestión Lean
Una vez identificada cuál es la definición de valor para el cliente, el siguiente apartado
presenta el segundo principio Lean: el flujo de valor.
6.5 Identificación del flujo de valor
La identificación de la totalidad del flujo de valor es el siguiente paso en la ruta del
pensamiento Lean. Esta fase casi siempre revela la existencia de enormes cantidades
de muda. En la Figura 6.7 se identifican los mudas asociados a cada etapa del proceso
de aprovisionamiento de material a las unidades asistenciales del hospital.
ETAPA DEL
PROCESO
MUDAS
Definición
pactos
Emisión
pedido
Picking
Transporte
picking
Colocación
del pedido
Caducidades
/ mermas
P. Sanitario
P. Sanitario
Logística
Logística
P. Sanitario
P. Sanitario
Tiempos
muertos
esperando que
el personal
sanitario
devuelva el
carro para
preparar el
siguiente
pedido
Desconocimien
to ubicaciones
del material en
los almacenes
de las unidades
(imposibilidad
de gestionar
las roturas de
stock)
Ausencia
información sobre
caducidades
mermas y
obsoletos
Consumos
ficticios al no
estar basados
en consumos
reales
Tiempos
muertos
esperando
que llegue el
pedido
Pedidos fuera
de pacto, falsos
pedidos
“urgentes”,
roturas de
stock ficticias
Errores en el
pedido
Incumplimiento
pactos-picos en
la demanda
Conteos
manuales de
unidades
Caóticos
recorridos por
el almacén
Desconocimien
to. ubicaciones
Organización
material
aleatoria
Exceso
habitáculos
Figura 6.7.- Identificación de Mudas
72
Estimación
consumos errónea
Validación del modelo
73
El análisis del flujo de valor muestra la existencia de tres tipos de acciones a lo largo
del mismo: se descubren muchos pasos cuya creación de valor es inequívoco, se
descubren muchos otros pasos que no crean valor alguno, pero son inevitables de
acuerdo con la tecnología actual y los recursos disponibles –muda tipo I– y surgen
pasos adicionales que no crean valor alguno y pueden evitarse de modo inmediato –
muda tipo II– (Womack y Jones 2003).
MUDA TIPO I
MUDA TIPO II
• Consumos ficticios al no estar
basados en consumos reales
• Pedidos fuera de pacto, falsos
pedidos “urgentes”, roturas de stock
ficticias
• Incumplimiento pactos-picos en la
demanda
• Tiempos muertos esperando que
llegue el pedido
• Caóticos recorridos por el Almacén
General para la preparación picking
• Errores en el pedido
• Desconocimiento ubicaciones en
• Tiempos muertos esperando que el
Almacén General
personal sanitario devuelva el carro
para preparar el siguiente pedido
• Exceso habitáculos en Almacén
General
• Desconocimiento ubicaciones del
material en los almacenes de las
unidades (imposibilidad de gestionar
las roturas de stock)
• Ausencia
información
sobre
caducidades mermas y obsoletos
• Estimación consumos errónea
• Conteos manuales de unidades en la
preparación del picking
• Organización aleatoria material en
Almacén General
Tabla 6.5.- Muda Tipo I y II
Esta clasificación permitió identificar que los mudas tipo II, aquellos que pueden
eliminarse de forma inmediata, podían ser corregidos mediante una inversión mínima:
74
Validación del modelo
MUDA TIPO II
MEDIDA CORRECTORA
IMPLANTACION
• Desconocimiento
ubicaciones en
Almacén General
• Creación de un campo en
Navision para gestionar
las ubicaciones
• Caóticos recorridos
por el Almacén
General para la
preparación picking
• Parametrización de
Navision para que el
listado de Licking lo
ordene por ubicaciones –
recorrido continuo
Julio 2004
P04/1550 236,64€
• Exceso habitáculos
en Almacén General
• Obras para crear un
espacio diáfano. Mejora
del Lay-out
Abril 2004
P03/0895 P04/239240 4.857,01€
Tabla 6.6.- Eliminación de Muda Tipo II
Uno de los primeros pasos que tuvo que ser llevado, y que sirvió de base para el resto
de técnicas Lean, fue la mejora del lay-out de los procesos logísticos. El espacio físico
destinado al almacén general del hospital no había sido concebido como tal, sino
como una lavandería, por lo que había importantes carencias (multitud de pequeños
habitáculos, ordenadores y fax alejados de los puntos de uso, puestos de trabajo poco
ergonómicos) que hacían que los procesos de recepción, almacenaje y expedición de
mercancías se eternizasen. Un nuevo lay-out, en cuyo diseño participaron todos los
miembros de la unidad, permitió disponer de un espacio diáfano para el
almacenamiento del material.
Esta nueva distribución permitió diferenciar claramente los circuitos de entrada y
salida de material, así como delimitar áreas de recepción, expedición y tratamiento de
producto no conforme. La organización aleatoria del material (identificado como
muda tipo I) fue corregida al establecerse una nueva configuración en la que los
productos se distribuían por familias dejando el material con mayor rotación más
cerca de la salida y el de menor rotación en la parte más alejada. Se habilitó también
una zona de palets con fácil acceso y se utilizó el habitáculo más pequeño para
almacenar pequeño producto de gran valor económico susceptible de mayores
descuadres de inventario por “pérdida desconocida”.
La nueva distribución en planta contempló también la colocación del material con
mayor rotación cerca de la salida y en alturas ergonómicas de tal forma que se
optimizase al máximo el tiempo destinado al picking. Los puestos de trabajo se
diseñaron con criterios ergonómicos de tal forma que se eliminaran traslados
innecesarios a impresoras, faxes, teléfonos, utillajes, etc.
Las figuras 5.8 y 5.9 muestran el diseño del Almacén General antes y después de la
revisión del lay-out.
Validación del modelo
75
Figura 6.8.- Distribución Almacén General antes del enfoque Lean
Figura 6.9.- Distribución Almacén General después del enfoque Lean
Abordar los mudas tipo I presentaba serios problemas al chocar frontalmente con la
organización del trabajo de áreas tradicionalmente enfrentadas y con diferente
dependencia jerárquica. La pista sobre cómo enfocar la solución la proporcionó el
tercer principio Lean: Flujo.
76
Validación del modelo
6.6 Conseguir que el proceso fluya
Según Womack y Jones, una vez se ha especificado de forma precisa el concepto de
valor, se ha graficado el flujo de valor y se han eliminado las etapas cuyo despilfarro es
evidente, el próximo paso consiste en hacer que fluyan las etapas creadoras de valor
que quedan. Sin embargo, en opinión de los autores, hay que ser consciente de que
este paso exige una reorganización completa de la arquitectura mental, ya que el
problema más importante es que la mentalidad del flujo es contraria a la intuición,
pareciendo evidente que la mayoría de la gente que trabaja debería organizarse por
departamentos y lotes.
El principal motivo por el que el proceso no conseguía fluir adecuadamente se debía
en este caso a que participaban dos áreas con una fuerte interacción: la asistencial y
Logística, y en las que el concepto de valor no era común. Mientras que para el
personal asistencial las tareas que realizaban eran puro muda, como se ha mostrado
en la sección 5.4, para Logística las actividades realizadas por el personal asistencial
generaban una gran cantidad de mudas aparentemente imposibles de solucionar.
Muda generando mas muda.
Para conseguir que el proceso “fluya” y crear valor para el cliente se decide que
Logística asuma la gestión integral de todo el proceso: desde recoger las necesidades
del cliente hasta controlar las caducidades y mermas.
Actividad
Gestión Tradicional
Gestión Lean
Personal Asistencial
Inventario de necesidades
Personal Asistencial
(Retirada de las tarjetas
kanban)
Redacción del pedido
Personal Asistencial
(Lectura de las tarjetas
kanban)
Transmisión de los datos
Personal Asistencial
Personal Logística
Preparación del pedido
Personal Logística
Personal Logística
Transporte
Personal Logística
Personal Logística
Recolocación del material en las
estanterías
Personal Asistencial
Personal Logística
Control de caducidades y mermas
Personal Asistencial
Personal Logística
Personal Logística
Tabla 6.7.- Asignación de responsabilidades
Gestión tradicional versus Gestión Lean
Validación del modelo
77
Este control del flujo del proceso permitiría a Logística conocer los consumos reales,
las caducidades, mermas y obsolescencias del material así como la ubicación de los
productos en los diferentes subalmacenes del hospital y, por tanto, eliminar las
roturas de stock ficticias. La reducción del tamaño de los lotes (en este caso el de los
pedidos) se conseguirá en este caso incrementando la frecuencia de los pedidos, pero
para conseguir todo ello será necesario aplicar el cuarto principio del pensamiento
Lean: Pull.
6.7 Ajustar la demanda: Pull
Los creadores del pensamiento Lean detallan en “Lean Thinking” que el primer efecto
visible de la evolución desde departamento y lotes a equipos de producto y flujo, es
que el tiempo necesario para ir desde la concepción al lanzamiento, desde la venta a la
entrega, y desde la materia prima al consumidor, desciende de forma espectacular. La
capacidad de diseñar, programar y hacer exactamente lo que el consumidor desea,
significa que es posible olvidarse de las previsiones de venta y fabricar simplemente lo
que los consumidores realmente dicen que necesitan. Es decir, se puede dejar que sea
el cliente quien atraiga (pull) el producto de acuerdo con sus necesidades, en lugar de
empujar (push) productos, a menudo no deseados, hacia el consumidor.
Como detalla Borja Ozores en su obra “Logística Hospitalaria” (2007), el sistema
tradicional de reposición de los subalmacenes de las diferentes unidades asistenciales
del hospital (urgencias, quirófano, plantas de hospitalización, consultas etc.) en los
hospitales españoles se corresponde con un sistema “push” en el que es el cliente
interno, en este caso el personal asistencial, el que tiene la responsabilidad de
mantener el nivel de producto necesario para cubrir el consumo previsto, de manera
que el recuento físico de los productos más una previsión del consumo en función de la
actividad prevista, permitirá asegurar la disponibilidad del producto entre dos
peticiones. La relación de necesidades se envía al personal del almacén que se encarga
de la preparación del pedido y del suministro a la unidad peticionaria. Aunque este
sistema es económicamente barato y no necesita mucha tecnología, conlleva muchas
ineficiencias. La principal razón de ello es que los encargados de llevar a cabo el
recuento físico y el pedido son personal de enfermería, con poco tiempo para afectar
un correcto control de las existencias en los almacenes asignados. Esto origina que el
personal “se cure en salud” y pida para acumular, para intentar evitar las temidas
roturas de existencias. Esta acumulación de producto es un hecho constatable en
multitud de establecimientos sanitarios que utilizan este sistema de
aprovisionamiento, el cual genera adicionalmente un considerable número de
peticiones a almacén por “olvidos” de material.
78
Validación del modelo
La implantación de un sistema “pull” en la FHC, en el que la producción trabaja contra
pedido del cliente, es decir, es la demanda la que “tira” del sistema, llevó aparejadas
una serie de técnicas Lean entre las que destacan: 5S, talleres kaizen de resolución de
problemas, sistemas poka-yoke para la minimización de errores (pistolas lectoras de
códigos de barras para la preparación del picking y el registro informático de los
pedidos, parametrización de la aplicación informática, etc.), pero, sobre todo, la
utilización del kanban (palabra japonesa que se traduce como tarjeta), para el
reaprovisionamiento de los subalmacenes del hospital.
El sistema Kanban se basa en que cada producto se encuentra almacenado en dos
cajones. Cada cajón contiene la misma cantidad de material. El cajón anterior está
marcado con una tarjeta verde y el cajón trasero o posterior está marcado con una
tarjeta roja. Cuando se acaba el material del primer cajón el personal sanitario extrae
la tarjeta verde, depositándola en el lugar habilitado para ello y continúa consumiendo
del segundo cajón. Si se agota el material del segundo cajón se extrae la tarjeta roja,
depositándola igualmente en el lugar habilitado para ello. El personal de almacén
realiza la lectura de las tarjetas mediante una pistola lectora de códigos de barras,
originando el pedido de material al almacén general, que es repuesto depositándolo
en el cajón correspondiente junto con su tarjeta.
Validación del modelo
79
Figura 6.10.- Gestión tradicional Push
80
Validación del modelo
Figura 6.11.- Gestión Lean Pull-kanban
Validación del modelo
81
La simplicidad del sistema hace la utilización del Kanban sea realmente operativo
proporcionando las siguientes ventajas:
a) Permite al personal sanitario liberar tiempo para dedicarlo a la actividad sanitaria
ya que no tiene que encargarse de:
•
Inventariar y transmitir informáticamente los pedidos a almacén
•
Reponer el material en las estanterías
•
Revisar las caducidades y/o mermas de material
b) El material se encuentra claramente identificado y localizado, tanto físicamente
como informáticamente (esto no sucedía en el sistema push), por lo que las
roturas de stock de una unidad podían ser automáticamente resueltas al conocer
de forma inmediata el stock y su localización exacta en cualquier otro subalmacén
del hospital.
c) La implantación de armarios estandarizados facilitó al personal asistencial
localizar el material en cualquier departamento. De hecho, podría señalarse que la
principal sistemática de 5S (seiri-organización, seiton-orden, seiso-limpieza,
seiketsu-control visual, shitsuke-disciplina y hábito) implantada en el hospital es el
sistema Kanban.
d) Reduce drásticamente el stock en las unidades y en el almacén general, ya que
sólo se suministra cuando se ha consumido el material, es decir, cuando hay
tarjeta.
La guía de los fundamentos para la Dirección de Proyectos (Project Management
Institute 2008) identifica una serie de procesos de dirección de proyectos que
aseguran que el proyecto avance de manera eficaz durante toda su existencia. Para
ello, los agrupa en cinco categorías conocidas como Grupos de Procesos de la
Dirección de Proyectos (o grupos de procesos):
•
Grupo de procesos de Iniciación
•
Grupo de procesos de Planificación
•
Grupo de procesos de Ejecución
•
Grupo de procesos de Seguimiento y Control
•
Grupo de procesos de Cierre
El Grupo de procesos de Iniciación está compuesto por aquellos procesos realizados
para definir un nuevo proyecto mediante la obtención de la autorización para
comenzar dicho proyecto o fase. En este punto, y antes de abordar la implantación del
proyecto Kanban en el conjunto del hospital, se estudió con la Dirección de la FHC la
82
Validación del modelo
viabilidad de dicho proyecto a través del pilotaje en las 2 plantas de hospitalización
para ver si los previsibles buenos resultados se replicaban en ambos almacenes.
6.8 Gestión del Proyecto Kanban
La metodología de Dirección de Proyectos ha sido utilizada como hilo conductor para
la gestión del proyecto Kanban. La relación de actividades llevadas a cabo con dicha
metodología se detalla a continuación, en función del grupo de procesos del que se
trate:
•
Grupo de procesos de Iniciación
Mapa del proceso Kanban
•
Grupo de procesos de Planificación
Definición de valor
Viabilidad económica del proyecto
Etapas implantación proyecto Kanban
Cronograma: plan de ejecución inicial
Estimación de los recursos necesarios y presupuesto
Análisis DAFO
Análisis de riesgos-AMFE
Plan de contingencias
•
Grupo de procesos de Ejecución
Piloto Kanban
Gestión de la ejecución del proyecto
Reasignación de responsabilidades
Formación a todo el personal
Refuerzo de distribución de información a través de pósters, cartelería,
página web.
Compra de equipamiento: solicitud de ofertas estándar según ISO
•
Grupo de procesos de Seguimiento y Control
Monitorización y control del avance del proyecto
Cronograma: rediseño del plan de ejecución
Informes de optimización
Informes semestrales/anuales
•
Grupo de procesos de Cierre
Informes semestrales/anuales
Validación del modelo
83
El estudio de viabilidad del proyecto piloto Kanban en las dos plantas de
hospitalización incluía los siguientes apartados:
•
Análisis DAFO
•
Viabilidad económica del proyecto
•
Análisis de riesgos- AMFE
•
Plan de acción contra riesgos
•
Cronograma
6.8.1 Análisis DAFO
El análisis del DAFO (ver Figura 6.12) permitió definir debilidades y amenazas que
fueron consideradas posteriormente en el análisis de riesgos y en el plan de
contingencias.
Análisis
Interno
Análisis
Externo
D
A
F
O
Conocimiento, por parte de las
personas de Logística que van a
liderar el proyecto, del
funcionamiento
del sistema kanban.
• Apoyo de la Dirección del hospital.
• Motivación de los auxiliares de
Logística.
•
Imposición desde Logroño de
un sistema centralizado que
bloquee el proyecto.
• ¿Posible dependencia con los
sistemas informáticos?.
• Posibilidad de que el proyecto
no pase de ser un piloto al
implicar varios ejercicios
•
Necesidad de inversión
económica.
• Falta de implicación del personal
sanitario para la implantación y
mantenimiento del sistema.
• Difícil justificación económica de
las mejoras en la gestión.
•
• Existencia de empresas
interesadas en introducir las
técnicas kanban en el sector
sanitario.
• Interés de la Consejería de
Salud en que el hospital
“destaque”.
Figura 6.12.- DAFO del proyecto kanban
84
Validación del modelo
6.8.2 Viabilidad Económica del proyecto
Para realizar el cálculo de la viabilidad económica del proyecto se consideró tan sólo
las plantas 1 y 2 de hospitalización, al ser éstas las participantes en el proyecto piloto.
Nº armarios
Horas improductivas
personal almacén
Planta 1
Planta 2
Importe
14
14
1.316,55 €
240
240
Dedicación kanban
personal almacén
41,67
40,83
Nº líneas picking
estimadas 2004
2500
2450
Nº productos en kanban
203
182
81,20
81,20
Tiempo preparación
pedido
(anual en horas)
Tiempo reposición (en
horas)
83,33
81,67
0
1
2
Importe unitario
de cada armario
20€
Coste hora
auxiliar
administrativo
20€
Coste hora
auxiliar
administrativo
30€
Coste hora
supervisora
20€
Coste hora
auxiliar
enfermería
Control inventarios
caducidades
13,53
12,13
3
20€
Coste hora
auxiliar
enfermería
Revisión pactos
6,77
6,07
4
30€
Importe unitario
de cada armario
Ahorro stock
7.000€
7.000€
5
Disminución de
consumo
3.000€
3.000€
6
0,- Tiempo esperando que llegue el pedido. Devoluciones a almacén de material pedido por exceso o
incorrectamente. Pedidos extras. Se estiman 5 horas semanales.
1,- Se estima 2 productos por minuto. Pedido una vez por semana.
2,- Se estima 2 minuto por línea de picking.
3,- Dos veces al año
4,- Una vez al año
5 y 6,- Estimado
Tabla 6.8.- Variables económicas proyecto kanban
Validación del modelo
85
Ahorros
Gastos
Beneficio
año 1
Beneficio
años
sucesivos
156,93 €
23.020,33 €
36.863,40 €
Nº armarios
(a)
Dedicación kanban
personal almacén
Horas improductivas
personal almacén
Tiempo preparación
pedido
(anual en horas)
Tiempo reposición (en
horas)
Control inventarios
caducidades
Revisión pactos
1.650,00 €
9.600,00 €
4.872,00 €
3.300,00 €
513,33 €
Ahorro stock
385,00 €
14.000,00 €
Disminución de consumo
TOTAL
6.000,00 €
38.670,33 €
(a)
38.513,40 €
(a) Sólo primer año
Tabla 6.9.- Análisis económico proyecto kanban
De la Tabla 6.8 y 5.9 se desprende que la viabilidad económica del proyecto estaba
justificada, por lo que se aprobó el pilotaje.
6.8.3 Análisis de riesgos del proyecto
El Grupo de procesos de Planificación, según la guía de los fundamentos para la
Dirección de Proyectos (Project Management Institute 2008), está compuesto por
aquellos procesos realizados para establecer el alcance total del esfuerzo, definir y
refinar los objetivos, y desarrollar la línea de acción requerida para alcanzar dichos
objetivos.
Como puede observarse en la Figura 6.13, el plan para la dirección del proyecto y los
documentos del proyecto desarrollados como salidas del grupo de procesos de
planificación, explorarán todos los aspectos del alcance, tiempos, costos, calidad,
comunicación, riesgos y adquisiciones.
86
Validación del modelo
Figura 6.13.- Grupo de Procesos de Planificación según Guía del PMBOK
Merece especial interés la evaluación de los riesgos asociados al proyecto. Esta
identificación de riesgos considera el impacto en las áreas de Coste, Calendario,
Calidad, Personas, como fundamentales, pero también en Seguridad, Dependencia,
Responsabilidad Profesional, Tecnologías de la Información, Riesgos Laborales y
Medio Ambiente, teniendo en cuenta los requerimientos anteriores y actuales de las
regulaciones existentes.
Validación del modelo
87
Para ello, se estructura en función de los Grupos de Procesos, tal como se muestra en
la Tabla 6.10.
Grupos de Procesos
Riesgos
Grupo del Proceso de Iniciación
Liderazgo
Definición
Grupo del Proceso de Planificación
Planificación
Grupo del Proceso de Ejecución
Organización
Grupo del Proceso de Seguimiento y Control
Control
Grupo del Proceso de Cierre
Terminación
Tabla 6.10.- Identificación de riesgos por Grupo de Procesos
Para aquellos casos en los que existe un riesgo significativo se nombró una persona
responsable con suficiente responsabilidad, autoridad y medios para gestionarlo.
La probabilidad de que ocurran los riesgos identificados se evaluó en base a los datos
y experiencias de proyectos anteriores.
En las siguientes tablas se presenta el análisis cualitativo realizado, así como la
planificación de la respuesta a los riesgos identificados.
1. LIDERAZGO
IMPACTOS
Nº
RIESGO
Coste Calendario Calidad Personas
1
Falta de dedicación de la
Coordinadora Logística y/o
Técnico Ingeniería Logística.
2
Indecisión en cuanto a toma de
directrices, protocolos o líneas de
desarrollo del proyecto.
3
Falta de implicación, motivación,
consenso, comunicación de las
áreas afectadas: compras,
almacén, unidades de consumo.
4
Falta de un director de proyecto
con suficiente experiencia.
5
Autoridad/control limitada por el
director de proyecto
6
No hay construcción de equipo
88
Otros
PROBABILIDAD
RESPONSABLE
POSIBLE PLAN DE
CONTINGENCIA
75%
Coordinadora
Logística
Punto 1 del Plan
Contingencias
20%
Coordinadora
Logística
Punto 2 del Plan
Contingencias
70%
Director Econ. Fin.
Punto 3 del Plan
Contingencias
50%
Director Econ. Fin.
Punto 4 del Plan
Contingencias
50%
Director Econ. Fin.
Punto 5 del Plan
Contingencias
10%
Coordinadora
Logística
Punto 6 del Plan
Contingencias
Riesgos
Laborales
2. DEFINICIÓN
IMPACTOS
Nº
RIESGO
7
Elevada complejidad del proyecto
8
Alcance del proyecto mal
definido, metas poco realistas
9
Cambio de requerimientos
10
Requerimientos incompletos o
mal definidos
11
Incompleta presentación del
trabajo
Coste Calendario Calidad Personas
Otros
PROBABILIDAD
RESPONSABLE
POSIBLE PLAN DE
CONTINGENCIA
20%
Gerente
Punto7 del Plan
Contingencias
20%
Gerente
Punto 8 del Plan
Contingencias
50%
Director Econ. Fin.
Punto 9 del Plan
Contingencias
50%
Director Econ. Fin.
Punto 10 del Plan
Contingencias
10%
Coordinadora
Logística
Punto 11 del Plan
Contingencias
3. PLANIFICACIÓN
IMPACTOS
Nº
RIESGO
Coste Calendario Calidad Personas
12
Estimación de costes
imprecisos (inexactos)
13
Estimación de tiempos
inexactos
14
Plan del proyecto incompleto
15
Calendarios poco realistas
Respons.
Profesión.
Otros
PROBABILIDAD
RESPONSABLE
POSIBLE PLAN DE
CONTINGENCIA
45%
Gerente
Punto 12 del Plan
Contingencias
50%
Director Econ. Fin.
Punto 13 del Plan
Contingencias
35%
Director Econ. Fin.
Punto 14 del Plan
Contingencias
30%
Coordinadora
Logística
Punto 15 del Plan
Contingencias
89
4. ORGANIZACIÓN
IMPACTOS
Nº
RIESGO
Coste Calendario Calidad Personas
16
Inadecuadas infraestructuras de
comunicaciones
17
Falta de recursos
18
Falta de expertos en la materia
19
Demasiada complejidad para los
recursos disponibles
20
90
Selección equivocada del hard /
soft para la integración
informática
Otros
Segurida
d
PROBABILIDAD
RESPONSABLE
60%
Coordinadora
Logística
Punto 16 del Plan
Contingencias
40%
Coordinadora
Logística
Punto 17 del Plan
Contingencias
55%
Coordinadora
Logística
Punto 18 del Plan
Contingencias
50%
Gerente
Punto 19 del Plan
Contingencias
30%
Gerente
Punto 20 del Plan
Contingencias
Tecnol.
Inform.
Tecnol.
Inform.
POSIBLE PLAN DE
CONTINGENCIA
5. CONTROL
IMPACTOS
Nº
RIESGO
Coste Calendario Calidad Personas
21
Poco o nada de puesta en
práctica de proceso de gestión de
proyecto
22
No hay análisis del impacto de
los cambios
23
Inflexibilidad de los planes del
proyecto
24
Condiciones del Hospital
cambiantes constantemente
25
Pobre evaluación de los
resultados del proyecto
26
Conducta insatisfactoria de las
reuniones de revisión del estado
27
Falta de gestión de cambios
28
Imposibilidad de tomar acciones
correctivas a tiempo
Otros
PROBABILIDAD
RESPONSABLE
POSIBLE PLAN DE
CONTINGENCIA
10%
Coordinadora
Logística
Punto 21 del Plan
Contingencias
30%
Coordinadora
Logística
Punto 22 del Plan
Contingencias
10%
Coordinadora
Logística
Punto 23 del Plan
Contingencias
35%
Coordinadora
Logística
Punto 24 del Plan
Contingencias
25%
Coordinadora
Logística
Punto 25 del Plan
Contingencias
20%
Coordinadora
Logística
Punto 26 del Plan
Contingencias
10%
Coordinadora
Logística
Punto 27 del Plan
Contingencias
30%
Coordinadora
Logística
Punto 28 del Plan
Contingencias
Depend.
91
6. TERMINACIÓN
IMPACTOS
Nº
92
RIESGO
Coste Calendario Calidad Personas
29
Imposible captar resultados
30
Actividades incompletas
Otros
PROBABILIDAD
RESPONSABLE
POSIBLE PLAN DE
CONTINGENCIA
20%
Coordinadora
Logística
Punto 29 del Plan
Contingencias
15%
Coordinadora
Logística
Punto 30 del Plan
Contingencias
PLAN DE CONTINGENCIA
LIDERAZGO
Nº
1
2
RIESGO
Falta de dedicación de la
Coordinadora Logística y/o
Técnico Ingeniería Logística.
Indecisión en cuanto a toma
de directrices, protocolos o
líneas de desarrollo del
proyecto.
PROBABILIDAD
RESPONSABLE
POSIBLE PLAN DE CONTINGENCIA
•
75%
Coordinadora
Logística
•
•
20%
Coordinadora
Logística
•
•
Llevar a cabo reuniones semanales de
evaluación del proyecto, donde se detecten y
reconduzcan los problemas existentes.
Desgajar el proyecto en parcelas que puedan ser
delegadas en otros miembros del equipo.
REVISION Y SEGUIMIENTO
Cada jueves
Realizar reuniones compuestas por todos los
Directores y Jefes Unidad de las áreas
implicadas.
Búsqueda de asesoramiento en Fundación
Hospital Son Llátzer, Normedán y Tipsa.
Tercer jueves de cada mes
Implicar a las diferentes unidades afectadas en
el proyecto.
Exigir la participación y la implicación en las
reuniones de los representantes de cada área.
Establecer fases de forma que los resultados
sean visibles de forma gradual.
Tercer jueves de cada mes
Falta de implicación,
motivación, consenso,
comunicación de las áreas
afectadas: compras, almacén,
unidades de consumo.
70%
4
Falta de un director de
proyecto con suficiente
experiencia.
50%
Director Econ. Fin.
5
Autoridad/control limitada
por el director de proyecto
50%
Director Econ. Fin.
•
•
Publicar un comunicado del proyecto
Aumentar el status jerárquico del director de
proyecto
Tercer jueves de cada mes
Coordinadora
Logística
•
•
•
•
Mantener frecuentes reuniones de grupo
Incentivar que se comparta más la información
Mantener revisiones en detalle
Incentivar el que varias áreas trabajen
coordinadamente sobre el mismo objetivo
Tercer jueves de cada mes
3
6
No hay construcción de
equipo
Director Econ. Fin.
•
•
•
10%
Reforzar la asesoría técnica de Normedán y
Tipsa.
Tercer jueves de cada mes
93
DEFINICIÓN
Nº
RIESGO
PROBABILIDAD
7
Elevada complejidad del
proyecto
8
Alcance del proyecto mal
definido, metas poco
realistas
20%
Cambio de requerimientos
50%
9
10
11
94
20%
RESPONSABLE
Gerente
POSIBLE PLAN DE CONTINGENCIA
REVISION Y SEGUIMIENTO
•
Firmar un contrato “llave en mano” con
Normedán y Tipsa definiendo requerimientos y
especificaciones a alcanzar.
Tercer jueves de cada mes
•
Descomponer el proyecto en fases, e ir
implementando el proyecto fase a fase.
Identificar y supervisar semanalmente las
actividades críticas en el calendario.
Gerente
•
Requerimientos incompletos
o mal definidos
50%
Incompleta presentación del
trabajo
10%
Director Econ. Fin.
•
Renegociar con Normedán y Tipsa y las
unidades implicadas la conveniencia o no de
asumir el cambio de requerimientos.
•
Revisar semanalmente los avances en el
proyecto.
Establecer un protocolo de visado de control de
cambios.
Director Econ. Fin.
•
Coordinadora
Logística
•
•
Desarrollar o revisar el estado del proyecto.
Someter las diferentes fases del proyecto a la
aprobación de todas las áreas implicadas.
Cada jueves
Tercer jueves de cada mes
Cada jueves
Tercer jueves de cada mes
PLANIFICACIÓN
Nº
RIESGO
PROBABILIDAD
RESPONSABLE
POSIBLE PLAN DE CONTINGENCIA
•
12
Estimación de costes
imprecisos (inexactos)
45%
Gerente
•
•
13
Estimación de tiempos
inexactos
50%
14
Plan del proyecto incompleto
35%
15
Calendarios poco realistas
30%
Director Econ. Fin.
Director Econ. Fin.
Coordinadora
Logística
Revisar la cláusula del contrato “llaves en
mano”.
Aprobar en reunión con todas las áreas
implicadas en el proyecto la ampliación de
gastos.
Negociar el aumento de costes en función de
licencias y mantenimiento del sistema.
REVISION Y SEGUIMIENTO
Tercer jueves de cada mes
•
Revisar semanalmente la estimación de tiempos
e intentar desplazar recursos a las fases del
proyecto más atrasadas.
Cada jueves
•
Revisar con Normedán y Tipsa y las unidades
implicadas los aspectos no contemplados
inicialmente en el plan del proyecto y analizar
las consecuencias de su implantación posterior.
Tercer jueves de cada mes
Benchmarking con Hospital Son Llátzer.
Seguimiento y control del desarrollo del
proyecto más cercano de lo habitual
Tercer jueves de cada mes
•
•
95
ORGANIZACIÓN
Nº
RIESGO
PROBABILIDAD
RESPONSABLE
POSIBLE PLAN DE CONTINGENCIA
Negociar una partida presupuestaría provisional
para imprevistos de esta índole.
Revisar con Ingeniería y Tipsa la infraestructura
de comunicaciones.
Mantener reuniones semanales con
Responsables de Informática e Ingeniería.
Cada jueves
Revisar la cláusula del contrato “llaves en
mano”.
Revisar asignaciones de recursos, poniendo
mayor enfoque principalmente sobre las tareas
críticas
Cada jueves
Exigir expertos adecuados a Normedán y Tipsa.
Formar al Responsable de Informática en los
elementos claves del proyecto.
Establecer reuniones donde los miembros del
proyecto pueden compartir sus conocimientos.
Tercer jueves de cada mes
•
Revisar la cláusula del contrato “llaves en
mano”.
Tercer jueves de cada mes
•
Revisar la cláusula del contrato “llaves en
mano”.
Negociar la posibilidad de que Normedán y
Tipsa implanten otra herramienta informática.
Cesar el contrato con Normedán y Tipsa y
buscar otro partner.
Tercer jueves de cada mes
•
16
Inadecuadas infraestructuras
de comunicaciones
60%
Coordinadora
Logística
•
•
•
17
18
Falta de recursos
Falta de expertos en la
materia
40%
55%
Coordinadora
Logística
Coordinadora
Logística
•
•
•
•
19
20
Demasiada complejidad para
los recursos disponibles
Selección equivocada del
hard / soft para la
integración informática
50%
30%
Gerente
Gerente
•
•
96
REVISION Y SEGUIMIENTO
CONTROL
Nº
RIESGO
PROBABILIDAD
•
Poco o nada de puesta en
práctica de proceso de
gestión de proyecto
10%
22
No hay análisis del impacto
de los cambios
30%
23
Inflexibilidad de los planes
del proyecto
10%
Coordinadora
Logística
24
Condiciones del Hospital
cambiantes constantemente
35%
Coordinadora
Logística
21
25
26
27
POSIBLE PLAN DE CONTINGENCIA
RESPONSABLE
Coordinadora
Logística
Coordinadora
Logística
•
•
•
•
•
•
•
Pobre evaluación de los
resultados del proyecto
25%
Conducta insatisfactoria de
las reuniones de revisión del
estado
20%
Falta de gestión de cambios
10%
Coordinadora
Logística
•
•
Coordinadora
Logística
Coordinadora
Logística
•
•
•
28
Imposibilidad de tomar
acciones correctivas a tiempo
•
30%
Coordinadora
Logística
•
•
Exigir a Normedán y Tipsa el seguimiento y control
de su plan de proyecto propuesto.
Reuniones semanales documentadas sobre la
evolución del proyecto.
Establecer un protocolo de visado de control de
cambios.
Revisar cambios mensualmente.
Negociar entre las áreas implicadas, Normedán y
Tipsa las replanificaciones.
Negociar entre las áreas implicadas, Normedán y
Tipsa las replanificaciones.
Definir cuáles de estas condiciones cambiantes son
realmente determinantes para el proyecto.
Establecer reuniones semanales de revisión del
estado del proyecto.
Exigir a Normedán y Tipsa informes regulares de
resultados.
Exigir a Normedán y Tipsa informes regulares de
resultados.
Enviar los acuerdos de las reuniones semanales a
Normedán y Tipsa y las áreas implicadas.
Establecer un protocolo de visado de control de
cambios.
Establecer reuniones semanales de revisión del
estado del proyecto.
Exigir a Normedán y Tipsa informes regulares de
resultados
Enviar los acuerdos de las reuniones semanales a
Normedán y Tipsa y las áreas implicadas.
Consensuar acuerdos para disminuir el impacto de
los retrasos en el coste y en el calendario
REVISION Y SEGUIMIENTO
Cada jueves
Tercer jueves de cada mes
Cada jueves
Cada jueves
Cada jueves
Cada jueves
Tercer jueves de cada mes
Cada jueves
97
TERMINACIÓN
Nº
RIESGO
PROBABI
LIDAD
POSIBLE PLAN DE CONTINGENCIA
RESPONSABLE
•
29
Imposible captar resultados
20%
Coordinadora
Logística
•
30
98
Actividades incompletas
15%
Coordinadora
Logística
•
•
•
REVISION Y SEGUIMIENTO
Reunir a los representantes de Normedán, Tipsa y
las diferentes áreas implicadas para hacer una
evaluación y control de los resultados del
proyecto.
Negociar con Normedán y Tipsa la realización de
un informe final del proyecto.
Primer y tercer jueves de cada
mes de los dos últimos meses
del cronograma
Liberar recursos gradualmente
Revisar la cláusula del contrato “llaves en mano”.
Negociar con Normedán y Tipsa la realización de
un informe final del proyecto.
Primer y tercer jueves de cada
mes de los dos últimos meses
del cronograma
Validación del modelo
99
6.8.4 Cronograma del proyecto
En la Figura 6.14 se detalla el cronograma inicial de ejecución del proyecto. La gráfica
presentada a continuación resume visualmente el cronograma y muestra las
diferentes etapas asociadas a la implantación kanban, así como las acciones que se
abordaron en cada una de ellas y el personal implicado.
Personal Implicado
Logística +
Personal
Asistencial
Etapa Pull
Formación
Fase Inicial
Logística +
Personal
Asistencial
Acciones
Diseño almacén
kanban
Definición número de puntos kanban necesarios
Cuántos armarios se requieren
Ubicación de los armarios
¿Qué artículos se van a a gestionar de esta
forma: fungible, gran volumen, farmacia?
¿Cuánto stock vamos a tener de cada producto?
Organización física de los productos en los
armarios
Etiquetado de ubicaciones en armarios
Fase Implantación
Logística
Integración
almacén kanban
sistema informático
Creación tarjetas kanban definitivas
Incorporación de los stocks y ubicaciones en la
aplicación informática
Referencias cruzadas / códigos de barras
Fase Mejora
Logística
Informes
optimización
Kanban
Revisión semestral de stocks
Revisión de caducidades / mermas
Optimización ergonómica de la ubicación de
productos.
Figura 6.14.- Etapas implantación Kanban
Fase 1. Proyecto Piloto.
1,1,- Implantación kanban en Planta 1 de Hospitalización Quirúrgica (OEUH1)
y Planta 2 de Hospitalización Médica (OEUH2)
Diseño almacén kanban OEUH1 Y OEUH2
Compra del equipamiento
Instalación del equipamiento
1,2,- Formación a los Coordinadores de enfermería
Formación
jun-04
jul-04
x
x
x
ago-04
sep-04
oct-04
nov-04
x
x
1,3,- Carga de los almacenes kanban
Carga de material en OEUH1
Etiquetado provisional productos y ubicaciones
Puesta en funcionamiento
Carga de material en OEUH2
Etiquetado provisional productos y ubicaciones
Puesta en funcionamiento
1,4,- Formación a todo el personal
Breves charlas por los coordinadores de enfermería
Información sobre kanban
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
1,5 Revisión del piloto
Cambios en el diseño de los almacenes kanban
x
x
x
Primeros ajustes de stock
Revisión por la Dirección
Fase 2. Extensión al resto del hospital.
2,1,- Implantación kanban en el resto del hospital
Diseño almacenes
Compra del equipamiento
Instalación del equipamiento
2,2,- Formación a los Coordinadores de enfermería
Formación
x
Figura 6.15.a.- Implantación Kanban en la Fundación Hospital Calahorra. Cronograma propuesto. Fase 1.
100
mar-05
abr-05
may-05
jun-05
jul-05
ago-05
x
x
x
x
x
x
x
x
x
sep-05
oct-05
x
x
x
x
nov-05
Fase 2. Extensión al resto del hospital.
2,1,- Implantación kanban en el resto del hospital
Diseño almacenes
Compra del equipamiento
Instalación del equipamiento
2,2,- Formación a los Coordinadores de enfermería
Formación
2,3,- Carga de los almacenes kanban
Puesta en funcionamiento
x
x
x
Breves charlas por los coordinadores de enfermería
Información sobre kanban
x
x
x
x
x
x
x
x
x
Carga de material
Etiquetado provisional productos y ubicaciones
2,4,- Formación a todo el personal
Fase 3. Integración almacenes kanban con el sistema informático.
3,1,- Contratación /compra integración sistema informático
Compra del hardware y software
Impresora etiquetas kanban (Definitivas)
Parametrización Navision para ubicaciones kanban
3,2,- Tarjetas kanban definitivas
x
x
Colocación nuevas tarjetas kanban
x
Incorporación de los stocks en Navision
Incorporación de las ubicaciones en Navision
x
x
3,3,- Actualización base de datos Navision
Figura 6.15.b.- Implantación Kanban en la Fundación Hospital Calahorra. Cronograma propuesto. Fase 2 y 3.
101
102
Validación del modelo
6.8.5 Evaluación del proyecto piloto
Los problemas surgidos durante la ejecución del proyecto piloto, así como los efectos,
alternativas y su resolución se detallan en las siguientes páginas. A modo de resumen
el DAFO de la Figura 6.16 refleja los aspectos más destacables de esta fase.
Análisis
Interno
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Análisis
Externo
Demasiadas personas montando el
kanban.
Dar por hecho que las plantas 1 y 2
eran “gemelas”, cuando resultó no
serlo.
Falta de criterio consensuado
sobre el número de puntos kanban.
Pérdida de tiempo imprimiendo
etiquetas provisionales.
No estaba resuelto técnicamente
los volúmenes especiales.
Múltiples criterios colocación
tarjetas.
Sistema de colocación de las
tarjetas.
Formación “que se olvida”.
Inseguridad respecto a dónde
están las cosas y/o cómo
buscarlas.
D
F
Excelente colaboración Dirección
del hospital.
• Grandes cantidades material
devuelto al almacén.
• Implicación personal sanitario.
•
Desconocimiento en
profundidad de los proveedores
sobre el sistema kanban.
• Falta de integración de los
proveedores en las siguientes
fases del proyecto: pistola
lectora tarjetas, conexiones
informáticas, etc…
•
A
O
Voluntad de la Dirección de
extender el proyecto al resto
del hospital.
• Interés del SERIS sobre el éxito
del proyecto.
•
Figura 6.26.- DAFO Proyecto piloto Kanban.
Fase
Problema
Cuándo
Efecto
Alternativa
Cómo se resolvió
1,1,- Implantación kanban en Planta 1 de Hospitalización Quirúrgica (OEUH1) y Planta 2 de Hospitalización Médica (OEUH2)
Diseño almacén kanban
OEUH1 Y OEUH2
Demasiadas personas diseñando "en
papel" el kanban
jun-04
1,- Limitar el número de personas implicadas. 2,Excesivo tiempo invertido. Sensación de Basarse en un estudio objetivo de consumos a
pérdida de tiempo y de que no se cierran revisar tres meses después de la implantación. 3,nunca los acuerdos
Diseñar los pactos sobre la marcha en el momento
de la carga de material.
jun-04
Posibilidad de tener varias generaciones de 1,- Solicitar en el expediente de contratación
equipamiento kanban "no intercambiable"
(SPO) que sea estandar según ISO.
Compra del equipamiento
Ofertas de equipamiento barato no
estándar frente a soluciones más caras
estandarizadas
Retraso en la entrega
jun-04
Retraso del cronograma. Fecha inicial
prevista junio 09 (entrega inmediata). Se 1,- Aceptar el retraso. 2,- Rescindir el contrato.
retrasa dos meses.
2. Se actualizan el resto de las
fases a esta situación.
ago-04
1,- Consensuar con la dirección del hospital un
Discusiones en el momento de la carga
estándar de puntos de abastecimiento kanban en
sobre el número de puntos kanban a
cada unidad. 2,- Dejarlo como un criterio libre a
reponer. Incertidumbre sobre el impacto en
definir con el coordinador correspondiente según
tiempo de reposición que esto podría tener.
la naturaleza de la unidad.
1. Se estableció un estandar
de
2
puntos
de
abastecimiento kanban en
cada unidad.
1,- Hacer una segunda serie de formación para
todos los coordinadores, de tal forma que sirva de
Falta de apoyo o de motivación hacia el
motivación hacia el proyecto. 2,- Informarles del
proyecto si se extiende al resto del hospital.
cronograma y de que se les formará en su
momento.
1
Instalación del
equipamiento
Falta de criterio consensuado sobre el
número de puntos kanban.
2. Se incluirá una nueva fase
si se extiende el proyecto al
resto del hospital.
1
1,2,- Formación a los Coordinadores de enfermería
Formación
Quejas del resto de los coordinadores
ajenos al piloto de exclusión o de "no
enterarse de que va esto"
jun-04
103
Fase
Problema
Cuándo
Efecto
Alternativa
Cómo se resolvió
1,3,- Carga de los almacenes kanban
Material sobrante al realizar la carga.
ago-04
No compensaba este trabajo
respecto al que supone
asumir las devoluciones, por
lo que se tiene en cuenta para
Sobrecarga de trabajo en almacén por 1,- Hacer este análisis de forma previa y proceder
el resto de las fases este
devoluciones de material.
a la retirada de forma gradual antes de la carga.
hecho. Se refuerzan los
muestreos de inventario en
almacén general sobre este
tipo de productos.
ago-04
Suministrar en unidades no redondeadas al
embalaje: pérdida de tiempo contando en
almacén. Si se deja este criterio exceso de
producto y espacio en algunos casos.
ago-04
Se preparaban e imprimían etiquetas desde
1,-Hacer la etiqueta provisional "a mano". 2,1. Se corrige en el etiquetado
Logística
que
posteriormente
se
Formar al personal asistencial para que impriman
modificaban
continuamente
a
boli
de la planta 2.
las etiquetas.
(cantidades, ubicación).
ago-04
Establecer como criterios
básicos;
delante-detrás,
Dificultad para que al personal sanitario (y 1,- Análizar los criterios. 2,- Tener en cuenta la
izquierda-derecha y arribade almacén) le resulte intuitiva la gestión del posible extrapolación si se extiende el proyecto al
bajo. El resto criterios deben
kanban.
resto del hospital.
aprobarse por la Técnico de
Ingeniería Logística.
Carga de material en
OEUH1
Equilibrio entre consumo-caja-espacio
disponible
Pérdida de tiempo por parte de
Logística
imprimiendo
etiquetas
provisionales.
Etiquetado provisional
productos y ubicaciones
Múltiples criterios colocación tarjetas.
104
1,- Poder suministrar en cualquier unidad. 2,Mantener fijo el criterio del embalaje. 3,Establecer un precio a partir del cual se puede
servir por unidad.
Se revisó el ABC de productos
y se mantuvo el criterio de
servir por unidad de embalaje
al no encontrar productos
caros
en
este
grupo
problemático.
Fase
Problema
Sistema de colocación de las tarjetas.
Cuándo
Efecto
Alternativa
Cómo se resolvió
ago-04
1,- Instalar un buzón/cajetín para depositar las
La colocación de las tarjetas en rieles exige tarjetas en lugar de rieles. 2,- Utilizar una de las
espacio (que no hay).
bandejas kanban para este fin. 3,- Que las tarjetas
no se retiren y lo haga el personal del almacén.
1. Tener en cuenta si se
extiende el proyecto la opción
2. La opción 3 contradice los
principios kanban.
ago-04
La dirección aprueba la
1,- Teclear a mano las tarjetas en el sistema
La lectura in-situ de las tarjetas exige un
opción 3, supeditado a la
informático. 2,- Instalar pistolas en almacén para
sistema de pistolas inalámbricas (no
aprobación del proyecto para
lectura. 3,- Instalar pistolas para lectura in-situ en
incluidas en el presupuesto del proyecto).
su extensión a todo el
las unidades.
hospital.
ago-04
1 y 2. Considerar como
Retraso en el tiempo de carga de productos. 1,- Análisis de los casos particulares. 2,- Tener en
criterio general la posibilidad
Replanteamiento
de algunos casos cuenta la posible extrapolación si se extiende el
de armarios "gemelos" no de
particulares debido a volúmenes especiales. proyecto al resto del hospital.
almacenes "gemelos".
ago-04
1 y 2. Se tuvo que comprar
algunos
complementos
Retraso en el tiempo de carga de productos. 1,- Análisis de los casos particulares. 2,- Tener en
especiales, por ejemplo,
Replanteamiento
de algunos casos cuenta la posible extrapolación si se extiende el
portasondas, o acondicionar
particulares debido a volúmenes especiales. proyecto al resto del hospital.
algún hueco para grandes
volúmenes
sep-04
Excesivo tiempo desde que recibieron la
formación los coordinadores hasta que la
trasmiten; "se olvidan cosas" o no se
trasmiten adecuadamente.
Puesta en funcionamiento
Lectura de las tarjetas.
Dar por hecho que las plantas 1 y 2 eran
“gemelas”, cuando resultó no serlo.
Carga de material en
OEUH2
No estaba resuelto técnicamente los
volúmenes especiales.
1,4,- Formación a todo el personal
Breves charlas por los
coordinadores de
enfermería
Formación “que se olvida”.
1,- Potenciar en estas primeras fases la formación
hacia los coordinadores. 2,- Que la formación la 2. Logística
haga el personal de Logística, al ser los expertos formación
del tema.
asume
105
la
Problema
Fase
Información sobre kanban
Cuando
Efecto
Alternativa
Cómo se resolvió
sep-04
1,- Reforzar la información; colocación de póster,
Recelo del personal sanitario hacia el
1 y 2. Se establece durante un
cartelería, información en el servidor. 2,sistema. Llamadas continuas al almacén
mes la ronda diaria por los
Aumentar la presencia física para chequear in situ
preguntando. Pedidos extras.
almacenes kanban.
cómo va todo.
nov-04
Disparidad de criterios y métodos de
1,- Consensuar criterios con los coordinadores.
trabajo.
Negativa a reducir stock "para que
sobre sitio" en los armarios.
nov-04
Se dejaron 3 meses más antes
de reorganizar los huecos en
1,- Reagrupar los huecos eliminando armarios. 2,No se saca toda la productividad al sistema
zonas no ergonómicas. Tener
Dejar los huecos en zonas no ergonómicas. 3,kanban
esto en cuenta si se extiende
Dejar esos huecos para nuevos productos.
el proyecto al resto del
hospital.
Colocación no ergónomica de algunos
productos de alto consumo.
nov-04
1,- Tener en cuenta el ABC de consumos para la
Malestar del personal de Logística y
colocación de los productos y/o familias de 1
sanitario. Quejas.
productos.
nov-04
Se aprueba la extensión del
1,- Extrapolar los datos del piloto al resto. 2,proyecto a todo el hospital.
No se realiza un análisis económico de Aprovechar la situación de oportunidad dada la
Se ajusta el cronograma para
viabilidad para todo el hospital.
credibilidad del sistema aportada por las
que la compra sea antes de
referencias bibliográficas.
final de año.
nov-04
Se acuerda emitir informes
semestrales
para
la
Sensación de "desconfianza" sobre el éxito 1,- Informar mensualmente (propuesta de la parte
optimización
de
los
del proyecto. Máxime teniendo en cuenta el asistencial). 2,- Informar anualmente (propuesta
almacenes
kanban.
Se
punto anterior.
de Logística).
introducen en el cronograma
como un hito más.
Inseguridad respecto a dónde están las
cosas y/o cómo buscarlas.
1,5 Revisión del piloto
Cambios en el diseño de
los almacenes kanban
Primeros ajustes de stock
Presión por la parte asistencial de que
cada unidad es "diferente".
Presión por decidir la extensión del
proyecto a todo el hospital antes del
cierre del ejercicio económico.
Revisión por la Dirección
Falta de evidencias hacia la Dirección
sobre la mejoras conseguidas.
106
Imposibilidad de ejecutar 1.
Se
estableció
entre
directores.
Validación del modelo
107
6.8.6 Rediseño del cronograma
En función de los problemas detectados en la fase piloto se realizó un nuevo
cronograma de implantación Kanban en el resto de almacenes del hospital. Esta fase
se extendió desde diciembre del 2004 a enero del 2006, como puede verse en el
cronograma de la Figura 6.17. Análogamente a lo sucedido en la fase piloto, los
problemas detectados en la ejecución del proyecto, así como los efectos, alternativas
y su resolución se detallan en las siguientes páginas.
En la Tabla 6.12 se resume el cronograma de implantación Kanban en las diferentes
unidades del hospital (la codificación utilizada para dichas unidades se presenta en la
Tabla 6.11). El % indica el impacto económico que tiene ese almacén Kanban respecto
al total de los almacenes Kanban del hospital.
Código
Unidad
AD
ATENCION DOMICILIARIA
ALEC
ALERGOLOGIA CONSULTA
ANRC
ANESTESIOLOGÍA CONSULTAS
APA
ANATOMÍA PATOLÓGICA
CARC
CARDIOLOGÍA CONSULTA
CGDC
CIRUGÍA GENERAL CONSULTAS
DIA
HEMODIÁLISIS
DIGC
DIGESTIVO CONSULTA
DIGP
DIGESTIVO PRUEBAS
ENDC
ENDOCRINO CONSULTAS
GINC
GINECOLOGÍA CONSULTAS
HDM
HOSPITAL DE DIA MEDICO
HDQ
HOSPITAL DE DIA QUIRURGICO
LAB
LABORATORIO
NMLC
NEUMOLOGÍA CONSULTA
OBSC
OBSTETRICIA CONSULTAS
OEQ
UNIDAD DE QUIRÓFANOS Y PARITORIO
OEUH1
UNIDAD DE HOSPITALIZACIÓN 1
OEUH2
UNIDAD DE HOSPITALIZACIÓN 2
OFTC
OFTALMOLOGÍA CONSULTAS
ORLC
ORL CONSULTAS
PAR
PARITORIO
PEDC
PEDIATRÍA CONSULTA
RAD
RADIOLOGÍA
REHC
REHABILITACIÓN CONSULTA
REHF
FISIOTERAPIA
TRAC
TRAUMATOLOGÍA CONSULTAS
URG
URGENCIAS
UROC
UROLOGÍA CONSULTAS
Tabla 5.11.- Codificación de las unidades del hospital de la FHC
108
AÑO
Validación del modelo
HITOS LEAN
PULL – KANBAN
OEUH1- 3.65%
OEUH2- 3.75%
OEQ- 47.87 %
DIGP-10.54%
RAD- 5.15%
URG- 4.66%
PAR-2.99%
AD-2.39%
ORLC-2.05%
UROC-1.67%
GINC-1.79%
CGCD-1.61%
APA-1.22%
HDM-0.88%
OFTC-0.65%
HDQ-0.66%
DIGC-0.19%
LAB-0.14%
Segunda autoevaluación EFQM. Primera Memoria EFQM
Diploma de compromiso con la excelencia del Gobierno de la
Rioja
Proyecto Investor-In-People
Primer Cuadro de Mando Integral (BSC) 2005-2007
Formación en Gestión Clinica (Master) a personas y Lideres
de la organización
Formación en evaluación ISO y EFQM
Primeros Contratos de Gestión con la Unidades de Gestión
Master Gestión Sanitaria II: 5 personas
Evaluadores EFQM: 2 personas
ISO 27001: 20 personas
Premio Top 20
• Lay-out según ABC
productos
2004
• Obras Almacén
General
• Piloto Kanban
• Kanban resto
hospital
• Jidoka: Pistolas
lectoras tarjetas
Kanban
2005
• Optimización layout
picking
• Gestión JIT cobertura
quirúrgica
• Informes Kanban
• Talleres kaizen
• 5S
2006
2007
• Jidoka: Pantallas
táctiles quirófano
• Seis Sigma: Plazo de
entrega de
proveedores
• Certificación ISO
9001 proced. kanban
HITOS CALIDAD FHC
Certificación ISO 9001:2000 de todos los procesos
asistenciales y no asistenciales
Certificación ISO 14001:2004 (EMAS) de todo el Hospital
Proyecto de evaluación de Competencias
Segundo Mapa de Procesos
Segundo Convenio Colectivo 2005-2007
ISO 9001: 26 personas
Master Gestión Sanitaria I: 4 personas
Premio Top 20
NMLC-0.38%
TRAC- 2.08%
REHF- 1.86%
ALEC- 0.20%
CARC- 0.15%
DIA- 3.03%
ENDC- 0.24%
PEDC-0.14%
ANRC-0.05%
Q de plata del Gobierno de la Rioja
Sello de Excelencia Europea nivel 401-500
Segundo Cuadro de Mando Integral (BSC) 2006-2008
Proyecto de seguridad del paciente
Evaluadores EFQM enfoque 2005+: 11 personas
Auditor interno ISO: 4 personas
Auditor Jefe ISO: 3 personas
Seis Sigma Black Belt: 2 personas
Seis Sigma Green Belt: 16 personas
Master Gestión Sanitaria I: 23 personas
Premio Top 20
Certificación ISO 18000 (OSHAS) de todo el Hospital
Auditores ISO/EFQM: 3 personas
Evaluadores EFQM 2005+: 1 personas
Master Gestión Sanitaria II: 23 personas
Integración sistemas de gestión: OHSAS, Medio Ambiente y
Calidad: 17 personas
Seis Sigma: 20 personas
Premio Top 20
Tabla 5.12.- Cronograma implantación Kanban en la FHC
Fase 1. Proyecto Piloto.
1,1,- Implantación kanban en Planta 1 de Hospitalización Quirúrgica (OEUH1)
y Planta 2 de Hospitalización Médica (OEUH2)
Diseño almacén kanban OEUH1 Y OEUH2
Compra del equipamiento
Instalación del equipamiento
1,2,- Formación a los Coordinadores de enfermería
Formación
jun-04
jul-04
x
x
x
ago-04
sep-04
oct-04
nov-04
x
x
1,3,- Carga de los almacenes kanban
Carga de material en OEUH1
Etiquetado provisional productos y ubicaciones
Puesta en funcionamiento
Carga de material en OEUH2
Etiquetado provisional productos y ubicaciones
Puesta en funcionamiento
1,4,- Formación a todo el personal
Breves charlas por los coordinadores de enfermería
Información sobre kanban
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
1,5 Revisión del piloto
Cambios en el diseño de los almacenes kanban
x
x
x
Primeros ajustes de stock
Revisión por la Dirección
Fase 2. Extensión al resto del hospital.
2,1,- Implantación kanban en el resto del hospital
Diseño almacenes
Compra del equipamiento
Instalación del equipamiento
2,2,- Formación a los Coordinadores de enfermería
Formación
x
Figura 6.17.a.- Implantación Kanban en la Fundación Hospital Calahorra. Cronograma revisado.
109
dic-04
ene-05
feb-05
mar-05
abr-05
may-05
jun-05
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
jul-05
Fase 2. Extensión al resto del hospital.
2,1,- Implantación kanban en el resto del hospital
Diseño almacenes
Compra del equipamiento
Instalación del equipamiento
2,2,- Formación a los Coordinadores de enfermería
Formación
2,3,- Carga de los almacenes kanban
Carga de material
Etiquetado provisional productos y ubicaciones
Puesta en funcionamiento
2,4,- Formación a todo el personal
Formación al personal sanitario por parte de Logística
Información sobre kanban
2,5 Revisión
Cambios en el diseño de los almacenes kanban
Primeros ajustes de stock
x
x
x
x
Fase 3. Integración almacenes kanban con el sistema informático.
3,1,- Contratación /compra integración sistema informático
Compra del hardware y software
Pistolas lectoras etiquetas kanban
Instalación red wifi para lectura in situ
Impresora etiquetas kanban (Definitivas)
Parametrización Navision para ubicaciones kanban
x
Figura 6.17.b.- Implantación Kanban en la Fundación Hospital Calahorra. Cronograma revisado.
110
x
x
Fase 2. Extensión al resto del hospital.
2,4,- Formación a todo el personal
Formación al personal sanitario por parte de Logística
Información sobre kanban
2,5 Revisión
Cambios en el diseño de los almacenes kanban
Primeros ajustes de stock
ago-05
sep-05
x
x
x
x
oct-05
nov-05
dic-05
ene-06
feb-06
mar-06
abr-06
x
x
Fase 3. Integración almacenes kanban con el sistema informático.
3,1,- Contratación /compra integración sistema informático
Compra del hardware y software
Pistolas lectoras etiquetas kanban
Instalación red wifi para lectura in situ
Impresora etiquetas kanban (Definitivas)
Parametrización Navision para ubicaciones kanban
x
x
x
x
x
x
x
x
x
Figura 6.17.c.- Implantación Kanban en la Fundación Hospital Calahorra. Cronograma revisado.
111
Cuándo
Efecto
mar-05
Incumplimiento del cronograma previsto
Se modifica el cronograma utilizando
1,- Asignar más recursos logísticos. 2,cuatro meses para la carga de material
Modificar el cronograma.
en lugar de uno.
Etiquetado provisional
Retraso según el cronograma
productos y ubicaciones
mar-05
Incumplimiento del cronograma previsto
Se modifica el cronograma utilizando
1,- Asignar más recursos logísticos. 2,cuatro meses para la carga de material
Modificar el cronograma.
en lugar de uno.
Puesta en
Retraso según el cronograma
funcionamiento
mar-05
Incumplimiento del cronograma previsto
Se modifica el cronograma utilizando
1,- Asignar más recursos logísticos. 2,cuatro meses para la carga de material
Modificar el cronograma.
en lugar de uno.
Fase
Problema
Alternativa
Cómo se resolvió
Fase 2. Extensión al resto del hospital.
2,3,- Carga de los almacenes kanban
Falta de recursos por parte de Logística
Carga de material para hacer la carga de todos los
almacenes kanban en un mes.
2,4,- Formación a todo el personal
Formación al personal
sanitario por parte de Dudas sobre la gestión del kanban.
Logística
mar-05
Errores en la gestión del kanban.
Se amplia el periodo de formación hasta
1,- Ampliar la formación. 2,- Hacer un
después del verano para formar al
seguimiento
más
cercano
del
personal que hace las sustituciones de
funcionamiento del circuito. 3,-Recoger
verano. Se comienza a recoger
incidencias.
indicadores de incidencias.
Información sobre
Dudas sobre la gestión del kanban.
kanban
mar-05
Errores en la gestión del kanban.
1,- Revisar la formación en papel. 2,Completarla ocn FAQ's
oct-05
Al cambiarse las cestas de forma habitual
2, Dejando claro que el criterio de
para ajustar stocks y huecos las etiquetas 1,- Utilizar etiquetas removibles. 2,-No
ordenación de las cestas es de abajo a
de las ubicaciones hay que cambiarlas etiquetas las ubicaciones de las cestas.
arriba.
físicamente también.
1y2
2,5 Revisión
Cambios en el diseño de Identificación de las ubicaciones en los
los almacenes kanban armarios.
112
Fase
Problema
Cuando
Efecto
Alternativa
Cómo se resolvió
Fase 3. Integración almacenes kanban con el sistema informático.
3,1,- Contratación /compra integración sistema informático
Falta de coordinación en las compras con
Compra del hardware y
Informática (se hizo unilateralmente por
software
Logística)
Pistolas lectoras
Dificultad para conectarlas con Navision
etiquetas kanban
Instalación red wifi para Incertidumbre sobre la compatibilidad
lectura in situ con equipos electromédicos.
Reconducir la situación
coordinar con Informática.
volviéndolo
Coordinando con Informática estos
a temas, aunque esto no evitó retrasos en
el cronograma previsto al estar ya
lanzadas las compras.
mar-05
Dificultades señaladas a continuación.
ago-05
1,- Buscar otro proveedor. 2,-Asumir el
Pérdida de tiempo al tener que introducir retraso. 3,- Contactar con otros hospitales
las tarjetas en el sistema informático con Navision y la misma tecnología de
"tecleando".
pistola para buscar know-how de cómo lo
han hecho.
ago-05
Retraso en el cronograma.
1,- No es posible al ser el proveedor
"oficial". Se asume el retraso y el
encarecimiento del proyecto (8,000€
más).
1,- Descartar la opción wifi. 2,-Asumir el
retraso de esta fase ya que no condiciona el 2. Operativo en abril del 2006.
resto del proyecto.
Encargo a medida a un proveedor local.
Exigencia de alta tiradas al ser medidas
especiales y en colores (verde y rojo).
Retraso de un mes respecto al
cronograma previsto.
Alto coste de las etiquetas por parte del
proveedor de la impresora.
sep-05
Mayor coste de mantenimiento del
1,- Búsqueda de otros proveedores.
sistema.
Baja calidad del software que se
suministra por defecto con la impresora.
sep-05
Lentitud de
incorrectas.
Parametrización
Errores en la forma de llamar a los
Navision para
almacenes y sus GFH asociados
ubicaciones kanban
jun-05
No se imputan correctamente los costes
Se crearon nuevos almacenes y GFH's
1,- Revisión exhaustiva con contabilidad
a las unidades asistenciales que los
para representar de la forma más fiel los
analítica.
generan.
consumos reales.
Impresora etiquetas
kanban (Definitivas)
impresión
y
etiquetas 1,- Devolución impresora y compra de otra. 2. Aunque esto suposo un retraso de dos
2,- Compra de otro software.
meses respecto al cronograma previsto.
113
Fase
Problema
Cuando
Efecto
Alternativa
Cómo se resolvió
3,2,- Tarjetas kanban definitivas
El proveedor señala que su proveedor ha
Colocación nuevas
modificado sustancialmente el tamaño
tarjetas kanban
de las tarjetas.
nov-05
Se consensuó con los coordinadores el
Compra de nuevos rollos de tarjetas.
tamaño de tarjeta más adecuado para
1,- Cambiar de proveedor. 2,- Utilizar los dos
Pérdida de estandarización. Rediseño de
cada unidad, tendiendo gradualmente
tamaños de tarjeta.
la tarjeta. Quejas por ser más pequeña.
al formato pequeño ya que permite
identificar mas material por cesta.
nov-05
Distorsiona los stocks reales.
1,- Modificar la aplicación informática.
1
nov-05
Implica llevar un control paralelo en
1,- Modificar la aplicación informática.
excel.
1
3,3,- Actualización base de datos Navision
Incorporación de los
No incluye la posibilidad de cajón único.
stocks en Navision
No incluye la posibilidad de gestionar las
caducidades.
Fase 4. Informes kanban de optimización y mejora.
4,1,- Emisión de informes semestrales
Optimización de los
almacenes kanban en Falta de sistemática clara para la revisión
función de los informes de los kanban.
semestrales
114
ene-06
1. Establecimiento de niveles para
definir qué productos hay que subir o
No hay un enfoque claro sobre cuales son
1,- Utilizar criterios ABC. 2,- Que el personal bajar el stock (A, B, C y D) siendo A los
los productos críticos sobre los que
sanitario defina los productos críticos.
que rotan demasiado y habría que subir
actuar.
el stock y D los que no se consumen y
habría que eliminarlos del kanban.
Validación del modelo
115
6.8.7 Seguimiento y control del sistema pull
A finales del 2005, 18 almacenes, suponiendo el 92% del importe del material
estocado en las unidades, se gestionan mediante un sistema pull. Paralelamente a la
implantación del sistema Kankan, se desarrolla un sistema de control y seguimiento
del mismo mediante el cual, semestralmente/anualmente, se emite un informe en el
que se detalla la evolución del stock kanban en importe y en número de productos.
Este análisis se desglosa, además, considerando el stock operativo (artículos con 2 ó
más entregas al mes, teniendo en cuenta que el reaprovisionamiento estándar es
semanal) frente al stock no operativo (artículos con 1 entrega o menos al mes –bajo
consumo– o artículos que no han sido suministrados en tres meses –sin rotación–).
Esta discriminación permite tener claramente identificado este stock no operativo,
considerado como crítico, ya que es el más susceptible de caducarse, deteriorarse o
quedarse obsoleto. Las reuniones de revisión semestrales/anuales con los
responsables de los departamentos se enfocan a optimizar los stocks, especialmente
el no operativo.
En las figuras 5.18, 5.19 y en la Tabla 6.13 se muestra, a modo de ejemplo, información
relativa al informe Kanban de la primera planta de hospitalización.
Figura 6.18.- Distribución del almacén Kanban
Planta Primera de Hospitalización-OEUH1.
116
Validación del modelo
Figura 6.19.- Distribución stocks almacén Kanban
Planta Primera de Hospitalización.
Stock total Kanban
Planta Primera Hospitalización
Coste €
Nº
artículos
%
8.121,09 €
256
100%
Oportunidades
de mejora
D- Sin Rotación
Artículos sin
movimientos en 6
meses
1.036,30 €
22
13%
Eliminar del
Kanban /
reducir stock
C- Bajo consumo
Artículos con
rotación <= 1
entrega/mes
4.466,49 €
140
55%
Reducir stock
en kanban
5.502,79 €
162
68%
Stock no operativo
A- Rotación alta
Artículos con
rotación > 6
entregas/mes
B- Rotación media
Artículos entrega de
2 a 5 entregas/mes
Stock operativo
328,89 €
9
4%
2.289,41 €
85
28%
2.618,30 €
94
32%
Aumentar
stock en
kanban
Tabla 6.13.- Distribución stocks almacén Kanban
Planta Primera de Hospitalización.
Durante el 2007, la gestión kanban se estandariza creando un procedimiento dentro
del sistema de gestión de la calidad ISO 9001 que regula la revisión y mantenimiento
Validación del modelo
117
de dicho sistema (emisión de informes, actualización de tarjetas, gestión de
caducidades, mermas y obsoletos, análisis de incidencias de funcionamiento, etc.). Así
mismo, se realiza un análisis de los stocks con mayor rotación para verificar que su
localización física es, desde el punto de vista ergonómico, la más apropiada.
Figura 6.20.- Flujograma gestión Kanban
La siguiente tabla describe las actividades y tareas implicadas en la fase de revisión de
los almacenes Kanban.
118
Validación del modelo
ACTIVIDAD
TAREAS
Detectar si faltan tarjetas
Comprobación datos tarjetas; cod. Producto, cantidad,
referencia, ubicación
REVISIÓN
TARJETAS
Realización de tarjetas nuevas
Colocación en su lugar
Actualización de datos en Navision
Comprobación datos tarjetas
Detectar ubicaciones erróneas
Realización de tarjetas
REVISIÓN
UBICACIONES
Colocación de tarjetas en su lugar
Revisión de separadores
Recolocaciones de productos
Actualización de datos en Navision
Con datos de inventario almacén
REVISIÓN MENSUAL
CADUCIDADES
Retirada de materiales caducados en el mes
Realización de movimientos en Navision
Revisión visual etiquetas caducidades
Revisión de todos los productos
REVISIÓN
CADUCIDADES
GENERAL
Anotar caducidades del año en Navision
Retirar materiales caducados
Realización de movimientos en Navision
Colocar etiquetas identificativas con caducidad
INFORME KANBAN
Informe Kanban con datos año anterior (A, B, C, D)
REVISIÓN STOCKS
Ajuste de stocks con datos de informe kanban
acordados con Coordinadores
Acordar listado de productos y stocks
Colocación de productos, cestas separadores
Toma de datos (ubicaciones,cantidades…)
INSTALACIÓN
KANBAN NUEVO
Actualizar datos en Navision
Realización de tarjetas
Colocación de tarjetas y soportes en su lugar
Reposición de productos
Tabla 6.14.- Actividades revisiones Kanban
Validación del modelo
119
6.9 El quinto principio, la búsqueda de la perfección
Womack y Jones señalan en Lean Thinking (2003) que a medida que las
organizaciones empiezan a especificar el valor de modo preciso, identificar la
totalidad del flujo de valor, a hacer que las etapas creadoras de valor para los
productos específicos fluyan constantemente, y dejan que sean los consumidores
quienes atraigan hacia sí (pull) valor desde la empresa, algo muy extraño empieza a
suceder. Las personas involucradas caen en la cuenta de que no hay límite en el
proceso de reducción de esfuerzo, tiempo, espacio, coste y fallos, mientras ofrecen un
producto que está cada vez más cerca de lo que el consumidor verdaderamente
desea. Repentinamente, al perfección, el quinto y último principio del pensamiento
lean, no parece una idea disparatada. ¿Por qué debería ser así? Porque los cuatro
principios iniciales interactúan entre sí formando un círculo virtuoso. Al hacer que el
valor fluya más rápidamente, siempre se deja al descubierto muda que estaba oculto.
Y cuanto mas pull se haga, más se pondrán de manifiesto los obstáculos al flujo, que
de esta forma podrán ser eliminados.
Bajo este prisma la implantación del Kanban puso de manifiesto otros mudas e
impulsó la aplicación de otras técnicas Lean para eliminar los desperdicios. En la tabla
de la página siguiente se resumen los hitos lean y los mudas que propiciaron su
implantación, descritos en la medida de lo posible como los identificó Ohno:
Defectos (riesgo de merma, deterioro o caducidad de productos
almacenados que no se consumen),
Sobreproducción (stock excesivo) de bienes no necesarios,
Existencias de productos esperando procesamiento,
Procesamiento innecesario,
Movimientos de personal no necesario (pedidos extras por “olvidos”),
Transporte (de productos) innecesario,
Espera del personal.
120
AÑO
Validación del modelo
HITOS LEAN
MUDA
Transporte de productos
innecesario
Movimientos de personal no
necesario
Procesamiento innecesario
Transporte de productos
innecesario
Movimientos de personal no
necesario
Errores de transcripción
Sobredimesionamiento stocks
Esperas
Defectos: caducidades,
mermas , obsoletos
Procesamiento innecesario
Errores de transcripción
Esperas
2004
• Lay-out según ABC productos
• Obras Almacén General
2005
• Jidoka: Pistolas lectoras tarjetas
Kanban
• Optimización layout picking
• Gestión JIT cobertura quirúrgica
• Informes Kanban
• Talleres kaizen
• 5S
2006
• Jidoka: Pantallas táctiles quirófano
2007
• Seis Sigma: Plazo de entrega de
proveedores
• Certificación ISO 9001 procedimiento
kanban
Esperas
Procesamiento innecesario
2008
• Detección sistemática de MUDAS
• Estrategias de compras según Matriz
de Kraljic
• Metodología 8D
Procesamiento innecesario
Transporte de productos
innecesario
Movimientos de personal no
necesario
Sobredimesionamiento stocks
Esperas
Defectos
2009
• Hoshi kanri – Plan estratégico 20092011
• Spaguetti Chart: Nuevo almacén
diálisis
• Jidoka: Buzones RFID lectura tarjetas
Kanban
• Norma Europea de Compras -CWA
PUMA
Procesamiento innecesario
Transporte de productos
innecesario
Movimientos de personal no
necesario
Defectos
Tabla 6.15.- Hitos Lean versus Muda
En los siguientes apartados se explica la utilización de estas técnicas y cómo han
contribuido a continuar eliminando tareas que no aportan valor añadido.
Validación del modelo
121
6.9.1 5S
Una de las ventajas del sistema kanban, que no ha sido señalada anteriormente, hace
referencia a que la implantación de este sistema mediante armarios estandarizados
con una distribución de familias de productos muy similar en todas las unidades
facilitó al personal asistencial localizar el material en cualquier departamento del
hospital. Esta sistemática podría considerarse el Seiton (orden) de las 5S. No
obstante, hay otras razones adicionales por las cuales podría señalarse que la principal
iniciativa 5S implantada en el hospital es el sistema Kanban. Las revisiones
semestrales de los artículos gestionados en Kankan, en las que se revisa el stock
operativo y no operativo de cada almacén, y en función de las cuales se identifican qué
productos serían susceptibles de disminuir su stock e incluso de eliminarlo,
reproducen el Seiri (organización) de las 5S. Al menos una vez al año, aunque en
algunas unidades la periodicidad puede ser mayor en función de la criticidad del área,
se planifica una limpieza en profundidad de las cestas y armarios kanban, así como
una actualización de las tarjetas identificativos, lo que se corresponde con el Seiso
(limpieza) del sistema. Por la complejidad del sistema, 1225 productos en 6253
ubicaciones kanban, esta revisión no puede realizarse a diario como propone Seiketsu
(control visual), aunque se dispone de un registro de las incidencias detectadas y
solucionadas cada día. La Tabla 6.16 muestra la evolución de estas incidencias.
Indicador
Incidencias kanban
Tradicional
2004
Lean
2007
Variación
338
76
-77.5%
Tabla 6.16.- Evolución incidencias Kanban
La estandarización del proceso kanban certificado según la norma ISO 9001, así como
su seguimiento mediante indicadores, aseguran el Shitsuke (disciplina y hábito), es
decir, el mantenimiento de las cuatro primeras eses.
Además del sistema kanban, periódicamente se realizan revisiones de diferentes áreas
del hospital, mediante la sistemática 5S, de aquellos aspectos relacionados
directamente con la Unidad de Logística: cartelería y señalítica defectuosa, mobiliario,
materiales o utillajes deteriorados u obsoletos, adecuación de papeleras al sistema de
gestión de residuos del hospital certificado según ISO 14001, etc. Los resultados de
dicha revisión son analizados con los responsables de cada área y se definen las
acciones de mejora a implantar.
122
Validación del modelo
6.9.2 Jidoka. Autonomatización
El éxito en la implantación del kanban y los significativos resultados obtenidos que se
describirán en el siguiente capítulo están estrechamente relacionados con la
implantación de jidokas o sistemas que permitan realizar un control autónomo de los
defectos. Una de las primeras razones por la que no se podía reducir el stock en los
almacenes de las unidades estaba relacionado con el importante número de roturas
de stock que se detectaban en estos subalmacenes (una media de 15 mensuales), la
poca fiabilidad del inventario del almacén general (12.49% de errores) y el alto
porcentaje de albaranes incorrectamente registrados (alrededor del 3%). La
implantación de pistolas lectoras de códigos de barras para la lectura de las tarjetas
kanban y, por tanto, para la generación automática del pedido al almacén general, la
preparación del picking y el registro automático de los movimientos de entrada y
salida ha permitido reducir drásticamente el número de errores humanos. Al mismo
tiempo se establecieron sistemas poka-yoke en la aplicación informática, de tal forma
que se minimizaran los errores manuales en la entrada de datos (fechas incorrectas,
cantidades equivocadas, etc.). Este incremento en la fiabilidad del proceso ha
permitido abordar la reducción del stock del almacén general y, en consecuencia, el de
los almacenes de las unidades gestionados en kanban.
Otro ejemplo de los jidokas utilizados ha sido la utilización de pantallas táctiles
provistas de lector de código de barras en los quirófanos para la reposición de
material. Antes de su implantación, el personal sanitario rellenaba un formulario con
el material a reponer, habitualmente prótesis o material en depósito que debía ser
repuesto en 24 horas. Este formulario llegaba por tubo neumático a la sección de
compras de la Unidad de Logística donde se transcribía a los códigos del catálogo del
hospital para poder generar el pedido en la aplicación informática y enviarlo al
proveedor. Los fallos en el proceso eran continuos, bien porque el personal sanitario
rellenaba de forma incompleta o errónea el formulario, bien porque este no llegaba a
tiempo a compras o porque la transcripción del material utilizado a los códigos del
catálogo del hospital requería cierta pericia.
Con la implantación del sistema informático, el propio personal sanitario genera el
pedido al proveedor en el quirófano al leer los códigos de barras del material utilizado.
El pedido puede ser enviado al proveedor en tiempo real nada más finalizar la
intervención quirúrgica o pueden ser enviados automáticamente todos los pedidos a
una hora determinada.
El ahorro en tiempo y la disminución de errores (dos de los mudas a eliminar) ha sido
determinante para consolidar el uso de las pantallas en quirófano. Algunos jidokas
impactan no sólo en la mejora de los procesos logísticos, sino que indirectamente
Validación del modelo
123
tienen una repercusión sobre otras áreas o actividades el hospital. La utilización de las
pantallas en quirófano ha mejorado la recogida de información para la contabilidad
analítica o de costes, que antes se hacía manualmente de forma similar a la
comentada para la reposición del material y abre las puertas a otros posibles usos:
reposición del material de farmacia, recogida de datos en el historial clínico del
paciente, etc.
Aunque posteriormente se cuantificarán algunos de los beneficios obtenidos
directamente en la Unidad de Logística con la implantación de estos jidokas, resulta
complejo estimar su repercusión real sobre todas las actividades del hospital.
6.9.3 Relación con los proveedores
La eliminación del muda en la Unidad de Logística mediante la implantación de las
técnicas anteriormente descritas parecía tocar techo hasta que se incluyó a los
proveedores como parte fundamental de la filosofía Lean. Una de las alianzas con
resultados más interesantes es la realizada con el suministro de la cobertura
quirúrgica, utilizada para cubrir al paciente y las mesas de instrumental durante una
intervención quirúrgica.
La situación de partida para el hospital era francamente desalentadora. No había unos
protocolos establecidos acerca de la cobertura quirúrgica que debía utilizarse en cada
intervención quirúrgica, por lo que los consumos dependían más de los profesionales
que utilizaban el material que de la propia actividad del hospital. Esto originaba una
serie de problemas adicionales de abastecimiento de material, falta de espacio de
almacenaje, obsolescencias, caducidades y desfases en la contabilidad analítica
difícilmente justificables.
Tras diversas reuniones con los proveedores habituales de cobertura quirúrgica en las
que se estudiaron diferentes propuestas se optó por una gestión integral por parte de
un único proveedor. Dicha gestión implicaba para la Dirección del hospital la
facturación por protocolo en función de la actividad realizada por el hospital. Es decir,
si el hospital realizaba diez cesáreas, éste pagaría el coste estándar del material
asociado a dichas intervenciones, independientemente del que realmente se utilizase.
Las ventajas para el hospital eran múltiples: la gestión del pedido, reposición y
almacenaje del material eran responsabilidad del proveedor, liberando tiempo y
espacio para la Unidad de Logística del hospital. El hospital se liberaba también de la
inversión en stock y de la concienciación del personal sanitario acerca de la correcta
utilización de los protocolos estándar. Puesto que dicha gestión integral no suponía un
coste adicional para el hospital sobre el presupuesto que anteriormente tenía
asignado, el proveedor era el primer interesado en sensibilizar al personal de su uso
124
Validación del modelo
correcto al haberse comprometido a reducir el consumo en euros del hospital como
consecuencia de un mejor uso de los recursos y de los protocolos. El coste medio por
cirugía se redujo de 17,45€ a 15,29€, suponiendo un ahorro económico de 14.220,92€
en su primer año de implantación (Muñoz 2005, 2006).
6.9.4 Seis Sigma
Desde el 2006 se está aplicando Seis Sigma en los procesos logísticos para mejorar la
satisfacción del cliente interno reduciendo la variación de los procesos. Algunas de las
áreas de mejora detectadas por el cliente interno en la Unidad de Logística parecían
necesitar un análisis de datos exhaustivo antes de acometer mejoras que podrían no
estar focalizadas en el punto necesario. Seis Sigma ha complementado y potenciado
la implantación Lean al detectar cuales son las variables que realmente mueven los
procesos y sobre las cuales es necesario actuar. Uno de los primeros proyectos
abordados con esta metodología ha sido la reducción de los pedidos entregados con
retraso, cuyos ratios han mejorado de un 88% en el 2004 a un 11% en el 2010 (Muñoz
2007, 2008).
6.10 Shojinka. Flexibilidad del personal. ¿El sexto principio?
Muchos de los problemas señalados anteriormente han tenido un mayor impacto
debido a la fuerte rotación del personal asignado a la Unidad de Logística. Con una
plantilla asignada a esta unidad para el 2008 de doce personas, desde el año 2000 el
número de contratos adscritos a la Unidad de Logística ascendió a 121. Esto implica
que en los ocho años de existencia del hospital, la plantilla de la unidad ha rotado más
de diez veces. Las causas de la alta rotación son muy dispares y exceden el alcance de
este trabajo, pero sí ponen de manifiesto la importancia de trabajar con procesos
estandarizados que homogenicen el trabajo desarrollado por el personal aunque se
produzcan cambios en los trabajadores que desempeñan las tareas. La segunda
necesidad que pone de manifiesto es la de garantizar la flexibilidad y polivalencia del
personal para poder hacer frente a las fluctuaciones de los procesos y de los
requerimientos del cliente interno. Uno de los mayores obstáculos para la
implantación Lean en el hospital ha sido vencer las reticencias del personal a la
polivalencia, máxime en etapas de ajustes económicos. Al margen de estas
consideraciones, la posibilidad de destinar más recursos en cada momento donde más
se necesitan para eliminar mudas innecesarios justifica en sí mismo esta medida. En la
Unidad de Logística del hospital se ha conseguido implantar un eficaz Shojika
mediante la utilización conjunta de varias estrategias. Posiblemente, la más eficaz de
todas ellas sea la flexibilización en las condiciones de trabajo, más allá de lo que
legalmente corresponde según las condiciones pactadas entre los trabajadores y la
Validación del modelo
125
Dirección del hospital en función de la polivalencia de los trabajadores. Valga a modo
ilustrativo el siguiente ejemplo. Sin polivalencia, el número mínimo de personas que
debían trabajar en la Unidad de Logística en épocas de baja actividad, por ejemplo
Navidades, era del 100%, frente al 40% con trabajadores que pueden asumir tareas
relacionadas con diferentes puestos. De hecho, el número de contratos de personal en
el 2007 fue de 12 frente a los 25 del 2003, antes de la implantación de Lean. No
obstante, la polivalencia no se improvisa y no es suficiente con disponer de un
procedimiento y unos manuales de instrucciones. Mensualmente se realiza una
reunión de calidad en la que participan todos los miembros de la unidad. En esta
reunión se analizan las incidencias, no conformidades y reclamaciones producidas a lo
largo del mes y se revisan los objetivos e iniciativas establecidos por la Dirección del
hospital. Las mejoras propuestas son consensuadas entre todos los miembros de la
unidad y monitorizadas mensualmente. Este conocimiento por parte de todos los
trabajadores de la Unidad de Logística de lo que sucede en todas las secciones de la
Unidad contribuye a incrementar su capacidad de participación ante picos de
actividad, problemas a solucionar o propuestas de mejora a implementar. Uno de los
puntos obligatorios a tratar en estas reuniones es la detección de mudas a eliminar. Ya
en el año 2007 se detectaron y eliminaron 14 mudas estimando un ahorro equivalente
a 800 horas de trabajo.
Otra herramienta utilizada para contribuir al compromiso del personal con la filosofía
Lean es la realización de talleres kaizen en los que se profundiza en el análisis de
problemas o incidencias significativas detectadas en las reuniones mensuales de
calidad o se presentan temas que sirven para incrementar el conocimiento del
personal sobre algún aspecto relevante. Durante los últimos años se ha hecho un
especial hincapié en mejorar el conocimiento del material sanitario por parte del
personal de Logística mediante la realización de talleres kaizen impartidos por
personal asistencial del hospital y proveedores. Algunos ejemplos de estos talleres
son: errores de inventarios, roturas de stocks, proyectos seis sigma, cobertura
quirúrgica, sutura mecánica, sondas, etc.
Uno de los factores claves de éxito para la implantación de Lean en el hospital ha sido
la implicación, al máximo, del personal de la Unidad de Logística. Es decir, la
dimensión humana del proyecto. Y no tan sólo mediante la participación en las
técnicas anteriormente descritas (shojinka, kaizen…) sino también mediante el
compromiso personal para hacer que cada uno de los 5 principios Lean sean una
realidad y, en especial, los dos que más necesitan la implicación de las personas: Valor,
ya que supone interactuar con el cliente interno para definir lo que realmente le aporta
valor añadido; y Perfección, ya que sin el esfuerzo o la participación continua de los
trabajadores, Lean no se mantendría a lo largo del tiempo en una organización.
7
Capítulo
7. Resultados y discusión
Resultados y discusión
Si en el capítulo 5 se han desarrollado las fases relativas a selecting, crafting
instruments and protocols y entering the field del esquema de Eisenhardt (1989)
detallado en la Figura 5.10, en este capítulo se abordarán las relativas a analyzing data,
shapping hypotheses y enfolding literature.
7.1 Resultados
Además de las mejoras que ya se han citado en el capítulo anterior, los resultados
conseguidos como consecuencia de la implantación Lean deben encajar en la mejora
de los indicadores asociados a las cuatro dimensiones del Plan Estratégico de la
organización o Balanced ScoreCard (BSC).
Para ello se han definido tres grupos de indicadores (Muñoz 2009, 2010) que se
alinean sobre las siguientes dimensiones del BSC:
•
Impacto económico en la organización. Dimensión financiera del BSC.
•
Mejora en la gestión del proceso. Dimensión procesos internos del BSC.
•
Satisfacción en el cliente externo e interno. Dimensiones clientes y formación y
crecimiento del BSC.
7.1.1 Impacto económico en la organización
En la Tabla 7.1 se muestra cómo han evolucionado algunos indicadores económicos a
raíz de la implantación Lean.
128
Resultados y discusión
Tradicional
2004
Lean
Marzo 2010
Variación
Stock almacén general
431.000,00€
278.662,99€
-48%
Stock almacén Quirófano
121.200,00€
97.250,31€
-20%
Stock almacén Digestivo
25.311,70€
18.589,12€
-36%
Stock almacén Urgencias
13.051,11€
9.895,26€
-32%
25
0
-25
Indicador
Sustituciones de personal “Shojinka”
Consumos
-354.409€
Dedicación personal sanitario kanban
-107.520€
Tabla 7.1.- Indicadores económicos
Los indicadores anteriores son especialmente relevantes si se tiene en cuenta el
incremento de la actividad asistencial durante el periodo estudiado, tal y como se
muestra en la Tabla 7.2.
Área
2004
2008
Variación
83.293
117.740
+41.35%
519
665
+28.13%
3.519
3.811
+08.30%
Urgencias
16.800
19.026
+13.25%
Estancias hospitalización
15.686
21.378
+36.28%
Consultas
Partos
Intervenciones quirúrgicas
Tabla 7.2.- Evolución actividad asistencial
Un indicador más significativo que la actividad bruta es el UCH (Unidad de
Complejidad Hospitalaria), que viene dado por el peso medio multiplicado por el nº de
altas. El peso medio es un valor estándar asociado a cada patología y/o técnica médica
aplicada y está directamente relacionado con el consumo de recursos que lleva
implícito. A mayor peso medio mayor consumo de recursos.
Un incremento del UCH (aunque se haya realizado la misma actividad) implica que ha
sido necesario consumir más material, medicamentos o personal para la prestación de
la actividad asistencial.
UCH
2004
2008
Variación
UCH Hospitalización
4.946,29
7.134,51
+44.23%
UCH Consultas
2.170,12
2.665,58
+22.83%
Tabla 7.3 Evolución complejidad actividad asistencial (UCH)
Resultados y discusión
129
Teniendo, por tanto, en cuenta que del 2004 al 2008 (antes y después de la
implantación Lean) el hospital ha sufrido importantes incrementos de actividad y
complejidad, las mejoras conseguidas cobran todavía mayor importancia.
7.1.2 Mejora en la gestión de los procesos
Inevitablemente, los resultados económicos conseguidos en el punto anterior se
deben a las mejoras obtenidas en la gestión de los procesos. Además de los
indicadores anteriores pueden destacarse los mostrados en la Tabla 7.4.
Tradicional
2004
Lean
Marzo 2010
3%
0,35%
Productos con error en inventario
12,49%
0,44%
Importe productos con error en inventario
3,90%
0,44
15
0 (1 acumulado anual)
88%
11%
Tiempo medio de reposición almacenes unidades
24 horas
2 horas
Tiempo medio reposición prótesis y depósitos
16 horas
3 minutos
Indicador
Albaranes incorrectamente registrados
Roturas de stock (mensuales)
Pedidos retrasados
Tabla 7.4.- Indicadores de gestión del proceso
7.1.3 Satisfacción en el cliente interno y externo
Una medida indirecta de la mejora de la calidad asistencial percibida por el paciente
asociada a la implantación de Lean, puesto que no puede, evidentemente, asociarse
únicamente a este factor, son las encuestas de satisfacción realizadas a pacientes por
una organización ajena al hospital. La Tabla 7.5 muestra los resultados obtenidos en
las principales áreas funcionales del hospital antes y después de la implantación Lean.
Área
Tradicional (2004)
Lean (2009)
Variación
Quirófanos
8.67
8.98
+0.31
Hospitalización
8.78
8.9
+0.12
Radiología
8.47
8.8
+0.33
Urgencias
8.49
8.81
+0.32
Consultas
8.35
8.58
+0.23
Tabla 7.5 Satisfacción de los pacientes1
1
Encuesta telefónica realizada por una empresa externa al hospital en relación con el equipamiento y
medios existentes en la FHC.
130
Resultados y discusión
Las encuestas realizadas a los clientes internos (coordinadores y jefes de unidades
asistenciales) permiten valorar la satisfacción del personal sanitario con la filosofía
Lean implantada. Los resultados muestran una mejoría de un 8.08 en el 2007 frente a
un 6.22 en el año 2004. Es destacable la percepción del cliente externo e interno
respecto a los logros obtenidos. Aunque este último se muestra más exigente en
cuanto a su grado de satisfacción, los óptimos resultados obtenidos se muestran
también de forma más acusada.
7.2 Discusión
Según Flynn (1990) la construcción de una teoría o modelo implica combinar la teoría
existente con nuevos datos empíricos para proponer una enriquecida y modificada
propuesta para posteriores estudios. Puesto que la construcción de teorías lleva a
proposiciones más que a hipótesis formales (Handfield y Melnyk 1998), los principales
hallazgos son resumidos como proposiciones. El objetivo de estas proposiciones es
servir de base para posteriores estudios.
A continuación se analizan algunos hallazgos encontrados como consecuencia de la
implantación - validación del modelo y de los resultados obtenidos y sobre los que es
interesante realizar una discusión del modelo. Éstos pueden resumirse como:
•
Puerta de entrada de Lean en la organización; ¿por qué Logística?
•
Kanban; ¿columna vertebral de Lean?
•
Implantación Lean, desde el BSC o desde el Gemba
•
Concepto erróneo de Valor
•
Flujo o flujo logístico
•
Dirección de proyectos y la implantación Lean
•
Lean y la gestión de riesgos
•
Lean y Seis Sigma
•
Inversión para implantar Lean
7.2.1 Puerta de entrada de Lean en la organización; ¿por qué Logística?
La bibliografía revisada en el capítulo 3 expone experiencias de aplicación del
pensamiento Lean en una amplia variedad de áreas y departamentos vinculados a
Sanidad. Estas experiencias hacen referencia a hospitales y organizaciones sanitarias
americanas y europeas. Entre las áreas de aplicación recogidas en las tablas 3.1 y 3.2
se encuentran:
•
Prevención de infecciones quirúrgicas
Resultados y discusión
•
Cirugía Ortopédica
•
Informática
•
Laboratorio
•
Quirófano
•
Hospitalización
•
Procesos administrativos
•
Cuidados respiratorios
•
Radiación oncológica
•
Quimioterapia
•
Urgencias
•
Tomografía Computerizada
•
Errores en medicación
•
Contratación de personal
•
Tiempos de ocupación de quirófanos
•
Mantenimiento
•
Urgencias
•
Programación e información clínica
•
PCAPI (Patient Care and Access Process Initiative)
•
Codificación de diagnósticos
•
Ordenes de trabajo de mantenimiento
•
Cuidados de pacientes
•
Banco de sangre
•
Lista de espera quirúrgica
131
Esta heterogeneidad demuestra que Lean puede ser aplicado en cualquier área y para
abordar cualquier tipo de problemática, bien sea de gestión sanitaria de naturaleza
asistencial. De la revisión bibliográfica también se desprende que estas iniciativas son
puntuales y que no se han aplicado de forma global al conjunto de la organización
como una estrategia de mejora continua, hecho que supone una limitación
importante para que Lean “empape” en el conjunto de la organización. El caso
estudiado en el capítulo anterior hace una primera aproximación en este sentido al
involucrar a la totalidad de las áreas del hospital en el despliegue Lean mediante la
utilización del Kanban para la gestión del 100% de los almacenes intermedios.
La propia denominación bajo el nombre de “Kanban” a la gestión de estos almacenes
ha contribuido a extender la cultura Lean en la organización y a comunicar una nueva
forma de hacer las cosas. Los buenos resultados obtenidos tanto cuantitativos como
cualitativos en cuanto a la calidad del servicio logístico percibido por el cliente interno,
podría justificar que la Unidad de Logística pudiera ser una adecuada puerta de
132
Resultados y discusión
entrada para la implantación Lean en las organizaciones sanitarias. Y no tan sólo por
la propia utilización del Kanban, sino también por el resto de técnicas que pueden
relacionarse o conectarse con éste: Kanban como herramienta de 5S, kaizen para
optimizar los almacenes Kanban, jidoka para automatizar la gestión del Kanban,
shojinka para garantizar que todas las personas afectadas por las tareas Kanban son
capaces de ejecutarlas, etc.
Algunos autores como Simpson y Power (2005) señalan que el éxito de Lean depende
de la coordinación de la cadena de suministro. Tugger (2003) sugiere que los “errores
operacionales” obstaculizan las tareas de los trabajadores, disminuyendo la
productividad y la calidad de los cuidados. Tugger también señala que la mayoría de
estos errores residen en las roturas de stock en el suministro de materiales.
Aunque la literatura y la experiencia sugiere que este enfoque podría ser correcto,
posiblemente serían necesarias más experiencias de aplicaciones Lean en el conjunto
de la organización para valorar si la función logística es la mejor puerta de entrada
para la aplicación de Lean en las organizaciones sanitarias o si, como se verá a
continuación, debe ser desde otros puntos, por ejemplo desde el Plan Estratégico.
7.2.2 Kanban; ¿columna vertebral de Lean?
En el capítulo 3 se identifica tan sólo un ejemplo de gestión Lean a través de la
utilización del sistema Kanban. Éste hace referencia a Baxter Healthcare Corporation
en sus plantas de Texas y Mexico, a finales de 1992 (Davis 1995). Sin embargo, y como
se acaba de identificar en el caso práctico estudiado, la utilización del kanban
constituye la columna vertebral de la implantación de Lean en el hospital objeto del
estudio.
Afirmar esta proposición bajo una única experiencia práctica, y a pesar de todo lo
señalado en el punto anterior, puede ser demasiado precipitado. La utilización del
sistema Kanban asegura el 4 principio Lean: pull, pero como refleja el resto de la
literatura comentada en el capítulo 3, es evidente que pueden obtenerse resultados
Lean significativos utilizando otras técnicas; 5S, Jidoka, Kaizen, Shojinka, JIT, SMED
(ver Figura 3.2).
7.2.3 Implantación Lean, desde el BSC o desde el Gemba
Womack y Jones (2005) proponen gestionar la implantación Lean desde el Plan
Estratégico o Balanced SocreCard por medio del “despliegue de la política adecuada”
(Policy Deployment, a menudo denominado Hoshin Kanri en Japón, donde se
originaron estas ideas). Para ello, el equipo directivo debe definir algunos objetivos
sencillos para hacer la transición de la producción o gestión tradicional a la producción
Resultados y discusión
133
o gestión Lean, seleccionar unos cuantos proyectos para lograr estos objetivos,
designar a las personas y recursos para que los proyectos se lleven a cabo y, por
último, establecer objetivos de mejora cuantitativos a conseguir en un periodo de
tiempo determinado.
Posiblemente, este sea un objetivo demasiado ambicioso para el entorno sanitario
excesivamente politizado y necesitado de profesionalización de la gestión sanitaria
(Inspección de Servicios Sanitarios de la Comunidad de Madrid 2009).
Las experiencias señaladas en el punto anterior y descritas con detalle en el capítulo 3,
identifican que la implantación Lean en Sanidad se ha desarrollado desde el Gemba o
lugar donde ocurre la acción. Esto garantiza el éxito de las acciones puntuales, pero
dificulta la implantación en el conjunto de la organización.
En el caso estudiado podría considerarse que el proceso va de abajo a arriba y que ha
sido una vez confirmado el éxito de la implantación de las técnicas Lean cuando en el
2009 (ver Figura 6.4), se define, a través del Hoshin Kanri, el despliegue de la
implantación Lean alineado con el Plan Estratégico del hospital.
Probablemente, uno de los grandes retos para conseguir que Lean arraigue en
Sanidad, del mismo modo que lo ha hecho en otros sectores, sea conseguir este
compromiso de los gestores para desplegar el Hoshin Kanri. Womack y Jones (2005)
identifican que la fuerza catalítica que hace que las empresas y los flujos de valor
salgan del mundo cerrado de lotes y colas, es aplicado, por lo general, por una persona
que viene de fuera de la empresa y que rompe todas las reglas tradicionales, a
menudo en momentos de crisis profundas. Los autores denominan a este individuo el
agente del cambio.
En el caso estudiado, la Unidad de Logística, con una visión y estilo diferentes a los
tradicionalmente encontrados en el entorno sanitario, han sido el agente del cambio
necesario en la organización.
Esta necesidad de generar agentes del cambio ya ha sido identificada por el entorno
sanitario. De hecho, existe alguna experiencia relevante en este sentido. El Instituto
Universitario de Evaluación Sanitaria (Ruiz 2010) de la Universidad Complutense de
Madrid está desarrollando, junto con Irlanda, Suecia, Dinamarca, Reino Unido y
Grecia, el proyecto europeo EFLTHO (European Framework for Lean Training in
Healthcare Organisations), es decir, Marco Europeo para la Formación en Gestión
Lean de Organizaciones Sanitarias.
El objetivo de este proyecto es diseñar un Programa Máster en Gestión “Lean” en el
Sistema Sanitario, dirigido a los profesionales que trabajan tanto en los servicios
clínicos como en los administrativos.
134
Resultados y discusión
El proyecto pretende, además, que sean los socios del Proyecto, Universidades y
Organizaciones Sanitarias, las referencias a nivel tanto Nacional como Europeo para la
implantación/asentamiento de una Gestión Lean normalizada en los Sistemas
Sanitarios Europeos.
7.2.4 Concepto erróneo de Valor
Según Womack y Jones el punto de partida básico para el pensamiento lean es el
valor. El valor sólo puede definirlo el consumidor. Y solamente es significativo cuando
se expresa en términos de un producto específico (un bien o servicio, y a menudo
ambos a la vez) que satisface las necesidades del consumidor a un precio concreto, en
un momento determinado.
Por tanto, el pensamiento lean debe iniciarse con un intento consciente de definir el
valor de forma precisa en términos de productos específicos con capacidades
específicas ofrecidos a precios específicos a través de un diálogo con consumidores
específicos.
A lo largo del caso práctico detallado se ilustra claramente cómo la percepción que
desde la Unidad de Logística se tenía de lo que aportaba valor para el cliente no
coincidía en absoluto con la que ellos expresaban. Es más, lo que realmente les
preocupaba era disponer en todo momento del material que necesitaban para la
prestación de la actividad asistencial. Dicho en otras palabras, no tener roturas de
stock. El resto de aspectos considerados, como que el pedido se hiciese
informativamente o en papel, que se pudiese pedir cualquier cantidad o en función de
una cantidad preestablecida, que el pedido tardase en suministrarse 2 ó 24 horas, etc.
les parecía irrelevante bajo su perspectiva.
Otra conclusión de esta reflexión conjunta sobre la definición de valor fue la
identificación por parte del personal sanitario de que este tipo de tareas que hasta
ahora estaban realizando no aportaba valor a su proceso, que podía ser definido en su
conjunto como la atención sanitaria a los pacientes. Es decir, todas las tareas que no
implican directamente atender las necesidades sanitarias de los pacientes pueden ser
consideradas como MUDA.
Una de las consideraciones que es necesario resaltar en este punto es que si el
concepto de valor con el que se trabaja es incorrecto, bien por no estar correctamente
definido o porque no ha tenido en cuenta al cliente, se estará trabajando
correctamente en la dirección incorrecta.
Womack y Jones describen en “Lean Thinking” (2005) qué ocurriría si el sistema
sanitario adoptara el pensamiento Lean. Según ellos, en primer lugar, el paciente
Resultados y discusión
135
pasaría al primer plano, los aspectos de tiempo y comodidad se incluirían en las
medidas clave de rendimiento del sistema.
7.2.5 Flujo o flujo logístico
Según Womack y Jones, una vez se ha especificado de forma precisa el concepto de
valor, se ha graficado el flujo de valor y se han eliminado las etapas cuyo despilfarro es
evidente, el próximo paso consiste en hacer que fluyan las etapas creadoras de valor
que quedan. Sin embargo, en opinión de los autores, hay que ser consciente de que
este paso exige una reorganización completa de la arquitectura mental ya que el
problema más importante es que la mentalidad del flujo es contraria a la intuición,
parece evidente que la mayoría de la gente que trabaja debería organizarse por
departamentos y lotes.
El principal motivo por el que el proceso no conseguía fluir adecuadamente en el caso
práctico se debía a que participaban dos áreas con una fuerte interacción: la
asistencial y Logística, y en las que el concepto de valor no era común. Mientras que
para el personal asistencial las tareas que realizaban eran puro muda, como se ha visto
anteriormente, para Logística las actividades realizadas por el personal asistencial
generaban una gran cantidad de mudas aparentemente imposibles de solucionar.
Esto es, muda generando mas muda.
Para conseguir que el proceso “fluya” y crear valor para el cliente se decide que
Logística asuma la gestión integral de todo el proceso: desde recoger las necesidades
del cliente hasta controlar las caducidades y mermas.
Este control del flujo del proceso permitiría a Logística conocer los consumos reales,
las caducidades, mermas y obsolescencias del material, así como la ubicación de los
productos en los diferentes subalmacenes del hospital y, por tanto, eliminar las
roturas de stock ficticias.
En este caso se consiguió que el proceso fluyese con una reorganización de las
funciones y responsabilidades de las personas involucradas en el proceso. De hecho,
Womack y Jones reflexionan en su obra “Lean Thinking” (2005) sobre la posibilidad de
aplicar Lean en Sanidad señalando: el sistema sanitario debería replantear su estructura
formal por departamentos y reorganizar una gran parte de sus competencias en equipos
multidisciplinarios. La idea sería muy sencilla: cuando el paciente entra en el sistema, vía
un equipo multidisciplinar agrupado en una misma ubicación (o “célula” en el lenguaje de
la producción física), recibe atención y tratamiento constantes hasta que el problema se
soluciona.
En el contexto sanitario, y a pesar de haber ejemplificado que es posible, el tema de
las competencias profesionales y su reestructuración es un tema complejo y vinculado
136
Resultados y discusión
a normativa legal que no se puede obviar, por ejemplo la Ley de Ordenaciones de
Profesiones Sanitarias (BOE 2003). Este podría ser un tema interesante sobre el que
seguir profundizando en estudios posteriores: cómo encajar la legislación sanitaria de
RRHH en vigor con la estructura polivalente (Shojinka) que promueve el pensamiento
Lean.
7.2.6 Dirección de proyectos y la implantación Lean
En el capítulo 2 se ha comentado la doble perspectiva de Lean como filosofía o como
conjunto de técnicas. En cualquiera de los dos casos es inevitable el tener que asumir
que Lean ha de ser considerado como un proyecto a implantar en la organización y
que, como tal, ha de ser gestionado adecuadamente para asegurar su éxito. El sector
sanitario podría ser un claro ejemplo de la falta de aplicación sistemática de la
Dirección de Proyectos, hecho que refuerza la necesidad de disponer de un estándar o
referencia al respecto. La guía de los fundamentos para la Dirección de Proyectos,
PMBOK (Project Management Institute 2008) es una norma reconocida en la
profesión de la dirección de proyectos.
Esta norma identifica las siguientes nueve áreas de conocimiento en la Dirección de
Proyectos:
Gestión de la integración del proyecto
Gestión del alcance del proyecto
Gestión del tiempo del proyecto
Gestión de los costos del proyecto
Gestión de la calidad del proyecto
Gestión de los recursos humanos del proyecto
Gestión de las comunicaciones del proyecto
Gestión de los riesgos del proyecto
Gestión de los adquisiciones del proyecto
En el caso detallado expuesto en el capítulo anterior se abordan de forma exhaustiva
algunas de estas áreas de conocimiento. En particular:
•
Análisis DAFO
•
Viabilidad económica del proyecto
•
Análisis de riesgos- AMFE
•
Plan de acción contra riesgos
•
Cronograma, plan de ejecución fase piloto
•
Análisis problemas, fallos fase piloto
•
Revisión de cronograma, plan de ejecución del proyecto global
Resultados y discusión
•
137
Análisis problemas, fallos fase implantación global
En la Tabla 7.6 se resumen qué áreas de conocimiento de la Dirección de Proyectos
han sido cubiertas en la implantación del proyecto.
Áreas de conocimiento de la
Dirección de Proyectos
Proyecto Kanban
Gestión de la integración del proyecto
Mapa del proceso Kanban (Figura 6.7)
Gestión de la ejecución del proyecto
Monitorización y control del avance del proyecto
Gestión del alcance del proyecto
Definición de valor
Viabilidad económica del proyecto
Etapas implantación proyecto Kanban (ver Figura
6.14)
Gestión del tiempo del proyecto
Cronograma: plan de ejecución inicial (Figura 6.15)
y rediseño (Figura 6.17)
Gestión de los costos del proyecto
Estimación de
presupuesto
Gestión de la calidad del proyecto
Informes de optimización
Gestión de los recursos humanos del proyecto
Reasignación de responsabilidades (ver Tabla 6.7)
Formación a todo el personal
Gestión de las comunicaciones del proyecto
Refuerzo de distribución de información a través
de pósters, cartelería, página web.
Informes semestrales/anuales
Gestión de los riesgos del proyecto
Análisis DAFO
Análisis de riesgos-AMFE
Plan de contingencias
Gestión de los adquisiciones del proyecto
Compra de equipamiento: solicitud de ofertas
estándar según ISO
los
recursos
necesarios
y
Tabla 7.6 Gestión proyecto Kanban vs áreas de conocimiento Dirección de Proyectos
Según este análisis, existen áreas sobre las que a la hora de desarrollar el proyecto no
se ha realizado un especial énfasis: calidad, recursos humanos y comunicaciones.
Resulta significativo que las tres áreas con un desarrollo más débil desde el punto de
vista de ejecución del proyecto sean las relacionadas con la dimensión humana:
•
Calidad porque es el cliente el que debe valorar si el proyecto cumple sus
expectativas, si el concepto de valor con el que se está trabajando es el
correcto.
•
Recursos Humanos.
•
Comunicaciones entre los diferentes actores y grupos de interés para cumplir
el cronograma previsto y gestionar adecuadamente los riesgos.
138
Resultados y discusión
Esta debilidad se manifiesta en los análisis de fallos y problemas detectados,
mayoritariamente vinculados a una de estas tres áreas y que podrían haberse evitado,
en muchos casos, con una correcta gestión de la parte humana del proyecto.
La guía de los fundamentos para la Dirección de Proyectos, PMBOK (Project
Management Institute 2008) puede ser un estándar adecuado como hilo conductor
para la implantación Lean, sin olvidar que deben gestionarse adecuadamente las áreas
relacionadas con la dimensión humana del proyecto: calidad, recursos humanos y
comunicaciones.
7.2.7 Lean y la gestión de riesgos
Uno de los aspectos mejor desarrollados en la gestión del proyecto ha sido la relativa a
la gestión de riesgos, el plan de contingencias y la revisión del mismo. Existe una
creciente y constante preocupación en sanidad por la adecuada gestión de la
seguridad del paciente y de los riegos sanitarios (Benito 2010).
Figura 7.1 Comité Europeo de Sanidad.
Comité de expertos en la gestión de la seguridad, 56ª reunión, 2004.
Resultados y discusión
139
El Taller de expertos de la Agencia de Calidad del Sistema Nacional de Salud (SNS) del
Ministerio de Sanidad en el año 2005 (Benito 2010) ya identificó esta necesidad de
abordar los riesgos sanitarios:
Estrategia Corto plazo
•
puesta en marcha de programas de gestión de riesgos sanitarios
•
información sobre áreas y factores de riesgo a profesionales y pacientes
Estrategia Medio plazo
•
sensibilización cultural de profesionales en prevención de riesgos
Esta preocupación se recogió en el Plan de Calidad del SNS 2006-2010 en su
estrategia nº 8: “Mejorar la seguridad de los pacientes atendidos en los centros
sanitarios del sistema nacional de salud” (Benito 2010).
En el caso desarrollado en el capítulo anterior, los riesgos se estructuran en función de
los grupos de procesos del PMBOK (Project Management Institute 2008) según se
muestra en la Figura 6.10.
Pero teniendo en cuenta las consideraciones anteriores y las directrices del referencial
PAS 99:2006, que incluye la necesidad de identificar y gestionar todos los riesgos de
cada proceso mediante la identificación de los “aspectos” e “impactos” de cada uno de
ellos, parece necesario abordar la gestión de riesgos desde una nueva perspectiva que
permita orientar la totalidad de sus procesos hacia el tratamiento y prevención de los
riesgos de los pacientes.
Entre los riesgos de los pacientes a considerar se encuentran los relacionados con:
•
seguridad de la información
ISO 27001
•
medio ambiente
ISO 14001 y EMAS
•
prevención de riesgos laborales
OHSAS 18001
•
calidad
ISO 9001
•
logística
UNE-CWA 15896
•
otros riesgos específicos de cada proceso
Cabe recordar que, desde el punto de vista de Lean, la gestión de los riesgos tiene una
relación muy estrecha con los principios Flujo de Valor y Flujo y, por tanto, con el
concepto de Muda. Una deficiente identificación de los riesgos o una incorrecta
gestión de los mismos genera, inevitablemente, mudas. La identificación de riesgos
que en realidad no lo son, o que están sobredimensionados, pondrá un exceso de
recursos materiales, de tiempo y personas donde no hace falta. Es decir, será un
140
Resultados y discusión
muda. La no identificación del riesgo o su dimensionamiento inadecuado, obligará a
poner recursos no previstos en el sistema, habitualmente en exceso, o sea mudas, que
podrían haberse evitado con una gestión adecuada del riesgo.
7.2.8 Lean y Seis Sigma
Existen múltiples referencias que relacionan la filosofía Lean con Seis Sigma para
crear una metodología que maximiza la satisfacción del cliente, mejora la calidad,
reduce costes y maximiza el valor para el cliente. Esta metodología es conocida como
“Lean Seis Sigma” (Elshennawy 2004; Mortimer 2006).
Un ejemplo de aplicación de Lean Seis Sigma es descrito por Johnson (2004) en el área
de urgencias de un hospital en Texas para mejorar la insatisfacción de los pacientes en
relación con los largos tiempos de espera en urgencias. El hospital de la cruz roja de
Beverwijk en los Países Bajos (De Koning et al 2006) también ha utilizado técnicas
Lean Sigma.
Van den Heuvelet al (2006) argumentan que Lean y Seis Sigma tienen beneficios
complementarios. Para su integración, Lean podría usar la estructura que Seis Sigma
ofrece: la metodología Seis Sigma proporciona un efectivo esquema para aplicar los
principios Lean. Es más, Lean carece de un método de diagnosis y tiene sólo limitados
métodos para el análisis. Está más centrado en los problemas que surgen a través del
proceso, los cuales son solucionados con una serie de soluciones estándar. Lean no
analiza los indicadores económicos del proceso para establecer las principales áreas
de mejora, ya que se centra en las ineficiencias existentes en el flujo del proceso,
incluso aunque no estén asociadas a las mejores oportunidades de mejora. El ciclo
DMAIC (Definir, Medir, Analizar, Mejorar y Controlar) de Seis Sigma ofrece una
metodología para el análisis y diagnosis, a través de poderosas herramientas y
técnicas. Los autores señalan ejemplos de aplicación de esta combinación. El hospital
Canisius Wilhelmina en Nijmegen, Paises Bajos, ha reducido el lead time,
considerando como tal la duración del tratamiento completo desde que se entra hasta
que se sale de urgencias, en un 20%.
Como se muestra en la Figura 7.2, el Sistema de Salud del Reino Unido (NHS) también
está utilizando Lean y Seis Sigma de forma complementaria (González et al 2010).
En el caso práctico del capítulo anterior se expone algún ejemplo de Lean Seis Sigma,
aunque sería interesante profundizar en estudios posteriores sobre las interacciones y
la implementación conjunta de ambas estrategias.
Resultados y discusión
141
Figura 7.2 Lean y Seis Sigma según NHS
7.2.9 Inversión para implantar Lean
De la revisión del estado del arte del capítulo 3 y del caso práctico desarrollado en el
capítulo 5 podría desprenderse que Lean es una herramienta basada en la
implantación de sistemas técnicos, tecnológicos o informáticos y, por tanto,
asociados a importantes inversiones económicas. No es este el sentir de la filosofía
Lean. De hecho Womack y Jones se manifiestan profundamente en contra en este
sentido. Lean pretende hacer más con menos, utilizar de una forma más racional y
mejor los recursos existentes y recurrir a inversiones cuando no exista otra posibilidad.
Lean pretende ser ágil y poder adaptarse en todo momento a las necesidades del
cliente. Si esto implica considerables desembolsos económicos es evidente que la
posibilidad de adaptarse al cliente estará supeditada a la amortización de la inversión
realizada.
Analizando en detalle las inversiones realizadas para la ejecución del proyecto puede
deducirse que éste podría haberse desarrollado con recursos más modestos y que los
resultados hubieran sido bastante similares (por ejemplo, separadores para las
tarjetas Kanban, en lugar de armarios, cestas y separadores ad hoc). Este hecho pone
en valor las ideas del pensamiento Lean por encima de los recursos técnicos,
tecnológicos o informáticos que lleve asociados.
En el actual contexto económico y en particular en el de la Sanidad, este hallazgo
cobra una especial importancia. Lean es una herramienta de gestión y, por lo tanto, su
coste es de cero euros, tan sólo es necesario tiempo para reflexionar y poner en
marcha los cinco principios Lean: Valor, Flujo de Valor, Flujo, Pull y Perfección más el
sexto principio propuesto: las personas.
8
Capítulo
8. Conclusiones
Conclusiones
8.1 Conclusiones
Existe abundante literatura que avala el éxito en la implantación de técnicas Lean en
sectores industriales, e incluso se han desarrollado otros modelos evolucionados a
partir de Lean: Agile Manufacturing, Real Agile Manufacturing, Organic Era, Mass
Customization. Su aplicación en otros sectores ha sido menor y las referencias a la
aplicación de Lean en entornos sanitarios son escasas y muy recientes, a pesar de que
los propios padres del pensamiento Lean, Womack y Jones, señalan la viabilidad de su
utilización para mejorar el sistema sanitario. Las referencias a Lean en sanidad
aparecen frecuentemente ligadas a Seis Sigma para crear una metodología que
incrementa la satisfacción del cliente, mejora la calidad, reduce costes y maximiza el
valor para el cliente. Esta metodología es conocida como Lean Seis Sigma.
EEUU ha sido el primer país en aplicar Lean en sanidad, siendo sus principales
exponentes Virginia Mason Medical Center en Seattle y Park Nicollet Health Services
en Minneapolis. En Europa pueden encontrase algunas referencias en Suecia,
Alemania, Países Bajos y Reino Unido. De la bibliografía revisada puede destacarse la
amplia dispersión en las áreas de aplicación de Lean Manufacturing dentro de las
organizaciones sanitarias, que abarca desde listas de espera quirúrgicas, urgencias,
laboratorio, tiempo de ocupación de quirófanos, contratación de personal, errores en
medicación, gestión de órdenes de trabajo de mantenimiento, etc., no encontrándose
un área, departamento o problemática con una aplicación generalizada de Lean,
exceptuando algunas aplicaciones dispersas en los departamentos de urgencias para
reducir los tiempos de espera y estancia. Esta conclusión lleva aparejada una doble
lectura, ya que al mismo tiempo que demuestra que Lean puede ser aplicado en
prácticamente cualquier área del entorno sanitario, se observa la falta de una
metodología sistematizada para la aplicación de Lean, ya que cada organización
aplica las técnicas o herramientas que considera oportunas en función del área de
mejora con el que se enfrenta, excepto en aquellas organizaciones que han utilizado
144
Conclusiones
Lean Seis Sigma, y que siguen, por tanto, la metodología DMAIC como hilo conductor
para el diagnóstico y análisis.
Exceptuando un trabajo que hace alusión a la aplicación de Lean en mantenimiento,
no hay experiencias transversales en la aplicación de Lean Manufacturing que
impliquen varios departamentos o áreas organizacionales. Esta aplicación tan
departamental resulta al menos llamativa teniendo en cuenta que si lo que se
pretende es maximizar valor para el cliente (paciente), inevitablemente su flujo a lo
largo del proceso discurre a través de múltiples y diferentes departamentos o áreas
organizativas. Los principios Lean definidos por Womack y Jones apuntan al menos en
este sentido.
De la revisión bibliográfica se desprende que estas iniciativas son puntuales y que no
se han aplicado de forma global al conjunto de la organización como una estrategia de
mejora continua, hecho que supone una limitación importante para que Lean
“empape” en el conjunto de la organización. El caso estudiado hace una primera
aproximación en este sentido al involucrar a la totalidad de las áreas del hospital en el
despliegue Lean mediante la utilización del Kanban para la gestión del 100% de los
almacenes intermedios.
Uno de los debates entre los especialistas en Lean Manufacturing gira alrededor del
planteamiento sobre si se está hablando de un conjunto de técnicas y herramientas o
sobre una filosofía de gestión. Bajo el primer enfoque la actual orientación de la
aplicación Lean en sanidad podría ser correcta. Bajo el segundo enfoque, es decir, si se
interpreta Lean como una filosofía de gestión que engloba a toda la organización a
través de los dos principios clave que definió Ohno: mejora continua (eficiencia en la
producción a través de la eliminación del desperdicio o muda) y respeto para los
trabajadores, las actuales aplicaciones de Lean Manufacturing en sanidad deberían
reorientarse para garantizar el éxito de la implantación de esta filosofía en el entorno
sanitario.
Aunque el caso práctico presentado centra la implantación Lean en la utilización de la
técnica Kanban, no puede considerarse esta técnica como la columna vertebral o
técnica estrella del pensamiento Lean. Este hecho dependerá de la situación de
partida y las características propias de cada organización.
Otras de las conclusiones obtenidas a la vista de la experiencia práctica desarrollada y
de la revisión bibliográfica es que la implantación Lean en Sanidad se ha desarrollado
desde el Gemba o lugar donde ocurre la acción. Esto garantiza el éxito de las acciones
puntuales, pero dificulta la implantación en el conjunto de la organización.
Si el concepto de valor con el que se trabaja es incorrecto, bien por no estar
correctamente definido o porque no ha tenido en cuenta al cliente, se estará
Conclusiones
145
trabajando correctamente en la dirección incorrecta. Hecho que se evidencia a lo largo
de la experiencia práctica detallada.
Tanto Womack y Jones, como el caso práctico desarrollado, señalan la necesidad que
los procesos “fluyan” con una reorganización de las funciones y responsabilidades de
las personas involucradas en el proceso.
Ya se ha comentado anteriormente la doble perspectiva de Lean como filosofía o
como conjunto de técnicas. En cualquiera de los dos casos es inevitable el tener que
asumir que Lean ha de ser considerado como un proyecto a implantar en la
organización, y que como tal, ha de ser gestionado adecuadamente para asegurar su
éxito. El sector sanitario podría ser un claro ejemplo de la falta de aplicación
sistemática de la Dirección de Proyectos, hecho que refuerza la necesidad de disponer
de un estándar o referencia al respecto. La guía de los fundamentos para la Dirección
de Proyectos, PMBOK, puede ser un estándar adecuado como hilo conductor para la
implantación Lean, sin olvidar que deben gestionarse adecuadamente las áreas
relacionadas con la dimensión humana del proyecto: calidad, recursos humanos y
comunicaciones.
Tanto la guía de los fundamentos para la Dirección de Proyectos, como las directrices
del referencial PAS 99:2006, incluyen la necesidad de identificar y gestionar todos los
riesgos de cada proceso mediante la identificación de los “aspectos” e “impactos” de
cada uno de ellos. Parece necesario abordar la gestión de riesgos desde una nueva
perspectiva que permita orientar la totalidad de sus procesos hacia el tratamiento y
prevención de los riesgos de los pacientes (seguridad de la información, medio
ambiente, prevención de riesgos laborales, calidad, logística, otros específicos de cada
proceso).
Otra de las conclusiones contrastadas con la experiencia práctica es que Lean es una
herramienta de gestión y no una mera implantación de sistemas técnicos,
tecnológicos o informáticos y, por tanto, asociados a importantes inversiones
económicas. Por lo tanto su coste es de cero euros y tan sólo es necesario tiempo para
reflexionar y poner en marcha los cinco principios Lean: Valor, Flujo de Valor, Flujo,
Pull y Perfección.
La aportación más relevante de este trabajo reside en presentar, y validar mediante
una aplicación práctica, un modelo Lean para organizaciones sanitarias. El caso
estudiado, así como la revisión bibliográfica, permiten afirmar que el modelo
mostrado en la Figura 5.9, es coherente con la guía de los fundamentos para la
Dirección de Proyectos, los principios Lean definidos por Taiichi Ohno, Womack y
Jones, EFQM, PAS 99 y los principios de gestión de la calidad.
146
Conclusiones
Otra de las conclusiones más importantes de este trabajo reside en la identificación de
un sexto principio Lean: las personas. La incorporación de nuevos principios era una
posibilidad que ya señalaban algunos autores (Espejo Alarcón y Moyano Fuentes
2007). Una de las primeras conclusiones que sugiere el modelo es que la perspectiva
BSC de formación y crecimiento (habitualmente descrita como personas) no está
identificada en los principios Lean de Womack y Jones. Este hallazgo parece todavía
más significativo al contrastar el modelo con los principios Lean de Ohno que los
resume en dos: eliminación del muda e implicación de los trabajadores.
De hecho, existen múltiples técnicas Lean que evidencian la importancia del factor
humano en la cultura Lean: shojinka, células de trabajo, kaizen, etc. Como puede
verse en la Figura 5.9, el análisis del modelo contra otros enfoques -EFQM, principios
de gestión de la calidad y dirección de proyectos-, pone en evidencia esta misma
carencia.
La dimensión humana de Lean va mucho más allá del mero compromiso del personal.
Da prioridad a las personas, al “humanware”; cree que el esfuerzo principal de mejoría
debe venir de una nueva mentalidad y estilo de trabajo de las personas (orientación
personal para la calidad, trabajo en equipo, cultivo de la sabiduría, elevación de lo
moral, auto-disciplina, círculos de calidad y práctica de sugerencias individuales o de
grupo). Este precepto de énfasis en la dimensión humana aplicado en sanidad
adquiere una mayor importancia dada la complejidad de los procesos y el alto grado
de especialización de los profesionales sanitarios. Aunque sin un fuerte liderazgo por
parte de la Dirección de la organización, Lean no podría implantarse, es indudable que
sin la implicación de los trabajadores el sistema no podría mantenerse a lo largo del
tiempo.
Esta necesidad de dar importancia a las personas y generar agentes del cambio ya ha
sido identificada por el entorno sanitario. De hecho, existe alguna experiencia
relevante en este sentido. El Instituto Universitario de Evaluación Sanitaria (Ruiz 2010)
de la Universidad Complutense de Madrid está desarrollando, junto con Irlanda,
Suecia, Dinamarca, Reino Unido y Grecia, el proyecto europeo EFLTHO (European
Framework for Lean Training in Healthcare Organisations), es decir, Marco Europeo
para la Formación en Gestión Lean de Organizaciones Sanitarias.
A modo de resumen podrían indicarse las conclusiones más importantes de este
trabajo:
Lean puede aplicarse en Sanidad en el conjunto de la organización y de forma
transversal a los procesos.
La metodología de Dirección de Proyectos puede ser una guía de implantación
de Lean en entornos complejos.
Conclusiones
147
El modelo Lean presentado para organizaciones sanitarias es válido.
Es necesario identificar un sexto principio las personas.
8.2 Limitaciones del estudio
Complementariamente a las conclusiones descritas en el apartado anterior, es
necesario señalar algunas limitaciones al estudio realizado. Por una parte, hay que
indicar que aunque hay bibliografía que respalda la definición de un modelo a partir de
un único caso, sería conveniente disponer de más experiencias prácticas que lo
contrastasen, idealmente en entornos diferentes al considerado. Es decir,
organizaciones que no sean del sector público, con un grado de madurez en temas de
calidad menor, con necesidades de partida diferentes, etc.
A lo largo del caso práctico detallado se ha considerado como válida la percepción de
valor definida por el cliente interno, cuando la auténtica definición de valor la debe dar
el paciente, auténtico usuario y protagonista del sistema sanitario.
En las conclusiones se ha señalado la reorganización de las funciones y
responsabilidades de las personas involucradas en el proceso para conseguir que éste
“fluyese”. Este hecho pudo aplicarse en el caso práctico por su particular estructura
jurídica (personal laboral con convenio propio) y por la estructura de funciones y
tareas que ya estaba parcialmente avanzada antes de la implantación Lean. En otras
organizaciones este podría ser un punto crítico, ya que no se puede perder de vista la
legislación laboral sanitaria, entre otras, la Ley de ordenaciones de profesiones
sanitarias.
El trabajo desarrollado se centra en Lean, aunque la bibliografía existente vincula
estrechamente Lean y Seis Sigma. Puesto que para muchos autores se trata de
metodologías diferentes, aunque complementarias, no se ha profundizado en Seis
Sigma ni en la integración del ciclo DMAIC con los cinco principios de Womack y
Jones.
8.3 Líneas para futuros estudios
A continuación se señalan algunas posibles líneas de trabajo para futuros estudios.
Como se ha señalado anteriormente, en el caso práctico estudiado se ha considerado
como válida la percepción de valor definida por el cliente interno, cuando la auténtica
definición de valor la debe dar el paciente, auténtico usuario del sistema sanitario.
Sería interesante estudiar si la propuesta de valor identificada por el usuario discrepa
significativamente de la enunciada por los trabajadores del sistema sanitario y si esto
influye en los resultados obtenidos.
148
Conclusiones
Otra de las líneas de trabajo interesantes podría ser profundizar en la importancia del
sistema Kanban en Sanidad y la posibilidad de que sea la puerta de entrada del
pensamiento Lean en las organizaciones sanitarias, por su aplicabilidad transversal y
por su conectividad con el resto de técnicas Lean: Kanban como herramienta de 5S,
kaizen para optimizar los almacenes Kanban, jidoka para automatizar la gestión del
Kanban, shojinka para garantizar que todas las personas afectadas por las tareas
Kanban son capaces de ejecutarlas, etc.
Serían necesarias más experiencias de aplicaciones Lean en el conjunto de la
organización para valorar si la función logística es la mejor puerta de entrada para la
aplicación de Lean en las organizaciones sanitarias (como ha sido el objeto de este
trabajo) o si, debe ser desde otros puntos, por ejemplo desde el Plan Estratégico.
El despliegue Lean en la organización debe hacerse desde el Hoshin Kanri. Cómo
utilizarlo en las organizaciones sanitarias y cómo alinearlo con la estrategia y los
requerimientos del centro (contrato programa, etc.) podría ser otra interesante
reflexión para hacer en un futuro.
Tanto la bibliografía como la experiencia descrita identifican la importancia de las
personas (identificadas como el sexto principio) y en especial del agente del cambio.
Profundizar en los factores claves de éxito de estos agentes del cambio Lean en las
organizaciones sanitarias (condicionantes, competencias…) permitiría asegurar el
éxito y la extensión del pensamiento Lean en sanidad.
En el contexto sanitario, y a pesar de haber ejemplificado que es posible, el tema de
las competencias profesionales y su reestructuración es un tema complejo y vinculado
a normativa legal que no se puede obviar, por ejemplo la Ley de ordenaciones de
profesiones sanitarias. Este podría ser un tema interesante sobre el que seguir
profundizando en estudios posteriores, cómo encajar la legislación sanitaria de RRHH
en vigor con la estructura polivalente (Shojinka) que promueve el pensamiento Lean.
La complejidad de los proyectos abordados en Sanidad exigen cada vez más la
utilización de metodologías o estándares como la guía de los fundamentos para la
Dirección de Proyectos, PMBOK. Profundizar en su aplicación en Sanidad y en
particular para reforzar la implantación Lean podría ser una línea para estudios
posteriores y en particular para profundizar en aquellas interacciones Dirección de
proyectos – Lean identificadas como más débiles: Calidad, Recursos Humanos,
Comunicaciones.
El estudio en profundidad de la relación Muda y riesgos, y de cómo influye uno sobre
otro, en un momento de gran protagonismo de la seguridad del paciente y gestión de
riesgos sanitarios, puede ser una interesante aportación para futuros trabajos.
Conclusiones
149
Aunque se han apuntado ejemplos de utilización en el caso estudiado, sería
interesante profundizar en trabajos posteriores sobre las interacciones y la
implementación conjunta de Lean y Seis Sigma en las organizaciones sanitarias.
Y, por último, se propone profundizar en el estudio de Lean como herramienta de
gestión o de mejora continua versus los recursos técnicos, tecnológicos o informáticos
que lleve asociados. Esto es, tratar de dar respuesta, por ejemplo, a las siguientes
preguntas ¿el éxito está en el pensamiento Lean o en la inversión que implica?, ¿se
obtendrían los mismos resultados con los recursos técnicos, tecnológicos o
informáticos, pero sin pensamiento Lean?
Referencias
Referencias
Abdulmalek, F.A and J. Rajgopal. 2007. Analyzing the benefits of lean manufacturing
and value stream mapping via simulation. International Journal of Production
Economics. 107:223.
Achanga, P., E. Shehab, R. Roy and G. Nelder. 2006. Critical success factors for lean
implementation within SMEs. Journal of Manufacturing Technology Management.
17:460.
Agrawal, R.K. and H. Hurriyet. 2004. The advent of manufacturing technology and its
implications for the development of the value chain. International Journal of
Physical Distribution & Logistics management. 34:319.
Anderson, S.W., J.L. Daly, M.F. Johnson. 1999. Why firms seek ISO 9000 certification:
Regulatory compliance or competitive advantage? Production and Operations
Management, 8 (1), 28-43.
Bahensky, J.A., J. Roe, and R. Bolton. 2005. Lean sigma--will it work for healthcare?.
Journal of healthcare information management. 19:39.
Barla, S.B. 2003. A case study of supllier selection for lean supply by using a
mathematical model. Logistics Information Management. 16:451.
Barton, H. and R. Delbridge. 2006. Delivering the “learning factory”?. Journal of
European Industrial Training. 30:385.
Bayraktar, E., M.C. Jothishankar, E. Tatoglu and T. Wu. 2007. Evolutions of operations
management: past, present and future. Mangement Research News. 30:843.
Belaza. Cuando la Sanidad Pública es un negocio. El País. 25/11/2007.
Benito, P. 2010. Líneas estratégicas en materia de Seguridad del Paciente. I Jornadas
de Seguridad del Paciente. http://fhcalahorra.riojasalud.es/bienvenida
Bhasin, S. And P. Burcher. 2006. Lean viewed as a philosophy. Journal of
Manufacturing Technology Management. 17:56.
Black, J. 2007. Interview by Landstinget i Jönköpings Iön: Qulturum. October 15.
Disponible en: http://www.lj.se/index.jsf?nodeType=2&nodeId=31735&
childId=7000 [Consulta: 30 enero 2007]
Black, J. y D. Miller. 2008. The Toyota way to Healthcare Excellence. ACHE
Management Serie.
BOE. Boletín Oficial del Estado. 1997. Ley 15/1997, de 25 de abril, sobre habilitación de
nuevas formas de gestión del Sistema Nacional de Salud.
152
Referencias
BOE. Boletín Oficial del Estado. 2001. Ley 21/2001, de 27 de diciembre, por la que se
regulan las medidas fiscales y administrativas del nuevo sistema de financiación
de las Comunidades Autónomas de régimen común y Ciudades con Estatuto de
Autonomía
BOE. Boletín Oficial del Estado. 2003. Ley 16/2003, de 28 de mayo, de cohesión y
calidad del Sistema Nacional de Salud.
BOE. Boletín Oficial del Estado. 2003. Ley 44/2003, de 21 de noviembre, de
ordenación de las profesiones sanitarias.
Bowling. 1994. La medida de la salud. Masson.
Brown, S. and J. Bessant. 2003. The manufacturing strategy capabilities links in mass
sustomisation and agile manufacturing – an exploratory study. International
Journal of Operations & Production Management. 23:707.
Browning, T.R. y R.D. Heath. 2008. Reconceptualizing the effects of lean on
production costs with the evidence from the F-22 program. Journal of
Operations Management. Doi:10.1016/j.jom.2008.03.009
Bueno. 1993. Fundamentos de Economía y Organización Industrial. MacGraw-Hill.
Bueno. 1994. La planificación estratégica en hospitales: problemas y enfoques
principales. M/C/Q Ediciones S.L.
Buzby, C.M., A. Gerstenfeld, L.E. Voss, A.Z. Zeng. 2002. Using lean principles to
streamline the quotation process: a case study. Industrial Management & Data
Systems. 102:513.
Cabasés. 2002. Invertir para la salud. Prioridades en Salud. Informe SESPAS 2002.
Consejería de Sanidad. Subsecretaría para la Agencia Valenciana de la Salud.
Cagliano, R., F. Caniato and G. Spina. 2006. The linkage between supply chain
integration and manufacturing improvement programmes. International Journal
of Operations & Production Management. 26:282.
Cervera Soto, S. 1999. La sanidad en un siglo de la historia de España (1888-1998).
Cien años después. Anales del Sistema Sanitario de Navarra. 22:2.
Círculo de la Sanidad. 2004. El futuro de la sanidad en España.
Consejería de Salud Comunidad de Madrid. 1993. El producto sanitario. ¿Servicios o
Salud?. Consejería de Salud Comunidad de Madrid.
Consejería de Salud Comunidad de Madrid. 2004. Comunidad Madrid. Bases para un
nuevo modelo de los hospitales generales de la Comunidad de Madrid.
Consejería de Salud del Gobierno de La Rioja. 2003-2005. Memoria del Servicio
Riojano de Salud 2003-2005. Disponible en: http://www.riojasalud.es/memorias
[Consulta: 27 junio 2010]
Referencias
153
Cuervo. 1994. Gestión de hospitales. Nuevos instrumentos y tendencias. Vicens Vives.
Davis, D. 1995. Baxter creates world class manufacturing environment. 1995 IIE
Solutions. 18:22.
Del Llano Señaris. 2004. ¿Todo para todos y gratis?. Ergon.
De Koning, H., J.P. Verver, J. van den Heuvel, S. Bisgaard and R.J.M.M. Does. 2006.
Lean six sigma in healthcare. Journal for healthcare quality: official publication of
the National Association for Healthcare Quality. 28:4.
Domingo, R., R. Alvarez, M.M. Peña and R. Calvo. 2007. Materials flow improvement
in a lean assembly line: a case study. Assembly Automation. 27:141.
Domínguez Machuca, J.A., M.J. Alvárez, M.A. Domínguez, S. García and A. Ruíz. 1995.
Dirección de Operaciones. Aspectos estratégicos en la producción y los servicios.
Madrid: Mc Graw Hill.
Domínguez Machuca, J.A., M.J. Alvárez, M.A. Domínguez, S. García and A. Ruíz. 1995.
Dirección de Operaciones. Aspectos tácticos y operativos. Madrid: Mc Graw Hill.
Domínguez Machuca, J.A., M.M. González and V.G. Aguilar. 2007. Investigación en
servicios en el ámbito de la dirección de operaciones. Cuadernos de Economía y
Dirección de la Empresa. 30:205.
EFLTHO. 2010. Proyecto europeo Leonardo Da Vinci para la creación de un Máster en
Lean para organizaciones sanitarias. Disponible en: http://webgererator.com/
efltho/index.php?option=com_content&task=view&id=5&Itemid=6 [Consulta:
27 junio 2010]
Eisenhardt, K.M. 1989. Building theories from case study research. Academy of
Management Review. 14(4), 532-550.
Elshennawy, A.K. 2004. Quality in the new age and the body of knowlwdge for quality
engineers. Total Quality Management. 15:603.
Emiliani, M.L. 2006. Origins of lean management in America. Journal of Management
History. 12:167
Esimai, G. 2005. Lean six sigma reduces medication errors. Quality Progress. 38:51.
Espejo Alarcón, M. y J. Moyano Fuentes. 2007. Lean production: Estado actual y
desafios futuros de la investigación. Investigaciones Europeas de Dirección Y
Economía de la Empresa.13:2.
European Union. 2006. Estrategia sanitaria de la Comunidad Europea. Disponible en:
http://europa.eu/scadplus/leg/es/cha/c11503.htm [Consulta: 28 junio 2010]
Flynn, B.B., Sakakibara, S., Schroeder, R.G., Bates, K.A., Flynn, E.J. 1990. Empirical
research methods in operations management. Journal of Operations
Management 9 (2), 250-284.
154
Referencias
Fundación Hospital Calahorra. 2007. Presentación Fundación Hospital Calahorra.
Disponible en: http://www.fhcalahorra.com [Consulta: 27 junio 2010]
Fundación Hospital Calahorra. 2008. Memoria Anual 2008. Disponible en:
http://fhcalahorra.riojasalud.es/fhcmemorias [Consulta: 27 junio 2010]
Fundación Hospital Calahorra. 2009. Memoria EFQM 2008. Disponible en:
http://fhcalahorra.riojasalud.es/sistema-gestion [Consulta: 27 junio 2010]
Fundación Hospital Calahorra. 2010. Memoria Premio Europeo de Logística ELA 2010.
Disponible en: http://fhcalahorra.riojasalud.es/sistema-gestion [Consulta: 27
junio 2010]
Furterer, S. and A. Elshennawy. 2005. Implementation of TQM and Lean Six Sigma
Tools in Local Goverment: a framework and a case study. Total Quality
Management. 16: 1179.
Gobierno de España. 1978. Constitución Española 1978.
Google Map. Healthcare Organizations with Lean Efforts. 2010. Disponible en:
http://maps.google.com/maps/ms?ie=UTF8&hl=en&msa=0&msid=11751919410
3230134041.000470e737b7696a23930&ll=39.909736,95.009766&spn=34.527858,79.013672&z=4 [Consulta: 27 junio 2010]
González López-Valcárcel. 2005. Difusión de nuevas tecnologías sanitarias y políticas
públicas. Masson.
González Rodríguez J.I., Muñoz Machín I., Benito García P., Peñalva Segura P. 2010.
Seis Sigma para la toma de decisiones. Algunos ejemplos en Fundación Hospital
Calahorra. X Jornadas de Gestión y Evaluación de Costes Sanitarios.
Grupo Galgano. 2010. Lean Healthcare: Mejora radical de las operaciones. I Jornada
Lean Fundación Hospital Calahorra 12/02/2010. Disponible
en:
http://fhcalahorra.riojasalud.es/sistema-gestion [Consulta: 27 junio 2010]
Hadfield, D. y S. Holmes. 2008. The Lean Healthcare Pocket Guide XL. MCS Media.
Herron, C. and P.M. Braiden. 2006. A methodology for developing sustainable
quantificable productivity improvement in manufacturing companies.
International Journal of Production Economics. 104:143.
Huang, S.H., M. Uppal and Shi. 2002. A product driven approach to manufacturing
supply chain selection. Supply Chain Management: An International Journal.
7:189.
IBM. 2004. La optimización del gasto en la sanidad pública española. IBM.
Inspección de Servicios Sanitarios de la Comunidad de Madrid (AISSMa). 2009.
Comparecencia del Presidente de AISSMa en la Asamblea de Madrid.
http://aissma.blogspot.com/2009_01_01_archive.html
Institute of Medicine. 1999. To err is human: building a safer health system.
Referencias
155
Instituto Nacional de Estadística. INE. 2010. proyección de la población de España a
largo plazo 2009-2049. Disponible en: http://www.ine.es/prensa/np587.pdf
[Consulta: 27 junio 2010]
Jacobson, J.M. and M.E. Johnson. 2006. Lean and Six Sigma: Not for amateurs - First
in a 2-part series. Laboratory Medicine. 37:78.
Jacobson, J.M. and M.E. Johnson. 2006. Lean and Six Sigma: Not for amateurs Second in a 2-part series. Laboratory Medicine. 37:140.
Jin-Hai, L., A.R. Anderson and R.T. Harrison. 2003. The evolution of agile
manufacturing. Business Process Management Journal. 9:170.
Johnson, C., R. Shanmugam, L. Roberts, S. Zinkgraf, M. Young, L. Cameron, A. Flores.
2004. Linking lean healthcare to six sigma: an emergency department case
study. 2004 IIE Annual Conference and Exhibition. 1897:1910.
Juez. 2000. Técnicas de evaluación económica y gestión sanitaria. UNED.
Kaiser, D and J. Dykstra. 2004. PCPI: Using lean concepts in a healthcare setting. 2004
IIE Annual Conference and Exhibition. 3143:3186.
Kamani. 2004. Hospital Supply Chain Savings. Ascet Journal. 6.
Kaplan, R y D. Norton. 2004. Mapas Estratégicos. Gestión 2000 (Planeta).
Kollberg, B., J.J. Dahlgaard and P.O. Brehmer. 2007. Measuring lean initiatives in
health care services: Issues and findings. International Journal of Productivity and
Performance Management. 56:7.
López Casanovas. 2001. El control del gasto sanitario. Springer.
López Casanovas. 2002. Evaluación de las políticas de servicios sanitarios en el estado
de las autonomías. Fundación BBV.
Lorca Gómez, J. y Jadad. 2009. La reforma sanitaria de Obama: La clave puede estar
en la e-Salud (Parte I). RevistaeSalud.com. 5:17.
Madorrán. 2001. Comportamientos Estratégicos de las organizaciones hospitalarias.
Tesis doctoral Universidad de La Rioja.
McKee. 2002. Hospitals in a changing Europe. European Observatory on Health
Systems and Policies. Open University Press.
March, J.G., Sproull, L.S., Tamuz, M. 1991. Learning from examples of one or fewer.
Organization Science 2 (1), 1-13.
Masaaki Imai. 2007. Diario de Navarra 6 junio página 6.
McKee. 2002. Hospitals in a changing Europe. European Observatory on Health
Systems and Policies. Open University Press.
156
Referencias
Melton, T. 2005. The benefits of Lean Manufacturing. Institution of Chemical
Engineers. 83:662.
Meneu. 2005. Innovaciones e gestión clínica y sanitaria. Masson.
Miltenburg, J. 1996. Estrategia de fabricación. Cómo formular e implantar un plan
competitivo. Madrid: TGP-Hospin.
Ministerio de Sanidad. 1999. Memoria INSALUD. 1999. Disponible
http://www.ingesa.msc.es/estadEstudios/documPublica/pdf/insalud99.pdf
[Consulta: 27 junio 2010]
en:
Ministerio de Sanidad. 2007. Principales cifras el SNS 2005. Disponible en:
http://www.msc.es/estadEstudios/estadisticas/docs/FOLLETO-BAJA.PDF
[Consulta: 27 junio 2010]
Ministerio de Sanidad. 2007. Versión 2007 del Plan de Calidad para el Sistema
Nacional de Salud.
Miranda, F.J., S. Rubio, A. Chamorro and T.M. Bañegil. 2005. Manual de Dirección de
Operaciones. Madrid: Thomson.
Moody, P.E. 1997. Leading Manufacturing Exccellence. USA: John Wiley & Sons.
Montwany, J. 2003. A business process change framework for examining lean
manufacturing: a case study. Industrial Management & Data Systems. 103:339.
Mortimer, A.L. 2006. Six Sigma: a vital improvement approach when applied to the
right problems, in the right environment. Assembly Automation. 26:10.
Muñoz I. 2010. Modelo de gestión de las expectativas en sociedad orientado a EFQMLean. Comunicación oral. X Jornadas de Gestión y Evaluación de Costes
Sanitarios.
Muñoz I. 2010. Herramientas para la recogida de información sobre la percepción de
seguridad de pacientes. Metodología Lean. Comunicación oral. I Jornadas de
Seguridad del Paciente. Fundación Hospital Calahorra.
Muñoz I. 2010. Del Shojinka al Premio CEL. Pasado, presente y futuro de Lean en FHC.
Comunicación oral. I Jornada Lean. Fundación Hospital Calahorra. Disponible en:
http://fhcalahorra.riojasalud.es/sistema-gestion [Consulta: 27 junio 2010]
Muñoz I., Jiménez V., Torrubiano J. 2010. Metodología Lean en Sanidad. Sexta parte.
Aplicación y uso del sistema Kanban para lograr la eficiencia en reposición de
subalmacenes. Revista “Forum Calidad”. Nº 209.
Muñoz I., Torrubiano J. 2010. Metodología Lean en Sanidad. Quinta parte. Cómo
mejorar la gestión de los recursos y de los equipos aplicando la filosofía Lean.
Caso práctico de laboratorio de análisis clínicos. Revista “Forum Calidad”. Nº
208.
Referencias
157
Muñoz I. 2010. Póster. Evolución pensamiento Lean-Sigma en FHC. 10 años contigo. X
Jornadas de Gestión y Evaluación de Costes Sanitarios.
Muñoz I. 2009. Aplicación Lean: Eficiencia Económica de la gestión Logística
Sanitaria. Comunicación oral. 16 Congreso Nacional de Hospitales.
Muñoz I., Torrubiano J. 2009. Metodología Lean en Sanidad. Cuarta parte.
Construcción del pensamiento Lean. Técnicas y Herramientas. Revista “Forum
Calidad”. Nº 207.
Muñoz I., Torrubiano J. 2009. Metodología Lean en Sanidad. Tercera parte.
¿Realmente se puede construir una organización Lean en el entorno sanitario?.
Revista “Forum Calidad”. Nº 206.
Muñoz I., Torrubiano J. 2009. Metodología Lean en Sanidad. Segunda parte. ¿Hay
despilfarro en los hospitales?. Sabemos como identificarlo y luchar contra él.
Revista “Forum Calidad”. Nº 205.
Muñoz I., Torrubiano J. 2009. Metodología Lean en Sanidad. Primera parte. Cómo se
están aplicando las técnicas de mejora más avanzadas y con mejores resultados
en sanidad. Revista “Forum Calidad”. Nº 204.
Muñoz I., Torrubiano J. 2009. Reducir el absentismo. Cómo puede ayudar Seis Sigma.
Revista Calidad de la Asociación Española para la Calidad nº 11.
Muñoz I., Torrubiano J. 2009. Impacto del “lean” en la calidad asistencial. Diario
Médico. 23 abril 2009.
Muñoz I., Torrubiano J. 2009. Más eficiencia gracias al “lean”. Diario Médico. 16 abril
2009.
Muñoz I. 2009. Póster. Norma Europea de Compras CWA PUMA. II Jornadas Técnicas
de Compras y Logística de los Servicios de Salud.
Muñoz I. 2008. Implantación de Seis Sigma en un centro hospitalario. Revista Calidad
de la Asociación Española para la Calidad.
Muñoz I. 2008. Póster. Matriz de Kraljic para la definición de estrategias de compra.
Continuando con el enfoque Lean. XXVIII Jornadas de la Asociación de Economía
de la Salud.
Muñoz I. 2008. Póster. Metodología 8D en Logística. Continuando con el enfoque
Lean. XXVIII Jornadas de la Asociación de Economía de la Salud.
Muñoz I. 2007. Póster. Estudio Seis-Sigma para la mejora del plazo de entrega de
proveedores. XXVII Jornadas de la Asociación de Economía de la Salud.
Muñoz I. 2007. Aplicación de Técnicas Seis Sigma para mejorar la Logística Sanitaria.
Comunicación oral. 1 Congreso de Logística y Gestión de la Cadena de
Suministro.
158
Referencias
Muñoz I. 2006. Póster. Mejora de los procesos asistenciales utilizando técnicas JIT en
la gestión Logística. XXVI Jornadas de la Asociación de Economía de la Salud.
Muñoz I. 2005. Póster. Mejora de la eficiencia del Área Quirúrgica en la Fundación
Hospital Calahorra (La Rioja) mediante la implantación de técnicas JIT. XXV
Jornadas de la Asociación de Economía de la Salud.
Nahmias, S. 2007. Análisis de la Producción y las Operaciones. 5 ed. México: Mc Graw
Hill.
Narasimhan, R., D. Mendez. 2001. Strategic aspects of quality: A theoretical analysis.
Production and Operations Management, 10(4), 541-526.
Neurath, P. 2003. Toyota gives Virgina Mason docs a lesson in lean. Puget Sound
Business
Journal.
September
12.
Seattle.
Disponible
en:
http://www.bizjournals.com/seattle/stories/2003/09/15/newscolumn1.html
[Consulta: 30 enero 2007]
NHS Institute for Innovation and Improvement. 2005. Lean and Six Sigma. Using
common sense and common science to achieve uncommon results.
Ohno, T. 1988. Toyota Production Systems: Beyond Large-Scale Production.
Productivity Press.
OMS. Organización Mundial de la Salud. Constitution of the World Health
Organization. 1946. Disponible en: http://www.who.int/governance/eb/
who_constitution_en.pdf [Consulta: 28 junio 2010]
OMS. Organización Mundial de la Salud. 2007. Everybody business: strengthening
health systems to improve health outcomes: WHO’s framework for action.
Disponible
en:
http://www.who.int/healthsystems/topics/en/index.html
[Consulta: 28 junio 2010]
Ortún. 2003. Gestión Clínica y sanitaria. De la práctica diaria a la academia, ida y
vuelta. Masson.
Panchak, P. 2003. Lean helth care? It works!. Industry Week. 252:34.
Papadopoulou, T.C. and M. Özbayrak. 2006. Leanness: experiences from the journey
to date. Journal of Manufacturing Technology Management. 16:784.
Park Nicollet: National Leader in applying “lean production” o health care. 2005. Press
release. St Louis Park, Minn: Park Nicollet health Services. Disponible en:
http://www.parknicollet.com/Media/PDFs/leanProductionPR.pdf [Consulta: 30
enero 2007]
Peota, C. 2006.Lean Machine. Minnesota Medicine. Disponible en:
http://www.minnesotamedicine.com/PastIssues/April2006/PulseLeanApril2006
/tabid/2380/Default.aspx [Consulta: 30 enero 2007]
Referencias
159
Pexton C. and D. Young. 2004. Reducing Surgical Site Infections Through Six Sigma &
Change Management. Patient Safety & Quality Healthcare. Disponible en:
http://www.psqh.com/julsep04/pextonyoung.html [Consulta: 30 enero 2007].
Pineault. 1994. La planificación sanitaria. Masson.
Pondle, R., S.A. Asare, M. Affan Badar, M. Zhou and R. Leach. 2006. Applying lean
techniques to improve an emergency department. 2006 IIE Annual Conference
and Exhibition, 6p.
Poesche, J. 2002. Agile manufacturing strategy and business ethics. Journal of
Business Ethics. 38:307.
Project Management Institute. 2008. Guía de los fundamentos para la Dirección de
Proyectos (Guía del PMBOK), cuarta edición. PMI Book Service Center.
Puig. 1993. Crecimiento, empleo y tecnología en el sector hospitalario español.
Generalitat de Cataluña. Departamento de Sanidad y Seguridad Social.
Puig-Junoy. 2004. ¿Más recursos para al salud?. Masson.
Ramesh, G. and S.R. Devadasan. 2007. Literature review on the agile manufacturing
criteria. Journal of Manufacturing Technology Management. 18:182.
Reece, R.L. 2007. Systematic Innovation in U.S. Health Care: Toyota’s Lean
Manufacturing Method and Its Application to Health Care. Medinnovationblog:
Notes of Healthcare innovation watcher. February 21. Disponible en:
http://medinnovationblog.blogspot.com/2007/02/systematic-innovation-in-ushealth-care.html [Consulta: 30 enero 2007]
Rodrigo, C., A. Gancedo. 2001. Aspectos Estratégicos de la Dirección de la Producción.
Madrid: Editorial Centro de estudios Ramón Areces.
Ruiz, U. 2010. La gestión Lean como cultura en el sistema sanitario europeo. I Jornada
Lean
Fundación
Hospital
Calahorra.
Disponible
en:
http://fhcalahorra.riojasalud.es/sistema-gestion [Consulta: 28 junio 2010]
San Martín. 1989. Economía de la Salud. Interamericana McGraw-Hill.
Schaarschmidt, K., N. Osada and W. Köpcke. 1997. The Clinic-specific thesaurus: a
means of “lean documentation“ in pediatric surgery. Methods of Information in
Medicine. 207:213.
Schroer, B.J. 2004. Simulation as a tool in understanding the concepts od lean
manufacturing. Simulation. 80:171
Scotchmer, A. 2006. Lean and healthy. The Chartered Quality Institute: QualityWorld.
Disponible en: http://www.thecqi.org/qualityworld/c4-1-125.shtml [Consulta: 30
enero 2007]
160
Referencias
Sharma, V., J. Abel, M. Al-Hussein, K. Lennerts and U. Pfründer. 2007. Simulation
application for resource allocation in facility management processes in hospitals.
Facilities. 25:493.
Shingo, S. 1991. Producción sin stocks: el sistema Shingo para la mejora continua.
Madrid: Ernst & Young.
Simpson, D.F. and D.J. Power. Use the supply relationship to develop lean and green
suppliers. Supply Chain Management: An International Journal. 10:60.
SEIS. 2002. Informes SEIS (Sociedad Española de Informática de la Salud). Luces y
sombras de la información de salud en Internet. SEIS.
Smith. 2000. Reforming markets in health care. Open University Press.
Soriano-Meier, H. and P.L. Forrester. 2002. A model for evaluating the degree of
leanness of manufacturing firms. Integrated Manufacturing Systems. 13:2004.
South, S.F. 2005. Achieving breakthrough improvements with the application of lean
six sigma tools and principles within process excellence. Laboratory Medicine.
36:240.
Strab, R. and P.T. Ward. 2007. Defining and developing measures of lean production.
Journal of Operations Management. 25:785.
Sunyog, M. 2004. Lean management and six-sigma yield big gains in hospital's
immediate response laboratory: Quality improvement techniques save more
than $400,000. Clinical Leadership and Management Review. 18:255.
Swank, C.K. 2003. The Lean Service Machine. Harvard Business Review. 81:123.
Taj, S. 2006. Applying lean assessment tools in Chinese hi-tech industries.
Management Decision. 43:628.
Taj, S and L. Berro. 2006. Application of constrained management and lean
manufacturing in developing best practices for productivity improvement in an
auto-assembly plant. International Journal of Productivity and Performance
Management. 55:332.
Tamayo. 2001. Descentralización y Financiación de la Asistencia Sanitaria Pública en
España. Colección Estudios.
Torrubiano, J e I. Muñoz. 2009. Metodología Lean en Sanidad. Primera parte. Cómo se
están aplicando las técnicas de mejora más avanzadas y con mejores resultados
en sanidad. Revista “Forum Calidad”. Nº 204.
Trägardh, B. and K. Lindberg. 2004. Curing a meagrè health care system by lean
methods - Translating 'chains of care' in the Swedish health care sector.
International Journal of Health Planning and Management. 19:383.
Unión Europea. 2006. Estrategia sanitaria de
http://europa.eu/scadplus/leg/es/cha/c11503.htm .
la
Comunidad
Europea.
Referencias
161
Unites States Environmental Protection Agency. 2003. Lean manufacturing and the
http://www.epa.gov/innovation/lean.htm
Environment.
Disponible
en:
[Consulta: 30 enero 2007].
Van den Heuvel, J., R.J.M.M. Does and H. de Koning. 2006. Lean Six Sigma in a
hospital. International Journal of Six Sigma and Competitive Advantage. 2:377.
Varkey, P., M.K. Reller and R.K. Resar. 2007. Basics of quality improvement in health
care. Mayo Clinic Proceedings. 82:735.
Weller, H.N., D.S. Nirschl, E.W. Petrillo, M.A. Poss, C.A. Andres, C.L. Cavallaro, M.M.
Echols, K.A. Grant-Young, J.G. Houston, A.V. Miller and R.T. Swann. 2006.
Application of lean manufacturing concepts to drug discovery: rapid analogue
library sinthesis. Journal of Combinatorial Chemistry. 8:5.
Wessner, D.K. 2005. Toyota System Helps Patients, Health Care. Minneapolis Star
Tribune. June 18. Disponible en: http://www.parknicollet.com/fullstory.cfm?
objectid=A08EF9B3-A57E-6659-C8DF6891CE7A0E05 [Consulta: 30 enero 2007]
WHO. World Health Organization. 2007. Everybody business: strengthening health
systems to improve health outcomes : WHO’s framework for action. Disponible en:
http://www.who.int/healthsystems/topics/en/index.html. 2007 [Consulta: 28
junio 2010]
Will, G. 2009. La crisis sanitaria que viene. Washington Post Writers Group. Disponible
en: http://www.libertaddigital.com/opinion/george-will/la-crisis-sanitaria-queviene-47262/ [Consulta: 28 junio 2010]
Womack, J., D. Jones and D. Ross. 1990. The Machine that Changed the World, New
York: Rawson Associates.
Womack, J., D. Jones. 2003. Lean Thinking. Barcelona: Gestión 2000.
Worley, J.M. and T.L. Doolen. 2006. The role of communication and management
support in a lean manufacturing implementation. Management Decision. 44:238.
Wu, Y.C. 2003. Lean manufacturing: a perspective of lean suppliers. International
Journal of Operations & Production Management. 23:1349.
Yabut, B.S. and O. Thomas. 2004. Confronting the Goliath: A pediatric networks lean
lessons learned. 2004 IIE Annual Conference and Exhibition. 2469:2551.
Yang. T.M. and C.T. Su. 2007. Aplication of hoshin kanri for productivity improvement
in a semiconductor manufacturing company. Journal of Manufacturing
Technology Management. 18:761.